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Rôle de la scapula
dans la rééducation de
       l’épaule

  Jean-Luc Nephtali, Fabien Billuart
              (Paris)
Introduction - Objectif
–    Contexte: Mise en évidence de l'association de mouvements
    anormaux et de malpositions de la scapula avec certaines
    pathologies de l'épaule

– Objectif: faire l'état actuel des connaissances sur le rôle de la
  cinématique de la scapula dans la fonction et les dysfonctions de
  l'épaule…

– … les évaluations instrumentales            et     cliniques   des
  dysfonctionnements scapulaires…

– … et les interventions thérapeutiques proposées…

– … hors atteinte neurologique (Neuropathies,, …)
http://www.jospt.org/issues/articleID.2289,type.2/article_detail.asp
Mouvements scapulaires
                               Terminologie




                                Rotation vers le haut/bas
Rotation interne/externe                                        Bascule antérieure/postérieure
                                ("sonnette" latérale/médiale)


                                                                Ludewig, Man Ther, 2010
Mouvements claviculaires
                   Terminologie




Protaction/Rétraction   Elévation/Abaissement        Rotation postérieure


                                                Ludewig, Man Ther, 2010
Cinématique de la scapula
lors de l'élévation du bras
  • Système électro
    magnétique d'analyse du
    mouvement 3-D
  • Capteurs fixés sur des
    broches implantées dans
    la scapula
  • Élévation du bras
     • plan de la scapula
     • plan sagittal
     • Rotations à 90° d'ABD

McClure, JSES, 2001
Karduna, J Biomech Eng, 2001
Scapula       Clavicule


Plan
scapula




                    McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001
Bascule postérieure
      (posterior tilt) 30° ± 13°




       "Sonnette latérale"
       (upward rotation) 50° ± 5°




     Rotation externe 24° ± 13°
     (au delà de 90° d'élévation)



McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001
Cinématique scapulaire lors de l'élévation
                    du bras
   Cinématique scapulaire "normale" lors de
    l'élévation du bras (McClure, JSES, 2001)
        Rotations
            Rotation vers le haut ou "sonnette
             latérale" (upward rotation) 50° ± 5°
            Rotation externe 24° ± 13°
            Bascule postérieure (posterior tilt)
             30° ± 13°
        "Translations"
            "Translations" supérieure et
             postérieure par l’intermédiaire de la
             clavicule (elevation , retraction)
Rythme Scapulo Huméral
• Rapport SH/ST lors de l'élévation du bras
  (sonnette latérale)

• De 0°-30° d'élévation
   – peu de mouvement scapulaire
                                                        SH
• Au delà de 30°
   – environ 2:1 (1.7:1)
   – non linéaire, varie au court de l'élévation
   – peut varier en présence d’un conflit
       (McClure, Phys Ther, 2006 )
    – peut varier en fonction de l'application     ST
      d'une charge extérieure (Pascoal, Clin
       Biomech, 2000)
    – ou en fonction d'une pré fatigue des
      rotateurs externes de l'épaule (Ebaugh, J
       Orthop Sports Phys Ther, 2006 )
• Altérations de la position ou de la cinématique scapulo-
  thoracique en fonction de la pathologie (conflits, coiffe,
  instabilités, capsulites) (Ludewig & Cook 2000, Lukaseiwicz 1999, Lin
   2006, Rundquist 2007, Fayad 2008)



• Modifications du recrutement musculaire (Ludewig & Cook 2000,
   Lukaseiwicz 1999)
    – hyperactivité des trapèzes supérieurs
    – faiblesse des grands dentelés et trapèzes inférieurs


• Altérations cinématiques similaires dans
    – diminution de la longueur de repos du petit pectoral (Borstad 2005)
    – "raideur" des structures postérieures de l'épaule (Borich 2006)
    – ou une attitude en cyphose thoracique (Kebaetse 1999)


                                         D'après Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et
                        pathologiques)




                                            Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et
                            pathologiques)

              Sains           Conflit ou          Instabilités        Capsulites
                              coiffe              GH
Mouvement     Sonnette        ↓ sonnette          ↓ sonnette          ↑ sonnette
scapulaire    latérale        latérale            latérale            latérale
principal
Mouvement     Bascule         ↓ bascule           …                   …
scapulaire    postérieure     postérieure
secondaire
Mouvement     Rotation        ↑ rotation          ↑ rotation          …
scapulaire    externe         interne             interne
accessoire
Effets        ↑amplitudes     ↑ conflit sous      ↑ instabilité       Compensation
supposés      épaule et ↑     acromial ou                             pour
              espace sous     interne                                 améliorer les
              acromial                                                amplitudes

                                            D'après Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
Conséquences théoriques de l'altération de
      la cinématique de la scapula

   ↓ Sonnette latérale et ↓ bascule postérieure
       Diminution du volume de l'espace sous acromial avec
        augmentation du risque de conflit tendons/voûte acromiale
        (Michener, Clin Biomech, 2003)

   … Mais ↑ sonnette latérale
       diminue l'espace sous-acromial (Karduna, J Shoulder Elbow Surg,
        2005)

   ↑ Rotation interne
       ↑ RE relative de l'humérus avec augmentation du risque de
        conflit interne (Paley, Arthroscopy, 2000)
Ludewig, Man Ther, 2010
Mécanismes biomécaniques supposés contributifs des altérations
             cinématiques de la clavicule, scapula et humérus
                            (d'après Ludewig, Man Ther, 2010)
Mécanisme                                    Effets associés
Déficit Dentelé Antérieur                    ↓ Sonnette latérale
                                             ↓ Bascule post
Hyper activation Trapèze Supérieur           ↑ Élévation clavicule
                                             ↓ Bascule post
Rétraction Petit Pectoral                    ↑ Rotation interne scapula
                                             ↑ Bascule antérieure
Rétraction capsule postérieure               ↑ Bascule antérieure,
                                             ↑ RM GH,
                                             ↑ Translation supérieure ou antérieure
                                             tête humérale
Activation inadéquate de la coiffe           ↑ Translation supérieure tête humérale,
                                             ↓ RL GH
Rétraction Grand Pectoral                    ↓ Rétraction clavicule,
                                             ↑ RM GH
Cyphose ou attitude en cyphose               ↑ Rotation interne scapula
thoracique                                   ↑ Bascule antérieure, ↓ Sonnette latérale
• Anomalies scapulaires associées à certaines
  pathologies de l'épaule… mais pas toujours

• Ces dysfonctionnements sont-ils la cause ou la
  conséquence de ces pathologies ? Compensations ?

• Peuvent-ils prédisposer à une pathologie de l'épaule ?

• Est il possible d'évaluer cliniquement ces
  dysfonctionnements ?
Évaluation des dysfonctionnements
• Instrumentale (cinématique 3-D)

• Clinique
  Observation
  Positionnement scapulaire
  Manœuvres correctives
  Évaluation musculaire
  Posture
  Hypo extensibilité tissulaire (capsule postérieure,
  petit pectoral)
Observation : Classification selon Kibler
                     (J Shoulder Elbow Surg, 2002)



Type I
                                                                     Type II




                                     •   Angle inférieur ( type I)
Type III                             •   Bord médial (type II)
                                     •   Bord supérieur (type III)
                                     •   Symétrique (type IV)
Observation:              •   n = 56 (35 symptomatiques)

"4-type" vs "yes-no"          •   Type I, II, III = "yes" ; type IV = "no"
   (Uhl, Arthroscopy, 2009)
                              •   Fiabilité inter observateurs et
                                  comparaison avec analyse 3D

                              •   Intérêt de la méthode "yes/no"
                                  lorsqu'elle est comparée à l'analyse 3-D
                                   –   Fiabilité
                                   –   Sensibilité
                                   –   VPP


                              •   Asymétries présentes chez sujets
                                  asymptomatiques et symptomatiques

                              •   La flexion de l’épaule révèle mieux les
                                  asymétries chez les sujets
                                  symptomatiques
Observation:                 •   142 sujets ("lanceurs", nageurs)
Scapular Dyskinesis             •   Flexion , abduction , 5 reps, charges (1,4 kg
       Test                         ou 2,3 kg)
                                     – "winging" : décollement bord médial ou
  McClure, J Athl Train, 2009           angle inférieur
   Tate, J Athl Train, 2009
                                     – "dysrhytmie" : sonnette latérale
                                        prématurée, ascension excessive

                                •   normal, anomalie subtile, anomalie évidente
                                    (N/S/O)

                                •   Fiabilité: Accord inter examinateurs (6) 75-
                                    82%

                                •   Validité: Dyskinésies observées ↔
                                    anomalies cinématiques 3-D

                                •   La présence de dyskinésie n'est pas liée aux
                                    symptômes
Positionnement scapulaire: "sonnette latérale"
• Validation de la mesure à
  l'inclinomètre par
  confrontation avec
  analyse cinématique 3-D
  0°, 60°, 90°, 120° (Johnson,
  J Orthop Phys Ther, 1991)


• Fiabilité intra
  examinateur avec
  plurimètre , 0°, 45°, 90°,
  135° (Watson, Br J Sports Med,
  2005)
Positionnement scapulaire:
             Mesures centimétriques
• 45 sains, 45
  symptomatiques
• Mesures de distances
  (centimétriques) et
  d’angles (inclinomètre)
   – AB, AC, BC, DE, FE,
      et FD
   – Angles BC, BE
• 3 mesures en position
  statique
• Reproductibilité intra-
  observateur

                            Lewis, Arch Phys Med Rehabil, 2008
Positionnement scapulaire:
    Kibler Lateral Scapular SlideTest (LSST)
                      (Kibler, Am J Sports Med, 1998)

• Mesure de la distance
  horizontale entre angle
  inférieur et épineuse
  correspondante

• 3 positions

• Test positif si asymétrie
  (différence ≥ 1,5 cm )

• Ne semble plus être utilisé (?)
  (Kibler, Br J Sports Med, 2010)
Fiabilité des mesures de positionnement
               scapulaire




                    Nijs, J Manipulative Physiol Ther, 2007
Manœuvres correctrices
• Détection des dysfonctions scapulaires chez
  patients avec pathologies de l'épaule

• Changement des symptômes en modifiant
  manuellement la position de la scapula lors
  des mouvements de l'épaule
Scapular Retraction Test (SRT)
                (Kibler, Am J Sports Med, 1998)


• Évaluation manuelle de
  la force d'abduction avec
  correction manuelle de
  la scapula en rotation
  externe + bascule
  postérieure

• Test positif si
  amélioration de la force
Scapular Reposition Test (SRT)
• "Lanceurs " et nageurs,
  n=142

• SRT
   – Amélioration significative
     de la force chez 29% des
     sujets symptomatiques et
     26% des sujets
     asymptomatiques

   – Diminution de la douleur
     chez 46/98 sujets présentant
     un signe de conflit positif
     (Jobe, Neer, Hawkins)          Tate, J Orthop Sports Phys Ther, 2008
Scapular Reposition Test (SRT)




Jobe test           Hawkins-Kennedy test                 Neer test


                                 Tate, J Orthop Sports Phys Ther 2008
Scapular Assistance Test (SAT)
                   (Kibler, Am J Sports Med, 1998)


• Conflit sous acromial

• Accompagnement de
  la sonnette latérale
  lors de l'élévation du
  bras

• Positif si atténuation
  des symptômes (arc
  douloureux)
Scapular Assistance Test (SAT) modifié
• 46 sujets, douleurs à l'élévation
  active du bras
• 2 examinateurs
• Facilitation de la sonnette médiale
  (SAT)…
• … et pression sur l'angle inférieur
  de la scapula pour ajouter une
  composante de bascule
  postérieure
• Évaluation de la douleur de 0 à 10
• Fiabilité
    – Élévation dans le plan de la
      scapula : Kappa 0.53, accord
      77%
    – Flexion : Kappa 0.62, accord
      91%

                                        Rabin, J Orthop Sports Phys Ther , 2006
Evaluation musculaire:
            Dentelé antérieur




• Évaluation
  manuelle (Eckstrom,
  2004)
• Dynamométrie
  manuelle (Michener,
  2005)


                           Eckstrom, J Orthop Sports Phys Ther, 2004
                           Michener, Phys Ther, 2005
Evaluation musculaire:
      Trapèze inférieur




• Évaluation
  manuelle
• Dynamométrie
  manuelle

                       Michener, Phys Ther, 2005
                       Cools, Br J Sports Med, 2010
"Flip Test"

• Proéminence du bord
  médial de la scapula
  lors d'une rotation
  externe résistée
Stabilisateurs proximaux


• Squats unilatéraux
• Association
  douleurs épaules et
  faiblesse des
  stabilisateurs du
  tronc et du bassin
  (Burkhardt, Arthroscopy, 2003)
Posture
•   Attitude en flexion thoracique
     – ↑ translation sup, ↓ bascule post
     – ↓ force en ADB
     (Kebaetse, Arch Phys med Rehabil, 1999)

•   "Enroulement" des épaules
     – ↑ RI, ↑ sonnette latérale, ↑ bascule
        antérieure
     – ↓ dentelé antérieur
     (Thigpen, J Electr Kinesiol, 2010)

•   Distance table-angle acromial

•   Inclinométrie rachidienne (Lewis, 2010)

•   Distance mur-acromion (Kibler, Br J
    Sports Med, 2010)
Hypoextensibilité:
Longueur de repos du petit pectoral
          • Altération cinématique
            scapulaire (Borstad, J
             Orthop Sports Phys Ther,
             2005)


          • Distance table-angle
            acromial

          • Validation de la
            mesure au mètre ruban,
            pied à coulisse (Borstad,
             J Orthop Sports Phys Ther,
             2008)
Structures postérieures de l'épaule
                  (capsule, coiffe postérieure)

• Influence du déficit de
  Rotation Interne GH sur le
  positionnement scapulaire
  (↑ tilt ant) (Borich, JOSPT,
    2006)
•    Probable altération
    cinématique chez les
    lanceurs pressentant une
    raideur postérieure de
    l'épaule (Myers, Am J Sports
    Med, 2006)

• Adduction horizontale
    (Launder, J Athl Train, 2008)
• Rotation Interne
• L'évaluation spécifique de la scapula s'intègre dans
  l'examen général d'une épaule…

• … mais ne permet pas de déterminer la nature de
  la pathologie

• Nécessité d'améliorer la fiabilité et la validité des
  outils d'évaluation
Interventions thérapeutiques proposées
               Principes
 – Contrôle et renforcement de muscles déficitaires
    • Dentelé antérieur
    • Trapèze inférieur


 – Etirements des structures rétractées
    • Structures postérieures (capsule post , coiffe postérieure)
    • Structures antérieures (petit pectoral)


 – Correction d'une posture thoracique en cyphose

 – Hyper activité trapèze supérieur
    • "Taping"
Mais…

• La prise en charge d'une dysfonction
  scapulaire s'intègre dans le traitement
  général d'une épaule douloureuse

• La rééducation peut améliorer les
  symptômes sans nécessairement modifier la
  cinématique scapulaire (McClure, Phys ther, 2004)
Ellenbecker, Br J Sports Med, 2010
• Structures                                 Étirements
  postérieures de
  l'épaule (McClure, J Orthop
   Sports Phys Ther, 2007)
                                                 >
    – Cross arm
    – Sleeper Stretch
                                     Cross arm       sleeper stretch


• Petit pectoral
    – Unilateral corner
      stretch (Borstad, J Shoulder
       Elbow surg, 2006)

    – Rétraction scapulaire à
      30° de flexion (Muraki,
       Phys Ther, 2009)
"Contrôle" et renforcement musculaires
• Couple de force dentelé
  antérieur (SA) - trapèze
  (UT, MT, LT) participe à la
  sonnette latérale

• Dentelé antérieur participe à
  la bascule postérieure et à la
  rotation externe de la
  scapula

• Principe : Faibles ratios
  UT/SA et UT/LT
                              Kelley, Orthopedic Therapy of the Shoulder, 1995
"Contrôle" musculaire

• Positionnement et orientation scapulaire (Scapular
  Orientation Exercices, 'SOE') (Mottram, Man Ther, 1997, 2009)

• Contrôle positionnel de l'épaule avec Feedback manuel
   (Roy, Man Ther, 2009)



• Co-contractions scapulaires (Uhl &Kibler, The Athlete's Shoulder, 2009)
Renforcement musculaire : Trapèze Inférieur




• Activités EMG
   – TrSup, TrMoy, TrInf,
     DPost
• Amplitude du signal
   – A, B, C : plus faible ratio
                                                                         D
     TS/TI
   – A, B, D : plus faible ratio
     TS/TM
• "Timing"                                                               C
   – Exercices C et D : TrInf et
     TrMoy avant TrSup
                                   Cools, Am J Sports Med, 2007
                                   De Mey, J Orthop Sports Phys Ther, 2009
Renforcement musculaire:
       Dentelé antérieur        "Push-up
                                w/plus"

"Dynamic Hug"




                                                                      "Serratus
                                                                      Punch"
                           Decker, Am J Sports Med, 1999

                           Reinold, J Orthop Sports Phys Ther, 2009
• Renforcement musculaire: Influence de la position du membre
  inférieur lors des exercices de pompes "plus" (push up w/plus)

• Élévation du MI homo latéral → dentelé antérieur

• Élévation du MI controlatéral → trapèze inférieur




                                       Maenhout, Br J Sports Med, 2009
Travail global




Kibler, Br J Sports Med, 2010
Uhl, The Athlete's Shoulder, 2009
"Taping "

• Conflit sous
  acromial :
• EMG
• réduction du
  ratio TS/TI
  avec "taping"
                        Selkowicz, J Orthop Phys Ther, 2007

                        Smith, Phys ther Sport, 2009
Messages pour lundi

• "Dyskinésies" scapulaires : dysfonctions pas toujours
  spécifiques d'une épaule douloureuse

• Elles devraient être considérées comme potentiellement
  contributives en présence de symptômes, douleurs ou
  dysfonctions de l'épaule (Uhl, Arthroscopy, 2009)

• Évaluation clinique des "dyskinésies" devrait faire partie
  intégrante de l'examen de l'épaule

• Exercices adaptés au type de dysfonctionnement
http://www.jospt.org/issues/articleID.2371,type.2/article_detail.asp
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Nephtali jfk2011

  • 1. Rôle de la scapula dans la rééducation de l’épaule Jean-Luc Nephtali, Fabien Billuart (Paris)
  • 2. Introduction - Objectif – Contexte: Mise en évidence de l'association de mouvements anormaux et de malpositions de la scapula avec certaines pathologies de l'épaule – Objectif: faire l'état actuel des connaissances sur le rôle de la cinématique de la scapula dans la fonction et les dysfonctions de l'épaule… – … les évaluations instrumentales et cliniques des dysfonctionnements scapulaires… – … et les interventions thérapeutiques proposées… – … hors atteinte neurologique (Neuropathies,, …)
  • 4. Mouvements scapulaires Terminologie Rotation vers le haut/bas Rotation interne/externe Bascule antérieure/postérieure ("sonnette" latérale/médiale) Ludewig, Man Ther, 2010
  • 5. Mouvements claviculaires Terminologie Protaction/Rétraction Elévation/Abaissement Rotation postérieure Ludewig, Man Ther, 2010
  • 6. Cinématique de la scapula lors de l'élévation du bras • Système électro magnétique d'analyse du mouvement 3-D • Capteurs fixés sur des broches implantées dans la scapula • Élévation du bras • plan de la scapula • plan sagittal • Rotations à 90° d'ABD McClure, JSES, 2001 Karduna, J Biomech Eng, 2001
  • 7. Scapula Clavicule Plan scapula McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001
  • 8. Bascule postérieure (posterior tilt) 30° ± 13° "Sonnette latérale" (upward rotation) 50° ± 5° Rotation externe 24° ± 13° (au delà de 90° d'élévation) McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001
  • 9. Cinématique scapulaire lors de l'élévation du bras  Cinématique scapulaire "normale" lors de l'élévation du bras (McClure, JSES, 2001)  Rotations  Rotation vers le haut ou "sonnette latérale" (upward rotation) 50° ± 5°  Rotation externe 24° ± 13°  Bascule postérieure (posterior tilt) 30° ± 13°  "Translations"  "Translations" supérieure et postérieure par l’intermédiaire de la clavicule (elevation , retraction)
  • 10. Rythme Scapulo Huméral • Rapport SH/ST lors de l'élévation du bras (sonnette latérale) • De 0°-30° d'élévation – peu de mouvement scapulaire SH • Au delà de 30° – environ 2:1 (1.7:1) – non linéaire, varie au court de l'élévation – peut varier en présence d’un conflit (McClure, Phys Ther, 2006 ) – peut varier en fonction de l'application ST d'une charge extérieure (Pascoal, Clin Biomech, 2000) – ou en fonction d'une pré fatigue des rotateurs externes de l'épaule (Ebaugh, J Orthop Sports Phys Ther, 2006 )
  • 11. • Altérations de la position ou de la cinématique scapulo- thoracique en fonction de la pathologie (conflits, coiffe, instabilités, capsulites) (Ludewig & Cook 2000, Lukaseiwicz 1999, Lin 2006, Rundquist 2007, Fayad 2008) • Modifications du recrutement musculaire (Ludewig & Cook 2000, Lukaseiwicz 1999) – hyperactivité des trapèzes supérieurs – faiblesse des grands dentelés et trapèzes inférieurs • Altérations cinématiques similaires dans – diminution de la longueur de repos du petit pectoral (Borstad 2005) – "raideur" des structures postérieures de l'épaule (Borich 2006) – ou une attitude en cyphose thoracique (Kebaetse 1999) D'après Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
  • 12. Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et pathologiques) Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
  • 13. Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et pathologiques) Sains Conflit ou Instabilités Capsulites coiffe GH Mouvement Sonnette ↓ sonnette ↓ sonnette ↑ sonnette scapulaire latérale latérale latérale latérale principal Mouvement Bascule ↓ bascule … … scapulaire postérieure postérieure secondaire Mouvement Rotation ↑ rotation ↑ rotation … scapulaire externe interne interne accessoire Effets ↑amplitudes ↑ conflit sous ↑ instabilité Compensation supposés épaule et ↑ acromial ou pour espace sous interne améliorer les acromial amplitudes D'après Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
  • 14. Conséquences théoriques de l'altération de la cinématique de la scapula  ↓ Sonnette latérale et ↓ bascule postérieure  Diminution du volume de l'espace sous acromial avec augmentation du risque de conflit tendons/voûte acromiale (Michener, Clin Biomech, 2003)  … Mais ↑ sonnette latérale  diminue l'espace sous-acromial (Karduna, J Shoulder Elbow Surg, 2005)  ↑ Rotation interne  ↑ RE relative de l'humérus avec augmentation du risque de conflit interne (Paley, Arthroscopy, 2000)
  • 16. Mécanismes biomécaniques supposés contributifs des altérations cinématiques de la clavicule, scapula et humérus (d'après Ludewig, Man Ther, 2010) Mécanisme Effets associés Déficit Dentelé Antérieur ↓ Sonnette latérale ↓ Bascule post Hyper activation Trapèze Supérieur ↑ Élévation clavicule ↓ Bascule post Rétraction Petit Pectoral ↑ Rotation interne scapula ↑ Bascule antérieure Rétraction capsule postérieure ↑ Bascule antérieure, ↑ RM GH, ↑ Translation supérieure ou antérieure tête humérale Activation inadéquate de la coiffe ↑ Translation supérieure tête humérale, ↓ RL GH Rétraction Grand Pectoral ↓ Rétraction clavicule, ↑ RM GH Cyphose ou attitude en cyphose ↑ Rotation interne scapula thoracique ↑ Bascule antérieure, ↓ Sonnette latérale
  • 17. • Anomalies scapulaires associées à certaines pathologies de l'épaule… mais pas toujours • Ces dysfonctionnements sont-ils la cause ou la conséquence de ces pathologies ? Compensations ? • Peuvent-ils prédisposer à une pathologie de l'épaule ? • Est il possible d'évaluer cliniquement ces dysfonctionnements ?
  • 18. Évaluation des dysfonctionnements • Instrumentale (cinématique 3-D) • Clinique Observation Positionnement scapulaire Manœuvres correctives Évaluation musculaire Posture Hypo extensibilité tissulaire (capsule postérieure, petit pectoral)
  • 19. Observation : Classification selon Kibler (J Shoulder Elbow Surg, 2002) Type I Type II • Angle inférieur ( type I) Type III • Bord médial (type II) • Bord supérieur (type III) • Symétrique (type IV)
  • 20. Observation: • n = 56 (35 symptomatiques) "4-type" vs "yes-no" • Type I, II, III = "yes" ; type IV = "no" (Uhl, Arthroscopy, 2009) • Fiabilité inter observateurs et comparaison avec analyse 3D • Intérêt de la méthode "yes/no" lorsqu'elle est comparée à l'analyse 3-D – Fiabilité – Sensibilité – VPP • Asymétries présentes chez sujets asymptomatiques et symptomatiques • La flexion de l’épaule révèle mieux les asymétries chez les sujets symptomatiques
  • 21. Observation: • 142 sujets ("lanceurs", nageurs) Scapular Dyskinesis • Flexion , abduction , 5 reps, charges (1,4 kg Test ou 2,3 kg) – "winging" : décollement bord médial ou McClure, J Athl Train, 2009 angle inférieur Tate, J Athl Train, 2009 – "dysrhytmie" : sonnette latérale prématurée, ascension excessive • normal, anomalie subtile, anomalie évidente (N/S/O) • Fiabilité: Accord inter examinateurs (6) 75- 82% • Validité: Dyskinésies observées ↔ anomalies cinématiques 3-D • La présence de dyskinésie n'est pas liée aux symptômes
  • 22. Positionnement scapulaire: "sonnette latérale" • Validation de la mesure à l'inclinomètre par confrontation avec analyse cinématique 3-D 0°, 60°, 90°, 120° (Johnson, J Orthop Phys Ther, 1991) • Fiabilité intra examinateur avec plurimètre , 0°, 45°, 90°, 135° (Watson, Br J Sports Med, 2005)
  • 23. Positionnement scapulaire: Mesures centimétriques • 45 sains, 45 symptomatiques • Mesures de distances (centimétriques) et d’angles (inclinomètre) – AB, AC, BC, DE, FE, et FD – Angles BC, BE • 3 mesures en position statique • Reproductibilité intra- observateur Lewis, Arch Phys Med Rehabil, 2008
  • 24. Positionnement scapulaire: Kibler Lateral Scapular SlideTest (LSST) (Kibler, Am J Sports Med, 1998) • Mesure de la distance horizontale entre angle inférieur et épineuse correspondante • 3 positions • Test positif si asymétrie (différence ≥ 1,5 cm ) • Ne semble plus être utilisé (?) (Kibler, Br J Sports Med, 2010)
  • 25. Fiabilité des mesures de positionnement scapulaire Nijs, J Manipulative Physiol Ther, 2007
  • 26. Manœuvres correctrices • Détection des dysfonctions scapulaires chez patients avec pathologies de l'épaule • Changement des symptômes en modifiant manuellement la position de la scapula lors des mouvements de l'épaule
  • 27. Scapular Retraction Test (SRT) (Kibler, Am J Sports Med, 1998) • Évaluation manuelle de la force d'abduction avec correction manuelle de la scapula en rotation externe + bascule postérieure • Test positif si amélioration de la force
  • 28. Scapular Reposition Test (SRT) • "Lanceurs " et nageurs, n=142 • SRT – Amélioration significative de la force chez 29% des sujets symptomatiques et 26% des sujets asymptomatiques – Diminution de la douleur chez 46/98 sujets présentant un signe de conflit positif (Jobe, Neer, Hawkins) Tate, J Orthop Sports Phys Ther, 2008
  • 29. Scapular Reposition Test (SRT) Jobe test Hawkins-Kennedy test Neer test Tate, J Orthop Sports Phys Ther 2008
  • 30. Scapular Assistance Test (SAT) (Kibler, Am J Sports Med, 1998) • Conflit sous acromial • Accompagnement de la sonnette latérale lors de l'élévation du bras • Positif si atténuation des symptômes (arc douloureux)
  • 31. Scapular Assistance Test (SAT) modifié • 46 sujets, douleurs à l'élévation active du bras • 2 examinateurs • Facilitation de la sonnette médiale (SAT)… • … et pression sur l'angle inférieur de la scapula pour ajouter une composante de bascule postérieure • Évaluation de la douleur de 0 à 10 • Fiabilité – Élévation dans le plan de la scapula : Kappa 0.53, accord 77% – Flexion : Kappa 0.62, accord 91% Rabin, J Orthop Sports Phys Ther , 2006
  • 32. Evaluation musculaire: Dentelé antérieur • Évaluation manuelle (Eckstrom, 2004) • Dynamométrie manuelle (Michener, 2005) Eckstrom, J Orthop Sports Phys Ther, 2004 Michener, Phys Ther, 2005
  • 33. Evaluation musculaire: Trapèze inférieur • Évaluation manuelle • Dynamométrie manuelle Michener, Phys Ther, 2005 Cools, Br J Sports Med, 2010
  • 34. "Flip Test" • Proéminence du bord médial de la scapula lors d'une rotation externe résistée
  • 35. Stabilisateurs proximaux • Squats unilatéraux • Association douleurs épaules et faiblesse des stabilisateurs du tronc et du bassin (Burkhardt, Arthroscopy, 2003)
  • 36. Posture • Attitude en flexion thoracique – ↑ translation sup, ↓ bascule post – ↓ force en ADB (Kebaetse, Arch Phys med Rehabil, 1999) • "Enroulement" des épaules – ↑ RI, ↑ sonnette latérale, ↑ bascule antérieure – ↓ dentelé antérieur (Thigpen, J Electr Kinesiol, 2010) • Distance table-angle acromial • Inclinométrie rachidienne (Lewis, 2010) • Distance mur-acromion (Kibler, Br J Sports Med, 2010)
  • 37. Hypoextensibilité: Longueur de repos du petit pectoral • Altération cinématique scapulaire (Borstad, J Orthop Sports Phys Ther, 2005) • Distance table-angle acromial • Validation de la mesure au mètre ruban, pied à coulisse (Borstad, J Orthop Sports Phys Ther, 2008)
  • 38. Structures postérieures de l'épaule (capsule, coiffe postérieure) • Influence du déficit de Rotation Interne GH sur le positionnement scapulaire (↑ tilt ant) (Borich, JOSPT, 2006) • Probable altération cinématique chez les lanceurs pressentant une raideur postérieure de l'épaule (Myers, Am J Sports Med, 2006) • Adduction horizontale (Launder, J Athl Train, 2008) • Rotation Interne
  • 39. • L'évaluation spécifique de la scapula s'intègre dans l'examen général d'une épaule… • … mais ne permet pas de déterminer la nature de la pathologie • Nécessité d'améliorer la fiabilité et la validité des outils d'évaluation
  • 40. Interventions thérapeutiques proposées Principes – Contrôle et renforcement de muscles déficitaires • Dentelé antérieur • Trapèze inférieur – Etirements des structures rétractées • Structures postérieures (capsule post , coiffe postérieure) • Structures antérieures (petit pectoral) – Correction d'une posture thoracique en cyphose – Hyper activité trapèze supérieur • "Taping"
  • 41. Mais… • La prise en charge d'une dysfonction scapulaire s'intègre dans le traitement général d'une épaule douloureuse • La rééducation peut améliorer les symptômes sans nécessairement modifier la cinématique scapulaire (McClure, Phys ther, 2004)
  • 42. Ellenbecker, Br J Sports Med, 2010
  • 43. • Structures Étirements postérieures de l'épaule (McClure, J Orthop Sports Phys Ther, 2007) > – Cross arm – Sleeper Stretch Cross arm sleeper stretch • Petit pectoral – Unilateral corner stretch (Borstad, J Shoulder Elbow surg, 2006) – Rétraction scapulaire à 30° de flexion (Muraki, Phys Ther, 2009)
  • 44. "Contrôle" et renforcement musculaires • Couple de force dentelé antérieur (SA) - trapèze (UT, MT, LT) participe à la sonnette latérale • Dentelé antérieur participe à la bascule postérieure et à la rotation externe de la scapula • Principe : Faibles ratios UT/SA et UT/LT Kelley, Orthopedic Therapy of the Shoulder, 1995
  • 45. "Contrôle" musculaire • Positionnement et orientation scapulaire (Scapular Orientation Exercices, 'SOE') (Mottram, Man Ther, 1997, 2009) • Contrôle positionnel de l'épaule avec Feedback manuel (Roy, Man Ther, 2009) • Co-contractions scapulaires (Uhl &Kibler, The Athlete's Shoulder, 2009)
  • 46. Renforcement musculaire : Trapèze Inférieur • Activités EMG – TrSup, TrMoy, TrInf, DPost • Amplitude du signal – A, B, C : plus faible ratio D TS/TI – A, B, D : plus faible ratio TS/TM • "Timing" C – Exercices C et D : TrInf et TrMoy avant TrSup Cools, Am J Sports Med, 2007 De Mey, J Orthop Sports Phys Ther, 2009
  • 47. Renforcement musculaire: Dentelé antérieur "Push-up w/plus" "Dynamic Hug" "Serratus Punch" Decker, Am J Sports Med, 1999 Reinold, J Orthop Sports Phys Ther, 2009
  • 48. • Renforcement musculaire: Influence de la position du membre inférieur lors des exercices de pompes "plus" (push up w/plus) • Élévation du MI homo latéral → dentelé antérieur • Élévation du MI controlatéral → trapèze inférieur Maenhout, Br J Sports Med, 2009
  • 49. Travail global Kibler, Br J Sports Med, 2010 Uhl, The Athlete's Shoulder, 2009
  • 50. "Taping " • Conflit sous acromial : • EMG • réduction du ratio TS/TI avec "taping" Selkowicz, J Orthop Phys Ther, 2007 Smith, Phys ther Sport, 2009
  • 51. Messages pour lundi • "Dyskinésies" scapulaires : dysfonctions pas toujours spécifiques d'une épaule douloureuse • Elles devraient être considérées comme potentiellement contributives en présence de symptômes, douleurs ou dysfonctions de l'épaule (Uhl, Arthroscopy, 2009) • Évaluation clinique des "dyskinésies" devrait faire partie intégrante de l'examen de l'épaule • Exercices adaptés au type de dysfonctionnement
  • 53. Merci de votre attention ! Pour rester informés, lisez www.actukine.com