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1
MARCHÉ DES SOINS
 OFFRE / DEMANDE / ASYMETRIE
INFORMATIVE / INDUCTION
 DÉTERMINANTS DE L’OFFRE ET DE
LA DEMANDE DE SOINS
 RÔLE DE L’ASSURANCE (aléa
moral)
 FAILLITE DU MARCHÉ
2
LIEU D’INTÉRACTION ENTRE ACHETEURS
(demande) ET VENDEURS (offre)
LIEU DE CONFRONTATIONS DES
DEMANDES ET DES OFFRES
LIEU DE DÉTERMINATION DU PRIX D’UN
BIEN OU D’UN SERVICE
MARCHÉ (I)
MERCATO.ppt
3
DOCTRINE NÉOCLASSIQUE (Smith/Walras/Pareto)
Le marché liberal-concurrentiel assure une utilisation
éfficiente et une distribution équitable des ressources
grâce à son mécanisme collectif et impersonnel
(équilibre général)
L’intervention de l’Etat crée des distorsions inévitables
sur les marchés.
MARCHÉ (II)
MERCATO.ppt
4
MARCHÉ DE LA SANTÉ
(de la maladie ?)
DEMANDE OFFRE
OBJECTIFS
 de bien-être
 de prévention
 de soins (guérison/
gestion)
 de réhabilitation
 de compassion
OBJECTIFS
 de revenu
 de temps libre
 de satisfaction
proféssionnelle
(éthique)
06.02.03activitésanitaire.ppt
5
MARCHÉ =
MÉCANISME IMPARTIAL
Jeu de l’offre, de la demande et de la
concurrence, incite producteurs et
consommateurs (qui poursuivent leurs intérêts
egoïstes) à adopter des comportements qui,
collectivement, visent à maximiser le bien-être
général (sans que cet objectif soit
nécessairement dans leurs motivations).
( Main Invisible )
Nagel T. (1994)
6
CONDITIONS:
1. CAPACITÉ À PAYER (contrainte budgétaire )
DU CONSOMMATEUR.
2. CHOIX « INFORMÉ » DU CONSOMMATEUR
(maximisation utilité et satisfaction)
26.01.01Capacité à consommer.ppt
7
MARCHÉ SANITAIRE
LE CONSOMMATEUR
1. N ’A PAS DE CONTRAINTE BUDGETAIRE
(coûts socialisés)
2. N ’A PAS ACCÈS AUX INFORMATIONS SUR
L ’UTILITÉ ET L ’ EFFICACITÉ DES PRESTATIONS
À CONSOMMER. (« monopole » de l’offre)
26.01.01Capacité à consommer.ppt
8
CONSOMMATEUR
• DISPONIBILITÉ A PAYER (CONTRAINTE BUDGETAIRE)
• INFORMÉ
PRIX, QUALITÉ, NATURE, QUANTITÉ
“CHOIX RATIONNELS” = MAXIMISER UTILITÉ ET SATISFACTION
diversi 2005-2006 parte 3.ppt
9
MARCHÉ DES SOINS
(utilité, quantité, qualité, (prix), biens et services)
CONSOMMATEUR = sujet économiquement faible
MANQUE D’INFORMATIONS
?
diversi 2005-2006 parte 3.ppt
10
LE MÉDECIN
AGENT, MANDATAIRE DU PATIENT
DES BIENS ET DES SERVICES A CONSOMMER
(PRESCRIPTION = ACTE AUTHORITAIRE)
QUANTITÉ, QUALITÉ,
UTILITÉ, ÉFFICACITÉ
DÉCIDE
DEFINIT
ÉVALUE
FOURNISSEUR
DIRECT
(en partie)
diversi 2005-2006 parte 3.ppt
11
OFFRE = POUVOIR DÉCISIONNEL
• Monopole du savoir
• Tier payant ou garant
• Définit et satisfait la demande
• Si payement à l’acte  maximisation des prestations
(limite  temps/ physique)
OFFRE  EN
MESURE DE
MANIPULER
LA DEMANDE
CONSULTATION
État neurologique
Sang
Urines
Hypertension?
Cholestérol
PSA
ECG
Enzymes
Radiologie
Échographie
Médicaments
PROCHAINE
CONSULTATION
diversi 2005-2006 parte 3.ppt
12
AUTONOMIE DÉCISIONNELLE
• supportabilité psycho-physique
• attentes
diversi 2005-2006 parte 3.ppt
13
DEMANDE OFFRE
RÔLE “MOTEUR” RÔLE “SUBSIDIAIRE”MARCHÉS
“CLASSIQUES”
MARCHÉ
DE LA SANTÉ RÔLE “SUBSIDIAIRE” RÔLE “MOTEUR”
02.10.00determinants de la demande
14
ANALYSE DE LA DEMANDE
 QUELS FACTEURS INFLUENCENT LES PRÉFÉRENCES DES
CONSOMMATEURS QUANT À LA QUANTITÉ ET À LA QUALITÉ
(utilité) DES BIENS ET DES SERVICES À ACHETER?
 DANS LA THÉORIE DE LA DEMANDE LA NOTION DE LA
CAPACITÉ DU CONSOMMATEUR A EXPRIMER DES
PRÉFÉRENCES (opérer des choix) EST IMPLICITE.
 CECI SUPPOSE QU’IL DISPOSE D’UNE INFORMATION
SUFFISANTE ET…
 D’UNE CAPACITÉ À PAYER (contrainte budgetaire).
02.10.00determinants de la demande
15
ANALYSE DE LA DEMANDE DE BIENS
ET DE SERVICES SANITAIRES
 IDENTIFICATION DES FACTEURS QUI ONT LE PLUS D’INFLUENCE
SUR LA DISPONIBILITÉ DE LA POPULATION A “ACHETER” DES
PRESTATIONS ET DES SERVICES DE SANTE;
 UNE TELLE CONNAISSANCE DEVRAIT PERMETTRE DE MIEUX
PRÉVOIR LA CONSOMMATION ET D’INFLUENCER, SI
NECESSAIRE, LE NIVEAU D’UTILISATION DES SERVICES;
 LA NOTION “DE CHOIX”, IMPLICITE DANS LA THÉORIE DE
LA DEMANDE, N’EXISTE PRATIQUEMENT PAS SUR LE
MARCHÉ DE LA SANTE;
02.10.00determinants de la demande
16
02.10.00determinants de la demande
 L’ANALYSE DE LA DEMANDE “SANITAIRE” DANS LA
LITTÉRATURE ÉCONOMIQUE A EU JUSQU’ICI
COMME SUJETS D’ ÉTUDE PRINCIPAUX:
LES CLASSIQUES DÉTERMINANTS
DÉMO/SOCIO/ÉCONOMIQUES D’ACCÈS
AUX PRESTATIONS ET AUX SERVICES;
LE TYPE D’INFORMATION NÉCESSAIRE AUX
CONSOMMATEURS POUR CHOISIR UN
FOURNISSEUR DE PRÉSTATION;
LES DÉTERMINANTS DU CHOIX DU TYPE
D’ASSURANCE.
17
 LE CHOIX DU CONSOMMATEUR SE RÉDUIT (lorsqu’il
en a encore la possibilité) AU CHOIX DU MÉDECIN
OU DU SERVICE (hôpital);
 LA THÉORIE DU “PARFAIT” RAPPORT D’AGENCE ENTRE
LE CONSOMMATEUR (patient) ET LE FOURNISSEUR DE
SERVICES (médecin) A ÉTÉ INTRODUITE POUR
SURMONTER LE MANQUE D’INFORMATIONS
“TECHNIQUES” DE LA PART DU CONSOMMATEUR
(QUI EMPÊCHE L’EXPRESSION DE “PRÉFÉRENCES”);
02.10.00determinants de la demande
DANS LE SECTEUR
MÉDICO-SANITAIRE
18
PRATIQUEMENT AUCUNE RECHERCHE DE
LA LITTÉRATURE ÉCONOMIQUE S’EST
INTERESSÉE À L’IMPACT DU FACTEUR
“NIVEAU D’INFORMATION” ( QUANT AUX
BÉNÉFICES ATTENDUS ET AUX ÉFFETS
INDESIRÉS DES PRÉSTATIONS ) SUR
L’EXPRESSION DE PRÉFÉRENCES
DE LA PART DU CONSOMMATEUR.
19
FACTEURS QUI DEVRAIENT GUIDER LE CHOIX DU
CONSOMMATEUR (homo aeconomicus)
(Système à coûts socialisés)
ÉFFICACITÉ DE LA PRÉSTATION
(BÉNÉFICES, RISQUES, INCERTITUDES)
23.09.02part.coûts.ppt
COÛTS INDIRECTS
PARTICIPATION AUX COÛTS
(TRADE-OFF)
ACCÈS À LA PRESTATION (temps d`attente )
20
DETERMINANTS DE LA DEMANDE
 ÉTAT DE SANTÉ
(objectif-subjectif)
 CARACTERISTIQUES DÉMO/SOCIO/ÉCONOMIQUES
(âge/sexe/éducation/profession/classe sociale)
 HABITAT / ENVIRONNEMENT
 CULTURE “DOMINANTE”
 NIVEAU D’INFORMATION ET DE CULTURE “SANITAIRE”
 ATTENTES ENVERS LA MÉDECINE
(marketing, création de nouveaux « besoins », etc.)
30.09.02déterminants de la demande
21
 CARACTERISTIQUES DE L’OFFRE
(densité de médecins, de structures,
de services, de technologies, etc.)
 CARACTERISTIQUES DU SYSTÈME DE SOINS
(organisation, financement, incitations)
 RÉSEAUX ( gatekeeper, managed care )
 SYSTÈME ASSURANCE
[ aléa moral (induction demande, offre) ]
 MODE DE RÉMUNÉRATION DE L`OFFRE
 UTILITÉ INDIVIDUELLE
(coûts indirects et d’opportunité, etc.)
22
Source: OFSP (2005)
DÉPENSE SANITAIRE EN FONCTION
DE L`APPROCHE DU DÉCÈS
Source: Yang et al. (2003)
24
OPPORTUNITY COSTS
Odds Ratio (OR) for participation rate at mammography
screening acording to travelling time by bus from home
to screening center
TRAVELLING TIME
> 40 minutes
20-40 minutes
< 20 minutes
N
2159
1783
1418
OR
1
1.19
1.67
CI
1.04 – 1.37
1.45 – 1.92
Source: L. Giordano et al (Center for Cancer Prevention, Turin, Italy)
25
CARACTÉRISTIQUES DE L’OFFRE ET DU SYSTÈME
 BIEN-ÊTRE
PRÉVENTION
INVESTIGATIONS
RÉASSURANCE
SOINS
RÉHABILITATION
COMPASSION
• CAPACITÉ
• TECHNOLOGIES
• INCITATIONS
• ORGANISATION
• PRATIQUES
• PRIORITÉS
DEMANDE
«SATISFAITE »
?
DEMANDE
EXPRIMÉE
FILTRE A QUEL COÛT?
(pouvoir
discrétionnaire)
OFFRE
2626
« MORAL HAZARD »
( aléa moral )
ALÉA MORAL
27
En micro économie l`aléa moral (en anglais «moral
hazard») est une forme d` opportunisme post-contractuel,
qui peut induire les individus soumis à un contrat
d`assurance à modifier leurs comportements dans le but
de poursuivre leurs propres intérêts au détriment de
l'autre partenaire (assureur).
Dans le cas de l`assurance maladie non seulement les
assurés (patients) auront tendance à modifier leurs
comportements, mais aussi les fournisseurs de
prestations car ils auront la garantie du paiement des
prestations fournies.
28
PRINCIPE DE L’ASSURANCE
( couverture financière d`un risque)
LE MARCHÉ DE L’ASSURANCE VISE A CONTRECARRER
L’EXPOSITION À UN RISQUE ÉCONOMIQUE DÛ À UN ÉVENEMENT
INDESIRÉ IMPRÉVISIBLE (décès anticipé, incendie, vol,
maladie grave, accident, etc)
 LA PLUSPART DES GENS N’AIMENT PAS ÊTRE ÉXPOSÉS À
CE TYPE DE RISQUES (aversion au risque) ET SONT
PRÊTS À PAYER RÉGULIÈREMENT UN PRIX RAISONNABLE POUR
ÉVITER, LE CAS ÉCHEANT, DE PAYER D’UN SEUL COUP UNE
SOMME QUI LES ENTRÂINERAIENT DANS “UNE FAILLITE”.
 L’ASSURANCE FOURNIT PRÉCISEMENT CE TYPE DE SERVICE.
29
“MORAL - HAZARD”
EX-ANTE
EX-POST
=
MODIFICATION DES COMPORTEMENTS
DES ACTEURS INDUIT PAR L’ASSURANCE
Si la modification précède
l’événement assuré
Si la modification va suivre
l’événement assuré
30
“MORAL - HAZARD” ASSURÉ
ASSURANCE VOL ASSURANCE MALADIE
EX-ANTE
EX-POST
Moins ou pas de précautions
pour éviter le vol
( il l’encourage même )
Evite exprèssement la prévention
(se soumet à des risques
“supplémentaires”)
Dénonce une valeur supérieure
(ou un modèle plus cher)
Prétend une médecine
maximale, consulte plus
Rapidement ( induction de l`offre)
Plutôt
OUI
Plutôt
OUI
Plutôt
NON
Plutôt
NON
31
“MORAL - HAZARD”
INFLUENCE SUR LES FOURNISSEURS DE PRÉSTATIONS
(Hôpitaux/Médecins)
EX-POST
Médicine “maximale”
(le patient “ne paye pas”
de sa poche) / moins
d’incitations à l’éfficience
Recherche du patient
“bien-assuré” (assurance
complémentaire) car si
“patient-privé” le prix sera
plus élevé
Plutôt
OUI
Induction de la demande
32
“MORAL - HAZARD”
VOL
MALADIE
INFLUENCE SUR LES ASSUREURS
(ASSURANCE VOL / ASSURANCE MALADIE)
OBLIGATION À L’ASSURÉ DE METTRE EN
OEUVRE DES SYSTEMÈS DE PROTECTION
( ALARMES, BONUS-MALUS ETC.)
PATIENTS
Franchise/Participation
Bonus/Managed Care/
Rabais (styles de vie)
MÉDECINS Indicateurs économiques/
Guidelines, Case et Disease
Management, etc.
33
DEMANDE MANAGEMENT
(socialised system)
ECONOMIC INCENTIVES
(barriers to acces/
participations)
23.09.02part.coûts.ppt
INFORMATION
“INCENTIVES”
(on benefits, risks, adverse
events/uncertainties/
scientific controversies)
WHAT EFFECT?
WHAT EFFECT?
3434
 MOBILE DE L’ACTION HUMAINE (ou d’une organisation)
 FACTEUR EXPLICATIF DU COMPORTEMENT INDIVIDUEL OU
COLLECTIF
UTILISÉE POUR INFLUENCER ET CONTRÔLER LES COMPORTEMENTS
INDIVIDUELS OU DE GROUPE (autorégulation) EN FONCTION
D’OBJECTIFS D’ENTREPRISE OU DE SYSTÈME
 ÉCONOMIQUE  PROFESSIONNELLE  INFORMATIVE
INCITATION
Systeme de sante et CH.ppt
3535
INCITATIONS
(AUTORÉGULATION)
STIMULER LA QUALITÉ ET L’ADÉQUATION DES PRÉSTATIONS
DIMINUER LES CÔNFLITS D’INTÉRÊTS ET L’OPPORTUNISME
MAXIMISER LA SATISFACTION DES ACTEURS
MAXIMISER L’ÉFFICIENCE ET L’ÉFFICACITE DU SYSTÈME
(ÉVITER EN PARTICULIER L’INFLATION ÉCONOMIQUE)
MINIMISER LES MECCANISMES DE CONTRÔLE
ET LA RÉGULATION
Systeme de sante et CH.ppt
36
37
38
39
FRANCHISE/PARTICIPATION AUX COÛTS
l’HYPOTHÈSE DE L’ ”ALÉA MORAL” (MORAL HAZARD)
THÉORIE PLUS LE PRIX EST ÉLEVÉ (co-payement)
PLUS LA DÉPENSE TOTALE SERA FAIBLE
VÉRIFIC.
EMPIRIQUES
Newhouse-RAND (seule ÉTUDE DE RÉFÉRENCE)
USA années ‘80 N=6000
CONTRATS D’ASSURANCE TIRÉS AU SORT
RÉSULTATS: DÉPENSE TOTALE DÉCROISSANTE
EN FONCTION DU TAUX DE CO-PAYEMENT.
SUISSE (Werblow-Felder)
1997-99 N=75000 (ZH)
choix libre de la franchise
RÉSULTATS: réduction significative de la
dépense en fonction de l`augmentation
de la franchise (co-payement).
23.09.02part.coûts.ppt
40
LA DEMANDE DE SOINS EST INFLUENCÉE PAR LES
INCITATIONS MONÉTAIRES (ÉCONOMIQUES) ?
ÉTUDE NEWHOUSE-RAND OUI MAIS
distribution de la morbidité (mal. chroniques)
était la même dans les groupes d’ “assurance”?
ÉTUDE SUISSE OUI MAIS
le choix libre de la franchise a induit un effet
d’autoselection (revenu/état de santé)
QUESTIONS CONSOMMATION DE SOINS “EVITÉE” SUR
SOINS “NÉCESSAIRES” OU “SUPERFLUS”?
LE CONSOMMATEUR EST EN MESURE D’IDENTIFIER LES
SOINS “NÉCESSAIRES” DE CEUX “SUPERFLUS”? 23.09.02part.coûts.ppt
41
DEMANDE MANAGEMENT
(socialised system)
ECONOMIC INCENTIVES
(barriers to acces/
participations)
23.09.02part.coûts.ppt
INFORMATION
“INCENTIVES”
(on benefits, risks, adverse
events/unvertaintive
scientific controverses)
WHAT EFFECT?
WHAT EFFECT?
42
DISPONIBILITÉ À ACCEPTER LE “DÉPISTAGE”
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
% %INFORMATION “STANDARD” N=450) INFORMATION “EXHAUSTIVE” N=450)
ACCEPTE N’ACCEPTE
PAS
DÉSIRE UN
DEUXIEME
AVIS
ACCEPTE N’ACCEPTE
PAS
DÉSIRE UN
DEUXIEME
AVIS
Soure: Domenighetti, Grilli, Maggi Health Expectation (2000)
60%
26%
14% 13,5%
65%
21,5%
43
DETERMINANTS OF SUPPLY
(PHYSICIANS’ PROFESSIONAL BEHAVIOUR)
PHYSICIANS’
PROFESSIONAL
BEHAVIOUR
PATIENT’S MORBIDITY
STATUS PROFESSIONAL
UNCERTAINTY
DEGREE OF PATIENT’S
INFORMATION AND
SOCIAL STATUS
ROLE AND POSITION
IN THE PROFESSION
(physician)
PHYSICIAN’S LIFESTILE
AND FINANCIAL LIABILITIES
LEGAL FRAMEWORK IN WICH
MEDICAL PROFESSION OPERATES
ASSESSMENT AND EVALUATION
TOOLS AND MECHANISMS
MARKETING PRACTICES
(in particular of the pharmaceutical
industry - conflicts of interest)
DIRECT ACCES TO IN
HOSPITAL DIAGNOSTIC
AND THERAPEUTIC
FACILITIES
AVAILABILITY OF TECHNICAL
EQUIPMENT
PHYSICIAN DENSITY
MEANS OF PAYMENT
SALARY, FEE FOR SERVICES,
CAPITATION ETC.
 SEX
 AGE
 CULTURE
44
12
23
16
8
20
0
10
20
30
CHANGEMENT DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE (EN %)
APRÈS INTRODUCTION D’INCITATIONS FINANCIÈRES
1
CONSULTATIONS
PAR MOIS
2
EXAMENS DE
LABORATOIRE
PAR CONSULTATION
3
X RAY PAR
CONSULTATION
4
COÛT RÉEL PAR
CONSULTATION
5
REVENU RÉEL
PAR MÉDECIN
%
Source: Hemenway et al, NEJM [38]
[ + ]
4545
WAITING TIME FOR BOTOX APPOINTMENT VERSUS APPOINTMENT
FOR EVALUATION OF POTENTIALLY MALIGNANT MELANOMA
USA AVARAGE
BOSTON
SEATTLE
BOTOX
MELANOMA
BOTOX POTENTIALLY MELANOMA
8 DAYS
13 DAYS
7,5 DAYS
26 DAYS
68 DAYS
35 DAYS
COST 400-600 $ PAYED CASH
COST 50-75 $ (HEALTH INSURANCE)
Source: The of American Acad. Derm. (2007); NYT 29 august 2007
46
47
THE MIRACLE OF THE BREAD AND THE FISH
=SUPPLIER - INDUCED DEMAND
48
CONSOMMATION PRÉSTATIONS
MÉDICALES
DÉLÉGATION AU MÉDECIN
(“parfait” rapport d’agence)
49
RÉGION LANGENTHAL VARIATIONS 1976-1982
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
VISITES ET CONSULTATIONS CAS TRAITES (feuilles de
maladie)
CHIFFRE D'AFFAIRE PAR
MEDECIN (moyenne)
 Population constante (-0.6%)
 Médecins + 45.5% (N = de 22 à 32)
Source: Schmidt. Bull. Med. Suisses (1984)
+
+
+
50
Relation entre la densité médicale totale pour 10’000 habitants et
les coûts par assuré pour la médecine ambulatoire totale
(par Canton, 2005)
Source: Sezione sanitaria (Données: Santésuisse/FMH)
Quel groupe de population pourrait être
considéré “de référence” pour évaluer :
- l`impact de l`information sur la
consommation de prestations médico-
sanitaires ?
- l`adéquation de la consommation aux
besoins ?
- l`existence et la quantification de la
demande induite ?
QUESTION
Probablement les médecins
( et leur consommation médicale)
53
DOME
=
Consommation Patients CP (i)
Consommation Medecins CM (i)
=
(Diversity Of Medical Effectiveness)
54
DOME = 1
Parfaite adéquation et éfficacité optimale
DOME > 1
Tendance à la surconsommation et au gaspillage
DOME < 1
Tendance à la sous-consommation et au
manque de soins
55
SUR-SOUS CONSOMMATION POPULATION GÉNÉRALE
PAR RAPPORT AU GROUP “MÉDECINS”
CONS
MÉD
CONS
MÉD
100%
100%-
+ 46%
- 8%
+ 18%
+ 58%
+ 53%
+ 83% + 84%
AMIGDA APPENDIC CURE-
TAGE
HYSTERECT HERNIE
INGUINALE
HEMOR-
ROID
CHOLE-
CYST
+
-
P<0,00 NS P<0,05 P<0,01 P<0,05 P<0,02 P<0,02
Source: Domenighetti et al Int. J. Technology Assessment in Health Care
56
CONS
SUR-SOUS CONSOMMATION DU GROUP “AVOCATS”
PAR RAPPORT AU GROUP “MÉDECINS”
MÉD
CONS
MÉD
100%
100%-
- 8%
AMIGDA APPENDIC CURE-
TAGE
HYSTERECT HERNIE
INGUINALE
HEMOR-
ROID
CHOLE-
CYST
+
-
NS
Source: Domenighetti et al Int. J. Technology Assessment in Health Care
+ 12%
+ 6%
- 15%
+ 13%
+ 29%
+ 3%
NS NS NSNS NS NS
57
THÉORIQUES
• courbe de “demande”
endogène
• interdépendance
LES POLITIQUES
• de maîtrise pas orientée
par le marché ou la
concurrence
THEORIE
DE L’INDUCTION
DE LA
DEMANDE
SOUVERAINETE
DU
CONSOMMATEUR
PARFAIT
RAPPORT
D’AGENCE
5858
● REVENU
● TEMPS LIBRE
● ÉTHIQUE
PROFESSIONNELLE
59
En général croyez-vous que le médecin payé à l’acte induira la
demande (c’est-à-dire encouragera la consommation) s’il
ressent que son propre revenu est menacé par l’augmentation
du nombre des médecins (concurrence) et/ou s’il est soumis à
l’influence d’incitations de type économique?
Source: Domenigetti G. et coll., Bull. Med. Suisses 1997
sûrement
22.2%
exclu 1.6%
peu probable
28.8%
très
probablément
47.5%
60
NOUVEAUX
CONFRERES
REACTION
HEUREUX
MENACE
• PLEINE CAPACITÉ
• REVENU “CONFORME”
AU STANDARD
• PERCEPTION D’UNE
CONCURRENCE ACCRUE
• MÉNACE AU REVENU
• DENSITÉ EN
AUGMENTATION
• CHANGEMENT DE
« VITESSE » PRESCRIPTIVE
• SANS AUCUN COÛT
PSYCHOLOGIQUE
DE NOUVEAU HEUREUX
JUSTIFICATION ÉTHIQUE
Médecine “maximale” ou “défensive”
DANS L`INTÉRÊT DU PATIENT
61
INDUCTION DE LA DEMANDE
COMPORTEMENT NATUREL DE L’HOMO AECONOMICUS
QUI EST AUSSI LE MÉDECIN (VISE LE MAINTIEN DE SA
CAPACITÉ DE PRODUCTION MENACÉE).
CONDITION: L’ADAPTATION DE LA PRÉSCRIPTION (+)
SERA TOUJOURS ÉTHIQUEMENT JUSTIFIÉE POUR LE
MÉDECIN SI ELLE RESTE DANS LES LIMITES DE LA
PERCEPTION QU’ IL A DE SA PROPRE INCERTITUDE
PROFESSIONNELLE.
62
MINIMIZE REGRET COULD BE A RATIONAL
CHOICE UNDER UNCERTAINTY
Regret could experienced only when the choice has been made
HEALTH MARKET = UNCERTAINTY MARKET
PATIENT tends to minimize regret by leaving decision to presumably
better informed physician
PHYSICIAN tends to minimize regret by practicing maximum High-Tech and
“defensive” medicine
[if payed on a fee for service basis the physician could in the
meantime minimize regret and maximize profit]
Source: GD/1996 MÉDECINE DÉFENSIVE
63
07032006Chernobyl.ppt
64
LOI DE ROEMER
“A BUILT BED IS A FILLED BED”
65
HOME
H
H
CLINIQUE
PRIVEE
(mouillée)
11 18
HOPITAL
PUBLIC
(sec)
DOMICILE
20
(16.5%)
121
80
(66%)
CANTON DU TESSIN
Méthode “grande crue”
66
Un examen du cholestérol
2 boîtes de vitamines
6 séances de physio
INDUCTION DE L`OFFRE
67
INDUCTION DE L’OFFRE PAR LA DEMANDE
(SUISSE 1998)
(% de personnes qui, lors de la dernière visite médicale, a demandé une
prestation supplementaire [*] sans que le médecin l’ait proposée)
34,3%
[*] examens diagnostiques, prescription pharmaceutique, visite chez un autre
médecin, certificat de maladie, séjour dans un établissement de soin.
DOME, MAGGI / 1998
[N = 867]
68
Patients (en %) qui disent avoir demandé
(lors de la dernière visite médicale),
au moins une prestation supplémentaire à leur médecin
32% 37% 48%
CH all. CH rom. CH ita.
Source: G. Domenighetti, E. Pipitone, J. Quaglia, 2002
69
INDUCTION DE L’OFFRE PAR LA DEMANDE
(SUISSE 1998)
(% de personnes qui, lors de la dernière visite médicale,
ont demandé une de ces prestations supplementaires au médecin)
0%
10%
20%
30%
DOME, MAGGI / 1998
16,5
12,3 11,9
8,9
4,5
EXAMENS
DIAGNOSTIQUES
PRESCRIPTION
PHARMACEUTIQUE
RENDEZ-VOUS
CHEZ AUTRE
MEDECIN
CERTIFICAT
MALADIE
SEJOUR
ETABLISSEMENT
DE SOIN
70
ADHESION DU MÉDECIN A LA REQUÊTE DU PATIENT
(SUISSE 1998)
68.3%
15.2% 16.5%
0.0%
100.0%
TOTALE PARTIELLE REFUS
DOME, MAGGI / 1998
71
REGRESSION LOGISTIQUE (O.R)
(après l’analyse des corrélations “apocryphes” entre les variables [N=14] et analyse de la variance ANOVA)
DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES
Facteurs explicatifs indépendants
de risque de protection
O.R C.I O.R C.I
Mauvais état de
santé
2.343 1.644 – 3.342 Religion
protestante
0.654** 0.473 – 0.901
Revenu ≤ Fr.
3000.-
1.766 1.138 – 2.736
Plus de 2 visite* 1.693 1.089 – 2.626
*: dans les dernier 2 mois.
**: il y a une probabilité 1.529 fois supérieur de voir les non protestants demander
des prestations supplémentaires.
Sources: E. Pipitone/J. Quaglia/Dome
72
MÉDECIN ACTIF
PATIENT
PASSIF
DISPONIBILITÉ À PRESCRIRE
COMMUNICATION
(MANIPULATION?)
PERCEPTION DES RISQUES
ET DES BÉNÉFICES//PRATIQUES
[MISE A JOUR DES CONNNAISSANCES]
STATUS SOCIAL
DU PATIENT
INFORMATION
(INDUCTION ?)
DISPONIBILITÉ À CONSOMMER
INCITATIONS ÉCONOMIQUES ET PROFESSIONNELLES
PERCEPTION DES RISQUES
ET DES BÉNÉFICES
(degré d’information)
MINIMISATION DU “REGRET”
VALEURS ET ATTENTES INDIVIDUELLES
INCITATIONS ÉCONOMIQUES,
COÛT D’OPPORTUNITÉ
17.09will.ppt
MINIMISATION DU “REGRET”
73
PARTICULARITÉS DU “MARCHÉ” DES SOINS
 INCERTITUDE (3 ACTEURS PRINCIPAUX)
 ASYMETRIE DE L’INFORMATION
 QUALITÉ PEU MESURABLE
 MONOPOLE DES FOURNISSEURS
 PAYEMENT INDIRECT (SOUVENT SUBVENTIONNÉ)
 PRIX ET TARIFS ADMINISTRÉS
 ÉQUITÉ D’ACCÈS (“UNIVERSEL”)
RENTE DE POSITION
OPPORTUNISME
CONCURRENCE “INEXISTENTE”
ÉCHEC DU MARCHÉ LIBERAL
INDUCTION
(DEMANDE/OFFRE)
(quantités)
23.04.02inductioncoûtssanté
74
MARCHÉ = MEILLEURE SOLUTION
EXCEPTIONS
Si le nombre d’agents
économiques est insuffisant
Si les conditions de productions
sont trop complexes et
incertaines
Source: Williamson (prix Nobel d’économie)
18.01.05analisieconomiche.ppt
75
EXCEPTIONS
Si les éventualités qui
conditionnent la réalisation du
contrat sont trop nombreuses
Si l’opportunisme des agents
économiques peut augmenter
considérablement le coût de
production
Source: Williamson (prix Nobel d’économie)
Si la structure des
investissements est rigide
18.01.05analisieconomiche.ppt
QUESTION
Est-ce que les mécanismes du
marché concurrentiel classique
peuvent assurer l’équité
d`accès au marché de la santé?
76
MARCHÉ DE LA SANTÉ
• Si les soins de santé sont considérés des biens et des
services comparables aux autres l`application des
principes des marchés concurrentiels engendrera un
mécanisme d`exclusion fondé sur le prix et la capacité à
payer.
• Si les soins de santé sont considérés des biens
« méritoires » (droit à l’accès non dépendant de la
capacité à payer) l`intervention de l`État sera justifiée
afin de garantir l’équité et gérer les externalités et
l’imperfection de l’information.
77
78
QUAND LE MARCHÉ DES BIENS
ET DES SERVICES MÉDICO-
SANITAIRES “FONCTIONNERA”
PARFAITEMENT AUSSI DANS
DES SYSTÈMES “UNIVERSELS” ?
(et sera source d`inégalités )
QUESTION
79
• Si le “paquet” de prestations n`est pas
exhaustif.
• Si l`accès ne garantit pas la liberté de
choix du fournisseur de préstations
• Si le système prévoit des priorités
d`accès aux préstations
• S`il y a de longues “waiting lists” pour
accèder aux services
• Si des prestations ou des services sont
rationnés
80
“CANNIBAL ECONOMY”
OÙ LE MARCHÉ FONCTIONNE:
“COMMERCE DE PARTIES ET D`ORGANES HUMAINS OÙ LES
PRODUCTEURS (OFFRE) SONT LES PAUVRES ET LES
CONSOMMATEURS (DEMANDE) SONT LES RICHES”
UTÉRUS
CERVEAU
REIN
FOIE
COEUR
Jd Rainhorn 2009
81
REINS DES PAUVRES
POUR SAUVER LA VIE
DES RICHES ?
82
Kidney transplantation:
Dimensions of the issue
* About one million renal disease cases in the
world potentially responsible for renal
insufficiency
* 200,000 people are currently on an official
waiting list : how many others?
* 50,000 kidney transplantations are officially
undertaken every year : what happens to the
others?
 Deficit of donors (+++)
Source : (WHO,2004)
JD RAINHORN 2009
83
Structure of the market
Suppliers of kidneys :
*deceased donors
*living related donors
*living unrelated donors
Cost for demand side :
30 to 80.000 US$ (transplantation) + 2/3.000
US$/year (permanent treatment).
Four stars countries :
India, Pakistan, Philippines, China, Egypt,
Brazil, Romania, Moldova …
JD RAINHORN 2009
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85
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Gianfranco Domenighetti | Master in Public Management and Policy (PMP) | Lezione 3 - Marché | 2011_FR

  • 1. 1 MARCHÉ DES SOINS  OFFRE / DEMANDE / ASYMETRIE INFORMATIVE / INDUCTION  DÉTERMINANTS DE L’OFFRE ET DE LA DEMANDE DE SOINS  RÔLE DE L’ASSURANCE (aléa moral)  FAILLITE DU MARCHÉ
  • 2. 2 LIEU D’INTÉRACTION ENTRE ACHETEURS (demande) ET VENDEURS (offre) LIEU DE CONFRONTATIONS DES DEMANDES ET DES OFFRES LIEU DE DÉTERMINATION DU PRIX D’UN BIEN OU D’UN SERVICE MARCHÉ (I) MERCATO.ppt
  • 3. 3 DOCTRINE NÉOCLASSIQUE (Smith/Walras/Pareto) Le marché liberal-concurrentiel assure une utilisation éfficiente et une distribution équitable des ressources grâce à son mécanisme collectif et impersonnel (équilibre général) L’intervention de l’Etat crée des distorsions inévitables sur les marchés. MARCHÉ (II) MERCATO.ppt
  • 4. 4 MARCHÉ DE LA SANTÉ (de la maladie ?) DEMANDE OFFRE OBJECTIFS  de bien-être  de prévention  de soins (guérison/ gestion)  de réhabilitation  de compassion OBJECTIFS  de revenu  de temps libre  de satisfaction proféssionnelle (éthique) 06.02.03activitésanitaire.ppt
  • 5. 5 MARCHÉ = MÉCANISME IMPARTIAL Jeu de l’offre, de la demande et de la concurrence, incite producteurs et consommateurs (qui poursuivent leurs intérêts egoïstes) à adopter des comportements qui, collectivement, visent à maximiser le bien-être général (sans que cet objectif soit nécessairement dans leurs motivations). ( Main Invisible ) Nagel T. (1994)
  • 6. 6 CONDITIONS: 1. CAPACITÉ À PAYER (contrainte budgétaire ) DU CONSOMMATEUR. 2. CHOIX « INFORMÉ » DU CONSOMMATEUR (maximisation utilité et satisfaction) 26.01.01Capacité à consommer.ppt
  • 7. 7 MARCHÉ SANITAIRE LE CONSOMMATEUR 1. N ’A PAS DE CONTRAINTE BUDGETAIRE (coûts socialisés) 2. N ’A PAS ACCÈS AUX INFORMATIONS SUR L ’UTILITÉ ET L ’ EFFICACITÉ DES PRESTATIONS À CONSOMMER. (« monopole » de l’offre) 26.01.01Capacité à consommer.ppt
  • 8. 8 CONSOMMATEUR • DISPONIBILITÉ A PAYER (CONTRAINTE BUDGETAIRE) • INFORMÉ PRIX, QUALITÉ, NATURE, QUANTITÉ “CHOIX RATIONNELS” = MAXIMISER UTILITÉ ET SATISFACTION diversi 2005-2006 parte 3.ppt
  • 9. 9 MARCHÉ DES SOINS (utilité, quantité, qualité, (prix), biens et services) CONSOMMATEUR = sujet économiquement faible MANQUE D’INFORMATIONS ? diversi 2005-2006 parte 3.ppt
  • 10. 10 LE MÉDECIN AGENT, MANDATAIRE DU PATIENT DES BIENS ET DES SERVICES A CONSOMMER (PRESCRIPTION = ACTE AUTHORITAIRE) QUANTITÉ, QUALITÉ, UTILITÉ, ÉFFICACITÉ DÉCIDE DEFINIT ÉVALUE FOURNISSEUR DIRECT (en partie) diversi 2005-2006 parte 3.ppt
  • 11. 11 OFFRE = POUVOIR DÉCISIONNEL • Monopole du savoir • Tier payant ou garant • Définit et satisfait la demande • Si payement à l’acte  maximisation des prestations (limite  temps/ physique) OFFRE  EN MESURE DE MANIPULER LA DEMANDE CONSULTATION État neurologique Sang Urines Hypertension? Cholestérol PSA ECG Enzymes Radiologie Échographie Médicaments PROCHAINE CONSULTATION diversi 2005-2006 parte 3.ppt
  • 12. 12 AUTONOMIE DÉCISIONNELLE • supportabilité psycho-physique • attentes diversi 2005-2006 parte 3.ppt
  • 13. 13 DEMANDE OFFRE RÔLE “MOTEUR” RÔLE “SUBSIDIAIRE”MARCHÉS “CLASSIQUES” MARCHÉ DE LA SANTÉ RÔLE “SUBSIDIAIRE” RÔLE “MOTEUR” 02.10.00determinants de la demande
  • 14. 14 ANALYSE DE LA DEMANDE  QUELS FACTEURS INFLUENCENT LES PRÉFÉRENCES DES CONSOMMATEURS QUANT À LA QUANTITÉ ET À LA QUALITÉ (utilité) DES BIENS ET DES SERVICES À ACHETER?  DANS LA THÉORIE DE LA DEMANDE LA NOTION DE LA CAPACITÉ DU CONSOMMATEUR A EXPRIMER DES PRÉFÉRENCES (opérer des choix) EST IMPLICITE.  CECI SUPPOSE QU’IL DISPOSE D’UNE INFORMATION SUFFISANTE ET…  D’UNE CAPACITÉ À PAYER (contrainte budgetaire). 02.10.00determinants de la demande
  • 15. 15 ANALYSE DE LA DEMANDE DE BIENS ET DE SERVICES SANITAIRES  IDENTIFICATION DES FACTEURS QUI ONT LE PLUS D’INFLUENCE SUR LA DISPONIBILITÉ DE LA POPULATION A “ACHETER” DES PRESTATIONS ET DES SERVICES DE SANTE;  UNE TELLE CONNAISSANCE DEVRAIT PERMETTRE DE MIEUX PRÉVOIR LA CONSOMMATION ET D’INFLUENCER, SI NECESSAIRE, LE NIVEAU D’UTILISATION DES SERVICES;  LA NOTION “DE CHOIX”, IMPLICITE DANS LA THÉORIE DE LA DEMANDE, N’EXISTE PRATIQUEMENT PAS SUR LE MARCHÉ DE LA SANTE; 02.10.00determinants de la demande
  • 16. 16 02.10.00determinants de la demande  L’ANALYSE DE LA DEMANDE “SANITAIRE” DANS LA LITTÉRATURE ÉCONOMIQUE A EU JUSQU’ICI COMME SUJETS D’ ÉTUDE PRINCIPAUX: LES CLASSIQUES DÉTERMINANTS DÉMO/SOCIO/ÉCONOMIQUES D’ACCÈS AUX PRESTATIONS ET AUX SERVICES; LE TYPE D’INFORMATION NÉCESSAIRE AUX CONSOMMATEURS POUR CHOISIR UN FOURNISSEUR DE PRÉSTATION; LES DÉTERMINANTS DU CHOIX DU TYPE D’ASSURANCE.
  • 17. 17  LE CHOIX DU CONSOMMATEUR SE RÉDUIT (lorsqu’il en a encore la possibilité) AU CHOIX DU MÉDECIN OU DU SERVICE (hôpital);  LA THÉORIE DU “PARFAIT” RAPPORT D’AGENCE ENTRE LE CONSOMMATEUR (patient) ET LE FOURNISSEUR DE SERVICES (médecin) A ÉTÉ INTRODUITE POUR SURMONTER LE MANQUE D’INFORMATIONS “TECHNIQUES” DE LA PART DU CONSOMMATEUR (QUI EMPÊCHE L’EXPRESSION DE “PRÉFÉRENCES”); 02.10.00determinants de la demande DANS LE SECTEUR MÉDICO-SANITAIRE
  • 18. 18 PRATIQUEMENT AUCUNE RECHERCHE DE LA LITTÉRATURE ÉCONOMIQUE S’EST INTERESSÉE À L’IMPACT DU FACTEUR “NIVEAU D’INFORMATION” ( QUANT AUX BÉNÉFICES ATTENDUS ET AUX ÉFFETS INDESIRÉS DES PRÉSTATIONS ) SUR L’EXPRESSION DE PRÉFÉRENCES DE LA PART DU CONSOMMATEUR.
  • 19. 19 FACTEURS QUI DEVRAIENT GUIDER LE CHOIX DU CONSOMMATEUR (homo aeconomicus) (Système à coûts socialisés) ÉFFICACITÉ DE LA PRÉSTATION (BÉNÉFICES, RISQUES, INCERTITUDES) 23.09.02part.coûts.ppt COÛTS INDIRECTS PARTICIPATION AUX COÛTS (TRADE-OFF) ACCÈS À LA PRESTATION (temps d`attente )
  • 20. 20 DETERMINANTS DE LA DEMANDE  ÉTAT DE SANTÉ (objectif-subjectif)  CARACTERISTIQUES DÉMO/SOCIO/ÉCONOMIQUES (âge/sexe/éducation/profession/classe sociale)  HABITAT / ENVIRONNEMENT  CULTURE “DOMINANTE”  NIVEAU D’INFORMATION ET DE CULTURE “SANITAIRE”  ATTENTES ENVERS LA MÉDECINE (marketing, création de nouveaux « besoins », etc.) 30.09.02déterminants de la demande
  • 21. 21  CARACTERISTIQUES DE L’OFFRE (densité de médecins, de structures, de services, de technologies, etc.)  CARACTERISTIQUES DU SYSTÈME DE SOINS (organisation, financement, incitations)  RÉSEAUX ( gatekeeper, managed care )  SYSTÈME ASSURANCE [ aléa moral (induction demande, offre) ]  MODE DE RÉMUNÉRATION DE L`OFFRE  UTILITÉ INDIVIDUELLE (coûts indirects et d’opportunité, etc.)
  • 23. DÉPENSE SANITAIRE EN FONCTION DE L`APPROCHE DU DÉCÈS Source: Yang et al. (2003)
  • 24. 24 OPPORTUNITY COSTS Odds Ratio (OR) for participation rate at mammography screening acording to travelling time by bus from home to screening center TRAVELLING TIME > 40 minutes 20-40 minutes < 20 minutes N 2159 1783 1418 OR 1 1.19 1.67 CI 1.04 – 1.37 1.45 – 1.92 Source: L. Giordano et al (Center for Cancer Prevention, Turin, Italy)
  • 25. 25 CARACTÉRISTIQUES DE L’OFFRE ET DU SYSTÈME  BIEN-ÊTRE PRÉVENTION INVESTIGATIONS RÉASSURANCE SOINS RÉHABILITATION COMPASSION • CAPACITÉ • TECHNOLOGIES • INCITATIONS • ORGANISATION • PRATIQUES • PRIORITÉS DEMANDE «SATISFAITE » ? DEMANDE EXPRIMÉE FILTRE A QUEL COÛT? (pouvoir discrétionnaire) OFFRE
  • 26. 2626 « MORAL HAZARD » ( aléa moral )
  • 27. ALÉA MORAL 27 En micro économie l`aléa moral (en anglais «moral hazard») est une forme d` opportunisme post-contractuel, qui peut induire les individus soumis à un contrat d`assurance à modifier leurs comportements dans le but de poursuivre leurs propres intérêts au détriment de l'autre partenaire (assureur). Dans le cas de l`assurance maladie non seulement les assurés (patients) auront tendance à modifier leurs comportements, mais aussi les fournisseurs de prestations car ils auront la garantie du paiement des prestations fournies.
  • 28. 28 PRINCIPE DE L’ASSURANCE ( couverture financière d`un risque) LE MARCHÉ DE L’ASSURANCE VISE A CONTRECARRER L’EXPOSITION À UN RISQUE ÉCONOMIQUE DÛ À UN ÉVENEMENT INDESIRÉ IMPRÉVISIBLE (décès anticipé, incendie, vol, maladie grave, accident, etc)  LA PLUSPART DES GENS N’AIMENT PAS ÊTRE ÉXPOSÉS À CE TYPE DE RISQUES (aversion au risque) ET SONT PRÊTS À PAYER RÉGULIÈREMENT UN PRIX RAISONNABLE POUR ÉVITER, LE CAS ÉCHEANT, DE PAYER D’UN SEUL COUP UNE SOMME QUI LES ENTRÂINERAIENT DANS “UNE FAILLITE”.  L’ASSURANCE FOURNIT PRÉCISEMENT CE TYPE DE SERVICE.
  • 29. 29 “MORAL - HAZARD” EX-ANTE EX-POST = MODIFICATION DES COMPORTEMENTS DES ACTEURS INDUIT PAR L’ASSURANCE Si la modification précède l’événement assuré Si la modification va suivre l’événement assuré
  • 30. 30 “MORAL - HAZARD” ASSURÉ ASSURANCE VOL ASSURANCE MALADIE EX-ANTE EX-POST Moins ou pas de précautions pour éviter le vol ( il l’encourage même ) Evite exprèssement la prévention (se soumet à des risques “supplémentaires”) Dénonce une valeur supérieure (ou un modèle plus cher) Prétend une médecine maximale, consulte plus Rapidement ( induction de l`offre) Plutôt OUI Plutôt OUI Plutôt NON Plutôt NON
  • 31. 31 “MORAL - HAZARD” INFLUENCE SUR LES FOURNISSEURS DE PRÉSTATIONS (Hôpitaux/Médecins) EX-POST Médicine “maximale” (le patient “ne paye pas” de sa poche) / moins d’incitations à l’éfficience Recherche du patient “bien-assuré” (assurance complémentaire) car si “patient-privé” le prix sera plus élevé Plutôt OUI Induction de la demande
  • 32. 32 “MORAL - HAZARD” VOL MALADIE INFLUENCE SUR LES ASSUREURS (ASSURANCE VOL / ASSURANCE MALADIE) OBLIGATION À L’ASSURÉ DE METTRE EN OEUVRE DES SYSTEMÈS DE PROTECTION ( ALARMES, BONUS-MALUS ETC.) PATIENTS Franchise/Participation Bonus/Managed Care/ Rabais (styles de vie) MÉDECINS Indicateurs économiques/ Guidelines, Case et Disease Management, etc.
  • 33. 33 DEMANDE MANAGEMENT (socialised system) ECONOMIC INCENTIVES (barriers to acces/ participations) 23.09.02part.coûts.ppt INFORMATION “INCENTIVES” (on benefits, risks, adverse events/uncertainties/ scientific controversies) WHAT EFFECT? WHAT EFFECT?
  • 34. 3434  MOBILE DE L’ACTION HUMAINE (ou d’une organisation)  FACTEUR EXPLICATIF DU COMPORTEMENT INDIVIDUEL OU COLLECTIF UTILISÉE POUR INFLUENCER ET CONTRÔLER LES COMPORTEMENTS INDIVIDUELS OU DE GROUPE (autorégulation) EN FONCTION D’OBJECTIFS D’ENTREPRISE OU DE SYSTÈME  ÉCONOMIQUE  PROFESSIONNELLE  INFORMATIVE INCITATION Systeme de sante et CH.ppt
  • 35. 3535 INCITATIONS (AUTORÉGULATION) STIMULER LA QUALITÉ ET L’ADÉQUATION DES PRÉSTATIONS DIMINUER LES CÔNFLITS D’INTÉRÊTS ET L’OPPORTUNISME MAXIMISER LA SATISFACTION DES ACTEURS MAXIMISER L’ÉFFICIENCE ET L’ÉFFICACITE DU SYSTÈME (ÉVITER EN PARTICULIER L’INFLATION ÉCONOMIQUE) MINIMISER LES MECCANISMES DE CONTRÔLE ET LA RÉGULATION Systeme de sante et CH.ppt
  • 36. 36
  • 37. 37
  • 38. 38
  • 39. 39 FRANCHISE/PARTICIPATION AUX COÛTS l’HYPOTHÈSE DE L’ ”ALÉA MORAL” (MORAL HAZARD) THÉORIE PLUS LE PRIX EST ÉLEVÉ (co-payement) PLUS LA DÉPENSE TOTALE SERA FAIBLE VÉRIFIC. EMPIRIQUES Newhouse-RAND (seule ÉTUDE DE RÉFÉRENCE) USA années ‘80 N=6000 CONTRATS D’ASSURANCE TIRÉS AU SORT RÉSULTATS: DÉPENSE TOTALE DÉCROISSANTE EN FONCTION DU TAUX DE CO-PAYEMENT. SUISSE (Werblow-Felder) 1997-99 N=75000 (ZH) choix libre de la franchise RÉSULTATS: réduction significative de la dépense en fonction de l`augmentation de la franchise (co-payement). 23.09.02part.coûts.ppt
  • 40. 40 LA DEMANDE DE SOINS EST INFLUENCÉE PAR LES INCITATIONS MONÉTAIRES (ÉCONOMIQUES) ? ÉTUDE NEWHOUSE-RAND OUI MAIS distribution de la morbidité (mal. chroniques) était la même dans les groupes d’ “assurance”? ÉTUDE SUISSE OUI MAIS le choix libre de la franchise a induit un effet d’autoselection (revenu/état de santé) QUESTIONS CONSOMMATION DE SOINS “EVITÉE” SUR SOINS “NÉCESSAIRES” OU “SUPERFLUS”? LE CONSOMMATEUR EST EN MESURE D’IDENTIFIER LES SOINS “NÉCESSAIRES” DE CEUX “SUPERFLUS”? 23.09.02part.coûts.ppt
  • 41. 41 DEMANDE MANAGEMENT (socialised system) ECONOMIC INCENTIVES (barriers to acces/ participations) 23.09.02part.coûts.ppt INFORMATION “INCENTIVES” (on benefits, risks, adverse events/unvertaintive scientific controverses) WHAT EFFECT? WHAT EFFECT?
  • 42. 42 DISPONIBILITÉ À ACCEPTER LE “DÉPISTAGE” 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 % %INFORMATION “STANDARD” N=450) INFORMATION “EXHAUSTIVE” N=450) ACCEPTE N’ACCEPTE PAS DÉSIRE UN DEUXIEME AVIS ACCEPTE N’ACCEPTE PAS DÉSIRE UN DEUXIEME AVIS Soure: Domenighetti, Grilli, Maggi Health Expectation (2000) 60% 26% 14% 13,5% 65% 21,5%
  • 43. 43 DETERMINANTS OF SUPPLY (PHYSICIANS’ PROFESSIONAL BEHAVIOUR) PHYSICIANS’ PROFESSIONAL BEHAVIOUR PATIENT’S MORBIDITY STATUS PROFESSIONAL UNCERTAINTY DEGREE OF PATIENT’S INFORMATION AND SOCIAL STATUS ROLE AND POSITION IN THE PROFESSION (physician) PHYSICIAN’S LIFESTILE AND FINANCIAL LIABILITIES LEGAL FRAMEWORK IN WICH MEDICAL PROFESSION OPERATES ASSESSMENT AND EVALUATION TOOLS AND MECHANISMS MARKETING PRACTICES (in particular of the pharmaceutical industry - conflicts of interest) DIRECT ACCES TO IN HOSPITAL DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC FACILITIES AVAILABILITY OF TECHNICAL EQUIPMENT PHYSICIAN DENSITY MEANS OF PAYMENT SALARY, FEE FOR SERVICES, CAPITATION ETC.  SEX  AGE  CULTURE
  • 44. 44 12 23 16 8 20 0 10 20 30 CHANGEMENT DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE (EN %) APRÈS INTRODUCTION D’INCITATIONS FINANCIÈRES 1 CONSULTATIONS PAR MOIS 2 EXAMENS DE LABORATOIRE PAR CONSULTATION 3 X RAY PAR CONSULTATION 4 COÛT RÉEL PAR CONSULTATION 5 REVENU RÉEL PAR MÉDECIN % Source: Hemenway et al, NEJM [38] [ + ]
  • 45. 4545 WAITING TIME FOR BOTOX APPOINTMENT VERSUS APPOINTMENT FOR EVALUATION OF POTENTIALLY MALIGNANT MELANOMA USA AVARAGE BOSTON SEATTLE BOTOX MELANOMA BOTOX POTENTIALLY MELANOMA 8 DAYS 13 DAYS 7,5 DAYS 26 DAYS 68 DAYS 35 DAYS COST 400-600 $ PAYED CASH COST 50-75 $ (HEALTH INSURANCE) Source: The of American Acad. Derm. (2007); NYT 29 august 2007
  • 46. 46
  • 47. 47 THE MIRACLE OF THE BREAD AND THE FISH =SUPPLIER - INDUCED DEMAND
  • 48. 48 CONSOMMATION PRÉSTATIONS MÉDICALES DÉLÉGATION AU MÉDECIN (“parfait” rapport d’agence)
  • 49. 49 RÉGION LANGENTHAL VARIATIONS 1976-1982 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% VISITES ET CONSULTATIONS CAS TRAITES (feuilles de maladie) CHIFFRE D'AFFAIRE PAR MEDECIN (moyenne)  Population constante (-0.6%)  Médecins + 45.5% (N = de 22 à 32) Source: Schmidt. Bull. Med. Suisses (1984) + + +
  • 50. 50 Relation entre la densité médicale totale pour 10’000 habitants et les coûts par assuré pour la médecine ambulatoire totale (par Canton, 2005) Source: Sezione sanitaria (Données: Santésuisse/FMH)
  • 51. Quel groupe de population pourrait être considéré “de référence” pour évaluer : - l`impact de l`information sur la consommation de prestations médico- sanitaires ? - l`adéquation de la consommation aux besoins ? - l`existence et la quantification de la demande induite ? QUESTION
  • 52. Probablement les médecins ( et leur consommation médicale)
  • 53. 53 DOME = Consommation Patients CP (i) Consommation Medecins CM (i) = (Diversity Of Medical Effectiveness)
  • 54. 54 DOME = 1 Parfaite adéquation et éfficacité optimale DOME > 1 Tendance à la surconsommation et au gaspillage DOME < 1 Tendance à la sous-consommation et au manque de soins
  • 55. 55 SUR-SOUS CONSOMMATION POPULATION GÉNÉRALE PAR RAPPORT AU GROUP “MÉDECINS” CONS MÉD CONS MÉD 100% 100%- + 46% - 8% + 18% + 58% + 53% + 83% + 84% AMIGDA APPENDIC CURE- TAGE HYSTERECT HERNIE INGUINALE HEMOR- ROID CHOLE- CYST + - P<0,00 NS P<0,05 P<0,01 P<0,05 P<0,02 P<0,02 Source: Domenighetti et al Int. J. Technology Assessment in Health Care
  • 56. 56 CONS SUR-SOUS CONSOMMATION DU GROUP “AVOCATS” PAR RAPPORT AU GROUP “MÉDECINS” MÉD CONS MÉD 100% 100%- - 8% AMIGDA APPENDIC CURE- TAGE HYSTERECT HERNIE INGUINALE HEMOR- ROID CHOLE- CYST + - NS Source: Domenighetti et al Int. J. Technology Assessment in Health Care + 12% + 6% - 15% + 13% + 29% + 3% NS NS NSNS NS NS
  • 57. 57 THÉORIQUES • courbe de “demande” endogène • interdépendance LES POLITIQUES • de maîtrise pas orientée par le marché ou la concurrence THEORIE DE L’INDUCTION DE LA DEMANDE SOUVERAINETE DU CONSOMMATEUR PARFAIT RAPPORT D’AGENCE
  • 58. 5858 ● REVENU ● TEMPS LIBRE ● ÉTHIQUE PROFESSIONNELLE
  • 59. 59 En général croyez-vous que le médecin payé à l’acte induira la demande (c’est-à-dire encouragera la consommation) s’il ressent que son propre revenu est menacé par l’augmentation du nombre des médecins (concurrence) et/ou s’il est soumis à l’influence d’incitations de type économique? Source: Domenigetti G. et coll., Bull. Med. Suisses 1997 sûrement 22.2% exclu 1.6% peu probable 28.8% très probablément 47.5%
  • 60. 60 NOUVEAUX CONFRERES REACTION HEUREUX MENACE • PLEINE CAPACITÉ • REVENU “CONFORME” AU STANDARD • PERCEPTION D’UNE CONCURRENCE ACCRUE • MÉNACE AU REVENU • DENSITÉ EN AUGMENTATION • CHANGEMENT DE « VITESSE » PRESCRIPTIVE • SANS AUCUN COÛT PSYCHOLOGIQUE DE NOUVEAU HEUREUX JUSTIFICATION ÉTHIQUE Médecine “maximale” ou “défensive” DANS L`INTÉRÊT DU PATIENT
  • 61. 61 INDUCTION DE LA DEMANDE COMPORTEMENT NATUREL DE L’HOMO AECONOMICUS QUI EST AUSSI LE MÉDECIN (VISE LE MAINTIEN DE SA CAPACITÉ DE PRODUCTION MENACÉE). CONDITION: L’ADAPTATION DE LA PRÉSCRIPTION (+) SERA TOUJOURS ÉTHIQUEMENT JUSTIFIÉE POUR LE MÉDECIN SI ELLE RESTE DANS LES LIMITES DE LA PERCEPTION QU’ IL A DE SA PROPRE INCERTITUDE PROFESSIONNELLE.
  • 62. 62 MINIMIZE REGRET COULD BE A RATIONAL CHOICE UNDER UNCERTAINTY Regret could experienced only when the choice has been made HEALTH MARKET = UNCERTAINTY MARKET PATIENT tends to minimize regret by leaving decision to presumably better informed physician PHYSICIAN tends to minimize regret by practicing maximum High-Tech and “defensive” medicine [if payed on a fee for service basis the physician could in the meantime minimize regret and maximize profit] Source: GD/1996 MÉDECINE DÉFENSIVE
  • 64. 64 LOI DE ROEMER “A BUILT BED IS A FILLED BED”
  • 66. 66 Un examen du cholestérol 2 boîtes de vitamines 6 séances de physio INDUCTION DE L`OFFRE
  • 67. 67 INDUCTION DE L’OFFRE PAR LA DEMANDE (SUISSE 1998) (% de personnes qui, lors de la dernière visite médicale, a demandé une prestation supplementaire [*] sans que le médecin l’ait proposée) 34,3% [*] examens diagnostiques, prescription pharmaceutique, visite chez un autre médecin, certificat de maladie, séjour dans un établissement de soin. DOME, MAGGI / 1998 [N = 867]
  • 68. 68 Patients (en %) qui disent avoir demandé (lors de la dernière visite médicale), au moins une prestation supplémentaire à leur médecin 32% 37% 48% CH all. CH rom. CH ita. Source: G. Domenighetti, E. Pipitone, J. Quaglia, 2002
  • 69. 69 INDUCTION DE L’OFFRE PAR LA DEMANDE (SUISSE 1998) (% de personnes qui, lors de la dernière visite médicale, ont demandé une de ces prestations supplementaires au médecin) 0% 10% 20% 30% DOME, MAGGI / 1998 16,5 12,3 11,9 8,9 4,5 EXAMENS DIAGNOSTIQUES PRESCRIPTION PHARMACEUTIQUE RENDEZ-VOUS CHEZ AUTRE MEDECIN CERTIFICAT MALADIE SEJOUR ETABLISSEMENT DE SOIN
  • 70. 70 ADHESION DU MÉDECIN A LA REQUÊTE DU PATIENT (SUISSE 1998) 68.3% 15.2% 16.5% 0.0% 100.0% TOTALE PARTIELLE REFUS DOME, MAGGI / 1998
  • 71. 71 REGRESSION LOGISTIQUE (O.R) (après l’analyse des corrélations “apocryphes” entre les variables [N=14] et analyse de la variance ANOVA) DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES Facteurs explicatifs indépendants de risque de protection O.R C.I O.R C.I Mauvais état de santé 2.343 1.644 – 3.342 Religion protestante 0.654** 0.473 – 0.901 Revenu ≤ Fr. 3000.- 1.766 1.138 – 2.736 Plus de 2 visite* 1.693 1.089 – 2.626 *: dans les dernier 2 mois. **: il y a une probabilité 1.529 fois supérieur de voir les non protestants demander des prestations supplémentaires. Sources: E. Pipitone/J. Quaglia/Dome
  • 72. 72 MÉDECIN ACTIF PATIENT PASSIF DISPONIBILITÉ À PRESCRIRE COMMUNICATION (MANIPULATION?) PERCEPTION DES RISQUES ET DES BÉNÉFICES//PRATIQUES [MISE A JOUR DES CONNNAISSANCES] STATUS SOCIAL DU PATIENT INFORMATION (INDUCTION ?) DISPONIBILITÉ À CONSOMMER INCITATIONS ÉCONOMIQUES ET PROFESSIONNELLES PERCEPTION DES RISQUES ET DES BÉNÉFICES (degré d’information) MINIMISATION DU “REGRET” VALEURS ET ATTENTES INDIVIDUELLES INCITATIONS ÉCONOMIQUES, COÛT D’OPPORTUNITÉ 17.09will.ppt MINIMISATION DU “REGRET”
  • 73. 73 PARTICULARITÉS DU “MARCHÉ” DES SOINS  INCERTITUDE (3 ACTEURS PRINCIPAUX)  ASYMETRIE DE L’INFORMATION  QUALITÉ PEU MESURABLE  MONOPOLE DES FOURNISSEURS  PAYEMENT INDIRECT (SOUVENT SUBVENTIONNÉ)  PRIX ET TARIFS ADMINISTRÉS  ÉQUITÉ D’ACCÈS (“UNIVERSEL”) RENTE DE POSITION OPPORTUNISME CONCURRENCE “INEXISTENTE” ÉCHEC DU MARCHÉ LIBERAL INDUCTION (DEMANDE/OFFRE) (quantités) 23.04.02inductioncoûtssanté
  • 74. 74 MARCHÉ = MEILLEURE SOLUTION EXCEPTIONS Si le nombre d’agents économiques est insuffisant Si les conditions de productions sont trop complexes et incertaines Source: Williamson (prix Nobel d’économie) 18.01.05analisieconomiche.ppt
  • 75. 75 EXCEPTIONS Si les éventualités qui conditionnent la réalisation du contrat sont trop nombreuses Si l’opportunisme des agents économiques peut augmenter considérablement le coût de production Source: Williamson (prix Nobel d’économie) Si la structure des investissements est rigide 18.01.05analisieconomiche.ppt
  • 76. QUESTION Est-ce que les mécanismes du marché concurrentiel classique peuvent assurer l’équité d`accès au marché de la santé? 76
  • 77. MARCHÉ DE LA SANTÉ • Si les soins de santé sont considérés des biens et des services comparables aux autres l`application des principes des marchés concurrentiels engendrera un mécanisme d`exclusion fondé sur le prix et la capacité à payer. • Si les soins de santé sont considérés des biens « méritoires » (droit à l’accès non dépendant de la capacité à payer) l`intervention de l`État sera justifiée afin de garantir l’équité et gérer les externalités et l’imperfection de l’information. 77
  • 78. 78 QUAND LE MARCHÉ DES BIENS ET DES SERVICES MÉDICO- SANITAIRES “FONCTIONNERA” PARFAITEMENT AUSSI DANS DES SYSTÈMES “UNIVERSELS” ? (et sera source d`inégalités ) QUESTION
  • 79. 79 • Si le “paquet” de prestations n`est pas exhaustif. • Si l`accès ne garantit pas la liberté de choix du fournisseur de préstations • Si le système prévoit des priorités d`accès aux préstations • S`il y a de longues “waiting lists” pour accèder aux services • Si des prestations ou des services sont rationnés
  • 80. 80 “CANNIBAL ECONOMY” OÙ LE MARCHÉ FONCTIONNE: “COMMERCE DE PARTIES ET D`ORGANES HUMAINS OÙ LES PRODUCTEURS (OFFRE) SONT LES PAUVRES ET LES CONSOMMATEURS (DEMANDE) SONT LES RICHES” UTÉRUS CERVEAU REIN FOIE COEUR Jd Rainhorn 2009
  • 81. 81 REINS DES PAUVRES POUR SAUVER LA VIE DES RICHES ?
  • 82. 82 Kidney transplantation: Dimensions of the issue * About one million renal disease cases in the world potentially responsible for renal insufficiency * 200,000 people are currently on an official waiting list : how many others? * 50,000 kidney transplantations are officially undertaken every year : what happens to the others?  Deficit of donors (+++) Source : (WHO,2004) JD RAINHORN 2009
  • 83. 83 Structure of the market Suppliers of kidneys : *deceased donors *living related donors *living unrelated donors Cost for demand side : 30 to 80.000 US$ (transplantation) + 2/3.000 US$/year (permanent treatment). Four stars countries : India, Pakistan, Philippines, China, Egypt, Brazil, Romania, Moldova … JD RAINHORN 2009
  • 84. 84 UN REIN POUR 2000 DOLLARS