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18/12/2014 1
Le	
  point	
  sur	
  Ébola	
  	
  
au	
  jeudi	
  18	
  décembre	
  2014	
  	
  
Drs	
  Jan-­‐Cédric*	
  et	
  Øivind**	
  Hansen	
  
* Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en
communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur
L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche
"Zaïre"1,2
qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en
Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra
Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria et plus récemment au Mali.
www.sfmc.eu	
  	
  
Inscrivez-vous au colloque SFMC sur Ébola qui se tiendra à Paris au Val de Grâce
le 23 janvier 2015
Programme : http://www.sfmc.eu/upload/Progr__Session_Ebola_SFMC_V1.pdf
inscription : http://www.sfmc.eu/upload/BInscription_Ebola.pdf
Synthèse	
  par	
  pays	
  
Pour l’instant 4 pays seulement, sur les 15 de la zone CEDEAO,
connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria, la Sierra-
Leone et potentiellement le Mali.
Le Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis
respectivement le 19 et le 17 octobre 2014
En Guinée 2 394/1 518 cas/décès soit une létalité de 63,4 %. La
Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chiffre stable par rapport
aux précédents points épidémiologiques). Selon le mode de calcul proposé
par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 249 soit près de
1,5 fois plus que lors du précèdent point épidémiologique. L’épicentre de
l’épidémie est situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou
(frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou et Nzérékoré (frontalier avec
la Côte d’Ivoire) où se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres
1
Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease
outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51.
2
Sylvain Baize, Delphine Pannetier, Lisa Oestereich, Toni Rieger et al. Emergence of Zaire
Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary report. NEJM, 2014, April 16, 2014DOI:
10.1056/NEJMoa1404505
18/12/2014 2
districts sont touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et
Kouroussa, Conakry, capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures
de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au
nord-est (frontalier avec le Mali).
Guinea # cases % of total
ECOWAS
Death toll Lethality # active
cases
Previous
data
2,186 13 % 1,349 61.7 % 180
Update 2,394 13 % 1,518 63.4 % 249
Au Libéria 7 797/3 290 cas/décès soit une létalité de 42,2 %. Le
Libéria compte désormais 42 % des cas d’Ébola (deux points de moins que
le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par
StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 2 547. La quasi
totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape Mount,
Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la Guinée), Margibi, Montserrado (incluant la
capitale Monrovia), Nimba, Grand Bassa et River Cess. Le comté de Grand
Gedeh ne semble pas présenter de cas d'infection.
Liberia # cases % of total
ECOWAS
Death toll Lethality # active
cases
Previous
data
7,650 44 % 3,155 41.2 % 2,730
Update 7,797 42 % 3,290 42.2 % 2,547
En Sierra Leone 8 273/2 033 cas/décès soit une létalité de 24,6 %.
La Sierra Leone compte désormais 45 % des cas d’Ébola (deux points de
plus que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul
proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 3 625.
Ces constatations placent ce pays en tête des cas actifs et des cas
cumulés. Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier
avec celui de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à
Guekedou, ce sont tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale
Freetown.
18/12/2014 3
Sierra
Leone
# cases % of total
ECOWAS
Death toll Lethality # active
cases
Previous
data
7,420 43 % 1,609 21.7 % 3,601
Update 8,273 45 % 2,033 24.6 % 3,625
Le Mali a déclaré 8/7 cas/décès soit une létalité de 87,5 %. Le cas
initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014.
Ce cas importé a voyagé plusieurs heures en transport en commun et
fréquenté des lieux publics de grande promiscuité en étant symptomatique
(fièvre et hémorragie) avant d’être hospitalisé et finalement diagnostiqué.
Environ 600 contacts ont été placés sous surveillance. Dans ce pays,
seul un centre de traitement de MSF à Bamako est opérationnel ; il en existe
un second à Kayes. Par contre les nouveaux cas déclarés à Bamako ne sont
pas liés au cas initial.
Mali # cases % of total
ECOWAS
Death toll Lethality # active
cases
Previous
data
8 - 7 87.5 % 1
Update 8 - 7 87.5 % 1
Cette	
  épidémie	
  est	
  atypique	
  
• Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 18 494 à ce jour (l’OMS a
procédé à un nouveau ajustement des données qui rend délicates les
comparaisons avec les points épidémiologiques précédents).
• Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale)
et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes).
• Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales
exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes
commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas
exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration.
• Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2
cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas en
France)
• Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une
Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne
18/12/2014 4
Synthèse	
  globale	
  au	
  dimanche	
  7	
  décembre	
  2014	
  
Au total, au dimanche 7 décembre 2014, 18 494 cas et 6 856 décès ont
été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement jusqu’à
présent de l’ordre de 27-28 jours semble s’allonger vers 100 jours.
L’infléchissement est plus marqué pour le nombre de décès (Fig 1).
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
Fig$1.$Dynamique$des$nouveaux$cas$5$Trend$of$new$cases$
07/12/2014,
0,
2000,
4000,
6000,
8000,
10000,
12000,
14000,
16000,
18000,
20000,
220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov,
Cumul,cas,
cumul,deces,
L’épaulement amorcé lors du précédent point épidémiologique semble bien se
confirmer. Par conséquent, le cap des 25 000 cas qui devait être franchi vers
le 24 – 25 novembre selon nos projections n’a pas été franchi. Il le sera peut
être vers la mi-février dans la mesure ou le temps de doublement semble
s’étirer vers les 100 jours. Ce ralentissement, s’il devait se confirmer, pourrait
s’expliquer par l’immunisation de la population par les cas pauci ou
asymptomatiques que nous avons évoqués et qui est développée dans le
chapitre suivant.
18/12/2014 5
La létalité globale observée continue de chuter. Elle est de 37,1 %. Ce
comportement, classique pour certains virus, est contradictoire avec les
observations antérieures sur Ébola qui montraient une tendance à
l’amplification de la létalité au fur et à mesure du repiquage3
. La valeur
actuelle dans les 3 pays affectés peut s’expliquer par les différents
ajustements itératifs des statistiques internationales, cependant la tendance
est forte (Fig 2).
07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen'
Fig$2.$Evolu,on$de$la$létalité$–$Lethality$trend$
00%'
10%'
20%'
30%'
40%'
50%'
60%'
70%'
80%'
266Mar' 266Apr' 266May' 266Jun' 266Jul' 266Aug' 266Sep' 266Oct' 266Nov'
létalité'
Linear'(létalité)'
On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande
diffusion de l’épidémie puisque
1. Deux tiers des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement
contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts
2. ces malades, une fois convalescents ou guéris viennent grossir la part
de la population immunisée
On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours
inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de
savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit
3
Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014
Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001.
18/12/2014 6
une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie
dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques
fiables sur ce point mais la tâche est ardue.
Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière
de létalité (Tableau 1).
Tableau 1
Pays	
  notifiant Cas	
   Décès	
   Taux	
  	
  
de	
  
létalité	
  
Δ/point	
  	
  
précéde
nt	
  
Sierra-Leone 8	
  273	
   2	
  033	
   21,7	
  %	
   +	
  2,9	
  
Liberia 7	
  797	
   3	
  290	
   42,2	
  %	
   +	
  1,0	
  
Guinée 2	
  394	
   1	
  518	
   63,4	
  %	
   +	
  1,7	
  
CEDEAO 18	
  494	
   6	
  856	
   37,1	
  %	
   +	
  1,6	
  
La Sierra-Leone se distingue toujours avec une mortalité 3 fois plus faible que
la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig 3). On note
d’ailleurs que la Sierra-Leone vient de passer en tête pour le nombre
de cas cumulés et de cas actifs.
La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a
toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de
comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée
à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une
mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais
une mortalité remarquablement basse.
Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant
actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre
Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777
pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17
août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois
l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les
4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6
maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie
d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces 4
pays.
18/12/2014 7
Cinétique	
  des	
  nouveaux	
  cas	
  
On constate une modification significative des comportements :
• Le Libéria connaît un épaulement qui casse la dynamique exponentielle
• La Sierra-Léone maintien son comportement exponentiel et passe
devant le Libéria
• La courbe Guinéenne reste affine pour sa part
Le comportement des deux pays touchés par un cas source voyageur en
provenance de l’épicentre suggère toujours une contamination interhumaine
autonomisée que rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3).
La cinétique affine Guinéenne évoque l’existence d’un réservoir urbain par les
rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas bruit la population. On
peut aussi tenter d’expliquer cette différence par une capacité de contention
de l’épidémie différente pour la Guinée.
Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal l’épidémie est pour
l’instant contrôlée. Le Mali n’apparait pas encore car les cas sont
trop peu nombreux et l’épidémie n’est pas formellement établie à ce
jour.
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
Fig$3.$Ciné*que$des$cas$Ebola$6$Ebola$cases$kine*c$
07/12/2014,
0,
1,000,
2,000,
3,000,
4,000,
5,000,
6,000,
7,000,
8,000,
9,000,
220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov,
number$of$cases$
cas,Guinée,
cas,Libéria,
cas,Sierra0Leone,
18/12/2014 8
L'OMS estime que les cas réels de contamination sont bien plus nombreux
que ceux effectivement recensés. Le facteur multiplicateur serait de 1,5 en
Guinée, 2 en Sierra Leone et 2,5 au Liberia
Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il
conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas
d’Ébola.
Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de
l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble qu’une
période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus sévère
par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils
existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en
charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie.
Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-
symptomatiques pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en
soignants ou en moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé,
même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence.
Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser
pour identifier les facteurs pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé
pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point
épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour.
18/12/2014 9
Dynamique	
  des	
  nouveaux	
  cas	
  	
  
Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion
que constitue l’episode actuel (Fig 4).
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
Fig$4.$Nombre$cumulé$de$cas$et$de$décès$$
Cumula7ve$number$of$cases$&$deaths$
07/12/2014,
19 096 : seuil de x8
du nombre de cas
cumulés en 2013
12 720 : seuil de x8
du nombre de décès
cumulés en 2013
0,
5,000,
10,000,
15,000,
20,000,
25,000,
1976,
1977,
1978,
1979,
1980,
1981,
1982,
1983,
1984,
1985,
1986,
1987,
1988,
1989,
1990,
1991,
1992,
1993,
1994,
1995,
1996,
1997,
1998,
1999,
2000,
2001,
2002,
2003,
2004,
2005,
2006,
2007,
2008,
2009,
2010,
2011,
2012,
2013,
2014,
#$of$case$
Cas,
Décés,
Le seuil de l’octuplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est
largement franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 18 494 cas
cumulés à ce jour en 2014.
La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du
reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de
nouveaux cas constatées à ce jour. Un ajustement portant sur plusieurs
centaines de cas a été réalisé en octobre. Ce paramètre n’est donc pas étudié
pour ce présent point épidémiologique.
Pour ce qui est de la file active de patients. La proposition de calculer
une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation
de ressources entre les différents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique
à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on
retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours.
Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion
18/12/2014 10
asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet4,5
. Sur la base
de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 6 421 cas, soit
malade, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5).
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
Fig$5.$es)ma)on$cas$Ebola$ac)fs$–$Es)ma)on$of$Ac)ve$Ebola$cases$
07/12/2014,
0,
1000,
2000,
3000,
4000,
5000,
6000,
7000,
8000,
220Mar,
290Mar,
50Apr,
120Apr,
190Apr,
260Apr,
30May,
100May,
170May,
240May,
310May,
70Jun,
140Jun,
210Jun,
280Jun,
50Jul,
120Jul,
190Jul,
260Jul,
20Aug,
90Aug,
160Aug,
230Aug,
300Aug,
60Sep,
130Sep,
200Sep,
270Sep,
40Oct,
110Oct,
180Oct,
250Oct,
10Nov,
80Nov,
150Nov,
220Nov,
290Nov,
60Dec,
130Dec,
nombre,de,cas,acMfs,global,
On constate qu’indépendamment des variations dues aux correctifs
épidémiologiques, le nombre de cas actifs semble atteindre un palier ou une
asymptote autour de 7 000 cas. Ce comportement est cohérent avec
l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de
l’endémisation exposée plus haut.
4
Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe
AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of
Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect
Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6.
5
Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory
studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360.
18/12/2014 11
La repartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus
précise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour
chaque pays (Fig 6).
07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen'
Fig$6.$cas$Ebola$ac.fs$par$pays$–$split$of$Ac.ve$Ebola$cases$per$country$
0'
1000'
2000'
3000'
4000'
5000'
6000'
7000'
8000'
116May'
186May'
256May'
16Jun'
86Jun'
156Jun'
226Jun'
296Jun'
66Jul'
136Jul'
206Jul'
276Jul'
36Aug'
106Aug'
176Aug'
246Aug'
316Aug'
76Sep'
146Sep'
216Sep'
286Sep'
56Oct'
126Oct'
196Oct'
266Oct'
26Nov'
96Nov'
166Nov'
236Nov'
306Nov'
76Dec'
146Dec'
Cas'acKfs'Sierra6Leone'
Cas'acKfs'Libéria'
cas'acKfs'Guinée'
On constate, pour la Guinée, une tendance à la stabilisation voire à une
décroissance avec néanmoins 249 cas actifs, pour le Libéria, un
infléchissement avec 2 547 cas actifs et une progression constante pour la
Sierra-Leone avec 3 625 cas actifs.
Ces données sont à rapprocher des capacités en lits dédiés à la prise en
charge des cas d’Ébola qui sont de 160 en Guinée, 672 au Libéria et 356
en Sierra-Léone soit 1 188 lits opérationnels au total aboutissant à une
couverture largement insuffisante des besoins (tableau 2).
Tableau 2
Cas
actifs
Nombre
de lits
Couverture
des besoins
Sierra-Léone 3 625 356 9,8 %
Libéria 2 547 672 26,3 %
Guinée 249 160 64,2 %
18/12/2014 12
Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication
(voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les zones des districts
touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 7).
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
Fig$7.$Principaux$Corridors$et$Centres$Urbains$–$Main$Corridors$&$Urban$Area$
07/12/2014,
300 km
200 mi
© Daniel Dalet
Libéria$
Guinée$
Côte$d’Ivoire$
Nigéria$
Togo$
Mali$
Mauritanie$
Sénégal$
Gambie$
GuinéeG
Bissau$
Burkina$Faso$
Bénin$
Niger$
Ghana$
SierraG
Leone$
L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée-
Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas de
Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques
pauci-symptomatiques non mortelles.
On note que les cas au Mali semblent particulierement bien
respecter la logique des corridors que nous avons été parmi les
premiers à signaler puisque le trajet reconstitué (Kissidougou –
Kankan – Siguiri – Kouramale – Bamako – Kayes) suis exactement le
corridor Guinée/Mali
Une réflexion est en cours au sein de l’OOAS pour délimiter et sécuriser des
corridors aux portes desquelles les cas suspects d’Ebola seraient filtrés à fin
de limiter les risques de contamination tout en favorisant la libre circulation
des personnes et des biens à l’interieur de ceux-ci.
18/12/2014 13
Un nouveau corridor de transit entre Bamako – Gao – Tillaberi –
Niamey a été ajouté à la demande de l’OOAS.
Les enjeux auxquels les services de santé des pays touchés doivent faire face
sont :
• le nombre de cas contacts à suivre (plus de 16 000 pour la seule
Guinée par exemple)
• la réaction de la population qui choisit le repli, préférant mourir au sein
de la famille que dans des centres de traitement en l’absence de
traitement spécifique (ignorant l’intérêt du traitement symptomatique)
• La confusion souvent faite entre Ébola et paludisme retardant la mise
en œuvre des soins adaptés compromettant sérieusement la lutte
contre le paludisme6
.
Cas	
  particulier	
  des	
  soignants	
  
Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la SFMC
et StratAdviser Ltd (tableau 3). La contamination des soignants peut etre le
fait d’une contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients ou en
dehors du travail.
Tableau 3
Pays	
  notifiant Cas	
   Décès	
  
Taux	
  de	
  
létalité	
  
Liberia 361	
   174	
   48,2	
  %	
  
Guinée 106	
   59	
   55,6	
  %	
  
Sierra-Léone 138	
   106	
   76,8	
  %	
  
CEDEAO 605	
   339	
   56,0	
  %	
  
On remarque que a létalité est superieure à celle de la population générale
avec des disparités parallèles.
En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir
pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin.
En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de
s’équiper et de se deséquiper, des échanges avec des soignants en mission
ou en retour de mission et avec Mme Deschouvert du CHU de Rouen qui
travaille sur une procédure pour l’EPRUS, nous avons remarqué :
• que l’usage de masques chirurgicaux semble très répandu ce qui ne
procure pas une protection suffisante
6
http://reliefweb.int/report/guinea/ebola-sabotages-guinea-s-anti-malaria-fight
18/12/2014 14
• que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre
de 2 à 3 heures ce qui majore la probabilité d’une contamination par le
temps d’exposition et le risque d’erreur lors du deshabillage par le
stress thermique induit par l’équipement et le contexte tropical.
• que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent
de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations
de la SFMC en la matière
• que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de
travail
Il conviendrait de recommander :
• l’usage systematique de masques FFP2/FFP3 pour pénetrer en zone
contaminée
• un temps d’exposition de 40 minutes maximum renouvelable toutes les
2 heures pour les soignants (autorise une réhydratation et une
récuperation du choc thermique)
• établir une zone d’exclusion plus large séparant la zone contaminée de
la zone de vie
• repenser le sas de décontamination et la procédure de deséquipement
en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC
notamment le déshabillage en binôme avec miroir et superviseur, dans
une zone dédiée exclusive, en respectant la logique de la marche en
avant.
Au	
  niveau	
  des	
  groupes	
  de	
  discussions	
  de	
  la	
  SFMC	
  
Les discussions au sein du groupe francophone
https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC-
8156465/about et au sein du groupe anglophone
https://www.linkedin.com/groups/Ebola-outbreak-management-Group-
8150382/about regroupant plus de 500 spécialistes en médecine de
catastrophe, en prévention de pandémie, en conception de vaccin, en
réponse sanitaire opérationnelle, … issus de gouvernements, d’agences ou de
services publics, d’entreprises spécialisées publiques ou privées européens,
africains de l’ouest et Nord-Americains, portent essentiellement sur :
1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement
documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les
goutelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre
important de cas parmi les soignants : il a été décidé de recommander
18/12/2014 15
le port de masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le
temps de prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin
de limiter les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les
reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des
gouttelettes de Pflügge émises par les patients. Or l’exposition répétée
à un risque faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En
l’état c’est l’explication la plus plausible du nombre anormalement
élevé de soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas
importés en Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de
combinaison filtrantes qui est recommandé.
2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique
affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique exponentielle pour
la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de
retard de diagnostic et de recueil des cas et ne pas reflèter fidèlement
leur propagation. Cependant une explication épidémiologique plus
satisfaisante serait la bienvenue.
3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics différentiels
nombreux, frein économique et social de l’accès au soin, non respect
des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés
contaminés et donc “bénéfice/risque” peu ou pas acceptable pour
l’interessé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée
de l’iceberg fait cruellement défaut.
4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les
impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique
“institutionalisée” du contournement des régles contre rétribution.
5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les
passeurs des autres trafics illicites qui, par nature, contournent tous les
systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les
autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est
politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible
d’une population déjà largement précarisée et fragile.	
  

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Le point OOAS SFMC-StratAdviser sur ébola au jeudi 18 décembre 2014

  • 1. 18/12/2014 1 Le  point  sur  Ébola     au  jeudi  18  décembre  2014     Drs  Jan-­‐Cédric*  et  Øivind**  Hansen   * Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche "Zaïre"1,2 qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria et plus récemment au Mali. www.sfmc.eu     Inscrivez-vous au colloque SFMC sur Ébola qui se tiendra à Paris au Val de Grâce le 23 janvier 2015 Programme : http://www.sfmc.eu/upload/Progr__Session_Ebola_SFMC_V1.pdf inscription : http://www.sfmc.eu/upload/BInscription_Ebola.pdf Synthèse  par  pays   Pour l’instant 4 pays seulement, sur les 15 de la zone CEDEAO, connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria, la Sierra- Leone et potentiellement le Mali. Le Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis respectivement le 19 et le 17 octobre 2014 En Guinée 2 394/1 518 cas/décès soit une létalité de 63,4 %. La Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chiffre stable par rapport aux précédents points épidémiologiques). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 249 soit près de 1,5 fois plus que lors du précèdent point épidémiologique. L’épicentre de l’épidémie est situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou (frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou et Nzérékoré (frontalier avec la Côte d’Ivoire) où se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres 1 Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51. 2 Sylvain Baize, Delphine Pannetier, Lisa Oestereich, Toni Rieger et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary report. NEJM, 2014, April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404505
  • 2. 18/12/2014 2 districts sont touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et Kouroussa, Conakry, capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au nord-est (frontalier avec le Mali). Guinea # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 2,186 13 % 1,349 61.7 % 180 Update 2,394 13 % 1,518 63.4 % 249 Au Libéria 7 797/3 290 cas/décès soit une létalité de 42,2 %. Le Libéria compte désormais 42 % des cas d’Ébola (deux points de moins que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 2 547. La quasi totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la Guinée), Margibi, Montserrado (incluant la capitale Monrovia), Nimba, Grand Bassa et River Cess. Le comté de Grand Gedeh ne semble pas présenter de cas d'infection. Liberia # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 7,650 44 % 3,155 41.2 % 2,730 Update 7,797 42 % 3,290 42.2 % 2,547 En Sierra Leone 8 273/2 033 cas/décès soit une létalité de 24,6 %. La Sierra Leone compte désormais 45 % des cas d’Ébola (deux points de plus que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 3 625. Ces constatations placent ce pays en tête des cas actifs et des cas cumulés. Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier avec celui de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à Guekedou, ce sont tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale Freetown.
  • 3. 18/12/2014 3 Sierra Leone # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 7,420 43 % 1,609 21.7 % 3,601 Update 8,273 45 % 2,033 24.6 % 3,625 Le Mali a déclaré 8/7 cas/décès soit une létalité de 87,5 %. Le cas initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014. Ce cas importé a voyagé plusieurs heures en transport en commun et fréquenté des lieux publics de grande promiscuité en étant symptomatique (fièvre et hémorragie) avant d’être hospitalisé et finalement diagnostiqué. Environ 600 contacts ont été placés sous surveillance. Dans ce pays, seul un centre de traitement de MSF à Bamako est opérationnel ; il en existe un second à Kayes. Par contre les nouveaux cas déclarés à Bamako ne sont pas liés au cas initial. Mali # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 8 - 7 87.5 % 1 Update 8 - 7 87.5 % 1 Cette  épidémie  est  atypique   • Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 18 494 à ce jour (l’OMS a procédé à un nouveau ajustement des données qui rend délicates les comparaisons avec les points épidémiologiques précédents). • Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale) et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes). • Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration. • Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2 cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas en France) • Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne
  • 4. 18/12/2014 4 Synthèse  globale  au  dimanche  7  décembre  2014   Au total, au dimanche 7 décembre 2014, 18 494 cas et 6 856 décès ont été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement jusqu’à présent de l’ordre de 27-28 jours semble s’allonger vers 100 jours. L’infléchissement est plus marqué pour le nombre de décès (Fig 1). Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, Fig$1.$Dynamique$des$nouveaux$cas$5$Trend$of$new$cases$ 07/12/2014, 0, 2000, 4000, 6000, 8000, 10000, 12000, 14000, 16000, 18000, 20000, 220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov, Cumul,cas, cumul,deces, L’épaulement amorcé lors du précédent point épidémiologique semble bien se confirmer. Par conséquent, le cap des 25 000 cas qui devait être franchi vers le 24 – 25 novembre selon nos projections n’a pas été franchi. Il le sera peut être vers la mi-février dans la mesure ou le temps de doublement semble s’étirer vers les 100 jours. Ce ralentissement, s’il devait se confirmer, pourrait s’expliquer par l’immunisation de la population par les cas pauci ou asymptomatiques que nous avons évoqués et qui est développée dans le chapitre suivant.
  • 5. 18/12/2014 5 La létalité globale observée continue de chuter. Elle est de 37,1 %. Ce comportement, classique pour certains virus, est contradictoire avec les observations antérieures sur Ébola qui montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à mesure du repiquage3 . La valeur actuelle dans les 3 pays affectés peut s’expliquer par les différents ajustements itératifs des statistiques internationales, cependant la tendance est forte (Fig 2). 07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen' Fig$2.$Evolu,on$de$la$létalité$–$Lethality$trend$ 00%' 10%' 20%' 30%' 40%' 50%' 60%' 70%' 80%' 266Mar' 266Apr' 266May' 266Jun' 266Jul' 266Aug' 266Sep' 266Oct' 266Nov' létalité' Linear'(létalité)' On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande diffusion de l’épidémie puisque 1. Deux tiers des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts 2. ces malades, une fois convalescents ou guéris viennent grossir la part de la population immunisée On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit 3 Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014 Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001.
  • 6. 18/12/2014 6 une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques fiables sur ce point mais la tâche est ardue. Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière de létalité (Tableau 1). Tableau 1 Pays  notifiant Cas   Décès   Taux     de   létalité   Δ/point     précéde nt   Sierra-Leone 8  273   2  033   21,7  %   +  2,9   Liberia 7  797   3  290   42,2  %   +  1,0   Guinée 2  394   1  518   63,4  %   +  1,7   CEDEAO 18  494   6  856   37,1  %   +  1,6   La Sierra-Leone se distingue toujours avec une mortalité 3 fois plus faible que la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig 3). On note d’ailleurs que la Sierra-Leone vient de passer en tête pour le nombre de cas cumulés et de cas actifs. La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais une mortalité remarquablement basse. Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777 pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17 août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les 4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6 maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces 4 pays.
  • 7. 18/12/2014 7 Cinétique  des  nouveaux  cas   On constate une modification significative des comportements : • Le Libéria connaît un épaulement qui casse la dynamique exponentielle • La Sierra-Léone maintien son comportement exponentiel et passe devant le Libéria • La courbe Guinéenne reste affine pour sa part Le comportement des deux pays touchés par un cas source voyageur en provenance de l’épicentre suggère toujours une contamination interhumaine autonomisée que rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3). La cinétique affine Guinéenne évoque l’existence d’un réservoir urbain par les rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas bruit la population. On peut aussi tenter d’expliquer cette différence par une capacité de contention de l’épidémie différente pour la Guinée. Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal l’épidémie est pour l’instant contrôlée. Le Mali n’apparait pas encore car les cas sont trop peu nombreux et l’épidémie n’est pas formellement établie à ce jour. Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, Fig$3.$Ciné*que$des$cas$Ebola$6$Ebola$cases$kine*c$ 07/12/2014, 0, 1,000, 2,000, 3,000, 4,000, 5,000, 6,000, 7,000, 8,000, 9,000, 220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov, number$of$cases$ cas,Guinée, cas,Libéria, cas,Sierra0Leone,
  • 8. 18/12/2014 8 L'OMS estime que les cas réels de contamination sont bien plus nombreux que ceux effectivement recensés. Le facteur multiplicateur serait de 1,5 en Guinée, 2 en Sierra Leone et 2,5 au Liberia Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas d’Ébola. Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble qu’une période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus sévère par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie. Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci- symptomatiques pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en soignants ou en moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé, même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence. Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser pour identifier les facteurs pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour.
  • 9. 18/12/2014 9 Dynamique  des  nouveaux  cas     Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion que constitue l’episode actuel (Fig 4). Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, Fig$4.$Nombre$cumulé$de$cas$et$de$décès$$ Cumula7ve$number$of$cases$&$deaths$ 07/12/2014, 19 096 : seuil de x8 du nombre de cas cumulés en 2013 12 720 : seuil de x8 du nombre de décès cumulés en 2013 0, 5,000, 10,000, 15,000, 20,000, 25,000, 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, #$of$case$ Cas, Décés, Le seuil de l’octuplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est largement franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 18 494 cas cumulés à ce jour en 2014. La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de nouveaux cas constatées à ce jour. Un ajustement portant sur plusieurs centaines de cas a été réalisé en octobre. Ce paramètre n’est donc pas étudié pour ce présent point épidémiologique. Pour ce qui est de la file active de patients. La proposition de calculer une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation de ressources entre les différents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours. Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion
  • 10. 18/12/2014 10 asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet4,5 . Sur la base de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 6 421 cas, soit malade, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5). Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, Fig$5.$es)ma)on$cas$Ebola$ac)fs$–$Es)ma)on$of$Ac)ve$Ebola$cases$ 07/12/2014, 0, 1000, 2000, 3000, 4000, 5000, 6000, 7000, 8000, 220Mar, 290Mar, 50Apr, 120Apr, 190Apr, 260Apr, 30May, 100May, 170May, 240May, 310May, 70Jun, 140Jun, 210Jun, 280Jun, 50Jul, 120Jul, 190Jul, 260Jul, 20Aug, 90Aug, 160Aug, 230Aug, 300Aug, 60Sep, 130Sep, 200Sep, 270Sep, 40Oct, 110Oct, 180Oct, 250Oct, 10Nov, 80Nov, 150Nov, 220Nov, 290Nov, 60Dec, 130Dec, nombre,de,cas,acMfs,global, On constate qu’indépendamment des variations dues aux correctifs épidémiologiques, le nombre de cas actifs semble atteindre un palier ou une asymptote autour de 7 000 cas. Ce comportement est cohérent avec l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de l’endémisation exposée plus haut. 4 Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6. 5 Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360.
  • 11. 18/12/2014 11 La repartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus précise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour chaque pays (Fig 6). 07/12/2014' Infographie':'Dr'Jan6Cedric'Hansen' Fig$6.$cas$Ebola$ac.fs$par$pays$–$split$of$Ac.ve$Ebola$cases$per$country$ 0' 1000' 2000' 3000' 4000' 5000' 6000' 7000' 8000' 116May' 186May' 256May' 16Jun' 86Jun' 156Jun' 226Jun' 296Jun' 66Jul' 136Jul' 206Jul' 276Jul' 36Aug' 106Aug' 176Aug' 246Aug' 316Aug' 76Sep' 146Sep' 216Sep' 286Sep' 56Oct' 126Oct' 196Oct' 266Oct' 26Nov' 96Nov' 166Nov' 236Nov' 306Nov' 76Dec' 146Dec' Cas'acKfs'Sierra6Leone' Cas'acKfs'Libéria' cas'acKfs'Guinée' On constate, pour la Guinée, une tendance à la stabilisation voire à une décroissance avec néanmoins 249 cas actifs, pour le Libéria, un infléchissement avec 2 547 cas actifs et une progression constante pour la Sierra-Leone avec 3 625 cas actifs. Ces données sont à rapprocher des capacités en lits dédiés à la prise en charge des cas d’Ébola qui sont de 160 en Guinée, 672 au Libéria et 356 en Sierra-Léone soit 1 188 lits opérationnels au total aboutissant à une couverture largement insuffisante des besoins (tableau 2). Tableau 2 Cas actifs Nombre de lits Couverture des besoins Sierra-Léone 3 625 356 9,8 % Libéria 2 547 672 26,3 % Guinée 249 160 64,2 %
  • 12. 18/12/2014 12 Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication (voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les zones des districts touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 7). Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen, Fig$7.$Principaux$Corridors$et$Centres$Urbains$–$Main$Corridors$&$Urban$Area$ 07/12/2014, 300 km 200 mi © Daniel Dalet Libéria$ Guinée$ Côte$d’Ivoire$ Nigéria$ Togo$ Mali$ Mauritanie$ Sénégal$ Gambie$ GuinéeG Bissau$ Burkina$Faso$ Bénin$ Niger$ Ghana$ SierraG Leone$ L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée- Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas de Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques pauci-symptomatiques non mortelles. On note que les cas au Mali semblent particulierement bien respecter la logique des corridors que nous avons été parmi les premiers à signaler puisque le trajet reconstitué (Kissidougou – Kankan – Siguiri – Kouramale – Bamako – Kayes) suis exactement le corridor Guinée/Mali Une réflexion est en cours au sein de l’OOAS pour délimiter et sécuriser des corridors aux portes desquelles les cas suspects d’Ebola seraient filtrés à fin de limiter les risques de contamination tout en favorisant la libre circulation des personnes et des biens à l’interieur de ceux-ci.
  • 13. 18/12/2014 13 Un nouveau corridor de transit entre Bamako – Gao – Tillaberi – Niamey a été ajouté à la demande de l’OOAS. Les enjeux auxquels les services de santé des pays touchés doivent faire face sont : • le nombre de cas contacts à suivre (plus de 16 000 pour la seule Guinée par exemple) • la réaction de la population qui choisit le repli, préférant mourir au sein de la famille que dans des centres de traitement en l’absence de traitement spécifique (ignorant l’intérêt du traitement symptomatique) • La confusion souvent faite entre Ébola et paludisme retardant la mise en œuvre des soins adaptés compromettant sérieusement la lutte contre le paludisme6 . Cas  particulier  des  soignants   Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la SFMC et StratAdviser Ltd (tableau 3). La contamination des soignants peut etre le fait d’une contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients ou en dehors du travail. Tableau 3 Pays  notifiant Cas   Décès   Taux  de   létalité   Liberia 361   174   48,2  %   Guinée 106   59   55,6  %   Sierra-Léone 138   106   76,8  %   CEDEAO 605   339   56,0  %   On remarque que a létalité est superieure à celle de la population générale avec des disparités parallèles. En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin. En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de s’équiper et de se deséquiper, des échanges avec des soignants en mission ou en retour de mission et avec Mme Deschouvert du CHU de Rouen qui travaille sur une procédure pour l’EPRUS, nous avons remarqué : • que l’usage de masques chirurgicaux semble très répandu ce qui ne procure pas une protection suffisante 6 http://reliefweb.int/report/guinea/ebola-sabotages-guinea-s-anti-malaria-fight
  • 14. 18/12/2014 14 • que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre de 2 à 3 heures ce qui majore la probabilité d’une contamination par le temps d’exposition et le risque d’erreur lors du deshabillage par le stress thermique induit par l’équipement et le contexte tropical. • que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations de la SFMC en la matière • que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de travail Il conviendrait de recommander : • l’usage systematique de masques FFP2/FFP3 pour pénetrer en zone contaminée • un temps d’exposition de 40 minutes maximum renouvelable toutes les 2 heures pour les soignants (autorise une réhydratation et une récuperation du choc thermique) • établir une zone d’exclusion plus large séparant la zone contaminée de la zone de vie • repenser le sas de décontamination et la procédure de deséquipement en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC notamment le déshabillage en binôme avec miroir et superviseur, dans une zone dédiée exclusive, en respectant la logique de la marche en avant. Au  niveau  des  groupes  de  discussions  de  la  SFMC   Les discussions au sein du groupe francophone https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC- 8156465/about et au sein du groupe anglophone https://www.linkedin.com/groups/Ebola-outbreak-management-Group- 8150382/about regroupant plus de 500 spécialistes en médecine de catastrophe, en prévention de pandémie, en conception de vaccin, en réponse sanitaire opérationnelle, … issus de gouvernements, d’agences ou de services publics, d’entreprises spécialisées publiques ou privées européens, africains de l’ouest et Nord-Americains, portent essentiellement sur : 1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les goutelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre important de cas parmi les soignants : il a été décidé de recommander
  • 15. 18/12/2014 15 le port de masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le temps de prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin de limiter les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des gouttelettes de Pflügge émises par les patients. Or l’exposition répétée à un risque faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En l’état c’est l’explication la plus plausible du nombre anormalement élevé de soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas importés en Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de combinaison filtrantes qui est recommandé. 2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique exponentielle pour la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de retard de diagnostic et de recueil des cas et ne pas reflèter fidèlement leur propagation. Cependant une explication épidémiologique plus satisfaisante serait la bienvenue. 3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics différentiels nombreux, frein économique et social de l’accès au soin, non respect des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés contaminés et donc “bénéfice/risque” peu ou pas acceptable pour l’interessé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée de l’iceberg fait cruellement défaut. 4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique “institutionalisée” du contournement des régles contre rétribution. 5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les passeurs des autres trafics illicites qui, par nature, contournent tous les systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible d’une population déjà largement précarisée et fragile.