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Le Vrai du Faux en ALR
Le vrai du faux. réponses
Q1.
Dès l’apparition de troubles de l’élocution au
cours d’une injection de ropivacaïne pendant
un bloc interscalénique il faut administrer une
solution d’intralipide.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 1.
Dès l’apparition de troubles de l’élocution au
cours d’une injection de ropivacaïne pendant
un bloc interscalénique il faut administrer une
solution d’intralipide.
VRAI
Réponse 1.
Les troubles de l’élocution peuvent être
les premiers signes de l’intoxication aiguë
grave par les anesthésiques locaux.
Les troubles de l’élocution et des fonctions
supérieures seraient plus fréquents avec la
ropivacaïne qu’avec les autres AL
Réponse 1.
Réponse 1.
L’administration préventive,
presque prophylactique
au moindre signe de
toxicité, d’une solution
lipidique, permet d’éviter
l’apparition d’un accident
toxique grave
Réponse 1.
Le meilleur médicament est l’Intralipide® à 20%
Il faut 2 à 3 fois plus de Médialipide à 20%
pour le même effet, car les solutions à chaines
moyennes « captent » moins de molécules lipophiles
que celles à chaines longues.
Réponse 1.
L’efficacité est dose dépendante.
Saline
3 ml/kg
IL 10%
3 ml/kg
IL20%
3 ml/kg
IL30%
3 ml/kg
20
40
60
80
100
Bupivacaïneenmg/kg
Pré-traitement avant l administration d une dose léthale de bupivacaïne
82, 0
[71-101]
49,8
[41,3-57,8]
27,6
[22,2-31,7]17,8
[13,2-20,3]
Intralipide® et dose léthale de bupivacaïne
Relation dose-effet linéaire
Médiane
25-75 percentiles
Weinberg G et al. Anesthesiology 1998
Réponse 1.
L’efficacité est dose dépendante.
Recommandations actuelles
En cas d’intoxication aiguë par un anesthésique local,
• Arrêt de l’injection
• Appeler à l’aide
• Assurer l’oxygénation
• Contrôler les convulsions: midazolam, thiopenthal, propofol
Le propofol n’est pas la forme utilisable d’Intralipide
• Contrôler l’hémodynamique: adrénaline à faible doses,
• MCE si nécessaire
Le MCE reste la base du traitement de l’arrêt cardiaque
Réponse 1.
L’efficacité est dose dépendante.
Dès les prodromes, sans attendre les signes de gravité
Injecter 1 ml/kg d’Intralipide® à 20% en 1 minute
Injecter 2,5 ml/kg de Médialipide ® à 20 % en 1 minute
tout en continuant une réanimation classique adaptée.
Si échec après 3 minutes,
répéter cette dose 1 à 2 fois, si d’échec
dose maximale? adulte = 500 ml, enfant = 8 ml/kg
.
Réponse 1.
L’efficacité est dose dépendante.
Dès l’apparition d’un rythme sinusal,
maintenir une perfusion de 0,25 ml/kg/min
Jusqu’au retour à la stabilité hémodynamique
Des cas de récidives publiés, donc
• surveillance en SSPI
• perfusion de intralipide pendant 1h ?????
• se tenir prêt à injecter une nouvelle dose si besoin
Q2.
L’échoguidage permet d’éviter
l’injection intraneurale.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 2.
L’échoguidage permet d’éviter l’injection
intraneurale.
FAUX
Réponse 2.
Bigeleisen P. Anesthesiology 2006
Blocs axillaires, 104 nerfs « attaqués »
Injection intraneurale et modification de l’architecture du nerf
Réponse 2.
Injection intraneurale à éviter
Réponse 2.
Injection paraneurale à viser
Q3.
Toute injection intraneurale entraine
une neuropathie.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 3.
Toute injection intraneurale entraine
une neuropathie.
FAUX
Réponse 3.
Bigeleisen P. Anesthesiology 2006
Blocs axillaires, 104 nerfs « attaqués »
Injection intraneurale et modification de l’architecture du nerf
Aucune complication neurologique après 1 an
Réponse 3.
Contrôle échographique du bloc médian, neurostimulation à
l’IMS
37%
6%
25%
32%
Dans presque 1 bloc sur 2
la neurostimulation
est responsable d’une
Injection intraneurale
Autour et dans le nerf
Surtout dans le nerf
Surtout autour du nerf
Presque à coté du nerf
Dufour E. A&A 2010
Nerf avant injection
Réponse 3. la théorie des macaroni
Lésion nerveuse	
  Aucun effet
délétère
Sciatique poplité	
  
Aucun effet
délétère	
  
Q4.
Le couplage échoguidage-neurostimulation à
l’IMS (intensité minimale de stimulation) permet d’éviter
l’injection intraneurale.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 4.
Le couplage échoguidage-neurostimulation à
l’IMS (intensité minimale de stimulation) permet d’éviter
l’injection intraneurale.
FAUX
Réponse 4.
Tsai et al - ASRA 2006
La perte de réponse motrice
aux intensités faibles de
stimulation ne permet pas
d'exclure une position
intraneurale de l'aiguille
A 0,1 cm : 0,9 ± 0,36 mA
[ 0,24 - 1,48 ]
Au contact : 0,4 ± 0,34 mA
[ 0,15 - 1,4 ]
Intraneural : 0,64 ± 0,63 mA
[ 0,08 - 1,8 ]
Nerf sciatique chez 20 cochons
L'IMS ne permet pas de connaître la position
réelle de la pointe de l'aiguille
Réponse 4.
Réponse 4.
Q5.
La chloroprocaïne en rachianesthésie n’est
pas plus neurotoxique que la bupivacaïne.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 5.
La chloroprocaïne en rachianesthésie n’est
pas plus neurotoxique que la bupivacaïne.
VRAI
Réponse 5.
La toxicité de la 2-chloroprocaïne était liée
à la toxicité du conservateur, le bisulfite de
sodium.
Réponse 5.
Réponse 5.
La revue de la littérature de Goldblum et
Atchabahian retrouve 5 cas possibles (non
confirmés) de TNS sur 4000 rachianesthésies, soit
une incidence inférieure à 0,1%, ce qui comparable
à ce qui est observé avec la bupivacaïne
Q6.
L’anesthésie locorégionale est inefficace pour
la chirurgie du panaris,
et d’ailleurs le chirurgien n’en veut pas !
VRAI ou FAUX ?
Réponse 6.
L’anesthésie locorégionale est inefficace pour
la chirurgie du panaris,
et d’ailleurs le chirurgien n’en veut pas !
FAUX
Réponse 6.
L’adjonction de clonidine permet d’améliorer la
qualité du bloc en cas d’infection.
Médian Radial Panari
toucher
Panari
douleur
4
0
3
0
1
0
0
2
0
Mépivacaïne 20 mg/ml
Mépivacaïne 20 mg/ml + clonidine 5 µg/ml
*	
   *	
   *	
   *	
  
Iohom G et al. A&A 2005
Réponse 6.
La clonidine agit préférentiellement sur les fibres C,
qui sont mal bloquées par les anesthésiques locaux
bloqueurs des canaux sodiques
Il est probable que lors des processus infectieux, sont
mis en jeu localement d’autres médiateurs (kalikréine,
etc), activant les fibres C (non somatotopiques)
et qui sont alors bloquées par la clonidine.
Q 6 bis.
Quel bloc pour la chirurgie du panaris ?
Réponse 6.
Bloc intrathécal échoguidé
Chirocaïne 5 mg/ml, 5 ml + clonidine 30 µg
Q7.
Le bloc au canal inguinal est suffisant pour
l’analgésie de la prothèse totale de genou.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 7.
Le bloc au canal inguinal est suffisant pour
l’analgésie de la prothèse totale de genou.
FAUX
Réponse 7.
L’analgésie complète du genou nécessite de bloquer
3 (à 4) nerfs
fémoral,
sciatique
obturateur
(cutané latéral de la cuisse)
Réponse 7.
Le bloc au canal des adducteurs (canal de Hunter) ne bloque
que le nerf saphène dans sa portion distale, assurant une part
de l’innervation sensitive de la capsule articulaire du genou.
Réponse 7.
Le bloc au canal des adducteurs (canal de Hunter)
ne bloque pas les autres nerfs et donc
• ne permet pas une analgésie complète du genou,
• ne permet pas un bloc du quadriceps pour une
rééducation intensive
• ne permet pas l’analgésie de l’extension forcée en
cas de flessum préopératoire,
• ne bloque pas l’incision cutanée
Il permet de faire sortir les patients
en chirurgie ambulatoire du genou
Q8.
Le bloc interscalénique entraine
toujours une paralysie phrénique.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 8.
Le bloc interscalénique entraine
toujours une paralysie phrénique.
FAUX
Réponse 8.
Réponse 8.
L’échoguidage permet de
• préciser le niveau exact de l’injection (C7)
• réduire le volume nécessaire pour obtenir
un BIS efficace (10 ml)
Réponse 8.
L’échoguidage permet de réduire le volume
nécessaire pour obtenir un BIS efficace
Q9.
Après chirurgie de l’épaule sous BIS, les
complications neurologiques sont
habituellement de cause anesthésique.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 9.
Après chirurgie de l’épaule sous BIS, les
complications neurologiques sont
habituellement de cause anesthésique.
FAUX
Réponse 9.
Réponse 9.
Les complications neurologiques sont retrouvées dans
• 1 à 2 % des interventions pour coiffe des rotateurs
• 1 à 8 % des instabilités antérieures
• 1 à 4 % des prothèses d’épaules
Sans relation avec la technique anesthésique
Boardman ND, Cofield RF. Clin Orthop Relat Res 1999
Réponse 9.
1569 Prothèses d’épaule
35 cas de TNS = 2,2 %
BIS = 431 Pas de BIS = 1138
RR = 0,47- C 95% = I, 0.24-0.93;
Réponse 9.
1569 Prothèses d’épaule
35 cas de TNS = 2,2 %
BIS = 431 Pas de BIS = 1138
RR = 0,47- C 95% = I, 0.24-0.93;
Le bloc interscalénique aurait un
effet protecteur contre les troubles
neurologiques postopératoires en
chirurgie prothétique de l’épaule
Sviggum HP et al. RAPM Sept-Oct 2012
Réponse 9.
12998 PTH (1 ou reprises)
93 cas de TNS = 0,72 %
ARL Pas d’ALR = 60%
Jacob AK. Anesthesiology décembre 2011
Rachi = 37% RR= 0.72; IC 95% 0.46 –1.14
AG + ALR = 3% RR = 0.65; IC 95% 0.34 –1.21).
L’ALR (centrale ou périphérique aurait un
effet protecteur contre les troubles
neurologiques postopératoires en
chirurgie prothétique de hanche
Réponse 9.
12329 PTG (1ére, bilatérale ou reprises)
97 cas de TNS = 0,79 %
ALR centrale 45% AG = 45%
ALR centrale + AG = 10%
Bloc périphérique antalgique = 31%
Jacob AK. Anesthesiology février 2011
L’ALR ne majore pas le risque de complication neurologique (RR = 0,97)
Le temps de garrot augmente le risque neurologique (RR = 1,28 par 30 m
Réponse 9.
CNPO
ALR
1,5
1,0
0,5
0,0
100
50
0
1998 
2007
année
1,5
1,0
0,5
0,0
100
50
0
1998 
2007
année
CNPO
ALR
%decomplication
%decomplication
%d’ALR
%d’ALR
Relations entre l’incidence des complications neurologiques
postopératoires et la fréquence des ALR sur une période
de 15 ans, à la Mayo Clinique
PTHPTG
Réponse 9.
L’ALR ne majore pas le risque de complicatio
neurologique en chirurgie orthopédique,
et aurait même un effet protecteur…
Le garrot, la durée opératoire, la voie d’abord, la chirurgie
bilatérale en 1 temps, sont les facteurs de risque de
complications neurologiques postopératoires.
Q10.
La dose test est (devenue) inutile pour une
anesthésie péridurale chirurgicale.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 10.
La dose test est (devenue) inutile pour une
anesthésie péridurale chirurgicale.
FAUX
Réponse 10.
Ré-édition 2012 de l’article de 1981
Réponse 10.
Anesthésique local =
Adrénaline =
Pression artérielle :
Moore et Batra. Anesthesiology 1981
Délai :
Fréquence cardiaque :
Durée :
Epuisement :
Réponse 10.
Anesthésique local = 3 ml
Adrénaline = 15 µg
Pression artérielle :
Moore et Batra. Anesthesiology 1981
+ 20 mm Hg
Délai :
Fréquence cardiaque :
Durée :
Epuisement :
30 sec
+ 30 bpm
30 sec
30 sec
Réponse 10.
Tanaka M et al. Anesth Analg 2000
Complément à la dose test
Surveillance des modifications de
l'onde T à la suite d'une injection IVD
d'adrénaline
Modification perceptible
• dès 5 µg
• quelle que soit la dérivation utilisée
• quelles que soient les drogues
associées
• sous AG ou éveillé
• chez l'adulte et l'enfant
Réponse 10.
Complément à la dose test
Diminution d'amplitude de
l'onde de pulsoxymétrie
L'injection de 5 µg d'adrénaline,
chez un patient sous AG
entraîne une diminution
d’amplitude de l'onde
de pulsoxymétrie
Temps secondes après injection
Amplitudedel’OndeT
0 60 120 180 240 30
100
50
20
Sévoflurane + physiologique
Sévoflurane + adrénaline 5 µg
Isoflurane + adrénaline 5 µg
Réponse 10.
Injection intravasculaire au cours d’un bloc du
ganglion stellaire détectée par une dose test
Q11.
Le blood-patch prophylactique, après une
brèche involontaire, mais avant l’apparition de
la céphalée, est recommandé.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 11.
Le blood-patch prophylactique, après une
brèche involontaire, mais avant l’apparition de
la céphalée, est recommandé.
FAUX
Réponse 11.
1 seule étude contrôlée
64 brèches après une APD obstétricale
Réparties en 2 groupes comparables
Prélèvement de 20 ml de sang à toutes les parturientes
Injection ou non du sang sur 1 min
au travers du cathéter péridural par un investigateur
« au courant » selon le groupe traité ou contrôle
Ablation du cathéter péridural
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
Réponse 11.
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
56%
CPBM Toutes céphalées
Pas de BP préventif BP préventif
Le BP préventif ne réduit pas l’incidence des céphalées
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
Réponse 11.
Colonna-Romano P et al. Anesth Analg 1989,69
Trivedi RS et al. J Clin Anesth 1993
0
20
40
60
80
100
Céphalées%
Blood patch
prophylactique
Pas de
blood patch
5/39
37/44
Incidence des CPBD après BP préventif
Réponse 11.
56%
CPBM Toutes céphalées
Pas de BP préventif BP
préventif
Scavone B et al. Anesthesiology 200
Le BP préventif ne réduit pas l’incidence des céphalées
Réponse 11.
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
Mais, il en réduit la sévérité et la durée
Durée de la céphalée
jours
Aire sous la courbe
de la douleur
Nombredejours
0
4
8
12
Airesouslacourbedeladouleur
EVAxnombredejours
0
10
20
30
40
*
Pas de BP préventif BP préventif
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
*
Réponse 11.
Cependant, la revue systématique de la littérature
de Agerson et Scavone, conclut à l’absence de
preuve suffisante.
Q12.
Après une brèche survenue au cours d’une
APD pour travail obstétrical, le traitement
conservateur (repos au lit, hyperhydratation ±
caféine) est encore recommandé.
VRAI ou FAUX ?
Réponse 12.
Après une brèche survenue au cours d’une
APD pour travail obstétrical, le traitement
conservateur (repos au lit, hyperhydratation ±
caféine) est encore recommandé.
FAUX
En faveur lever précoce
Sudlow CLM, Warlow CP. Cochrane Data Base. 9: 2010
Réponse 12.
Décubitus dorsal strict
n’est pas un traitement de la céphalée par hypotension du LCR.
Pour les céphalées modérées,
le décubitus prolongé pourrait avoir un effet réducteur dans 6 %,
Pour les céphalées sévères,
le décubitus prolongé aurait un effet aggravant dans 50%.
Le décubitus prolongé
n’a aucun effet protecteur par rapport au lever précoce,
et majore le risque thromboembolique.
Réponse 12.
Le repos forcé au lit ne prévient pas et ne
traite pas les céphalées secondaires à une
brèche durale.
Réponse 12.
Repos au lit
La céphalée secondaire à une fuite de LCR
• n’est qu’en partie liée à la baisse du volume du LCR
• et en grande partie secondaire aux mécanismes
compensateurs de l’hypotension du LCR
Il n’existe pas de relation directe entre volémie
systémique et volume du LCR
Réponse 12.
hyperhydratation
Comparaison apport hydrique vs. pas ou peu d’apport hydrique
sur l’incidence de toutes les céphalées. Outcome 1. Céphalées
En faveur pas d’hydratationEn faveur d’hydratation
Sudlow CLM, Warlow CP. Cochrane Data Base. 9: 2010
Réponse 12.
hyperhydratation
Après une brèche méningée, l’(hyper)hydratation n’a
• aucun effet préventif sur l’apparition des
céphalées
• aucun effet thérapeutique
Réponse 12.
hyperhydratation
La caféine n’a aucun effet préventif ou thérapeutique
Le seul effet mesurable
« augmente le nombre de patients avec des insomnies »
Cochrane 2013
Réponse 12.
Caféine
Réponse 12.
Le traitement conservateur, conserve…..
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Le vrai du faux. réponses

  • 1. Le Vrai du Faux en ALR
  • 3. Q1. Dès l’apparition de troubles de l’élocution au cours d’une injection de ropivacaïne pendant un bloc interscalénique il faut administrer une solution d’intralipide. VRAI ou FAUX ?
  • 4. Réponse 1. Dès l’apparition de troubles de l’élocution au cours d’une injection de ropivacaïne pendant un bloc interscalénique il faut administrer une solution d’intralipide. VRAI
  • 5. Réponse 1. Les troubles de l’élocution peuvent être les premiers signes de l’intoxication aiguë grave par les anesthésiques locaux. Les troubles de l’élocution et des fonctions supérieures seraient plus fréquents avec la ropivacaïne qu’avec les autres AL
  • 7. Réponse 1. L’administration préventive, presque prophylactique au moindre signe de toxicité, d’une solution lipidique, permet d’éviter l’apparition d’un accident toxique grave
  • 8. Réponse 1. Le meilleur médicament est l’Intralipide® à 20% Il faut 2 à 3 fois plus de Médialipide à 20% pour le même effet, car les solutions à chaines moyennes « captent » moins de molécules lipophiles que celles à chaines longues.
  • 9. Réponse 1. L’efficacité est dose dépendante. Saline 3 ml/kg IL 10% 3 ml/kg IL20% 3 ml/kg IL30% 3 ml/kg 20 40 60 80 100 Bupivacaïneenmg/kg Pré-traitement avant l administration d une dose léthale de bupivacaïne 82, 0 [71-101] 49,8 [41,3-57,8] 27,6 [22,2-31,7]17,8 [13,2-20,3] Intralipide® et dose léthale de bupivacaïne Relation dose-effet linéaire Médiane 25-75 percentiles Weinberg G et al. Anesthesiology 1998
  • 10. Réponse 1. L’efficacité est dose dépendante. Recommandations actuelles En cas d’intoxication aiguë par un anesthésique local, • Arrêt de l’injection • Appeler à l’aide • Assurer l’oxygénation • Contrôler les convulsions: midazolam, thiopenthal, propofol Le propofol n’est pas la forme utilisable d’Intralipide • Contrôler l’hémodynamique: adrénaline à faible doses, • MCE si nécessaire Le MCE reste la base du traitement de l’arrêt cardiaque
  • 11. Réponse 1. L’efficacité est dose dépendante. Dès les prodromes, sans attendre les signes de gravité Injecter 1 ml/kg d’Intralipide® à 20% en 1 minute Injecter 2,5 ml/kg de Médialipide ® à 20 % en 1 minute tout en continuant une réanimation classique adaptée. Si échec après 3 minutes, répéter cette dose 1 à 2 fois, si d’échec dose maximale? adulte = 500 ml, enfant = 8 ml/kg .
  • 12. Réponse 1. L’efficacité est dose dépendante. Dès l’apparition d’un rythme sinusal, maintenir une perfusion de 0,25 ml/kg/min Jusqu’au retour à la stabilité hémodynamique Des cas de récidives publiés, donc • surveillance en SSPI • perfusion de intralipide pendant 1h ????? • se tenir prêt à injecter une nouvelle dose si besoin
  • 14. Réponse 2. L’échoguidage permet d’éviter l’injection intraneurale. FAUX
  • 15. Réponse 2. Bigeleisen P. Anesthesiology 2006 Blocs axillaires, 104 nerfs « attaqués » Injection intraneurale et modification de l’architecture du nerf
  • 18. Q3. Toute injection intraneurale entraine une neuropathie. VRAI ou FAUX ?
  • 19. Réponse 3. Toute injection intraneurale entraine une neuropathie. FAUX
  • 20. Réponse 3. Bigeleisen P. Anesthesiology 2006 Blocs axillaires, 104 nerfs « attaqués » Injection intraneurale et modification de l’architecture du nerf Aucune complication neurologique après 1 an
  • 21. Réponse 3. Contrôle échographique du bloc médian, neurostimulation à l’IMS 37% 6% 25% 32% Dans presque 1 bloc sur 2 la neurostimulation est responsable d’une Injection intraneurale Autour et dans le nerf Surtout dans le nerf Surtout autour du nerf Presque à coté du nerf Dufour E. A&A 2010 Nerf avant injection
  • 22. Réponse 3. la théorie des macaroni Lésion nerveuse  Aucun effet délétère Sciatique poplité   Aucun effet délétère  
  • 23. Q4. Le couplage échoguidage-neurostimulation à l’IMS (intensité minimale de stimulation) permet d’éviter l’injection intraneurale. VRAI ou FAUX ?
  • 24. Réponse 4. Le couplage échoguidage-neurostimulation à l’IMS (intensité minimale de stimulation) permet d’éviter l’injection intraneurale. FAUX
  • 25. Réponse 4. Tsai et al - ASRA 2006 La perte de réponse motrice aux intensités faibles de stimulation ne permet pas d'exclure une position intraneurale de l'aiguille A 0,1 cm : 0,9 ± 0,36 mA [ 0,24 - 1,48 ] Au contact : 0,4 ± 0,34 mA [ 0,15 - 1,4 ] Intraneural : 0,64 ± 0,63 mA [ 0,08 - 1,8 ] Nerf sciatique chez 20 cochons L'IMS ne permet pas de connaître la position réelle de la pointe de l'aiguille
  • 28. Q5. La chloroprocaïne en rachianesthésie n’est pas plus neurotoxique que la bupivacaïne. VRAI ou FAUX ?
  • 29. Réponse 5. La chloroprocaïne en rachianesthésie n’est pas plus neurotoxique que la bupivacaïne. VRAI
  • 30. Réponse 5. La toxicité de la 2-chloroprocaïne était liée à la toxicité du conservateur, le bisulfite de sodium.
  • 32. Réponse 5. La revue de la littérature de Goldblum et Atchabahian retrouve 5 cas possibles (non confirmés) de TNS sur 4000 rachianesthésies, soit une incidence inférieure à 0,1%, ce qui comparable à ce qui est observé avec la bupivacaïne
  • 33. Q6. L’anesthésie locorégionale est inefficace pour la chirurgie du panaris, et d’ailleurs le chirurgien n’en veut pas ! VRAI ou FAUX ?
  • 34. Réponse 6. L’anesthésie locorégionale est inefficace pour la chirurgie du panaris, et d’ailleurs le chirurgien n’en veut pas ! FAUX
  • 35. Réponse 6. L’adjonction de clonidine permet d’améliorer la qualité du bloc en cas d’infection. Médian Radial Panari toucher Panari douleur 4 0 3 0 1 0 0 2 0 Mépivacaïne 20 mg/ml Mépivacaïne 20 mg/ml + clonidine 5 µg/ml *   *   *   *   Iohom G et al. A&A 2005
  • 36. Réponse 6. La clonidine agit préférentiellement sur les fibres C, qui sont mal bloquées par les anesthésiques locaux bloqueurs des canaux sodiques Il est probable que lors des processus infectieux, sont mis en jeu localement d’autres médiateurs (kalikréine, etc), activant les fibres C (non somatotopiques) et qui sont alors bloquées par la clonidine.
  • 37. Q 6 bis. Quel bloc pour la chirurgie du panaris ?
  • 38. Réponse 6. Bloc intrathécal échoguidé Chirocaïne 5 mg/ml, 5 ml + clonidine 30 µg
  • 39. Q7. Le bloc au canal inguinal est suffisant pour l’analgésie de la prothèse totale de genou. VRAI ou FAUX ?
  • 40. Réponse 7. Le bloc au canal inguinal est suffisant pour l’analgésie de la prothèse totale de genou. FAUX
  • 41. Réponse 7. L’analgésie complète du genou nécessite de bloquer 3 (à 4) nerfs fémoral, sciatique obturateur (cutané latéral de la cuisse)
  • 42. Réponse 7. Le bloc au canal des adducteurs (canal de Hunter) ne bloque que le nerf saphène dans sa portion distale, assurant une part de l’innervation sensitive de la capsule articulaire du genou.
  • 43. Réponse 7. Le bloc au canal des adducteurs (canal de Hunter) ne bloque pas les autres nerfs et donc • ne permet pas une analgésie complète du genou, • ne permet pas un bloc du quadriceps pour une rééducation intensive • ne permet pas l’analgésie de l’extension forcée en cas de flessum préopératoire, • ne bloque pas l’incision cutanée Il permet de faire sortir les patients en chirurgie ambulatoire du genou
  • 44. Q8. Le bloc interscalénique entraine toujours une paralysie phrénique. VRAI ou FAUX ?
  • 45. Réponse 8. Le bloc interscalénique entraine toujours une paralysie phrénique. FAUX
  • 47. Réponse 8. L’échoguidage permet de • préciser le niveau exact de l’injection (C7) • réduire le volume nécessaire pour obtenir un BIS efficace (10 ml)
  • 48. Réponse 8. L’échoguidage permet de réduire le volume nécessaire pour obtenir un BIS efficace
  • 49. Q9. Après chirurgie de l’épaule sous BIS, les complications neurologiques sont habituellement de cause anesthésique. VRAI ou FAUX ?
  • 50. Réponse 9. Après chirurgie de l’épaule sous BIS, les complications neurologiques sont habituellement de cause anesthésique. FAUX
  • 52. Réponse 9. Les complications neurologiques sont retrouvées dans • 1 à 2 % des interventions pour coiffe des rotateurs • 1 à 8 % des instabilités antérieures • 1 à 4 % des prothèses d’épaules Sans relation avec la technique anesthésique Boardman ND, Cofield RF. Clin Orthop Relat Res 1999
  • 53. Réponse 9. 1569 Prothèses d’épaule 35 cas de TNS = 2,2 % BIS = 431 Pas de BIS = 1138 RR = 0,47- C 95% = I, 0.24-0.93;
  • 54. Réponse 9. 1569 Prothèses d’épaule 35 cas de TNS = 2,2 % BIS = 431 Pas de BIS = 1138 RR = 0,47- C 95% = I, 0.24-0.93; Le bloc interscalénique aurait un effet protecteur contre les troubles neurologiques postopératoires en chirurgie prothétique de l’épaule Sviggum HP et al. RAPM Sept-Oct 2012
  • 55. Réponse 9. 12998 PTH (1 ou reprises) 93 cas de TNS = 0,72 % ARL Pas d’ALR = 60% Jacob AK. Anesthesiology décembre 2011 Rachi = 37% RR= 0.72; IC 95% 0.46 –1.14 AG + ALR = 3% RR = 0.65; IC 95% 0.34 –1.21). L’ALR (centrale ou périphérique aurait un effet protecteur contre les troubles neurologiques postopératoires en chirurgie prothétique de hanche
  • 56. Réponse 9. 12329 PTG (1ére, bilatérale ou reprises) 97 cas de TNS = 0,79 % ALR centrale 45% AG = 45% ALR centrale + AG = 10% Bloc périphérique antalgique = 31% Jacob AK. Anesthesiology février 2011 L’ALR ne majore pas le risque de complication neurologique (RR = 0,97) Le temps de garrot augmente le risque neurologique (RR = 1,28 par 30 m
  • 57. Réponse 9. CNPO ALR 1,5 1,0 0,5 0,0 100 50 0 1998  2007 année 1,5 1,0 0,5 0,0 100 50 0 1998  2007 année CNPO ALR %decomplication %decomplication %d’ALR %d’ALR Relations entre l’incidence des complications neurologiques postopératoires et la fréquence des ALR sur une période de 15 ans, à la Mayo Clinique PTHPTG
  • 58. Réponse 9. L’ALR ne majore pas le risque de complicatio neurologique en chirurgie orthopédique, et aurait même un effet protecteur… Le garrot, la durée opératoire, la voie d’abord, la chirurgie bilatérale en 1 temps, sont les facteurs de risque de complications neurologiques postopératoires.
  • 59. Q10. La dose test est (devenue) inutile pour une anesthésie péridurale chirurgicale. VRAI ou FAUX ?
  • 60. Réponse 10. La dose test est (devenue) inutile pour une anesthésie péridurale chirurgicale. FAUX
  • 61. Réponse 10. Ré-édition 2012 de l’article de 1981
  • 62. Réponse 10. Anesthésique local = Adrénaline = Pression artérielle : Moore et Batra. Anesthesiology 1981 Délai : Fréquence cardiaque : Durée : Epuisement :
  • 63. Réponse 10. Anesthésique local = 3 ml Adrénaline = 15 µg Pression artérielle : Moore et Batra. Anesthesiology 1981 + 20 mm Hg Délai : Fréquence cardiaque : Durée : Epuisement : 30 sec + 30 bpm 30 sec 30 sec
  • 64. Réponse 10. Tanaka M et al. Anesth Analg 2000 Complément à la dose test Surveillance des modifications de l'onde T à la suite d'une injection IVD d'adrénaline Modification perceptible • dès 5 µg • quelle que soit la dérivation utilisée • quelles que soient les drogues associées • sous AG ou éveillé • chez l'adulte et l'enfant
  • 65. Réponse 10. Complément à la dose test Diminution d'amplitude de l'onde de pulsoxymétrie L'injection de 5 µg d'adrénaline, chez un patient sous AG entraîne une diminution d’amplitude de l'onde de pulsoxymétrie Temps secondes après injection Amplitudedel’OndeT 0 60 120 180 240 30 100 50 20 Sévoflurane + physiologique Sévoflurane + adrénaline 5 µg Isoflurane + adrénaline 5 µg
  • 66. Réponse 10. Injection intravasculaire au cours d’un bloc du ganglion stellaire détectée par une dose test
  • 67. Q11. Le blood-patch prophylactique, après une brèche involontaire, mais avant l’apparition de la céphalée, est recommandé. VRAI ou FAUX ?
  • 68. Réponse 11. Le blood-patch prophylactique, après une brèche involontaire, mais avant l’apparition de la céphalée, est recommandé. FAUX
  • 69. Réponse 11. 1 seule étude contrôlée 64 brèches après une APD obstétricale Réparties en 2 groupes comparables Prélèvement de 20 ml de sang à toutes les parturientes Injection ou non du sang sur 1 min au travers du cathéter péridural par un investigateur « au courant » selon le groupe traité ou contrôle Ablation du cathéter péridural Scavone B et al. Anesthesiology 2008
  • 70. Réponse 11. Scavone B et al. Anesthesiology 2008 56% CPBM Toutes céphalées Pas de BP préventif BP préventif Le BP préventif ne réduit pas l’incidence des céphalées Scavone B et al. Anesthesiology 2008
  • 71. Réponse 11. Colonna-Romano P et al. Anesth Analg 1989,69 Trivedi RS et al. J Clin Anesth 1993 0 20 40 60 80 100 Céphalées% Blood patch prophylactique Pas de blood patch 5/39 37/44 Incidence des CPBD après BP préventif
  • 72. Réponse 11. 56% CPBM Toutes céphalées Pas de BP préventif BP préventif Scavone B et al. Anesthesiology 200 Le BP préventif ne réduit pas l’incidence des céphalées
  • 73. Réponse 11. Scavone B et al. Anesthesiology 2008 Mais, il en réduit la sévérité et la durée Durée de la céphalée jours Aire sous la courbe de la douleur Nombredejours 0 4 8 12 Airesouslacourbedeladouleur EVAxnombredejours 0 10 20 30 40 * Pas de BP préventif BP préventif Scavone B et al. Anesthesiology 2008 *
  • 74. Réponse 11. Cependant, la revue systématique de la littérature de Agerson et Scavone, conclut à l’absence de preuve suffisante.
  • 75. Q12. Après une brèche survenue au cours d’une APD pour travail obstétrical, le traitement conservateur (repos au lit, hyperhydratation ± caféine) est encore recommandé. VRAI ou FAUX ?
  • 76. Réponse 12. Après une brèche survenue au cours d’une APD pour travail obstétrical, le traitement conservateur (repos au lit, hyperhydratation ± caféine) est encore recommandé. FAUX
  • 77. En faveur lever précoce Sudlow CLM, Warlow CP. Cochrane Data Base. 9: 2010 Réponse 12.
  • 78. Décubitus dorsal strict n’est pas un traitement de la céphalée par hypotension du LCR. Pour les céphalées modérées, le décubitus prolongé pourrait avoir un effet réducteur dans 6 %, Pour les céphalées sévères, le décubitus prolongé aurait un effet aggravant dans 50%. Le décubitus prolongé n’a aucun effet protecteur par rapport au lever précoce, et majore le risque thromboembolique. Réponse 12.
  • 79. Le repos forcé au lit ne prévient pas et ne traite pas les céphalées secondaires à une brèche durale. Réponse 12. Repos au lit
  • 80. La céphalée secondaire à une fuite de LCR • n’est qu’en partie liée à la baisse du volume du LCR • et en grande partie secondaire aux mécanismes compensateurs de l’hypotension du LCR Il n’existe pas de relation directe entre volémie systémique et volume du LCR Réponse 12. hyperhydratation
  • 81. Comparaison apport hydrique vs. pas ou peu d’apport hydrique sur l’incidence de toutes les céphalées. Outcome 1. Céphalées En faveur pas d’hydratationEn faveur d’hydratation Sudlow CLM, Warlow CP. Cochrane Data Base. 9: 2010 Réponse 12. hyperhydratation
  • 82. Après une brèche méningée, l’(hyper)hydratation n’a • aucun effet préventif sur l’apparition des céphalées • aucun effet thérapeutique Réponse 12. hyperhydratation
  • 83. La caféine n’a aucun effet préventif ou thérapeutique Le seul effet mesurable « augmente le nombre de patients avec des insomnies » Cochrane 2013 Réponse 12. Caféine
  • 84. Réponse 12. Le traitement conservateur, conserve….. la céphalée