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                                                        SOMMAIRE

                          1-Ulcère gastroduodénal                6-Lithiase de la VBP
                          1-                                     6-
                          2-RGO                                  7-Cirrhose
                          2-                                     7-
                          3-Maladie de Crohn                     8-Pancréatite chronique
                          3-                                     8-
                          4-Lithiase vésiculaire                 9-Hernie inguinale
                          4-                                     9-
                          5-Cholécystite aiguë                   10-Pancréatite aiguë
                          5-                                     10-

                                                               –Toute     ulcération gastrique doit être biopsiée afin de
1.ULCÈRE GASTRODUODÉNAL
1.
                                                               rechercher un éventuel cancer gastrique ulcériforme
–La    sécrétion acide basale et stimulée est normale ou
                                                               (adénocarcinome). En plus, on doit pratiquer deux
diminuée au cours de l’ulcère gastrique. L’ulcère
                                                               biopsies à distance (antrale) pour rechercher l’H. pylori.
duodénal peut être uniquement lié à une hypersécrétion
                                                               –La   gastrite chronique à H pylori est un facteur
acide.
                                                               favorisant commun de l’ulcère et de l’adénocarcinome de
–L’H.    pylori est présent dans 70% des ulcères gastriques
                                                               l’estomac.
et dans 90% des UD.
                                                               –Le    seul    examen       à    pratiquer    est    l’endoscopie
–Le    tabac double le risque de survenue de l’ulcère
                                                               œsogastroduodénale
gastrique ou duodénal.
                                                               –Un   ulcère de la face postérieure du bulbe duodénal peut
–Certains    cancers gastriques se présentent comme un
                                                               se perforer dans la tête du pancréas (perforation
ulcère gastrique ; de plus l’ulcère gastrique est une
                                                               bouchée), le cholédoque et l’artère gastroduodénale
condition précancéreuse.
                                                               (hémorragie).
–L’ulcère   duodénal siège le plus souvent au niveau du
                                                               –L’éradication   de l’H. pylori repose sur une trithérapie de
bulbe. L’existence d’ulcères multiples ou de localisations
                                                               7 jours associant 2 antibiotiques et in inhibiteurs de la
atypiques doit faire suspecter un syndrome de Zollinger-
                                                               pompe à proton. La double antibiothérapie la plus
Ellison (étude de la sécrétion acide gastrique).
                                                               efficace     est : amoxicilline 1g (matin et soir) et
–Les    biopsies de l’ulcère ou de la muqueuse duodénale
                                                               clarithromycine       500       mg   (matin     et   soir).   Le
sont inutiles car il n’existe pas de possibilité de
                                                               métronidazole peut remplacer l’un des ces antibiotiques.
néoplasme à ce niveau. Une recherche d’H. pylori est
                                                               Après la trithérapie, on poursuit les IPP pendant (selon
faite de façon systématique (biopsie antrale)
                                                               le type d’ulcère) :
–L’ulcère   gastrique est habituellement situé sur la petite

courbure et est fréquent dans la région de l’angulus.
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                                              Share what you know, learn what you don't

          cas d’ulcère duodénal → pas nécessaire (ou                employée. Elle associe une diète avec aspiration digestive
  En




  pendant 3 semaines)                                               à un traitement antisécrétoire.

          cas d’ulcère gastrique → 5 semaines après la
  En




                                                                    2.REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
                                                                    2.
  trithérapie.
                                                                    –Les   éléments anatomiques de la barrière oesogastrique
–Le   contrôle endoscopique est obligatoire en cas d’ulcère
                                                                    sont l’angle de His, le diaphragme, et le sphincter
gastrique. Pour s’assurer de la cicatrisation de l’ulcère ;
                                                                    inférieur de l'oesophage.
faire de nouvelles biopsies. En cas de non cicatrisation,
                                                                    –Symptômes          atypiques :        douleurs   épigastriques
un nouveau traitement de 6 semaines est prescrit.
                                                                    atypiques ;     maux      de   gorge ;    dysphonie ;   dyspnée
–En     cas d’ulcère duodénal le contrôle endoscopique n’est
                                                                    nocturne ; toux nocturne ; douleurs pseudo-angineuses.
pas nécessaire.
                                                                    –Symptômes     d’alarme : odynophagie (oesophagite sévère),
–Le   test respiratoire est le plus adapté si on veut contrôler
                                                                    dysphagie (trouble moteur ; sténose). Ces symptômes
l’éradication de l’H. pylori (en cas d’ulcère duodénal bien
                                                                    imposent la fibroscopie.
sûr).
                                                                    –Classification     endoscopique de Savary & Miller : stade
–Chez    les patients non infectés par l’H. pylori la durée de
                                                                    2       (érosions     confluentes) ;      stade   3     (érosions
traitement antisécrétoire est de 4 à 8 semaines. Le
                                                                    circonférentielles) ; stade 4 (sténose ou ulcère).
contrôle endoscopique après la fin du traitement est
                                                                    –La    pH-métrie de 24 h est la méthode de référence (pH <
toujours nécessaire pour l’ulcère gastrique. Chez les
                                                                    4)
patients à risque et chez les patients qui rechutent
                                                                    –Les    indication de la fibroscopie sont : l’échec du
fréquemment,       on     peut    instituer     un   traitement
                                                                    traitement symptomatique, symptômes extradigestifs ;
d’entretien continu.
                                                                    symptômes atypiques ; signes d’alarme ; âge > 50 ans.
–Le     traitement chirurgical est réservé aux ulcères
                                                                    –Les   indications de la pH-métrie : symptômes atypiques
compliqués et aux rares ulcères résistants à un
                                                                    et fibroscopie normale ; persistance de symptômes malgré
traitement médical bien conduit. Dans ces cas le
                                                                    un traitement antisécrétoire.
traitement de l’ulcère duodénal repose sur la vagotomie-
                                                                    –Le   test de perfusion acide (de Bernstein) permet parfois
antrectomie,      celui   de     l’ulcère   gastrique    est   la
                                                                    de préciser l’origine œsophagienne des symptômes à type
gastrectomie des deux tiers.
                                                                    de douleurs angineuses.
–En     cas de perforation vue précocement, survenant à

distance d’un repas, la méthode de Taylor peut être
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                                          Share what you know, learn what you don't

–L’ulcère   de      Barrett     (ulcère   au     sein      d’un    –Lorsque    la surveillance endoscopique met en évidence des

endobrachyœsophage) est une complication de RGO. La                lésions de dysplasie sévère une résection oesophagienne

présence d’un ulcère peptique ou d’un sténose impose des           (avec plastie) doit être réalisée.

biopsies afin d’éliminer un cancer.                                –La     technique chirurgicale la plus efficace est la

                                                                   fundoplicature de Nissen (valve gastrique de 360° sur

                                                                   l’œsophage abdominale).

 
l’endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) est
                    
–


défini par la présence d’une muqueuse intestinale

                                                                   3.MALADIE DE CROHN
                                                                   3.
siégeant au-dessus de la jonction œsophagique. En
                                                                   –Les    lésions anatomiques sont segmentaires et touchent
revanche, une métaplasie intestinale de la jonction
                                                                   avec prédilection l’iléon et/ou le côlon. L’atteinte anale
œsophagique en l’absence de toute anomalie endoscopique
                                                                   est fréquente. Elles sont souvent séparées par des lésions
ne doit pas être considérée comme un EBO. La
                                                                   intervalles de muqueuse saine.
métaplasie intestinale est la seule à partir de laquelle
                                                                   –Elle   débute avec prédilection chez l’adolescent et l’adulte
peuvent se développer une dysplasie et un cancer
                                                                   jeune ; l’intoxication tabagique est un facteur de risque.
(adénocarcinome).
                                                                   –Manifestations     digestives : diarrhée hydriques ; coliques
–Les   agents    susceptibles   de   provoquer    le    reflux :
                                                                   (parfois        syndrome       de     Koenig) ;      syndrome
anticholinergiques,        dopamine,        alphabloquants,
                                                                   appendiculaire ; occlusion ; perforation ; masse.
adrénergiques, dérivés nitrés, anticalciques.
                                                                   –Manifestations       anopérinéales :    ulcérations,    abcès,
                → IPP pendant 4 semaines (non sèvre) ; si
–Oesophagite

                                                                   fistules, sténose…
sévère →    IPP     pendant     8    semaines    et     contrôle
                                                                   –Manifestations         extra-intestinales :      arthropathie
endoscopique.
                                                                   rhumatismale (fait partie des spondylarthropathies),
                   extradigestives → IPP pendant 4 à 8
–Manifestations

                                                                   érythème noueux ; aphtes ; uvéite ; cholangite sclérosante
semaines.
                                                                   primitive ; pyoderma gangrenosum.
–Les   symptômes et les lésions de l’oesophagite de
                                                                   –Biologie   :       syndrome         inflammatoire        avec
l’endobrachyœsophage doivent être traités par IPP à
                                                                   hypoalbuminémie
double dose ; mais les IPP ne font pas régressé l’EBO.
                                                                   –Les    examens essentiels sont l’iéloscopie avec biopsie et le

                                                                   transit du grêle.
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                                            Share what you know, learn what you don't

–Granulomes      à cellules épithéloïdes quasi spécifiques mais     –Pour    les calculs cholestérolytiques l’anomalie principale

retrouvés dans environ 30% des cas.                                 semble être un excès de cholestérol par rapport aux

–L’adénocarcinome      est une complication possible                acides biliaires.

                                                                    –50%    des calculs pigmentaires (composée de bilirubinate
–Traitement      : corticoïdes et salicylés ; le métronidazole

                                                                    de calcium et autres) sont radio-opaques.
peut être utile ; les techniques de nutrition artificielle

                                                                    –Chez    l’enfant, la lithiase est le plus souvent de type
peuvent être utiles en cas de poussée cortico-résistante, de

                                                                    pigmentaire.
dénutrition sévère, ou pour éviter une corticothérapie. La

                                                                    –Au     cours de l’infection des voies biliaires, certaines
chirurgie est indiquée devant une complication ou

devant une résistance au traitement.                                bactéries contenant des glycuronidases sont capables de

                                                                    déconjuguer la bilirubine, formant la bilirubine libre qui
           RCUH

                                                                    précipite.
     Atteint constamment le rectum, le reste du côlon peut
 




 être également atteint ; elle n’atteint jamais le grêle.           –Il   ne faut pas attribuer des symptômes douloureux
     Les patients atteints de RCUH sont souvent des non
 



                                                                    atypiques (dyspeptiques…) à une lithiase vésiculaire.
 fumeurs.
     Il n’y a jamais de granulome tuberculoïde.                     –Il   y’en a qu’un examen à pratiquer : l’échographie
 




     Complication : colectasie → urgence
 



                                                                    abdominale (calculs hyperéchogènes intravésiculaires

                                                                    arrondis, mobiles avec une cône d’ombre postérieur).
4.LITHIASE VÉSICULAIRE
4.
–Seuls   les lithiases symptomatiques doivent être traitées
                                                                    –Critères    biologiques     en     faveurs    d’une     migration
–Il   n’y a pas de corrélation entre l’incidence de la LV et
                                                                    lithiasique : ALAT , lipasémie .
de la cholestérolémie totale.
                                                                    –Dans     80% des cas la LV asymptomatique reste
–Les    résection ou les atteintes de la dernière anse (Crohn)
                                                                    asymptomatique.       Cela        explique    que   la   chirurgie
s’accompagnent         volontiers   d’une    LV    (    de   la
                                                                    préventive devant une LV asymptomatique ne soit pas
réabsorption des sels biliaires).
                                                                    indiquée.
–Les    clofibrates sont lithogène (ils mobilisent le cholestérol
                                                                           cas de répétition de crises ce colique hépatique →
                                                                    –En

périphérique et où ils diminuent le pool de sels biliaires.
                                                                    évolution vers une vésicule scléro-atrophique après
–Les     calculs cholestéroliques sont radio-transparants
                                                                    plusieurs années.
(inutilité de l’ASP)
                                                                    –Pour     certains la cholangiographie peropératoire est

                                                                    systématique, pour d’autres elle doit être réalisée en
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présence     d’arguments    en   faveur    d’une   migration      collet vésiculaire ou par une pédiculite hépatique associée

lithiasique.                                                      (syndrome de Mirizzi)

–Les    indications théoriques du traitement médical              –Le    traitement        médical       est     toujours    indiqué :

curatif (dissolution, lithotripsie) sont restrictives : calculs   antibiotiques      par     voie      IV,     antispasmodiques      et

radio-transparants, calculs < 20 mm de Ø, < 3 calculs,            analgésiques, jeûne.

vésicule fonctionnelle (cholécystographie orale). La vraie        –La       chirurgie       associe,         cholécystectomie      avec

indication est le refus absolu à la chirurgie.                    cholangiographie peropératoire.

–NB    : les microlithiases migrent facilement et sont la         –L’état     inflammatoire         peut       être    tel   que     la

cause de pancréatite aiguë.                                       cholangiographie est dangereuse (cholécystectomie seule)

                                                                  ou même la cholécystectomie (cholécystostomie).

                                                                  –La   cholécystite aiguë n’est pas une contre-indication à
5.CHOLÉSYSTITE AIGUË LITHIASIQUE
5.
–Examen        physique :     défense     douloureuse       de    la coelioscopie.

l’hypochondre droit ; vésicule inconstamment palpable ;           –Le   traitement chirurgical est toujours indiqué, le

le reste de l’examen est normal ; il n’y a pas d’ictère.          problème est le moment de cette chirurgie.

–On    pratique systématiquement des hémocultures.                –En    pratique un traitement en urgence en cas de

          hépatique : une discrète  de la γGT, des
–Bilan                                                            péritonite ; en cas de cholécystite toxique (gangréneuse) ;

                                                                  en cas de doute diagnostique ; dans tous les cas pour
phosphatases alcalines, des transaminases et de la

                                                                  certains.
bilirubine. Amylasémie éventuellement un peu .

                                                                  –Urgence    différée : habituellement traitement médical
–Echographie    : distension de la vésicule, une bile épaisse,

                                                                  puis chirurgie après 24 heures à 48 heures.
épaississement de la paroi vésiculaire (> 5mm). Signe de

                                                                  –Abstention   temporaire : elle s’adresse pour certains aux
Murphy échographique.

–Formes    évolutives : péritonite généralisée (en 1 temps) ;     plastrons sous couvert de traitement médical.

péritonite localisée (plastron) → péritonite en 2 temps ou        –Complications        postopératoires : abcès sous-phrénique ;

en 3 temps (après un abcès)                                       fistules biliaires.

–Forme    ictérique : doit être rapporté à une lithiase de la

voie biliaire principale. Il peut être dû à une compression
                                                                  6.LITHIASE DE LA
                                                                  6.                                    VBP       (VOIE      BILAIRE
extrinsèque de la VBP par un calcul enclavé dans le               PRINCIPALE)
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                                           Share what you know, learn what you don't

–La   VBP comprend les deux canaux hépatiques, le canal            –Il   faut une opacification systématique des voies biliaires

hépatique commun et le cholédoque.                                 intrahépatiques lors de toute intervention biliaire pour

–La    lithiase de la VBP siège avant tout dans le                 ne pas méconnaître une lithiase intrahépatique.

                                                                   –Empierrement       cholédocien : souvent asymptomatique
cholédoque

–Exceptionnellement     le calcul peut apparaître in situ ;        ((femme âgée).

                                                                   –Lithiase   résiduelle : lithiase biliaire persistant après un
elle est donc une complication de la lithiase vésiculaire.

–Il   s’agit la cause la plus fréquente de cholestase              geste chirurgical ; la cholangiographie a pour but entre

                                                                   autre d’éviter la lithiase résiduelle.
extrahépatique

                                                                   –Maladie     de Caroli : caractérisée par des dilatations
–Toute     LVBP doit être traitée, mais si elle est

                                                                   kystiques des canaux intrahépatiques se compliquant de
asymptomatique

                                                                   lithiase autochtone qui passe dans la VBP.
–Triade   évocatrice : colique hépatique – fièvre à 38-39° –

                                                                   –Traitement     chirurgical : exploration (vésicule biliaire,
ictère survenant un ou deux jours plus tard, généralisé et

                                                                   foie,          pancréas) puis             cholécystectomie puis
d’intensité variable.

                                                                   cholangiographie peropératoire puis cholédocotomie pour
–Une   élévation des transaminases est possible et ne doit

                                                                   extraction des calculs de la VBP. La cholédocoscopie
pas remettre en cause le diagnostic de cholestase.

                                                                   vérifie la vacuité des VB extra et intrahépatique et la
–On   pratiquera systématiquement des hémocultures.

                                                                   perméabilité du sphincter d’Oddi. La cholédocotomie est
–L’examen    de référence est l’échoendoscopie : elle visualise

                                                                   en règle fermée sur un drain de Kehr (retiré à J21) puis
le calcul cholédocien avec une sensibilité de 95% ; elle

                                                                   Drainage sous hépatique.
affirme l’intégrité de la tête du pancréas.

                                                                   –Traitement        instrumental :        La    sphinctérotomie
–La   cholangiographie rétrograde est réalisée en cas doute

                                                                   endoscopique (section partielle du sphincter d’Oddi) ; les
diagnostique

                                                                   gros calculs ne peuvent pas être retirés pas cette voie. La
–L’angiocholite   est la complication la plus redoutée ; le

                                                                   cholédocotomie est ensuite réalisée à froid. Cette méthode
risque est la constitution d’abcès miliaires, d’un choc

                                                                   laisse la vésicule en place dans un premier temps (risque
septique, d’insuffisance       rénale (angiocholite      ictéro-

                                                                   de cholécystite ; d’hémorragie ; de pancréatite aiguë).
urémigène)

                                                                   Cette méthode est indiquée si le risque chirurgical est
–La   cirrhose biliaire secondaire est le fait de lithiase de la

                                                                   élevé ; comme premier geste de décompression biliaire
VBP ancienne

                                                                   dans les angiocholites aiguës (le traitement chirurgical
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                                            Share what you know, learn what you don't

est différé). Elle est aussi indiquée en cas de lithiase           fistule.

résiduelle après cholécystectomie et en cas d’angiocholite
                                                                   7.CIRRHOSE
                                                                   7.
associée à une pancréatite aiguë.                                  –La   cirrhose est définie par l’association de trois lésions :

                                                                   des lésions hépatocytaires, l’existence de fibrose, la
          Iléus biliaire
                                                                   présence de nodules de régénération.

                                                                   –La   présence de stéatose hépatocytaire, des corps de
–C’est   une occlusion intestinale par obstruction de tube
                                                                   Mallory est en faveur de l’origine alcoolique d’une
digestif (iléon) par un calcul d’origine vésiculaire. Il
                                                                   cirrhose.
migre à travers d’une fistule (cholécystoduodénale
                                                                   –Micronodulaire       (nodule < 3mm) ; macronodulaire
surtout). Cette fistule est formée au cours d’une
                                                                   (nodule      >    3mm).     La      cirrhose      alcoolique    est
cholécystite aiguë (abcès) ou chronique. Le calcul va se
                                                                   habituellement micronodulaire, plus souvent atrophique
bloquer dans la valvule de Bauhin
                                                                   qu’hypertrophique       (atrophie     du       lobe   droit    avec
–Le    syndrome occlusif es capricieux, voire incomplet et
                                                                   hypertrophie du lobe gauche) ; bord inférieur tranchant.
évolue par à-coups, laissant place à des débâcles
                                                                   –Le    diagnostic de certitude repose sur la biopsie
diarrhéiques. Longtemps négligé.
                                                                   hépatique
–L’ASP        recherche des niveaux H-A ; une aérobilie
                                                                   –Signes    cliniques d’insuffisance hépatocellulaire (IHC) :
(pneumocholécyste) ; ou pneumocholédoque. Dans plus
                                                                   ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles
d’un cas sur 2, le diagnostic d’iléus biliaire n’est pas
                                                                   blancs, hippocratisme digital, fœtor hépatique, astérixis,
fait (même à l’échographie).
                                                                   hypogonadisme, féminisation.
–Rarement        le calcul est expulsé spontanément. Le
                                                                   –Signes     d’HTP :     splénomégalie,     ascite,     circulation
traitement chirurgical s’impose pour le traitement de la
                                                                   veineuse collatérale.
fistule. L’évolution peut se faire vers une péritonite par
                                                                   –Au   examen biologique n’est spécifique ; les anomalies les
perforation de l’anse intestinale.
                                                                   plus précoces sont : l’augmentation de la γGT, l’élévation
–Traitement        chirurgical :      laparotomie     médiane,
                                                                   polyclonale des Ig (bloc ß-γ). L’ des IgA est en faveur
entérotomie, le traitement biliaire peut être différé si
                                                                   de l’origine éthylique d’une cirrhose. La bilirubine, les
état     de     malade   très      altéré   ou   vésicule   très
                                                                   phosphatases alcalines et les transaminases peuvent être
inflammatoire.       Cholécystectomie,       cholangiographie,

fermeture de la brèche intestinale ou résection de la
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normaux ou . L’albumine et le TP sont normaux ou                –La   présence d’une consommation excessive d’alcool, ne

diminués selon le degré de l’IHC.                                permet pas d’éliminer une cause associée (surtout virale)

       cas de TP , la baisse du facteur V peut imputer
–En                                                              à rechercher systématiquement.

cette anomalie à l’IHC.                                          –Ac   anti-muscle lisse et antinucléaire (hépatite auto-

–Différents   anomalies hématologiques sont fréquemment          immune de type I) ; Ac antimicrosomes (hépatite auto-

retrouvé :       anémie       normocytaire,        leucopénie,   immune de type II).

thrombopénie dues à l’hypersplénisme ; macrocytose due           –Cirrhose      biliaire primitive : cholestase clinique et

à l’alcool.                                                                        
                                                                 biologique ;           importante     des    IgM    et    Ac

–L’échographie   abdominale est systématique ; la TDM            antimitochondries (type M2).

n’est effectuée qu’en cas de suspicion de carcinome              –L’HTP      se définit par une pression portale > pression

hépatocellulaire.                                                cave (gradient hépatique) de plus de 5 mmHg ou par

–L’endoscopie   oesogastroduodénale est primordiale pour         une augmentation de la pression portale au-dessus de 15

rechercher des signes d’HTP : varices œsophagiennes ou           mmHg. Le risque d’hémorragie digestive apparaît

gastriques, aspect en mosaïque de la muqueuse gastrique          lorsque le gradient est > 12 mmHg. Elle est due à un

(gastropathie congestive).                                       bloc intrahépatique.

–La    biopsie hépatique est théoriquement indispensable         –Tout   cirrhotique qui va mal doit avoir en urgence un

pour affirmer le diagnostic de cirrhose, cependant elle          TR et au moindre doute un sondage gastrique et une

n’est pas obligatoire lorsque le tableau clinique est            NFS pour ne pas méconnaître une hémorragie digestive

évocateur.                                                       non extériorisée.

–Les   contre-indications de la PBH sont les troubles            –La   prévention primaire des hémorragies digestives par

majeurs de la coagulation, la dilatation des voies               rupture des varices est indiquée lorsque les varices sont

biliaires, l’ascite, angiome ou kyste hépatique.                 moyennes ou grosse (stade II et III) : propranolol à une

–Signes   en faveurs d’une intoxication éthylique : pituites     dose réduisant 20% la fréquence cardiaque.

                                                                 –La     prévention     secondaire   repose   soit   sur   les
matinales, hypertrophie parotidienne, varicosité des

pommettes,      maladie      de   Dupuytren,       pancréatite   bêtabloquants, soit sur les ligature endoscopiques des

chronique, polynévrite.                                          varices

                                                                 –L’ascite   n’apparaît que si 2 conditions sont réunies : une

                                                                 HTP et une rétention hydrosodée. L’IHC induit une
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stimulation du système rénine-angiotensine et donc un               nycthémérale, astérixis.

hyperaldostéronisme.      L’HTP       localise    la    rétention            II : trouble de la conscience avec astérixis.
                                                                    Stade




hydrosodée dans la cavité péritonéale. Il existe une                         III : coma
                                                                    Stade




oligurie. Il faut rechercher systématiquement un facteur

favorisant : hémorragie digestive, infection bactérienne,
                                                                    –A     l’EEG,        la   présence   d’ondes   triphasiques    est
hépatite active, écart de régime hydrosodé ou arrêt de
                                                                    inconstante mais évocatrice.
diurétiques, carcinome.
                                                                    –L’encéphalopathie         peut être provoquée par plusieurs
Quand l’ascite ne répond plus au régime désodé ou aux
                                                                    facteurs : anastomose porto-cave, prise de sédatifs,
diurétiques, on parle d’ascite réfractaire.
                                                                    hémorragie digestive, infection du liquide d’ascite
–Le   syndrome hépatorénal désigne une insuffisance
                                                                    (ponction          systématique)      pneumopathie,     infection
rénale fonctionnelle qui complique les cirrhoses graves
                                                                    urinaire, troubles hydroélectrolytiques (diurétiques),
avec ascite     et qui est due à la vasoconstriction des
                                                                    hépatite active, carcinome.
artères rénales. Le traitement repose sur l’expansion
                                                                    –NB    : encéphalopathie de Gayet-Wernicke (liée à la
volémique (le plus souvent avec albumine) et les
                                                                    carence en thiamine) avec paralysie oculomotrice,
analogues de la vasopressine (terlipressine).
                                                                    nystagmus.
–L’encéphalopathie   est liée à l’IHC et favorisée par le
                                                                    –L’ictère    est    habituellement     en   rapport    avec   une
développement    d’anastomoses        portosystémiques.      Elle
                                                                    aggravation de l’IHC ou favorisé par une autre
serait   la   conséquence      de     l’effet    de    substances
                                                                    complication (hémorragie digestive, infection du liquide
neurotoxiques produites par l’intestin et normalement
                                                                    d’ascite).
produite par le foie, mais qui échappent à la destruction
                                                                    –Les   infections sont fréquentes chez le cirrhotique :
hépatique du fait de l’IHC ou en empruntant des
                                                                    tuberculose, pneumonies,
anastomoses     porto-caves.        L’hyperammoniémie         est
                                                                    –L’infection       du liquide d’ascite : un taux faible de protide
habituelle (mais pas de relation entre son  et la sévérité
                                                                    dans l’ascite (<10g/l) expose à un risque accrue
de l’encéphalopathie).
                                                                    d’infection et justifie une antibiothérapie préventive.

                                                                                                         250/mm3 ;
                                                                    Diagnostic :          PNN       >                  ascitocultures
         encéphalopathie hépatique

                                                                    (entérobactéries).

         I : conscience normale, inversion du rythme
Stade
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                                           Share what you know, learn what you don't

–Dans   la majorité des cas le carcinome hépatocellulaire se            PC est responsable de la destruction du pancréas
                                                                 La




                                                                 exocrine, puis à un stade plus avancé, de la destruction
développe sur un foie cirrhotique.

                                                                 du pancréas endocrine.
–Complications          endocriniennes :         impuissance,

                                                                          modifications sécrétoires induites par l’alcool
gynécomastie, atrophie testiculaire, aménorrhée, stérilité.      Les




                                                                 auraient un rôle prépondérant dans la précipitation
Intolérance au glucose.

                                                                 protéique intracanalaire (lithostatine )
–Classification    de Child : bilirubine, albumine, ascite,

                                                                        douleur diminue avec la durée dévolution.
encéphalopathie, état nutritionnel.                              La




                                                                 10 à 20% des PC restent indolores ; 5 ans après le début
–Surveillance   : (à la recherche de carcinome HC)

                                                                 clinique, il n’existe plus de douleurs dans 85% des cas. A
échographie et dosage de l’alphafoetoprotéine tous les 6

                                                                 20 ans dans 100% des cas.
mois (ou 4 mois).

                                                                         stéatorrhée (insuffisance pancréatique exocrine)
–Traitement       de l’ascite : décubitus, régime désodé,        La




                                                                 survient tardivement ans l’évolution de la maladie.
Aldactone +/- Lasilix. La restriction hydrique n’est

                                                                                       est constant en période douloureuse.
indiquée qu’en cas d’hyponatrémie. La paracentèse                L’amaigrissement




                                                                               de calcifications pancréatiques → signe
(ponction) sont indiqués en première intention en cas            Présence




                                                                 pathognomonique de la PC. ASP centré sur L1-L2.
d’ascite volumineuse ou en cas d’échec de traitement

                                                                 Quatre incidences (F+P, obliques antérieurs doit et
diurétique. La ponction doit être compensée par une

                                                                 gauche).
perfusion d’albumine ou de macromolécules (prévention

                                                                        TDM est l’examen non invasif le plus sensible pour
d’une IR). Une ascite réfractaire peut faire discuter un         Le




                                                                 le diagnostic de PC. L’échographie est performante pour
shunt péritonéo-jugulaire (valve de Le Veen) ou une

                                                                 la détection de dilatation du Wirsung, des pseudokystes,
anastomose porto-cave.

                                                                 dilatation des voies biliaires et thrombose de la veine
–L’infection    du liquide d’ascite : est une urgence

                                                                 splénique.
thérapeutique : Augmentin, céfotaxime ou ofloxacine

                                                                          cholangiographie   rétrograde   endoscopique    est
(pendant 7 jours) puis Noroxine en continu.                      La




                                                                 l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour le
–Traitement     de l’encéphalopathie : lactulose 50 à 100 g/j.

                                                                 diagnostic de PC ; réservé au bilan préopératoire et aux

                                                                 cas douteux.
8.PANCRÉATITE CHRONIQUE
8.
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                                             Share what you know, learn what you don't

      dosage des enzymes pancréatiques est inutile sauf en         exploration pour rapporter la stéatorrhée au pancréas
Le




cas de crises douloureuses.          Un diabète doit être          (taux nul de lipase intraduodénal).

systématiquement recherché.                                               hémorragies digestives peuvent être la conséquence
                                                                   Les




            causes de PC : hypercalcémie, pancréatite              de la rupture d’une varice œsophagienne par HTP
Autres




héréditaire (autosomique dominante) ; mucoviscidose ;              segmentaire (compression ou thrombose de la veine

auto-immune ; post-radique ; maladies inflammatoires               splénique) ; de la rupture de pseudokyste (pseudo-

de l’intestin ; idiopathiques. Tumeurs (PC obstructive :           anévrysme). Les ascites peuvent révéler la pathologie

sténose complète du Wirsung).                                      pancréatique          (riche   en   amylase).   Risque    de

                                                                   dégénérescence → son dépistage est inutile.
       lithiase biliaire, cause essentielle de pancréatite
La




aiguë, n’est pas une cause de pancréatite chronique. La                             : il faut assurer un apport calorique élevé,
                                                                   Traitement




Pancréatite aiguë alcoolique sans pancréatite chronique            mais l’apport de graisse doit être limité.

sous-jacente n’existe pas.                                                  intervention chirurgicale est indiquée dans les
                                                                   Une




                  : les pseudokystes compliquent 30 à 50%          complications de la maladie et dans les formes où le
Complications




des PC ; elles sont soit nécrotiques (poussée aiguë) ou par        traitement médical ne permet pas de maîtriser les

rétention    (à   partir      d’un   kyste    canalaire).   Les    douleurs.

pseudokystes à liquide clair (par rétention) se localisent
                                                                   9.HERNIE INGUINALE
                                                                   9.
au niveau de la tête du pancréas et ont un                                     congénitales : conséquence de la persistance
                                                                   Hernies




développement      intrapancréatique.        Leur    principale    anormale du canal péritonéo-vaginal. Le trajet est celui

complication est la compression du cholédoque. La                  du canal inguinal (oblique externe). Le sac herniaire est

compression de la voie biliaire principale est fréquente           le canal péritonéo-vaginal, le contenu du sac est au

(la angiocholite est rare).                                        contact ; le contenu du sac est en contact direct avec le

             de    10      ans   d’évolution,     l’insuffisance   cordon spermatique. La paroi est saine. Elles peuvent
Au-delà




pancréatique devient de plus en plus fréquente ; le                s’associer à des anomalies congénitales : hydrocèle, ectopie

diabète est insulinodépendant dans un tiers des cas.               testiculaire, kyste du cordon.

L’insuffisance pancréatique exocrine est tardive est                         acquise :
                                                                   Hernie




survient parallèlement au troubles de la glycorégulation.          –Le    canal péritonéo-vaginal est fermé et représente le

Elle est rarement révélatrice. Si le diagnostic de PC n’est        ligament de Cloquet. Le sac herniaire correspond au

pas évident, le repas de Lundh est la meilleure                    refoulement du péritoine pariétal ; les viscères ne sont
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                                              Share what you know, learn what you don't

pas en contact direct des constituants du cordon ; le                 douloureuse, non expansive, non impulsive et non

trajet est dans la direction de la poussée (HI directe) et            réductible. Secondairement s’installe à un syndrome

dans la direction du cordon en cas d’HI indirecte                     occlusif. En cas de pincement latéral d’une anse, le

(oblique externe). L’HI directe est toujours acquise.                 syndrome occlusif est remplacé par une diarrhée

–Le   problème thérapeutique est essentiellement pariétal             abondante          avec      déshydratation.           L’engouement

                                                                      herniaire : la hernie est douloureuse, les signes sont peu
(le sac n’est rien)

                                                                      marqués ; l’étranglement est peu serré mais expose au
–Elles   sont souvent bilatérales.

                                                                      récidives et impose un traitement chirurgical de la
          de la pression intra-abdominale doit être
–Une


                                                                      hernie (Dc rétrospectif ?).
recherchée systématiquement : dysurie par adénome

                                                                             grosses HI peuvent être non réductibles, gênant
(TR) de la prostate, toux chronique, constipation…Ne                  Les




                                                                      toute activité physique
pas oublier le cancer du côlon (homme > 45 ans).

                                                                          Dc ≠ : varicocèle (se gonfle à l’effort, disparaît au
Anévrisme abdo.                                                       




                                                                      décubitus, réapparaît à l’orthostatisme, même si le doigt
       tuméfaction est indolore, impulsive (à la toux),
La




                                                                      obture le canal inguinal)
expansive (à la toux). Le collet est au-dessus de la ligne

                                                                             distinction préopératoire du type anatomique d’une
de Malgaigne (allant de l’EIAS à l’épine du pubis).                   La




                                                                      hernie inguinale a peu d’intérêt, car elle n’a pas
L’hernie funiculaire descend dans le scrotum sans

                                                                      d’incidence thérapeutique.
atteindre la vaginale.

                                                                                         :
      contenu de la hernie : intestinale (entérocèle) →               Traitement
Le




                                                                      –HI    congénitale : avant 6 mois la fermeture du canal
sonore, rénitente, gargouillante ; épiploon (épiplocèle) →

                                                                      péritonéo-vaginal peut être spontanée ; après 6 mois le
pâteuse.

                                                                      traitement est chirurgical.
            directe : le collet est situé en dedans des
Hernie




                                                                      –HI      acquise       non   compliquée :      c’est     compliquée
vaisseaux      épigastriques    et    en    dehors    de   l’artère

                                                                      (intervention de Bassini…). Le traitement de première
ombilicale ;     toujours    acquise ;      souvent    bilatérale ;

                                                                      intention chez le jeune est le traitement chirurgical sans
s’étranglent rarement (collet large).

                                                                      mise en place de matériel prothétique → intervention de
                      se fait au niveau du collet. Il concerne
L’étranglement




                                                                      Shouldice. L’utilisation d’une prothèse est nécessaire en
avant tout les HI obliques externes congénitales. Le

risque de l’étranglement est vasculaire → nécrose →                   cas de récidive herniaire, de paroi abdominal atone et de

                 →                                                    mauvaise qualité (sujet âgé).
perforation             péritonite.    La     tuméfaction       est
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                                         Share what you know, learn what you don't

–Hernie   étranglée :      urgence   chirurgicale (par   voie

inguinale) → dissection du sac herniaire, vérification du
                                                                           : la hernie inguinale congénitale (oblique
                                                                Rappel



contenu ; résection du sac ; réfection pariétale (pas de
                                                                externe)      a    un    trajet    en     dehors       des   vaisseaux
prothèse car risque d’infection+++). Une laparotomie
                                                                épigastriques ; la HI acquise (directe) a un trajet en
médiane n’est utile que lorsque la cavité péritonéale est
                                                                dedans des vaisseaux épigastriques.
contaminée. Il ne faut jamais réduire une hernie
                                                                10.PANCRÉATITE AIGUË
                                                                10.
étranglée chez l’adulte.
                                                                      lithiase biliaire est la cause la plus fréquente
                                                                La




                                                                (microlithiase surtout)
       Hernie
                                                                      PA alcoolique survient quasi constamment sur un
       crurale                                                  La




                                                                pancréas pathologique.
Anneau crural : limité en haut par ligament inguinal
                                                                           causes : après sphinctérotomie ; sur pancréas
                                                                Autres




(arcade crural) ; en dehors par les Vx fémoraux ; en
                                                                divisum,      hyperlipoprotéinémie ;         hypercalcémie ;      une
dedans par le ligament lacunaire ; en bas par le
                                                                virose (oreillons) ; parasitose (ascaris) ; vascularite ;
ligament pectinéal (ligament de Cooper).
                                                                maladie       de    Crohn         ou     RCUH ;          médicaments

                                                                (azathioprine,          furosémide,       chlorothiazide,        acide

                                                                valproïque, tétracycline, cimétidine, méthyldopa).
Le contenu du sac herniaire : épiploon, grêle ; plus
                                                                           de Grey-Turner (ecchymose des flancs) ou
                                                                Signe


rarement : caecum, appendice, vessie, annexes.
                                                                                                                   →
                                                                périombilicale      (signe    de       Cullen)           extrêmement

                                                                péjoratifs.

                                                                                    : la valeur seuil est égale à 3N ; plus
Elle est constamment une hernie de faiblesse (acquise)          Hyperlipasémie




                                                                prolongée que l’hyperamylasémie ; valeur diagnostique
qui ne soit voit que chez l’adulte ; volontiers méconnue ;

                                                                plus élevée que l’hyperamylasémie. A doser dans les 48 h
étranglements fréquents.

                                                                suivant les symptômes.

                                                                                         : franche, rapide, mais inconstante
                                                                Hyperamylasémie




Le collet siège sous la ligne de Malgaigne
                                                                (80%). Une amylasémie normale n’élimine pas le

                                                                diagnostic. N’a aucune valeur pronostique.


Le traitement est constamment chirurgical
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         : on recherche une anse pancréatique (dite               bicarbonates de plus de 4 mmol/l ; séquestration
ASP




sentinelle) par iléus réflexe ; une dissension du côlon           liquidienne > 6L.

transverse.                                                                 de   Balthazar (morphologie       du        pancréas)     :
                                                                  Score




         radiographie       thoracique      est    systématique   B (œdème) ;      C      (inflammation       de        la      graisse
La




(épanchement pleural gauche)                                      péripancréatique) ; D (collection péripancréatique) ; E

       tomodensitométrie abdominale est l’examen de               (coulées péripancréatique et à distance ou présence de
La




référence. Si le diagnostic est fait sur les signes cliniques     bulle de gaz au sein d’une la coulée).

et biologiques, il n’est pas nécessaire de réaliser un                     de Balthazar (étendue de la nécrose) : nécrose <
                                                                  Score




scanner. Le meilleur moment pour réaliser un scanner à            30% de la glande (2) ; nécrose > 50% de la glande (6) ;

visée pronostique est à partir de la 48e d’évolution              entre les deux (4).

clinique.                                                                  valeur de CRP > 150 mg/l est un facteur de
                                                                  Une




            n’est pas spécifique de l’étiologie lithiasique.      mauvais pronostic
L’ictère




         hépatique complet ; calcémie ; triglycéridémie.                 coulées de nécrose pancréatique peuvent évoluer vers
Bilan                                                            Les




         de Blamey en faveur de l’étiologie lithiasique : sexe    l’infection    (abcès     pancréatique) ;        la        résorption
Score




féminin, âge > 50 ans, antécédents biliaire, absence              spontanée ; l’organisation en pseudokyste aseptique en 6

d’alcoolisme, amylasémie très élevée, élévation des ALAT,         semaines (persistance de l’hyperamylasurie).

élévation des PAL.                                                       cas de pancréatite aiguë œdémateuse , le traitement
                                                                  En




       échographie hépatobiliaire normale n’élimine pas le        est chirurgical ; il consiste à une cholécystectomie par
Une




diagnostic de pancréatite aiguë biliaire.                         cœlioscopie, qui devra être réalisée au décours de l’épisode

       CPRE est réalisée en cas de pancréatite aiguë              avec cholangiographie peropératoire.
La




récidivante sans étiologie après la réalisation des autres               cas de pancréatite grave à la phase aiguë les
                                                                  En




examens (échographie, échoendoscopie, TDM)                        indications     chirurgicales   sont     rares :       hémorragie

            de Ranson (facteurs de sévérité) : âge > 55 ans ;     digestive (gastrite ou nécrose gastrique) ; hémorragie
Critère




                                                                  intrapéritonéale par nécrose vasculaire ; péritonite.
hyperleucocytose (> 16000) ; hyperglycémie (> 2) ;

                                                                  –Traitement    étiologique : la sphinctérotomie en urgence
LDH > 1,5N et ASAT > 6 N. Après 48 heures :
                                                                  est indiquée en cas d’angiocholite ou d’ictère obstructif
hypocalcémie (< 2mmol) ; PaO2 < 60 mmHg ; urée  ;
                                                                  associés à la pancréatite aiguë. Pour certain elle est aussi
baisse de hématocrite de plus de 10% ; baisse de
                                                                  indiquée dans les 72 heures d’une pancréatite aiguë
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grave. la cholécystectomie est faite à froid, à distance de

l’épisode (1 mois) afin d’éviter les récidives.

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  • 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't SOMMAIRE 1-Ulcère gastroduodénal 6-Lithiase de la VBP 1- 6- 2-RGO 7-Cirrhose 2- 7- 3-Maladie de Crohn 8-Pancréatite chronique 3- 8- 4-Lithiase vésiculaire 9-Hernie inguinale 4- 9- 5-Cholécystite aiguë 10-Pancréatite aiguë 5- 10- –Toute ulcération gastrique doit être biopsiée afin de 1.ULCÈRE GASTRODUODÉNAL 1. rechercher un éventuel cancer gastrique ulcériforme –La sécrétion acide basale et stimulée est normale ou (adénocarcinome). En plus, on doit pratiquer deux diminuée au cours de l’ulcère gastrique. L’ulcère biopsies à distance (antrale) pour rechercher l’H. pylori. duodénal peut être uniquement lié à une hypersécrétion –La gastrite chronique à H pylori est un facteur acide. favorisant commun de l’ulcère et de l’adénocarcinome de –L’H. pylori est présent dans 70% des ulcères gastriques l’estomac. et dans 90% des UD. –Le seul examen à pratiquer est l’endoscopie –Le tabac double le risque de survenue de l’ulcère œsogastroduodénale gastrique ou duodénal. –Un ulcère de la face postérieure du bulbe duodénal peut –Certains cancers gastriques se présentent comme un se perforer dans la tête du pancréas (perforation ulcère gastrique ; de plus l’ulcère gastrique est une bouchée), le cholédoque et l’artère gastroduodénale condition précancéreuse. (hémorragie). –L’ulcère duodénal siège le plus souvent au niveau du –L’éradication de l’H. pylori repose sur une trithérapie de bulbe. L’existence d’ulcères multiples ou de localisations 7 jours associant 2 antibiotiques et in inhibiteurs de la atypiques doit faire suspecter un syndrome de Zollinger- pompe à proton. La double antibiothérapie la plus Ellison (étude de la sécrétion acide gastrique). efficace est : amoxicilline 1g (matin et soir) et –Les biopsies de l’ulcère ou de la muqueuse duodénale clarithromycine 500 mg (matin et soir). Le sont inutiles car il n’existe pas de possibilité de métronidazole peut remplacer l’un des ces antibiotiques. néoplasme à ce niveau. Une recherche d’H. pylori est Après la trithérapie, on poursuit les IPP pendant (selon faite de façon systématique (biopsie antrale) le type d’ulcère) : –L’ulcère gastrique est habituellement situé sur la petite courbure et est fréquent dans la région de l’angulus.
  • 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't cas d’ulcère duodénal → pas nécessaire (ou employée. Elle associe une diète avec aspiration digestive En pendant 3 semaines) à un traitement antisécrétoire. cas d’ulcère gastrique → 5 semaines après la En 2.REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN 2. trithérapie. –Les éléments anatomiques de la barrière oesogastrique –Le contrôle endoscopique est obligatoire en cas d’ulcère sont l’angle de His, le diaphragme, et le sphincter gastrique. Pour s’assurer de la cicatrisation de l’ulcère ; inférieur de l'oesophage. faire de nouvelles biopsies. En cas de non cicatrisation, –Symptômes atypiques : douleurs épigastriques un nouveau traitement de 6 semaines est prescrit. atypiques ; maux de gorge ; dysphonie ; dyspnée –En cas d’ulcère duodénal le contrôle endoscopique n’est nocturne ; toux nocturne ; douleurs pseudo-angineuses. pas nécessaire. –Symptômes d’alarme : odynophagie (oesophagite sévère), –Le test respiratoire est le plus adapté si on veut contrôler dysphagie (trouble moteur ; sténose). Ces symptômes l’éradication de l’H. pylori (en cas d’ulcère duodénal bien imposent la fibroscopie. sûr). –Classification endoscopique de Savary & Miller : stade –Chez les patients non infectés par l’H. pylori la durée de 2 (érosions confluentes) ; stade 3 (érosions traitement antisécrétoire est de 4 à 8 semaines. Le circonférentielles) ; stade 4 (sténose ou ulcère). contrôle endoscopique après la fin du traitement est –La pH-métrie de 24 h est la méthode de référence (pH < toujours nécessaire pour l’ulcère gastrique. Chez les 4) patients à risque et chez les patients qui rechutent –Les indication de la fibroscopie sont : l’échec du fréquemment, on peut instituer un traitement traitement symptomatique, symptômes extradigestifs ; d’entretien continu. symptômes atypiques ; signes d’alarme ; âge > 50 ans. –Le traitement chirurgical est réservé aux ulcères –Les indications de la pH-métrie : symptômes atypiques compliqués et aux rares ulcères résistants à un et fibroscopie normale ; persistance de symptômes malgré traitement médical bien conduit. Dans ces cas le un traitement antisécrétoire. traitement de l’ulcère duodénal repose sur la vagotomie- –Le test de perfusion acide (de Bernstein) permet parfois antrectomie, celui de l’ulcère gastrique est la de préciser l’origine œsophagienne des symptômes à type gastrectomie des deux tiers. de douleurs angineuses. –En cas de perforation vue précocement, survenant à distance d’un repas, la méthode de Taylor peut être
  • 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –L’ulcère de Barrett (ulcère au sein d’un –Lorsque la surveillance endoscopique met en évidence des endobrachyœsophage) est une complication de RGO. La lésions de dysplasie sévère une résection oesophagienne présence d’un ulcère peptique ou d’un sténose impose des (avec plastie) doit être réalisée. biopsies afin d’éliminer un cancer. –La technique chirurgicale la plus efficace est la fundoplicature de Nissen (valve gastrique de 360° sur l’œsophage abdominale).   l’endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) est   – défini par la présence d’une muqueuse intestinale 3.MALADIE DE CROHN 3. siégeant au-dessus de la jonction œsophagique. En –Les lésions anatomiques sont segmentaires et touchent revanche, une métaplasie intestinale de la jonction avec prédilection l’iléon et/ou le côlon. L’atteinte anale œsophagique en l’absence de toute anomalie endoscopique est fréquente. Elles sont souvent séparées par des lésions ne doit pas être considérée comme un EBO. La intervalles de muqueuse saine. métaplasie intestinale est la seule à partir de laquelle –Elle débute avec prédilection chez l’adolescent et l’adulte peuvent se développer une dysplasie et un cancer jeune ; l’intoxication tabagique est un facteur de risque. (adénocarcinome). –Manifestations digestives : diarrhée hydriques ; coliques –Les agents susceptibles de provoquer le reflux : (parfois syndrome de Koenig) ; syndrome anticholinergiques, dopamine, alphabloquants, appendiculaire ; occlusion ; perforation ; masse. adrénergiques, dérivés nitrés, anticalciques. –Manifestations anopérinéales : ulcérations, abcès, → IPP pendant 4 semaines (non sèvre) ; si –Oesophagite fistules, sténose… sévère → IPP pendant 8 semaines et contrôle –Manifestations extra-intestinales : arthropathie endoscopique. rhumatismale (fait partie des spondylarthropathies), extradigestives → IPP pendant 4 à 8 –Manifestations érythème noueux ; aphtes ; uvéite ; cholangite sclérosante semaines. primitive ; pyoderma gangrenosum. –Les symptômes et les lésions de l’oesophagite de –Biologie : syndrome inflammatoire avec l’endobrachyœsophage doivent être traités par IPP à hypoalbuminémie double dose ; mais les IPP ne font pas régressé l’EBO. –Les examens essentiels sont l’iéloscopie avec biopsie et le transit du grêle.
  • 4. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –Granulomes à cellules épithéloïdes quasi spécifiques mais –Pour les calculs cholestérolytiques l’anomalie principale retrouvés dans environ 30% des cas. semble être un excès de cholestérol par rapport aux –L’adénocarcinome est une complication possible acides biliaires. –50% des calculs pigmentaires (composée de bilirubinate –Traitement : corticoïdes et salicylés ; le métronidazole de calcium et autres) sont radio-opaques. peut être utile ; les techniques de nutrition artificielle –Chez l’enfant, la lithiase est le plus souvent de type peuvent être utiles en cas de poussée cortico-résistante, de pigmentaire. dénutrition sévère, ou pour éviter une corticothérapie. La –Au cours de l’infection des voies biliaires, certaines chirurgie est indiquée devant une complication ou devant une résistance au traitement. bactéries contenant des glycuronidases sont capables de déconjuguer la bilirubine, formant la bilirubine libre qui RCUH précipite. Atteint constamment le rectum, le reste du côlon peut  être également atteint ; elle n’atteint jamais le grêle. –Il ne faut pas attribuer des symptômes douloureux Les patients atteints de RCUH sont souvent des non  atypiques (dyspeptiques…) à une lithiase vésiculaire. fumeurs. Il n’y a jamais de granulome tuberculoïde. –Il y’en a qu’un examen à pratiquer : l’échographie  Complication : colectasie → urgence  abdominale (calculs hyperéchogènes intravésiculaires arrondis, mobiles avec une cône d’ombre postérieur). 4.LITHIASE VÉSICULAIRE 4. –Seuls les lithiases symptomatiques doivent être traitées –Critères biologiques en faveurs d’une migration –Il n’y a pas de corrélation entre l’incidence de la LV et lithiasique : ALAT , lipasémie . de la cholestérolémie totale. –Dans 80% des cas la LV asymptomatique reste –Les résection ou les atteintes de la dernière anse (Crohn) asymptomatique. Cela explique que la chirurgie s’accompagnent volontiers d’une LV ( de la préventive devant une LV asymptomatique ne soit pas réabsorption des sels biliaires). indiquée. –Les clofibrates sont lithogène (ils mobilisent le cholestérol cas de répétition de crises ce colique hépatique → –En périphérique et où ils diminuent le pool de sels biliaires. évolution vers une vésicule scléro-atrophique après –Les calculs cholestéroliques sont radio-transparants plusieurs années. (inutilité de l’ASP) –Pour certains la cholangiographie peropératoire est systématique, pour d’autres elle doit être réalisée en
  • 5. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't présence d’arguments en faveur d’une migration collet vésiculaire ou par une pédiculite hépatique associée lithiasique. (syndrome de Mirizzi) –Les indications théoriques du traitement médical –Le traitement médical est toujours indiqué : curatif (dissolution, lithotripsie) sont restrictives : calculs antibiotiques par voie IV, antispasmodiques et radio-transparants, calculs < 20 mm de Ø, < 3 calculs, analgésiques, jeûne. vésicule fonctionnelle (cholécystographie orale). La vraie –La chirurgie associe, cholécystectomie avec indication est le refus absolu à la chirurgie. cholangiographie peropératoire. –NB : les microlithiases migrent facilement et sont la –L’état inflammatoire peut être tel que la cause de pancréatite aiguë. cholangiographie est dangereuse (cholécystectomie seule) ou même la cholécystectomie (cholécystostomie). –La cholécystite aiguë n’est pas une contre-indication à 5.CHOLÉSYSTITE AIGUË LITHIASIQUE 5. –Examen physique : défense douloureuse de la coelioscopie. l’hypochondre droit ; vésicule inconstamment palpable ; –Le traitement chirurgical est toujours indiqué, le le reste de l’examen est normal ; il n’y a pas d’ictère. problème est le moment de cette chirurgie. –On pratique systématiquement des hémocultures. –En pratique un traitement en urgence en cas de hépatique : une discrète  de la γGT, des –Bilan péritonite ; en cas de cholécystite toxique (gangréneuse) ; en cas de doute diagnostique ; dans tous les cas pour phosphatases alcalines, des transaminases et de la certains. bilirubine. Amylasémie éventuellement un peu . –Urgence différée : habituellement traitement médical –Echographie : distension de la vésicule, une bile épaisse, puis chirurgie après 24 heures à 48 heures. épaississement de la paroi vésiculaire (> 5mm). Signe de –Abstention temporaire : elle s’adresse pour certains aux Murphy échographique. –Formes évolutives : péritonite généralisée (en 1 temps) ; plastrons sous couvert de traitement médical. péritonite localisée (plastron) → péritonite en 2 temps ou –Complications postopératoires : abcès sous-phrénique ; en 3 temps (après un abcès) fistules biliaires. –Forme ictérique : doit être rapporté à une lithiase de la voie biliaire principale. Il peut être dû à une compression 6.LITHIASE DE LA 6. VBP (VOIE BILAIRE extrinsèque de la VBP par un calcul enclavé dans le PRINCIPALE)
  • 6. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –La VBP comprend les deux canaux hépatiques, le canal –Il faut une opacification systématique des voies biliaires hépatique commun et le cholédoque. intrahépatiques lors de toute intervention biliaire pour –La lithiase de la VBP siège avant tout dans le ne pas méconnaître une lithiase intrahépatique. –Empierrement cholédocien : souvent asymptomatique cholédoque –Exceptionnellement le calcul peut apparaître in situ ; ((femme âgée). –Lithiase résiduelle : lithiase biliaire persistant après un elle est donc une complication de la lithiase vésiculaire. –Il s’agit la cause la plus fréquente de cholestase geste chirurgical ; la cholangiographie a pour but entre autre d’éviter la lithiase résiduelle. extrahépatique –Maladie de Caroli : caractérisée par des dilatations –Toute LVBP doit être traitée, mais si elle est kystiques des canaux intrahépatiques se compliquant de asymptomatique lithiase autochtone qui passe dans la VBP. –Triade évocatrice : colique hépatique – fièvre à 38-39° – –Traitement chirurgical : exploration (vésicule biliaire, ictère survenant un ou deux jours plus tard, généralisé et foie, pancréas) puis cholécystectomie puis d’intensité variable. cholangiographie peropératoire puis cholédocotomie pour –Une élévation des transaminases est possible et ne doit extraction des calculs de la VBP. La cholédocoscopie pas remettre en cause le diagnostic de cholestase. vérifie la vacuité des VB extra et intrahépatique et la –On pratiquera systématiquement des hémocultures. perméabilité du sphincter d’Oddi. La cholédocotomie est –L’examen de référence est l’échoendoscopie : elle visualise en règle fermée sur un drain de Kehr (retiré à J21) puis le calcul cholédocien avec une sensibilité de 95% ; elle Drainage sous hépatique. affirme l’intégrité de la tête du pancréas. –Traitement instrumental : La sphinctérotomie –La cholangiographie rétrograde est réalisée en cas doute endoscopique (section partielle du sphincter d’Oddi) ; les diagnostique gros calculs ne peuvent pas être retirés pas cette voie. La –L’angiocholite est la complication la plus redoutée ; le cholédocotomie est ensuite réalisée à froid. Cette méthode risque est la constitution d’abcès miliaires, d’un choc laisse la vésicule en place dans un premier temps (risque septique, d’insuffisance rénale (angiocholite ictéro- de cholécystite ; d’hémorragie ; de pancréatite aiguë). urémigène) Cette méthode est indiquée si le risque chirurgical est –La cirrhose biliaire secondaire est le fait de lithiase de la élevé ; comme premier geste de décompression biliaire VBP ancienne dans les angiocholites aiguës (le traitement chirurgical
  • 7. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't est différé). Elle est aussi indiquée en cas de lithiase fistule. résiduelle après cholécystectomie et en cas d’angiocholite 7.CIRRHOSE 7. associée à une pancréatite aiguë. –La cirrhose est définie par l’association de trois lésions : des lésions hépatocytaires, l’existence de fibrose, la Iléus biliaire présence de nodules de régénération. –La présence de stéatose hépatocytaire, des corps de –C’est une occlusion intestinale par obstruction de tube Mallory est en faveur de l’origine alcoolique d’une digestif (iléon) par un calcul d’origine vésiculaire. Il cirrhose. migre à travers d’une fistule (cholécystoduodénale –Micronodulaire (nodule < 3mm) ; macronodulaire surtout). Cette fistule est formée au cours d’une (nodule > 3mm). La cirrhose alcoolique est cholécystite aiguë (abcès) ou chronique. Le calcul va se habituellement micronodulaire, plus souvent atrophique bloquer dans la valvule de Bauhin qu’hypertrophique (atrophie du lobe droit avec –Le syndrome occlusif es capricieux, voire incomplet et hypertrophie du lobe gauche) ; bord inférieur tranchant. évolue par à-coups, laissant place à des débâcles –Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie diarrhéiques. Longtemps négligé. hépatique –L’ASP recherche des niveaux H-A ; une aérobilie –Signes cliniques d’insuffisance hépatocellulaire (IHC) : (pneumocholécyste) ; ou pneumocholédoque. Dans plus ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles d’un cas sur 2, le diagnostic d’iléus biliaire n’est pas blancs, hippocratisme digital, fœtor hépatique, astérixis, fait (même à l’échographie). hypogonadisme, féminisation. –Rarement le calcul est expulsé spontanément. Le –Signes d’HTP : splénomégalie, ascite, circulation traitement chirurgical s’impose pour le traitement de la veineuse collatérale. fistule. L’évolution peut se faire vers une péritonite par –Au examen biologique n’est spécifique ; les anomalies les perforation de l’anse intestinale. plus précoces sont : l’augmentation de la γGT, l’élévation –Traitement chirurgical : laparotomie médiane, polyclonale des Ig (bloc ß-γ). L’ des IgA est en faveur entérotomie, le traitement biliaire peut être différé si de l’origine éthylique d’une cirrhose. La bilirubine, les état de malade très altéré ou vésicule très phosphatases alcalines et les transaminases peuvent être inflammatoire. Cholécystectomie, cholangiographie, fermeture de la brèche intestinale ou résection de la
  • 8. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't normaux ou . L’albumine et le TP sont normaux ou –La présence d’une consommation excessive d’alcool, ne diminués selon le degré de l’IHC. permet pas d’éliminer une cause associée (surtout virale) cas de TP , la baisse du facteur V peut imputer –En à rechercher systématiquement. cette anomalie à l’IHC. –Ac anti-muscle lisse et antinucléaire (hépatite auto- –Différents anomalies hématologiques sont fréquemment immune de type I) ; Ac antimicrosomes (hépatite auto- retrouvé : anémie normocytaire, leucopénie, immune de type II). thrombopénie dues à l’hypersplénisme ; macrocytose due –Cirrhose biliaire primitive : cholestase clinique et à l’alcool.  biologique ; importante des IgM et Ac –L’échographie abdominale est systématique ; la TDM antimitochondries (type M2). n’est effectuée qu’en cas de suspicion de carcinome –L’HTP se définit par une pression portale > pression hépatocellulaire. cave (gradient hépatique) de plus de 5 mmHg ou par –L’endoscopie oesogastroduodénale est primordiale pour une augmentation de la pression portale au-dessus de 15 rechercher des signes d’HTP : varices œsophagiennes ou mmHg. Le risque d’hémorragie digestive apparaît gastriques, aspect en mosaïque de la muqueuse gastrique lorsque le gradient est > 12 mmHg. Elle est due à un (gastropathie congestive). bloc intrahépatique. –La biopsie hépatique est théoriquement indispensable –Tout cirrhotique qui va mal doit avoir en urgence un pour affirmer le diagnostic de cirrhose, cependant elle TR et au moindre doute un sondage gastrique et une n’est pas obligatoire lorsque le tableau clinique est NFS pour ne pas méconnaître une hémorragie digestive évocateur. non extériorisée. –Les contre-indications de la PBH sont les troubles –La prévention primaire des hémorragies digestives par majeurs de la coagulation, la dilatation des voies rupture des varices est indiquée lorsque les varices sont biliaires, l’ascite, angiome ou kyste hépatique. moyennes ou grosse (stade II et III) : propranolol à une –Signes en faveurs d’une intoxication éthylique : pituites dose réduisant 20% la fréquence cardiaque. –La prévention secondaire repose soit sur les matinales, hypertrophie parotidienne, varicosité des pommettes, maladie de Dupuytren, pancréatite bêtabloquants, soit sur les ligature endoscopiques des chronique, polynévrite. varices –L’ascite n’apparaît que si 2 conditions sont réunies : une HTP et une rétention hydrosodée. L’IHC induit une
  • 9. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't stimulation du système rénine-angiotensine et donc un nycthémérale, astérixis. hyperaldostéronisme. L’HTP localise la rétention II : trouble de la conscience avec astérixis. Stade hydrosodée dans la cavité péritonéale. Il existe une III : coma Stade oligurie. Il faut rechercher systématiquement un facteur favorisant : hémorragie digestive, infection bactérienne, –A l’EEG, la présence d’ondes triphasiques est hépatite active, écart de régime hydrosodé ou arrêt de inconstante mais évocatrice. diurétiques, carcinome. –L’encéphalopathie peut être provoquée par plusieurs Quand l’ascite ne répond plus au régime désodé ou aux facteurs : anastomose porto-cave, prise de sédatifs, diurétiques, on parle d’ascite réfractaire. hémorragie digestive, infection du liquide d’ascite –Le syndrome hépatorénal désigne une insuffisance (ponction systématique) pneumopathie, infection rénale fonctionnelle qui complique les cirrhoses graves urinaire, troubles hydroélectrolytiques (diurétiques), avec ascite et qui est due à la vasoconstriction des hépatite active, carcinome. artères rénales. Le traitement repose sur l’expansion –NB : encéphalopathie de Gayet-Wernicke (liée à la volémique (le plus souvent avec albumine) et les carence en thiamine) avec paralysie oculomotrice, analogues de la vasopressine (terlipressine). nystagmus. –L’encéphalopathie est liée à l’IHC et favorisée par le –L’ictère est habituellement en rapport avec une développement d’anastomoses portosystémiques. Elle aggravation de l’IHC ou favorisé par une autre serait la conséquence de l’effet de substances complication (hémorragie digestive, infection du liquide neurotoxiques produites par l’intestin et normalement d’ascite). produite par le foie, mais qui échappent à la destruction –Les infections sont fréquentes chez le cirrhotique : hépatique du fait de l’IHC ou en empruntant des tuberculose, pneumonies, anastomoses porto-caves. L’hyperammoniémie est –L’infection du liquide d’ascite : un taux faible de protide habituelle (mais pas de relation entre son  et la sévérité dans l’ascite (<10g/l) expose à un risque accrue de l’encéphalopathie). d’infection et justifie une antibiothérapie préventive. 250/mm3 ; Diagnostic : PNN > ascitocultures encéphalopathie hépatique (entérobactéries). I : conscience normale, inversion du rythme Stade
  • 10. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –Dans la majorité des cas le carcinome hépatocellulaire se PC est responsable de la destruction du pancréas La exocrine, puis à un stade plus avancé, de la destruction développe sur un foie cirrhotique. du pancréas endocrine. –Complications endocriniennes : impuissance, modifications sécrétoires induites par l’alcool gynécomastie, atrophie testiculaire, aménorrhée, stérilité. Les auraient un rôle prépondérant dans la précipitation Intolérance au glucose. protéique intracanalaire (lithostatine ) –Classification de Child : bilirubine, albumine, ascite, douleur diminue avec la durée dévolution. encéphalopathie, état nutritionnel. La 10 à 20% des PC restent indolores ; 5 ans après le début –Surveillance : (à la recherche de carcinome HC) clinique, il n’existe plus de douleurs dans 85% des cas. A échographie et dosage de l’alphafoetoprotéine tous les 6 20 ans dans 100% des cas. mois (ou 4 mois). stéatorrhée (insuffisance pancréatique exocrine) –Traitement de l’ascite : décubitus, régime désodé, La survient tardivement ans l’évolution de la maladie. Aldactone +/- Lasilix. La restriction hydrique n’est est constant en période douloureuse. indiquée qu’en cas d’hyponatrémie. La paracentèse L’amaigrissement de calcifications pancréatiques → signe (ponction) sont indiqués en première intention en cas Présence pathognomonique de la PC. ASP centré sur L1-L2. d’ascite volumineuse ou en cas d’échec de traitement Quatre incidences (F+P, obliques antérieurs doit et diurétique. La ponction doit être compensée par une gauche). perfusion d’albumine ou de macromolécules (prévention TDM est l’examen non invasif le plus sensible pour d’une IR). Une ascite réfractaire peut faire discuter un Le le diagnostic de PC. L’échographie est performante pour shunt péritonéo-jugulaire (valve de Le Veen) ou une la détection de dilatation du Wirsung, des pseudokystes, anastomose porto-cave. dilatation des voies biliaires et thrombose de la veine –L’infection du liquide d’ascite : est une urgence splénique. thérapeutique : Augmentin, céfotaxime ou ofloxacine cholangiographie rétrograde endoscopique est (pendant 7 jours) puis Noroxine en continu. La l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour le –Traitement de l’encéphalopathie : lactulose 50 à 100 g/j. diagnostic de PC ; réservé au bilan préopératoire et aux cas douteux. 8.PANCRÉATITE CHRONIQUE 8.
  • 11. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't dosage des enzymes pancréatiques est inutile sauf en exploration pour rapporter la stéatorrhée au pancréas Le cas de crises douloureuses. Un diabète doit être (taux nul de lipase intraduodénal). systématiquement recherché. hémorragies digestives peuvent être la conséquence Les causes de PC : hypercalcémie, pancréatite de la rupture d’une varice œsophagienne par HTP Autres héréditaire (autosomique dominante) ; mucoviscidose ; segmentaire (compression ou thrombose de la veine auto-immune ; post-radique ; maladies inflammatoires splénique) ; de la rupture de pseudokyste (pseudo- de l’intestin ; idiopathiques. Tumeurs (PC obstructive : anévrysme). Les ascites peuvent révéler la pathologie sténose complète du Wirsung). pancréatique (riche en amylase). Risque de dégénérescence → son dépistage est inutile. lithiase biliaire, cause essentielle de pancréatite La aiguë, n’est pas une cause de pancréatite chronique. La : il faut assurer un apport calorique élevé, Traitement Pancréatite aiguë alcoolique sans pancréatite chronique mais l’apport de graisse doit être limité. sous-jacente n’existe pas. intervention chirurgicale est indiquée dans les Une : les pseudokystes compliquent 30 à 50% complications de la maladie et dans les formes où le Complications des PC ; elles sont soit nécrotiques (poussée aiguë) ou par traitement médical ne permet pas de maîtriser les rétention (à partir d’un kyste canalaire). Les douleurs. pseudokystes à liquide clair (par rétention) se localisent 9.HERNIE INGUINALE 9. au niveau de la tête du pancréas et ont un congénitales : conséquence de la persistance Hernies développement intrapancréatique. Leur principale anormale du canal péritonéo-vaginal. Le trajet est celui complication est la compression du cholédoque. La du canal inguinal (oblique externe). Le sac herniaire est compression de la voie biliaire principale est fréquente le canal péritonéo-vaginal, le contenu du sac est au (la angiocholite est rare). contact ; le contenu du sac est en contact direct avec le de 10 ans d’évolution, l’insuffisance cordon spermatique. La paroi est saine. Elles peuvent Au-delà pancréatique devient de plus en plus fréquente ; le s’associer à des anomalies congénitales : hydrocèle, ectopie diabète est insulinodépendant dans un tiers des cas. testiculaire, kyste du cordon. L’insuffisance pancréatique exocrine est tardive est acquise : Hernie survient parallèlement au troubles de la glycorégulation. –Le canal péritonéo-vaginal est fermé et représente le Elle est rarement révélatrice. Si le diagnostic de PC n’est ligament de Cloquet. Le sac herniaire correspond au pas évident, le repas de Lundh est la meilleure refoulement du péritoine pariétal ; les viscères ne sont
  • 12. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't pas en contact direct des constituants du cordon ; le douloureuse, non expansive, non impulsive et non trajet est dans la direction de la poussée (HI directe) et réductible. Secondairement s’installe à un syndrome dans la direction du cordon en cas d’HI indirecte occlusif. En cas de pincement latéral d’une anse, le (oblique externe). L’HI directe est toujours acquise. syndrome occlusif est remplacé par une diarrhée –Le problème thérapeutique est essentiellement pariétal abondante avec déshydratation. L’engouement herniaire : la hernie est douloureuse, les signes sont peu (le sac n’est rien) marqués ; l’étranglement est peu serré mais expose au –Elles sont souvent bilatérales. récidives et impose un traitement chirurgical de la  de la pression intra-abdominale doit être –Une hernie (Dc rétrospectif ?). recherchée systématiquement : dysurie par adénome grosses HI peuvent être non réductibles, gênant (TR) de la prostate, toux chronique, constipation…Ne Les toute activité physique pas oublier le cancer du côlon (homme > 45 ans). Dc ≠ : varicocèle (se gonfle à l’effort, disparaît au Anévrisme abdo.  décubitus, réapparaît à l’orthostatisme, même si le doigt tuméfaction est indolore, impulsive (à la toux), La obture le canal inguinal) expansive (à la toux). Le collet est au-dessus de la ligne distinction préopératoire du type anatomique d’une de Malgaigne (allant de l’EIAS à l’épine du pubis). La hernie inguinale a peu d’intérêt, car elle n’a pas L’hernie funiculaire descend dans le scrotum sans d’incidence thérapeutique. atteindre la vaginale. : contenu de la hernie : intestinale (entérocèle) → Traitement Le –HI congénitale : avant 6 mois la fermeture du canal sonore, rénitente, gargouillante ; épiploon (épiplocèle) → péritonéo-vaginal peut être spontanée ; après 6 mois le pâteuse. traitement est chirurgical. directe : le collet est situé en dedans des Hernie –HI acquise non compliquée : c’est compliquée vaisseaux épigastriques et en dehors de l’artère (intervention de Bassini…). Le traitement de première ombilicale ; toujours acquise ; souvent bilatérale ; intention chez le jeune est le traitement chirurgical sans s’étranglent rarement (collet large). mise en place de matériel prothétique → intervention de se fait au niveau du collet. Il concerne L’étranglement Shouldice. L’utilisation d’une prothèse est nécessaire en avant tout les HI obliques externes congénitales. Le risque de l’étranglement est vasculaire → nécrose → cas de récidive herniaire, de paroi abdominal atone et de → mauvaise qualité (sujet âgé). perforation péritonite. La tuméfaction est
  • 13. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –Hernie étranglée : urgence chirurgicale (par voie inguinale) → dissection du sac herniaire, vérification du : la hernie inguinale congénitale (oblique Rappel contenu ; résection du sac ; réfection pariétale (pas de externe) a un trajet en dehors des vaisseaux prothèse car risque d’infection+++). Une laparotomie épigastriques ; la HI acquise (directe) a un trajet en médiane n’est utile que lorsque la cavité péritonéale est dedans des vaisseaux épigastriques. contaminée. Il ne faut jamais réduire une hernie 10.PANCRÉATITE AIGUË 10. étranglée chez l’adulte. lithiase biliaire est la cause la plus fréquente La (microlithiase surtout) Hernie PA alcoolique survient quasi constamment sur un crurale La pancréas pathologique. Anneau crural : limité en haut par ligament inguinal causes : après sphinctérotomie ; sur pancréas Autres (arcade crural) ; en dehors par les Vx fémoraux ; en divisum, hyperlipoprotéinémie ; hypercalcémie ; une dedans par le ligament lacunaire ; en bas par le virose (oreillons) ; parasitose (ascaris) ; vascularite ; ligament pectinéal (ligament de Cooper). maladie de Crohn ou RCUH ; médicaments (azathioprine, furosémide, chlorothiazide, acide valproïque, tétracycline, cimétidine, méthyldopa). Le contenu du sac herniaire : épiploon, grêle ; plus de Grey-Turner (ecchymose des flancs) ou Signe rarement : caecum, appendice, vessie, annexes. → périombilicale (signe de Cullen) extrêmement péjoratifs. : la valeur seuil est égale à 3N ; plus Elle est constamment une hernie de faiblesse (acquise) Hyperlipasémie prolongée que l’hyperamylasémie ; valeur diagnostique qui ne soit voit que chez l’adulte ; volontiers méconnue ; plus élevée que l’hyperamylasémie. A doser dans les 48 h étranglements fréquents. suivant les symptômes. : franche, rapide, mais inconstante Hyperamylasémie Le collet siège sous la ligne de Malgaigne (80%). Une amylasémie normale n’élimine pas le diagnostic. N’a aucune valeur pronostique. Le traitement est constamment chirurgical
  • 14. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't : on recherche une anse pancréatique (dite bicarbonates de plus de 4 mmol/l ; séquestration ASP sentinelle) par iléus réflexe ; une dissension du côlon liquidienne > 6L. transverse. de Balthazar (morphologie du pancréas) : Score radiographie thoracique est systématique B (œdème) ; C (inflammation de la graisse La (épanchement pleural gauche) péripancréatique) ; D (collection péripancréatique) ; E tomodensitométrie abdominale est l’examen de (coulées péripancréatique et à distance ou présence de La référence. Si le diagnostic est fait sur les signes cliniques bulle de gaz au sein d’une la coulée). et biologiques, il n’est pas nécessaire de réaliser un de Balthazar (étendue de la nécrose) : nécrose < Score scanner. Le meilleur moment pour réaliser un scanner à 30% de la glande (2) ; nécrose > 50% de la glande (6) ; visée pronostique est à partir de la 48e d’évolution entre les deux (4). clinique. valeur de CRP > 150 mg/l est un facteur de Une n’est pas spécifique de l’étiologie lithiasique. mauvais pronostic L’ictère hépatique complet ; calcémie ; triglycéridémie. coulées de nécrose pancréatique peuvent évoluer vers Bilan Les de Blamey en faveur de l’étiologie lithiasique : sexe l’infection (abcès pancréatique) ; la résorption Score féminin, âge > 50 ans, antécédents biliaire, absence spontanée ; l’organisation en pseudokyste aseptique en 6 d’alcoolisme, amylasémie très élevée, élévation des ALAT, semaines (persistance de l’hyperamylasurie). élévation des PAL. cas de pancréatite aiguë œdémateuse , le traitement En échographie hépatobiliaire normale n’élimine pas le est chirurgical ; il consiste à une cholécystectomie par Une diagnostic de pancréatite aiguë biliaire. cœlioscopie, qui devra être réalisée au décours de l’épisode CPRE est réalisée en cas de pancréatite aiguë avec cholangiographie peropératoire. La récidivante sans étiologie après la réalisation des autres cas de pancréatite grave à la phase aiguë les En examens (échographie, échoendoscopie, TDM) indications chirurgicales sont rares : hémorragie de Ranson (facteurs de sévérité) : âge > 55 ans ; digestive (gastrite ou nécrose gastrique) ; hémorragie Critère intrapéritonéale par nécrose vasculaire ; péritonite. hyperleucocytose (> 16000) ; hyperglycémie (> 2) ; –Traitement étiologique : la sphinctérotomie en urgence LDH > 1,5N et ASAT > 6 N. Après 48 heures : est indiquée en cas d’angiocholite ou d’ictère obstructif hypocalcémie (< 2mmol) ; PaO2 < 60 mmHg ; urée  ; associés à la pancréatite aiguë. Pour certain elle est aussi baisse de hématocrite de plus de 10% ; baisse de indiquée dans les 72 heures d’une pancréatite aiguë
  • 15. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't grave. la cholécystectomie est faite à froid, à distance de l’épisode (1 mois) afin d’éviter les récidives.