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Pneumopathies
chez les malades âgés
Pr O SAINT JEAN
Université Paris Descartes
Données générales
• Incidence annuelle en France estimée à
600000 cas/an
• Passe de 2,8/1000 à 65 ans pour atteindre
22/1000 après 85 ans
• 40 à 50 % des hospitalisations pour motif
infectieux
• Mortalité concentrée après 80 ans
Chassagne P et al Rev Mal Resp 2004
Le vieillissement favorise les
pneumopathies et leur gravité
• Vieillissement immunitaire
– Dysrégulation plus que déficit, variable d’un sujet à l’autre
– Amplifié par les pathologies associés ou les traitements
médicamenteux
– Fragilité aux épidémies hivernales
• Vieillissement respiratoire
– Diminution de la réponse centrale à l’hypoxie et
l’hypercapnie
– Diminution de la compliance pariétale (calcifications
costales et articulaires, cyphoscoliose ostéoporotique)
– Altération de la fonction musculaire respiratoire
• Altération de la configuration diaphragmatique
• Sarcopénie des muscles intercostaux
Perturbation de la configuration
diaphragmatique
Facteurs de gravité « gériatriques »
• Interaction avec les autres pathologies,
notamment
– Poussée d’insuffisance cardiaque congestive
– Initiateur de troubles du rythme (ACFA)
– Déclin cognitif et confusion mentale
– Altération de la régulation tensionnelle et chute
• Atypies séméiologiques avec
– Fièvre retardée ou absente
– Discrétion des signes respiratoires
Présentation clinique des pneumonies
communautaires de l’âgé
• 1812 patients (Metlay JP et al. Arch Int Med
1997)
– Régression avec l’âge de l’ensemble de la
symptomatologie (respiratoire et non respiratoire)
• 1474 patients dont 305 de plus de 80 ans
(Fernández-Sabé N et al Medicine 2003)
– Moins souvent de fièvre mais plus de choc
septique, d’insuffisance rénale
– Plus souvent confusion mentale
Tableau clinique « typique »
selon le germe
• Pneumocoque
– Favorisé par une polypathologie
– Début brutal avec hyperthermie
– Syndrome clinique et radiologique de condensation unique
– Toux productive
• Légionnelle
– Terrain immunodéprimé, tabac, alcool
– Début brusque et hyperthermie
– Syndrome clinique et radiologique de condensation parfois multiple
– Souvent signes de gravité clinique
• Mycoplasme
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– Tableau pseudogrippal
– Rarement condensation clinique ou radiologique
Ecologie microbienne
• Identifier le contexte oriente la thérapeutique qui tiendra
compte du type de germe
– A domicile : germes communautaires (25% pneumocoques)
– Hospitalisation : germes nosocomiaux
– Institution gériatrique : bacilles gram-
• Mais la fréquence élevée des infections et un possible
mésusage des antibiotiques peuvent sélectionner des
bactéries résistantes. D’où une place accrue des examens
complémentaires à visée bactériologique
Examens complémentaires
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– Biologie infectieuse: hyperleucocytose, pas d’utilité
immédiate de la CRP
– Biologie diagnostique : antigènes solubles urinaires
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rénale (posologie des ATB)
• Radiologie
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extension pleurale, insuffisance cardiaque
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actuelles (HEGP 2017)
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• Tenant compte
– des allergies à la Pénicilline (type 1 ou non)
– de la notion de prise de Lévofloxacine dans les 3 mois précédents
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• Amoxicilline-acide clavulanique : 1 gr/125mg 3 fois
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ECBC : Cocci gram + en diplocoques
ou antigénurie pneumocoque +
• Amoxicilline : 1 gr 3 fois par jour PO ou IV
• Si allergie péni non type 1 : Céfotaxime 1 gr IVD 3 fois
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• Dose doublée en cas de pleurésie
• Si allergie péni de type 1 :
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IV
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IV
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• Azithromycine 500 mg per os (Zythromax)
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• Fièvre avec foyer radiologique : cf recommandation
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• Dyspnée avec purulence de l’expectoration et si
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• Hypoxémie habituelle de repos < 60
• Exacerbation fréquentes (> 4 par an)
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• Fréquentes et récurrentes chez les malades très âgés,
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staphylocoque doré
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antérieures
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• Traitement de première intention :
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h (selon fonction rénale)
• Ensuite
– Obtention de germe
– Discussion éthique
Prévention des pneumopathies
de déglutition
• Favoriser la vigilance (réduire les psychotropes au
minimum)
• Soins dentaires et traitement des candidoses oro-
pharyngées
• Alimentation adaptée en texture
• Boisson adaptée (fraîche, gazeuse à grosse bulle, eau
épaissie)
• Repas en position assise, « menton rentré » au moment de
la déglution
• Bilan et prise en charge par des orthophonistes spécialisées
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Les infections broncho-pulmonaires chez le sujet âgé, O. Saint-Jean

  • 1. Pneumopathies chez les malades âgés Pr O SAINT JEAN Université Paris Descartes
  • 2. Données générales • Incidence annuelle en France estimée à 600000 cas/an • Passe de 2,8/1000 à 65 ans pour atteindre 22/1000 après 85 ans • 40 à 50 % des hospitalisations pour motif infectieux • Mortalité concentrée après 80 ans Chassagne P et al Rev Mal Resp 2004
  • 3. Le vieillissement favorise les pneumopathies et leur gravité • Vieillissement immunitaire – Dysrégulation plus que déficit, variable d’un sujet à l’autre – Amplifié par les pathologies associés ou les traitements médicamenteux – Fragilité aux épidémies hivernales • Vieillissement respiratoire – Diminution de la réponse centrale à l’hypoxie et l’hypercapnie – Diminution de la compliance pariétale (calcifications costales et articulaires, cyphoscoliose ostéoporotique) – Altération de la fonction musculaire respiratoire • Altération de la configuration diaphragmatique • Sarcopénie des muscles intercostaux
  • 4. Perturbation de la configuration diaphragmatique
  • 5. Facteurs de gravité « gériatriques » • Interaction avec les autres pathologies, notamment – Poussée d’insuffisance cardiaque congestive – Initiateur de troubles du rythme (ACFA) – Déclin cognitif et confusion mentale – Altération de la régulation tensionnelle et chute • Atypies séméiologiques avec – Fièvre retardée ou absente – Discrétion des signes respiratoires
  • 6. Présentation clinique des pneumonies communautaires de l’âgé • 1812 patients (Metlay JP et al. Arch Int Med 1997) – Régression avec l’âge de l’ensemble de la symptomatologie (respiratoire et non respiratoire) • 1474 patients dont 305 de plus de 80 ans (Fernández-Sabé N et al Medicine 2003) – Moins souvent de fièvre mais plus de choc septique, d’insuffisance rénale – Plus souvent confusion mentale
  • 7. Tableau clinique « typique » selon le germe • Pneumocoque – Favorisé par une polypathologie – Début brutal avec hyperthermie – Syndrome clinique et radiologique de condensation unique – Toux productive • Légionnelle – Terrain immunodéprimé, tabac, alcool – Début brusque et hyperthermie – Syndrome clinique et radiologique de condensation parfois multiple – Souvent signes de gravité clinique • Mycoplasme – Bien plus rare chez le sujet âgé – Tableau pseudogrippal – Rarement condensation clinique ou radiologique
  • 8. Ecologie microbienne • Identifier le contexte oriente la thérapeutique qui tiendra compte du type de germe – A domicile : germes communautaires (25% pneumocoques) – Hospitalisation : germes nosocomiaux – Institution gériatrique : bacilles gram- • Mais la fréquence élevée des infections et un possible mésusage des antibiotiques peuvent sélectionner des bactéries résistantes. D’où une place accrue des examens complémentaires à visée bactériologique
  • 9. Examens complémentaires • Biologie – Biologie infectieuse: hyperleucocytose, pas d’utilité immédiate de la CRP – Biologie diagnostique : antigènes solubles urinaires (pneumocoque, légionnelle), ECBC (parfois difficulté d’obtention) et hémocultures – Biologie de gravité : gaz du sang, natrémie – Biologie de contexte médical : anémie, insuffisance rénale (posologie des ATB) • Radiologie – Cliché thoracique de face : foyer de condensation, extension pleurale, insuffisance cardiaque
  • 11. Recommandations antibiotiques actuelles (HEGP 2017) • Reposent idéalement sur – ECBC – Antigénuries pneumocoque et légionnelle • Médicaments pivots – Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) – Céfotaxime (Claforan) – Lévofloxacine (Tavanic) • Tenant compte – des allergies à la Pénicilline (type 1 ou non) – de la notion de prise de Lévofloxacine dans les 3 mois précédents • Durée du traitement (sauf abcès ou pleurésie) : 7 jours si à J4 disparition de la normalisation des constantes (Fc, TA, FR, SaO2)
  • 12. ECBC absent ou négatif Antigénuries négatives • Amoxicilline-acide clavulanique : 1 gr/125mg 3 fois par jour (per os ou IV), dose doublée en cas de pleurésie • Si allergie pénicilline (non type 1) : – Céfotaxime 1 gr IVD 3 fois par jour, dose doublée en cas de pleurésie • Si allergie type 1 – Pas de prise < 3 mois : Lévofloxacine (Tavanic) 500mg 2 fois par jour IV ou PO – Si prise antérieure < 3 mois de Lévofloxacine : Vancomycine+Aztréonam
  • 13. ECBC : Cocci gram + en diplocoques ou antigénurie pneumocoque + • Amoxicilline : 1 gr 3 fois par jour PO ou IV • Si allergie péni non type 1 : Céfotaxime 1 gr IVD 3 fois par jour • Dose doublée en cas de pleurésie • Si allergie péni de type 1 : – Absence prise < 3 mois : Lévofloxacine 500 2 fois par jour IV – Présence prise < 3 mois : Vancomycine
  • 14. ECBC : bacilles gram - • Amoxicilline-acide clavulanique : 1gr/125mg 3 fois par jour per os ou IV • Allergie péni de type non 1 : Céfotaxime 1 gr IVD 3 fois par jour • Allergie péni de type 1 – Absence prise < 3 mois : Lévofloxacine 500 2 fois par jour IV – Présence prise < 3 mois : Aztréonam 1 gr IVD 3 fois par jour
  • 15. Antigénurie Légionnelle positive • Azithromycine 500 mg per os (Zythromax) • Roxithromycine 150 mg 2 fois par jour per os (Rulid) • Lévofloxacine 500 2 fois par jour per os ou IV (Tavanic)
  • 16. Exacerbation de BPCO Deux indications d’antibiothérapie • Fièvre avec foyer radiologique : cf recommandation usuelle • Dyspnée avec purulence de l’expectoration et si – Présence d’au moins un facteur de risque • Hypoxémie habituelle de repos < 60 • Exacerbation fréquentes (> 4 par an) • Corticothérapie per os au long cours • Insuffisance cardiaque – Ou fièvre à > 38°5 durant 3 jours Alors Amoxicilline-acide clavulanique : 1gr/125mg 3 fois par jour per os OU Céfuroxime (Zinnat) 500mg 2 fois par jour
  • 17. Sans oublier la prise en charge globale • Kinésithérapie respiratoire si nécessaire • Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique • Nettoyage de l’ordonnance, notamment des sédatifs • Prise en compte de la confusion et/ou prévention de son apparition • Veiller à l’hydratation • Prévention de la perte d’autonomie physique
  • 19. Pneumopathies de déglutition • Fréquentes et récurrentes chez les malades très âgés, notamment en fin de vie • Représenteraient de 10 à 30% des pneumopathies après 80 ans et plus de 60 % dans les maisons de retraite • Contexte pathologique – Pathologies vasculaires cérébrales (stade aigu ou séquelle d’AVC, démence multi-lacunaire) – Pathologie neurodégénérative : Alzheimer, DCL, DFT, Parkinson – Causes locales : Diverticule de Zenker, dyskinésie oesophagienne, candidose oro-pharyngée, xérostomie (médicaments plus que Sjogren), prise d’IPP
  • 20. Identifier un trouble de la déglutition • Fausse route parfois évidente – Reflux nasal – Modification de la voix – Toux à la déglutition • Parfois plus difficile – Bavage, résidus alimentaires en bouche – Refus d’alimentation – Prolongation des repas – Hemmage – Amaigrissement inexpliqué
  • 21. Microbiologie en cause • Peu de données solides • Prédominance d’entérobactéries Gram- et de staphylocoque doré • Place moins importante accordée aux anaérobies (surtout chez les édentés) • Pression de sélection des antibiothérapies antérieures – Pseudomonas – SARM
  • 22. Traitement des pneumopathies de déglution • Traitement de première intention : – Amoxicilline-acide clavulanique 1gr/125mg 3 fois par jour – Ceftriaxone : 1gr/ j sous cutané (+ metronidazole 500 mg trois fois par jour) • Traitement de seconde intention – Tazocilline (Piperacilline/Tazobactam) : toutes les 6 à 8 h (selon fonction rénale) • Ensuite – Obtention de germe – Discussion éthique
  • 23. Prévention des pneumopathies de déglutition • Favoriser la vigilance (réduire les psychotropes au minimum) • Soins dentaires et traitement des candidoses oro- pharyngées • Alimentation adaptée en texture • Boisson adaptée (fraîche, gazeuse à grosse bulle, eau épaissie) • Repas en position assise, « menton rentré » au moment de la déglution • Bilan et prise en charge par des orthophonistes spécialisées : rééducation de la presbyphagie • Démence sévère : la pose de sonde gastrique augmente le risque de PNP, la pose de gastrostomie ne réduit pas la mortalité