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Le 
point 
sur 
Ébola 
au 
dimanche 
7 
décembre 
2014 
Drs 
Jan-­‐Cédric* 
et 
Øivind** 
Hansen 
* Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en 
communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur 
L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche 
"Zaïre"1,2 qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en 
Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra 
Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria et plus récemment au Mali. 
www.sfmc.eu 
Inscrivez-vous au colloque SFMC sur Ébola le 23 janvier 2015 
Programme : http://www.sfmc.eu/upload/Progr__Session_Ebola_SFMC_V1.pdf 
inscription : http://www.sfmc.eu/upload/BInscription_Ebola.pdf 
Synthèse 
par 
pays 
Pour l’instant 4 pays seulement, sur les 15 de la zone CEDEAO, 
connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria, la Sierra- 
Leone et potentiellement le Mali. 
Le Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis 
respectivement le 19 et le 17 octobre 2014 
En Guinée 2 186/1 349 cas/décès soit une létalité de 61,7 %. La 
Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chiffre stable par rapport 
au précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par 
StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 180 soit près de 2 fois 
moins que lors du précèdent point épidémiologique. L’épicentre de l’épidémie 
est situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou (frontalier avec la 
guinée), Macenta, Kissidougou et Nzérékoré (frontalier avec la Côte d’Ivoire) 
où se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres districts sont 
touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et Kouroussa, 
1 Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease 
outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51. 
2 Sylvain Baize, Delphine Pannetier, Lisa Oestereich, Toni Rieger et al. Emergence of Zaire 
Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary report. NEJM, 2014, April 16, 2014DOI: 
10.1056/NEJMoa1404505 
07/12/2014 1
Conakry, capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures de Télimélé 
et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au nord-est 
(frontalier avec le Mali). 
Guinea # cases % of total 
ECOWAS 
Death toll Lethality # active 
cases 
Previous 
data 
2,047 13 % 1,214 59.3 % 393 
Update 2,186 13 % 1,349 61,7 % 180 
Au Libéria 7 650/3 155 cas/décès soit une létalité de 41,2 %. Le 
Libéria compte désormais 44 % des cas d’Ébola. Selon le mode de calcul 
proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 2 730. La 
quasi totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape 
Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la Guinée), Margibi, Montserrado 
(incluant la capitale Monrovia), Nimba, Grand Bassa et River Cess. Le comté 
de Grand Gedeh ne semble pas présenter de cas d'infection. 
Liberia # cases % of total 
ECOWAS 
Death toll Lethality # active 
cases 
Previous 
data 
7,082 46 % 2,963 41.8 % 2,402 
Update 7,650 44 % 3,155 41.2 % 2,730 
En Sierra Leone 7 420/1 609 cas/décès soit une létalité de 21,7 %. 
La Sierra Leone compte désormais 43 % des cas d’Ébola (deux points de 
plus que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul 
proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 3 601. 
Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier avec celui 
de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à Guekedou, ce sont 
tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale Freetown. 
Sierra 
Leone 
# cases % of total 
ECOWAS 
Death toll Lethality # active 
cases 
Previous 6,190 41 % 1,510 20.5 % 3,061 
07/12/2014 2
data 
Update 7,420 43 % 1,609 21.7 % 3,601 
Le Mali a déclaré 8/7 cas/décès soit une létalité de 87,5 %. Le cas 
initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014. 
Ce cas importé a voyagé plusieurs heures en transport en commun et 
fréquenté des lieux publics de grande promiscuité en étant symptomatique 
(fièvre et hémorragie) avant d’être hospitalisé et finalement diagnostiqué. 
Environ 600 contacts ont été placés sous surveillance. Dans ce pays, 
seul un centre de traitement de MSF à Bamako est opérationnel ; il en existe 
un second à Kayes. Par contre les nouveaux cas déclarés à Bamako ne sont 
pas liés au cas initial. 
Mali # cases % of total 
ECOWAS 
Death toll Lethality # active 
cases 
Previous 
data 
6 - 6 100.0 % 0 
Update 8 7 87.5 % 1 
Cette 
épidémie 
est 
atypique 
• Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 17 286 à ce jour (l’OMS a 
procédé à un nouveau ajustement des données qui rend délicates les 
comparaisons avec les points épidémiologiques précédents). 
• Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale) 
et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes). 
• Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales 
exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes 
commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas 
exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration. 
• Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2 
cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas en 
France) 
• Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une 
Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne 
07/12/2014 3
Synthèse 
globale 
au 
dimanche 
7 
décembre 
2014 
Au total, au dimanche 7 décembre 2014, 17 286 cas et 6 128 décès ont 
été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement jusqu’à 
présent de l’ordre de 27-28 jours semble s’allonger vers 40-60 jours. 
L’infléchissement est plus marqué pour le nombre de décès (Fig 1). 
Fig$1.$Dynamique$des$nouveaux$cas$5$Trend$of$new$cases$ 
220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov, 
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 
20000, 
18000, 
16000, 
14000, 
12000, 
10000, 
8000, 
6000, 
4000, 
2000, 
0, 
07/12/2014, 
Cumul,cas, 
cumul,deces, 
L’épaulement amorcé lors du précédent point épidémiologique semble bien se 
confirmer. Par conséquent, le cap des 25 000 cas qui devait être franchi vers 
le 24 – 25 novembre selon nos projections n’a pas été franchi. Il le sera peut 
être vers la fin décembre dans la mesure ou le temps de doublement semble 
s’étirer vers les 40-60 jours. Ce ralentissement, s’il devait se confirmer, 
pourrait s’expliquer par l’immunisation de la population par les cas pauci ou 
asymptomatiques que nous avons évoqués et qui est développée dans le 
chapitre suivant. 
07/12/2014 4
La létalité globale observée continue de chuter. Ce comportement, classique 
pour certains virus, est contradictoire avec les observations antérieures sur 
Ébola qui montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à 
mesure du repiquage3 . La valeur actuelle dans les 3 pays affectés peut 
s’expliquer par un ajustement des statistiques internationales, cependant la 
tendance est forte (Fig 2). 
Fig$2.$Evolu,on$de$la$létalité$–$Lethality$trend$ 
80%' 
70%' 
60%' 
50%' 
40%' 
30%' 
20%' 
10%' 
00%' 
266Mar' 266Apr' 266May' 266Jun' 266Jul' 266Aug' 266Sep' 266Oct' 266Nov' 
07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen' 
létalité' 
Linear'(létalité)' 
On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande 
diffusion de l’épidémie puisque 
1. la moitié des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement 
contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts 
2. ces malades viennent grossir la part de la population immunisée 
On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours 
inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de 
savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit 
une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie 
3 Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014 
Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001. 
07/12/2014 5
dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques 
fiables sur ce point mais la tâche est ardue. 
Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière 
de létalité (Tableau 1). 
Tableau 1 
Pays 
notifiant Cas 
Décès 
Taux 
de 
létalité 
Δ/point 
précéde 
nt 
Liberia 7 
650 
3 
155 
41,2 
% 
+ 
1,9 
Sierra-Leone 7 
420 
1 
609 
21,7 
% 
+ 
1,2 
Guinée 2 
186 
1 
349 
61,7 
% 
+ 
2,4 
CEDEAO 17 
286 
6 
128 
35,5 
% 
-­‐ 
0,1 
La Sierra-Leone se distingue toujours avec une mortalité 3 fois plus faible que 
la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig 3). 
La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a 
toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de 
comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée 
à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une 
mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais 
une mortalité remarquablement basse. 
Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant 
actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre 
Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777 
pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17 
août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois 
l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les 
4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6 
maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie 
d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces 4 
pays. 
07/12/2014 6
Cinétique 
des 
nouveaux 
cas 
On constate une modification significative des comportements : 
• Le Libéria connaît un épaulement qui casse la dynamique exponentielle 
• La Sierra-Léone maintien son comportement exponentiel 
• La courbe Guinéenne reste affine pour sa part 
Le comportement des deux pays touchés par un cas source voyageur en 
provenance de l’épicentre suggère toujours une contamination interhumaine 
autonomisée que rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3). 
La cinétique affine Guinéenne évoque l’existence d’un réservoir urbain par les 
rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas bruit la population. On 
peut aussi tenter d’expliquer cette différence par une capacité de contention 
de l’épidémie différente pour la Guinée. 
Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal l’épidémie est pour 
l’instant contrôlée. Le Mali n’apparait pas encore car les cas sont 
trop peu nombreux et l’épidémie n’est pas formellement établie à ce 
jour. 
Fig$3.$Ciné*que$des$cas$Ebola$6$Ebola$cases$kine*c$ 
220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov, 
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 
9,000, 
8,000, 
7,000, 
6,000, 
5,000, 
4,000, 
3,000, 
2,000, 
1,000, 
0, 
number$of$cases$ 
07/12/2014, 
cas,Guinée, 
cas,Libéria, 
cas,Sierra0Leone, 
07/12/2014 7
L'OMS estime que les cas réels de contamination sont bien plus nombreux 
que ceux effectivement recensés. Le facteur multiplicateur serait de 1,5 en 
Guinée, 2 en Sierra Leone et 2,5 au Liberia 
Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il 
conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas 
d’Ébola. 
Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de 
l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble qu’une 
période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus sévère 
par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils 
existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en 
charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie. 
Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-symptomatiques 
pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en 
soignants ou en moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé, 
même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence. 
Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser 
pour identifier les facteurs pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé 
pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point 
épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour. 
07/12/2014 8
Dynamique 
des 
nouveaux 
cas 
Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion 
que constitue l’episode actuel (Fig 4). 
Fig$4.$Nombre$cumulé$de$cas$et$de$décès$$ 
Cumula7ve$number$of$cases$&$deaths$ 
1976, 
1977, 
1978, 
1979, 
1980, 
1981, 
1982, 
1983, 
1984, 
1985, 
1986, 
1987, 
1988, 
1989, 
1990, 
1991, 
1992, 
1993, 
1994, 
1995, 
1996, 
1997, 
1998, 
1999, 
2000, 
2001, 
2002, 
2003, 
2004, 
2005, 
2006, 
2007, 
2008, 
2009, 
2010, 
2011, 
2012, 
2013, 
2014, 
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 
25,000, 
20,000, 
15,000, 
10,000, 
5,000, 
0, 
#$of$case$ 
07/12/2014, 
9 548 : seuil de x4 
du nombre de cas 
cumulés en 2013 
6 360 : seuil de x4 
du nombre de décès 
cumulés en 2013 
Cas, 
Décés, 
Le seuil du quadruplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est 
largement franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 17 290 cas 
cumulés à ce jour en 2014. 
La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du 
reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de 
nouveaux cas constatées à ce jour. Un ajustement portant sur plusieurs 
centaines de cas a été réalisé en octobre. Ce paramètre n’est donc pas étudié 
pour ce présent point épidémiologique. 
Pour ce qui est de la file active de patients. La proposition de calculer 
une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation 
de ressources entre les différents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique 
à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on 
retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours. 
Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion 
07/12/2014 9
asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet4,5. Sur la base 
de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 6 512 cas, soit 
malade, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5). 
Fig$5.$es)ma)on$cas$Ebola$ac)fs$–$Es)ma)on$of$Ac)ve$Ebola$cases$ 
220Mar, 
290Mar, 
50Apr, 
120Apr, 
190Apr, 
260Apr, 
30May, 
100May, 
170May, 
240May, 
310May, 
70Jun, 
140Jun, 
210Jun, 
280Jun, 
50Jul, 
120Jul, 
190Jul, 
260Jul, 
20Aug, 
90Aug, 
160Aug, 
230Aug, 
300Aug, 
60Sep, 
130Sep, 
200Sep, 
270Sep, 
40Oct, 
110Oct, 
180Oct, 
250Oct, 
10Nov, 
80Nov, 
150Nov, 
220Nov, 
290Nov, 
60Dec, 
nombre,de,cas,acMfs,global, 
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 
8000, 
7000, 
6000, 
5000, 
4000, 
3000, 
2000, 
1000, 
0, 
07/12/2014, 
On constate qu’indépendamment des variations dues aux correctifs 
épidémiologiques, le nombre de cas actifs semble atteindre un palier ou une 
asymptote autour de 7 000 cas. Ce comportement est cohérent avec 
l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de 
l’endémisation exposée plus haut. 
4 Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe 
AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of 
Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect 
Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6. 
5 Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory 
studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360. 
07/12/2014 10
La repartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus 
précise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour 
chaque pays (Fig 6). 
Fig$6.$cas$Ebola$ac.fs$par$pays$–$split$of$Ac.ve$Ebola$cases$per$country$ 
8000' 
7000' 
6000' 
5000' 
4000' 
3000' 
2000' 
1000' 
0' 
116May' 
186May' 
256May' 
16Jun' 
86Jun' 
156Jun' 
226Jun' 
296Jun' 
66Jul' 
136Jul' 
206Jul' 
276Jul' 
36Aug' 
106Aug' 
176Aug' 
246Aug' 
316Aug' 
76Sep' 
146Sep' 
216Sep' 
286Sep' 
56Oct' 
126Oct' 
196Oct' 
266Oct' 
26Nov' 
96Nov' 
166Nov' 
236Nov' 
306Nov' 
76Dec' 
07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen' 
Cas'acKfs'Sierra6Leone' 
Cas'acKfs'Libéria' 
cas'acKfs'Guinée' 
On constate un bon du nombre de cas malgré les ajustements à la baisse 
pour la Guinée avec 180 cas actifs, une stabilité apparente au Libéria avec 
2 730 cas actifs et une progression constante pour la Sierra-Leone avec 
3 601 cas actifs. 
Ces données sont à rapprocher des capacités en lits dédiés à la prise en 
charge des cas d’Ébola qui sont de 160 en Guinée, 672 au Libéria et 356 
en Sierra-Léone soit 1 188 lits opérationnels au total aboutissant à une 
couverture insuffisante des besoins (tableau 2). 
Tableau 2 
Cas 
actifs 
Nombre 
de lits 
Couverture 
Guinée 180 160 88,8 % 
Libéria 2 730 672 24,6 % 
Sierra-Léone 3 601 356 9,8 % 
07/12/2014 11
Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication 
(voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les zones des districts 
touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 7). 
Fig$7.$Principaux$Corridors$et$Centres$Urbains$–$Main$Corridors$&$Urban$Area$ 
Mali$ 
Côte$d’Ivoire$ 
Burkina$Faso$ 
Bénin$ 
Togo$ 
Ghana$ 
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 
Gambie$ 
©DanielDalet 
07/12/2014, 
GuinéeG 
Bissau$ 
300km 
200mi 
Mauritanie$ 
Libéria$ 
Guinée$ 
Nigéria$ 
Sénégal$ 
Niger$ 
SierraG 
Leone$ 
L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée- 
Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas de 
Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques 
pauci-symptomatiques non mortelles. 
On note que les cas au Mali semblent particulierement bien 
respecter la logique des corridors que nous avons été parmi les 
premiers à signaler puisque le trajet reconstitué (Kissidougou – 
Kankan – Siguiri – Kouramale – Bamako – Kayes) suis exactement le 
corridor Guinée/Mali 
Une réflexion est en cours au sein de l’OOAS pour délimiter et sécuriser des 
corridors aux portes desquelles les cas suspects d’Ebola seraient filtrés à fin 
de limiter les risques de contamination tout en favorisant la libre circulation 
des personnes et des biens à l’interieur de ceux-ci. 
07/12/2014 12
Un nouveau corridor de transit entre Bamako – Gao – Tillaberi – 
Niamey a été ajouté à la demande de l’OOAS. 
Les enjeux auxquels les services de santé des pays touchés doivent faire face 
sont : 
• le nombre de cas contacts à suivre (plus de 16 000 pour la seule 
Guinée par exemple) 
• la réaction de la population qui choisit le repli, préférant mourir au sein 
de la famille que dans des centres de traitement en l’absence de 
traitement spécifique (ignorant l’intérêt du traitement symptomatique) 
• La confusion souvent faite entre Ébola et paludisme retardant la mise 
en oeuvre des soins adaptés compromettant sérieusement la lutte 
contre le paludisme6. 
Cas 
particulier 
des 
soignants 
Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la SFMC 
et StratAdviser Ltd (tableau 3). La contamination des soignants peut etre le 
fait d’une contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients ou en 
dehors du travail. 
Tableau 3 
Pays 
notifiant Cas 
Décès 
Taux 
de 
létalité 
Liberia 361 
174 
48,2 
% 
Guinée 106 
59 
55,6 
% 
Sierra-Léone 138 
106 
76,8 
% 
CEDEAO 605 
339 
56,0 
% 
On remarque que a létalité est superieure à celle de la population générale 
avec des disparités parallèles. 
En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir 
pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin. 
En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de 
s’équiper et de se deséquiper, des échanges avec des soignants en mission 
ou en retour de mission et avec Mme Deschouvert du CHU de Rouen qui 
travaille sur une procédure pour l’EPRUS, nous avons remarqué : 
• que l’usage de masques chirurgicaux semble très répandu ce qui ne 
procure pas une protection suffisante 
6 http://reliefweb.int/report/guinea/ebola-sabotages-guinea-s-anti-malaria-fight 
07/12/2014 13
• que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre 
de 2 à 3 heures ce qui majore la probabilité d’une contamination par le 
temps d’exposition et le risque d’erreur lors du deshabillage par le 
stress thermique induit par l’équipement et le contexte tropical. 
• que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent 
de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations 
de la SFMC en la matière 
• que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de 
travail 
Il conviendrait de recommander : 
• l’usage systematique de masques FFP2/FFP3 pour pénetrer en zone 
contaminée 
• un temps d’exposition de 40 minutes maximum renouvelable toutes les 
2 heures pour les soignants (autorise une réhydratation et une 
récuperation du choc thermique) 
• établir une zone d’exclusion plus large séparant la zone contaminée de 
la zone de vie 
• repenser le sas de décontamination et la procédure de deséquipement 
en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC 
notamment le déshabillage en binôme avec miroir et superviseur, dans 
une zone dédiée exclusive, en respectant la logique de la marche en 
avant. 
Au 
niveau 
des 
groupes 
de 
discussions 
de 
la 
SFMC 
Les discussions au sein du groupe francophone 
https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC- 
8156465/about et au sein du groupe anglophone 
https://www.linkedin.com/groups/Ebola-outbreak-management-Group- 
8150382/about regroupant plus de 500 spécialistes en médecine de 
catastrophe, en prévention de pandémie, en conception de vaccin, en 
réponse sanitaire opérationnelle, … issus de gouvernements, d’agences ou de 
services publics, d’entreprises spécialisées publiques ou privées européens, 
africains de l’ouest et Nord-Americains, portent essentiellement sur : 
1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement 
documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les 
goutelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre 
important de cas parmi les soignants : il a été décidé de recommander 
07/12/2014 14
le port de masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le 
temps de prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin 
de limiter les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les 
reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des 
gouttelettes de Pflügge émises par les patients. Or l’exposition répétée 
à un risque faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En 
l’état c’est l’explication la plus plausible du nombre anormalement 
élevé de soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas 
importés en Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de 
combinaison filtrantes qui est recommandé. 
2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique 
affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique exponentielle pour 
la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de 
retard de diagnostic et de recueil des cas et ne pas reflèter fidèlement 
leur propagation. Cependant une explication épidémiologique plus 
satisfaisante serait la bienvenue. 
3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics différentiels 
nombreux, frein économique et social de l’accès au soin, non respect 
des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés 
contaminés et donc “bénéfice/risque” peu ou pas acceptable pour 
l’interessé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée 
de l’iceberg fait cruellement défaut. 
4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les 
impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique 
“institutionalisée” du contournement des régles contre rétribution. 
5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les 
passeurs des autres trafics illicites qui, par nature, contournent tous les 
systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les 
autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est 
politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible 
d’une population déjà largement précarisée et fragile. 
07/12/2014 15

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Le point ooas sfmc-strat adviser sur ébola au dimanche 07 décembre 2014

  • 1. Le point sur Ébola au dimanche 7 décembre 2014 Drs Jan-­‐Cédric* et Øivind** Hansen * Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche "Zaïre"1,2 qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria et plus récemment au Mali. www.sfmc.eu Inscrivez-vous au colloque SFMC sur Ébola le 23 janvier 2015 Programme : http://www.sfmc.eu/upload/Progr__Session_Ebola_SFMC_V1.pdf inscription : http://www.sfmc.eu/upload/BInscription_Ebola.pdf Synthèse par pays Pour l’instant 4 pays seulement, sur les 15 de la zone CEDEAO, connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria, la Sierra- Leone et potentiellement le Mali. Le Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis respectivement le 19 et le 17 octobre 2014 En Guinée 2 186/1 349 cas/décès soit une létalité de 61,7 %. La Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chiffre stable par rapport au précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 180 soit près de 2 fois moins que lors du précèdent point épidémiologique. L’épicentre de l’épidémie est situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou (frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou et Nzérékoré (frontalier avec la Côte d’Ivoire) où se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres districts sont touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et Kouroussa, 1 Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51. 2 Sylvain Baize, Delphine Pannetier, Lisa Oestereich, Toni Rieger et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary report. NEJM, 2014, April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404505 07/12/2014 1
  • 2. Conakry, capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au nord-est (frontalier avec le Mali). Guinea # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 2,047 13 % 1,214 59.3 % 393 Update 2,186 13 % 1,349 61,7 % 180 Au Libéria 7 650/3 155 cas/décès soit une létalité de 41,2 %. Le Libéria compte désormais 44 % des cas d’Ébola. Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 2 730. La quasi totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la Guinée), Margibi, Montserrado (incluant la capitale Monrovia), Nimba, Grand Bassa et River Cess. Le comté de Grand Gedeh ne semble pas présenter de cas d'infection. Liberia # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 7,082 46 % 2,963 41.8 % 2,402 Update 7,650 44 % 3,155 41.2 % 2,730 En Sierra Leone 7 420/1 609 cas/décès soit une létalité de 21,7 %. La Sierra Leone compte désormais 43 % des cas d’Ébola (deux points de plus que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 3 601. Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier avec celui de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à Guekedou, ce sont tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale Freetown. Sierra Leone # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous 6,190 41 % 1,510 20.5 % 3,061 07/12/2014 2
  • 3. data Update 7,420 43 % 1,609 21.7 % 3,601 Le Mali a déclaré 8/7 cas/décès soit une létalité de 87,5 %. Le cas initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014. Ce cas importé a voyagé plusieurs heures en transport en commun et fréquenté des lieux publics de grande promiscuité en étant symptomatique (fièvre et hémorragie) avant d’être hospitalisé et finalement diagnostiqué. Environ 600 contacts ont été placés sous surveillance. Dans ce pays, seul un centre de traitement de MSF à Bamako est opérationnel ; il en existe un second à Kayes. Par contre les nouveaux cas déclarés à Bamako ne sont pas liés au cas initial. Mali # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 6 - 6 100.0 % 0 Update 8 7 87.5 % 1 Cette épidémie est atypique • Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 17 286 à ce jour (l’OMS a procédé à un nouveau ajustement des données qui rend délicates les comparaisons avec les points épidémiologiques précédents). • Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale) et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes). • Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration. • Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2 cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas en France) • Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne 07/12/2014 3
  • 4. Synthèse globale au dimanche 7 décembre 2014 Au total, au dimanche 7 décembre 2014, 17 286 cas et 6 128 décès ont été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement jusqu’à présent de l’ordre de 27-28 jours semble s’allonger vers 40-60 jours. L’infléchissement est plus marqué pour le nombre de décès (Fig 1). Fig$1.$Dynamique$des$nouveaux$cas$5$Trend$of$new$cases$ 220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov, Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 20000, 18000, 16000, 14000, 12000, 10000, 8000, 6000, 4000, 2000, 0, 07/12/2014, Cumul,cas, cumul,deces, L’épaulement amorcé lors du précédent point épidémiologique semble bien se confirmer. Par conséquent, le cap des 25 000 cas qui devait être franchi vers le 24 – 25 novembre selon nos projections n’a pas été franchi. Il le sera peut être vers la fin décembre dans la mesure ou le temps de doublement semble s’étirer vers les 40-60 jours. Ce ralentissement, s’il devait se confirmer, pourrait s’expliquer par l’immunisation de la population par les cas pauci ou asymptomatiques que nous avons évoqués et qui est développée dans le chapitre suivant. 07/12/2014 4
  • 5. La létalité globale observée continue de chuter. Ce comportement, classique pour certains virus, est contradictoire avec les observations antérieures sur Ébola qui montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à mesure du repiquage3 . La valeur actuelle dans les 3 pays affectés peut s’expliquer par un ajustement des statistiques internationales, cependant la tendance est forte (Fig 2). Fig$2.$Evolu,on$de$la$létalité$–$Lethality$trend$ 80%' 70%' 60%' 50%' 40%' 30%' 20%' 10%' 00%' 266Mar' 266Apr' 266May' 266Jun' 266Jul' 266Aug' 266Sep' 266Oct' 266Nov' 07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen' létalité' Linear'(létalité)' On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande diffusion de l’épidémie puisque 1. la moitié des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts 2. ces malades viennent grossir la part de la population immunisée On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie 3 Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014 Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001. 07/12/2014 5
  • 6. dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques fiables sur ce point mais la tâche est ardue. Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière de létalité (Tableau 1). Tableau 1 Pays notifiant Cas Décès Taux de létalité Δ/point précéde nt Liberia 7 650 3 155 41,2 % + 1,9 Sierra-Leone 7 420 1 609 21,7 % + 1,2 Guinée 2 186 1 349 61,7 % + 2,4 CEDEAO 17 286 6 128 35,5 % -­‐ 0,1 La Sierra-Leone se distingue toujours avec une mortalité 3 fois plus faible que la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig 3). La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais une mortalité remarquablement basse. Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777 pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17 août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les 4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6 maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces 4 pays. 07/12/2014 6
  • 7. Cinétique des nouveaux cas On constate une modification significative des comportements : • Le Libéria connaît un épaulement qui casse la dynamique exponentielle • La Sierra-Léone maintien son comportement exponentiel • La courbe Guinéenne reste affine pour sa part Le comportement des deux pays touchés par un cas source voyageur en provenance de l’épicentre suggère toujours une contamination interhumaine autonomisée que rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3). La cinétique affine Guinéenne évoque l’existence d’un réservoir urbain par les rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas bruit la population. On peut aussi tenter d’expliquer cette différence par une capacité de contention de l’épidémie différente pour la Guinée. Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal l’épidémie est pour l’instant contrôlée. Le Mali n’apparait pas encore car les cas sont trop peu nombreux et l’épidémie n’est pas formellement établie à ce jour. Fig$3.$Ciné*que$des$cas$Ebola$6$Ebola$cases$kine*c$ 220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov, Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 9,000, 8,000, 7,000, 6,000, 5,000, 4,000, 3,000, 2,000, 1,000, 0, number$of$cases$ 07/12/2014, cas,Guinée, cas,Libéria, cas,Sierra0Leone, 07/12/2014 7
  • 8. L'OMS estime que les cas réels de contamination sont bien plus nombreux que ceux effectivement recensés. Le facteur multiplicateur serait de 1,5 en Guinée, 2 en Sierra Leone et 2,5 au Liberia Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas d’Ébola. Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble qu’une période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus sévère par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie. Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-symptomatiques pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en soignants ou en moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé, même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence. Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser pour identifier les facteurs pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour. 07/12/2014 8
  • 9. Dynamique des nouveaux cas Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion que constitue l’episode actuel (Fig 4). Fig$4.$Nombre$cumulé$de$cas$et$de$décès$$ Cumula7ve$number$of$cases$&$deaths$ 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 25,000, 20,000, 15,000, 10,000, 5,000, 0, #$of$case$ 07/12/2014, 9 548 : seuil de x4 du nombre de cas cumulés en 2013 6 360 : seuil de x4 du nombre de décès cumulés en 2013 Cas, Décés, Le seuil du quadruplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est largement franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 17 290 cas cumulés à ce jour en 2014. La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de nouveaux cas constatées à ce jour. Un ajustement portant sur plusieurs centaines de cas a été réalisé en octobre. Ce paramètre n’est donc pas étudié pour ce présent point épidémiologique. Pour ce qui est de la file active de patients. La proposition de calculer une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation de ressources entre les différents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours. Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion 07/12/2014 9
  • 10. asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet4,5. Sur la base de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 6 512 cas, soit malade, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5). Fig$5.$es)ma)on$cas$Ebola$ac)fs$–$Es)ma)on$of$Ac)ve$Ebola$cases$ 220Mar, 290Mar, 50Apr, 120Apr, 190Apr, 260Apr, 30May, 100May, 170May, 240May, 310May, 70Jun, 140Jun, 210Jun, 280Jun, 50Jul, 120Jul, 190Jul, 260Jul, 20Aug, 90Aug, 160Aug, 230Aug, 300Aug, 60Sep, 130Sep, 200Sep, 270Sep, 40Oct, 110Oct, 180Oct, 250Oct, 10Nov, 80Nov, 150Nov, 220Nov, 290Nov, 60Dec, nombre,de,cas,acMfs,global, Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, 8000, 7000, 6000, 5000, 4000, 3000, 2000, 1000, 0, 07/12/2014, On constate qu’indépendamment des variations dues aux correctifs épidémiologiques, le nombre de cas actifs semble atteindre un palier ou une asymptote autour de 7 000 cas. Ce comportement est cohérent avec l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de l’endémisation exposée plus haut. 4 Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6. 5 Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360. 07/12/2014 10
  • 11. La repartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus précise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour chaque pays (Fig 6). Fig$6.$cas$Ebola$ac.fs$par$pays$–$split$of$Ac.ve$Ebola$cases$per$country$ 8000' 7000' 6000' 5000' 4000' 3000' 2000' 1000' 0' 116May' 186May' 256May' 16Jun' 86Jun' 156Jun' 226Jun' 296Jun' 66Jul' 136Jul' 206Jul' 276Jul' 36Aug' 106Aug' 176Aug' 246Aug' 316Aug' 76Sep' 146Sep' 216Sep' 286Sep' 56Oct' 126Oct' 196Oct' 266Oct' 26Nov' 96Nov' 166Nov' 236Nov' 306Nov' 76Dec' 07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen' Cas'acKfs'Sierra6Leone' Cas'acKfs'Libéria' cas'acKfs'Guinée' On constate un bon du nombre de cas malgré les ajustements à la baisse pour la Guinée avec 180 cas actifs, une stabilité apparente au Libéria avec 2 730 cas actifs et une progression constante pour la Sierra-Leone avec 3 601 cas actifs. Ces données sont à rapprocher des capacités en lits dédiés à la prise en charge des cas d’Ébola qui sont de 160 en Guinée, 672 au Libéria et 356 en Sierra-Léone soit 1 188 lits opérationnels au total aboutissant à une couverture insuffisante des besoins (tableau 2). Tableau 2 Cas actifs Nombre de lits Couverture Guinée 180 160 88,8 % Libéria 2 730 672 24,6 % Sierra-Léone 3 601 356 9,8 % 07/12/2014 11
  • 12. Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication (voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les zones des districts touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 7). Fig$7.$Principaux$Corridors$et$Centres$Urbains$–$Main$Corridors$&$Urban$Area$ Mali$ Côte$d’Ivoire$ Burkina$Faso$ Bénin$ Togo$ Ghana$ Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, Gambie$ ©DanielDalet 07/12/2014, GuinéeG Bissau$ 300km 200mi Mauritanie$ Libéria$ Guinée$ Nigéria$ Sénégal$ Niger$ SierraG Leone$ L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée- Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas de Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques pauci-symptomatiques non mortelles. On note que les cas au Mali semblent particulierement bien respecter la logique des corridors que nous avons été parmi les premiers à signaler puisque le trajet reconstitué (Kissidougou – Kankan – Siguiri – Kouramale – Bamako – Kayes) suis exactement le corridor Guinée/Mali Une réflexion est en cours au sein de l’OOAS pour délimiter et sécuriser des corridors aux portes desquelles les cas suspects d’Ebola seraient filtrés à fin de limiter les risques de contamination tout en favorisant la libre circulation des personnes et des biens à l’interieur de ceux-ci. 07/12/2014 12
  • 13. Un nouveau corridor de transit entre Bamako – Gao – Tillaberi – Niamey a été ajouté à la demande de l’OOAS. Les enjeux auxquels les services de santé des pays touchés doivent faire face sont : • le nombre de cas contacts à suivre (plus de 16 000 pour la seule Guinée par exemple) • la réaction de la population qui choisit le repli, préférant mourir au sein de la famille que dans des centres de traitement en l’absence de traitement spécifique (ignorant l’intérêt du traitement symptomatique) • La confusion souvent faite entre Ébola et paludisme retardant la mise en oeuvre des soins adaptés compromettant sérieusement la lutte contre le paludisme6. Cas particulier des soignants Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la SFMC et StratAdviser Ltd (tableau 3). La contamination des soignants peut etre le fait d’une contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients ou en dehors du travail. Tableau 3 Pays notifiant Cas Décès Taux de létalité Liberia 361 174 48,2 % Guinée 106 59 55,6 % Sierra-Léone 138 106 76,8 % CEDEAO 605 339 56,0 % On remarque que a létalité est superieure à celle de la population générale avec des disparités parallèles. En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin. En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de s’équiper et de se deséquiper, des échanges avec des soignants en mission ou en retour de mission et avec Mme Deschouvert du CHU de Rouen qui travaille sur une procédure pour l’EPRUS, nous avons remarqué : • que l’usage de masques chirurgicaux semble très répandu ce qui ne procure pas une protection suffisante 6 http://reliefweb.int/report/guinea/ebola-sabotages-guinea-s-anti-malaria-fight 07/12/2014 13
  • 14. • que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre de 2 à 3 heures ce qui majore la probabilité d’une contamination par le temps d’exposition et le risque d’erreur lors du deshabillage par le stress thermique induit par l’équipement et le contexte tropical. • que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations de la SFMC en la matière • que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de travail Il conviendrait de recommander : • l’usage systematique de masques FFP2/FFP3 pour pénetrer en zone contaminée • un temps d’exposition de 40 minutes maximum renouvelable toutes les 2 heures pour les soignants (autorise une réhydratation et une récuperation du choc thermique) • établir une zone d’exclusion plus large séparant la zone contaminée de la zone de vie • repenser le sas de décontamination et la procédure de deséquipement en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC notamment le déshabillage en binôme avec miroir et superviseur, dans une zone dédiée exclusive, en respectant la logique de la marche en avant. Au niveau des groupes de discussions de la SFMC Les discussions au sein du groupe francophone https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC- 8156465/about et au sein du groupe anglophone https://www.linkedin.com/groups/Ebola-outbreak-management-Group- 8150382/about regroupant plus de 500 spécialistes en médecine de catastrophe, en prévention de pandémie, en conception de vaccin, en réponse sanitaire opérationnelle, … issus de gouvernements, d’agences ou de services publics, d’entreprises spécialisées publiques ou privées européens, africains de l’ouest et Nord-Americains, portent essentiellement sur : 1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les goutelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre important de cas parmi les soignants : il a été décidé de recommander 07/12/2014 14
  • 15. le port de masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le temps de prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin de limiter les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des gouttelettes de Pflügge émises par les patients. Or l’exposition répétée à un risque faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En l’état c’est l’explication la plus plausible du nombre anormalement élevé de soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas importés en Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de combinaison filtrantes qui est recommandé. 2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique exponentielle pour la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de retard de diagnostic et de recueil des cas et ne pas reflèter fidèlement leur propagation. Cependant une explication épidémiologique plus satisfaisante serait la bienvenue. 3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics différentiels nombreux, frein économique et social de l’accès au soin, non respect des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés contaminés et donc “bénéfice/risque” peu ou pas acceptable pour l’interessé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée de l’iceberg fait cruellement défaut. 4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique “institutionalisée” du contournement des régles contre rétribution. 5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les passeurs des autres trafics illicites qui, par nature, contournent tous les systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible d’une population déjà largement précarisée et fragile. 07/12/2014 15