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1
SYSTÈMES DE SANTÉ
UNIVERSELS
 OBJECTIFS ET ORGANISATION
 DÉTERMINANTS DE LA CROISSANCE DE LA
DÉPENSE
 RATIONALISATION VERSUS RATIONNEMENT
 ÉFFICIENCE PRODUCTIVE
 TENDANCES LOURDES ET DURABILITÉ DES
SYSTÈMES DE SANTÉ
 SYSTÈME SUISSE DE SANTÉ
OBJCTIFS ET
ORGANISATION
3
OBJECTIFS DES SYSTÈMES DE SANTÉ “UNIVERSELS”
• PROMOUVOIR LE BIEN-ÊTRE SANITAIRE INDIVIDUEL ET COLLECTIF PAR
LA GARANTIE D` UN ACCÈS AUX PRESTATIONS ET AUX SERVICES DE
SANTÉ ADÉQUATS AUX BESOINS
• ÉVITER QUE L’ACCÈS AUX PRESTATIONS DE SANTÉ PUISSE
ENTRÂINER LA FAILLITE ÉCONOMIQUE DES CITOYENS (SOCIALISATION
DU RISQUE ÉCONOMIQUE)
• ÉVITER LA PRECARITÉ SANITAIRE ET LE DÉCÈS PREMATURÉ DES
CITOYENS SUITE À L’INCAPACITÉ A PAYER LES PRESTATIONS
SANITAIRES ADÉQUATES.
• GARANTIR L`ÉQUITÉ D`ACCÈS ET LA SOLIDARITÉ SOCIALE (notamment
entre bien portants et malades) SANS DISCRIMINATION (de sexe, âge,
nationalité, religion, condition économique, styles de vie et autres)
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
L`ACCÈS ÉQUITABLE À DES SERVICES DE
SANTÉ DE BONNES QUALITÉ EST UN
IMPORTANT DÉTERMINANT DE LA SANTÉ.
NOTAMMENT POUR LES GROUPES SOCIO-
ÉCONOMIQUES MOINS FAVORISÉS UN TEL
ACCÈS AIDE À RÉDUIRE LES INÉGALITÉS DE
SANTÉ ET NOTAMMENT LES DIFFÉRENCES
DE MORTALITÉ ( ou , au moins, à ne pas les faire
significativement augmenter)
4
Le modèle « Beveridge »
Le système sanitaire se base sur
l’accès universel et sur le financement
à travers la fiscalité générale
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
Le modèle « Bismarck »
Le système sanitaire se base
historiquement sur les
assurances sociales, à vocation
universelle
6
Le « non- système » des USA
• Le système se veut toujours basé sur
l’économie de marché et sur le secteur privé,
soit pour le financement, soit pour la
production des prestations de soins
• Toutefois, même les USA ne peuvent
renoncer à une présence publique d’un
certain poids (Medicare/ Medicaid)
• Depuis 2010 il y a une obligation (non
universelle) de s`assurer. La réserve sur « les
conditions préhexistantes » à été enlevée.
Systeme de sante et CH.ppt
7
Beveridge
Model
Bismark
Model
8
Équité d`accès aux systèmes de santé
• Systèmes «universels»
Équité d`accès «substantielle»
• Le modèle « Beveridge » (GB, Suède, Denmark, Italie,
Nouvelle Zélande, Canada, etc.))
• Le modèle « Bismarck » (Allemagne, France,
Hollande, Japon, CH Lamal, etc)?
Équité d`accès «formelle»
• Notamment modèle Bismarck ( Grèce, Pays de
l`Europe Centrale et de l`Est, Mexico, Turquie, USA ??, etc )
• Inégalité d`accès ( accès fondé sur la capacité à
payer, les «réseaux de survie» ou le bénévolat pour les démunis .
Le plus grand nombre de Pays )
Systeme de sante et CH.ppt
9
LES TROIS “E” DES SYSTÈMES SANITAIRES
PROBLÈME D’ ÉFFICACITÉ utilisation de ressources
pour prestations peu éfficaces
à un coût élevé (pas
proportionné aux bénefices)
PROBLÈME D’ ÉQUITÈ le système n’assure pas un
accès universel selon les
besoins indépendamment des
caractéristiques socio-éc.
des sujets (âge, race, sexe,
revenu etc).
PROBLÈME D’ ÉFFICIENCE les mêmes “output” (et non
nécessairement les “ outcomes”)
pourraient être obtenus avec
moins de ressources.
Systeme de sante et CH.ppt
Facteurs qui peuvent être source d`inégalités d`accès
aux soins dans les systèmes «universels»
• Du côté de l`Offre
• Problèmes d`exaustivité de la couverture par l`assurance
(opting-out, demandeurs d`asile, sans papiers, etc)
• Étendue du «panier» de prestations
• Montant de la participation aux coûts, des franchises et des
payements informels
• Facteurs géographiques (distance)
• Facteurs organisationnels ( listes d`attente, heures d`ouverture,
etc)
• Manque d`information appropriée sur les services disponibles
• Du côté de la Demande
• Revenu, Âge, Sexe
• Formation, Culture
• Health Literacy
• Attentes envers la médécine
0
20
40
60
PREVALENCE OF CITIZENS WHO HAVE PAID ENTIRELY OUT OF POCKET ACCORDING
TO THE MAIN REASON FOR THE LAST PAYMENT MADE
(Italy – UK / N=1000 / year 2006)
To have the
earliest access
to the service
To choose the
specialist
Unaware that the
SSN / NHS would
have offered the
service free of
charge
%
49.3
12.4
19.4
1.4 2.5
0.6
7.1
4.5
Source: G. Domenighetti et al. EJPH 2010
ITALY
UK
()
()
()
()
() da P < 0.013 a P < 0.000
Other reasons
ÉQUITÉ D’ UN SYSTÈME DE SANTÉ
JOHN RAWL
UN SYSTÈME DE SANTÉ SERA ÉQUITABLE SI LA CONSOMMATION
DES SOINS RELÈVE DE LA VOLONTÉ DE L’INDIVIDU, DE SES
CAPACITÉS DE PAYEMENT, POURVU QU’UN NIVEAU DE SOINS
MINIMUM DE BASE SOIT GARANTIT A TOUS.
ARISTOTE
HORIZONTALE À BESOINS DE SANTÉ ÉGAUX, TRAITEMENTS
ÉGAUX ( ACCÈS AUX SOINS )
VERTICALE À CAPACITÉ CONTRIBUTIVE DIFFERENTE,
CONTRIBUTIONS DIFFERENTES
( SYSTÈME DE FINACEMENT )
12
13
FINANCEMENT DU SECTEUR SANITAIRE EN FONCTION
DE LA PROGRESSION DES REVENUS
(INDICE DE KAKWANI)
VALEUR 0 = PROPORTIONALITE IDENTIQUE (OPTIMALE)
VALEUR + = “SURPROPORTIONALITE”
VALEUR - = “SOUSPROPORTIONALITE”
1 Danemark (87)
2 Finlande (90)
3 France (89)
4 Allemagne (89)
5 Italie (91)
6 Pays-Bas (92)
7 Portugal
8 Espagne (90)
9 Suède (90)
10 Suisse (92)
11 UK (93)
12 USA (87)
Source: Wagstaffet al (1999)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
11
14
SYSTÈME DE SOINS = SYSTÈME COMPLEXE
ORGANISATION/MANAGEMENT/INCITATIONS/FINANCEMENT/RÉGULATION
DEMANDE
 LIBERTÉ D’ACCÈS
 RÉSEAUX
 MANAGED CARE
 PRIORITÉS D’ACCÈS
OFFRE
 LIBERTÉ D’INSTALLATION
 PLANIFICATION
 GATEKEEPER
 MANAGED CARE
 RATIO FOURNISSEURS/POP
 ACCRÉDITATION
 PAYEMENT A L’ACTE
 SALARIAT
 CAPITATION
 ALLOCATION DE BUDGETS
 DÉF.du “PAQUET”
 ÉVAL. TECHNOL.
 IMPÔTS
 COTISATIONS
 CO-PAYEMENT
 FRANCHISES
 OUT OF POCKET
 ÉTAT
 MARCHÉ
 MIXTE
 TAXATION
 ASSURANCES
SOCIALES
(Solidarité)
 ASSURANCES
PRIVÉES
(risque)
 CAPACITÉ A PAYER
 PRIX, TARIFS
Monitorage informatisé(?) Indicateurs d’éfficacité et d’éfficience (?)
ÉQUITE (?) Systeme de sante et CH.ppt
est caractérisé par:
 UN DOMAINE D’ACTIVITÉ “ DOMINÉ “ PAR:
-- la complexité,
-- l`incertitude,
-- l`asimétrie de l`information,
-- la qualité peu ou pas mesurable,
-- l`opportunisme,
-- les conflits d`intérêt et la corruption,
-- l`autoritarisme et l`opacité (non-transparence) des décisions
-- des modèles de management clinique du 19° siècle.
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
TOUT SYSTÈME DE SANTÉ
UNE DEMANDE (et des “attentes” ) potentiellement
illimitée de bien-être et d`éfficacité des prestations (notamment
soutenue par le marketing des risques de santé promu par les
média et les supports informatifs produits par les services
sanitaires et l`industrie).
COMMENT GÉRER UN TEL SYSTÈME
COMPLEXE EN GARANTISSANT
L’ÉQUITÉ D’ACCÉS AUX PRESTATIONS
ADÉQUATES TOUT EN EVITANT
L’INFLATION ÉCONOMIQUE?
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
COMMENT MAÎTRISER UNE
DEMANDE POTENTIELLEMENT
ILLIMITÈE A LAQUELLE
S’OPPOSE UNE LIMITATION
DES RESSOURCES
(QUI SONT PAR DÉFINITION
“FINIES”)?
QUELLE EST L’INTENSITÈ ET
LA NATURE DE LA RELATION
ENTRE LES RESSOURCES
ENGAGÈES ET LES RÉSULTATS
SANITAIRES OBTENUS
( D`HABITUDE JAMAIS
ÉVALUÉS ) ?
DÉTERMINANTS DE LA
CROISSANCE DES COÛTS
1818
PRINCIPAUX DÉTERMINANTS DES COÛTS
DES SYSTÈMES SANITAIRES
 DIFFUSION DE L’ “ INNOVATION ” TECHNOLOGIQUE (niveau et
qualité de l’évaluation de l`adéquation et du contrôle de la
diffusion / conflits d`intérêts)
 MODALITÉS D’ORGANISATION DES SOINS (libre accès/
réseaux/gatekeeper/ HMO)
 MODALITÉS DE RÉMUNERATION DE L’ACTIVITÉ (à l’acte/
par capitation/ salaire/ par durée de séjour/ par AP-DRG/
niveau des prix , des tarifs et des salaires)
(I)
1919
 DENSITÉ ET TYPOLOGIE DE L`OFFRE (planification : oui,non /
paramètres choisis / densité et qualification
du personnel )
“ PANIER ” DES PRÉSTATIONS (niveau d`exhaustivité)
 ATTENTES DE LA POPULATION (marketing/ “ disease
awareness and mongering ” )
 FACTEURS DÉMOGRAPHIQUES ( croissance et structure de la
population ( vieillissement ) )
(2)
PRINCIPAUX DÉTERMINANTS DES COÛTS
DES SYSTÈMES SANITAIRES
2020
“ NOUVELLE ” TRANSITION EPIDEMIOLOGIQUE (obésité /
démences / path. musculo-squélettiques/ tumeurs/
dépressions/compression- expansion morbidité)
 FACTEURS DE “ MARCHÈ ” (asymétrie, incertude,qualité peu
mesurable, opportunisme, induction )
 FACTEURS DE GESTION ET MANAGEMENT CLINIQUE (EBM,
guidelines,etc) ET ORGANISATIONNELS (au niveau micro,
meso et macro/ notamment gestion du personnel )
 CÂDRE INSTITUTIONNEL ET LÉGAL (système public/ mixte/
privé/ assurances/ fédéralisme/ démocratie directe)
(3)
PRINCIPAUX DETERMINANTS DES COÛTS
DES SYSTÈMES SANITAIRES
21
DEMANDE
EXPRIMÉE
O
F
F
R
E
DEMANDE
“SATISFAITE”
COÛTS FINANCEMENT
PRIX x QUANTITÉS
+
“OVERHEAD”
• IMPÔTS
• COTISATIONS
• PAYEMENTS
DIRECTSFILTRE
DEMANDE
EXPRIMÉE
O
F
F
R
E
DEMANDE
“SATISFAITE”
COÛTS FINANCEMENT
PRIX x QUANTITÉS
+
“OVERHEAD”
• IMPÔTS
• COTISATIONS
• PAYEMENTS
DIRECTSdiversi 2005-2006 parte 3.ppt
FILTRE
22
ACCÈS INDIVIDUEL
 capacité à payer
 assurances privées
(marché)
SYSTÈME NON MAÎTRISABLE MAÌTRISABLE
SYSTÈME MAÎTRISABLE
(équité d’accès et de financement)
 gestion par budgets globaux
contrôle de l’offre (capacités, pratiques,
technologies, paquet, rémunération de l’activité)
 contrôle de la demande (réseaux, managed care)
 définition de priorités d’accès
ACCÈS “UNIVERSEL”
Consensus politique et social Systeme de sante et CH.ppt
23
SYSTÈME MAÎTRISABLE
“UNIVERSEL” (I)
 FONDEMENTS, VALEURS ET CRITÈRES ÉTHIQUES ET
SOCIAUX EXPLICITES
 PRIORITÉS D’ACCÈS DEFINIES EN FONCTION:
 niveaux de risque qui justifient la prise en charge
 efficacité sanitaire
 efficience économique
 équité (orizontale, verticale)
 valeurs sociaux (ex.: compassion)
 ressources disponibles (% décidé “démocratiquement”)Systeme de sante et CH.ppt
24
SYSTÈME MAÎTRISABLE
“UNIVERSEL” (II)
 NIVEAU MACRO-ÉCONOMIQUE (PLANIFICATION):
 enveloppes budgétaires sectorielles
 système non inflationniste de rémunération de
l’activité (capitation, salaire, systèmes mixtes)
 taux de capacités (fournisseurs de prestations)
 révision du paquet de prestations
 organisation de l’accès (réseaux, HMO, délocalisation
patients)
 centralisation des spécialités et de la méd. de pointe
 contrôle de la diffusion de la technologie (critères)
Systeme de sante et CH.ppt
25
SYSTÈME MAÎTRISABLE
“UNIVERSEL” (III)
 NIVEAU MESO ET MICRO-ÉCONOMIQUE:
 guidelines, EBM, case et disease management,
cercles de qualité, médicaments génériques
 contrats de prestations
 monitorage informatisé de l’offre et de la demande
 évaluation par indicateurs
Systeme de sante et CH.ppt
26
TOTAL HEALTH CARE COSTS
=
TOTAL INCOMES EARNED FOR ITS PROVISION
COST CONTAINEMENT = CONFLICT
BETWEEN THOSE WHOSE INCOMES
ARE DERIVED FROM PROVISION OF
CARE AND THOSE WHO PAY FOR IT.Systeme de sante et CH.ppt
RATIONNALISER OU
RATIONNER ?
GESTION DU SYSTÈME PAR DES BUDGETS
PROSPECTIFS (ENVELOPPES)
MICRO SERVICES /
OPERATEURS
MESO ENTREPRISES /
STRUCTURES
MACRO SYSTÈME /
SECTEUR
29
“Il problema è quello della messa
in relazione di una domanda
infinita con un sistema le cui
risorse sono “finite”.
E’ a questo punto che (in sanità)
ogni soluzione razionale diventa
essa stessa uno scandalo.”
(M. Foucault)
RAZIONAMENTO/ DEFINIZIONE
DELLE PRIORITA’
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
RATIONNEMENT
(DICTIONNAIRE D’ÉCONOMIE)
MESURES DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE
QUI VISENT A GÉRER LA PÉNURIE DE
BIENS DE CONSOMMATION PRIMAIRES
DEVENUS RARES LORSQU’IL Y A UN
ÉCCÈS DE DEMANDE
(biens non primaires regulateur = prix)
DANS LE CAS DES BIENS
MÉDICO-SANITAIRES
 IL S’AGIT DE BIENS ET DE SERVICES EN
GRANDE PARTIE PRIMAIRES (OU
PERÇUS COMME TELS)
 PAS DE PÉNURIE (CROISSANCE DE
L’OFFRE-INNOVATION
TECHNOLOGIQUE)
 MAIS CRISE DE FINANCEMENT (AU
NIVEAU INDIVIDUEL ET COLLECTIF)
RATIONNEMENT
 EXPLICITE si l’accès est définit sur la
base de priorités
explicitées publiquement (et
décidées démocratiquement?)
 IMPLICITE lorsque l’accès est fondé
sur des priorités décidées
par le pouvoir
discrétionnel de l’offre
33
L`OFFRE DÉCIDE LE NIVEAU DE
« SATISFACTION » DE LA DEMANDE
 BIEN-ÈTRE
PRÉVENTION
INVESTIGATIONS
RÉASSURANCE
SOINS
RÉHABILITATION
COMPASSION
• CAPACITÉS
• TECHNOLOGIES
• INCITATIONS
• ORGANISATION
• PRATIQUES
• PRIORITÉS
DEMANDE
«SATISFAITE »
?
DEMANDE
EXPRIMÉE
FILTRE A QUEL COÛT?
(pouvoir
discrétionnaire)
OFFRE
RATIONALISER versus RATIONNER
( SECTEUR SANTÉ )
Application de techniques et de méthodes
d`analyse qui visent une utilisation optimale
(éfficiente) des ressources (éviter les
gaspillages, les futilités et l’inefficacité)
Procèssus de choix entre services,
pratiques, prestations et consommations
utiles et efficaces. Limitation de l’accès sur la base
de priorités si la demande (coûts)
dépasse les capacités de financement individuelles
et collectives.
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
RATIONALISER = RATIONNER ?
Souvent les résultats confirment cette hypothèse:
L’étude RICH (Uni Bâle) démontre que la
diminution des ressources pour les soins infirmiers
et la modification des conditions de travail ont eu
une influence directe sur la qualité des soins.
( + d`erreurs dans l’administration de
médicaments, + d`infections nosocomiales, +
d`escarres, + de chutes, - de satisfactions
des patients, etc.).
Source: Schubert Maria (Thèse 2008)
Une augmentation de 10% de la proportion
d`infirmières ayant au moins un diplôme
“bachelor” dans l`équipe de soins est
associée avec une diminution de 5%:
A) de la mortalité à 30 jours des patients
opérés et
B) des insuccès à opérer un sauvetage en cas
de situation catastrophique
SOURCE: Aiken et al. (2003)
Une augmentation de 25 à 75% des heures de
soins données par des infirmères diplomées est
significativement associée à une diminution:
- de la durée de séjour
- des infections urinaires
- des saignements gastrointestinaux
- du taux de pneumonies
- des arrêts cardiaques
- des insuccès à opérer un sauvetage
SOURCE: Needleman et al. (2002)
Chaque patient additionel par infirmière
est associé à une augmentation de:
+ 7% de la mortalité à 30 jours
+ 7% des insuccès à opérer un sauvetage
+ 23% de la probabilité de “burnout”
+ 15% de l`insatisfaction professionnelle
SOURCE: Aiken et al (2003)
TOUT PROCESSUS DE
RATIONALISATION DEVRAIT FAIRE
L`OBJET D`UNE ÉVALUATION
D`IMPACT (ex-ante et ex-post) SUR
LA SANTÉ ET LE BIEN-ÊTRE DES
PATIENTS ET DU PERSONNEL
EST-CE-QUE LES OUTILS
DES ÉCONOMISTES
PEUVENT AIDER À
DÉFINIR LES PRIORITÉS
D`ACCÈS ?
QUESTION
Un exemple:
ANALYSE COÛTS-EFFICACITÉ
Choix à la faveur de la prestation
(l'intervention, l'action, le
programme) qui donne le maximum
de bénéfices sanitaires pour chaque
unité monétaire investie.
41
LE GOUVERNEMENT VEUT OFFRIR A LA POPULATION DE PLUS
DE 40 ANS UN DÉPISTAGE POUR LE DIAGNOSTIC PRECOCE DU
CANCER DU COLON
• LE BUDGET POUR CE PROGRAMME EST LIMITÈ
• 2 TESTS SONT DISPONIBLES
• TEST A COÛTE 1 ET PEUT ÊTRE OFFERT À TOUTE LA
POPULATION DE PLUS DE 40 ANS ET IL VA ÉVITER 1000 DÉCÈS
• TEST B ( plus performant ) COÛTE 2 ET PEUT DONC ÊTRE
DONNÉ AU 50 % DE LA POPULATION ÉLIGIBLE (CHOIX
“RANDOM”) ET IL ÉVITERAIT 1100 DÉCÈS
LEQUEL DES 2 PROGRAMMES DE DÉPISTAGE (TEST
A ou B) CONSEILLERIEZ-VOUS?
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
43
RECOMMENDATIONS
GENERAL
POPULATION
HOSPITAL
ADMINISTRATORS
DECISION MAKING
EXPERT
CH
N=900
USA
N=568
CH
N=250
USA
N=73
TEST A
(saves 1000 lives)
TEST B
(saves 1100 lives)
DON’T KNOW
71% 56%
18% 42%
11% 2%
72% 41%
24% 56%
4% 3%
EQUITY > COST - EFFECTIVENESS
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
44
La science économique est la science mathématiquement la
plus avancée et en même temps celle humainement la plus
arriérée car elle est de plus en plus incapable de considérer
tout ce qui n`est pas quantifiable et notamment les
passions, les valeurs et les besoins des humains.
(Edgard Morin. La tête bien faite)
Economists are often defined as people who know the price
of everything and the value of nothing.
(J.J. Barendregt Eur J Public Health 2006)
ANALYSE ÉCONOMIQUE DES
INTERVENTIONS MÉDICO-SANITAIRES
UNE AIDE A LA DÉCISION
AUTRES VALEURS TELS QUE
L’ÉQUITÉ, LA JUSTICE,
LA COMPASSION, DOIVENT
IMPÉRATIVEMENT ÊTRE
CONSIDERÈES
18.01.05analisieconomiche.ppt
EST-CE-QUE LES OUTILS DE
LA MÉDECINE FONDÉE SUR
LES ÉPREUVES (EBM)
PEUVENT AIDER À DÉFINIR
LES PRIORITÉS D`ACCÈS ?
QUESTION
CLINICAL EFFECTIVENESS
EVIDENCE BASED MEDICINE
48
FOR VERY EXPENSIVE TREATMENTS ONLY
THOSE "EVIDENCE BASED" (EBM) SHOULD
BE GUARANTEED TO ALL CITIZENS
(Switzerland/ gen.pop. /N=900)
9
1815
38
20
0
10
20
30
40
50
Strongly agree Agree Don't know Disagree Strongly
disagree
%
58% 27%
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
• LA FILLE DE 8 ANS D’UNE PERSONNE TRÈS PROCHE DE VOUS EST
MALADE DE LÉUCEMIE.
• APRÈS UNE TRANSPLANTATION DE MOELLE, AMÉLIORATION, MAIS
APRÈS UNE ANNÈE, RECHUTE.
• LES MÉDECINS REFUSENT UNE DEUXIÈME TRANSPLANTATION
PARCE QUE « NON EVIDENCE-BASED » (une étude avait
démontrée l’inefficacité) ET TROP CHÈRE.
• UN MÉDECIN DONNE À LA FAMILLE L’ÉSPOIR QU’AVEC UNE
DEUXIÈME TRANSPLANTATION ET DES SOINS PARTICULIERS, LA
GUÉRISON EST POSSIBLE.
• LES ASSURANCES REFUSENT DE PAYER PARCE QUE LA DEUXIÈME
TRANSPLANTATION N`EST PAS "EVIDENCE-BASED" .
DANS CE CAS LES ASSURANCES DEVRAIENT PAYER LES
COÛTS DE LA DEUXIÈME TRANSPLANTATION ET LES SOINS ?
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
LES ASSURANCES DOIVENT PAYER LA
DEUXIÈME TRANSPLANTATION ET LES SOINS ?
(Suisse/pop.gén/N=900)
3
14
10
40
33
0
10
20
30
40
50
Très favorable Favorable Indifférent Contraire Très contraire
%
73% 17%
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
51
INDIVIDUALS
VIEWS
IMPERSONAL
to meet:
•social requirements
of justice,
•equality of rights
and duties
•economic efficiency
PERSONAL
to reach:
•wellbeing and/or
utility of the
concerned person
and/or relatives
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
ÉTHIQUE FONDÈE SUR
LA DIVISION
INTÉRIEURE DE
L`INDIVIDU ENTRE
DEUX POINTS DE VUE
DISTINCTS
( PERSONNEL ET IMPERSONNEL )
DÉPENSE SANITAIRE SOCIALISÈE
FONDS SANITAIRE
• PRIORITÈS D'ACCÈS
• MODÈLES DE "MANAGED CARE"
CRITÈRES
• ÉFFICACITÉ CLINIQUE ET
• ÉFFICIENCE ÉCONOMIQUE
( HTA )
+
• ÉQUITÉ
CONSENSUS SOCIAL
(ET POLITIQUE)
FONDS ”HUMANITAIRE"
SOINS HORS MODÈLES "MANAGED
CARE“ ET HTA, PRIORITÈS D'ACCÈS
« AD HOC»
CRITÈRES
• MALADIES RARES
• COMPASSION
• ÉSPERANCE EN CAS DE SITUATIONS
"CATASTROPHIQUES"
EXCEPTIONS INDIVIDUELLES
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
DÉPENSE SANITAIRE:
FACTEUR DE CROISSANCE
ÉCONOMIQUE ?
HEALTH and BUSINESS
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
CH UK USA A FRA JPN
Total Per Capita
Health Spending (Per Capita in US $ PPA) and
DowJones Industrial Trend 1960-2004 ( sept 2008)
Index 1960 = 100
X 33
X 50
Source: OECD / DowJones Company
X 16
X 26
X 46
X 47
X 83
DowJones
LA SANTÉ, UNE CHANCE
POUR LA CROISSANCE
Attali J. Rapport de la commission pour la libération de la croissance
française (24 janvier 2008 )
MARCHÉ DE LA SANTÉ : MOTEUR DE LA
CROISSANCE ÉCONOMIQUE ?
• Suisse (2006) L`avenir du marchè de la
santè: facteur de coût et d`opportunitès de
croissance ( Département Fédéral de
l`Interieur).
• Bilbao Agenda (2008) Delivering added value
to health sector investment in EU regions
(Interreg).
• RHN WHO (2008) Region invest in health and
it pays both for people and economy!
• France, rapport Attali (2008) La santé une
chance pour la croissance.
MARCHÉ DE LA SANTÉ ET
IMPACT ÉCONOMIQUE
• Maintien de la santé ( moins coûts
médicaux; absentéisme réduit; + productivité;
meilleure capacité de formation; + revenu).
• Induit économique ( occupation non « volatile »
(12-20 %) en croissance; salaires,revenus,
consommation; achats de biens et services
logistiques et organisationnels;recherche;progrès
technologique et innovation; formation;etc.).
• Tourisme sanitaire, Wellness, Fitness etc.
PARADOXE
POURQUOI DONC UNE TELLE
PRÉOCCUPATION PAR RAPPORT À
LA CROISSANCE DE LA DÉPENSE
SANITAIRE ?
POURQUOI TOUS LES
GOUVERNEMENTS ADOPTENT DES
POLITIQUES ET DES MESURES DE
MAÎTRISE DE LA DÉPENSE ?
• PARCE QUE « L`UNIVERSALITÈ » D`ACCÈS
IMPOSE LA SOCIALISATION DE LA
DÉPENSE (70-90%) ( PAR L`IMPÔT ET/ OU
PAR LES ASSURANCES OBBLIGATOIRES)
CE QUI AUGMENTERA LE BESOIN EN
RESSOURCES PUBLIQUES (OU LA DETTE)
ET/OU AURA UNE INFLUENCE NÉGATIVE
SUR LE REVENU DISPONIBLE DES
CITOYENS (SUITE À L`AUGMENTATION DES
CÔTISATIONS ET/OU DES IMPÔTS)
• PARCE-QUE POUR LES AUTRES SECTEURS
ÉCONOMIQUES LES COÛTS (LES DEFICITS)
NE SONT PAS EN PRINCIPE SOCIALISÉS
(MAIS LAISSÉS AUX DYNAMIQUES DES
MARCHÉS CONCURRENTIELS).
POUR GÉRER LES PARTICULARITÉS
DU MARCHÉ DE LA SANTÉ ET LA
MÉDICALISATION DE LA SOCIÉTÉ
IL FAUT:
1) Prévoir une « AGENCE FILTRE » qui décide sur les
pratiques, les technologies et les innovations à introduire
dans le système « À ACCÈS UNIVERSEL » (analyses
d`efficacité, de plus-value et d`efficience « evidence-
based ») + PLANIFICATION DES CAPACITÈS +
RÉSEAUX DE SOINS
CROISSANCE CONTROLÈE EN FONCTION
DE L`ADÉQUATION
2) Transférer au marché concurrentiel (et donc à la capacité
à payer des citoyens) tout le reste.
CROISSANCE « LIBRE » EN FONCTION
DU MARCHÉ
EFFICIENCE PRODUCTIVE
D`UN SYSTÈME DE SANTÉ
64
ÉFFICIENCE PRODUCTIVE
D’UN SYSTÈME DE SANTÉ
UN PROCESSUS DE PRODUCTION
( activité médico-sanitaire) SERA
EFFICIENT S’IL PERMET D’ATTEINDRE
UN «OUTCOME» DONNÉ (niveau de
santé, d`équité d`accès, de satisfaction des
usagers, etc) EN MINIMISANT
L`UTILISATION DE RESSOURCES, OÙ SI
POUR DES RESSOURCES DONNÉES IL
PERMET DE MAXIMISER LE NIVEAU DES
INDICATEURS CHOISIS.
L`OMS ÉSTIME QUE
L`UTILISATION
INÉFFICIENTE DES
RESSOURCES
REPRÉSENTE UN
GASPILLAGE ÉQUIVALENT
À 20 - 40 % DE LA
DÉPENSE SANITAIRE DE
CHAQUE PAYS.
WHO Health System Financing 2010
Switzerland
Italy
Italy
Switzerland
68
WHICH PERFORMANCE INDICATORS?
 LIFE EXPECTANCY?
 MORTALITY AMENABLE TO
HEALTH CARE (medical intervention) ?
 POP. SATISFACTION (with health care)?
 EQUITY IN ACCESS AND
FINANCING?
 OTHERS?
Systeme de sante et CH.ppt
2. Juni 2020 69
SPERANZA DI VITA
X PIL / ABIT
Policy Priorities Have a Large Influence
Beyond Per-Capita Spending
GDP x CAPITA and HEALTH SPENDING
(OCDE 2007)
76
77
78
79
80
81
82
Source: OCDE
Life expectancy at birth / Health spending
79.8
Years
80.6
4627
(years M + W) ($ PPA x inhabitant)2008
2902
82
2729
79.9
2870
3470
81
3359
80.6
5000
4000
3000
2000
Life expectancy Health spending
$ PPA
6000
7000
78
7588 8000
SPAIN ITALYJAPAN SWEDEN ICELAND SWITZERLAND USA
Policy Priorities Have a Large Influence
Beyond Per-Capita Spending
MORTALITY AMENABLE TO HEALTH CARE
(or to medical interventions)
 Exemples (for various age groups < 74)
Tubercolosis Measles Neoplasms (colon, rectum/ skin/ breast/
cervix uteri/ testis/ Hodgkin’s/ leukaemia) Diseases of the Thyroid
Diabetes Mellitus Epilepsy Chronic Reumatic Disease
Cerebrovascular Disease Influenza Pneumonia
Respiratory diseases Peptic Ulcer Appendicitis
Abnominal Hernia Cholelithiasis and Cholecystitis
Nephritis and Nephrosis  Benign Prostatic Hyperplasia
Maternal Death Congenital Cardiovascular Anomalies
Perinatal Death (excluding Stillbirths) Misadventures to
Patients during Surgical or Medical Care Ischemic Hearth
Disease (only 50% or nothing).
 Based on the concept that deaths from certain causes
should not (or less) occur in the presence of timely
and effective health care
Source: Nolte, Mckee, BMJ 2003 (correction: BMJ 2004)
Italy
MORTALITY AMENABLE TO MEDICAL INTERVENTION
Switzerland
MORTALITÉ ÉVITABLE GRÂCE AUX INTÉRVENTIONS
MÉDICALES ET DÉPENSE PPA X HABITANT
SOURCE: OCDE 2010
Waiting times, spending and incentives
1. Mean waiting times for persons admitted for inpatient surgery. Simple average for hip replacement, knee
replacement, cataract surgery, varicose veins, cholecystectomy, and inguinal and femoral hernia.
2./3. Mean waiting times for cataract surgery (2.) for hip replacement (3.) for the year 2005 (Source: Agenzia
per i servizi regionali – Monitor 17 - 2006).
4. BMJ June 11th, 2005.
Source: OECD Economic Surveys: United Kingdom 2003
2000
Italy3
England4 England4
Italy3
Italy2 Italy2
THE
COMMONWEALTH
FUND
77
65
45
62
66
72
78
45
57
93
70
57
0
25
50
75
100
AUS
CAN
FR
GER
NETH
NZ
NOR
SWE
SWIZ
UK
US
Access to Doctor or Nurse When Sick or Needed Care
Percent*
14
33
17 16
5 5
28 25
2
8
19
AUS
CAN
FR
GER
NETH
NZ
NOR
SWE
SWIZ
UK
US
Same- or next-day
appointment
Waited six days
or more
Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.
* Base: Answered question.
78
EURO HEALTH CONSUMER INDEX ( 2009)
( 38 INDICATEURS )
www.healthpowerhouse.com
79
EURO HEALTH CONSUMER INDEX ( 2009)
( 38 INDICATEURS )
 DROIT DES PATIENTS ET INFORMATION
 @ - HEALTH
 TEMPS D` ATTENTES ( waiting lists )
 RÉSULTATS ( OUTCOMES )
 « GÉNÉROSITÉ » DU SYSTÈME
SANITAIRE PUBLIC
 ACCÈS À L`INNOVATION PHARMACEUTIQUE
N = 9
N = 6
N = 5
N = 7
N = 7
N = 4
www.healthpowerhouse.com
Gianfranco Domenighetti | Master in Public Management and Policy (PMP) | Lezione 4 - Systemes de sante | 2011_FR
Italy
Switzerland
28 INDICATEURS
• Droits, Discrimination,
Criminalisation
• Accès aux services
• Prévention
• Outcomes
N= 7
N= 6
N= 9
N= 6
Italy
Switzerland
19 INDICATEURS
• Droit des
patients
• Information
• HTA
• Incitations
économiques
N= 10
N= 5
N= 1
N= 3
Patient Empowerment Index 2009
Italy
Switzerland
26 INDICATEURS
• Information,
Droits, Choix
• Générosité
• Prévention
• Accès
• Outcomes
N= 5
N= 3
N= 6
N= 4
N= 8
Italy
Switzerland
28 INDICATEURS
• Information,
Droits, Choix
• Accès
• Prévention
• Procédures
• Outcomes
N= 4
N= 4
N= 7
N= 5
N= 8
Italy
Switzerland
0
50
100
A
C
H
B
N
L
IC
ELG
ER
M
D
K
U
K
N
O
RSW
EDSPA
IN
FIN
IR
LPO
R
T
ITA
G
R
PUBLIC’S SATISFACTION WITH AVAILABILITY OF QUALITY
HEALTH CARE
( 2008 )
%
%
% satisfied
Source: Gallup World Poll / OECD
93
92 91 89 88 87 86
85
80 77
74 66 64
64 57
52
CH
ITA
BEVERIDGE BISMARCK
• Dépense par hab.plus élevée
( et payements «out of pocket» )
• Temps d`attente inférieurs ou
inéxistants
• Plus de liberté de choix
(notamment du médecin
généraliste et/ou spécialiste)
• Meilleure protection des droits
des patients
• Plus grande satisfaction publique
envers le système de santé
• Dépense sanitaire par hab.
inférieure
• Apparemment moins de
charges «Out of pocket»
• Plus longues listes
d`attente
• Moins de liberté de choix du
médecin ( spécialiste )
• Quelques droits des
patients difficiles à exercer
RÉSULTATS SANITAIRES IDENTIQUES ?
Bismarck gagne sur Beveridge ?
Systèmes de santé classés
dans les premières 5 places:
1) Mort.Évitable
2) Listes d`attentes
3) Euro Health Cons.
4) Euro HIV Index
5) Euro Empowerm.Index
6) Euro Diabetes Index
7) Euro Heart Index
8) Satisfaction de la pop.
• CH 7 fois
PPA hab. 4627 ( 10.7% )
• Pays Bas 5 fois
PPA hab. 4063 ( 9.9% )
• Autriche 4 fois
PPA hab. 3970 ( 10.5% )
• France 4 fois
PPA hab. 3696 ( 11.2% )
• Islande 3 fois
PPA hab. 3359 ( 9.1% )
CONFOUNDING TO HEALTH SYSTEMS PERFORMANCE
(Health determinants lying outside health care but affecting health status)
SOCIETAL CULTURAL
BACKGROUND
Geographical (ex: Mediterranean
Diet) / Religeous (ex: Suicide)
ECONOMIC NATIONAL
WEALTH
National Income/Social Sec.
Redistribution/ Work and
Labour Legal Framework
GEOGRAPHICAL
(latitude)
Hot, cold Weather/ Light,
Darkness
SOCIAL STATUS Lifestyles (Smoking, Dietary
Habits, etc.)
ECOLOGICAL
ENVIRONMENT
Pollution (Air, Ground,
Water, Noise)
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
Fonte: Cochrane et al., the Lancet (1979)
CORRELATION ENTRE LA MORTALITÉ
CARDIOVASCULAIRE ET LA CONSOMMATION DE VIN
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
MACROTENDANCES
FUTURES DES SYSTÈMES
DE SOINS
DANGER À PRÉDIRE LE FUTUR
En 1895 le président de la Royal Society
avait prédit que:
● “ la radio n`aurait eu aucun futur ”
● “ les machines plus lourdes que l`air
n`auraient jamais aucune chance de
voler ”
● “ on démontrerait que les rayons X ne
sont qu`une plaisanterie”
● Développement spectaculaire de l`âge de
l`information (internet, patients plus
“compétents” et plus difficiles à gérér )
● Augmentation exponentielle des
connaissances (triage entre celles utiles
et futiles)
● Explosion technologique ( évaluation de la
«valeur ajoutée» et contrôle de la
diffusion et de la médicalisation induite )
● Vieillissement démographique
( maladies chroniques, démences,
dépressions, tumeurs, polymorbidités,
compression-expansion de la morbidité)
TENDANCES LOURDES
DES SYSTÈMES DE SOINS
● Problèmes majeurs de financement
( maîtrise des coûts, rationalisations,
rationnements)
● Manque important attendu de personnel
soignant ( CH déficit attendu 120-190000
unités en 2030) (Promotion de la
formation intérieure, immigration ? )
● Essor des “soins informels”
● Poussée du “managerialisme”
( APDRG, réseaux, “Managed Care”)
● Moins de liberté de choix pour les patients
“managés”
● Moins de liberté thérapeutique pour les
professionnels ( EBM, guidelines, “disease
management”)
● Plus de transparence sur les
“outcomes” (indicateurs de
performance diffusés publiquement )
● Attention croissante aux problèmes
éthiques (début et fin de vie),
d`équité et de participation
publique.
● Amélioration de la collaboration
interprofessionnelle (en partie
«forcée» pour satisfaire les besoins)
● Augmentation des problèmes liés au
stress et au “ burnout ” des
professionnels ( “gap” entre besoins
et ressources, restructurations,etc.)
100
TOUS LES SYSTÈMES
DE SANTÉ SONT
ACTUELLEMENT A LA
RECHERCHE DE
NOUVEAUX “ÉQUILIBRES”
(RÉFORMES POUR MIEUX
MAÎTRISER LA
CROISSANCE DE LA
DÉPENSE)
Systeme de sante et CH.ppt
101
COSMIC LAW ON HEALTH CARE
At any time, anywhere on the globe,
there will always be health reform
At any time, anywhere on the globe,
the last health reform will be said to
have failed.
Source: U. Reinhardt Systeme de sante et CH.ppt
CROISSANCE
ÉCONOMIQUE ET
DURABILITÉ DES
SYSTÈMES DE SOINS
103
• Diff. sans éval. de l`innovation technologique
• Médicalisation de la société
• «Opinion Based Medicine »
• Conflits d`interêts et corruption
• Aversion au risque
• Vieillissement démographique
• Transition épidémiologique
• Précarisation et chômage
• PROBLÈMES DE CROISSANCE
ECONOMIQUE
• CRISE DES FINANCES
PUBBLIQUES
• STAGNATION DES REVENUS
• PRECARISATION DU
TRAVAIL (CHÔMAGE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
104
MACRO DETERMINANTS DE LA
CROISSANCE DE LA DEPENSE SANITAIRE
(CONTRIBUTION)
• DEMOGRAPHIQUES (croissance de la population /
vieillissement )
20-35 % (vieillissement 10-25%)
• INNOVATION TECHNOLOGIQUE
( y compris l`induit sur la pratique médicale, sur l`organisation
des soins et sur les attentes des patients, etc. )
60-70 %
(futur: diag.x images, médicaments et vaccins,
screening et thérapies génétiques,techniques chirurgicales)
105
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence (UK)
 DÉCIDE LES TECHNOLOGIES ET LES
TRAITEMENTS PAYÉS PAR LE NHS (“Value for
money”) SUR LA BASE DES QUALY’S .
 EN RÈGLE GÉNÉRALE ACCEPTE LES
TRAITEMENTS SI LE COÛT PAR ANNÈE DE VIE
PONDÉRÉE PAR LA QUALITÉ (QUALY) NE
DÉPASSE PAS LES 30’000 LIVRES .
DE LA PIRAMIDE AU “CHAMPIGNON”
PAPY- BOOM
CAUSES: FAIBLE FERTILITÉ, FAIBLE IMMIGRATION,
ALLONGEMENT DE LA VIE
Source: Yang et al (2003)
“DECEDENTS VERSUS SURVIVORS”
(DÉPENSE SANITAIRE SELON L`ÂGE)
DECEDENTS (moins d`une année du décés)
SURVIVORS (plus d`une année du décés)
DÉPENSES SANITAIRES EN FONCTION
DE L` APPROCHE DU DÉCÉS
Source: Yang et al. (2003)
GOODHEALTH RECTANGULARISATION DE LA COURBE DE
L`ÉSPÉRANCE DE VIE EN BONNE SANTÉ
HEALTHY LIFESTYLE
Rompre la
rhétorique qui
veut que le
vieillissement
soit le bouc
émissaire
de l`inflation
de
la dépense
sanitaire
LA DURABILITÉ DES SYSTÈMES
DE SANTÉ À ACCÈS UNIVERSEL
( ET DES MODÈLES
D`ORGANISATION ET DE
GESTION SUR LESQUELS ILS
SONT FONDÉS) DÉPENDRA
UNIQUEMENT DE L`IMPORTANCE
DE LA CROISSANCE
ÉCONOMIQUE DE CHAQUE PAYS
( AINSI QUE DE LA
RÉDISTRIBUTION DE CETTE
CROISSANCE SUR LES REVENUS
DES CITOYENS ET SUR LES
FINANCES PUBLIQUES ).
ÉVOLUTION DELL`INDEX DE LA DÉPENSE SANITAIRE ET DU PIB
INDEX 1990 = 100
COÛTS SYSTÈME DE SOINS
PIB
PROJECTED HEALTH
SPENDING AS % OF GDP
CROISSANCE DU PIB
ÉCONOMIES
AVANCÉES
ÉCONOMIES ÉMERGEANTES
CHUTE DU MUR
DE BERLIN
ACCÉLÉRATION DU PROCESSUS DE
GLOBALISATION
%
Source FMI
PRÉVISIONS CROISSANCE DU PIB
2011 (prév.FMI Sept.2011)
Zone Euro Pib + 1.6%
Suisse (Seco) Pib + 1.9 %
Chine Pib + 9.5%
Inde Pib + 9.0%
2012 (prév. FMI Sept. 2011)
Zone Euro Pib + 1.1%
Suisse(SECO) Pib + 0.9 %
Chine Pib + 9.0%
Inde Pib + 7.5%
116
PREVISION: CHÔMAGE
Philippe Egger Directeur Adjoint ILO
“ Les crises du passé nous montrent qu`il faut
attendre 4-5 années après la reprise économique
pour voir une reprise de l`emploi”
(9 juin 2009)
Strauss Kahn Directeur FMI
“ Les coûts sociaux et économiques du chômage
persisteront encore bien au delà de la reprise de
l` économie réelle ”
(4 septembre 2009)
TOUTE CRISE STRUCTURELLE PROFONDE GÉNÈRE UNE
CROISSANCE SIGNIFICATIVE DE CHÔMEURS “CHRONIQUES”
QUI NE SERONT PLUS RÉABSORBÉS PAR LE MARCHÉ
COMPTE TENU QUE LA CROISSANCE DE LA
DÉPENSE SANITAIRE (DS) EST PLUS
IMPORTANTE QUE CELLE DE LA RICHESSE
NATIONALE (PIB) IL FAUDRA:
• Compenser la croissance de la “DS” avec
celle du “PIB” (effet de rédistribution)
OU BIEN
• Diminuer les ressources aux autres secteurs
(au niveau de la dépense publique)
OU BIEN
• Rationnaliser les ressources au secteur
santé (rationner ?)
OU BIEN
• Transférer une partie de la dépense au
payement “out of pocket”
0
20
40
60
80
PREVALENCE OF CITIZENS WHO ENTIRELY PAID OUT OF POCKET FOR SERVICES
WHICH THEY COULD HAVE RECEIVED FREE OF CHARGE OR AT A LOWER COST FROM
SSN / NHS (excluding drugs and dental care)
(ITALY – UK / N=1000 / year 2006)
At least once From 1 to 5 times + than 5 times
%
IN THEIR LIFETIME
IN THE LAST 2 YEARS
78.3
19.6
33.6
15.5
44.8
4.2
60.6
9.8
Source: G. Domenighetti, Vineis P, De Pietro C. et al. EJPH 2010
ITALY
UK
()
()
()
()
() P < 0.000
119
TENDENCES FUTURES
( SYSTEMES SANITAIRES “ UNIVERSELS” )
 FINANCEMENT
DEPENSE SANITAIRE
 ORGANISATION
DE l’ACCES
 PROCESSUS
DIAGNOSTIQUES ET
THERAPEUTIQUES
SECTEUR
PUBLIQUE
(équité
d’accès)
LISTES
D’
ATTENTE
RESEAUX
(managed
care HMO)
LIBERTE
DE
CHOIX
DELOCALI-
SATION
PATIENTS?
SECTEUR
PRIVE
(capacité
à payer)
LIBERTE
THERAPEU-
TIQUE)
STANDARDI-
SATION DES
SOINS
(EBM,
guidelines)
DEF.
PRIORITES
ACCES
PAQUET
PRESTA-
TIONS
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
SOINS PRIVÉS POUR LES RICHES
(“fee for service”)
“MANAGED CARE” STYLE MIGROS
POUR LA CLASSE MOYENNE
RÉSEAUX DE “SÉCURITÉ” POUR LES
PAUVRES
SOURCE: R SMITH (BMJ)
ACCÈS ET ORGANISATION DES SOINS
ET LE SYSTÈME
SUISSE ?
122
SWISS HEALTH
CARE SYSTEM
 COSTS ARE SOCIALISED
 BENEFITS PRIVATIZED
Systeme de sante et CH.ppt
123
FOREIGN HEALTH CARE AS SWISS IMAGINE IT TO BE
Systeme de sante et CH.ppt
Un système de santé particulier: le secteur
sanitaire suisse
(En partie d ’après L. Crivelli, M. Filippini)
« Le système sanitaire suisse est considéré comme l’un des plus
complexes au monde, complexité liée au moins en partie au
fédéralisme. Au lieu de parler de système sanitaire helvétique,
on devrait plutôt parler de 26 sous-systèmes sanitaires
cantonaux, caractérisés par des profondes différences entre les
dépenses, le niveau des primes, l’offre et les modalités
d’organisation du secteur. Vue l’importante croissance des
coûts de la santé et les disparités cantonales, des raisons de
type économique et politique semblent postuler une nouvelle
répartition des compétences et du financement de la santé
publique entre la Confédération et les cantons, ainsi qu`une
nouvelle répartition du financement du système entre la main
publique et les assurances sociales. »
Systeme de sante et CH.ppt
125
SYSTÈME SUISSE DE SANTÉ
( Assurance sociale LAMAL )
 FÉDÉRALISME
= 26 sous-systèmes
CANTONS: organisation,
gestion. CONFÉDERATION: règles
de financement
 DÉMOCRATIE
DIRECTE
TENDANCE À L’AUTARCHIE
(surcapacités d’offre)
DROITS DE RÉFERENDUM, INITIATIVE
DIFFICULTÉS A MODIFIER LES
RÈGLES DU JEUX ET A RÉDUIRE
LES SURCAPACITÉS D’OFFRE
Systeme de sante et CH.ppt
 SECTEUR HOSPITALIER
(public et privé)
PLANIFICATIONS CANTONALES
( MANDATS DE PRESTATION )
MAÎTRISE DES COÛTS
THÉORIQUEMENT POSSIBLE
 SECTEUR DE LA
MEDECINE DE VILLE
AUCUNE PLANIFICATION/
LIBERTÉ D`INSTALLATION /
AUTOMATISME DE PRISE EN
CHARGE DES PRÉSTATIONS/
PAYEMENT A L’ACTE/ ( 2011-12
Immigration médecins UE )
LIBERTÉ D’ ÉQUIPEMENT ET DE
PRESCRIPTION/ PEUX DE
“ RESEAUX ” (HMO)/
Systeme de sante et CH.ppt
MAÎTRISE DES COÛTS
NON-POSSIBLE ( HMO oui)
127
 “ PAQUET ”
DE PRESTATIONS
PRATIQUEMENT EXHAUSTIF
(liste négative) À L’EXCEPTION
DES MÉDICAMENTS, DES
ANALYSES ET DES PRÉSTATIONS DE
PRÉVENTION (liste positive).
AUCUN CONTRÔLE DES
PRATIQUES (guidelines).
AUCUN CONTRÔLE DE LA
QUALITÉ (indicateurs)
Systeme de sante et CH.ppt
LIBRE CHOIX DU FOURNISSEUR
AMBULATOIRE ( non si HMO ).
ET DE L`HÔPITAL DANS TOUTE LA
SUISSE ( avec participation
aux coûts si DRG + élevé )
 PATIENTS
82 ASSUREURS PRIVÉS QUI REPON-
DENT AUX CONDITIONS DE LA LOI
“THÉORIQUEMENT”
EN CONCURRANCE ENTRE EUX
OBLIGATION DE “CONTRACTER”
AVEC TOUS LES FOURNISSEURS
DE PRÉSTATIONS AUTHORISÉS
GARANTIE DU “ LIBRE PASSAGE”
POUR LES ASSURÉS ( pas
pour les réserves)
 FOURNISSEURS DE
L’ASSURANCE SOCIALE
ACTIFS AUSSI SUR LE MARCHÉ DES
ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES
COMPENSATION DES RISQUES
INSUFFISANTE ( âge,sexe, hospital.
année préc. 2012 )
LA CONCURRENCE NE JOUE PAS
“ CREAM SKIMMING ”
129
 FINANCEMENT POUVOIRS PUBLICS
(FINANCEMENT PARTIEL DES FOURNISSEURS DE
PRÉSTATIONS D`INTÉRÊT PUBLIC ET DES
COTISATIONS POUR LES COUCHES SOCIALES
MOINS FAVORISÉES)
COTISATIONS DES ASSURÉS
(PRIMES PAR TÊTE INDEPENDANTES DU
REVENU ET DE LA FORTUNE CALCULÉES EN
FONCTION DES DÉPENSES DE CHAQUE
ASSUREUR DU CANTON)
“OUT OF POCKET”
(FRANCHISE DE BASE + À OPTION +
PARTICIPATION AUX COÛTS)
INÉQUITÉ “ VERTICALE ”/
DÉSOLIDARISATION ( FRANCHISES A
OPTION ) Systeme de sante et CH.ppt
130
Financement des dépenses de santé en Suisse
Contribuable Assuré Patient
Impôts Primes
versées
Pouvoirs publics
Subventions
aux institutions
Paiements
directs
Primes totales
Assureurs
Paiement dans le cadre de l'assurance
Fournisseurs de soins
Systeme de sante et CH.ppt
Switzerland
CH 2009 = 11.4 % GDP
SISTEMA SANITARIO CH
• 61 miliardi di CHF (2009)
• 7836 CHF x Abitante Anno
• Finanziamento Lamal 35.1 %
• 11.4% del PIL (sottostima)
• 17 % dell`occupazione
• Secondo più costoso in Europa (%PIL)
• Più importante onere diretto a carico del
cittadino ( Meno equo in Europa)
• Più difficilmente « controllabile » quanto alla
crescita della spesa (federalismo,
democrazia diretta).
• Debole governabilità.
133133
WHY SWISS HEALTH CARE COSTS ARE SO HIGH?
 HIGHER DENSITY OF HOSPITAL BEDS SUPPLY (SHORT-STAY)
 HIGHER HOSPITAL LENGHT OF STAY
 EXTENSIVE BASKET OF SERVICES
 LOW DENSITY OF MANAGED CARE (gatekeeper, HMO, etc.)
 HIGHER PHYSICIANS INCOMES (FEE FOR SERVICES AND HIGH PRICES)
 HIGHER DENSITY OF SPECIALISTS RELATIVE TO GP’S
 HIGHER DRUG PRICES
 NO GOVERNANCE OF DIFFUSION OF TECHNOLOGICAL INNOVATION
 « EXCESS » OF FEDERALISM AND DIRECT DEMOCRACY
Systeme de sante et CH.ppt
134
EN SUISSE AUCUNE ÉVALUATION EXPLICITE ET SCIENTIFIQUE ( ANALYSES COÛTS-
BENEFICES-UTILITÉ ) DES TECHNOLOGIES BIO-MÉDICALES ET DE LEURS DIFFUSION DANS LE
SYSTÈME DE SOINS
COMMISSIONSFÉDÉRALES
 DES PRESTATIONS GÉNÉRALES
 DES MEDICAMENTS
 DES MOYENS ET APPAREILS
 DES ANALYSES
 DES PRINCIPES DE LA LAMAL
GREMIUMS ESSENTIELLEMENT
« POLITIQUES »
(représentants des milieux
intéressés)
SWISSMEDIC
GARANTIT LA QUALITÉ, LA SECURITÉ ET
L’EFFICACITÉ DES PRODUITS
THÉRAPEUTIQUES
(aucune évaluation coûts-bénéfices
ou de « added value »)
GREMIUM « CULTUREL » POUR PROMOUVOIR
UNE INFORMATION SOCIALE EQUILIBRÉE
(publiforum) SUR LES AVANTAGES ET LES
RISQUES DES NOUVELLES TECHNOLOGIES (pas
nécessairement bio-médicales)
TA-SWISS
1.7%
29.1%
5.7%13.4%
3.4%
46.7%
Prevenzione Cure intra-muros
Cure ambulatoriali Servizi ausiliari
Vendita di beni di salute Amministrazione
Répartition des coûts selon les préstations par
rapport à la dépense totale du système suisse de
santé (en % 1985 et 2008)
1985 2008
1.7%
29.1%
5.7%
13.4%
3.4%
46.7%
2.3%5.0%
45.9%
12.2%
3.3%
31.3%
1985 = 19 mia CHF 2007 = 58,5 mia CHF
= 7589 CHF x ab
Dépense LAMAL ~56%
Fonte OFS (2009)
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
Répartition du financement selon l`agent payeur
(en %, 2008)
41.2%
18.4%
1.0%9.0%
30.4%
Assurances
Sociales
Ménages
Pouvoirs
Public
Assurances
Privées
Autres
2008 = 58.5 mia CHF
Source: OFS (2010)
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
137
BUT ATTEINT SI
2. ASSURE UNE RELATION DURABLE
ET SUPPORTABLE ENTRE LE PIB
(REVENUS DES MÉNAGES) ET LA
DÉPENSE SANITAIRE
(NOTAMMENT POUR LA PARTIE
SOCIALISÉE).
LAMAL
1. ASSURE UN ACCÈS ÉQUITABLE
AUX PRÉSTATIONS ET AUX
SERVICES À TOUTE LA
POPULATION.
Systeme de sante et CH.ppt
LAMAL ET INÉGALITÉS
Cotisation par tête indépendante du revenu et de la fortune et de
la taille de la famille ( inégalité de la charge sur le revenu
disponible ).
Pour un panier identique de prestations grande variabilité des
cotisations en fonction du canton de domicile et de l`assureur.
Système des franchises à options qui pousse à la désolidarisation (
+ frein à l`accès pour les plus démunis, étude Genève montre que
15% à renoncé à des soins pour des raisons économiques )
Rationnement explicite ( lunetterie, décision TF myozyme,
médicaments autres maladies rares, semainier, etc. )
Rationnement implicite ? ( études Hurst et al, RICH Unibas, études
sur l`accès aux soins en fonction de la classe sociale et sur la
variabilité des prestations, soins dentaires, etc )
Sélection des risques (obstacles et tracasseries administratives
des CM à l`exercice du droit à changer de caisse pour les mauvais
risques – personnes âgées)
150
200
250
300
350
400
450
500
ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU CH
Variabilité des cotisations cantonales
mensuelles pour adultes, en CHF. (2009)*
* Avec franchise ordinaire et couverture accidents
CHARGE MOYENNE DES PRIMES EN % DU REVENU DISPONIBLE (après
déduction des subventions) POUR QUATRE TYPOLOGIES DE FAMILLES
DE LA CLASSE MOYENNE AVEC ENFANTS ET JEUNES ADULTES
Si famille avec un enfant et un jeunes adulte NE 17.5% VD 18.5%
GENEVA 2008-2009 (% Pop aged 35-74 years that have renounced
receiving health care in the previous 12 months for economic reasons)
SOURCE: Swiss Medical Weekly 2011
Myozyme – Maladie de Pompe
(Maladie rare de type génétique progressive qui atteint gravement le
système musculaire )
• Le TF le 23.11.2010 a refusé à une patiente de 70 ans,
qui souffre de la maladie de Pompe le médicament
Myozyme, en raison d`un rapport prix-utilité défavorable.
• Il a de plus fixé arbitrairement une limite de coûts par
traitement de 100 000 CHF.
• Le Myozyme est remboursé en Italie, Allemagne, France
etc.(pays qui disposent aussi de fonds «ad hoc» pour les
maladies rares).
• Suite à l'arrêté du Tribunal fédéral toutes les caisses-
maladie ont retiré leurs garanties de paiement pour les
traitements qui dépassent les 100000 CHF.
• Le Myozime est éfficace chez les petits enfants tandis que
l`éfficacité est très limitée chez l`adulte.
• Entre 15 et 20 personnes seraient atteintes en Suisse de
la forme infantile et adulte de la maladie de Pompe ( 1 cas
x 40000 naissances ).
• Prix annuel d`un traitement chez l`enfant entre 50-
60000 CHF , chez l`adulte environ 300000 CHF (prix du
Myozyme en Italie).
• Coût annuel potentiel à la charge de la Lamal environ 3-5
milions CHF = 0.014-0.023 % de la dépense Lamal 2009 (
21 miliards CHF ) !
QUAND LA POLITIQUE ( ET NON LES TRIBUNAUX)
S`OCCUPERA ENFIN DE LA POLITIQUE DE LA SANTÉ ?
(Seul souci est de ne pas faire augmenter les cotisations?
Pourquoi ne pas augmenter le financement public de la
Lamal ? )
Patients were divided into 4 socioeconomic groups, according to the woman’s
last occupation. Compared to patients of high social class, those of low social
class had an increased risk (unadjusted hazard ratio [HR] 2.4, 95% CI: 1.6–3.5)
of dying as a result of breast cancer. They less frequently underwent
breast-conserving surgery, hormonal therapy, and chemotherapy, in particular,
in case of axillary lymph node involvement.
Impact of Socioeconomic Status on Prostate Cancer Diagnosis,
Treatment and Prognosis (2009)
Cancer Registry Institute for Social and Preventive Medicine, University of Geneva, 1205
Geneva, Switzerland
Patients were divided into 3 socioeconomic groups according to their last
known occupation. The risk of dying as a result of prostate cancer in patients of
a low versus high socioeconomic status was increased 2-fold (95% confidence
interval [95% CI], 1.5-2.6). Compared with patients of high socioeconomic
class, those of low socioeconomic class were found less frequently to have
screen-detected cancer, and to have a more advanced stage of disease at
diagnosis, and less often had information regarding disease characteristics and
staging. These patients underwent prostatectomy less frequently and were
more often managed with watchful waiting.
Social class is an important and independent prognostic factor of breast
cancer mortality (2006)
Cancer Registry, Institute for Social and Preventive Medicine, University of Geneva, 1205
Geneva, Switzerland
145
PRINCIPAL PROBLÈME POLITIQUE
A RÉSOUDRE:
DIMINUER LA CHARGE ÉCONOMIQUE DE
LA COTISATION SUR LES BUDGETS
DES INDIVIDUS ET DES FAMILLES
RISQUE DE RUPTURE DE LA COHÉSION
SOCIALE
Systeme de sante et CH.ppt
EVOLUTION DE LA COTISATION MENSUELLE
MOYENNE POUR ADULTES 1996-2011 (SUISSE)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1996
1996-2011 + 116 %
CHF
2011
173
374
147
ACTIONS
 Nombre de fournisseurs
 Paquet des prestations
 Système de rémuneration
de l’activité
 L’organisation de prise en
charge des patients
(HMO)
 Évaluation et contrôle de la
diffusion de la technologie.
SUR L’OFFRE
 Par capacité à payer
 Par transfert d`une partie
de la dépense sur l’impôt
 Par co-payements
(out of pocket)
SUR LE FINANCEMENT DE
LA DÉPENSE
Systeme de sante et CH.ppt
 Financement des hôpitaux (2012- 15) / 55%-45% publics
et privés si dans la planification / DRG / «libre circulation» des
patients // (impact sur les coûts:? DRG ? / oui sur le
financement)
 Financement des soins (2012) EMS Soins à domicile
/ les assureurs payent la totalité des soins pour 30 jours, au delà
contribution + financement public + out of pocket //
(impact sur les coûts: aucun / oui sur le financement)
 Carte d`assuré ( 2010 )+ @ health ( 2010-2015 ? ) //
(impact sur les coûts : ? / sur la qualité: ? )
 Managed Care ( Réseaux ) en discussion depuis 2004.
Le projet prévoit des pénalisations pour ceux qui n`adhèrent pas
(+15% au lieu de 10% / participation aux coûts 1000 au lieu de
700 CHF année) / (impact sur les coûts: important ?? )
RÉFÉRENDUM PRÉVU ( FMH / Parti Socialiste )
QUELQUES RÉFORMES DE LA LAMAL
APPROUVÉS ET/OU PRÉVUES
En discussion la possibilité pour le pharmacien de modifier
l`ordonnance du médecin (générique versus spécialité) //
( impact sur les coûts: potentiellement oui )
 Nouvelle proposition politique pour une caisse maladie
“ unique” ( 2010)// sans prime proportionnelle au revenu //
(impact sur les coûts ?: ,potentiellement oui // sur le
financement?: potentiellement oui )
LE PAQUET DES PRÉSTATIONS (MÉDICAMENTS) ET LES TARIFS
SONT OBJET DE CONSTANTE RÉVISION (COMPÉTENCE DE
L`ÉXECUTIF)
QUELQUES RÉFORMES DE LA LAMAL
APPROUVÉS ET/OU PRÉVUES
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Gianfranco Domenighetti | Master in Public Management and Policy (PMP) | Lezione 4 - Systemes de sante | 2011_FR

  • 1. 1 SYSTÈMES DE SANTÉ UNIVERSELS  OBJECTIFS ET ORGANISATION  DÉTERMINANTS DE LA CROISSANCE DE LA DÉPENSE  RATIONALISATION VERSUS RATIONNEMENT  ÉFFICIENCE PRODUCTIVE  TENDANCES LOURDES ET DURABILITÉ DES SYSTÈMES DE SANTÉ  SYSTÈME SUISSE DE SANTÉ
  • 3. 3 OBJECTIFS DES SYSTÈMES DE SANTÉ “UNIVERSELS” • PROMOUVOIR LE BIEN-ÊTRE SANITAIRE INDIVIDUEL ET COLLECTIF PAR LA GARANTIE D` UN ACCÈS AUX PRESTATIONS ET AUX SERVICES DE SANTÉ ADÉQUATS AUX BESOINS • ÉVITER QUE L’ACCÈS AUX PRESTATIONS DE SANTÉ PUISSE ENTRÂINER LA FAILLITE ÉCONOMIQUE DES CITOYENS (SOCIALISATION DU RISQUE ÉCONOMIQUE) • ÉVITER LA PRECARITÉ SANITAIRE ET LE DÉCÈS PREMATURÉ DES CITOYENS SUITE À L’INCAPACITÉ A PAYER LES PRESTATIONS SANITAIRES ADÉQUATES. • GARANTIR L`ÉQUITÉ D`ACCÈS ET LA SOLIDARITÉ SOCIALE (notamment entre bien portants et malades) SANS DISCRIMINATION (de sexe, âge, nationalité, religion, condition économique, styles de vie et autres) 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
  • 4. L`ACCÈS ÉQUITABLE À DES SERVICES DE SANTÉ DE BONNES QUALITÉ EST UN IMPORTANT DÉTERMINANT DE LA SANTÉ. NOTAMMENT POUR LES GROUPES SOCIO- ÉCONOMIQUES MOINS FAVORISÉS UN TEL ACCÈS AIDE À RÉDUIRE LES INÉGALITÉS DE SANTÉ ET NOTAMMENT LES DIFFÉRENCES DE MORTALITÉ ( ou , au moins, à ne pas les faire significativement augmenter) 4
  • 5. Le modèle « Beveridge » Le système sanitaire se base sur l’accès universel et sur le financement à travers la fiscalité générale Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt Le modèle « Bismarck » Le système sanitaire se base historiquement sur les assurances sociales, à vocation universelle
  • 6. 6 Le « non- système » des USA • Le système se veut toujours basé sur l’économie de marché et sur le secteur privé, soit pour le financement, soit pour la production des prestations de soins • Toutefois, même les USA ne peuvent renoncer à une présence publique d’un certain poids (Medicare/ Medicaid) • Depuis 2010 il y a une obligation (non universelle) de s`assurer. La réserve sur « les conditions préhexistantes » à été enlevée. Systeme de sante et CH.ppt
  • 8. 8 Équité d`accès aux systèmes de santé • Systèmes «universels» Équité d`accès «substantielle» • Le modèle « Beveridge » (GB, Suède, Denmark, Italie, Nouvelle Zélande, Canada, etc.)) • Le modèle « Bismarck » (Allemagne, France, Hollande, Japon, CH Lamal, etc)? Équité d`accès «formelle» • Notamment modèle Bismarck ( Grèce, Pays de l`Europe Centrale et de l`Est, Mexico, Turquie, USA ??, etc ) • Inégalité d`accès ( accès fondé sur la capacité à payer, les «réseaux de survie» ou le bénévolat pour les démunis . Le plus grand nombre de Pays ) Systeme de sante et CH.ppt
  • 9. 9 LES TROIS “E” DES SYSTÈMES SANITAIRES PROBLÈME D’ ÉFFICACITÉ utilisation de ressources pour prestations peu éfficaces à un coût élevé (pas proportionné aux bénefices) PROBLÈME D’ ÉQUITÈ le système n’assure pas un accès universel selon les besoins indépendamment des caractéristiques socio-éc. des sujets (âge, race, sexe, revenu etc). PROBLÈME D’ ÉFFICIENCE les mêmes “output” (et non nécessairement les “ outcomes”) pourraient être obtenus avec moins de ressources. Systeme de sante et CH.ppt
  • 10. Facteurs qui peuvent être source d`inégalités d`accès aux soins dans les systèmes «universels» • Du côté de l`Offre • Problèmes d`exaustivité de la couverture par l`assurance (opting-out, demandeurs d`asile, sans papiers, etc) • Étendue du «panier» de prestations • Montant de la participation aux coûts, des franchises et des payements informels • Facteurs géographiques (distance) • Facteurs organisationnels ( listes d`attente, heures d`ouverture, etc) • Manque d`information appropriée sur les services disponibles • Du côté de la Demande • Revenu, Âge, Sexe • Formation, Culture • Health Literacy • Attentes envers la médécine
  • 11. 0 20 40 60 PREVALENCE OF CITIZENS WHO HAVE PAID ENTIRELY OUT OF POCKET ACCORDING TO THE MAIN REASON FOR THE LAST PAYMENT MADE (Italy – UK / N=1000 / year 2006) To have the earliest access to the service To choose the specialist Unaware that the SSN / NHS would have offered the service free of charge % 49.3 12.4 19.4 1.4 2.5 0.6 7.1 4.5 Source: G. Domenighetti et al. EJPH 2010 ITALY UK () () () () () da P < 0.013 a P < 0.000 Other reasons
  • 12. ÉQUITÉ D’ UN SYSTÈME DE SANTÉ JOHN RAWL UN SYSTÈME DE SANTÉ SERA ÉQUITABLE SI LA CONSOMMATION DES SOINS RELÈVE DE LA VOLONTÉ DE L’INDIVIDU, DE SES CAPACITÉS DE PAYEMENT, POURVU QU’UN NIVEAU DE SOINS MINIMUM DE BASE SOIT GARANTIT A TOUS. ARISTOTE HORIZONTALE À BESOINS DE SANTÉ ÉGAUX, TRAITEMENTS ÉGAUX ( ACCÈS AUX SOINS ) VERTICALE À CAPACITÉ CONTRIBUTIVE DIFFERENTE, CONTRIBUTIONS DIFFERENTES ( SYSTÈME DE FINACEMENT ) 12
  • 13. 13 FINANCEMENT DU SECTEUR SANITAIRE EN FONCTION DE LA PROGRESSION DES REVENUS (INDICE DE KAKWANI) VALEUR 0 = PROPORTIONALITE IDENTIQUE (OPTIMALE) VALEUR + = “SURPROPORTIONALITE” VALEUR - = “SOUSPROPORTIONALITE” 1 Danemark (87) 2 Finlande (90) 3 France (89) 4 Allemagne (89) 5 Italie (91) 6 Pays-Bas (92) 7 Portugal 8 Espagne (90) 9 Suède (90) 10 Suisse (92) 11 UK (93) 12 USA (87) Source: Wagstaffet al (1999) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11
  • 14. 14 SYSTÈME DE SOINS = SYSTÈME COMPLEXE ORGANISATION/MANAGEMENT/INCITATIONS/FINANCEMENT/RÉGULATION DEMANDE  LIBERTÉ D’ACCÈS  RÉSEAUX  MANAGED CARE  PRIORITÉS D’ACCÈS OFFRE  LIBERTÉ D’INSTALLATION  PLANIFICATION  GATEKEEPER  MANAGED CARE  RATIO FOURNISSEURS/POP  ACCRÉDITATION  PAYEMENT A L’ACTE  SALARIAT  CAPITATION  ALLOCATION DE BUDGETS  DÉF.du “PAQUET”  ÉVAL. TECHNOL.  IMPÔTS  COTISATIONS  CO-PAYEMENT  FRANCHISES  OUT OF POCKET  ÉTAT  MARCHÉ  MIXTE  TAXATION  ASSURANCES SOCIALES (Solidarité)  ASSURANCES PRIVÉES (risque)  CAPACITÉ A PAYER  PRIX, TARIFS Monitorage informatisé(?) Indicateurs d’éfficacité et d’éfficience (?) ÉQUITE (?) Systeme de sante et CH.ppt
  • 15. est caractérisé par:  UN DOMAINE D’ACTIVITÉ “ DOMINÉ “ PAR: -- la complexité, -- l`incertitude, -- l`asimétrie de l`information, -- la qualité peu ou pas mesurable, -- l`opportunisme, -- les conflits d`intérêt et la corruption, -- l`autoritarisme et l`opacité (non-transparence) des décisions -- des modèles de management clinique du 19° siècle. 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE TOUT SYSTÈME DE SANTÉ UNE DEMANDE (et des “attentes” ) potentiellement illimitée de bien-être et d`éfficacité des prestations (notamment soutenue par le marketing des risques de santé promu par les média et les supports informatifs produits par les services sanitaires et l`industrie).
  • 16. COMMENT GÉRER UN TEL SYSTÈME COMPLEXE EN GARANTISSANT L’ÉQUITÉ D’ACCÉS AUX PRESTATIONS ADÉQUATES TOUT EN EVITANT L’INFLATION ÉCONOMIQUE? 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE COMMENT MAÎTRISER UNE DEMANDE POTENTIELLEMENT ILLIMITÈE A LAQUELLE S’OPPOSE UNE LIMITATION DES RESSOURCES (QUI SONT PAR DÉFINITION “FINIES”)? QUELLE EST L’INTENSITÈ ET LA NATURE DE LA RELATION ENTRE LES RESSOURCES ENGAGÈES ET LES RÉSULTATS SANITAIRES OBTENUS ( D`HABITUDE JAMAIS ÉVALUÉS ) ?
  • 18. 1818 PRINCIPAUX DÉTERMINANTS DES COÛTS DES SYSTÈMES SANITAIRES  DIFFUSION DE L’ “ INNOVATION ” TECHNOLOGIQUE (niveau et qualité de l’évaluation de l`adéquation et du contrôle de la diffusion / conflits d`intérêts)  MODALITÉS D’ORGANISATION DES SOINS (libre accès/ réseaux/gatekeeper/ HMO)  MODALITÉS DE RÉMUNERATION DE L’ACTIVITÉ (à l’acte/ par capitation/ salaire/ par durée de séjour/ par AP-DRG/ niveau des prix , des tarifs et des salaires) (I)
  • 19. 1919  DENSITÉ ET TYPOLOGIE DE L`OFFRE (planification : oui,non / paramètres choisis / densité et qualification du personnel ) “ PANIER ” DES PRÉSTATIONS (niveau d`exhaustivité)  ATTENTES DE LA POPULATION (marketing/ “ disease awareness and mongering ” )  FACTEURS DÉMOGRAPHIQUES ( croissance et structure de la population ( vieillissement ) ) (2) PRINCIPAUX DÉTERMINANTS DES COÛTS DES SYSTÈMES SANITAIRES
  • 20. 2020 “ NOUVELLE ” TRANSITION EPIDEMIOLOGIQUE (obésité / démences / path. musculo-squélettiques/ tumeurs/ dépressions/compression- expansion morbidité)  FACTEURS DE “ MARCHÈ ” (asymétrie, incertude,qualité peu mesurable, opportunisme, induction )  FACTEURS DE GESTION ET MANAGEMENT CLINIQUE (EBM, guidelines,etc) ET ORGANISATIONNELS (au niveau micro, meso et macro/ notamment gestion du personnel )  CÂDRE INSTITUTIONNEL ET LÉGAL (système public/ mixte/ privé/ assurances/ fédéralisme/ démocratie directe) (3) PRINCIPAUX DETERMINANTS DES COÛTS DES SYSTÈMES SANITAIRES
  • 21. 21 DEMANDE EXPRIMÉE O F F R E DEMANDE “SATISFAITE” COÛTS FINANCEMENT PRIX x QUANTITÉS + “OVERHEAD” • IMPÔTS • COTISATIONS • PAYEMENTS DIRECTSFILTRE DEMANDE EXPRIMÉE O F F R E DEMANDE “SATISFAITE” COÛTS FINANCEMENT PRIX x QUANTITÉS + “OVERHEAD” • IMPÔTS • COTISATIONS • PAYEMENTS DIRECTSdiversi 2005-2006 parte 3.ppt FILTRE
  • 22. 22 ACCÈS INDIVIDUEL  capacité à payer  assurances privées (marché) SYSTÈME NON MAÎTRISABLE MAÌTRISABLE SYSTÈME MAÎTRISABLE (équité d’accès et de financement)  gestion par budgets globaux contrôle de l’offre (capacités, pratiques, technologies, paquet, rémunération de l’activité)  contrôle de la demande (réseaux, managed care)  définition de priorités d’accès ACCÈS “UNIVERSEL” Consensus politique et social Systeme de sante et CH.ppt
  • 23. 23 SYSTÈME MAÎTRISABLE “UNIVERSEL” (I)  FONDEMENTS, VALEURS ET CRITÈRES ÉTHIQUES ET SOCIAUX EXPLICITES  PRIORITÉS D’ACCÈS DEFINIES EN FONCTION:  niveaux de risque qui justifient la prise en charge  efficacité sanitaire  efficience économique  équité (orizontale, verticale)  valeurs sociaux (ex.: compassion)  ressources disponibles (% décidé “démocratiquement”)Systeme de sante et CH.ppt
  • 24. 24 SYSTÈME MAÎTRISABLE “UNIVERSEL” (II)  NIVEAU MACRO-ÉCONOMIQUE (PLANIFICATION):  enveloppes budgétaires sectorielles  système non inflationniste de rémunération de l’activité (capitation, salaire, systèmes mixtes)  taux de capacités (fournisseurs de prestations)  révision du paquet de prestations  organisation de l’accès (réseaux, HMO, délocalisation patients)  centralisation des spécialités et de la méd. de pointe  contrôle de la diffusion de la technologie (critères) Systeme de sante et CH.ppt
  • 25. 25 SYSTÈME MAÎTRISABLE “UNIVERSEL” (III)  NIVEAU MESO ET MICRO-ÉCONOMIQUE:  guidelines, EBM, case et disease management, cercles de qualité, médicaments génériques  contrats de prestations  monitorage informatisé de l’offre et de la demande  évaluation par indicateurs Systeme de sante et CH.ppt
  • 26. 26 TOTAL HEALTH CARE COSTS = TOTAL INCOMES EARNED FOR ITS PROVISION COST CONTAINEMENT = CONFLICT BETWEEN THOSE WHOSE INCOMES ARE DERIVED FROM PROVISION OF CARE AND THOSE WHO PAY FOR IT.Systeme de sante et CH.ppt
  • 28. GESTION DU SYSTÈME PAR DES BUDGETS PROSPECTIFS (ENVELOPPES) MICRO SERVICES / OPERATEURS MESO ENTREPRISES / STRUCTURES MACRO SYSTÈME / SECTEUR
  • 29. 29 “Il problema è quello della messa in relazione di una domanda infinita con un sistema le cui risorse sono “finite”. E’ a questo punto che (in sanità) ogni soluzione razionale diventa essa stessa uno scandalo.” (M. Foucault) RAZIONAMENTO/ DEFINIZIONE DELLE PRIORITA’ 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
  • 30. RATIONNEMENT (DICTIONNAIRE D’ÉCONOMIE) MESURES DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE QUI VISENT A GÉRER LA PÉNURIE DE BIENS DE CONSOMMATION PRIMAIRES DEVENUS RARES LORSQU’IL Y A UN ÉCCÈS DE DEMANDE (biens non primaires regulateur = prix)
  • 31. DANS LE CAS DES BIENS MÉDICO-SANITAIRES  IL S’AGIT DE BIENS ET DE SERVICES EN GRANDE PARTIE PRIMAIRES (OU PERÇUS COMME TELS)  PAS DE PÉNURIE (CROISSANCE DE L’OFFRE-INNOVATION TECHNOLOGIQUE)  MAIS CRISE DE FINANCEMENT (AU NIVEAU INDIVIDUEL ET COLLECTIF)
  • 32. RATIONNEMENT  EXPLICITE si l’accès est définit sur la base de priorités explicitées publiquement (et décidées démocratiquement?)  IMPLICITE lorsque l’accès est fondé sur des priorités décidées par le pouvoir discrétionnel de l’offre
  • 33. 33 L`OFFRE DÉCIDE LE NIVEAU DE « SATISFACTION » DE LA DEMANDE  BIEN-ÈTRE PRÉVENTION INVESTIGATIONS RÉASSURANCE SOINS RÉHABILITATION COMPASSION • CAPACITÉS • TECHNOLOGIES • INCITATIONS • ORGANISATION • PRATIQUES • PRIORITÉS DEMANDE «SATISFAITE » ? DEMANDE EXPRIMÉE FILTRE A QUEL COÛT? (pouvoir discrétionnaire) OFFRE
  • 34. RATIONALISER versus RATIONNER ( SECTEUR SANTÉ ) Application de techniques et de méthodes d`analyse qui visent une utilisation optimale (éfficiente) des ressources (éviter les gaspillages, les futilités et l’inefficacité) Procèssus de choix entre services, pratiques, prestations et consommations utiles et efficaces. Limitation de l’accès sur la base de priorités si la demande (coûts) dépasse les capacités de financement individuelles et collectives. 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
  • 35. RATIONALISER = RATIONNER ? Souvent les résultats confirment cette hypothèse: L’étude RICH (Uni Bâle) démontre que la diminution des ressources pour les soins infirmiers et la modification des conditions de travail ont eu une influence directe sur la qualité des soins. ( + d`erreurs dans l’administration de médicaments, + d`infections nosocomiales, + d`escarres, + de chutes, - de satisfactions des patients, etc.). Source: Schubert Maria (Thèse 2008)
  • 36. Une augmentation de 10% de la proportion d`infirmières ayant au moins un diplôme “bachelor” dans l`équipe de soins est associée avec une diminution de 5%: A) de la mortalité à 30 jours des patients opérés et B) des insuccès à opérer un sauvetage en cas de situation catastrophique SOURCE: Aiken et al. (2003)
  • 37. Une augmentation de 25 à 75% des heures de soins données par des infirmères diplomées est significativement associée à une diminution: - de la durée de séjour - des infections urinaires - des saignements gastrointestinaux - du taux de pneumonies - des arrêts cardiaques - des insuccès à opérer un sauvetage SOURCE: Needleman et al. (2002)
  • 38. Chaque patient additionel par infirmière est associé à une augmentation de: + 7% de la mortalité à 30 jours + 7% des insuccès à opérer un sauvetage + 23% de la probabilité de “burnout” + 15% de l`insatisfaction professionnelle SOURCE: Aiken et al (2003)
  • 39. TOUT PROCESSUS DE RATIONALISATION DEVRAIT FAIRE L`OBJET D`UNE ÉVALUATION D`IMPACT (ex-ante et ex-post) SUR LA SANTÉ ET LE BIEN-ÊTRE DES PATIENTS ET DU PERSONNEL
  • 40. EST-CE-QUE LES OUTILS DES ÉCONOMISTES PEUVENT AIDER À DÉFINIR LES PRIORITÉS D`ACCÈS ? QUESTION
  • 41. Un exemple: ANALYSE COÛTS-EFFICACITÉ Choix à la faveur de la prestation (l'intervention, l'action, le programme) qui donne le maximum de bénéfices sanitaires pour chaque unité monétaire investie. 41
  • 42. LE GOUVERNEMENT VEUT OFFRIR A LA POPULATION DE PLUS DE 40 ANS UN DÉPISTAGE POUR LE DIAGNOSTIC PRECOCE DU CANCER DU COLON • LE BUDGET POUR CE PROGRAMME EST LIMITÈ • 2 TESTS SONT DISPONIBLES • TEST A COÛTE 1 ET PEUT ÊTRE OFFERT À TOUTE LA POPULATION DE PLUS DE 40 ANS ET IL VA ÉVITER 1000 DÉCÈS • TEST B ( plus performant ) COÛTE 2 ET PEUT DONC ÊTRE DONNÉ AU 50 % DE LA POPULATION ÉLIGIBLE (CHOIX “RANDOM”) ET IL ÉVITERAIT 1100 DÉCÈS LEQUEL DES 2 PROGRAMMES DE DÉPISTAGE (TEST A ou B) CONSEILLERIEZ-VOUS? 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
  • 43. 43 RECOMMENDATIONS GENERAL POPULATION HOSPITAL ADMINISTRATORS DECISION MAKING EXPERT CH N=900 USA N=568 CH N=250 USA N=73 TEST A (saves 1000 lives) TEST B (saves 1100 lives) DON’T KNOW 71% 56% 18% 42% 11% 2% 72% 41% 24% 56% 4% 3% EQUITY > COST - EFFECTIVENESS 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
  • 44. 44 La science économique est la science mathématiquement la plus avancée et en même temps celle humainement la plus arriérée car elle est de plus en plus incapable de considérer tout ce qui n`est pas quantifiable et notamment les passions, les valeurs et les besoins des humains. (Edgard Morin. La tête bien faite) Economists are often defined as people who know the price of everything and the value of nothing. (J.J. Barendregt Eur J Public Health 2006)
  • 45. ANALYSE ÉCONOMIQUE DES INTERVENTIONS MÉDICO-SANITAIRES UNE AIDE A LA DÉCISION AUTRES VALEURS TELS QUE L’ÉQUITÉ, LA JUSTICE, LA COMPASSION, DOIVENT IMPÉRATIVEMENT ÊTRE CONSIDERÈES 18.01.05analisieconomiche.ppt
  • 46. EST-CE-QUE LES OUTILS DE LA MÉDECINE FONDÉE SUR LES ÉPREUVES (EBM) PEUVENT AIDER À DÉFINIR LES PRIORITÉS D`ACCÈS ? QUESTION
  • 48. 48 FOR VERY EXPENSIVE TREATMENTS ONLY THOSE "EVIDENCE BASED" (EBM) SHOULD BE GUARANTEED TO ALL CITIZENS (Switzerland/ gen.pop. /N=900) 9 1815 38 20 0 10 20 30 40 50 Strongly agree Agree Don't know Disagree Strongly disagree % 58% 27% 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
  • 49. • LA FILLE DE 8 ANS D’UNE PERSONNE TRÈS PROCHE DE VOUS EST MALADE DE LÉUCEMIE. • APRÈS UNE TRANSPLANTATION DE MOELLE, AMÉLIORATION, MAIS APRÈS UNE ANNÈE, RECHUTE. • LES MÉDECINS REFUSENT UNE DEUXIÈME TRANSPLANTATION PARCE QUE « NON EVIDENCE-BASED » (une étude avait démontrée l’inefficacité) ET TROP CHÈRE. • UN MÉDECIN DONNE À LA FAMILLE L’ÉSPOIR QU’AVEC UNE DEUXIÈME TRANSPLANTATION ET DES SOINS PARTICULIERS, LA GUÉRISON EST POSSIBLE. • LES ASSURANCES REFUSENT DE PAYER PARCE QUE LA DEUXIÈME TRANSPLANTATION N`EST PAS "EVIDENCE-BASED" . DANS CE CAS LES ASSURANCES DEVRAIENT PAYER LES COÛTS DE LA DEUXIÈME TRANSPLANTATION ET LES SOINS ? 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
  • 50. LES ASSURANCES DOIVENT PAYER LA DEUXIÈME TRANSPLANTATION ET LES SOINS ? (Suisse/pop.gén/N=900) 3 14 10 40 33 0 10 20 30 40 50 Très favorable Favorable Indifférent Contraire Très contraire % 73% 17% 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
  • 51. 51 INDIVIDUALS VIEWS IMPERSONAL to meet: •social requirements of justice, •equality of rights and duties •economic efficiency PERSONAL to reach: •wellbeing and/or utility of the concerned person and/or relatives 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
  • 52. ÉTHIQUE FONDÈE SUR LA DIVISION INTÉRIEURE DE L`INDIVIDU ENTRE DEUX POINTS DE VUE DISTINCTS ( PERSONNEL ET IMPERSONNEL )
  • 53. DÉPENSE SANITAIRE SOCIALISÈE FONDS SANITAIRE • PRIORITÈS D'ACCÈS • MODÈLES DE "MANAGED CARE" CRITÈRES • ÉFFICACITÉ CLINIQUE ET • ÉFFICIENCE ÉCONOMIQUE ( HTA ) + • ÉQUITÉ CONSENSUS SOCIAL (ET POLITIQUE) FONDS ”HUMANITAIRE" SOINS HORS MODÈLES "MANAGED CARE“ ET HTA, PRIORITÈS D'ACCÈS « AD HOC» CRITÈRES • MALADIES RARES • COMPASSION • ÉSPERANCE EN CAS DE SITUATIONS "CATASTROPHIQUES" EXCEPTIONS INDIVIDUELLES 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
  • 54. DÉPENSE SANITAIRE: FACTEUR DE CROISSANCE ÉCONOMIQUE ?
  • 56. 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 CH UK USA A FRA JPN Total Per Capita Health Spending (Per Capita in US $ PPA) and DowJones Industrial Trend 1960-2004 ( sept 2008) Index 1960 = 100 X 33 X 50 Source: OECD / DowJones Company X 16 X 26 X 46 X 47 X 83 DowJones
  • 57. LA SANTÉ, UNE CHANCE POUR LA CROISSANCE Attali J. Rapport de la commission pour la libération de la croissance française (24 janvier 2008 )
  • 58. MARCHÉ DE LA SANTÉ : MOTEUR DE LA CROISSANCE ÉCONOMIQUE ? • Suisse (2006) L`avenir du marchè de la santè: facteur de coût et d`opportunitès de croissance ( Département Fédéral de l`Interieur). • Bilbao Agenda (2008) Delivering added value to health sector investment in EU regions (Interreg). • RHN WHO (2008) Region invest in health and it pays both for people and economy! • France, rapport Attali (2008) La santé une chance pour la croissance.
  • 59. MARCHÉ DE LA SANTÉ ET IMPACT ÉCONOMIQUE • Maintien de la santé ( moins coûts médicaux; absentéisme réduit; + productivité; meilleure capacité de formation; + revenu). • Induit économique ( occupation non « volatile » (12-20 %) en croissance; salaires,revenus, consommation; achats de biens et services logistiques et organisationnels;recherche;progrès technologique et innovation; formation;etc.). • Tourisme sanitaire, Wellness, Fitness etc.
  • 60. PARADOXE POURQUOI DONC UNE TELLE PRÉOCCUPATION PAR RAPPORT À LA CROISSANCE DE LA DÉPENSE SANITAIRE ? POURQUOI TOUS LES GOUVERNEMENTS ADOPTENT DES POLITIQUES ET DES MESURES DE MAÎTRISE DE LA DÉPENSE ?
  • 61. • PARCE QUE « L`UNIVERSALITÈ » D`ACCÈS IMPOSE LA SOCIALISATION DE LA DÉPENSE (70-90%) ( PAR L`IMPÔT ET/ OU PAR LES ASSURANCES OBBLIGATOIRES) CE QUI AUGMENTERA LE BESOIN EN RESSOURCES PUBLIQUES (OU LA DETTE) ET/OU AURA UNE INFLUENCE NÉGATIVE SUR LE REVENU DISPONIBLE DES CITOYENS (SUITE À L`AUGMENTATION DES CÔTISATIONS ET/OU DES IMPÔTS) • PARCE-QUE POUR LES AUTRES SECTEURS ÉCONOMIQUES LES COÛTS (LES DEFICITS) NE SONT PAS EN PRINCIPE SOCIALISÉS (MAIS LAISSÉS AUX DYNAMIQUES DES MARCHÉS CONCURRENTIELS).
  • 62. POUR GÉRER LES PARTICULARITÉS DU MARCHÉ DE LA SANTÉ ET LA MÉDICALISATION DE LA SOCIÉTÉ IL FAUT: 1) Prévoir une « AGENCE FILTRE » qui décide sur les pratiques, les technologies et les innovations à introduire dans le système « À ACCÈS UNIVERSEL » (analyses d`efficacité, de plus-value et d`efficience « evidence- based ») + PLANIFICATION DES CAPACITÈS + RÉSEAUX DE SOINS CROISSANCE CONTROLÈE EN FONCTION DE L`ADÉQUATION 2) Transférer au marché concurrentiel (et donc à la capacité à payer des citoyens) tout le reste. CROISSANCE « LIBRE » EN FONCTION DU MARCHÉ
  • 64. 64 ÉFFICIENCE PRODUCTIVE D’UN SYSTÈME DE SANTÉ UN PROCESSUS DE PRODUCTION ( activité médico-sanitaire) SERA EFFICIENT S’IL PERMET D’ATTEINDRE UN «OUTCOME» DONNÉ (niveau de santé, d`équité d`accès, de satisfaction des usagers, etc) EN MINIMISANT L`UTILISATION DE RESSOURCES, OÙ SI POUR DES RESSOURCES DONNÉES IL PERMET DE MAXIMISER LE NIVEAU DES INDICATEURS CHOISIS.
  • 65. L`OMS ÉSTIME QUE L`UTILISATION INÉFFICIENTE DES RESSOURCES REPRÉSENTE UN GASPILLAGE ÉQUIVALENT À 20 - 40 % DE LA DÉPENSE SANITAIRE DE CHAQUE PAYS. WHO Health System Financing 2010
  • 68. 68 WHICH PERFORMANCE INDICATORS?  LIFE EXPECTANCY?  MORTALITY AMENABLE TO HEALTH CARE (medical intervention) ?  POP. SATISFACTION (with health care)?  EQUITY IN ACCESS AND FINANCING?  OTHERS? Systeme de sante et CH.ppt
  • 69. 2. Juni 2020 69 SPERANZA DI VITA X PIL / ABIT
  • 70. Policy Priorities Have a Large Influence Beyond Per-Capita Spending
  • 71. GDP x CAPITA and HEALTH SPENDING (OCDE 2007)
  • 72. 76 77 78 79 80 81 82 Source: OCDE Life expectancy at birth / Health spending 79.8 Years 80.6 4627 (years M + W) ($ PPA x inhabitant)2008 2902 82 2729 79.9 2870 3470 81 3359 80.6 5000 4000 3000 2000 Life expectancy Health spending $ PPA 6000 7000 78 7588 8000 SPAIN ITALYJAPAN SWEDEN ICELAND SWITZERLAND USA Policy Priorities Have a Large Influence Beyond Per-Capita Spending
  • 73. MORTALITY AMENABLE TO HEALTH CARE (or to medical interventions)  Exemples (for various age groups < 74) Tubercolosis Measles Neoplasms (colon, rectum/ skin/ breast/ cervix uteri/ testis/ Hodgkin’s/ leukaemia) Diseases of the Thyroid Diabetes Mellitus Epilepsy Chronic Reumatic Disease Cerebrovascular Disease Influenza Pneumonia Respiratory diseases Peptic Ulcer Appendicitis Abnominal Hernia Cholelithiasis and Cholecystitis Nephritis and Nephrosis  Benign Prostatic Hyperplasia Maternal Death Congenital Cardiovascular Anomalies Perinatal Death (excluding Stillbirths) Misadventures to Patients during Surgical or Medical Care Ischemic Hearth Disease (only 50% or nothing).  Based on the concept that deaths from certain causes should not (or less) occur in the presence of timely and effective health care Source: Nolte, Mckee, BMJ 2003 (correction: BMJ 2004)
  • 74. Italy MORTALITY AMENABLE TO MEDICAL INTERVENTION Switzerland
  • 75. MORTALITÉ ÉVITABLE GRÂCE AUX INTÉRVENTIONS MÉDICALES ET DÉPENSE PPA X HABITANT SOURCE: OCDE 2010
  • 76. Waiting times, spending and incentives 1. Mean waiting times for persons admitted for inpatient surgery. Simple average for hip replacement, knee replacement, cataract surgery, varicose veins, cholecystectomy, and inguinal and femoral hernia. 2./3. Mean waiting times for cataract surgery (2.) for hip replacement (3.) for the year 2005 (Source: Agenzia per i servizi regionali – Monitor 17 - 2006). 4. BMJ June 11th, 2005. Source: OECD Economic Surveys: United Kingdom 2003 2000 Italy3 England4 England4 Italy3 Italy2 Italy2
  • 77. THE COMMONWEALTH FUND 77 65 45 62 66 72 78 45 57 93 70 57 0 25 50 75 100 AUS CAN FR GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US Access to Doctor or Nurse When Sick or Needed Care Percent* 14 33 17 16 5 5 28 25 2 8 19 AUS CAN FR GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US Same- or next-day appointment Waited six days or more Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries. * Base: Answered question.
  • 78. 78 EURO HEALTH CONSUMER INDEX ( 2009) ( 38 INDICATEURS ) www.healthpowerhouse.com
  • 79. 79 EURO HEALTH CONSUMER INDEX ( 2009) ( 38 INDICATEURS )  DROIT DES PATIENTS ET INFORMATION  @ - HEALTH  TEMPS D` ATTENTES ( waiting lists )  RÉSULTATS ( OUTCOMES )  « GÉNÉROSITÉ » DU SYSTÈME SANITAIRE PUBLIC  ACCÈS À L`INNOVATION PHARMACEUTIQUE N = 9 N = 6 N = 5 N = 7 N = 7 N = 4 www.healthpowerhouse.com
  • 82. 28 INDICATEURS • Droits, Discrimination, Criminalisation • Accès aux services • Prévention • Outcomes N= 7 N= 6 N= 9 N= 6
  • 84. 19 INDICATEURS • Droit des patients • Information • HTA • Incitations économiques N= 10 N= 5 N= 1 N= 3
  • 85. Patient Empowerment Index 2009 Italy Switzerland
  • 86. 26 INDICATEURS • Information, Droits, Choix • Générosité • Prévention • Accès • Outcomes N= 5 N= 3 N= 6 N= 4 N= 8
  • 88. 28 INDICATEURS • Information, Droits, Choix • Accès • Prévention • Procédures • Outcomes N= 4 N= 4 N= 7 N= 5 N= 8
  • 90. 0 50 100 A C H B N L IC ELG ER M D K U K N O RSW EDSPA IN FIN IR LPO R T ITA G R PUBLIC’S SATISFACTION WITH AVAILABILITY OF QUALITY HEALTH CARE ( 2008 ) % % % satisfied Source: Gallup World Poll / OECD 93 92 91 89 88 87 86 85 80 77 74 66 64 64 57 52 CH ITA
  • 91. BEVERIDGE BISMARCK • Dépense par hab.plus élevée ( et payements «out of pocket» ) • Temps d`attente inférieurs ou inéxistants • Plus de liberté de choix (notamment du médecin généraliste et/ou spécialiste) • Meilleure protection des droits des patients • Plus grande satisfaction publique envers le système de santé • Dépense sanitaire par hab. inférieure • Apparemment moins de charges «Out of pocket» • Plus longues listes d`attente • Moins de liberté de choix du médecin ( spécialiste ) • Quelques droits des patients difficiles à exercer RÉSULTATS SANITAIRES IDENTIQUES ?
  • 92. Bismarck gagne sur Beveridge ? Systèmes de santé classés dans les premières 5 places: 1) Mort.Évitable 2) Listes d`attentes 3) Euro Health Cons. 4) Euro HIV Index 5) Euro Empowerm.Index 6) Euro Diabetes Index 7) Euro Heart Index 8) Satisfaction de la pop. • CH 7 fois PPA hab. 4627 ( 10.7% ) • Pays Bas 5 fois PPA hab. 4063 ( 9.9% ) • Autriche 4 fois PPA hab. 3970 ( 10.5% ) • France 4 fois PPA hab. 3696 ( 11.2% ) • Islande 3 fois PPA hab. 3359 ( 9.1% )
  • 93. CONFOUNDING TO HEALTH SYSTEMS PERFORMANCE (Health determinants lying outside health care but affecting health status) SOCIETAL CULTURAL BACKGROUND Geographical (ex: Mediterranean Diet) / Religeous (ex: Suicide) ECONOMIC NATIONAL WEALTH National Income/Social Sec. Redistribution/ Work and Labour Legal Framework GEOGRAPHICAL (latitude) Hot, cold Weather/ Light, Darkness SOCIAL STATUS Lifestyles (Smoking, Dietary Habits, etc.) ECOLOGICAL ENVIRONMENT Pollution (Air, Ground, Water, Noise) Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
  • 94. Fonte: Cochrane et al., the Lancet (1979) CORRELATION ENTRE LA MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE ET LA CONSOMMATION DE VIN Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
  • 96. DANGER À PRÉDIRE LE FUTUR En 1895 le président de la Royal Society avait prédit que: ● “ la radio n`aurait eu aucun futur ” ● “ les machines plus lourdes que l`air n`auraient jamais aucune chance de voler ” ● “ on démontrerait que les rayons X ne sont qu`une plaisanterie”
  • 97. ● Développement spectaculaire de l`âge de l`information (internet, patients plus “compétents” et plus difficiles à gérér ) ● Augmentation exponentielle des connaissances (triage entre celles utiles et futiles) ● Explosion technologique ( évaluation de la «valeur ajoutée» et contrôle de la diffusion et de la médicalisation induite ) ● Vieillissement démographique ( maladies chroniques, démences, dépressions, tumeurs, polymorbidités, compression-expansion de la morbidité) TENDANCES LOURDES DES SYSTÈMES DE SOINS
  • 98. ● Problèmes majeurs de financement ( maîtrise des coûts, rationalisations, rationnements) ● Manque important attendu de personnel soignant ( CH déficit attendu 120-190000 unités en 2030) (Promotion de la formation intérieure, immigration ? ) ● Essor des “soins informels” ● Poussée du “managerialisme” ( APDRG, réseaux, “Managed Care”) ● Moins de liberté de choix pour les patients “managés” ● Moins de liberté thérapeutique pour les professionnels ( EBM, guidelines, “disease management”)
  • 99. ● Plus de transparence sur les “outcomes” (indicateurs de performance diffusés publiquement ) ● Attention croissante aux problèmes éthiques (début et fin de vie), d`équité et de participation publique. ● Amélioration de la collaboration interprofessionnelle (en partie «forcée» pour satisfaire les besoins) ● Augmentation des problèmes liés au stress et au “ burnout ” des professionnels ( “gap” entre besoins et ressources, restructurations,etc.)
  • 100. 100 TOUS LES SYSTÈMES DE SANTÉ SONT ACTUELLEMENT A LA RECHERCHE DE NOUVEAUX “ÉQUILIBRES” (RÉFORMES POUR MIEUX MAÎTRISER LA CROISSANCE DE LA DÉPENSE) Systeme de sante et CH.ppt
  • 101. 101 COSMIC LAW ON HEALTH CARE At any time, anywhere on the globe, there will always be health reform At any time, anywhere on the globe, the last health reform will be said to have failed. Source: U. Reinhardt Systeme de sante et CH.ppt
  • 103. 103 • Diff. sans éval. de l`innovation technologique • Médicalisation de la société • «Opinion Based Medicine » • Conflits d`interêts et corruption • Aversion au risque • Vieillissement démographique • Transition épidémiologique • Précarisation et chômage • PROBLÈMES DE CROISSANCE ECONOMIQUE • CRISE DES FINANCES PUBBLIQUES • STAGNATION DES REVENUS • PRECARISATION DU TRAVAIL (CHÔMAGE) 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
  • 104. 104 MACRO DETERMINANTS DE LA CROISSANCE DE LA DEPENSE SANITAIRE (CONTRIBUTION) • DEMOGRAPHIQUES (croissance de la population / vieillissement ) 20-35 % (vieillissement 10-25%) • INNOVATION TECHNOLOGIQUE ( y compris l`induit sur la pratique médicale, sur l`organisation des soins et sur les attentes des patients, etc. ) 60-70 % (futur: diag.x images, médicaments et vaccins, screening et thérapies génétiques,techniques chirurgicales)
  • 105. 105 NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (UK)  DÉCIDE LES TECHNOLOGIES ET LES TRAITEMENTS PAYÉS PAR LE NHS (“Value for money”) SUR LA BASE DES QUALY’S .  EN RÈGLE GÉNÉRALE ACCEPTE LES TRAITEMENTS SI LE COÛT PAR ANNÈE DE VIE PONDÉRÉE PAR LA QUALITÉ (QUALY) NE DÉPASSE PAS LES 30’000 LIVRES .
  • 106. DE LA PIRAMIDE AU “CHAMPIGNON” PAPY- BOOM CAUSES: FAIBLE FERTILITÉ, FAIBLE IMMIGRATION, ALLONGEMENT DE LA VIE
  • 107. Source: Yang et al (2003) “DECEDENTS VERSUS SURVIVORS” (DÉPENSE SANITAIRE SELON L`ÂGE) DECEDENTS (moins d`une année du décés) SURVIVORS (plus d`une année du décés)
  • 108. DÉPENSES SANITAIRES EN FONCTION DE L` APPROCHE DU DÉCÉS Source: Yang et al. (2003)
  • 109. GOODHEALTH RECTANGULARISATION DE LA COURBE DE L`ÉSPÉRANCE DE VIE EN BONNE SANTÉ HEALTHY LIFESTYLE
  • 110. Rompre la rhétorique qui veut que le vieillissement soit le bouc émissaire de l`inflation de la dépense sanitaire
  • 111. LA DURABILITÉ DES SYSTÈMES DE SANTÉ À ACCÈS UNIVERSEL ( ET DES MODÈLES D`ORGANISATION ET DE GESTION SUR LESQUELS ILS SONT FONDÉS) DÉPENDRA UNIQUEMENT DE L`IMPORTANCE DE LA CROISSANCE ÉCONOMIQUE DE CHAQUE PAYS ( AINSI QUE DE LA RÉDISTRIBUTION DE CETTE CROISSANCE SUR LES REVENUS DES CITOYENS ET SUR LES FINANCES PUBLIQUES ).
  • 112. ÉVOLUTION DELL`INDEX DE LA DÉPENSE SANITAIRE ET DU PIB INDEX 1990 = 100 COÛTS SYSTÈME DE SOINS PIB
  • 114. CROISSANCE DU PIB ÉCONOMIES AVANCÉES ÉCONOMIES ÉMERGEANTES CHUTE DU MUR DE BERLIN ACCÉLÉRATION DU PROCESSUS DE GLOBALISATION % Source FMI
  • 115. PRÉVISIONS CROISSANCE DU PIB 2011 (prév.FMI Sept.2011) Zone Euro Pib + 1.6% Suisse (Seco) Pib + 1.9 % Chine Pib + 9.5% Inde Pib + 9.0% 2012 (prév. FMI Sept. 2011) Zone Euro Pib + 1.1% Suisse(SECO) Pib + 0.9 % Chine Pib + 9.0% Inde Pib + 7.5%
  • 116. 116 PREVISION: CHÔMAGE Philippe Egger Directeur Adjoint ILO “ Les crises du passé nous montrent qu`il faut attendre 4-5 années après la reprise économique pour voir une reprise de l`emploi” (9 juin 2009) Strauss Kahn Directeur FMI “ Les coûts sociaux et économiques du chômage persisteront encore bien au delà de la reprise de l` économie réelle ” (4 septembre 2009) TOUTE CRISE STRUCTURELLE PROFONDE GÉNÈRE UNE CROISSANCE SIGNIFICATIVE DE CHÔMEURS “CHRONIQUES” QUI NE SERONT PLUS RÉABSORBÉS PAR LE MARCHÉ
  • 117. COMPTE TENU QUE LA CROISSANCE DE LA DÉPENSE SANITAIRE (DS) EST PLUS IMPORTANTE QUE CELLE DE LA RICHESSE NATIONALE (PIB) IL FAUDRA: • Compenser la croissance de la “DS” avec celle du “PIB” (effet de rédistribution) OU BIEN • Diminuer les ressources aux autres secteurs (au niveau de la dépense publique) OU BIEN • Rationnaliser les ressources au secteur santé (rationner ?) OU BIEN • Transférer une partie de la dépense au payement “out of pocket”
  • 118. 0 20 40 60 80 PREVALENCE OF CITIZENS WHO ENTIRELY PAID OUT OF POCKET FOR SERVICES WHICH THEY COULD HAVE RECEIVED FREE OF CHARGE OR AT A LOWER COST FROM SSN / NHS (excluding drugs and dental care) (ITALY – UK / N=1000 / year 2006) At least once From 1 to 5 times + than 5 times % IN THEIR LIFETIME IN THE LAST 2 YEARS 78.3 19.6 33.6 15.5 44.8 4.2 60.6 9.8 Source: G. Domenighetti, Vineis P, De Pietro C. et al. EJPH 2010 ITALY UK () () () () () P < 0.000
  • 119. 119 TENDENCES FUTURES ( SYSTEMES SANITAIRES “ UNIVERSELS” )  FINANCEMENT DEPENSE SANITAIRE  ORGANISATION DE l’ACCES  PROCESSUS DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES SECTEUR PUBLIQUE (équité d’accès) LISTES D’ ATTENTE RESEAUX (managed care HMO) LIBERTE DE CHOIX DELOCALI- SATION PATIENTS? SECTEUR PRIVE (capacité à payer) LIBERTE THERAPEU- TIQUE) STANDARDI- SATION DES SOINS (EBM, guidelines) DEF. PRIORITES ACCES PAQUET PRESTA- TIONS 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
  • 120. SOINS PRIVÉS POUR LES RICHES (“fee for service”) “MANAGED CARE” STYLE MIGROS POUR LA CLASSE MOYENNE RÉSEAUX DE “SÉCURITÉ” POUR LES PAUVRES SOURCE: R SMITH (BMJ) ACCÈS ET ORGANISATION DES SOINS
  • 122. 122 SWISS HEALTH CARE SYSTEM  COSTS ARE SOCIALISED  BENEFITS PRIVATIZED Systeme de sante et CH.ppt
  • 123. 123 FOREIGN HEALTH CARE AS SWISS IMAGINE IT TO BE Systeme de sante et CH.ppt
  • 124. Un système de santé particulier: le secteur sanitaire suisse (En partie d ’après L. Crivelli, M. Filippini) « Le système sanitaire suisse est considéré comme l’un des plus complexes au monde, complexité liée au moins en partie au fédéralisme. Au lieu de parler de système sanitaire helvétique, on devrait plutôt parler de 26 sous-systèmes sanitaires cantonaux, caractérisés par des profondes différences entre les dépenses, le niveau des primes, l’offre et les modalités d’organisation du secteur. Vue l’importante croissance des coûts de la santé et les disparités cantonales, des raisons de type économique et politique semblent postuler une nouvelle répartition des compétences et du financement de la santé publique entre la Confédération et les cantons, ainsi qu`une nouvelle répartition du financement du système entre la main publique et les assurances sociales. » Systeme de sante et CH.ppt
  • 125. 125 SYSTÈME SUISSE DE SANTÉ ( Assurance sociale LAMAL )  FÉDÉRALISME = 26 sous-systèmes CANTONS: organisation, gestion. CONFÉDERATION: règles de financement  DÉMOCRATIE DIRECTE TENDANCE À L’AUTARCHIE (surcapacités d’offre) DROITS DE RÉFERENDUM, INITIATIVE DIFFICULTÉS A MODIFIER LES RÈGLES DU JEUX ET A RÉDUIRE LES SURCAPACITÉS D’OFFRE Systeme de sante et CH.ppt
  • 126.  SECTEUR HOSPITALIER (public et privé) PLANIFICATIONS CANTONALES ( MANDATS DE PRESTATION ) MAÎTRISE DES COÛTS THÉORIQUEMENT POSSIBLE  SECTEUR DE LA MEDECINE DE VILLE AUCUNE PLANIFICATION/ LIBERTÉ D`INSTALLATION / AUTOMATISME DE PRISE EN CHARGE DES PRÉSTATIONS/ PAYEMENT A L’ACTE/ ( 2011-12 Immigration médecins UE ) LIBERTÉ D’ ÉQUIPEMENT ET DE PRESCRIPTION/ PEUX DE “ RESEAUX ” (HMO)/ Systeme de sante et CH.ppt MAÎTRISE DES COÛTS NON-POSSIBLE ( HMO oui)
  • 127. 127  “ PAQUET ” DE PRESTATIONS PRATIQUEMENT EXHAUSTIF (liste négative) À L’EXCEPTION DES MÉDICAMENTS, DES ANALYSES ET DES PRÉSTATIONS DE PRÉVENTION (liste positive). AUCUN CONTRÔLE DES PRATIQUES (guidelines). AUCUN CONTRÔLE DE LA QUALITÉ (indicateurs) Systeme de sante et CH.ppt LIBRE CHOIX DU FOURNISSEUR AMBULATOIRE ( non si HMO ). ET DE L`HÔPITAL DANS TOUTE LA SUISSE ( avec participation aux coûts si DRG + élevé )  PATIENTS
  • 128. 82 ASSUREURS PRIVÉS QUI REPON- DENT AUX CONDITIONS DE LA LOI “THÉORIQUEMENT” EN CONCURRANCE ENTRE EUX OBLIGATION DE “CONTRACTER” AVEC TOUS LES FOURNISSEURS DE PRÉSTATIONS AUTHORISÉS GARANTIE DU “ LIBRE PASSAGE” POUR LES ASSURÉS ( pas pour les réserves)  FOURNISSEURS DE L’ASSURANCE SOCIALE ACTIFS AUSSI SUR LE MARCHÉ DES ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES COMPENSATION DES RISQUES INSUFFISANTE ( âge,sexe, hospital. année préc. 2012 ) LA CONCURRENCE NE JOUE PAS “ CREAM SKIMMING ”
  • 129. 129  FINANCEMENT POUVOIRS PUBLICS (FINANCEMENT PARTIEL DES FOURNISSEURS DE PRÉSTATIONS D`INTÉRÊT PUBLIC ET DES COTISATIONS POUR LES COUCHES SOCIALES MOINS FAVORISÉES) COTISATIONS DES ASSURÉS (PRIMES PAR TÊTE INDEPENDANTES DU REVENU ET DE LA FORTUNE CALCULÉES EN FONCTION DES DÉPENSES DE CHAQUE ASSUREUR DU CANTON) “OUT OF POCKET” (FRANCHISE DE BASE + À OPTION + PARTICIPATION AUX COÛTS) INÉQUITÉ “ VERTICALE ”/ DÉSOLIDARISATION ( FRANCHISES A OPTION ) Systeme de sante et CH.ppt
  • 130. 130 Financement des dépenses de santé en Suisse Contribuable Assuré Patient Impôts Primes versées Pouvoirs publics Subventions aux institutions Paiements directs Primes totales Assureurs Paiement dans le cadre de l'assurance Fournisseurs de soins Systeme de sante et CH.ppt
  • 131. Switzerland CH 2009 = 11.4 % GDP
  • 132. SISTEMA SANITARIO CH • 61 miliardi di CHF (2009) • 7836 CHF x Abitante Anno • Finanziamento Lamal 35.1 % • 11.4% del PIL (sottostima) • 17 % dell`occupazione • Secondo più costoso in Europa (%PIL) • Più importante onere diretto a carico del cittadino ( Meno equo in Europa) • Più difficilmente « controllabile » quanto alla crescita della spesa (federalismo, democrazia diretta). • Debole governabilità.
  • 133. 133133 WHY SWISS HEALTH CARE COSTS ARE SO HIGH?  HIGHER DENSITY OF HOSPITAL BEDS SUPPLY (SHORT-STAY)  HIGHER HOSPITAL LENGHT OF STAY  EXTENSIVE BASKET OF SERVICES  LOW DENSITY OF MANAGED CARE (gatekeeper, HMO, etc.)  HIGHER PHYSICIANS INCOMES (FEE FOR SERVICES AND HIGH PRICES)  HIGHER DENSITY OF SPECIALISTS RELATIVE TO GP’S  HIGHER DRUG PRICES  NO GOVERNANCE OF DIFFUSION OF TECHNOLOGICAL INNOVATION  « EXCESS » OF FEDERALISM AND DIRECT DEMOCRACY Systeme de sante et CH.ppt
  • 134. 134 EN SUISSE AUCUNE ÉVALUATION EXPLICITE ET SCIENTIFIQUE ( ANALYSES COÛTS- BENEFICES-UTILITÉ ) DES TECHNOLOGIES BIO-MÉDICALES ET DE LEURS DIFFUSION DANS LE SYSTÈME DE SOINS COMMISSIONSFÉDÉRALES  DES PRESTATIONS GÉNÉRALES  DES MEDICAMENTS  DES MOYENS ET APPAREILS  DES ANALYSES  DES PRINCIPES DE LA LAMAL GREMIUMS ESSENTIELLEMENT « POLITIQUES » (représentants des milieux intéressés) SWISSMEDIC GARANTIT LA QUALITÉ, LA SECURITÉ ET L’EFFICACITÉ DES PRODUITS THÉRAPEUTIQUES (aucune évaluation coûts-bénéfices ou de « added value ») GREMIUM « CULTUREL » POUR PROMOUVOIR UNE INFORMATION SOCIALE EQUILIBRÉE (publiforum) SUR LES AVANTAGES ET LES RISQUES DES NOUVELLES TECHNOLOGIES (pas nécessairement bio-médicales) TA-SWISS
  • 135. 1.7% 29.1% 5.7%13.4% 3.4% 46.7% Prevenzione Cure intra-muros Cure ambulatoriali Servizi ausiliari Vendita di beni di salute Amministrazione Répartition des coûts selon les préstations par rapport à la dépense totale du système suisse de santé (en % 1985 et 2008) 1985 2008 1.7% 29.1% 5.7% 13.4% 3.4% 46.7% 2.3%5.0% 45.9% 12.2% 3.3% 31.3% 1985 = 19 mia CHF 2007 = 58,5 mia CHF = 7589 CHF x ab Dépense LAMAL ~56% Fonte OFS (2009) Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
  • 136. Répartition du financement selon l`agent payeur (en %, 2008) 41.2% 18.4% 1.0%9.0% 30.4% Assurances Sociales Ménages Pouvoirs Public Assurances Privées Autres 2008 = 58.5 mia CHF Source: OFS (2010) Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
  • 137. 137 BUT ATTEINT SI 2. ASSURE UNE RELATION DURABLE ET SUPPORTABLE ENTRE LE PIB (REVENUS DES MÉNAGES) ET LA DÉPENSE SANITAIRE (NOTAMMENT POUR LA PARTIE SOCIALISÉE). LAMAL 1. ASSURE UN ACCÈS ÉQUITABLE AUX PRÉSTATIONS ET AUX SERVICES À TOUTE LA POPULATION. Systeme de sante et CH.ppt
  • 138. LAMAL ET INÉGALITÉS Cotisation par tête indépendante du revenu et de la fortune et de la taille de la famille ( inégalité de la charge sur le revenu disponible ). Pour un panier identique de prestations grande variabilité des cotisations en fonction du canton de domicile et de l`assureur. Système des franchises à options qui pousse à la désolidarisation ( + frein à l`accès pour les plus démunis, étude Genève montre que 15% à renoncé à des soins pour des raisons économiques ) Rationnement explicite ( lunetterie, décision TF myozyme, médicaments autres maladies rares, semainier, etc. ) Rationnement implicite ? ( études Hurst et al, RICH Unibas, études sur l`accès aux soins en fonction de la classe sociale et sur la variabilité des prestations, soins dentaires, etc ) Sélection des risques (obstacles et tracasseries administratives des CM à l`exercice du droit à changer de caisse pour les mauvais risques – personnes âgées)
  • 139. 150 200 250 300 350 400 450 500 ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU CH Variabilité des cotisations cantonales mensuelles pour adultes, en CHF. (2009)* * Avec franchise ordinaire et couverture accidents
  • 140. CHARGE MOYENNE DES PRIMES EN % DU REVENU DISPONIBLE (après déduction des subventions) POUR QUATRE TYPOLOGIES DE FAMILLES DE LA CLASSE MOYENNE AVEC ENFANTS ET JEUNES ADULTES Si famille avec un enfant et un jeunes adulte NE 17.5% VD 18.5%
  • 141. GENEVA 2008-2009 (% Pop aged 35-74 years that have renounced receiving health care in the previous 12 months for economic reasons) SOURCE: Swiss Medical Weekly 2011
  • 142. Myozyme – Maladie de Pompe (Maladie rare de type génétique progressive qui atteint gravement le système musculaire ) • Le TF le 23.11.2010 a refusé à une patiente de 70 ans, qui souffre de la maladie de Pompe le médicament Myozyme, en raison d`un rapport prix-utilité défavorable. • Il a de plus fixé arbitrairement une limite de coûts par traitement de 100 000 CHF. • Le Myozyme est remboursé en Italie, Allemagne, France etc.(pays qui disposent aussi de fonds «ad hoc» pour les maladies rares). • Suite à l'arrêté du Tribunal fédéral toutes les caisses- maladie ont retiré leurs garanties de paiement pour les traitements qui dépassent les 100000 CHF.
  • 143. • Le Myozime est éfficace chez les petits enfants tandis que l`éfficacité est très limitée chez l`adulte. • Entre 15 et 20 personnes seraient atteintes en Suisse de la forme infantile et adulte de la maladie de Pompe ( 1 cas x 40000 naissances ). • Prix annuel d`un traitement chez l`enfant entre 50- 60000 CHF , chez l`adulte environ 300000 CHF (prix du Myozyme en Italie). • Coût annuel potentiel à la charge de la Lamal environ 3-5 milions CHF = 0.014-0.023 % de la dépense Lamal 2009 ( 21 miliards CHF ) ! QUAND LA POLITIQUE ( ET NON LES TRIBUNAUX) S`OCCUPERA ENFIN DE LA POLITIQUE DE LA SANTÉ ? (Seul souci est de ne pas faire augmenter les cotisations? Pourquoi ne pas augmenter le financement public de la Lamal ? )
  • 144. Patients were divided into 4 socioeconomic groups, according to the woman’s last occupation. Compared to patients of high social class, those of low social class had an increased risk (unadjusted hazard ratio [HR] 2.4, 95% CI: 1.6–3.5) of dying as a result of breast cancer. They less frequently underwent breast-conserving surgery, hormonal therapy, and chemotherapy, in particular, in case of axillary lymph node involvement. Impact of Socioeconomic Status on Prostate Cancer Diagnosis, Treatment and Prognosis (2009) Cancer Registry Institute for Social and Preventive Medicine, University of Geneva, 1205 Geneva, Switzerland Patients were divided into 3 socioeconomic groups according to their last known occupation. The risk of dying as a result of prostate cancer in patients of a low versus high socioeconomic status was increased 2-fold (95% confidence interval [95% CI], 1.5-2.6). Compared with patients of high socioeconomic class, those of low socioeconomic class were found less frequently to have screen-detected cancer, and to have a more advanced stage of disease at diagnosis, and less often had information regarding disease characteristics and staging. These patients underwent prostatectomy less frequently and were more often managed with watchful waiting. Social class is an important and independent prognostic factor of breast cancer mortality (2006) Cancer Registry, Institute for Social and Preventive Medicine, University of Geneva, 1205 Geneva, Switzerland
  • 145. 145 PRINCIPAL PROBLÈME POLITIQUE A RÉSOUDRE: DIMINUER LA CHARGE ÉCONOMIQUE DE LA COTISATION SUR LES BUDGETS DES INDIVIDUS ET DES FAMILLES RISQUE DE RUPTURE DE LA COHÉSION SOCIALE Systeme de sante et CH.ppt
  • 146. EVOLUTION DE LA COTISATION MENSUELLE MOYENNE POUR ADULTES 1996-2011 (SUISSE) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 1996 1996-2011 + 116 % CHF 2011 173 374
  • 147. 147 ACTIONS  Nombre de fournisseurs  Paquet des prestations  Système de rémuneration de l’activité  L’organisation de prise en charge des patients (HMO)  Évaluation et contrôle de la diffusion de la technologie. SUR L’OFFRE  Par capacité à payer  Par transfert d`une partie de la dépense sur l’impôt  Par co-payements (out of pocket) SUR LE FINANCEMENT DE LA DÉPENSE Systeme de sante et CH.ppt
  • 148.  Financement des hôpitaux (2012- 15) / 55%-45% publics et privés si dans la planification / DRG / «libre circulation» des patients // (impact sur les coûts:? DRG ? / oui sur le financement)  Financement des soins (2012) EMS Soins à domicile / les assureurs payent la totalité des soins pour 30 jours, au delà contribution + financement public + out of pocket // (impact sur les coûts: aucun / oui sur le financement)  Carte d`assuré ( 2010 )+ @ health ( 2010-2015 ? ) // (impact sur les coûts : ? / sur la qualité: ? )  Managed Care ( Réseaux ) en discussion depuis 2004. Le projet prévoit des pénalisations pour ceux qui n`adhèrent pas (+15% au lieu de 10% / participation aux coûts 1000 au lieu de 700 CHF année) / (impact sur les coûts: important ?? ) RÉFÉRENDUM PRÉVU ( FMH / Parti Socialiste ) QUELQUES RÉFORMES DE LA LAMAL APPROUVÉS ET/OU PRÉVUES
  • 149. En discussion la possibilité pour le pharmacien de modifier l`ordonnance du médecin (générique versus spécialité) // ( impact sur les coûts: potentiellement oui )  Nouvelle proposition politique pour une caisse maladie “ unique” ( 2010)// sans prime proportionnelle au revenu // (impact sur les coûts ?: ,potentiellement oui // sur le financement?: potentiellement oui ) LE PAQUET DES PRÉSTATIONS (MÉDICAMENTS) ET LES TARIFS SONT OBJET DE CONSTANTE RÉVISION (COMPÉTENCE DE L`ÉXECUTIF) QUELQUES RÉFORMES DE LA LAMAL APPROUVÉS ET/OU PRÉVUES
  • 150. 150 Systeme de sante et CH.ppt