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La radiothérapie est un traitement locorégional des
cancers.
Elle consiste à utiliser des rayonnements (on dit aussi
rayons ou radiations) pour détruire les cellules
cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier.
L’irradiation a pour but de détruire les cellules
cancéreuses tout en préservant le mieux possible les
tissus sains et les organes d’avoisinage.
On distingue la radiothérapie externe et la curiethérapie.
Dans la radiothérapie externe les rayons sont émis en
faisceau par une machine située à proximité du patient ; ils
traversent la peau pour atteindre la tumeur.
Dans la curiethérapie , des sources radioactives sont
implantées directement à l’intérieur du corps de la
personne malade.
Il existe une troisième modalité de radiothérapie, la
radiothérapie métabolique.
La radiothérapie métabolique consiste à administrer,
par voie orale (boisson ou capsule) ou par injection
intraveineuse une substance radioactive, qui se fixe
préférentiellement sur les cellules cancéreuses pour les
détruire.
La radiothérapie métabolique est utilisée pour traiter
certains cancers de la thyroïde, la maladie de Vaquez et
certaines métastases osseuses.
De nombreux cancers peuvent être traités à l’aide d’une
radiothérapie. Ce sont notamment les cancers du sein,
les cancers gynécologiques (utérus, col de l’utérus,
vagin…) et urogénitaux (vessie, prostate*…), les
cancers de la sphère ORL (nez, oreilles, pharynx,
larynx), de la bouche, certains cancers digestifs
(rectum, estomac…), les tumeurs cérébrales, les
cancers du poumon et les cancers du sang, de la moelle
osseuse et des ganglions (leucémies, LNH , LH).
La radiothérapie peut être utilisée seule (radiothérapie
exclusive), ou souvent en association avec une
chirurgie ou un traitement médicamenteux
(chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapie
ciblée).
Lorsqu’elle est réalisée avant la chirurgie, on parle de
radiothérapie néoadjuvante ou préopératoire
>>diminuer la taille de la tumeur, faciliter l’intervention
et/ou minimiser le risque de récidive locale du cancer .
Lorsqu’elle est réalisée après la chirurgie, on parle de
radiothérapie adjuvante ou postopératoire : elle
complète la chirurgie en détruisant les éventuelles cellules
cancéreuses restantes dans le but de diminuer le risque de
récidive locale.
Elle peut aussi être réalisée au cours d’une intervention
chirurgicale. On parle alors de radiothérapie
peropératoire : elle a pour but d’exposer directement la
tumeur résiduelle ou la zone où se trouvait la tumeur à une
dose unique élevée de rayons, ce qui réduit l’irradiation des
tissus sains.
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent être
donnés en même temps qu’une radiothérapie, car ils
rendent les cellules cancéreuses plus sensibles aux rayons
et augmentent ainsi leur efficacité. On parle de radio-
sensibilisation ou de médicaments radio-sensibilisants.
Cette association, qu’on appelle radio-chimiothérapie
concomitante(RCC), est particulièrement utilisée dans le
traitement des cancers bronchiques localement avancés,
cancers ORL, du canal anal, de l’œsophage ou encore du col
de l’utérus.
Les rayonnements abîment les cellules essentiellement
au niveau de leur ADN, c’est-à-dire de la carte
d’identité des cellules.
Quand l’ADN est abîmé, les cellules ne peuvent plus se
multiplier et finissent par mourir.
Cette destruction n’est pas immédiate, elle se produit
quand les cellules sont amenées à se diviser.
Dans la curiethérapie, les rayonnements sont issus de
sources radioactives.
Dans la radiothérapie externe, ils sont produits par des
machines, le plus souvent aujourd’hui des
accélérateurs linéaires de particules.
Il existe plusieurs types de rayons qui pénètrent plus ou
moins dans le corps et y déposent leur énergie de
manière différente.
Les deux rayonnements les plus couramment utilisés
actuellement en radiothérapie externe sont les
photons ou rayons X (90 % des cas) et les électrons.
Plus rarement, on utilise aussi des protons (on parle de
protonthérapie) ou un autre type de particules
actuellement en cours d’évaluation, les ions carbone .
Les rayons provoquent des lésions sur toutes les cellules
qu’ils touchent, que ce soient des cellules cancéreuses
ou saines. C’est ce qui explique les effets secondaires de
la radiothérapie .
L’enjeu de tout traitement par radiothérapie consiste
donc à maximiser son efficacité sur la tumeur, tout en
minimisant la toxicité sur les tissus sains et les organes
avoisinants, aussi appelés organes à risque.
Pour cela, il faut concentrer le plus précisément possible
l’irradiation sur le volume de la tumeur : les progrès
technologiques des dernières années sont à ce titre
considérables.
Il faut par ailleurs déterminer, pour chaque patient, la
dose de rayons optimale : elle doit être suffisante pour
détruire la tumeur mais tenir compte de la dose de
tolérance des organes à risque (dose au-delà de
laquelle se manifestent des effets secondaires).
Ces doses varient selon le type de tumeur (on dit que les
cancers sont plus ou moins radiosensibles) et selon les
organes.
Il faut aussi jouer sur ce que l’on appelle l’étalement et
le fractionnement de la dose, c’est-à-dire la durée
totale du traitement et son découpage en plusieurs
séances, ce qui permet aux tissus de se régénérer.
La dose de rayons en radiothérapie est exprimée en gray
(abrégé en Gy).
Une dose de 1 Gy correspond à une énergie de 1 joule
absorbée dans une masse de 1 kilo. = 1 joul/kg
La dose de rayons nécessaire pour détruire une tumeur
varie selon le type de cancer.
La dose de tolérance des organes à risque est également
variable selon les organes.
Les doses généralement utilisées pour un traitement
sont de quelques Gy à quelques dizaines de Gy au total.
Dans une radiothérapie externe, les rayons produits par
une source externe sont dirigés vers la région du corps
à traiter (sein, prostate…) afin d’éliminer les cellules
cancéreuses.
La radiothérapie externe est dite transcutanée car les
rayons traversent la peau pour atteindre la tumeur.
Ces rayons sont émis en faisceau ciblé sur la tumeur par
une machine appelée accélérateur linéaire de
particules .
Accélérateur linéaire de particules
Une radiothérapie externe comporte quatre étapes
majeures :
- le repérage de la zone à traiter ou phase de simulation ;
- le calcul de la distribution de la dose (dosimétrie);
- le traitement proprement dit ;
- la surveillance pendant et après le traitement
La première étape du traitement est une étape
essentielle de préparation au cours de laquelle le
patient doit être présent.
On parle de phase de repérage ou de simulation.
L’oncologue radiothérapeute, assisté d’un manipulateur,
repère la cible sur laquelle les rayons vont être dirigés
et les organes à protéger (on parle d’organes à risque).
Il s’agit de déterminer les faisceaux de rayons que le
radiothérapeute va utiliser, leurs dimensions et leurs
orientations pour irradier la tumeur et épargner les
organes sains voisins.
Certaines tumeurs, comme les tumeurs de la peau, sont
directement visibles.
Pour d’autres tumeurs, on utilise pour le repérage une
imagerie en deux dimensions.
Pour la plupart des cancers, on utilise une imagerie en
trois dimensions (3D) explorant les organes internes.
Elle est réalisée à l’aide d’un scanner ou d’un
simulateur scanner.
Cette étape peut durer de 30 min à plus d’une heure.
Il peut y avoir plusieurs séances de préparation.
Elles se déroulent dans une salle spéciale, appelée salle
du simulateur ou salle du scanner, en fonction de
l’appareil utilisé.
Plus rarement, les séances ont lieu dans la salle de
traitement sous l’appareil de radiothérapie. Il arrive
que le traitement commence directement, mais c’est
rarement le cas.
Pendant ce repérage, la position du patient est
soigneusement définie.
Ce sera la position à reprendre lors de chaque séance.
Le plus souvent, le patient est allongé sur le dos, plus
rarement à plat ventre ou sur le côté.
Cette position varie en fonction de la zone à traiter, de
votre état et de votre morphologie.
La position doit être la plus confortable possible afin de
la reprendre à chaque séance de radiothérapie.
Parfois, le patient doit être immobilisé à l’aide
d’équipements particuliers qui servent de moyens de
contention (moules ou masques thermoformés) ; ils
sont spécialement confectionnés la plupart du temps
par un manipulateur, éventuellement assisté du
médecin. Ces moules de contention vont assurer un
bon positionnement.
Des points de repère sont dessinés sur la peau ou sur le
système de contention au moment de l’immobilisation.
Ces points de repère doivent être conservés pendant toute la
durée du traitement.
Sur la peau, ils sont soit dessinés avec de la peinture violette
ou un feutre de couleur, soit tatoués.
S’ils sont dessinés, ils sont parfois recouverts d’un film
adhésif transparent imperméable (film de protection) pour
qu’ils ne s’effacent.
Si des points doivent être tatoués, ils le sont avec de très fines
aiguilles jetables. Il est peu visible, mais a l’inconvénient
d’être permanent.
Des études scientifiques ont défini les doses de
radiothérapie à administrer en fonction du type et du
stade du cancer, de l’organe à traiter, de l’âge et des
traitements antérieurs.
Ce sont les doses standards.
L’oncologue radiothérapeute précise aussi les limites de
doses acceptables par les organes à risque situés à
proximité de la tumeur.
L’étape de dosimétrie consiste, pour le physicien et le
dosimé- triste, à réaliser une étude informatisée de la
distribution de la dose de rayons à appliquer à la zone à
traiter, et à optimiser avec l’oncologue radiothérapeute
la technique d’irradiation.
Le plan de traitement définitif qui établit notamment la
dose et ses modalités de délivrance (dose par séance,
nombre de séances, espacement des séances…) est
validé conjointement par l’oncologue radiothérapeute
et le physicien.
Un traitement par radiothérapie nécessite plusieurs
séances.
Généralement, une séance par jour, sur une durée de
quatre à cinq jours, et ce, durant plusieurs semaines.
Cette organisation peut être modifiée selon l’état général
et la région à traiter.
La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une
pièce qui respecte les normes de protection contre les
rayonnements radioactifs (normes de
radioprotection).
Le patient est installé par le manipulateur sur la table de
traitement dans la position qui a été déterminée lors
de la phase de repérage.
Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à
traiter .
Il faut parfois installer des caches pour moduler
l’irradiation venant d’un faisceau.
Mais ces caches sont de plus en plus souvent remplacés
par des collimateurs multi-lames équipant
l’accélérateur de particules.
Il s’agit de petites lamelles indépendantes
préprogrammées par ordinateur pour prendre la forme
voulue lors de l’irradiation.
Le positionnement sur l’appareil est régulièrement
vérifié, de même que la dose de rayons réellement
délivrée.
Des images de contrôle sont réalisées pendant le
traitement pour vérifier qu’il est conforme à ce qui était
prévu.
Le temps d’irradiation est de courte durée, de l’ordre de
quelques minutes.
Le temps de présence dans la salle de traitement est
généralement d’environ 15 minutes (y compris la mise
en place et les contrôles).
L’appareil tourne autour du
patient sans jamais le toucher.
L’irradiation est invisible et
n’est pas douloureuse.
Ces dernières années , dans tous les centres de
radiothérapie autorisés, une dosimétrie in vivo est
systématiquement réalisée à la première ou deuxième
séance, ainsi qu’à chaque modification de traitement.
Cette technique de dosimétrie in vivo consiste à mesurer
directement sur le patient la dose reçue pendant
l’irradiation.
Les séances de radiothérapie externe ne rendent pas
radioactif : il n’y a donc pas de précaution à prendre
vis-à-vis de son entourage une fois la séance terminée.
En général le traitement est réalisé en ambulatoire.
Néanmoins, une hospitalisation complète est possible si
le patient est traité simultanément par chimiothérapie,
s’il suit un protocole de radiothérapie particulier.
Le suivi est une surveillance à court et à long terme,
régulière et adaptée, qui permet de contrôler
l’efficacité de la radiothérapie et de prendre en charge
d’éventuels effets secondaires.
Le rythme de la surveillance varie selon le type de
cancer.
La technique de radiothérapie externe la plus utilisée
aujourd’hui est la radiothérapie conformationnelle 3D
(RC3D).
Cette technique permet de faire correspondre le plus
précisément possible (de conformer) le volume sur
lequel vont être dirigés les rayons, au volume de la
tumeur.
Elle utilise des images en 3D de la tumeur et des organes
avoisinants obtenues par scanner, parfois associées à
d’autres examens d’imagerie (IRM*, TEP*…).
Des logiciels permettent de simuler virtuellement,
toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et
la distribution des doses.
Cela permet de délivrer des doses efficaces de rayons en
limitant l’exposition des tissus sains.
La radiothérapie conformationnelle est utilisée pour le
traitement à visée curative des tumeurs de la prostate,
du thorax, de l’abdomen, du pelvis, et de plus en
plus pour les cancers ORL et du cerveau.
Cartographie de traitement par
radiothérapie d’un cancer du poumon
reconstituée à partir d’un scanner.
Cette technique consiste à faire varier la forme du
faisceau au cours d’une même séance pour s’adapter
précisément au volume à traiter, et ce même s’il
comporte des « creux » ou des concavités
(une tumeur en forme de fer à cheval située autour de la
moelle épinière par exemple)
Elle a un potentiel supérieur à la radiothérapie
conformationnelle dans sa capacité à épargner les
organes à risque et à couvrir de façon plus efficace les
volumes cibles , d’où une morbidité moindre
La méthode la plus utilisée pour moduler les faisceaux
est l’utilisation d’un collimateur multi-lame (MLC)
Le MLC est un dispositif utilisé pour collimater un
faisceau de particules selon une géométrie variable.
Constitué de matériaux dits à Z élevé (Z étant le numéro
atomique d’un atome).
Il permet à fabriquer un cache à chaque nouvelle
irradiation , contrôler les lames de façon dynamique
en associant le mouvement du bras envoyant le
faisceau à la forme 3D de la zone à traiter .
Adaptation de la position des lames
mobiles à la zone à irradier
Un MLC dans la tête d’un
accélérateur linéaire
Un MLC
Elle peut être réalisée par des accélérateurs linéaires
qui ont intégrés l’option de la RCMI .
Un accélérateur linéaire est un dispositif permettant
d’accélérer des particules chargées afin de leur fournir
une énergie cinétique importante dans le but de
produire des réactions avec la matière .
Ce sont des rayons X qui sont dirigés vers le patient .
D’autres appareils tels que la tomothérapie hélicoïdale
qui est un appareil dédié à la RCMI.
C’est une technique qui consiste à coupler un scanner et
un accélérateur de particules miniaturisé qui tourne
autour du patient en « spirale », pendant que la table
de radiologie se déplace longitudinalement.
L’appareil est aussi capable de faire varier son ouverture
au cours de l’irradiation permettant une radiothérapie
avec modulation d’intensité.
C’est une radiothérapie hélicoïdale , associe un
accélérateur linéaire de petite dimenson de faible
énergie délivrant une RCMI et une fonction scanner
intégrée
Les performances de cet appareil reposent sur sa capacité
de délivrer la dose sur 360° avec un déplacement de la
table sur une longueur de 1.6m en modulant le faisceau
de façon permanente .
Supérieure aux autres techniques de radiothérapie
externe de conformation .
Elle est utile si les volumes à traiter sont plus importants
ou de formes plus complexes .
Elle assure une meilleure protection des structures de
contiguïté ou incluse dans les volumes cibles.
La tomothérapie
Elle permet l’acquisition d’images anatomiques du
patient en salle et en position de traitement
Ayant comme buts d’améliorer le repositionnement et de
limiter la taille des marges pour le PTV (volume cible
prévisionnel comprend au volume tumoral
macroscopique + une marge de sécurité correspondant
aux incertitudes de positionnement )
Son principe repose sur des systèmes d’imagerie couplés
à l’accélérateur (images scanographiques ,
tomothérapie , Cone Beam CT)
Localisation très précise de la cible tumorale
Avant et/ou pendant la séance d’irradiation
Optimise la qualité du traitement
Elle permet une irradiation intra-crâniennes et des petits
volumes cibles .
Cela grâce à un repositionnement très précis , un grand
nombre de faisceaux de petit diamètre , de doses par
fraction très importantes en termes d’équivalence
plusieurs centaines de Gy , d’une décroissance de la
dose extrêmement rapide et d’éviter l’irradiation des
tissus sains inutilement .
Ses indications :
- Petites lésions
- Stade T1N0 ou T2N0
- Tumeurs < 5 cm
- En but curatif
- Patients inopérables
Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la
respiration pendant l’irradiation du thorax ou du haut
de l’abdomen par exemple .
Il existe plusieurs solutions :
- Demander au patient, qui visualise sa respiration sur
un écran, de la bloquer pendant quelques dizaines de
secondes, à un moment précis de son inspiration ;
- Laisser le patient respirer normalement et n’irradier la
tumeur que quand elle se présente devant le faisceau
d’irradiation (c’est qu’on appelle aussi le « gating »)
- Faire suivre les mouvements de la tumeur par le
faisceau d’irradiation lui-même ; on parle de « tracking ».
Cette technique utilise des tubes à rayons X pour délivrer
des rayons de faible énergie très près de la tumeur
(tumeur de la peau par exemple)
C’est un nouveau système de radiochirurgie qui utilise la
robotique pour traiter des tumeurs dans tout le corps.
Elle consiste en un petit accélérateur linéaire, tenu par un
robot capable de le déplacer dans toutes les directions
possibles.
Les faisceaux produits par cet appareil sont assez petits, mais
ils peuvent être multipliés quasiment à l’infini et varier tous
les angles de tir.
Cela permet de focaliser la dose d’irradiation en minimisant
l’impact sur les tissus sains avoisinants.
Cette technique permet de traiter des tumeurs de taille
limitée.
La tomothérapie et le Cyberknife® sont destinés à traiter
des tumeurs dont la localisation ne permet pas la
réalisation d’une radiothérapie conformationnelle
« classique »
Alors que la très grande majorité des appareils de
radiothérapie produisent des faisceaux de photons ou
d’électrons, cette technique utilise elle un faisceau de
protons.
Le recours à des protons permet de réduire la dose déposée
dans les tissus traversés avant la tumeur, et de ne pas
irradier les tissus situés derrière la tumeur.
On les utilise pour traiter certaines tumeurs de l’œil et de la
base du crâne notamment. L’évaluation d’un autre type de
particules, les ions carbone, est par ailleurs en cours
Image montrant un rayonnement de protons
irradiant une tumeur du cerveau (cerclée de blanc )
La radiothérapie externe consiste à exposer la région du
corps à traiter à des rayons émis par une source externe
à l’organisme, appelée accélérateur de particules .
Une radiothérapie externe comporte quatre étapes : la
phase de repérage, l’étape de dosimétrie, le traitement
proprement dit et le suivi pendant et après le
traitement.
La technique de radiothérapie externe la plus utilisée
aujourd’hui est la radiothérapie conformationnelle en
trois dimensions. Elle permet de faire correspondre le
plus précisément possible le volume irradié, au volume
de la tumeur.
La difficulté la plus importante liée à la radiothérapie vient
du fait qu’en irradiant une tumeur, on ne peut pas éviter
totalement d’irradier les tissus environnants. Il y a donc un
risque d’altération de cellules saines situées à proximité.
Cependant, les cellules saines sont capables de se régénérer, à
l’inverse des cellules de la tumeur.
Cette altération entraîne les effets secondaires.
Toutefois, les techniques de radiothérapie sont de plus en
plus précises et permettent de réduire au maximum la
survenue de ces effets secondaires.
On distingue les effets secondaires qui se produisent
pendant le traitement et dans les quelques semaines
qui suivent, et les effets secondaires qui peuvent
apparaître plusieurs mois après la fin du traitement,
voire plus tard.
Les premiers sont appelés effets secondaires immédiats,
aigus ou précoces.
Les seconds sont appelés effets tardifs ou encore
complications ou séquelles.
Les effets secondaires diffèrent largement d’une
personne à l’autre selon la localisation et le volume
irradié, la dose délivrée, la radiosensibilité
individuelle du patient et son état général.
De manière générale, il est possible d’avoir des rapports
sexuels pendant une radiothérapie.
Toutefois, les effets secondaires et la modification de la
perception du corps liée à la maladie ou aux
traitements peuvent temporairement altérer ou
modifier la libido.
Il est formellement contre-indiqué de débuter une
grossesse pendant une radiothérapie , suite à l’effet
tératogène de celle-ci .
Il est conseillé d’attendre au moins 18 mois après la fin
du traitement.
Si la patiente est enceinte au moment où le cancer est
découvert ou avant le début de la radiothérapie, elle
doit en informer le médecin
Chez les femmes non ménopausées, une radiothérapie
du pelvis perturbe le fonctionnement des ovaires : une
aménorrhée est possible et la ménopause peut
s’installer.
Dans ce cas, selon le type de cancer gynécologique
traité, le médecin peut prescrire un traitement
hormonal substitutif qui permet de diminuer les effets
secondaires de la ménopause.
Pour éviter ce risque, dans certains cas ou chez des
patientes très jeunes, une technique chirurgicale
permet de déplacer les ovaires avant le traitement pour
les protéger des effets des rayons et préserver leur
fonctionnement : on parle de transposition des ovaires.
On peut également proposer des solutions pour pallier les
problèmes de fertilité provoqués par la radiothérapie :
-chez les adolescentes ou les jeunes femmes: il est
possible de prélever des ovocytes avant le traitement et de
les congeler en vue d’une grossesse ultérieure. On parle de
conservation d’ovocytes.
-pour les hommes: il est conseillé de congeler du sperme
avant une irradiation du corps entier ou de l’abdomen,
comme lors d’un lymphome, d’une maladie de Hodgkin ou
d’un cancer du testicule. Cette préservation du sperme se
fait au Centre d’étude et de conservation du sperme
(CECOS).
Un œdème local peut apparaître en cours de traitement.
Il est lié à l’accumulation de lymphocytes et de liquide
dans les tissus au niveau de la zone traitée.
Il est le plus souvent modéré, persiste parfois après le
traitement et disparaît au cours de l’année qui suit .
La plupart des radiothérapie n’entraînent pas des effets
sur les lignées sanguines .
Ils sont cependant possibles dans certains cas , par
exemple lors d’une irradiation très large du thorax , de
l’abdomen ou du pelvis , ou d’une partie très
importante de la moelle osseuse.
On peut signaler l’apparition de purpuras en rapport
avec une thrombopénie.
On observe fréquemment un érythème cutané
réactionnel au niveau de la région irradiée .
Certains médicaments provoquent une sensibilisation
particulière aux rayons. On dit qu’ils sont photo-
sensibilisants. Ils sont à proscrire durant la période du
traitement.
Une alopécie est possible aussi , définitive ou temporaire
La radiothérapie peut provoquer des céphalées
accompagnées parfois de nausées et de vomissements .
Une œsophagite post radique est assez fréquente
entraînant une dysphagie et une odynophagie.
On parle aussi d’une gastrite avec des épigastralgies et
des nausées et vomissements .
Des troubles de transits type diarrhées sont observés au
cours d’une radiothérapie .
D’autres effets sont possibles aussi :
-Une anorexie
-Des crises hémorroïdaires
-Une rectite et une anite qui sont responsables d’un
syndrome rectal
Parmi les effets secondaires de la radiothérapie sur
l’appareil urinaire , on note la cystite post-radique.
Elle est responsable d’une douleurs pelvienne, de signes
urinaires irritatifs et de brûlures mictionnelles
- Une vaginite avec un prurit
- Une dyspareunie suite à l’irritation de la muqueuse
vaginale.
-Trachéite avec toux sèche
-Télangiectasies
-Perte de la souplesse de la peau
-Hyposialie
-Fibrose ou rétrécissement vaginal
-Risque de cancer secondaire

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La radiothérapie.pptx les différents principes et techniques en radiothérapie

  • 1.
  • 2.
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  • 6. La radiothérapie est un traitement locorégional des cancers. Elle consiste à utiliser des rayonnements (on dit aussi rayons ou radiations) pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. L’irradiation a pour but de détruire les cellules cancéreuses tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes d’avoisinage.
  • 7. On distingue la radiothérapie externe et la curiethérapie. Dans la radiothérapie externe les rayons sont émis en faisceau par une machine située à proximité du patient ; ils traversent la peau pour atteindre la tumeur. Dans la curiethérapie , des sources radioactives sont implantées directement à l’intérieur du corps de la personne malade. Il existe une troisième modalité de radiothérapie, la radiothérapie métabolique.
  • 8.
  • 9. La radiothérapie métabolique consiste à administrer, par voie orale (boisson ou capsule) ou par injection intraveineuse une substance radioactive, qui se fixe préférentiellement sur les cellules cancéreuses pour les détruire. La radiothérapie métabolique est utilisée pour traiter certains cancers de la thyroïde, la maladie de Vaquez et certaines métastases osseuses.
  • 10. De nombreux cancers peuvent être traités à l’aide d’une radiothérapie. Ce sont notamment les cancers du sein, les cancers gynécologiques (utérus, col de l’utérus, vagin…) et urogénitaux (vessie, prostate*…), les cancers de la sphère ORL (nez, oreilles, pharynx, larynx), de la bouche, certains cancers digestifs (rectum, estomac…), les tumeurs cérébrales, les cancers du poumon et les cancers du sang, de la moelle osseuse et des ganglions (leucémies, LNH , LH).
  • 11. La radiothérapie peut être utilisée seule (radiothérapie exclusive), ou souvent en association avec une chirurgie ou un traitement médicamenteux (chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapie ciblée).
  • 12. Lorsqu’elle est réalisée avant la chirurgie, on parle de radiothérapie néoadjuvante ou préopératoire >>diminuer la taille de la tumeur, faciliter l’intervention et/ou minimiser le risque de récidive locale du cancer . Lorsqu’elle est réalisée après la chirurgie, on parle de radiothérapie adjuvante ou postopératoire : elle complète la chirurgie en détruisant les éventuelles cellules cancéreuses restantes dans le but de diminuer le risque de récidive locale. Elle peut aussi être réalisée au cours d’une intervention chirurgicale. On parle alors de radiothérapie peropératoire : elle a pour but d’exposer directement la tumeur résiduelle ou la zone où se trouvait la tumeur à une dose unique élevée de rayons, ce qui réduit l’irradiation des tissus sains.
  • 13. Certains médicaments de chimiothérapie peuvent être donnés en même temps qu’une radiothérapie, car ils rendent les cellules cancéreuses plus sensibles aux rayons et augmentent ainsi leur efficacité. On parle de radio- sensibilisation ou de médicaments radio-sensibilisants. Cette association, qu’on appelle radio-chimiothérapie concomitante(RCC), est particulièrement utilisée dans le traitement des cancers bronchiques localement avancés, cancers ORL, du canal anal, de l’œsophage ou encore du col de l’utérus.
  • 14. Les rayonnements abîment les cellules essentiellement au niveau de leur ADN, c’est-à-dire de la carte d’identité des cellules. Quand l’ADN est abîmé, les cellules ne peuvent plus se multiplier et finissent par mourir. Cette destruction n’est pas immédiate, elle se produit quand les cellules sont amenées à se diviser.
  • 15. Dans la curiethérapie, les rayonnements sont issus de sources radioactives. Dans la radiothérapie externe, ils sont produits par des machines, le plus souvent aujourd’hui des accélérateurs linéaires de particules. Il existe plusieurs types de rayons qui pénètrent plus ou moins dans le corps et y déposent leur énergie de manière différente. Les deux rayonnements les plus couramment utilisés actuellement en radiothérapie externe sont les photons ou rayons X (90 % des cas) et les électrons. Plus rarement, on utilise aussi des protons (on parle de protonthérapie) ou un autre type de particules actuellement en cours d’évaluation, les ions carbone .
  • 16. Les rayons provoquent des lésions sur toutes les cellules qu’ils touchent, que ce soient des cellules cancéreuses ou saines. C’est ce qui explique les effets secondaires de la radiothérapie . L’enjeu de tout traitement par radiothérapie consiste donc à maximiser son efficacité sur la tumeur, tout en minimisant la toxicité sur les tissus sains et les organes avoisinants, aussi appelés organes à risque. Pour cela, il faut concentrer le plus précisément possible l’irradiation sur le volume de la tumeur : les progrès technologiques des dernières années sont à ce titre considérables.
  • 17. Il faut par ailleurs déterminer, pour chaque patient, la dose de rayons optimale : elle doit être suffisante pour détruire la tumeur mais tenir compte de la dose de tolérance des organes à risque (dose au-delà de laquelle se manifestent des effets secondaires). Ces doses varient selon le type de tumeur (on dit que les cancers sont plus ou moins radiosensibles) et selon les organes. Il faut aussi jouer sur ce que l’on appelle l’étalement et le fractionnement de la dose, c’est-à-dire la durée totale du traitement et son découpage en plusieurs séances, ce qui permet aux tissus de se régénérer.
  • 18. La dose de rayons en radiothérapie est exprimée en gray (abrégé en Gy). Une dose de 1 Gy correspond à une énergie de 1 joule absorbée dans une masse de 1 kilo. = 1 joul/kg La dose de rayons nécessaire pour détruire une tumeur varie selon le type de cancer. La dose de tolérance des organes à risque est également variable selon les organes. Les doses généralement utilisées pour un traitement sont de quelques Gy à quelques dizaines de Gy au total.
  • 19.
  • 20. Dans une radiothérapie externe, les rayons produits par une source externe sont dirigés vers la région du corps à traiter (sein, prostate…) afin d’éliminer les cellules cancéreuses. La radiothérapie externe est dite transcutanée car les rayons traversent la peau pour atteindre la tumeur. Ces rayons sont émis en faisceau ciblé sur la tumeur par une machine appelée accélérateur linéaire de particules .
  • 22. Une radiothérapie externe comporte quatre étapes majeures : - le repérage de la zone à traiter ou phase de simulation ; - le calcul de la distribution de la dose (dosimétrie); - le traitement proprement dit ; - la surveillance pendant et après le traitement
  • 23. La première étape du traitement est une étape essentielle de préparation au cours de laquelle le patient doit être présent. On parle de phase de repérage ou de simulation. L’oncologue radiothérapeute, assisté d’un manipulateur, repère la cible sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à protéger (on parle d’organes à risque). Il s’agit de déterminer les faisceaux de rayons que le radiothérapeute va utiliser, leurs dimensions et leurs orientations pour irradier la tumeur et épargner les organes sains voisins.
  • 24. Certaines tumeurs, comme les tumeurs de la peau, sont directement visibles. Pour d’autres tumeurs, on utilise pour le repérage une imagerie en deux dimensions. Pour la plupart des cancers, on utilise une imagerie en trois dimensions (3D) explorant les organes internes. Elle est réalisée à l’aide d’un scanner ou d’un simulateur scanner.
  • 25. Cette étape peut durer de 30 min à plus d’une heure. Il peut y avoir plusieurs séances de préparation. Elles se déroulent dans une salle spéciale, appelée salle du simulateur ou salle du scanner, en fonction de l’appareil utilisé. Plus rarement, les séances ont lieu dans la salle de traitement sous l’appareil de radiothérapie. Il arrive que le traitement commence directement, mais c’est rarement le cas. Pendant ce repérage, la position du patient est soigneusement définie. Ce sera la position à reprendre lors de chaque séance.
  • 26. Le plus souvent, le patient est allongé sur le dos, plus rarement à plat ventre ou sur le côté. Cette position varie en fonction de la zone à traiter, de votre état et de votre morphologie. La position doit être la plus confortable possible afin de la reprendre à chaque séance de radiothérapie. Parfois, le patient doit être immobilisé à l’aide d’équipements particuliers qui servent de moyens de contention (moules ou masques thermoformés) ; ils sont spécialement confectionnés la plupart du temps par un manipulateur, éventuellement assisté du médecin. Ces moules de contention vont assurer un bon positionnement.
  • 27. Des points de repère sont dessinés sur la peau ou sur le système de contention au moment de l’immobilisation. Ces points de repère doivent être conservés pendant toute la durée du traitement. Sur la peau, ils sont soit dessinés avec de la peinture violette ou un feutre de couleur, soit tatoués. S’ils sont dessinés, ils sont parfois recouverts d’un film adhésif transparent imperméable (film de protection) pour qu’ils ne s’effacent. Si des points doivent être tatoués, ils le sont avec de très fines aiguilles jetables. Il est peu visible, mais a l’inconvénient d’être permanent.
  • 28.
  • 29.
  • 30. Des études scientifiques ont défini les doses de radiothérapie à administrer en fonction du type et du stade du cancer, de l’organe à traiter, de l’âge et des traitements antérieurs. Ce sont les doses standards. L’oncologue radiothérapeute précise aussi les limites de doses acceptables par les organes à risque situés à proximité de la tumeur.
  • 31. L’étape de dosimétrie consiste, pour le physicien et le dosimé- triste, à réaliser une étude informatisée de la distribution de la dose de rayons à appliquer à la zone à traiter, et à optimiser avec l’oncologue radiothérapeute la technique d’irradiation. Le plan de traitement définitif qui établit notamment la dose et ses modalités de délivrance (dose par séance, nombre de séances, espacement des séances…) est validé conjointement par l’oncologue radiothérapeute et le physicien.
  • 32. Un traitement par radiothérapie nécessite plusieurs séances. Généralement, une séance par jour, sur une durée de quatre à cinq jours, et ce, durant plusieurs semaines. Cette organisation peut être modifiée selon l’état général et la région à traiter.
  • 33. La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements radioactifs (normes de radioprotection). Le patient est installé par le manipulateur sur la table de traitement dans la position qui a été déterminée lors de la phase de repérage. Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter .
  • 34. Il faut parfois installer des caches pour moduler l’irradiation venant d’un faisceau. Mais ces caches sont de plus en plus souvent remplacés par des collimateurs multi-lames équipant l’accélérateur de particules. Il s’agit de petites lamelles indépendantes préprogrammées par ordinateur pour prendre la forme voulue lors de l’irradiation.
  • 35. Le positionnement sur l’appareil est régulièrement vérifié, de même que la dose de rayons réellement délivrée. Des images de contrôle sont réalisées pendant le traitement pour vérifier qu’il est conforme à ce qui était prévu. Le temps d’irradiation est de courte durée, de l’ordre de quelques minutes. Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement d’environ 15 minutes (y compris la mise en place et les contrôles).
  • 36. L’appareil tourne autour du patient sans jamais le toucher. L’irradiation est invisible et n’est pas douloureuse.
  • 37. Ces dernières années , dans tous les centres de radiothérapie autorisés, une dosimétrie in vivo est systématiquement réalisée à la première ou deuxième séance, ainsi qu’à chaque modification de traitement. Cette technique de dosimétrie in vivo consiste à mesurer directement sur le patient la dose reçue pendant l’irradiation.
  • 38. Les séances de radiothérapie externe ne rendent pas radioactif : il n’y a donc pas de précaution à prendre vis-à-vis de son entourage une fois la séance terminée. En général le traitement est réalisé en ambulatoire. Néanmoins, une hospitalisation complète est possible si le patient est traité simultanément par chimiothérapie, s’il suit un protocole de radiothérapie particulier.
  • 39. Le suivi est une surveillance à court et à long terme, régulière et adaptée, qui permet de contrôler l’efficacité de la radiothérapie et de prendre en charge d’éventuels effets secondaires. Le rythme de la surveillance varie selon le type de cancer.
  • 40.
  • 41. La technique de radiothérapie externe la plus utilisée aujourd’hui est la radiothérapie conformationnelle 3D (RC3D). Cette technique permet de faire correspondre le plus précisément possible (de conformer) le volume sur lequel vont être dirigés les rayons, au volume de la tumeur. Elle utilise des images en 3D de la tumeur et des organes avoisinants obtenues par scanner, parfois associées à d’autres examens d’imagerie (IRM*, TEP*…).
  • 42. Des logiciels permettent de simuler virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et la distribution des doses. Cela permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains. La radiothérapie conformationnelle est utilisée pour le traitement à visée curative des tumeurs de la prostate, du thorax, de l’abdomen, du pelvis, et de plus en plus pour les cancers ORL et du cerveau.
  • 43. Cartographie de traitement par radiothérapie d’un cancer du poumon reconstituée à partir d’un scanner.
  • 44. Cette technique consiste à faire varier la forme du faisceau au cours d’une même séance pour s’adapter précisément au volume à traiter, et ce même s’il comporte des « creux » ou des concavités (une tumeur en forme de fer à cheval située autour de la moelle épinière par exemple) Elle a un potentiel supérieur à la radiothérapie conformationnelle dans sa capacité à épargner les organes à risque et à couvrir de façon plus efficace les volumes cibles , d’où une morbidité moindre
  • 45.
  • 46.
  • 47. La méthode la plus utilisée pour moduler les faisceaux est l’utilisation d’un collimateur multi-lame (MLC) Le MLC est un dispositif utilisé pour collimater un faisceau de particules selon une géométrie variable. Constitué de matériaux dits à Z élevé (Z étant le numéro atomique d’un atome). Il permet à fabriquer un cache à chaque nouvelle irradiation , contrôler les lames de façon dynamique en associant le mouvement du bras envoyant le faisceau à la forme 3D de la zone à traiter .
  • 48. Adaptation de la position des lames mobiles à la zone à irradier
  • 49. Un MLC dans la tête d’un accélérateur linéaire
  • 51. Elle peut être réalisée par des accélérateurs linéaires qui ont intégrés l’option de la RCMI . Un accélérateur linéaire est un dispositif permettant d’accélérer des particules chargées afin de leur fournir une énergie cinétique importante dans le but de produire des réactions avec la matière . Ce sont des rayons X qui sont dirigés vers le patient . D’autres appareils tels que la tomothérapie hélicoïdale qui est un appareil dédié à la RCMI.
  • 52. C’est une technique qui consiste à coupler un scanner et un accélérateur de particules miniaturisé qui tourne autour du patient en « spirale », pendant que la table de radiologie se déplace longitudinalement. L’appareil est aussi capable de faire varier son ouverture au cours de l’irradiation permettant une radiothérapie avec modulation d’intensité.
  • 53. C’est une radiothérapie hélicoïdale , associe un accélérateur linéaire de petite dimenson de faible énergie délivrant une RCMI et une fonction scanner intégrée Les performances de cet appareil reposent sur sa capacité de délivrer la dose sur 360° avec un déplacement de la table sur une longueur de 1.6m en modulant le faisceau de façon permanente .
  • 54. Supérieure aux autres techniques de radiothérapie externe de conformation . Elle est utile si les volumes à traiter sont plus importants ou de formes plus complexes . Elle assure une meilleure protection des structures de contiguïté ou incluse dans les volumes cibles.
  • 56. Elle permet l’acquisition d’images anatomiques du patient en salle et en position de traitement Ayant comme buts d’améliorer le repositionnement et de limiter la taille des marges pour le PTV (volume cible prévisionnel comprend au volume tumoral macroscopique + une marge de sécurité correspondant aux incertitudes de positionnement )
  • 57. Son principe repose sur des systèmes d’imagerie couplés à l’accélérateur (images scanographiques , tomothérapie , Cone Beam CT) Localisation très précise de la cible tumorale Avant et/ou pendant la séance d’irradiation Optimise la qualité du traitement
  • 58.
  • 59. Elle permet une irradiation intra-crâniennes et des petits volumes cibles . Cela grâce à un repositionnement très précis , un grand nombre de faisceaux de petit diamètre , de doses par fraction très importantes en termes d’équivalence plusieurs centaines de Gy , d’une décroissance de la dose extrêmement rapide et d’éviter l’irradiation des tissus sains inutilement .
  • 60. Ses indications : - Petites lésions - Stade T1N0 ou T2N0 - Tumeurs < 5 cm - En but curatif - Patients inopérables
  • 61. Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation du thorax ou du haut de l’abdomen par exemple .
  • 62. Il existe plusieurs solutions : - Demander au patient, qui visualise sa respiration sur un écran, de la bloquer pendant quelques dizaines de secondes, à un moment précis de son inspiration ; - Laisser le patient respirer normalement et n’irradier la tumeur que quand elle se présente devant le faisceau d’irradiation (c’est qu’on appelle aussi le « gating ») - Faire suivre les mouvements de la tumeur par le faisceau d’irradiation lui-même ; on parle de « tracking ».
  • 63. Cette technique utilise des tubes à rayons X pour délivrer des rayons de faible énergie très près de la tumeur (tumeur de la peau par exemple)
  • 64. C’est un nouveau système de radiochirurgie qui utilise la robotique pour traiter des tumeurs dans tout le corps. Elle consiste en un petit accélérateur linéaire, tenu par un robot capable de le déplacer dans toutes les directions possibles. Les faisceaux produits par cet appareil sont assez petits, mais ils peuvent être multipliés quasiment à l’infini et varier tous les angles de tir. Cela permet de focaliser la dose d’irradiation en minimisant l’impact sur les tissus sains avoisinants. Cette technique permet de traiter des tumeurs de taille limitée.
  • 65. La tomothérapie et le Cyberknife® sont destinés à traiter des tumeurs dont la localisation ne permet pas la réalisation d’une radiothérapie conformationnelle « classique »
  • 66. Alors que la très grande majorité des appareils de radiothérapie produisent des faisceaux de photons ou d’électrons, cette technique utilise elle un faisceau de protons. Le recours à des protons permet de réduire la dose déposée dans les tissus traversés avant la tumeur, et de ne pas irradier les tissus situés derrière la tumeur. On les utilise pour traiter certaines tumeurs de l’œil et de la base du crâne notamment. L’évaluation d’un autre type de particules, les ions carbone, est par ailleurs en cours
  • 67. Image montrant un rayonnement de protons irradiant une tumeur du cerveau (cerclée de blanc )
  • 68. La radiothérapie externe consiste à exposer la région du corps à traiter à des rayons émis par une source externe à l’organisme, appelée accélérateur de particules . Une radiothérapie externe comporte quatre étapes : la phase de repérage, l’étape de dosimétrie, le traitement proprement dit et le suivi pendant et après le traitement. La technique de radiothérapie externe la plus utilisée aujourd’hui est la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions. Elle permet de faire correspondre le plus précisément possible le volume irradié, au volume de la tumeur.
  • 69.
  • 70. La difficulté la plus importante liée à la radiothérapie vient du fait qu’en irradiant une tumeur, on ne peut pas éviter totalement d’irradier les tissus environnants. Il y a donc un risque d’altération de cellules saines situées à proximité. Cependant, les cellules saines sont capables de se régénérer, à l’inverse des cellules de la tumeur. Cette altération entraîne les effets secondaires. Toutefois, les techniques de radiothérapie sont de plus en plus précises et permettent de réduire au maximum la survenue de ces effets secondaires.
  • 71. On distingue les effets secondaires qui se produisent pendant le traitement et dans les quelques semaines qui suivent, et les effets secondaires qui peuvent apparaître plusieurs mois après la fin du traitement, voire plus tard. Les premiers sont appelés effets secondaires immédiats, aigus ou précoces. Les seconds sont appelés effets tardifs ou encore complications ou séquelles.
  • 72. Les effets secondaires diffèrent largement d’une personne à l’autre selon la localisation et le volume irradié, la dose délivrée, la radiosensibilité individuelle du patient et son état général.
  • 73.
  • 74. De manière générale, il est possible d’avoir des rapports sexuels pendant une radiothérapie. Toutefois, les effets secondaires et la modification de la perception du corps liée à la maladie ou aux traitements peuvent temporairement altérer ou modifier la libido.
  • 75. Il est formellement contre-indiqué de débuter une grossesse pendant une radiothérapie , suite à l’effet tératogène de celle-ci . Il est conseillé d’attendre au moins 18 mois après la fin du traitement. Si la patiente est enceinte au moment où le cancer est découvert ou avant le début de la radiothérapie, elle doit en informer le médecin
  • 76. Chez les femmes non ménopausées, une radiothérapie du pelvis perturbe le fonctionnement des ovaires : une aménorrhée est possible et la ménopause peut s’installer. Dans ce cas, selon le type de cancer gynécologique traité, le médecin peut prescrire un traitement hormonal substitutif qui permet de diminuer les effets secondaires de la ménopause. Pour éviter ce risque, dans certains cas ou chez des patientes très jeunes, une technique chirurgicale permet de déplacer les ovaires avant le traitement pour les protéger des effets des rayons et préserver leur fonctionnement : on parle de transposition des ovaires.
  • 77. On peut également proposer des solutions pour pallier les problèmes de fertilité provoqués par la radiothérapie : -chez les adolescentes ou les jeunes femmes: il est possible de prélever des ovocytes avant le traitement et de les congeler en vue d’une grossesse ultérieure. On parle de conservation d’ovocytes. -pour les hommes: il est conseillé de congeler du sperme avant une irradiation du corps entier ou de l’abdomen, comme lors d’un lymphome, d’une maladie de Hodgkin ou d’un cancer du testicule. Cette préservation du sperme se fait au Centre d’étude et de conservation du sperme (CECOS).
  • 78. Un œdème local peut apparaître en cours de traitement. Il est lié à l’accumulation de lymphocytes et de liquide dans les tissus au niveau de la zone traitée. Il est le plus souvent modéré, persiste parfois après le traitement et disparaît au cours de l’année qui suit .
  • 79. La plupart des radiothérapie n’entraînent pas des effets sur les lignées sanguines . Ils sont cependant possibles dans certains cas , par exemple lors d’une irradiation très large du thorax , de l’abdomen ou du pelvis , ou d’une partie très importante de la moelle osseuse. On peut signaler l’apparition de purpuras en rapport avec une thrombopénie.
  • 80. On observe fréquemment un érythème cutané réactionnel au niveau de la région irradiée . Certains médicaments provoquent une sensibilisation particulière aux rayons. On dit qu’ils sont photo- sensibilisants. Ils sont à proscrire durant la période du traitement. Une alopécie est possible aussi , définitive ou temporaire
  • 81. La radiothérapie peut provoquer des céphalées accompagnées parfois de nausées et de vomissements .
  • 82. Une œsophagite post radique est assez fréquente entraînant une dysphagie et une odynophagie. On parle aussi d’une gastrite avec des épigastralgies et des nausées et vomissements . Des troubles de transits type diarrhées sont observés au cours d’une radiothérapie . D’autres effets sont possibles aussi : -Une anorexie -Des crises hémorroïdaires -Une rectite et une anite qui sont responsables d’un syndrome rectal
  • 83. Parmi les effets secondaires de la radiothérapie sur l’appareil urinaire , on note la cystite post-radique. Elle est responsable d’une douleurs pelvienne, de signes urinaires irritatifs et de brûlures mictionnelles
  • 84. - Une vaginite avec un prurit - Une dyspareunie suite à l’irritation de la muqueuse vaginale.
  • 85. -Trachéite avec toux sèche -Télangiectasies -Perte de la souplesse de la peau -Hyposialie -Fibrose ou rétrécissement vaginal -Risque de cancer secondaire