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Les Nouvelles Règles de Transplantation Hépatique pour les patients ayant un Carcinome Hépatocellulaire

  • 1. Journée d’Hépatologie du Centre Hépato-Biliaire - 13 juin 2014 - Paris Les Nouvelles règles d’accès à la Transplantation hépatique pour les Malades ayant un Carcinome Hépatocellulaire Pr. Gilles Pelletier
  • 2. Transplantation Hépatique pour CHC Quoi de Neuf ? • Critères de sélection des meilleurs candidats à la TH • Critères d'attribution des greffons
  • 3. Transplantation Hépatique pour CHC • La Transplantation hépatique est le meilleur traitement du CHC sur hépatopathie chronique car elle traite à la fois le cancer et la maladie prédisposante • Chez des malades sélectionnés pour avoir un risque de récidive de l'ordre de 10 % et une survie à 5 ans comparable à la TH pour cirrhose • Si récidive => survie < 6 mois => TH futile
  • 4. Transplantation Hépatique pour les Malades Ayant un CHC • Quels critères de sélection ? • Longtemps = critères de Milan • 2012 = modèle AFP = Duvoux C et al Gastroenterology 2012
  • 5. Modèle AFP Duvoux C et al. Gastroenterology 2012
  • 6. Modèle AFP Duvoux C et al. Gastroenterology 2012
  • 7. Validation of the AFP model in an Italian cohort of 684 pts (beyond Milan 24%) Padova Bergamo Roma Modena ILTS 2014
  • 8. => le modèle AFP est le modèle de référence de l'ABM depuis le 14 janvier 2013
  • 9. Transplantation Hépatique pour CHC • Règles d'attribution des greffons
  • 10. Indications de greffe parmi les nouveaux inscrits depuis la mise en place du score national foie
  • 11. Règles d'attribution des greffons • => concurrence entre cirrhose grave et CHC pour l'attribution des greffons • Dans un contexte de pénurie
  • 13. Règles d'attribution des greffons • 1 Modèle d'attribution basé sur le MELD • 90 % des candidats pour CHC ont un MELD entre 6 et 10 => TH impossible • 2 => Attribution de points toutes les semaines => au bout d'un an, nombre de points équivalent à un MELD 30 => CHC avec MELD bas transplanté en 15 mois
  • 14. Règles d'attribution des greffons => difficultés pour transplanter les cirrhoses MELD 26-29 => 25 % de mortalité dans ce sous-groupe en liste d'attente
  • 15. Règles d'attribution des greffons • 3 Révision de la régulation de l'attribution des greffons sur la base de 2 principes: – Utilité = faire le meilleur usage des greffons en les attribuant aux malades les plus graves – Equité = accès à la greffe similaire dans les différents groupes d'indication à la TH
  • 16. Règles d'attribution des greffons Pour l'indication CHC – Encourager les alternatives à la TH quand cela est possible: résection ou ablation, mais en garantissant un accès rapide à la TH de sauvetage en cas de récidive – Prioriser les greffons pour les malades ayant un CHC évolutif, mal contrôlés par les traitements d'attente
  • 17. Règles d'attribution des greffons • Retarder la TH des malades les moins graves ou contrôlés par les traitements d'attente • Reventiler les greffons épargnés vers les malades à plus haut risque de dropout, non contrôlés par les traitements d'attente, à MELD bas
  • 18. Traitement aatttteennttee DDoonnnnééeess AABBMM 15 greffons Redistribuable s 90 greffons redistribuables
  • 19. Règles d'attribution des greffons • Malades ayant une tumeur unique T1 => TH au MELD • Malades ayant une tumeur unique T2 => inscription sur liste, traitement par résection ou ablation => mis en contre-indication => si récidive, TH en 3 à 6 mois (si dans les critères du score AFP !)
  • 20. Règles d'attribution des greffons CHC multifocaux avec score AFP < 3 => chimio-embolisation et TH selon la réponse – Si réponse complète => n'avancent plus ou TH à 12 mois – Si réponse incomplète mais toujours dans le score AFP => TH en 6 à 8 mois (au total)
  • 21. Dropout en Fonction de la Réponse Mehta et al Liv Transpl 2013
  • 23. Règles d'attribution des greffons • Standardisation des critères d'évaluation et des modalités des traitements d'attente • Nouvel item dans la base = activité du CHC
  • 25. Règles d'attribution des greffons Inconvénients • Risque de dérives pour favoriser l'accès à la greffe • Rigueur nécessaire dans l'évaluation de l'activité du CHC avec des outils fiables
  • 26. Règles d'attribution des greffons Inconvénients • Risque de dégradation des résultats de la TH pour CHC et de perte de chance pour les malades • Pour les malades réséqués, lors de la récidive, un % important de malades ne seront pas dans les critères de TH
  • 27. Règles d'attribution des greffons Inconvénients • La bonne réponse aux traitements d'attente est un des critères majeurs de bons résultats à long terme de la TH et de faible risque de récidive • Or le nouveau système favorise les mauvais répondeurs !
  • 28. Règles d'attribution des greffons Inconvénients • In the study by Cucchetti et al ( Liver Transplant 2011) with multivariate analysis, the 2 factors associated with a lower recurrence-free survival were the presence of microvascular invasion in the explant and the absence of response to bridge therapy
  • 29. Prise en compte du risque de drop out en fonction de la réponse au traitement d'attente 5-yr recurrence rate = 19,4 % vs 5,5 % Cucchetti et al Liver Transpl 2011
  • 30. Règles d'attribution des greffons Inconvénients 17,6 % 5,3 % Kim et al Am J Transplant 2014 -Récidive 17,6 vs 5,3 %
  • 31. TH pour CHC en 2014, en Résumé • Nouveaux critères de TH = un progrès probable • Règles d'attribution des greffons = système de gestion de la pénurie de greffons – Quel que soit le système, de nombreux malades ayant une bonne indication de TH ne peuvent pas être transplantés – Le nouveau système a des inconvénients => il évoluera encore !! – Favoriser les alternatives à la TH avec donneurs cadavériques !
  • 32. Le point de vue du philosophe • Chaque fois qu'on a voulu changer le monde, il y a eu plus de problèmes qu'avant. François Boucq • Ceux qui pensent qu'il est impossible d'agir sont généralement interrompus par ceux qui agissent. James Baldwin