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MOTO - QUAD - CROSS
                                     CHAMPIONNAT DE LA REGION CENTRE

                                         ENGAGEMENT
                                  A envoyer au Club Organisateur
                        au plus tard 3 Semaines avant la date de l' épreuve
                      Pour les Courses du Championnat : 125cc - 250cc - 80cc et Quads.
                          Joindre un chèque de 15 € à l'ordre du club organisateur +
                                une enveloppe timbrée à votre nom et adresse.
                       Pour les initiations (école de conduite) joindre un chéque de 3€ +
                                une enveloppe timbrée à votre nom et adresse.
       Pour les pilotes des clubs non organisateurs d'une course, l'engagement est de 17 € pour chaque épreuve

          Il est impératif de nous envoyer votre engagement avec les pièces et renseignements demandés
                       en temps et en heure ou bien vous ne serez pas engagé pour l'épreuve

CLUB:
NOM-Prénom:

Adresse:

CP:                                                         Ville:
                                                                                       SIGNATURE DU PILOTE
Tél:

Né(e) le:                           N° LIC. UFOLEP                          Date C.A.S.M

                     N° permis                                               N° C.A.S.M

Licencié UFOLEP de la région centre                                  oui                            non
                  si OUI, N° de coureur du centre

Souhaite m'engager à l'épreuve
                  DU:                                         à
                  Organisé par le club de

                  marque Machine                      N° identification
          cylindrée de la machine                     cm3                  pointage:     Samedi de 18h30 à 19h30
                dans la catégorie                                          pointage:     Dimanche de 7h à 8h
Par respect pour le Club Organisateur et l'environnement chaque pilote doit prendre en charge ses poubelles ou
                        les mettre aux endroits prévus à cet effet par l'organisateur.
                                            Autorisation Parentale
Je soussigné Mr /Mme                                                              SIGNATURE DES PARENTS

Demeurant à
Autorise mon enfant :                                                      à participer à cette épreuve
                   Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la Région du Centre

         Document à compléter par le pilote, et ne pas oublier enveloppe timbrée avec nom et adresse
                                            Confirmation d'engagement
CLUB:
Nom-Prénom:
Date de la Compétition:
Lieu de la compétition:
Catégorie                                             N° de Coureur

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  • 1. MOTO - QUAD - CROSS CHAMPIONNAT DE LA REGION CENTRE ENGAGEMENT A envoyer au Club Organisateur au plus tard 3 Semaines avant la date de l' épreuve Pour les Courses du Championnat : 125cc - 250cc - 80cc et Quads. Joindre un chèque de 15 € à l'ordre du club organisateur + une enveloppe timbrée à votre nom et adresse. Pour les initiations (école de conduite) joindre un chéque de 3€ + une enveloppe timbrée à votre nom et adresse. Pour les pilotes des clubs non organisateurs d'une course, l'engagement est de 17 € pour chaque épreuve Il est impératif de nous envoyer votre engagement avec les pièces et renseignements demandés en temps et en heure ou bien vous ne serez pas engagé pour l'épreuve CLUB: NOM-Prénom: Adresse: CP: Ville: SIGNATURE DU PILOTE Tél: Né(e) le: N° LIC. UFOLEP Date C.A.S.M N° permis N° C.A.S.M Licencié UFOLEP de la région centre oui non si OUI, N° de coureur du centre Souhaite m'engager à l'épreuve DU: à Organisé par le club de marque Machine N° identification cylindrée de la machine cm3 pointage: Samedi de 18h30 à 19h30 dans la catégorie pointage: Dimanche de 7h à 8h Par respect pour le Club Organisateur et l'environnement chaque pilote doit prendre en charge ses poubelles ou les mettre aux endroits prévus à cet effet par l'organisateur. Autorisation Parentale Je soussigné Mr /Mme SIGNATURE DES PARENTS Demeurant à Autorise mon enfant : à participer à cette épreuve Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la Région du Centre Document à compléter par le pilote, et ne pas oublier enveloppe timbrée avec nom et adresse Confirmation d'engagement CLUB: Nom-Prénom: Date de la Compétition: Lieu de la compétition: Catégorie N° de Coureur