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Education Thérapeutique du Patient
et Hépatites Virales
Amélie Liou-Schischmanoff, Pharmacien
Pascal Lebray, Hépatologue
GH Pitié-Salpêtrière (Paris)
2
Maladie Chronique
● Maladies chroniques : 20% de la population en France (18 millions)
Souvent silencieuse, cachée , état durable, souvent à vie : « il faut vivre avec »
adaptation environnement-mode de vie , crainte d’incidents, complications à long terme…
 Vivre la chronicité
améliorer la gestion de la chronicité au quotidien et dans la durée
● Médecine des Maladies : recommandations, algorithme spécifiques par discipline, EBM,
stratégies spécialisées cloisonnées, médications multiples
Vers une Médecine de la Personne : maladie chronique, profil psychosocial et culturel,
priorités du patient, stratégie synergiques coordonnées et personnalisées, Médecine
personnalisée
2
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
Education Thérapeutique du Patient
 OMS (1998)* :
« aider les patients à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont
besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait
partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du
patient…  »
 Aide apportée aux patients, à leurs familles/entourage pour
« comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre
en charge leur état de santé et/ou améliorer leur qualité de vie »**
 OMS (2003)*** « ..l’amélioration de l’observance aux traitements donne
de meilleurs résultats que l’avènement de nouvelles technologies»
• *Who. Therapeutic Patient Education, continuiting education programmes for healthcare providers in field of prevention of chronic diseases. Who-
Euro Copenhagen, 1998
• ** Ministère de la Santé. Plan d’amélioration de la Qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et des Solidarités. 2007-2011
• *** Sabate et World Health Organisation, Adherence to long terme therapies, 2003 3
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
 Patient / Aidant / Entourage
 mieux gérer sa maladie : accepter et acquérir des
compétences
apprentissage et perception de l’utilité
 Adhérer aux projets thérapeutiques : traitement, suivi, changement :
mode de vie …Décision partagée motivation+++
 et/ou améliorer sa qualité de vie
 Equipe médicale et soignante :
 Accepter de partager leur « savoir »
 Travailler en pluridisciplinarité
 Avoir une attitude empathique
ETP
4
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
Non implication
Adhésion à l ’information
(se sentir « concerné »)
Décision d'un changement
(préparation à l'action)
Initiation du changement
(mise en place d'un nouveau
comportement)
Maintien du
changement
Dégagement
(le nouveau comportement devient
une habitude)
"Rechute"
(reprise d'un comportement
antérieur, ou non observance)
Modèle de la porte tournante
(Prochaska & Di Clemente)
5
spirale motivationnelle
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
JE NE SAIS PAS
JE SAIS,
JE DOIS
JE VEUX,
JE PEUX
JE FAIS
JE POURSUIS
JE N’Y PENSE
MEME PLUS
JE CRAQUE,
JE RENONCE
Le modèle de la porte tournante
(Prochaska & Di Clemente)
6
ETP
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
• Avant d’essayer de motiver un patient à
changer, encore faut-il savoir où il en est
« diagnostic éducatif »
• Le patient s’est-il déjà engagé dans la porte
tournante ou est-il encore… dans la rue ?
7
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
Cadre légal de l’ETP
● La loi HPST de 2009 reconnaît l’ETP comme un acte de soin à part entière et
doit faire partie intégrante du parcours de soin de tout patient atteint de maladie
chronique
● Un cadre réglementaire bien défini*
● 1ère
autorisation de l’ARS publiée en janvier 2012 dont notre programme
PRATI’C
● APHP : 615 programmes ETP autorisés ARS IDF dont 264 programmes APHP
(42.9% ≈ 20 M€) : 21.6% diabète, 8.3% VIH/Sida (Husson et al 2014 Educ Ther Patient)
● 2015: première renouvellement quatriennale des programmes autorisés
•Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire.
•° Décret n°2010-904 du 2 août 2010 relative aux conditions ‘autorisation des programmes d’ETP, décret n°2010-906 du 2 août 2010 relative aux compétences requises pour dispenser l’ETP du patient, arrêté du 2 août 2010 relative au cahier des
charges des programmes d’ETP et à la composition du dossier de demande de leur autorisation, arrêté du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’ETP
•* Programme d’Aide et d’Education Thérapeutique au Traitement Antiviral C
8
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
Place de l’ETP dans la politique régionale de
santé de l’ARS
Le cahier des charges national
 Equipe pluridisciplinaire comportant au moins un médecin
 Compétences justifiées pour au moins un intervenant (40 heures de
formation ou expérience de 2 ans) depuis 2015 tous les intervenants
 Programme structuré et formalisé
 Modalités de coordination entre les intervenants et avec le médecin traitant
 Respect des règles de confidentialité et de déontologie
 Evaluation (autoévaluation/an).
9
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
Cadre légal de l’ETP
10
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
27 programmes en 2015
Financement
● Elaboration du programme PRATI’C* (2008):
Appel d’offre dans le cadre d’un Programme de Recherche en Qualité
Hospitalière (MIG PREQHOS, DHOS ) : 103 000€ sur 3 ans
● Financement avec les associations de patients (AO)
● 17 millions € sous forme de MIG pour l’APHP en 2012
≈ 21 500 €/programme autorisé
≈250 € par patient inclus
* Programme d’Aide et d’Education Thérapeutique au Traitement Antiviral C
11
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
12
Pourquoi l’Education Thérapeutique ?
hépatite virale chronique
Sources de contamination
vie quotidienne
Pratiques à risque
Dépister les Complications
limiter la progression vers IH, cirrhose, CHC
Sous traitement :
Altération Qualité Vie (Effets 2nd
;
RBV…IFN)
Observance+++(perception de
l’utilité)
Poly médications
Apprentissage : auto soin
maîtrise des gestes techniques
(ex: auto-injection S.C)
Surveillance et suivi biologique réguliers
(interprétations), Tt d’appoint
Facteurs aggravants:
arrêt de l’alcool,
réduction pondérale…
Motivation +++
12
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
Données bibliographiques
Intérêt de l’ETP: Données
bibliographiques
13
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
 2 axes pour améliorer la prise en charge du patient
 Meilleure Coordination des soins
 Intervention inter-consultation
 Approche multidisciplinaire en consultation
 Communication entre médecins
 Accès facilité aux spécialistes
 Intégration du patient dans le soin
 Empathie
 Programme d’ETP
 Auto evaluation du patient (PRO)
14
 La QDV : s’abaisse sous traitement antiviral, est corrélée à
l’adhérence et se normalise après guérison
Perillo, JVH 2004; Bernstein, Hepatol 2002; Mc Hutchinson, Jhep 2001
Connaissances
 Amélioration des connaissances via 2h /sem d’ETP vs.
SOC du patient HCV+ Groessl JVH 2010
Qualité de vie
15
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Adhérence /Observance
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Observance et maladie chronique ?
Auteurs
(année)
Transplantatio
n C/P/F/R
n (pays)
% Non observance
IS autre
Germani G
2011
52/13/103/50 218 (Italie) 38% 12%
De Bleser L
2011
79/104/55/0
238
(Belgique)
24-70%* 30%
Korb-Savoldelli
V 2010
Tout type Review 1-43%
* Évaluation par auto-questionnaire, entourage, tests biologiques, Helping hand™
17
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Observance et monothérapie orale :
traitement du VHB
 N = 190 , > 3 mois de traitement (méd. 52mois)
 Auto-questionnaire
 61% observant
 32% modérément observant (80-99%)
 7% non observant (< 80%)
18Sogni P, Antiv Therapy 2012
Facteurs d’observance
• Nombre (> 4), complexité et durée des traitements
• L’experience thérapeutique du patient
• Effets secondaires
• Amélioration des symptômes
• Les perturbations émotionnelles
• Le sentiment de contrôle sur sa propre vie
• Isolement social
• Absence de croyances dans l'efficacité
• Niveau de connaissance et attentes des patients
• Communication du médecin, degré de confiance mutuelle
19
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Excellente observance thérapeutique après
ETP et support téléphonique mensuel (étude
sans groupe contrôle)
Rodis JL, Colombus Ohio, USA, Gastroenterol Nurse 2010
L’ETP influence-t-elle
l’observance ?
20
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Sous PEG RBV, SVR associée à une bonne
observance de la durée et de la posologie
du traitement
(SPRINT-2 - 80/80/80%)
Gordon et al. EASL 2011
Mc Hutchinson
Sous anti-VHB oral : Observance complète:
facteur indépendant associée à une PCR (-)
Sogni P Antiv.Therapy 2012
Efficacité
21
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
L’ETP influence-t-elle la SVR ?
 PEGOBS : multicentrique, n = 244 (2ème
ligne: 40%, F3/4:
30%)
 randomisation SOC vs. SOC+ ETP
 ETP : Cs. IDE x 5 pour évaluation/ éducation
 Observance = Durée complète de traitement
 F(SVR) multivariée : gén 2/3, sujet naïf, ETP (OR 2-3)
Obs 24
(%)
Obs 48
(%) †
NRV SVR (%) †
SOC 77 53 8 25
SOC+
ETP
84 70 3 38
†
p< 0,05
Larrey D, BEH Juil 2012, 350-354; Renou C AASLD 2009, abs.729A; Cacoub P, Cheobs, WJG 200822
23
24
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Le kit Prati’C
 Demande pré-remplie d’inclusion
 Guide d’entretien
 Des cartes (symptômes, étape, situation, …)
 Des magnets
 Un chevalet
 Des livrets patient
 Fiches d’évaluation pour l’injection
 Fiches de suivi
25
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
PRATI’C en pratique….
 Circuit d’inclusion d’un
patient:
 Information du patient :

Affiche, Dépliant
 Lettre de demande type
 Prise de rendez-vous au
RDC haut pour une
consultation individuelle
d’ETP (diagnostic
éducatif)
26
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Ex.1 Module « Mieux connaître ma maladie »
27
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
28
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Ex.2 Module « Mieux connaître la surveillance »
 Objectif éducatif: « Déterminer les examens de suivi de
l’hépatite C et leur intérêt ».
29
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
Quel avenir pour notre
programme ETP hcv ?
30
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
ETP VHC: programme évolutif ou …
ex. Traitement anti HCV
31
Jusqu’en 2013
6 voire 12 mois
IFN peg + RBV ± DAA1
2014 2016
De 6 à 2 mois…
DAA2
± RBV
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
32
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
ETP PEG RBV
33
All patients
Treatment elligible
Start treatment
Complete treatment
SVR (95%)
ETP d’amont :
Amener au dépistage
Amener au traitement
Comprendre la
maladie
Accepter le traitement
Accepter l’attente
ETP d’aval:
Suivi du fibroseur / cirrhotique
Suivi des cofacteurs
ETP DAA
Horizon 2020
 Risque de résistance/ échec si mauvaise observance
 Coût > 40.000 euros /cure
 Temps de consultation réduit si Appel d’air des DAA
 Ciblage des patients :
 2ème
ligne DAA
 Poly-medication (comorbidités, VIH, Transplantés…)
 Co-Facteurs (OH, synd métabollique…)
 Compréhension limitée (barrière de la langue, ETP des aidants
 Entrée dans la maladie
 (pré)cirrhotiques
 Risques potentiels

traitement « facile, court, bien toléré et succès assuré »
(paradoxalement trop ?)
 Pratique à risque après guérison (cf. expérience du VIH)

Perte de suivi du   ’’fibrosé sévère guéri’’
ETP VHC toujours utile +++
34
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
35
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
Programme HBV avec Zutectra
ETP courte
Prophylaxie post TH par Ig anti-HBs
S.C
Ig anti-HBs SC :
ZUTECTRA®
Laboratoire BIOTECH Pharma (All.)
AMM spécifique depuis 2009 , Prescription hospitalière depuis fin 2014
Etude princeps (n = 135)
Relais post IgIV > 6 mois après TH , 500-1000 UI / sem SC (+/- 75 kg) + Lam
Anti-HBs résiduels > 200 UI/l
0% récidive à 1 an
Di Costanzo, Am J Transplant 2013
Mars 2014Olivier Samama - Biotest 38
Zutectra (Biotest)
Rythme d'administration Mensuel Toutes les 2 semaines
Hebdomadaire (AMM)
patient < 75kg
Hebdomadaire (AMM)
patient > 75kg
Posologie par injection
(UI)
500 500 500 2 x 500
Posologie annuelle (UI) 6000 13 000 26 000 52 000
prix / I.U. 0,4 € 0,4 € 0,4 € 0,4 €
Coût de l'injection 200 € 200 € 200 € 200 €
coût traitement annuel 2400 € 5 200 € 10 400 € 20 800 €
Hôpital de jour --- --- ---
Coût Trimestriel 600 € 1 300 € 2 600 € 5 200 €
Programme d’éducation thérapeutique aux Immunoglobulines anti-HBs sous cutanée « à la carte » : étude pilote
Alice FRELICOT (1), Mélanie HOUOT (1), Sophie DELIGNAT (2), Valérie SIMON (2), Pascal LEBRAY (2), Amélie LIOU (1)
(1) Service de Pharmacie; (2) : Service d’hépato-gastroentérologie et de transplantation hépatique; Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière-Charles Foix, PARIS
Patients transplantés hépatiques depuis au moins 6 mois pour VHB ± Delta
Sous immunoglobulines IV
Association à un analogue nucléos(t)idique si mono-infection B
Transaminases normales, antigène HBs négatif et PCR B/ Delta négatives
Séances individuelles et outils de support
J0 : Zutectra®
500 UI S.C /15 jours débuté 1 mois après la dernière injection d’ Ivhebex ®
Objectifs :
Avant M3 : Acquisition des compétence à l’autogestion du traitement prophylactique et à l’injection
Avant M6 : Ajustement des doses thérapeutiques
(1) Taux d’anticorps anti-HBs résiduel: VHB+ : > 50 UI/ml ou VHD+ > 100 UI/ml
(2) antigène HBs et PCR B négatifs
² Diagnostic
éducatif
² Découverte
du Zutectra®
² Brochure
produit
Evaluation
théorique des
connaissances
sur le
médicament
² Nouvelle
évaluation
théorique
² Mises en
situation
² Questionnaire
de satisfaction
1ère injection
accompagnée
2ème injection
accompagnée
ou à domicile
3ème injection
Evaluation
pratique
Dernière
injection
d’Ivhebex®
S-4 J0 S+2 S+4
Entretien
avec le
médecin
RESULTATS :
82% (18/22) ont participé au programme.
L’analyse des 10 premiers patients ayant bénéficié depuis au moins 6 mois du Zutectra®
VHB (5), VHD (5); homme : 70% ; poids moyen 70 ± 15 kg; 47,5 ± 14 ans; 7.3 ± 4 ans post TH
3 séances individuelles d’ETP
Amélioration des connaissances ++++
Chaque patient réalise son injection à domicile (incluant gestion du matériel usagé, traçabilité, examens de
surveillance)
Après 6 mois de Zutectra®
:
Aucun effet secondaire déclaré
Observance satisfaisante:
1 patient a retardé son injection d’une semaine,
93% et 100% des bilans biologiques et consultation réalisées
Absence de rechute virologique (PCR B, antigène HBs négatifs)
Obj therapeutique
à S12
Taux anti HBs à
S12
Dose ajustée à
S24
VHB 5/5 195 ± 90 UI/ml 500 UI / mois (5/5)
VHB + VHD 4/5 130 ± 38 UI/ml 500 UI / 15 jours (4)
1000 UI/ 15 jours (1)
176
186
71
9
2
S+8 S+12 S+24S-4
IgIV Ig SC bimensuel Ajustement des doses
Mars 2014Olivier Samama - Biotest 44
Zutectra (Biotest)
Rythme d'administration Mensuel Toutes les 2 semaines
Hebdomadaire (AMM)
patient < 75kg
Hebdomadaire (AMM)
patient > 75kg
Posologie par injection
(UI)
500 500 500 2 x 500
Posologie annuelle (UI) 6000 13 000 26 000 52 000
prix / I.U. 0,4 € 0,4 € 0,4 € 0,4 €
Coût de l'injection 200 € 200 € 200 € 200 €
coût traitement annuel 2400 € 5 200 € 10 400 € 20 800 €
Hôpital de jour --- --- ---
Coût Trimestriel 600 € 1 300 € 2 600 € 5 200 €
Conclusions
 ETP : Soins centré sur le patient
 Formation nécessaire – Cahier des
charges
 Multidisciplinarité
 Programmes adaptés aux besoins d’un
service et évolutif
45
RCP Hépatite C habilitées
 RCP d’un service expert de lutte contre les hépatites virales (ex. Pole de
Référence) autorisé par le ministère et bénéficiant d’un financement MIG
(liste nationale sur http//www.sante.gouv.fr/l-hepatite-c.html)
 RCP autorisées par l’ARS sans financement alloué (liste régionale sur le
site ARS)
 Composition au minimum :
 Un hépatologue
 Un microbiologiste ou Interniste
 Un pharmacien
 Un professionnel de santé en charge de l’Education Thérapeutique
Le passage en RCP Hépatite C est obligatoire notamment pour la prise en
charge des NAAD par l’assurance maladie 46
Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
47
les étapes de la démarche éducative
• Après information orale et écrite du patient et de son
médecin généraliste
• Centrée sur le patient, prise de décision partagée
• Prise en compte du contexte socioprofessionnel, culturel et
des capacités du patient
• Processus permanent avec évaluation des acquis et besoins
• Par des professionnels de santé formés aux techniques d’ETP
Guide méthodologique 2007- HAS
47
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
 Patient :

observance
 acquisition de compétences: savoir, savoir-faire, savoir être

satisfaction vis-à-vis du programme

amélioration de la qualité de vie...
 Equipe ETP :
 cohérence de l’équipe

interdisciplinarité

connaissances actualisées...
 Programme :

formalisé

remis et expliqué au patient

diffusé aux spécialistes hépatologues et aux médecins traitants
 intégré aux soins

évolutif

accessible à tous
 mobilisation des ressources humaines et matérielles

réseau...

et autoévaluation quadriennalle (cohorte, nbre de séances / patient, globale) 
Autorisation de l’ARS
Evaluation en ETP
48
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

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  • 1. Education Thérapeutique du Patient et Hépatites Virales Amélie Liou-Schischmanoff, Pharmacien Pascal Lebray, Hépatologue GH Pitié-Salpêtrière (Paris)
  • 2. 2 Maladie Chronique ● Maladies chroniques : 20% de la population en France (18 millions) Souvent silencieuse, cachée , état durable, souvent à vie : « il faut vivre avec » adaptation environnement-mode de vie , crainte d’incidents, complications à long terme…  Vivre la chronicité améliorer la gestion de la chronicité au quotidien et dans la durée ● Médecine des Maladies : recommandations, algorithme spécifiques par discipline, EBM, stratégies spécialisées cloisonnées, médications multiples Vers une Médecine de la Personne : maladie chronique, profil psychosocial et culturel, priorités du patient, stratégie synergiques coordonnées et personnalisées, Médecine personnalisée 2 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 3. Education Thérapeutique du Patient  OMS (1998)* : « aider les patients à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient…  »  Aide apportée aux patients, à leurs familles/entourage pour « comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge leur état de santé et/ou améliorer leur qualité de vie »**  OMS (2003)*** « ..l’amélioration de l’observance aux traitements donne de meilleurs résultats que l’avènement de nouvelles technologies» • *Who. Therapeutic Patient Education, continuiting education programmes for healthcare providers in field of prevention of chronic diseases. Who- Euro Copenhagen, 1998 • ** Ministère de la Santé. Plan d’amélioration de la Qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et des Solidarités. 2007-2011 • *** Sabate et World Health Organisation, Adherence to long terme therapies, 2003 3 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 4.  Patient / Aidant / Entourage  mieux gérer sa maladie : accepter et acquérir des compétences apprentissage et perception de l’utilité  Adhérer aux projets thérapeutiques : traitement, suivi, changement : mode de vie …Décision partagée motivation+++  et/ou améliorer sa qualité de vie  Equipe médicale et soignante :  Accepter de partager leur « savoir »  Travailler en pluridisciplinarité  Avoir une attitude empathique ETP 4 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 5. Non implication Adhésion à l ’information (se sentir « concerné ») Décision d'un changement (préparation à l'action) Initiation du changement (mise en place d'un nouveau comportement) Maintien du changement Dégagement (le nouveau comportement devient une habitude) "Rechute" (reprise d'un comportement antérieur, ou non observance) Modèle de la porte tournante (Prochaska & Di Clemente) 5 spirale motivationnelle Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 6. JE NE SAIS PAS JE SAIS, JE DOIS JE VEUX, JE PEUX JE FAIS JE POURSUIS JE N’Y PENSE MEME PLUS JE CRAQUE, JE RENONCE Le modèle de la porte tournante (Prochaska & Di Clemente) 6 ETP Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 7. • Avant d’essayer de motiver un patient à changer, encore faut-il savoir où il en est « diagnostic éducatif » • Le patient s’est-il déjà engagé dans la porte tournante ou est-il encore… dans la rue ? 7 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 8. Cadre légal de l’ETP ● La loi HPST de 2009 reconnaît l’ETP comme un acte de soin à part entière et doit faire partie intégrante du parcours de soin de tout patient atteint de maladie chronique ● Un cadre réglementaire bien défini* ● 1ère autorisation de l’ARS publiée en janvier 2012 dont notre programme PRATI’C ● APHP : 615 programmes ETP autorisés ARS IDF dont 264 programmes APHP (42.9% ≈ 20 M€) : 21.6% diabète, 8.3% VIH/Sida (Husson et al 2014 Educ Ther Patient) ● 2015: première renouvellement quatriennale des programmes autorisés •Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire. •° Décret n°2010-904 du 2 août 2010 relative aux conditions ‘autorisation des programmes d’ETP, décret n°2010-906 du 2 août 2010 relative aux compétences requises pour dispenser l’ETP du patient, arrêté du 2 août 2010 relative au cahier des charges des programmes d’ETP et à la composition du dossier de demande de leur autorisation, arrêté du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’ETP •* Programme d’Aide et d’Education Thérapeutique au Traitement Antiviral C 8 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 9. Place de l’ETP dans la politique régionale de santé de l’ARS Le cahier des charges national  Equipe pluridisciplinaire comportant au moins un médecin  Compétences justifiées pour au moins un intervenant (40 heures de formation ou expérience de 2 ans) depuis 2015 tous les intervenants  Programme structuré et formalisé  Modalités de coordination entre les intervenants et avec le médecin traitant  Respect des règles de confidentialité et de déontologie  Evaluation (autoévaluation/an). 9 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 10. Cadre légal de l’ETP 10 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016 27 programmes en 2015
  • 11. Financement ● Elaboration du programme PRATI’C* (2008): Appel d’offre dans le cadre d’un Programme de Recherche en Qualité Hospitalière (MIG PREQHOS, DHOS ) : 103 000€ sur 3 ans ● Financement avec les associations de patients (AO) ● 17 millions € sous forme de MIG pour l’APHP en 2012 ≈ 21 500 €/programme autorisé ≈250 € par patient inclus * Programme d’Aide et d’Education Thérapeutique au Traitement Antiviral C 11 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 12. 12 Pourquoi l’Education Thérapeutique ? hépatite virale chronique Sources de contamination vie quotidienne Pratiques à risque Dépister les Complications limiter la progression vers IH, cirrhose, CHC Sous traitement : Altération Qualité Vie (Effets 2nd ; RBV…IFN) Observance+++(perception de l’utilité) Poly médications Apprentissage : auto soin maîtrise des gestes techniques (ex: auto-injection S.C) Surveillance et suivi biologique réguliers (interprétations), Tt d’appoint Facteurs aggravants: arrêt de l’alcool, réduction pondérale… Motivation +++ 12 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 13. Données bibliographiques Intérêt de l’ETP: Données bibliographiques 13 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 14.  2 axes pour améliorer la prise en charge du patient  Meilleure Coordination des soins  Intervention inter-consultation  Approche multidisciplinaire en consultation  Communication entre médecins  Accès facilité aux spécialistes  Intégration du patient dans le soin  Empathie  Programme d’ETP  Auto evaluation du patient (PRO) 14
  • 15.  La QDV : s’abaisse sous traitement antiviral, est corrélée à l’adhérence et se normalise après guérison Perillo, JVH 2004; Bernstein, Hepatol 2002; Mc Hutchinson, Jhep 2001 Connaissances  Amélioration des connaissances via 2h /sem d’ETP vs. SOC du patient HCV+ Groessl JVH 2010 Qualité de vie 15 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 16. Adhérence /Observance Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 17. Observance et maladie chronique ? Auteurs (année) Transplantatio n C/P/F/R n (pays) % Non observance IS autre Germani G 2011 52/13/103/50 218 (Italie) 38% 12% De Bleser L 2011 79/104/55/0 238 (Belgique) 24-70%* 30% Korb-Savoldelli V 2010 Tout type Review 1-43% * Évaluation par auto-questionnaire, entourage, tests biologiques, Helping hand™ 17 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 18. Observance et monothérapie orale : traitement du VHB  N = 190 , > 3 mois de traitement (méd. 52mois)  Auto-questionnaire  61% observant  32% modérément observant (80-99%)  7% non observant (< 80%) 18Sogni P, Antiv Therapy 2012
  • 19. Facteurs d’observance • Nombre (> 4), complexité et durée des traitements • L’experience thérapeutique du patient • Effets secondaires • Amélioration des symptômes • Les perturbations émotionnelles • Le sentiment de contrôle sur sa propre vie • Isolement social • Absence de croyances dans l'efficacité • Niveau de connaissance et attentes des patients • Communication du médecin, degré de confiance mutuelle 19 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 20. Excellente observance thérapeutique après ETP et support téléphonique mensuel (étude sans groupe contrôle) Rodis JL, Colombus Ohio, USA, Gastroenterol Nurse 2010 L’ETP influence-t-elle l’observance ? 20 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 21. Sous PEG RBV, SVR associée à une bonne observance de la durée et de la posologie du traitement (SPRINT-2 - 80/80/80%) Gordon et al. EASL 2011 Mc Hutchinson Sous anti-VHB oral : Observance complète: facteur indépendant associée à une PCR (-) Sogni P Antiv.Therapy 2012 Efficacité 21 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 22. L’ETP influence-t-elle la SVR ?  PEGOBS : multicentrique, n = 244 (2ème ligne: 40%, F3/4: 30%)  randomisation SOC vs. SOC+ ETP  ETP : Cs. IDE x 5 pour évaluation/ éducation  Observance = Durée complète de traitement  F(SVR) multivariée : gén 2/3, sujet naïf, ETP (OR 2-3) Obs 24 (%) Obs 48 (%) † NRV SVR (%) † SOC 77 53 8 25 SOC+ ETP 84 70 3 38 † p< 0,05 Larrey D, BEH Juil 2012, 350-354; Renou C AASLD 2009, abs.729A; Cacoub P, Cheobs, WJG 200822
  • 23. 23
  • 24. 24 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 25. Le kit Prati’C  Demande pré-remplie d’inclusion  Guide d’entretien  Des cartes (symptômes, étape, situation, …)  Des magnets  Un chevalet  Des livrets patient  Fiches d’évaluation pour l’injection  Fiches de suivi 25 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 26. PRATI’C en pratique….  Circuit d’inclusion d’un patient:  Information du patient :  Affiche, Dépliant  Lettre de demande type  Prise de rendez-vous au RDC haut pour une consultation individuelle d’ETP (diagnostic éducatif) 26 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 27. Ex.1 Module « Mieux connaître ma maladie » 27 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 28. 28 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 29. Ex.2 Module « Mieux connaître la surveillance »  Objectif éducatif: « Déterminer les examens de suivi de l’hépatite C et leur intérêt ». 29 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 30. Quel avenir pour notre programme ETP hcv ? 30 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 31. ETP VHC: programme évolutif ou … ex. Traitement anti HCV 31 Jusqu’en 2013 6 voire 12 mois IFN peg + RBV ± DAA1 2014 2016 De 6 à 2 mois… DAA2 ± RBV Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 32. 32 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015 ETP PEG RBV
  • 33. 33 All patients Treatment elligible Start treatment Complete treatment SVR (95%) ETP d’amont : Amener au dépistage Amener au traitement Comprendre la maladie Accepter le traitement Accepter l’attente ETP d’aval: Suivi du fibroseur / cirrhotique Suivi des cofacteurs ETP DAA Horizon 2020
  • 34.  Risque de résistance/ échec si mauvaise observance  Coût > 40.000 euros /cure  Temps de consultation réduit si Appel d’air des DAA  Ciblage des patients :  2ème ligne DAA  Poly-medication (comorbidités, VIH, Transplantés…)  Co-Facteurs (OH, synd métabollique…)  Compréhension limitée (barrière de la langue, ETP des aidants  Entrée dans la maladie  (pré)cirrhotiques  Risques potentiels  traitement « facile, court, bien toléré et succès assuré » (paradoxalement trop ?)  Pratique à risque après guérison (cf. expérience du VIH)  Perte de suivi du   ’’fibrosé sévère guéri’’ ETP VHC toujours utile +++ 34 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 35. 35 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016 Programme HBV avec Zutectra
  • 36. ETP courte Prophylaxie post TH par Ig anti-HBs S.C
  • 37. Ig anti-HBs SC : ZUTECTRA® Laboratoire BIOTECH Pharma (All.) AMM spécifique depuis 2009 , Prescription hospitalière depuis fin 2014 Etude princeps (n = 135) Relais post IgIV > 6 mois après TH , 500-1000 UI / sem SC (+/- 75 kg) + Lam Anti-HBs résiduels > 200 UI/l 0% récidive à 1 an Di Costanzo, Am J Transplant 2013
  • 38. Mars 2014Olivier Samama - Biotest 38 Zutectra (Biotest) Rythme d'administration Mensuel Toutes les 2 semaines Hebdomadaire (AMM) patient < 75kg Hebdomadaire (AMM) patient > 75kg Posologie par injection (UI) 500 500 500 2 x 500 Posologie annuelle (UI) 6000 13 000 26 000 52 000 prix / I.U. 0,4 € 0,4 € 0,4 € 0,4 € Coût de l'injection 200 € 200 € 200 € 200 € coût traitement annuel 2400 € 5 200 € 10 400 € 20 800 € Hôpital de jour --- --- --- Coût Trimestriel 600 € 1 300 € 2 600 € 5 200 €
  • 39. Programme d’éducation thérapeutique aux Immunoglobulines anti-HBs sous cutanée « à la carte » : étude pilote Alice FRELICOT (1), Mélanie HOUOT (1), Sophie DELIGNAT (2), Valérie SIMON (2), Pascal LEBRAY (2), Amélie LIOU (1) (1) Service de Pharmacie; (2) : Service d’hépato-gastroentérologie et de transplantation hépatique; Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière-Charles Foix, PARIS Patients transplantés hépatiques depuis au moins 6 mois pour VHB ± Delta Sous immunoglobulines IV Association à un analogue nucléos(t)idique si mono-infection B Transaminases normales, antigène HBs négatif et PCR B/ Delta négatives Séances individuelles et outils de support J0 : Zutectra® 500 UI S.C /15 jours débuté 1 mois après la dernière injection d’ Ivhebex ® Objectifs : Avant M3 : Acquisition des compétence à l’autogestion du traitement prophylactique et à l’injection Avant M6 : Ajustement des doses thérapeutiques (1) Taux d’anticorps anti-HBs résiduel: VHB+ : > 50 UI/ml ou VHD+ > 100 UI/ml (2) antigène HBs et PCR B négatifs
  • 40. ² Diagnostic éducatif ² Découverte du Zutectra® ² Brochure produit Evaluation théorique des connaissances sur le médicament ² Nouvelle évaluation théorique ² Mises en situation ² Questionnaire de satisfaction 1ère injection accompagnée 2ème injection accompagnée ou à domicile 3ème injection Evaluation pratique Dernière injection d’Ivhebex® S-4 J0 S+2 S+4 Entretien avec le médecin
  • 41. RESULTATS : 82% (18/22) ont participé au programme. L’analyse des 10 premiers patients ayant bénéficié depuis au moins 6 mois du Zutectra® VHB (5), VHD (5); homme : 70% ; poids moyen 70 ± 15 kg; 47,5 ± 14 ans; 7.3 ± 4 ans post TH 3 séances individuelles d’ETP Amélioration des connaissances ++++ Chaque patient réalise son injection à domicile (incluant gestion du matériel usagé, traçabilité, examens de surveillance) Après 6 mois de Zutectra® : Aucun effet secondaire déclaré Observance satisfaisante: 1 patient a retardé son injection d’une semaine, 93% et 100% des bilans biologiques et consultation réalisées Absence de rechute virologique (PCR B, antigène HBs négatifs)
  • 42. Obj therapeutique à S12 Taux anti HBs à S12 Dose ajustée à S24 VHB 5/5 195 ± 90 UI/ml 500 UI / mois (5/5) VHB + VHD 4/5 130 ± 38 UI/ml 500 UI / 15 jours (4) 1000 UI/ 15 jours (1)
  • 43. 176 186 71 9 2 S+8 S+12 S+24S-4 IgIV Ig SC bimensuel Ajustement des doses
  • 44. Mars 2014Olivier Samama - Biotest 44 Zutectra (Biotest) Rythme d'administration Mensuel Toutes les 2 semaines Hebdomadaire (AMM) patient < 75kg Hebdomadaire (AMM) patient > 75kg Posologie par injection (UI) 500 500 500 2 x 500 Posologie annuelle (UI) 6000 13 000 26 000 52 000 prix / I.U. 0,4 € 0,4 € 0,4 € 0,4 € Coût de l'injection 200 € 200 € 200 € 200 € coût traitement annuel 2400 € 5 200 € 10 400 € 20 800 € Hôpital de jour --- --- --- Coût Trimestriel 600 € 1 300 € 2 600 € 5 200 €
  • 45. Conclusions  ETP : Soins centré sur le patient  Formation nécessaire – Cahier des charges  Multidisciplinarité  Programmes adaptés aux besoins d’un service et évolutif 45
  • 46. RCP Hépatite C habilitées  RCP d’un service expert de lutte contre les hépatites virales (ex. Pole de Référence) autorisé par le ministère et bénéficiant d’un financement MIG (liste nationale sur http//www.sante.gouv.fr/l-hepatite-c.html)  RCP autorisées par l’ARS sans financement alloué (liste régionale sur le site ARS)  Composition au minimum :  Un hépatologue  Un microbiologiste ou Interniste  Un pharmacien  Un professionnel de santé en charge de l’Education Thérapeutique Le passage en RCP Hépatite C est obligatoire notamment pour la prise en charge des NAAD par l’assurance maladie 46 Liou/Lebray DU hépatites 15 janvier 2016
  • 47. 47 les étapes de la démarche éducative • Après information orale et écrite du patient et de son médecin généraliste • Centrée sur le patient, prise de décision partagée • Prise en compte du contexte socioprofessionnel, culturel et des capacités du patient • Processus permanent avec évaluation des acquis et besoins • Par des professionnels de santé formés aux techniques d’ETP Guide méthodologique 2007- HAS 47 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
  • 48.  Patient :  observance  acquisition de compétences: savoir, savoir-faire, savoir être  satisfaction vis-à-vis du programme  amélioration de la qualité de vie...  Equipe ETP :  cohérence de l’équipe  interdisciplinarité  connaissances actualisées...  Programme :  formalisé  remis et expliqué au patient  diffusé aux spécialistes hépatologues et aux médecins traitants  intégré aux soins  évolutif  accessible à tous  mobilisation des ressources humaines et matérielles  réseau...  et autoévaluation quadriennalle (cohorte, nbre de séances / patient, globale)  Autorisation de l’ARS Evaluation en ETP 48 Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015

Notes de l'éditeur

  1. L’observance est l’un des objectifs principaux pour la réussite lors d’un traitement chronique. Son importance est encore plus perceptible pour un patient dans le cadre de la greffe d’organe du fait du risque de rejet du greffon. Pour autant plusieurs études se sont intéressées à évaluer l’observance dans ce cadre soi disant hautement « sécurisé » de fait de patients très alertés Ces études basées sur différentes définitions d’une bonne observance et selon méthodes appréciant l’observance montrent quelque soit l’organe greffé : Une hiérarchisation à la carte des patients sur la priorités de chacun de leur traitement Néanmoins, la non observance  pourraient être le fait d’une mauvaise tolérance des traitements une variabilité intra étude de l’observance selon la méthodologie employée Une part importante des patients observent de façon imparfaite leur traitement malgré le risque encouru Perception de l’utilité (reconnaissance de la maladie, de sa sévérité) ne rime pas avec observance Malgré le risque encouru
  2. La création d’une équipe commune de transplantation sur un seul site est à même de créer certes une addition de compétences, un partage des tâches et une synergie dans l’activité de recherche mais elle peut provoquer également un goulot d’étranglement pour la prise en charge des patients faute d’une limitation des unités fonctionnelles et des moyens humains mis à disposition. A la pitié salpêtrière où l’activité précède les moyens et où chaque mètre carré justifie d’un combat sans relâche, la prise en charge en HDJ des patients transplantés hépatiques tend à être un maillon faible. Pas de place pour les bilans d’évaluation post-TH, ½ journée en endoscopie pour les PBH et bientôt plus de lit en HDJ médicale faute d’unité dédiée. Dans ce contexte, je vais vous présenter une réelle opportunité thérapeutique dans la prise en charge des patients transplantés HBV +ou ayant bénéficié d’un greffon à risque viral (i.e. HBc+) ce qui à terme doit permettre d’améliorer la fluidité en HDJ, de libérer des places pour les activités associées tout en maintenant une qualité de prise en charge sécurisé. Je vais dans un premier temps réexpliquer les modalités usuelles et les dernières données de la littérature concernant la prise en charge postopératoire et à long terme des patients transplantés pour hépatite B ainsi que Delta. Je plaiderai ensuite pour l’utilisation d’une nouvelle forme d’Ig anti HBs mis récemment à notre disposition en France et exposerai les travaux préliminaires à ce sujet réalisés par l’équipe d’ETP du service d’HGE. Enfin, je vous proposerai une nouvelle modalité de prise en charge ambulatoire des patients suscités.