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La Compliance aux
traitements contre le paludisme :
 recours aux soins et observance

  Jean-Yves Le Hesran
  UR 10, "Santé de la mère et l'enfant en milieu
  tropical"
  IRD
Le paludisme
300 M cas cliniques / 2 M de décès en Afrique
  35 % des motifs de consultation au Sénégal

Recrudescence actuelle mortalité et morbidité
  attribuée à émergence de chimiorésistances

Utilisation inadaptée des médicaments antipaludiques
  (observance) et des structures médicales (recours
  aux soins)
La zone de Niakhar

- située dans le bassin arachidier sénégalais,
département de Fatick, 135 km à l’est de Dakar


- 30 villages sur une superficie de 203 km2


- 30 000 habitants, à 96,4 % de l’ethnie Sereer


- climat soudano-sahélien : une courte saison des pluies
de 3 mois (de juillet à septembre) et une longue saison
sèche le reste de l’année
La compliance
L’économie locale
 Culture du mil, arachide, élevage,

Activités annexes à la culture et à l’élevage :
         embouche, petit commerce, activités
         de saison sèche, migrations urbaines
- la soudure pendant l’hivernage : période difficile, pas
de disponibilité monétaire, activités freinées

    Le système de soins
  3 dispensaires
  Cases de Santé
  Hôpital de référence à 25 km
  Nombreux guérisseurs
Recours aux soins modernes
Méthodologie

  Suivi démographique tous les trois mois

  Autopsie verbale
    2 analyses séparées par des médecins
    Réunion d'expert pour les discordances
    Interrogatoire sur les recours aux soins effectués
    dispensaires, guérisseurs, traitements prescrits
Recours aux soins modernes

Résultats

  Dans près de 40% des cas, les enfants n'avaient
  pas été amenés dans un dispensaire dans la
  semaine précédant leur décès

  Si consultation ; Traitement par injections
Observance
Critères d’inclusion
   Enfants 2 à 14 ans, présentant une fièvre isolée ou
   antécédents de fièvre sans autres pathologies
   infectieuses associée
1er temps : Registre de consultation du dispensaire
   Inclusion par l'infirmier du poste
   Identification , signes cliniques, prescriptions, GE
2ième temps : visite à domicile, 8 à 14 jours après
    Entretien : histoire et évolution de la maladie
    L’observance des traitements et autres recours
    GE de contrôle - Prélèvement d'urines
    (Chloroquinurie)
Observance

Inclusion :        98 enfants :
Période d’étude : saisons des pluies 2001 et 2002
Age moyen :       5,5 ans (2-13 ans)
Température ≥ 38°C : 80%, ATCD de fièvre : 20%
70% des enfants présentaient une GE +
50% d'accès palustre (fièvre + DP > 2500 par/µl)

Le traitement antipaludique prescrit:
     Chloroquine seule     : 27%
     Quinine injectable     : 31 %
     Chloroquine + Quinine : 39 %
     Autres                 : 3%
Observance
Avant la consultation au dispensaire :
      Auto-médication : - 72% des cas (traditionnels et/ou
moderne) médicaments : Chloroquine : 6% (6/98),
                       Paracétamol-aspirine : 82% (81/98)
                       Recours au tradi-thérapeute : 44%

Le recours au dispensaire:
Délai du recours : - 40% ≤ 2 j; 49% 3 - 6 jours; 11% > 6 jours
Dans 12,5% des cas l’ensemble des médicaments prescrits n ’a pas
été acheté

Lors de la visite à domicile
       Evolution : Bonne 85%, Stationnaire : 15%.
       Recours supplémentaire : un guérisseur pour 30% des cas
       Reliquat de médicaments achetés : 43% des cas
Résultats des tests de chloroquinurie en
    fonction du traitement prescrit



                                               Positif
    Médicame
           nts          Effectif Négatif
                                           +    ++ +++
  Chloroqui e seule
           n              22        7      1     4     10
    Quinin seule
          e               28        20     3     1     4
 Chloroqui e+Quinin
         n          e     38        17     4     6     11
        Total             88        44     8    11 25



      40% (24/60)              chloroquine + test -
      28,5% (8/28)             chloroquine -   test +
le recours aux soins en milieu familial,
    approche anthropo-économique
       en milieu rural sénégalais
Méthodes de recherche
 qualitatives
- observation participante : immersion dans une
famille

- entretiens exploratoires : guide d’entretien


 - entretiens semi-directifs auprès de 20 familles
 poly et monogames : le père, la (les) mère(s) + parfois
 la grand mère
Critères observés :

 - quantité de ressources possédées
 (numéraire et nature)


- type d’activités développées

 - l’organisation économique de la famille :
 le rôle du père et celui de la mère concernant les
 dépenses de santé
Concernant le recours aux soins :

Les catégories économiques ne déterminent pas le
type de recours aux soins



Comportements homogènes quelque soit la quantité
et le type de ressources possédées
Pourquoi ce faible recours aux soins ?

  2 types d’éléments explicatifs :

 éléments d’ordre culturel :
    - perception de la gravité de la maladie,
    - perception des causalités de la maladie

  élément d’ordre économique :
     - seules certaines ressources sont utilisées pour la
     santé
Les éléments d’ordre culturel :
La fièvre des enfants est considérée comme n’étant pas
grave (le Sibidu) : banalisation

lorsque la fièvre se déclare : recherche des solutions
      les moins coûteuses
      les moins contraignantes (distance, temps)


le premier recours est :
- soit « domestique » : automédication moderne ou
       traditionnelle,

- soit « spécialisé » : « guérisseur gratuit »
La compliance
la fièvre des enfants est banalisée :
- son caractère récurrent (sibir = revenir demain)

- sa fréquence

- son évolution spontanée vers la guérison la plupart du
temps : accès grave dans 1 à 2% des cas



Différence entre la représentation populaire de la
maladie (sibidu) et sa conception biomédicale
(paludisme) :
      bénin / mortel
Lorsque la maladie s’aggrave :

2ème recours « spécialisé » : guérisseur ou
dispensaire


Le choix du recours est influencé par la perception
que les parents ont de la maladie,

« maladies sataniques » : guérisseur (la crise)

« maladies modernes » : dispensaire
Conclusion

Les fièvres des enfants cumulent les facteurs qui font
que ce symptôme est mal pris en charge par les familles :


          - saison des fièvres : peu de disponibilité
          financière


          - banalisation des fièvres : peu de stratégies
          de mobilisation de fonds


          - enfant : membre non productif
Conclusion :
Anthropo-économie :
montant des ressources économiques : peu d’influence
sur le recours aux soins


Santé publique :
banalisation des 1ères manifestations du paludisme :
difficulté pour les familles de le gérer efficacement

augmentation des délais de prise en charge par un
dispensaire
La compliance
Le marché parallèle du médicament
en milieu rural sénégalais (Niakhar)
Le marché parallèle du médicament

-Enquête exploratoire (Hivernage 2002) :
   - observations directes et participantes,
   - entretiens semi-directifs et informels.


-Objectifs :
   - évaluer l’accessibilité des populations aux
   médicaments en milieu rural
   - évaluer la disponibilité des médicaments anti-
   palustres
Une vente de proximité
Les boutiquiers
Les Vendeurs
  ambulants


    Les
  habituels

     Les
 saisonniers
Les boutiques à domicile
Les « petits » marchés
Les médicaments « essentiels »

« Nioket » : paracétamol
Aspirine
anti-inflammatoire
antibiotiques
Fer
Solucétile
- Certains vendeurs spécialisés dans les
médicaments disposent d’un nombre
conséquent de variétés (environ 40), mais ils
sont peu nombreux
Les grands
    Marchés

Vendeurs spécialisés
  Semi-grossiste
Les vendeurs ambulants
       spécialisés
- Les anti-paludiques ne font pas partie de la
liste des 7 médicaments les plus accessibles

- Plusieurs raisons à cela :

- une faible demande : le « sibidu » se soigne avec le
« nioket » et l’aspirine, chloroquine mal tolérée (prurit)


- une faible offre : chloroquine peu rentable

- la chloroquine : préventif et non curatif
- chloroquine de toutes façons moins efficace que le
       « nioket » et l’aspirine
Compliance, observance
Compliance (anglicisme) : Action de se conformer à…
Observance : obeissance à des règles


Une fois arrivé au dispensaire
  l'enfant sera-t-il correctement vu ?
  l'enfant recevra-t-il le bon traitement ?
  l'enfant prendra-t-il correctement le traitement ?
  l'enfant sera-t-il correctement suivi ?
  l'enfant sera-t-il guéri ?
Contexte Contexte        Relation de soins
politique institutionnel et d’éducation
et social (poste de
           santé)        Facteurs        Facteurs
                         soignants       patients

                         Médicaments      Maladie

                                Appropriation
                                 du message


                                Observance
                                traitement
De la connaissance au comportement…
•Appropriation et adhésion
      Action de faire du traitement sa propriété

•Compliance personnelle et observance
      Choix personnel de se conformer à la prescription
      et observance réelle

•Locus of control
      Perception du sujet de son rôle à jouer dans le traitement

•Self-efficacy
      Croyance dans ses capacités propres
      Croyance dans la relation prise du médicament - effet
Méthodologie

Evaluation cognitive
Mesure des connaissances (maladie, traitement, gestion de la
maladie)

Evaluation bio médicale :
Mesure des paramètres biologiques (mesure de la
parasitémie avant et après le traitement, dosage
médicaments dans le sang)
Mesure des signes cliniques

Evaluation psychosociologique :
Efficacité personnelle perçue, confiance du sujet dans son
rôle
Adéquation entre compliance personnelle et compliance
stricte
Acceptation du traitement et confiance dans l’efficacité
Médicament               Recherche fondamentale
   Vaccin                  immunologie, génétique




         Santé Publique : anthropologie,
            économie, épidémiologie,
             socio-démographie,….



    Décideurs                  Recherche action
Stratégie de lutte
Objectif : aider à l'optimisation de
l'efficacité des stratégies de lutte, actuelles
et futures

           Pistes de
           réflexion
Histoire
Chloroquine (pas chère, efficace, bien tolérée)
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La compliance

  • 1. La Compliance aux traitements contre le paludisme : recours aux soins et observance Jean-Yves Le Hesran UR 10, "Santé de la mère et l'enfant en milieu tropical" IRD
  • 2. Le paludisme 300 M cas cliniques / 2 M de décès en Afrique 35 % des motifs de consultation au Sénégal Recrudescence actuelle mortalité et morbidité attribuée à émergence de chimiorésistances Utilisation inadaptée des médicaments antipaludiques (observance) et des structures médicales (recours aux soins)
  • 3. La zone de Niakhar - située dans le bassin arachidier sénégalais, département de Fatick, 135 km à l’est de Dakar - 30 villages sur une superficie de 203 km2 - 30 000 habitants, à 96,4 % de l’ethnie Sereer - climat soudano-sahélien : une courte saison des pluies de 3 mois (de juillet à septembre) et une longue saison sèche le reste de l’année
  • 5. L’économie locale Culture du mil, arachide, élevage, Activités annexes à la culture et à l’élevage : embouche, petit commerce, activités de saison sèche, migrations urbaines - la soudure pendant l’hivernage : période difficile, pas de disponibilité monétaire, activités freinées Le système de soins 3 dispensaires Cases de Santé Hôpital de référence à 25 km Nombreux guérisseurs
  • 6. Recours aux soins modernes Méthodologie Suivi démographique tous les trois mois Autopsie verbale 2 analyses séparées par des médecins Réunion d'expert pour les discordances Interrogatoire sur les recours aux soins effectués dispensaires, guérisseurs, traitements prescrits
  • 7. Recours aux soins modernes Résultats Dans près de 40% des cas, les enfants n'avaient pas été amenés dans un dispensaire dans la semaine précédant leur décès Si consultation ; Traitement par injections
  • 8. Observance Critères d’inclusion Enfants 2 à 14 ans, présentant une fièvre isolée ou antécédents de fièvre sans autres pathologies infectieuses associée 1er temps : Registre de consultation du dispensaire Inclusion par l'infirmier du poste Identification , signes cliniques, prescriptions, GE 2ième temps : visite à domicile, 8 à 14 jours après Entretien : histoire et évolution de la maladie L’observance des traitements et autres recours GE de contrôle - Prélèvement d'urines (Chloroquinurie)
  • 9. Observance Inclusion : 98 enfants : Période d’étude : saisons des pluies 2001 et 2002 Age moyen : 5,5 ans (2-13 ans) Température ≥ 38°C : 80%, ATCD de fièvre : 20% 70% des enfants présentaient une GE + 50% d'accès palustre (fièvre + DP > 2500 par/µl) Le traitement antipaludique prescrit: Chloroquine seule : 27% Quinine injectable : 31 % Chloroquine + Quinine : 39 % Autres : 3%
  • 10. Observance Avant la consultation au dispensaire : Auto-médication : - 72% des cas (traditionnels et/ou moderne) médicaments : Chloroquine : 6% (6/98), Paracétamol-aspirine : 82% (81/98) Recours au tradi-thérapeute : 44% Le recours au dispensaire: Délai du recours : - 40% ≤ 2 j; 49% 3 - 6 jours; 11% > 6 jours Dans 12,5% des cas l’ensemble des médicaments prescrits n ’a pas été acheté Lors de la visite à domicile Evolution : Bonne 85%, Stationnaire : 15%. Recours supplémentaire : un guérisseur pour 30% des cas Reliquat de médicaments achetés : 43% des cas
  • 11. Résultats des tests de chloroquinurie en fonction du traitement prescrit Positif Médicame nts Effectif Négatif + ++ +++ Chloroqui e seule n 22 7 1 4 10 Quinin seule e 28 20 3 1 4 Chloroqui e+Quinin n e 38 17 4 6 11 Total 88 44 8 11 25 40% (24/60) chloroquine + test - 28,5% (8/28) chloroquine - test +
  • 12. le recours aux soins en milieu familial, approche anthropo-économique en milieu rural sénégalais
  • 13. Méthodes de recherche qualitatives - observation participante : immersion dans une famille - entretiens exploratoires : guide d’entretien - entretiens semi-directifs auprès de 20 familles poly et monogames : le père, la (les) mère(s) + parfois la grand mère
  • 14. Critères observés : - quantité de ressources possédées (numéraire et nature) - type d’activités développées - l’organisation économique de la famille : le rôle du père et celui de la mère concernant les dépenses de santé
  • 15. Concernant le recours aux soins : Les catégories économiques ne déterminent pas le type de recours aux soins Comportements homogènes quelque soit la quantité et le type de ressources possédées
  • 16. Pourquoi ce faible recours aux soins ? 2 types d’éléments explicatifs : éléments d’ordre culturel : - perception de la gravité de la maladie, - perception des causalités de la maladie élément d’ordre économique : - seules certaines ressources sont utilisées pour la santé
  • 17. Les éléments d’ordre culturel : La fièvre des enfants est considérée comme n’étant pas grave (le Sibidu) : banalisation lorsque la fièvre se déclare : recherche des solutions les moins coûteuses les moins contraignantes (distance, temps) le premier recours est : - soit « domestique » : automédication moderne ou traditionnelle, - soit « spécialisé » : « guérisseur gratuit »
  • 19. la fièvre des enfants est banalisée : - son caractère récurrent (sibir = revenir demain) - sa fréquence - son évolution spontanée vers la guérison la plupart du temps : accès grave dans 1 à 2% des cas Différence entre la représentation populaire de la maladie (sibidu) et sa conception biomédicale (paludisme) : bénin / mortel
  • 20. Lorsque la maladie s’aggrave : 2ème recours « spécialisé » : guérisseur ou dispensaire Le choix du recours est influencé par la perception que les parents ont de la maladie, « maladies sataniques » : guérisseur (la crise) « maladies modernes » : dispensaire
  • 21. Conclusion Les fièvres des enfants cumulent les facteurs qui font que ce symptôme est mal pris en charge par les familles : - saison des fièvres : peu de disponibilité financière - banalisation des fièvres : peu de stratégies de mobilisation de fonds - enfant : membre non productif
  • 22. Conclusion : Anthropo-économie : montant des ressources économiques : peu d’influence sur le recours aux soins Santé publique : banalisation des 1ères manifestations du paludisme : difficulté pour les familles de le gérer efficacement augmentation des délais de prise en charge par un dispensaire
  • 24. Le marché parallèle du médicament en milieu rural sénégalais (Niakhar)
  • 25. Le marché parallèle du médicament -Enquête exploratoire (Hivernage 2002) : - observations directes et participantes, - entretiens semi-directifs et informels. -Objectifs : - évaluer l’accessibilité des populations aux médicaments en milieu rural - évaluer la disponibilité des médicaments anti- palustres
  • 26. Une vente de proximité
  • 28. Les Vendeurs ambulants Les habituels Les saisonniers
  • 29. Les boutiques à domicile
  • 30. Les « petits » marchés
  • 31. Les médicaments « essentiels » « Nioket » : paracétamol Aspirine anti-inflammatoire antibiotiques Fer Solucétile
  • 32. - Certains vendeurs spécialisés dans les médicaments disposent d’un nombre conséquent de variétés (environ 40), mais ils sont peu nombreux
  • 33. Les grands Marchés Vendeurs spécialisés Semi-grossiste
  • 34. Les vendeurs ambulants spécialisés
  • 35. - Les anti-paludiques ne font pas partie de la liste des 7 médicaments les plus accessibles - Plusieurs raisons à cela : - une faible demande : le « sibidu » se soigne avec le « nioket » et l’aspirine, chloroquine mal tolérée (prurit) - une faible offre : chloroquine peu rentable - la chloroquine : préventif et non curatif - chloroquine de toutes façons moins efficace que le « nioket » et l’aspirine
  • 36. Compliance, observance Compliance (anglicisme) : Action de se conformer à… Observance : obeissance à des règles Une fois arrivé au dispensaire l'enfant sera-t-il correctement vu ? l'enfant recevra-t-il le bon traitement ? l'enfant prendra-t-il correctement le traitement ? l'enfant sera-t-il correctement suivi ? l'enfant sera-t-il guéri ?
  • 37. Contexte Contexte Relation de soins politique institutionnel et d’éducation et social (poste de santé) Facteurs Facteurs soignants patients Médicaments Maladie Appropriation du message Observance traitement
  • 38. De la connaissance au comportement… •Appropriation et adhésion Action de faire du traitement sa propriété •Compliance personnelle et observance Choix personnel de se conformer à la prescription et observance réelle •Locus of control Perception du sujet de son rôle à jouer dans le traitement •Self-efficacy Croyance dans ses capacités propres Croyance dans la relation prise du médicament - effet
  • 39. Méthodologie Evaluation cognitive Mesure des connaissances (maladie, traitement, gestion de la maladie) Evaluation bio médicale : Mesure des paramètres biologiques (mesure de la parasitémie avant et après le traitement, dosage médicaments dans le sang) Mesure des signes cliniques Evaluation psychosociologique : Efficacité personnelle perçue, confiance du sujet dans son rôle Adéquation entre compliance personnelle et compliance stricte Acceptation du traitement et confiance dans l’efficacité
  • 40. Médicament Recherche fondamentale Vaccin immunologie, génétique Santé Publique : anthropologie, économie, épidémiologie, socio-démographie,…. Décideurs Recherche action Stratégie de lutte
  • 41. Objectif : aider à l'optimisation de l'efficacité des stratégies de lutte, actuelles et futures Pistes de réflexion Histoire Chloroquine (pas chère, efficace, bien tolérée) Multidisciplinarité (sciences biomédicales, sciences humaines) Redéfinition de la place des acteurs dans la mise en place de nouvelles stratégies de lutte et notamment de la place des patients