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HÉPATITES VIRALES ET
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
DU hépatites virales Janvier 2016
Pascal LEBRAY
Service d’hépato-gastroentérologie
Pitié-Salpêtrière
Greffe
Hépatopathie préexistante
Foie cardiaque
OH (20%) - NASH (20%)
Greffon / PSL positifs (<3%)
Ac Hbc+/ sero VHC+ / HEV ?
sous IS : infection / réactivation
/ progression des Hépatites B,C,E
Virus hépatotropes et transplantation cardiaque
B
o
l
u
s
Receveur positif
Ag Hbs+/ PCR VHC+
PLAN
1. Hépatopathie sous jascente
2. Épidémiologie des infections VHB et VHC en transplantation cardiaque
3. Pièges diagnostiques dont l’hépatite E
4. Évolution spontanée des hépatites B ou C, ancienne ou de novo
5. Modalités d’évaluation de l’hépatopathie
6. Progrès dans les traitements anti-VHC,B et E
7. Principes et résultats des greffes dérogatoires VHC ou VHB+
Foie cardiaque sévère- cirrhose incomplète( Mr T: PBH Nov 2009
Foie cardiaque sévère- cirrhose incomplète
Mr T, Fallot, CIV résiduelle,prégreffe, PBH Nov 2009
Biochemical parameters
at listing
Normal
range
n Mean or
%
Median SD Range Abnormal
value (%)
Bilirubinemia (µmo/l) <17 322 27,7 19 1,6 4-254 55
Conjugated Bilirubinemia <7 155 18 12 1,5 0-141 60
AST (UI/l) <30 330 111 35 409 13-4540 60
ALT (UI/l) <30 327 112,5 31 364 6-3895 50
GGT (UI/l) < 35 326 152 103,5 142,3 11-872 87
Alk P (UI/l) <120 309 124,5 94 95,4 26-722 37
Albumine (g/l) 36-42 203 37,5 39 0,5 16-51 40
Quick Rate or Factor V (%) 70 260 71,6 73,5 18,2 10-123 43
Creatininemia (µmol/l) <120 335 127,1 107 80,1 17-728 38
Analysis of the liver biochemical parameters at listing
(GHPS 2004-2009).
Ascites 16%
F3-F4 if ascites 20%
1.ÉPIDÉMIOLOGIE
TRANSMISSION DE NOVO DE L’HÉPATITE B CHEZ LES GREFFÉS CARDIAQUES
 Avant 1991 : Contamination fréquente
 Donneur Ag HBs + (< 1986) via transfusion sanguine ou greffon +++
 Donneur AcHBc + et absence de prophylaxie (12% population en IdF)
 Biopsies endomyocardiques (<1991) Rosenheim M, GCB 2006
 Contamination par le chirurgien Prentice MB, BMJ 1992, Harpaz R, NEJM 1996
 Depuis 1991: Contamination exceptionnelle
 Greffe avec donneur anti-HBc + et échec du traitement prophylaxique (1 cas
décrit)
Pinsley JHLT 2005
…… Contage familial ou sexuel
>25 ans de suivi post-greffe chez les patients contaminés de novo
RÔLE DES BIOPSIES ENDOMYOCARDIQUES +++
44
22
33
55
88
77
2121
1717
88
99
22
00 00 00 00
0
5
10
15
20
25 cas
19841984 19851985 19861986 19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998
Incidence:
1984-1994 : 3,5 % [0,9-7,17%]
1995-1998 : 0 %
Mesures d’hygiène drastiques
• Matériel unique +
• Dissociation dans le temps
Matériel à usage unique
PRÉVALENCE DE L'HÉPATITE B APRÈS
TRANSPLANTATION CARDIAQUE :
Auteur
Cadranel (GHPS)
Drescher
Wedemeyer
Lunel (GHPS)
Grossi
GHPS 2004-2009
Année
1991
1994
1998
2000
2001
2010
Etude
rétrospective
rétrospective
rétrospective
prospective
rétrospective
Données ABM
N
80
243
436
874
781
358
% AgHBs+
16
27
17
9
2,5
1,4
< 3 % des transplantés cardiaques sont Ag HBs+
TRANSMISSION DE NOVO DE L’HÉPATITE C CHEZ LES GREFFÉS
CARDIAQUES
 Donneurs Ac HCV + (<1991)
 3% population médicalisée
 Risque de transmission = 7-82%
 ARN HCV détectable dans le myocarde
Faguioli, JHLTransplant, 2001, Ong, Hepatology 1999
 Transfusion Sanguine (<1991)
 Risque de transmission de 80% / culot contaminé
 Greffon dérogatoire anti-VHC+
 Aux USA (1994-2003): greffes urgentes ou marginales /tousgreffes urgentes ou marginales /tous receveurs
 En France (depuis 2004): uniquement si receveur PCR VHC (+)
 Transmission via personnel soignantTransmission via personnel soignant (Chirurgien) Esteban, NEJM 1996
 Fenêtre sérologique (diagnostic via PCR HCV +++) Ison MG,
AJT2011
> 25 ans de suivi post-greffe chez les patients HCV +
PRÉVALENCE DE L'HÉPATITE C APRÈS
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
Auteur
Cadranel
Lunel
Lunel
Pitié
Année
1991
1995
2000
2004-2009
Etude
rétrospective
rétrospective
Rétrospective
Données ABM
N
80
469
874
358
Ac VHC+
(%)
20
PCR +
(%)
Pré TC
Ac ou PCR+
(%)
0
4
1
1,7
(PCR+: 4/7)
Post TC
10,4 7
1
< 2 % des transplantés cardiaques sont PCR HCV+
TRANSMISSION DU VHE PAR TRANSFUSION DE
PSL
 6700 donneurs de sang Japonais
 7% IgG HEV +
 1% donneurs avec une virémie positive et des transaminases élevées.
Gotanda Y, J Med Virol 2007
 Cas de transmission du VHE par transfusion de PSL .
 Fenêtre sérologique chez certains donneurs (phase prodromique, ALT
Nles, Ig VHE négative)
Haïm-Boukobza S, J Hepatol 2012, Boxall E Transf. Med. 2006, Colson P Emerg
Infect Dis 2007
Transmission du VHE issue d’un donneur
d’organe : Le Foie uniquement ?
Donneur hépatique 64 ans,
J-1 Ig VHE et PCR VHE sanguines négatifs
Biopsie hépatique : RT-PCR fortement positive (Gen3e)
Schlosser B, J Hep 2012
HEPATITE E DE NOVO : ETAT DES LIEUX
 Au GHPS (2010-2015):
 9 patients PCR HEV+
 Modes de contage: PSL,
plasmaphérèse périopératoire
 Cytolyse chronique inexpliquée
 Greffe > 1 ans
 Fibrose F0-F3
 Sous ribavirine : 4 SVR, 2 RR, 1 non traité
2. HISTOIRE NATURELLE DES
HÉPATITES VIRALES
PRÉEXISTANTES OU DE NOVO
HÉPATITES DE NOVO/ PRÉEXISTANTE : EVOLUTION SOUS IS
60% Infection virale B ou C chronique active +++
Peu d’évolution sévère à 2 ans mais CIRRHOSE RAPIDE et CHC décrits
35% Portage asymptomatique
Malgré une charge virale souvent très élevée
Réactivation tardive possible (1 cas +20 ans après greffe)
5% Hépatopathie aigue, subaigue
 Hépatite fibrosante cholestatique Zylberberg, Transplantation 1997
Lau, Gastroenterology 1992
 Réactivation virale B voire C
Décès rapide
HÉPATITE CHOLESTATIQUE FIBROSANTE APRÈS
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
 Hépatite chronique ou de novo
 Début avant M3
 Évolution subfulminante
 Cholestase biologique et histologique (prolifération ductulaire,
péricholangite) mimant une obstruction biliaire
 Fibrose portale extensive
 Virémie élevée VHC ou VHB > 7 log10UI /ml
 PCR in situ : 80% des hépatocytes +
Lim et al. Gastroenterology 1994Lim et al. Gastroenterology 1994
Evolution à long terme
HISTOIRE NATURELLE DU RECEVEUR HCV+
APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE (2)
 US SRTR 1993-2007 (103 centres)
 Aticorps VHC D- / R+ , monogreffe
 surmortalité hépatique et par défaillance multiviscérale (3,9 et
12,4% vs. 0,4 et 7,2%)
 F(+) des coronaropathie du greffon ?
Lee I , JHLT 2011
Survie spontanée à long terme inférieure si receveur HCV+
n Survie 1
an (%)*
5 ans* 10 ans * 15 ans*
R HCV+ 443 90.6 73.7 46.9 25.2
R HCV - 20.244 91.8 77.1 56.6 37.3
* P < 0,05 (sous évalué par exclusion des patients décédés avant M+1 et par la non distinction des patients virémiques)
EVOLUTION DU RECEVEUR HBV+ APRÈS
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
• UNOS 14,708 heart transplant recipients (2000-2010)
• HBsAg+(n= 426, 1,7%)
• No significant difference in survival in HBsAg+ vs. HBsAg− recipients
Manickam P, Transpl Inf Dis 2014
HÉPATITE B DE NOVO:
SURVIE SPONTANÉE INFÉRIEURE
Wedemeyer JVHepatitis 2006+ Gastroenterology 2001 +Transplantation 1998
 HBV DNA élevée (85% des cas)
 56% de fibrose extensive ou cirrhose (F3-4) à 8 ans
 2 CHC
 Décès liés au foie : 17% à 8 ans, 27% à 11 ans
 vs. 0% si traitement antiviral efficace
p < 0.05
HEPATITE E
 Resolution spontanée possible (35%)
 Chronicisation (65%)
 Quiescente ou Cytolyse chronique
 Evolution fibrosante rapidement progressive et
cirrhose possible
Variables
Resolving group
(n = 29; 35%)
Chronic group
(n = 56; 65%)
p-Value
Time since transplantation
(months)
70.3 ± 52.8 41.4 ± 38 0.005
Peak AST level (IU/L) 223 (31–1571) 147 (39–874) 0.001
Peak ALT level (IU/L) 272 (29–2675) 167 (32–522) 0.005
Serum creatinine (μmol/L) 168 ± 69 130 ± 51 0.005
Platelet count (/mm3
) 225 600 ± 62 000 190 400 ± 80 000
0.04 §
 
Tacrolimus* 40% 70% 0.003 §
Type of transplantation Liver (80%) ns
Kamar N, Gastroenterology 2011
Zhou X , J Hepatol 2014
Facteurs de risque de passage à la chronicité
du VHE chez le sujet transplanté
§
p< 0,05 in multivariate analysis* mTOR également incriminé in vitro
3.DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ET
DIAGNOSTICS DIFFICILES
HÉPATITE B OU C AVANT /APRÈS GREFFE CARDIAQUE :
QUELS AUTRES DIAGNOSTICS ?
 CAT devant cytolyse ou cholestase après greffe cardiaque:
 Dysfonction myocardique (ALT, Chol)
 Sepsis (Chol), Choc septique (ALT, Chol)
 Hépatite médicamenteuse (bactrim, hypolipémiants)
 Lithiase de la VBP (++ si Néoral)
 CMV
 HEV aigue ou chronique ……Herpes virus,PVB19, IgM HAV
 Réactivation ou infection de novo HBV, HCV (ALT, Chol, Bili)
 Alcool (50% CMD terminales liées à l’alcool) (AST, GGT)
 NAFLD
Cytolyse liée à :
HBV si Ag HBs + / PCR HBV> 4log / pas d’autre diagnostic
HCV si PCR HCV > 3 log / pas d’autre diagnostic
 Cas clinique 1 : Seroreversion B
 >10 ans post-greffe : profil de guérison du receveur
 01/07 : bolus CORTICOIDES pour rejet sévère
 07/07 : Ac HBs+ , Ag HBs+, PCR HBV > 105
log UI/ml, ALT> 5n
 11/07 : sous baraclude: ALT nles et PCR < 3 log, PBH : A1F1
Séroréversion possible si IS majorée
Cas clinique 2: Sérologie Ac VHC 2ème
ou 3ème
génération faussement négative
 patient greffé depuis 15 ans,
 hépatopathie chronique post greffe (F3-F4) étiquetée NASH
 IRC pré dialyse
 Sérologies HCV toujours négatives
 PCR + sur analyse rétrospective du sérum
Faire ARN VHC (> Ac VHC ) si ↑ALAT et facteurs de risque
Cas clinique 3: L’alcool n’explique pas tout …..
 Patient greffé depuis 3 ans pour Cardiomyopathie dilatée sur œnolisme chronique
 ↑ transaminases et GGT chronique débutant lors d’une post cure en Savoie
 Bilan étiologique dont OH négatif sauf PCR HEV+ sur sérum
 Analyse rétrospective négative pour le VHE sur les sérum avant post cure,
 FDR: consommation de charcuterie artisanale en post cure
 Guérison sous Ribavirine 600 mg/j x 3 mois
 Normalisation des ALT et GGT.
Faire PCR VHE si ↑ALAT, bilan usuel négatif et facteurs de risque
4. EVALUATION DE L’HEPATOPATHIE
EVALUATION PRÉ-GREFFE CARDIAQUE
 Cas clinique :
 Patient transplanté cardiaque (1987)
 HCV+ de novo non traité
 A1F1 (1999)
 Bilan pour 2ème
transplantation cardiaque: Suspicion de cirrhose (2007)
L’insuffisance cardiaque droite surestime le Fibroscan
Pré greffe Post greffe M + 6
ALT nl nl 64 UI/l
Fibroscan (kPa) 44,3 3,8 6,4
Fibrotest F1 A1F1
PBH
Congestion
A0F0
A1F1
Lebray P, Hepatology 2009
 Bilan pré-greffe au GHPS (2005-2013)
 66 patients avec suspicion d’hépatopathie chronique avancée
Faisabilité Validité Résultat
interprétable
Fibroscan 36% (24/66) 20/24
30% (20/66)
Moy. : 33 kPa
[6-75]
> 12 kPa : 85%
Facteurs
limitant
Pacemaker
Réanimation
Ascite majeure
TdR <30%
Ascite
périhépatique
Congestion
hépatique
FIBROSCAN ET INSUFFISANCE CARDIAQUE
Faisabilité Validité Résultat
interprétable
Fibrotest 76% (51/66) 60%
47% (31/66)
[0,19-0,97]
F01 (25%)
F23 (37%)
F4 (37%)
Facteurs
d’échec
Prélèvement
inadéquat
(USIC)
Apo A1
+/-
Hapto, GGT
Performance du
test non validé
EVALUATION PRÉ-GREFFE CARDIAQUE :
INTÉRÊT DU FIBROTEST
F0-F2
cardiaque
Foie cardiaque
sévère
Cirrhose
Fibroscan 5% 10% 85%
Fibrotest 25% 37% 37%
Echographie
spécialisée 43% 43% 8%
PBH
transjugulaire 64% 19% 17%
DISCORDANCE INTERTESTS POUR L EVALUATION
HEPATIQUE AVANT GREFFE CARDIAQUE
CORRÉLATION AVEC L’EXPLANT
 13 greffes combinées cœur-foie pour hépatopathie
fibrosante évoluée
% concordance
SELON
L’EXPLANT
F4+ F34
(foie cardiaque sévère)
vs.
F0F2
(foie cardiaque simple)
F4
vs.
nonF4
Avec le FT 33% (2/6) 16% (1/6)
Avec l’Echo 62% (5/8) 50% (4/8)
Avec la PBH 80% (8/10) 60% (6/10)
PIÈGES DE L’EVALUATION HÉPATIQUE EN CAS
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE TERMINALE
 Le bilan hépatique est en général perturbé
 L’ascite est toujours exsudative et liée à la défaillance cardiaque droite
 Le fibrotest et le fibroscan ne sont interprétables que dans 60% et 40% des cas
 L’insuffisance cardiaque droite surestime le Fibroscan.
 Absence de gradient de pression car bloc d’origine cardiaque
la PBH reste le « gold standard imparfait »
4.TRAITEMENT DES HÉPATITES
VIRALES B ET C ET
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
 La transplantation combinée coeur-foie :
o Techniquement réalisable
o Bénéfice probable en cas de cirrhose cardiaque ou
composite décompensée (Child B, MELD modéré)
o Protection immunologique possible
CIRRHOSE AVANT TRANSPLANTATION CARDIAQUE
CIRRHOSE AVANT TRANSPLANTATION CARDIAQUE
Absence de
cirrhose
80%
(dont HNR 40%)
(Pré)
Cirrhose
20%
Lebray P, AASLD 2008, p.568, ISHLT 2013
• Contre indication théorique
• Transplantation cœur-foie
(GHPS, n=13)
• 29% de mortalité à 3 mois
• 55% survie à 3 ans
• Défaillance cardiaque droite
• 50% de mortalité à 3 mois
• Corrélé au MELD
• Discuter la contre indication
à la greffe cardiaque
Insuffisance cardiaque terminale
et Ascite (16%)
TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C AVANT OU APRES
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
Pas d'accès prioritaire actuellement au DAA hors F3-4 (≠ Receveur en
greffe rénal/ hépatique)
Emploi du PEG et / ou RBV Très Risquée :
Contre indication en cas de cirrhose décompensée
Interferon pegylé : Cardiomyopathie & Troubles du rythme
Wang BY, Ann Thorac Surg 2010
Ribavirine : Anémie avec complication ischémique et Insuffisance cardiaque
CAS CLINIQUE
 Femme 46 ans greffée cardiaque en 2007
 Coronaropathie sévère du greffon (reTC ?)
 VHC Gen 3, PBH : F4, Child A
 Creat 150 µmol/l, Hb 11g /dl / EPO
 SOF/DAC:
 M1 : SOF DAC*  Echappement malgré Observance OK  T0,T2h insuffisants
 M3: Double dose SOF/DAC  RV Partielle
 M4 : Rajout RBV PCR indétectable jusqu'à M6
 SVR+
 SOF ou DAC : Pas d’interaction avec les IS, pas d'adaptation de dose si IRC
 SIM : interaction avec Ciclosporine (+ 20% AUC et C max) et pas tacrolimus ou I mTor ( Trakroo, Transp.
Proceedings 2015)
 Abbvie : interactions potentielles
RECEVEUR HBV INACTIF: TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE ?
 45 patients Ag HBs+ inactifs (ADN HBV < 200.000 cop/ml)
 Réactivation post greffe > 75%
 Contrôle par Lamivudine : 100%- Réactivation (Lam-R) à 2 ans : 3/7
 Contrôle par Adéfovir
Zampino R, Transplantation 2005, Chen YC, Transplant Proc 2012
TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B ACTIVE APRES
TRANSPLANTATION CARDIAQUE
 Poursuite d’un traitement prégreffe efficace
 Lamivudine la plus étudiée +++ (100 mg/j p.o)
 Hépatite aiguë sévère ou chronique active
 Efficace et bien tolérée
 Diminution de la charge virale, normalisation ALT, séroconversion Ag
 Ac anti-HBe et amélioration histologique.
 Résistance fréquente à moyen terme
 63% après 14 mois
 Limite le risque de cirrhose ou de CHC (?)
 Entécavir (Baraclude) / Ténofovir (Viread) > Adéfovir (Hepsera)
 à adapter à la Cl. Créat+++
 Interferon contre indiqué !! (rejet+++)
Dulai, Transplantation 1999
Grossi, Transplant Proc 2001
Ko, J Heart Lung Transpl 200
TRAITEMENTS DE L’HÉPATITE B DE NOVO
POST TC: RÉSULTATS À LONG TERME
 N = 20, FU 8 ans (1996-2004), 95% de novo, 90% Ag HBe+
 Famciclovir : 1 VR (6%) / 16 Résistances
Lamivudine : 5 VR (33%) / 10 résistances
 Adéfovir : 3 RV ou Ténofovir : 1 RV
 Séroconversion HBe (45%) mais AcHBs (0%)
 Régression de fibrose 6/7, de cirrhose 2/3
 1CHC (5%), Résistance virale : 100% des décès lié au foie
Potthoff A, J Viral Hep 2006
Indications classiques (HBV répliquant et actif)
Monothérapie efficace
ETV et/ou TNF d’emblée
Propositions:
HBV actif : Traitement usuel à poursuivre
HBV inactif : Traitement prophylactique ou surveillance PCR-ALT / 3 mois
Patient Ag HBs -/ Ac HBc+: surveillance PCR-ALT / 3 mois
35% 65%
35% à 20 mois
Algorithme
HEV post-transplantation
Kamar et al. French Multicenter retrospective Study
HEPATITE E DE NOVO : ETAT DES LIEUX
 Au GHPS (2010-2015):
 9 patients PCR HEV+
 Modes de contage: PSL, plasmaphérèse
périopératoire
 Cytolyse chronique inexpliquée
 Greffe > 1 ans
 Fibrose F0-F3
 Sous ribavirine (n = 6) Lebray, données personnelles
 4 SVR
 2 RR (guéris en 2ème
ligne par RBV 800mg/j x 6
mois)
6. GREFFE CARDIAQUE AVEC
DONNEUR ANTI-HBC+/AG HBS -
OU ANTI-VHC+
 Objectifs
 augmenter le pool de greffons
 Limiter la mortalité sur liste
 Ne pas augmenter la morbi-mortalité en post greffe
 pool de donneurs en Ile de France:
 Ac HBc + : 13%
 Ac VHC+ : 1 à 5%
DONNEUR ANTI-HBC + À RISQUE SI GREFFON HÉPATIQUE
De Feo, Transplantation Proceedings 2005
• Absence de dépistage de l’anti-HBc en Italie avant 2002
• Analyse rétrospective du sérum des receveurs
• Greffon AgHBs- / Ac HBc+
• Pas de prophylaxie
D anti-HBc (+) /ag HBs (-)
33 Rec. cardiaque anti-HBs(-)
28/33 sans prophylaxie par Lam.
1 infection chronique + 2 séroconversions en
l’absence de prophylaxie.
Pinney SP, JHLT 2005
Donneurs cardiaques anti-HBc +: Transmission
chez le receveur naïf
• proposition systématique à tout receveur « vacciné » et
consentant des greffons non hépatiques
• En routine : par ordre de priorité sur la liste d’attente
nationale
• Donneurs guéris (anti-HBc+/ anti-HBs+ )
• Dérogatoire: si pronostic vital engagé faute d’un greffon
disponible
• Donneurs contacts (anti-HBc+ sans anti-HBs)
N.B : greffons hépatiques avec ou sans anti-HBs toujours dérogatoire
* CSH : sous réserve d’une PCR HBV(-)
Nouvelles réglementation 2010:
greffon anti-HBc+
Décret 11/2010, Arrêté 9/2011
DONNEUR HCV+ : RÉGLEMENTATIONS DEPUIS
2005
 uniquement chez receveur PCR HCV positif
 après Consentement à l’inscription ABM du patient
 Tout organe
 Dérogatoire i.e. si « absence d’alternative et pronostic vital
engagé »
SUIVI GREFFES DÉROGATOIRES (2006-2008)
(TOUT ORGANES)
 5% de greffes supplémentaires
 572 greffes anti-HBc+
 TR (412), TH (125), TC(23), TP (13), Visage (1)
 aucune transmission du VHB chez le receveur vacciné
 Contamination : 3 receveurs hépatiques + 1 rénal (0.6%) en 2006
 Risque Max = Receveur hépatique non vacciné (10%)
 8% séroconversion anti-HBc … à suivre
 12 greffes anti-VHC+ dont TH (6),TR (5), TC (1)
 40% de Donneurs PCR +
 +/- changement de génotype chez le receveur
Sous-utilisation en TC :
7,5% des greffons cardiaques dérogatoires proposés sont utilisés
Lebray hépatites virales et tc du16
US CONSENSUS GUIDELINES :
PROPHYLACTIC THERAPY IN RECIPIENTS AG HBS(-)
WITH NON-LIVER GRAFTS FROM ANTI-HBC DONORS
Huprikar , AJT 2015
VACCINATION ANTI-VHB =
ACCÈS AUX GREFFONS ANTI-HBC
 Carence de protection
 6% des patients transplantés sont vaccinés
65%
absence de protection
26%
guéris Grossi, 2001
Dépister et vacciner précocement si indication TC
HÉPATITE B ET C EN TRANSPLANTATION
CARDIAQUE: CONCLUSIONS
 Receveurs HBV ou HCV+
  évaluation histologique+++
  Pas de contre indication à la greffe en l’absence de fibrose sévère
  traitement prégreffe : classique si HBV. HCV: ATU sofo ou discuter Peg/RBV sous
contrôle
  discuter greffe combinée cœur/foie si F4
 Patients greffés et porteurs d’une hépatite virale
  traitement du VHB et du VHC
  Eviter l’interferon
  dépistage de la cirrhose et du CHC
  penser à l’hépatite E
 Greffes dérogatoires anti-HBc+
  vaccination anti-VHB systématique en prégreffe
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  • 1. HÉPATITES VIRALES ET TRANSPLANTATION CARDIAQUE DU hépatites virales Janvier 2016 Pascal LEBRAY Service d’hépato-gastroentérologie Pitié-Salpêtrière
  • 2. Greffe Hépatopathie préexistante Foie cardiaque OH (20%) - NASH (20%) Greffon / PSL positifs (<3%) Ac Hbc+/ sero VHC+ / HEV ? sous IS : infection / réactivation / progression des Hépatites B,C,E Virus hépatotropes et transplantation cardiaque B o l u s Receveur positif Ag Hbs+/ PCR VHC+
  • 3. PLAN 1. Hépatopathie sous jascente 2. Épidémiologie des infections VHB et VHC en transplantation cardiaque 3. Pièges diagnostiques dont l’hépatite E 4. Évolution spontanée des hépatites B ou C, ancienne ou de novo 5. Modalités d’évaluation de l’hépatopathie 6. Progrès dans les traitements anti-VHC,B et E 7. Principes et résultats des greffes dérogatoires VHC ou VHB+
  • 4. Foie cardiaque sévère- cirrhose incomplète( Mr T: PBH Nov 2009 Foie cardiaque sévère- cirrhose incomplète Mr T, Fallot, CIV résiduelle,prégreffe, PBH Nov 2009
  • 5. Biochemical parameters at listing Normal range n Mean or % Median SD Range Abnormal value (%) Bilirubinemia (µmo/l) <17 322 27,7 19 1,6 4-254 55 Conjugated Bilirubinemia <7 155 18 12 1,5 0-141 60 AST (UI/l) <30 330 111 35 409 13-4540 60 ALT (UI/l) <30 327 112,5 31 364 6-3895 50 GGT (UI/l) < 35 326 152 103,5 142,3 11-872 87 Alk P (UI/l) <120 309 124,5 94 95,4 26-722 37 Albumine (g/l) 36-42 203 37,5 39 0,5 16-51 40 Quick Rate or Factor V (%) 70 260 71,6 73,5 18,2 10-123 43 Creatininemia (µmol/l) <120 335 127,1 107 80,1 17-728 38 Analysis of the liver biochemical parameters at listing (GHPS 2004-2009). Ascites 16% F3-F4 if ascites 20%
  • 7. TRANSMISSION DE NOVO DE L’HÉPATITE B CHEZ LES GREFFÉS CARDIAQUES  Avant 1991 : Contamination fréquente  Donneur Ag HBs + (< 1986) via transfusion sanguine ou greffon +++  Donneur AcHBc + et absence de prophylaxie (12% population en IdF)  Biopsies endomyocardiques (<1991) Rosenheim M, GCB 2006  Contamination par le chirurgien Prentice MB, BMJ 1992, Harpaz R, NEJM 1996  Depuis 1991: Contamination exceptionnelle  Greffe avec donneur anti-HBc + et échec du traitement prophylaxique (1 cas décrit) Pinsley JHLT 2005 …… Contage familial ou sexuel >25 ans de suivi post-greffe chez les patients contaminés de novo
  • 8. RÔLE DES BIOPSIES ENDOMYOCARDIQUES +++ 44 22 33 55 88 77 2121 1717 88 99 22 00 00 00 00 0 5 10 15 20 25 cas 19841984 19851985 19861986 19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 Incidence: 1984-1994 : 3,5 % [0,9-7,17%] 1995-1998 : 0 % Mesures d’hygiène drastiques • Matériel unique + • Dissociation dans le temps Matériel à usage unique
  • 9. PRÉVALENCE DE L'HÉPATITE B APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE : Auteur Cadranel (GHPS) Drescher Wedemeyer Lunel (GHPS) Grossi GHPS 2004-2009 Année 1991 1994 1998 2000 2001 2010 Etude rétrospective rétrospective rétrospective prospective rétrospective Données ABM N 80 243 436 874 781 358 % AgHBs+ 16 27 17 9 2,5 1,4 < 3 % des transplantés cardiaques sont Ag HBs+
  • 10. TRANSMISSION DE NOVO DE L’HÉPATITE C CHEZ LES GREFFÉS CARDIAQUES  Donneurs Ac HCV + (<1991)  3% population médicalisée  Risque de transmission = 7-82%  ARN HCV détectable dans le myocarde Faguioli, JHLTransplant, 2001, Ong, Hepatology 1999  Transfusion Sanguine (<1991)  Risque de transmission de 80% / culot contaminé  Greffon dérogatoire anti-VHC+  Aux USA (1994-2003): greffes urgentes ou marginales /tousgreffes urgentes ou marginales /tous receveurs  En France (depuis 2004): uniquement si receveur PCR VHC (+)  Transmission via personnel soignantTransmission via personnel soignant (Chirurgien) Esteban, NEJM 1996  Fenêtre sérologique (diagnostic via PCR HCV +++) Ison MG, AJT2011 > 25 ans de suivi post-greffe chez les patients HCV +
  • 11. PRÉVALENCE DE L'HÉPATITE C APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE Auteur Cadranel Lunel Lunel Pitié Année 1991 1995 2000 2004-2009 Etude rétrospective rétrospective Rétrospective Données ABM N 80 469 874 358 Ac VHC+ (%) 20 PCR + (%) Pré TC Ac ou PCR+ (%) 0 4 1 1,7 (PCR+: 4/7) Post TC 10,4 7 1 < 2 % des transplantés cardiaques sont PCR HCV+
  • 12. TRANSMISSION DU VHE PAR TRANSFUSION DE PSL  6700 donneurs de sang Japonais  7% IgG HEV +  1% donneurs avec une virémie positive et des transaminases élevées. Gotanda Y, J Med Virol 2007  Cas de transmission du VHE par transfusion de PSL .  Fenêtre sérologique chez certains donneurs (phase prodromique, ALT Nles, Ig VHE négative) Haïm-Boukobza S, J Hepatol 2012, Boxall E Transf. Med. 2006, Colson P Emerg Infect Dis 2007
  • 13. Transmission du VHE issue d’un donneur d’organe : Le Foie uniquement ? Donneur hépatique 64 ans, J-1 Ig VHE et PCR VHE sanguines négatifs Biopsie hépatique : RT-PCR fortement positive (Gen3e) Schlosser B, J Hep 2012
  • 14. HEPATITE E DE NOVO : ETAT DES LIEUX  Au GHPS (2010-2015):  9 patients PCR HEV+  Modes de contage: PSL, plasmaphérèse périopératoire  Cytolyse chronique inexpliquée  Greffe > 1 ans  Fibrose F0-F3  Sous ribavirine : 4 SVR, 2 RR, 1 non traité
  • 15. 2. HISTOIRE NATURELLE DES HÉPATITES VIRALES PRÉEXISTANTES OU DE NOVO
  • 16. HÉPATITES DE NOVO/ PRÉEXISTANTE : EVOLUTION SOUS IS 60% Infection virale B ou C chronique active +++ Peu d’évolution sévère à 2 ans mais CIRRHOSE RAPIDE et CHC décrits 35% Portage asymptomatique Malgré une charge virale souvent très élevée Réactivation tardive possible (1 cas +20 ans après greffe) 5% Hépatopathie aigue, subaigue  Hépatite fibrosante cholestatique Zylberberg, Transplantation 1997 Lau, Gastroenterology 1992  Réactivation virale B voire C Décès rapide
  • 17. HÉPATITE CHOLESTATIQUE FIBROSANTE APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE  Hépatite chronique ou de novo  Début avant M3  Évolution subfulminante  Cholestase biologique et histologique (prolifération ductulaire, péricholangite) mimant une obstruction biliaire  Fibrose portale extensive  Virémie élevée VHC ou VHB > 7 log10UI /ml  PCR in situ : 80% des hépatocytes + Lim et al. Gastroenterology 1994Lim et al. Gastroenterology 1994
  • 19. HISTOIRE NATURELLE DU RECEVEUR HCV+ APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE (2)  US SRTR 1993-2007 (103 centres)  Aticorps VHC D- / R+ , monogreffe  surmortalité hépatique et par défaillance multiviscérale (3,9 et 12,4% vs. 0,4 et 7,2%)  F(+) des coronaropathie du greffon ? Lee I , JHLT 2011 Survie spontanée à long terme inférieure si receveur HCV+ n Survie 1 an (%)* 5 ans* 10 ans * 15 ans* R HCV+ 443 90.6 73.7 46.9 25.2 R HCV - 20.244 91.8 77.1 56.6 37.3 * P < 0,05 (sous évalué par exclusion des patients décédés avant M+1 et par la non distinction des patients virémiques)
  • 20. EVOLUTION DU RECEVEUR HBV+ APRÈS TRANSPLANTATION CARDIAQUE • UNOS 14,708 heart transplant recipients (2000-2010) • HBsAg+(n= 426, 1,7%) • No significant difference in survival in HBsAg+ vs. HBsAg− recipients Manickam P, Transpl Inf Dis 2014
  • 21. HÉPATITE B DE NOVO: SURVIE SPONTANÉE INFÉRIEURE Wedemeyer JVHepatitis 2006+ Gastroenterology 2001 +Transplantation 1998  HBV DNA élevée (85% des cas)  56% de fibrose extensive ou cirrhose (F3-4) à 8 ans  2 CHC  Décès liés au foie : 17% à 8 ans, 27% à 11 ans  vs. 0% si traitement antiviral efficace p < 0.05
  • 22. HEPATITE E  Resolution spontanée possible (35%)  Chronicisation (65%)  Quiescente ou Cytolyse chronique  Evolution fibrosante rapidement progressive et cirrhose possible
  • 23. Variables Resolving group (n = 29; 35%) Chronic group (n = 56; 65%) p-Value Time since transplantation (months) 70.3 ± 52.8 41.4 ± 38 0.005 Peak AST level (IU/L) 223 (31–1571) 147 (39–874) 0.001 Peak ALT level (IU/L) 272 (29–2675) 167 (32–522) 0.005 Serum creatinine (μmol/L) 168 ± 69 130 ± 51 0.005 Platelet count (/mm3 ) 225 600 ± 62 000 190 400 ± 80 000 0.04 §   Tacrolimus* 40% 70% 0.003 § Type of transplantation Liver (80%) ns Kamar N, Gastroenterology 2011 Zhou X , J Hepatol 2014 Facteurs de risque de passage à la chronicité du VHE chez le sujet transplanté § p< 0,05 in multivariate analysis* mTOR également incriminé in vitro
  • 25. HÉPATITE B OU C AVANT /APRÈS GREFFE CARDIAQUE : QUELS AUTRES DIAGNOSTICS ?  CAT devant cytolyse ou cholestase après greffe cardiaque:  Dysfonction myocardique (ALT, Chol)  Sepsis (Chol), Choc septique (ALT, Chol)  Hépatite médicamenteuse (bactrim, hypolipémiants)  Lithiase de la VBP (++ si Néoral)  CMV  HEV aigue ou chronique ……Herpes virus,PVB19, IgM HAV  Réactivation ou infection de novo HBV, HCV (ALT, Chol, Bili)  Alcool (50% CMD terminales liées à l’alcool) (AST, GGT)  NAFLD Cytolyse liée à : HBV si Ag HBs + / PCR HBV> 4log / pas d’autre diagnostic HCV si PCR HCV > 3 log / pas d’autre diagnostic
  • 26.  Cas clinique 1 : Seroreversion B  >10 ans post-greffe : profil de guérison du receveur  01/07 : bolus CORTICOIDES pour rejet sévère  07/07 : Ac HBs+ , Ag HBs+, PCR HBV > 105 log UI/ml, ALT> 5n  11/07 : sous baraclude: ALT nles et PCR < 3 log, PBH : A1F1 Séroréversion possible si IS majorée Cas clinique 2: Sérologie Ac VHC 2ème ou 3ème génération faussement négative  patient greffé depuis 15 ans,  hépatopathie chronique post greffe (F3-F4) étiquetée NASH  IRC pré dialyse  Sérologies HCV toujours négatives  PCR + sur analyse rétrospective du sérum Faire ARN VHC (> Ac VHC ) si ↑ALAT et facteurs de risque
  • 27. Cas clinique 3: L’alcool n’explique pas tout …..  Patient greffé depuis 3 ans pour Cardiomyopathie dilatée sur œnolisme chronique  ↑ transaminases et GGT chronique débutant lors d’une post cure en Savoie  Bilan étiologique dont OH négatif sauf PCR HEV+ sur sérum  Analyse rétrospective négative pour le VHE sur les sérum avant post cure,  FDR: consommation de charcuterie artisanale en post cure  Guérison sous Ribavirine 600 mg/j x 3 mois  Normalisation des ALT et GGT. Faire PCR VHE si ↑ALAT, bilan usuel négatif et facteurs de risque
  • 28. 4. EVALUATION DE L’HEPATOPATHIE
  • 29. EVALUATION PRÉ-GREFFE CARDIAQUE  Cas clinique :  Patient transplanté cardiaque (1987)  HCV+ de novo non traité  A1F1 (1999)  Bilan pour 2ème transplantation cardiaque: Suspicion de cirrhose (2007) L’insuffisance cardiaque droite surestime le Fibroscan Pré greffe Post greffe M + 6 ALT nl nl 64 UI/l Fibroscan (kPa) 44,3 3,8 6,4 Fibrotest F1 A1F1 PBH Congestion A0F0 A1F1 Lebray P, Hepatology 2009
  • 30.  Bilan pré-greffe au GHPS (2005-2013)  66 patients avec suspicion d’hépatopathie chronique avancée Faisabilité Validité Résultat interprétable Fibroscan 36% (24/66) 20/24 30% (20/66) Moy. : 33 kPa [6-75] > 12 kPa : 85% Facteurs limitant Pacemaker Réanimation Ascite majeure TdR <30% Ascite périhépatique Congestion hépatique FIBROSCAN ET INSUFFISANCE CARDIAQUE
  • 31. Faisabilité Validité Résultat interprétable Fibrotest 76% (51/66) 60% 47% (31/66) [0,19-0,97] F01 (25%) F23 (37%) F4 (37%) Facteurs d’échec Prélèvement inadéquat (USIC) Apo A1 +/- Hapto, GGT Performance du test non validé EVALUATION PRÉ-GREFFE CARDIAQUE : INTÉRÊT DU FIBROTEST
  • 32. F0-F2 cardiaque Foie cardiaque sévère Cirrhose Fibroscan 5% 10% 85% Fibrotest 25% 37% 37% Echographie spécialisée 43% 43% 8% PBH transjugulaire 64% 19% 17% DISCORDANCE INTERTESTS POUR L EVALUATION HEPATIQUE AVANT GREFFE CARDIAQUE
  • 33. CORRÉLATION AVEC L’EXPLANT  13 greffes combinées cœur-foie pour hépatopathie fibrosante évoluée % concordance SELON L’EXPLANT F4+ F34 (foie cardiaque sévère) vs. F0F2 (foie cardiaque simple) F4 vs. nonF4 Avec le FT 33% (2/6) 16% (1/6) Avec l’Echo 62% (5/8) 50% (4/8) Avec la PBH 80% (8/10) 60% (6/10)
  • 34. PIÈGES DE L’EVALUATION HÉPATIQUE EN CAS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE TERMINALE  Le bilan hépatique est en général perturbé  L’ascite est toujours exsudative et liée à la défaillance cardiaque droite  Le fibrotest et le fibroscan ne sont interprétables que dans 60% et 40% des cas  L’insuffisance cardiaque droite surestime le Fibroscan.  Absence de gradient de pression car bloc d’origine cardiaque la PBH reste le « gold standard imparfait »
  • 35. 4.TRAITEMENT DES HÉPATITES VIRALES B ET C ET TRANSPLANTATION CARDIAQUE
  • 36.  La transplantation combinée coeur-foie : o Techniquement réalisable o Bénéfice probable en cas de cirrhose cardiaque ou composite décompensée (Child B, MELD modéré) o Protection immunologique possible CIRRHOSE AVANT TRANSPLANTATION CARDIAQUE
  • 37. CIRRHOSE AVANT TRANSPLANTATION CARDIAQUE Absence de cirrhose 80% (dont HNR 40%) (Pré) Cirrhose 20% Lebray P, AASLD 2008, p.568, ISHLT 2013 • Contre indication théorique • Transplantation cœur-foie (GHPS, n=13) • 29% de mortalité à 3 mois • 55% survie à 3 ans • Défaillance cardiaque droite • 50% de mortalité à 3 mois • Corrélé au MELD • Discuter la contre indication à la greffe cardiaque Insuffisance cardiaque terminale et Ascite (16%)
  • 38. TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C AVANT OU APRES TRANSPLANTATION CARDIAQUE Pas d'accès prioritaire actuellement au DAA hors F3-4 (≠ Receveur en greffe rénal/ hépatique) Emploi du PEG et / ou RBV Très Risquée : Contre indication en cas de cirrhose décompensée Interferon pegylé : Cardiomyopathie & Troubles du rythme Wang BY, Ann Thorac Surg 2010 Ribavirine : Anémie avec complication ischémique et Insuffisance cardiaque
  • 39. CAS CLINIQUE  Femme 46 ans greffée cardiaque en 2007  Coronaropathie sévère du greffon (reTC ?)  VHC Gen 3, PBH : F4, Child A  Creat 150 µmol/l, Hb 11g /dl / EPO  SOF/DAC:  M1 : SOF DAC*  Echappement malgré Observance OK  T0,T2h insuffisants  M3: Double dose SOF/DAC  RV Partielle  M4 : Rajout RBV PCR indétectable jusqu'à M6  SVR+  SOF ou DAC : Pas d’interaction avec les IS, pas d'adaptation de dose si IRC  SIM : interaction avec Ciclosporine (+ 20% AUC et C max) et pas tacrolimus ou I mTor ( Trakroo, Transp. Proceedings 2015)  Abbvie : interactions potentielles
  • 40. RECEVEUR HBV INACTIF: TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE ?  45 patients Ag HBs+ inactifs (ADN HBV < 200.000 cop/ml)  Réactivation post greffe > 75%  Contrôle par Lamivudine : 100%- Réactivation (Lam-R) à 2 ans : 3/7  Contrôle par Adéfovir Zampino R, Transplantation 2005, Chen YC, Transplant Proc 2012
  • 41. TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B ACTIVE APRES TRANSPLANTATION CARDIAQUE  Poursuite d’un traitement prégreffe efficace  Lamivudine la plus étudiée +++ (100 mg/j p.o)  Hépatite aiguë sévère ou chronique active  Efficace et bien tolérée  Diminution de la charge virale, normalisation ALT, séroconversion Ag  Ac anti-HBe et amélioration histologique.  Résistance fréquente à moyen terme  63% après 14 mois  Limite le risque de cirrhose ou de CHC (?)  Entécavir (Baraclude) / Ténofovir (Viread) > Adéfovir (Hepsera)  à adapter à la Cl. Créat+++  Interferon contre indiqué !! (rejet+++) Dulai, Transplantation 1999 Grossi, Transplant Proc 2001 Ko, J Heart Lung Transpl 200
  • 42. TRAITEMENTS DE L’HÉPATITE B DE NOVO POST TC: RÉSULTATS À LONG TERME  N = 20, FU 8 ans (1996-2004), 95% de novo, 90% Ag HBe+  Famciclovir : 1 VR (6%) / 16 Résistances Lamivudine : 5 VR (33%) / 10 résistances  Adéfovir : 3 RV ou Ténofovir : 1 RV  Séroconversion HBe (45%) mais AcHBs (0%)  Régression de fibrose 6/7, de cirrhose 2/3  1CHC (5%), Résistance virale : 100% des décès lié au foie Potthoff A, J Viral Hep 2006 Indications classiques (HBV répliquant et actif) Monothérapie efficace ETV et/ou TNF d’emblée
  • 43. Propositions: HBV actif : Traitement usuel à poursuivre HBV inactif : Traitement prophylactique ou surveillance PCR-ALT / 3 mois Patient Ag HBs -/ Ac HBc+: surveillance PCR-ALT / 3 mois
  • 44. 35% 65% 35% à 20 mois Algorithme HEV post-transplantation Kamar et al. French Multicenter retrospective Study
  • 45. HEPATITE E DE NOVO : ETAT DES LIEUX  Au GHPS (2010-2015):  9 patients PCR HEV+  Modes de contage: PSL, plasmaphérèse périopératoire  Cytolyse chronique inexpliquée  Greffe > 1 ans  Fibrose F0-F3  Sous ribavirine (n = 6) Lebray, données personnelles  4 SVR  2 RR (guéris en 2ème ligne par RBV 800mg/j x 6 mois)
  • 46. 6. GREFFE CARDIAQUE AVEC DONNEUR ANTI-HBC+/AG HBS - OU ANTI-VHC+
  • 47.  Objectifs  augmenter le pool de greffons  Limiter la mortalité sur liste  Ne pas augmenter la morbi-mortalité en post greffe  pool de donneurs en Ile de France:  Ac HBc + : 13%  Ac VHC+ : 1 à 5%
  • 48. DONNEUR ANTI-HBC + À RISQUE SI GREFFON HÉPATIQUE De Feo, Transplantation Proceedings 2005 • Absence de dépistage de l’anti-HBc en Italie avant 2002 • Analyse rétrospective du sérum des receveurs • Greffon AgHBs- / Ac HBc+ • Pas de prophylaxie
  • 49. D anti-HBc (+) /ag HBs (-) 33 Rec. cardiaque anti-HBs(-) 28/33 sans prophylaxie par Lam. 1 infection chronique + 2 séroconversions en l’absence de prophylaxie. Pinney SP, JHLT 2005 Donneurs cardiaques anti-HBc +: Transmission chez le receveur naïf
  • 50. • proposition systématique à tout receveur « vacciné » et consentant des greffons non hépatiques • En routine : par ordre de priorité sur la liste d’attente nationale • Donneurs guéris (anti-HBc+/ anti-HBs+ ) • Dérogatoire: si pronostic vital engagé faute d’un greffon disponible • Donneurs contacts (anti-HBc+ sans anti-HBs) N.B : greffons hépatiques avec ou sans anti-HBs toujours dérogatoire * CSH : sous réserve d’une PCR HBV(-) Nouvelles réglementation 2010: greffon anti-HBc+ Décret 11/2010, Arrêté 9/2011
  • 51. DONNEUR HCV+ : RÉGLEMENTATIONS DEPUIS 2005  uniquement chez receveur PCR HCV positif  après Consentement à l’inscription ABM du patient  Tout organe  Dérogatoire i.e. si « absence d’alternative et pronostic vital engagé »
  • 52. SUIVI GREFFES DÉROGATOIRES (2006-2008) (TOUT ORGANES)  5% de greffes supplémentaires  572 greffes anti-HBc+  TR (412), TH (125), TC(23), TP (13), Visage (1)  aucune transmission du VHB chez le receveur vacciné  Contamination : 3 receveurs hépatiques + 1 rénal (0.6%) en 2006  Risque Max = Receveur hépatique non vacciné (10%)  8% séroconversion anti-HBc … à suivre  12 greffes anti-VHC+ dont TH (6),TR (5), TC (1)  40% de Donneurs PCR +  +/- changement de génotype chez le receveur Sous-utilisation en TC : 7,5% des greffons cardiaques dérogatoires proposés sont utilisés
  • 54. US CONSENSUS GUIDELINES : PROPHYLACTIC THERAPY IN RECIPIENTS AG HBS(-) WITH NON-LIVER GRAFTS FROM ANTI-HBC DONORS Huprikar , AJT 2015
  • 55. VACCINATION ANTI-VHB = ACCÈS AUX GREFFONS ANTI-HBC  Carence de protection  6% des patients transplantés sont vaccinés 65% absence de protection 26% guéris Grossi, 2001 Dépister et vacciner précocement si indication TC
  • 56. HÉPATITE B ET C EN TRANSPLANTATION CARDIAQUE: CONCLUSIONS  Receveurs HBV ou HCV+   évaluation histologique+++   Pas de contre indication à la greffe en l’absence de fibrose sévère   traitement prégreffe : classique si HBV. HCV: ATU sofo ou discuter Peg/RBV sous contrôle   discuter greffe combinée cœur/foie si F4  Patients greffés et porteurs d’une hépatite virale   traitement du VHB et du VHC   Eviter l’interferon   dépistage de la cirrhose et du CHC   penser à l’hépatite E  Greffes dérogatoires anti-HBc+   vaccination anti-VHB systématique en prégreffe   Lam x 1 an +/- IgHBs IV per op AU TOTAL : Prise en charge spécialisée ++++

Notes de l'éditeur

  1. Haute fréquence des Hepatopathies chroniques sous jascentes avant greffe cardiaque Concernant les virus hépatotropes, différent profils de patients sont identifiables : Receveur infecté chronique (1-2% des patients en attente de greffe) Infection périopératoire (~0% ) Donneur à risque viral (12%) Contage postopératoire/ Réactivation virale Haut risque évolutif sous IS
  2. Statut Baseline (CV, Fibrose) , prophylaxie pré et post TH non disponible  pas d’analyse de sous groupe
  3. Modification des règles d’attribution des greffons anti-HBc avec autorisation au préalable du receveur mais absence de liste spécifique pour les greffons anti-HBc. Les receveurs VHC doivent être inscrits sur une liste annexe pour avoir accès au greffon de ce type.