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La mission de contrôle
au sein du service médical

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Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER

Internes en Médecine Générale – 11 février 2014
1
La mission de contrôle au sein du service médical

Garantir à chacun l’égal accès à des soins de qualité, tout en
veillant à la bonne utilisation des deniers publics, constitue
la mission fondamentale de l’Assurance Maladie.
Ce double objectif est conditionné par la juste application de la
législation.
A cet égard, il est légitime et nécessaire que des processus
de contrôles soient mis en oeuvre tant sur les demandes de
prises en charge par les assurés que sur les règlements aux
professionnels de santé, établissements, fournisseurs de
produits et prestations et transporteurs sanitaires.

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La mission de contrôle au sein du service médical

Fondement du contrôle-contentieux
• Loi du 13 août 2004
• Lettre réseau LR-DSM-30/2005
• Lettre réseau LR-7/2007
• Circulaire 83-2005
• Circulaire 1-2012
• Circulaire 10-2012

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La mission de contrôle au sein du service médical

Stratégie pour maîtriser les dépenses
• Plan de contrôle-contentieux
• Maîtrise à travers la convention
• Liquidation médico-administrative (LMA)

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La mission de contrôle au sein du service médical

Création de la direction du contrôle-contentieux
-> sous-direction médicale
-> sous-direction administrative

Plan annuel de contrôle-contentieux en 2 volets
-> national
-> loco-régional

Thèmes nationaux et régionaux avec objectifs financiers
Reporting régulier -> medi@m
Règles et engagements vis-à-vis des PS contrôlés
-> charte, décret
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La mission de contrôle au sein du service médical

Plan de contrôle national 2012
• Thèmes nationaux
• Domaine hospitalier
• Prestations en espèces (IJ)
• Prestations en nature (OBZ, rétrocession hospitalière,
transports, LPP)
• Pratiques médicales (chirurgie esthétique, pratiques
aberrantes)

• Volet locorégional

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6
La mission de contrôle au sein du service médical

M ontant (en M €)

Contrôle et lutte contre la fraude
Bilan 2012
1200
1000
800
600
400
200
0

1 011,30
741,9
434
274
143

2007

160

2008

861,9

585,6
151,6

156,3

2009

2010

120

2011

149,4

2012

Montant des fraudes, fautes et abus détectés (en M€)
Cumul depuis 2007 (en M€)

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La mission de contrôle au sein du service médical

RESULTATS 2012
• 379 condamnations à la prison ferme ou sursis
• 393 interdictions de donner des soins
aux assurés sociaux
• 70 notifications de sanctions financières (5,7 M)
• 226 notifications d’indus (25,6 M) aux établissements
suite au contrôle T2A

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8
La mission de contrôle au sein du service médical

Définition du contrôle-contentieux
Ensemble des actions destinées
• à détecter les fraudes ou les tentatives de
fraudes et les pratiques médicales dangereuses
• à saisir une instance de sanction qu’elle soit
pénale, civile, administrative ou conventionnelle

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La mission de contrôle au sein du service médical

La lutte contre la fraude

une obligation

Article L. 114-9 du Code de la Sécurité sociale
« Les directeurs des organismes de sécurité sociale,
ainsi que les directeurs des organismes admis à
encaisser des cotisations ou à servir des prestations
au titre des régimes obligatoires de base sont tenus,
lorsqu’ils ont connaissance d’informations ou de faits
pouvant être de nature à constituer une fraude, de
procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires […] »

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La mission de contrôle au sein du service médical

Une vision évolutive de la fraude
A l’origine, un seul souci
= l’assuré indélicat
Quand la facturation des actes médicaux inquiète
les caisses = le professionnel de santé indélicat
L’apparition des nouveaux acteurs
= changement d’échelle

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La mission de contrôle au sein du service médical

Les pratiques médicales dangereuses
Le contrôle de la qualité des soins
•

du rapport Béraud de septembre 1992

•

aux ordonnances d’avril 1996

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Les pratiques médicales dangereuses
L’article L. 223-1 du code pénal
« Le fait d’exposer directement autrui à un risque
immédiat de mort ou de blessures de nature à
entraîner une mutilation ou une infirmité permanente
par la violation manifestement délibérée d’une
obligation particulière de sécurité ou de prudence
imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an
d’emprisonnement et de 15.000 euros d’amende »

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Les pratiques immédiatement dangereuses
L’article L. 4113-14 du code de la santé publique
• possibilité donnée au Préfet de prendre
des mesures conservatoires d’urgence
• soit pour mauvaise pratique, soit affection psychiatrique
du professionnel de santé (article R. 4124-3 du code de
la santé publique)

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Le Service médical de l’Assurance maladie

expert qualifié
pouvoirs spécifiques

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Pouvoirs spécifiques
accès aux dossiers médicaux
pouvoirs d’investigations

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La mission de contrôle au sein du service médical

Une base légale solide
Article L. 315-1 + textes annexes
Le droit de contrôler
Le devoir de contrôler
Le risque de contrôler
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La mission de contrôle au sein du service médical

Le contrôle-contentieux
Une mission maîtrisée
qui a fait la preuve
de son efficacité
OUI MAIS…
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« Ce que vous appelez
laxisme est de la complicité »

Juge d’instruction
de Clermont-Ferrand

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Le socle du contrôle - contentieux

ETHIQUE

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SECURITE

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22
La mission de contrôle au sein du service médical

Que faire ?
exiger une doctrine du contrôle
comprendre les missions
concevoir, mettre en œuvre

un processus contrôle-contentieux
définir les métiers
professionnaliser les acteurs
protéger les acteurs
garantir l’éthique
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La mission de contrôle au sein du service médical

Le processus contrôle-contentieux
Trois groupes métier
détection - ciblage : traitement de l’information
enquêtes : l’investigation
contentieux : l’instruction

Trois champs
contrôle des professionnels de santé et assurés
contrôle des établissements
contrôle T2A

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Enjeux
• Conformité
- à la finalité du Service du Contrôle Médical
- aux dispositions législatives et réglementaires
- aux directives de la CNAMTS (projet d’entreprise)
• Efficacité du contrôle dans le strict respect du droit
- difficultés économiques
- judiciarisation

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La mission de contrôle au sein du service médical

Cinq principes fondamentaux
• La professionnalisation
- une formation initiale et continue

• La rationalisation des décisions
- une collégialité des décisions de contrôles et d’actions contentieuses

• Des moyens structurants
- un code de procédures des contrôles contentieux
- la mise en place d’un processus contrôle contentieux

• Le respect des droits des contrôlés
-

- respect absolu des règles de procédures
- transparence du processus
- gestion sereine des incidents

• Une sécurisation des contrôleurs
- support logistique approprié
- soutien juridique permanent
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Cadres régissant la mission
•

Cadre législatif : la légitimité
Article L 315- 1 du code de Sécurité sociale
- compétence générale d’appréciation (alinéa I)
- constat des abus (alinéa II )
- analyse de l’activité des établissements (alinéa III)
- contrôle des prescriptions et délivrances (alinéa III bis)
- analyse de l’activité des professionnels de santé(alinéa IV)

•

Cadre administratif : les limites
- champ de la mission (art. L 315-1 alinéa V)
- compétence
- protection du contrôleur (art. L 4124-2 code santé publique)

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Cadres régissant la mission
• Cadre déontologique : les règles
- de service public
. règle d’égalité
. règle de neutralité
. règle d’adaptation
. règle de continuité
- professionnelles
. règle de loyauté
. règle de compétence et diligence
. règle de prévention des conflits d’intérêt
- déontologies médicale, dentaire et de pharmacie
. articles du code de santé publique
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Cadres régissant la mission
• Cadre réglementaire

articles

R. 315-1-2
D. 315-1
D. 315-2
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du code de la sécurité sociale

. Charte du contrôle avec les PS

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  • 1. La mission de contrôle au sein du service médical Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 1
  • 2. La mission de contrôle au sein du service médical Garantir à chacun l’égal accès à des soins de qualité, tout en veillant à la bonne utilisation des deniers publics, constitue la mission fondamentale de l’Assurance Maladie. Ce double objectif est conditionné par la juste application de la législation. A cet égard, il est légitime et nécessaire que des processus de contrôles soient mis en oeuvre tant sur les demandes de prises en charge par les assurés que sur les règlements aux professionnels de santé, établissements, fournisseurs de produits et prestations et transporteurs sanitaires. Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 2
  • 3. La mission de contrôle au sein du service médical Fondement du contrôle-contentieux • Loi du 13 août 2004 • Lettre réseau LR-DSM-30/2005 • Lettre réseau LR-7/2007 • Circulaire 83-2005 • Circulaire 1-2012 • Circulaire 10-2012 Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 3
  • 4. La mission de contrôle au sein du service médical Stratégie pour maîtriser les dépenses • Plan de contrôle-contentieux • Maîtrise à travers la convention • Liquidation médico-administrative (LMA) Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 4
  • 5. La mission de contrôle au sein du service médical Création de la direction du contrôle-contentieux -> sous-direction médicale -> sous-direction administrative Plan annuel de contrôle-contentieux en 2 volets -> national -> loco-régional Thèmes nationaux et régionaux avec objectifs financiers Reporting régulier -> medi@m Règles et engagements vis-à-vis des PS contrôlés -> charte, décret Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 5
  • 6. La mission de contrôle au sein du service médical Plan de contrôle national 2012 • Thèmes nationaux • Domaine hospitalier • Prestations en espèces (IJ) • Prestations en nature (OBZ, rétrocession hospitalière, transports, LPP) • Pratiques médicales (chirurgie esthétique, pratiques aberrantes) • Volet locorégional Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 6
  • 7. La mission de contrôle au sein du service médical M ontant (en M €) Contrôle et lutte contre la fraude Bilan 2012 1200 1000 800 600 400 200 0 1 011,30 741,9 434 274 143 2007 160 2008 861,9 585,6 151,6 156,3 2009 2010 120 2011 149,4 2012 Montant des fraudes, fautes et abus détectés (en M€) Cumul depuis 2007 (en M€) Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 7
  • 8. La mission de contrôle au sein du service médical RESULTATS 2012 • 379 condamnations à la prison ferme ou sursis • 393 interdictions de donner des soins aux assurés sociaux • 70 notifications de sanctions financières (5,7 M) • 226 notifications d’indus (25,6 M) aux établissements suite au contrôle T2A Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 8
  • 9. La mission de contrôle au sein du service médical Définition du contrôle-contentieux Ensemble des actions destinées • à détecter les fraudes ou les tentatives de fraudes et les pratiques médicales dangereuses • à saisir une instance de sanction qu’elle soit pénale, civile, administrative ou conventionnelle Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 9
  • 10. La mission de contrôle au sein du service médical La lutte contre la fraude une obligation Article L. 114-9 du Code de la Sécurité sociale « Les directeurs des organismes de sécurité sociale, ainsi que les directeurs des organismes admis à encaisser des cotisations ou à servir des prestations au titre des régimes obligatoires de base sont tenus, lorsqu’ils ont connaissance d’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, de procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires […] » Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 10
  • 11. La mission de contrôle au sein du service médical Une vision évolutive de la fraude A l’origine, un seul souci = l’assuré indélicat Quand la facturation des actes médicaux inquiète les caisses = le professionnel de santé indélicat L’apparition des nouveaux acteurs = changement d’échelle Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 11
  • 12. La mission de contrôle au sein du service médical Les pratiques médicales dangereuses Le contrôle de la qualité des soins • du rapport Béraud de septembre 1992 • aux ordonnances d’avril 1996 Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 12
  • 13. La mission de contrôle au sein du service médical Les pratiques médicales dangereuses L’article L. 223-1 du code pénal « Le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an d’emprisonnement et de 15.000 euros d’amende » Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 13
  • 14. La mission de contrôle au sein du service médical Les pratiques immédiatement dangereuses L’article L. 4113-14 du code de la santé publique • possibilité donnée au Préfet de prendre des mesures conservatoires d’urgence • soit pour mauvaise pratique, soit affection psychiatrique du professionnel de santé (article R. 4124-3 du code de la santé publique) Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 14
  • 15. La mission de contrôle au sein du service médical Le Service médical de l’Assurance maladie expert qualifié pouvoirs spécifiques Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 15
  • 16. La mission de contrôle au sein du service médical Pouvoirs spécifiques accès aux dossiers médicaux pouvoirs d’investigations Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 16
  • 17. La mission de contrôle au sein du service médical Une base légale solide Article L. 315-1 + textes annexes Le droit de contrôler Le devoir de contrôler Le risque de contrôler Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 17
  • 18. La mission de contrôle au sein du service médical Le contrôle-contentieux Une mission maîtrisée qui a fait la preuve de son efficacité OUI MAIS… Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 18
  • 19. La mission de contrôle au sein du service médical Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 19
  • 20. La mission de contrôle au sein du service médical Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 20
  • 21. La mission de contrôle au sein du service médical « Ce que vous appelez laxisme est de la complicité » Juge d’instruction de Clermont-Ferrand Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 21
  • 22. La mission de contrôle au sein du service médical Le socle du contrôle - contentieux ETHIQUE EFFICACITE Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER SECURITE Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 22
  • 23. La mission de contrôle au sein du service médical Que faire ? exiger une doctrine du contrôle comprendre les missions concevoir, mettre en œuvre un processus contrôle-contentieux définir les métiers professionnaliser les acteurs protéger les acteurs garantir l’éthique Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 23
  • 24. La mission de contrôle au sein du service médical Le processus contrôle-contentieux Trois groupes métier détection - ciblage : traitement de l’information enquêtes : l’investigation contentieux : l’instruction Trois champs contrôle des professionnels de santé et assurés contrôle des établissements contrôle T2A Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 24
  • 25. La mission de contrôle au sein du service médical Enjeux • Conformité - à la finalité du Service du Contrôle Médical - aux dispositions législatives et réglementaires - aux directives de la CNAMTS (projet d’entreprise) • Efficacité du contrôle dans le strict respect du droit - difficultés économiques - judiciarisation Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 25
  • 26. La mission de contrôle au sein du service médical Cinq principes fondamentaux • La professionnalisation - une formation initiale et continue • La rationalisation des décisions - une collégialité des décisions de contrôles et d’actions contentieuses • Des moyens structurants - un code de procédures des contrôles contentieux - la mise en place d’un processus contrôle contentieux • Le respect des droits des contrôlés - - respect absolu des règles de procédures - transparence du processus - gestion sereine des incidents • Une sécurisation des contrôleurs - support logistique approprié - soutien juridique permanent Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 26
  • 27. La mission de contrôle au sein du service médical Cadres régissant la mission • Cadre législatif : la légitimité Article L 315- 1 du code de Sécurité sociale - compétence générale d’appréciation (alinéa I) - constat des abus (alinéa II ) - analyse de l’activité des établissements (alinéa III) - contrôle des prescriptions et délivrances (alinéa III bis) - analyse de l’activité des professionnels de santé(alinéa IV) • Cadre administratif : les limites - champ de la mission (art. L 315-1 alinéa V) - compétence - protection du contrôleur (art. L 4124-2 code santé publique) Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 27
  • 28. La mission de contrôle au sein du service médical Cadres régissant la mission • Cadre déontologique : les règles - de service public . règle d’égalité . règle de neutralité . règle d’adaptation . règle de continuité - professionnelles . règle de loyauté . règle de compétence et diligence . règle de prévention des conflits d’intérêt - déontologies médicale, dentaire et de pharmacie . articles du code de santé publique Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 28
  • 29. La mission de contrôle au sein du service médical Cadres régissant la mission • Cadre réglementaire articles R. 315-1-2 D. 315-1 D. 315-2 D. 315-3 du code de la sécurité sociale . Charte du contrôle avec les PS Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 29