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Les nouveaux anesthésiques
locaux en rachianesthésie
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100 150 200 25050
Locale/sédation
Bloc périphérique
Anesthésie générale
Rachianesthésie- péridurale
Pourquoi la rachianesthésie est-elle si peu utilisée
pour des interventions de courte durée?
Pavlin et al.1997
Anesthésie de courte durée
La rachianesthésie prolonge la durée de séjour dans le centre
de chirurgie ambulatoire par rapport aux autres techniques
La dysfonction vésicale est la principale cause de séjour prolongé
La bupivacaïne HB
trop long
La lévobupivacaïne Isobare ou hyperbare
aussi long que la bupivacaïne
La ropivacaïne
imprévisible
Les « acrobaties »
unilatérales,
très faibles doses 4 à 5 mg en rachianesthésie unilatérale
Permettent de réaliser une arthroscopie de genou, mais
imprévisibles ou
plus long à installer que la durée de la chirurgie
Quel anesthésique local en rachianesthésie de courte durée
Kamphuis et al. Anesthesiology 1998;88:310-6
Bloc moteur (min)
Bloc du détrusor S3 (min)
Capacité vésicale (mL)
Volume urine (mL)
148 ± 76
462 ± 61
505 ± 119
875 ± 384
Toute rachianesthésie comporte un risque de dysfonction vésicale
Incidence réelle de 16 à 40% selon les études et les critères
Bupivacaïne 0,5%, 2 mL= 10 mg
Dysfonction vésicale post-rachianesthésie
6 à 8 h de
dysfonction vésicale
Quel anesthésique local en rachianesthésie de courte durée
Nair GS. BJA 2009
La bupivacaïne HB (très) faibles doses = imprévisibles
Délai de sortie des patients selon les études contrôlées
Depuis janvier 2013
38 interventions nécessitent une MSAP
(mise sous accord préalable)
pour être réalisées hors du cadre de l’ambulatoire
Arthroscopies du genou (hors ligamentoplasties)
Arthroscopie de cheville
Chirurgie de l’avant pied dont hallux valgus
Chirurgie des varices
Chirurgie anale
Chirurgie des bourses
Chirurgie des hernies inguinales
Chirurgie de l’utérus (hors hystérectomie),
Chirurgie col, vulve, vagin
Chirurgie des hernies abdominales
Chirurgie des paraphymosis
Geste sur l’uretère
Geste sur l’urètre
Geste sur la vessie
Ces 14 interventions
sont réalisables
sous rachianesthésie
Anesthésie ambulatoire
Donc un vaste espace pour la rachianesthésie de courte
durée
Si l’on pouvait disposer d’AL de plus courte durée d’action
Les contraintes d’un anesthésique local adapté à ce contexte
Délai d’action court
Extension du bloc prévisible
Durée courte et prévisible
Délai de déambulation court et prévisible
Récupération rapide de la dysfonction vésicale
Rachianesthésie de courte durée
Quel anesthésique local pour l’Ambulatoire ?
Deux « nouveaux » anesthésiques locaux disponibles
pour la rachianesthésie
la prilocaïne, HyperBare
la 2-chloroprocaïne, IsoBare
2 anesthésiques locaux de courte durée d’action
La 2-chloroprocaïne est un amino-ester dérivé de la procaïne
Synthétisée en 1952
Autorisée depuis 2004 aux USA pour la rachianesthésie
plusieurs dizaines de milliers de patients traités (off-label = hors AMM)
O
O
N
ClH2N
2
La 2-chloroprocaïne
La prilocaïne est un amino-amide comme la lidocaïne
synthétisée en 1953
autorisée en rachianesthésie dans les années ’60 en
présentation isobare
Plusieurs millions de patients traités
Et depuis 4 ans sous la forme hyperbare
La prilocaïne
Na+
Na+
Intracellulaire
Extracellulaire
Mécanismes d’action différents
Na+
Na+
Intracellulaire
Extracellulaire
Na+
Amino-amides
prilocaïne
Mécanismes d’action différents
Na+
Na+
Intracellulaire
Extracellulaire
Na+
Na+
Amino-esters
2-chloropro
O
O
N
ClH2N
Amino-amides
prilocaïne
Mécanismes d’action différents
Dibucaïne
Tétracaïne
Bupivacaïne
Lévobupivacaïne
Ropivacaïne
Mépivacaïne
Lidocaïne
Prilocaïne
2-Chloroprocaïne
Toxicitécroissantedesanesthésiqueslocaux
Cousins & Bridenbaugh.
Neural blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine.
4éme édition page 104
Toxicité systémique des 2 nouveaux AL
Neurotoxicité
Tous les anesthésiques locaux peuvent induire des IRT
2-Chloroprocaïne
Des publications évoquaient la toxicité neurologique de la chloroprocaïne
• cette toxicité était liée au conservateur, le bisulfite de sodium
• La présentation actuelle ne contient pas de conservateur
La chloroprocaïne sans conservateur ne parait pas plus
toxique en rachianesthésie que la bupivacaïne
Prilocaïne
La prilocaïne hyperbare ne parait pas plus
toxique en rachianesthésie que la bupivacaïne
Et présente un risque d’IRT 5 à 6 fois moins élevé que celui de la lidocaïne
La prilocaïne peut induire une méthémoglobinémie
Responsable d’une cyanose qui peut apparaître pour
une dose totale supérieure à 600 mg ou
supérieure à 8 mg/kg (doses maximales autorisées)
Soit 8 à 10 fois les doses utilisées en rachianesthésie
Signe clinique pour concentration de méthémoglobinémie supérieure à 15%
(8% chez le sujet insuffisant cardiaque ou respiratoire)
Pour 100 mg dose contenue dans une ampoule,
elle ne peut pas dépasser 1%
donc toxicité purement théorique en rachianesthésie
Toxicité – métabolisme
Prilocaïne
Prilocaïne Lidocaïne
Puissance relative 2 2
pKa 7,7 7,7
Liaison protéique % 55 65
Vdss, l/kg 2,73 1,30
Clairance, l/kg/h 2,3 0,85
½ élimination, h 1,6 1,6
Délai d’action Court Court
Durée d’action, min 120-240 90-200
Procaïne= puissance 1
Pharmacologie comparable à celle de la lidocaïne
Pharmacologie de la prilocaïne
La prilocaïne en rachianesthésie
Prilocaïne iB vs lidocaïne iB en rachianesthésie en urologie
Dose équivalente de 80 mg dans les groupes
Lidocaine iB 80 mg Prilocaïne iB 80 mg
Délai d’installation, min 14,5 (6) 13,4 (4)
2SRT, min 106 (26) 123 (42) *
Durée du bloc moteur 153 (46) 197 (42) *
Durée du bloc en S1 181 (48) 221 (49) *
Bloc moteur 1/2/3 1/3/45 3/0/47
Ostgaard G et al. AAS 2000
Dans les formes isobares, la prilocaïne est équivalente
à la lidocaïne, avec un bloc légèrement plus prolongé
Prilocaïne
iB 60 mg
Prilocaïne
HB 60 mg
Niveau T10 24/30 30/30 30/30
Bloc moteur, min 12 ± 5 8 ± 5 8 ± 3
Niveau maximun, min 25 ± 18 15 ± 7 18 ± 5
Délai déambulation, min 157 ± 41 92 ± 36 118 + 37
Fin d’anesthésie, min 163 ± 42 100 ± 35 132 ± 34
Délai miction, min 277 ± 45 195 ± 60 218 ± 56
Aptitude à la rue, min 299 ± 101 208 ± 68 256 ± 55
Camponovo C et al. A&A 2010
Comparaison de 3 formes de prilocaïne
Les formes HyperBares (vs. Isobares) procurent un bloc
plus prédictible, plus rapide, plus court.
Prilocaïne
iB 60 mg
Prilocaïne
HB 40 mg
Prilocaïne
HB 60 mg
Niveau T10 30/30 30/30
Bloc moteur, min 12 ± 5 8 ± 5 8 ± 3
Niveau maximun, min 25 ± 18 15 ± 7 18 ± 5
Délai déambulation, min 157 ± 41 92 ± 36 118 + 37
Fin d’anesthésie, min 163 ± 42 100 ± 35 132 ± 34
Délai miction, min 277 ± 45 195 ± 60 218 ± 56
Aptitude à la rue, min 299 ± 101 208 ± 68 256 ± 55
Camponovo C et al. A&A 2010
Il existe une relation dose-effet
La diminution de la dose entrainant une diminution des effets
Comparaison de 3 formes de prilocaïne
Relation dose injectée et durée de l’anesthésie
Possibilité de moduler les
doses administrées pour
moduler la durée d’action
Rachianesthésies pour
des interventions très courtes de
5 à 10 minutes
ou
pour des interventions de
120 minutes
Dose administrée, mg
Durée de l’intervention, min
Minimale Moyenne Maximale
10
5
47
35
126
100
Camponovo C et al.A&A 2010
Dose injectée
de 10 à 100 mg
La prilocaïne HB en anesthésie ambulatoire
Lidocaine 2% HB,
50 mg
Prilocaïne 2% HB,
50 mg
Niveau max T6
Bloc moteur 4
Bloc en S2, min 128 ± 38 (66-213)
Déambulation, min 165 ± 37 (66-235)
Miction, min 253 ± 55 (138-405)
Hampl KH et al. Anesthesiology 1998
Comparaison de la rachianesthésie réalisée avec de la lidocaïne HB,
de la prilocaïne HB et de la bupivacaïne HB
Rapport théorique de puissance prilocaïne/bupivacaïne = 1/4
La durée d’action de la prilocaïne HB est plus courte
que celle de la bupivacaïne HB
La prilocaïne hyperbare 20 mg/ml
Bupivacaïne 0,5% HB,
12,5 mg
T5
4
172 ± 42 (85-230)
200 ± 48 (125-365)
299 ± 85 (150-465)
*
Prilocaïne HB
60 mg
Bupivacaïne HB
15 mg
Niveau supérieur T8 T6
Durée du bloc en T12, min 60 120
Bloc moteur en S1, min 240 360
Miction spontanée, min 306 405
Toutes les différences sont significatives
La prilocaïne à 60 mg procure un bloc chirurgical de 60 minutes
Et permet une autonomisation du patient plus rapide que la bupivacaïne
Prilocaïne HB en rachianesthésie
Prilocaïne HB 60 mg vs. Bupivacaïne HB 15 mg
2 groupes de 44 patients. Ponction en position assise, puis position gynéco
Rapport théorique de puissance prilocaïne/bupivacaïne = 1/4
Rätsch G et al Anaesthesist 2007
Prilocaïne HB 60 mg vs. Bupivacaïne HB 15 mg
2 groupes de 44 patients. Ponction en position assise, puis position gynéco
Extensionmétamérique
Rätsch G et al. Anaesthesist 2007
La prilocaïne HB en anesthésie ambulatoire
T4	
  
T8	
  
T12	
  
L4	
  
S1	
  
5	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  30	
  	
  	
  	
  	
  60	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  120	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  180	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  240	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  300	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  360	
  	
  	
  
Prilocaïne HB 60 mg Bupivacaïne HB 15 mg
La prilocaïne HB en anesthésie ambulatoire
Comparaison prilocaïne HB 20 mg + fentanyl 20 µg vs.
Bupivacaïne 7,5 mg + fentanyl 20 µg vs.
Délai médian en L4, min Délai miction spontanée, min
Prilocaïne 97 (90-115) 205 (185-220)
Bupivacaïne 280 (207- ????) 275 (250-300)
Black AS et al. BJA 2011
Prilocaïne HB 20 mg Bupivacaïne HB 7,5 mg
100%
75%
50%
25%
0 100 200 300
0%
%depatientsencore
BloquésenL4
Rachianesthésie de courte durée
En comparaison à la bupivacaïne HB,
la prilocaïne HB (Baritekal®) permet une
récupération plus rapide de la dysfonction vésicale,
ce qui lui confère un avantage particulier pour
l’anesthésie de courte durée,
particulièrement en ambulatoire
Chloroprocaïne en rachianesthésie
Présentation
Ampoule de 5 ml contenant 50 mg
de chlorhydrate de 2-chloroprocaïne (10 mg/ml),
sans conservateur
isobare
Indication de l’AMM et avis de la commission
de transparence (17 avril 2013)
Anesthésie intrathécale chez l’adulte avant
intervention chirurgicale programmée ne
devant pas excéder 40 minutes
T6
T8
T10
T12
L2
L4
S1
0 20 40 60 80 100 120 140
30 mg / T9 (T12-T4)
40 mg / T9 (T12-T6)
50 mg / T9 (T12-T7)
Etude de recherche de dose, 3 groupes de 15 patients ambulatoires
• chloroprocaïne 10 mg/ml isobare, sans conservateur
• rachianesthésie
• comparaison 30 mg vs. 40 mg vs. 50 mg
Cassati A et al. A&A 2006
Chloroprocaïne
T6
T8
T10
T12
L2
L4
S1
0 20 40 60 80 100 120 140
30 mg / T9 (T12-T4)
40 mg / T9 (T12-T6)
50 mg / T9 (T12-T7)
Etude de recherche de dose, 3 groupes de 15 patients ambulatoires
• chloroprocaïne 10 mg/ml isobare, sans conservateur
• rachianesthésie
• comparaison 30 mg vs. 40 mg vs. 50 mg
Pas de différence significative dans l’extension du bloc
Cassati A et al. A&A 2006
Chloroprocaïne
120
80
40
0
200
150
100
60
82
97
183 198 203
Miction spontanée
Temps(minutes)
Temps(minutes)
Levée du bloc
Cassati A et al. A&A 2006
30 mg 40 mg 50 mg
Etude de recherche de dose, 3 groupes de 15 patients ambulatoires
• chloroprocaïne 10 mg/ml isobare, sans conservateur
• rachianesthésie
• comparaison 30 mg vs. 40 mg vs. 50 mg
Chloroprocaïne
120
80
40
0
200
150
100
60
82
97
183 198 203
Miction spontanée
Temps(minutes)
Temps(minutes)
Levée du bloc
Cassati A et al. A&A 2006
30 mg 40 mg 50 mg
Etude de recherche de dose, 3 groupes de 15 patients ambulatoires
• chloroprocaïne 10 mg/ml isobare, sans conservateur
• rachianesthésie
• comparaison 30 mg vs. 40 mg vs. 50 mg
Chloroprocaïne
30 mg = parfois insuffisant pour une anesthésie fiable
40 et 50 mg = doses adaptées pour la chirurgie
Kouri ME, Kopacz DJ. A&A 2004; 98:75-80
Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
l l l l l l l l l
T10
L2
S2
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Temps (min)
8 Volontaires en cross-over
Recevant tous les 2 protocoles, ponction en L2-L3
40 mg de xylocaïne à 20 mg/ml vs. 40 mg de chloroprocaïne à 20 mg/ml
Chloroprocaïne
Lidocaïne
Kouri ME, Kopacz DJ. A&A 2004; 98:75-80
Chloroprocaïne Lidocaïne p
Bloc en S2 (min) 103 ± 13 126 ± 16 <0,004
Marche (min) 104 ± 12 134 ± 14 <0,0009
Miction (min) 104 ± 12 134 ± 14 0,0007
IRT 0/8 7/8
8 Volontaires en cross-over
Recevant tous les 2 protocoles, ponction en L2-L3
40 mg de xylocaïne à 20 mg/ml vs. 40 mg de chloroprocaïne à 20 mg/ml
Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
Etude randomisée, en double aveugle, 40 patients adultes
• chloroprocaïne, 40 mg + 12,5 µg de fentanyl : n = 20
• lidocaïne, 40 mg + 12,5 µg de fentanyl : n = 20
• chirurgie : RTUP
Délai pour T10
15
10
5
Délai pour
niveau max
26
22
18
30
Temps >T10
70
50
30
90
Niveau max
T6
T10
L2
T2
Temps(minutes)
Métamères
Vaghadia H et al. AAS 2012
Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
Etude randomisée, en double aveugle, 40 patients adultes
• chloroprocaïne, 40 mg + 12,5 µg de fentanyl : n = 20
• lidocaïne, 40 mg + 12,5 µg de fentanyl : n = 20
• chirurgie : RTUP
Délai pour T10
15
10
5
Délai pour
niveau max
26
22
18
30
Temps >T10
70
50
30
90
Niveau max
T6
T10
L2
T2
Temps(minutes)
Métamères
Vaghadia H et al. AAS 2012
Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
Pas de différence clinique entre les 2 AL pour
les RTUP
La 2-chloroprocaïne est une alternative possible
à la lidocaïne en rachianesthésie ambulatoire
Avec l’avantage d’une absence de toxicité neurologique
Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
0 40 80 120 160 200 240
T6
T8
T10
T12
L2
L4
S1
S3
Yoos J et Kopacz D. A&A 2005
Chloroprocaïne 40 mg
Bupivacaïne 7,5 mg
Etude randomisée, en cross-over, 8 volontaires
• chloroprocaïne, 40 mg
• bupivacaïne HB, 7,5 mg
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
Chloroprocaïne Bupivacaïne p
Marche (min) 113 ±14 191 ± 30 < 0,01
Délai pour miction (min) 113 ±14 191 ± 30 < 0,01
Résiduel vésical (ml) 1 ±2 123 ± 221 < 0,014
Yoos J et Kopacz D. A&A 2005
Persistance d’une
dysfonction vésicale
plus de 3 heures
après le bloc
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
Etude randomisée, en cross-over, 8 volontaires
• chloroprocaïne, 40 mg
• bupivacaïne HB, 7,5 mg
Etude randomisée, en double aveugle, 130 patients adultes
• chloroprocaïne n = 66 = 50 mg
• bupivacaïne n = 64 = 10 mg
chirurgies sous-ombilicales
d’une durée prévue de moins de 40 minutes
d’un niveau supérieur nécessaire inférieur à T10
Non infériorité
Délai d’installation du bloc
Chloroprocaïne Bupivacaïne différence
Délai pour T10 (min) 5,7 ± 4 7,6 ± 6 2
Délai niveau supérieur
(min)
9,7 ± 6 16,5 ± 12 7
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
Temps en minutes Chloroprocaïne
n = 56
Bupivacaïne
n = 55
différence
Délai de levée du bloc moteur (Bromage = 0) 100,3 (± 27,7) 220,3 (± 57) - 120 min
Délai de levée du bloc sensitif 109,2 (± 25,7) 235,5 (± 63,9) - 126 min
Délai avant déambulation sans assistance 163,6 (± 74,8) 307,4 (± 70,6) - 144 min
Délai avant 1e demande d’antalgique 211,8 (± 242,4) 332,3 (± 121,1) - 120 min
Délai avant sortie (chirurgie ambulatoire) 190,3 (± 95,4) 324,1 (± 77,2) - 134 min
Etude randomisée, en double aveugle, 130 patients adultes
• chloroprocaïne n = 66 = 50 mg
• bupivacaïne n = 64 = 10 mg
chirurgies sous-ombilicales
d’une durée prévue de moins de 40 minutes
d’un niveau supérieur nécessaire inférieur à T10
Non infériorité
Délai d’installation du bloc
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
Temps en minutes Chloroprocaïne
n = 56
Bupivacaïne
n = 55
différence
Délai de levée du bloc moteur (Bromage = 0) 100,3 (± 27,7) 220,3 (± 57) - 120 min
Délai de levée du bloc sensitif 109,2 (± 25,7) 235,5 (± 63,9) - 126 min
Délai avant déambulation sans assistance 163,6 (± 74,8) 307,4 (± 70,6) - 144 min
Délai avant 1e demande d’antalgique 211,8 (± 242,4) 332,3 (± 121,1) - 120 min
Délai avant sortie (chirurgie ambulatoire) 190,3 (± 95,4) 324,1 (± 77,2) - 134 min
Etude randomisée, en double aveugle, 130 patients adultes
• chloroprocaïne n = 66 = 50 mg
• bupivacaïne n = 64 = 10 mg
chirurgies sous-ombilicales
d’une durée prévue de moins de 40 minutes
d’un niveau supérieur nécessaire inférieur à T10
Non infériorité
Délai d’installation du bloc
Différence
de
2heures
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
Etude randomisée, en double aveugle, 106 patients adultes
• chloroprocaïne n= 53 = 40 mg
• bupivacaïne n = 53 = 7,5 mg
• chirurgies sous-ombilicales
Caractéristiques du bloc
Lacasse M-A et al. Can J Anesth 2011;58: 384-91
Chloroprocaine Bupivacaïne différence p
Extension du bloc T7 [T1-T10] T7 [T1-T11] NS
Durée du bloc en L1 82 [24] 160 [62] - 78 <0,001
Regression en S2 146 [38] 329 [82] - 185 <0,001
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
Levée du bloc
Lacasse M-A et al. Can J Anesth 2011;58: 384-91
Chloroprocaine Bupivacaïne différence p
Critère principal (min)
éligibilité pour la sortie 277 [83] 353 [99] - 76 <0,001
Ambulation (min) 225 [56] 265 [65] - 40 <0,001
Miction (min) 271 [96] 338 [99] - 67 <0,001
Etude randomisée, en double aveugle, 106 patients adultes
• chloroprocaïne n= 53 = 40 mg
• bupivacaïne n = 53 = 7,5 mg
• chirurgies sous-ombilicales
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
l l l l l
T6
T10
L2
S1
0 (min) 100 200 300 400 500
300 minutes = 5 heures
Levée totale du bloc
Lacasse M-A et al. Can J Anesth 2011;58: 384-91
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
Etude randomisée, en double aveugle, 106 patients adultes
• chloroprocaïne n= 53 = 40 mg
• bupivacaïne n = 53 = 7,5 mg
• chirurgies sous-ombilicales
Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
En résumé
Comparaison chloroprocaïne-bupivacaïne en rachianesthésie
Efficacité globale comparable
Installation légèrement plus rapide
Délai pour T10 : 8 ± 6,0 min vs. 10 ± 6,5 min
Durée du bloc sensiblement plus courte
110 min vs; 190 min
Reprise de la marche plus précoce
110 min vs; 190 min
Durée de la dysfonction vésicale vésicale beaucoup plus courte
Plusieurs études avec des adjuvants,
morphinique
clonidine
pour prolonger le bloc
Mais associations non recommandées et surtout illogiques
Place des adjuvants à la chloroprocaïne
Une action dose dépendante
Délai d’action après injection intrathécale
9,6 min ± 7,3 min pour 40 mg de chloroprocaïne
7,9 min ± 6,0 min pour 50 mg de chloroprocaïne
Durée du bloc en T10
80 min ± pour 40 mg de chloroprocaïne
100 min ± 50 mg de chloroprocaïne
Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
La 2-chloroprocaïne est une alternative possible
à la bupivacaïne en rachianesthésie de courte durée
particulièrement en ambulatoire
Avec l’avantage d’une récupération plus rapide
Rapide Intermédiaire Lent
Faible Intermédiaire Elevée
Courte Intermédiaire Longue
Faible Intermédiaire Elevée
Délai d’action Durée d’action
Rétention urinaire Neurotoxicité
Lidocaïne HB Bupivacaïne HB
Les nouveaux AL en rachianesthésie de courte durée
Rapide Intermédiaire Lent
Faible Intermédiaire Elevée
Courte Intermédiaire Longue
Faible Intermédiaire Elevée
Délai d’action Durée d’action
Rétention urinaire Neurotoxicité
Prilocaïne HB Lidocaïne HB Bupivacaïne HB
Les nouveaux AL en rachianesthésie de courte durée
Rapide Intermédiaire Lent
Faible Intermédiaire Elevée
Courte Intermédiaire Longue
Faible Intermédiaire Elevée
Délai d’action Durée d’action
Rétention urinaire Neurotoxicité
Chloroprocaïne Prilocaïne HB Lidocaïne HB Bupivacaïne HB
Les nouveaux AL en rachianesthésie de courte durée
Pour que le coût total de la rachianesthésie avec la bupivacaïne soit équivalent
à celui avec la prilocaïne HB, il faudrait que le temps de séjour en SSPI soit de
100 minutes
Cependant, il n’est pas rapporté de durée de séjour en SSPI de moins de 160
minutes avec la bupivacaïne HB.
En résumé, pour des intervention de moins de 60 minutes, la prilocaïne HB est
rentable par rapport à la bupivacaïne HB, tant que les patients ne restent pas en
SSPI plus de 120 minutes.
Prilocaïne HB Bupivacaïne HB Surcoût lié à la
bupivacaïne
Euros
Miction (min) 75 405 64,76
Bloc moteur (min) 75 150 11,64
Comparaison des coûts
Modèle mathématique de comparaison des coûts	
  
Vagts DA et al. der Anaesthesist Avril 2013	
  
Anesthésie ambulatoire: répartition des coûts
Médicaments
ASA 2007, d’après Apfelbaum , RCL 101
Bloc opératoire SSPI
Le globe vésical coute plus cher que l’ampoule de médicament
Comparaison des coûts
Quel anesthésique local en rachianesthésie de courte durée
Interventions de courte durée
particulièrement en ambulatoire	
  
Rachianesthésie isobare
Chloroprocaïne (très court)
Rachianesthésie Hyperbare
Prilocaïne (court)
Quel anesthésique local en rachianesthésie de courte durée
Vous avez
maintenant
le choix de
l’anesthésique
local
Nouveaux al en rachi
La chloroprocaïne est un AL à fonction amino-ester
Les molécules à fonction amino-ester sont potentiellement
impliquées dans des réactions allergiques
Existe-t-il un risque allergique ?
PubMed au 15 septembre 2013
Pas de réaction allergique avec la chloroprocaïne
La chloroprocaïne est proposée comme une alternative en dentisterie en cas d'allergique à la xylocaïne
“We confirm previous data showing that lidocaine-allergic individuals can tolerate ester anesthetics”
Melamed J, Beaucher WN. Delayed-type hypersensitivity (type IV) reactions in dental anesthesia.
Allergy Asthma Proc. 2007 Jul-Aug;28(4):477-9
Toxicité – allergie
Addition de fentanyl
Chloroprocaïne 40 mg + fentanyl 20 µg
8 volontaires en cross-over
0(temps, min) 30 60 90 120 	
  
T4	
  
T8	
  
T12	
  
L4	
  
S3	
  
Chloroprocaïne 40 mg 	
  
Chloroprocaïne 40 mg + fentanyl 20 µg
Prolongation de la durée
du bloc au dessus de L1
meilleure tolérance du garrot
pas de prolongation majeure
de la durée du bloc
Chloroprocaïne Chloroprocaïne
+ fentanyl 20 µg
p
Ambulation 95 ± 9 104 ± 7 <0,02
Miction
spontanée
95 ± 9 105 ± 7 <0,09
Vath JS et Kopacz D. A&A 2003
Place des adjuvants à la chloroprocaïne
Prilocaïne
N - propylalanine Orthotoluidine
CO2
Cyanose
Toxicité – métabolisme
Altération du
transport de l’O2
Oxydation de
l’hémoglobine en
méthémoglobine
Addition de clonidine
Chloroprocaïne 30 mg + clonidine 15 µg
8 volontaires en cross-over
Prolongation de la durée
du bloc au dessus de L1
meilleure qualité
d’anesthésie et de bloc
moteur
Pas de prolongation
majeure de la durée du bloc
0 30 60 90 120 150
T4
T10
L2
S1
Chloroprocaïne 30 mg 	
  
Chloroprocaïne 30 mg + clonidine 15 µg
Chloroprocaïne Chloroprocaïne
+ clonidine 15 µg
p
Ambulation 99 ± 18 131 ± 15 <0,009
Miction
spontanée
99±18 131 ± 15 <0,009
Davis BR et Kopacz D. A&A 2005
Place des adjuvants à la chloroprocaïne
Addition de clonidine
Chloroprocaïne 30 mg + clonidine 15 µg
8 volontaires en cross-over
Prolongation de la durée
du bloc au dessus de L1
meilleure qualité
d’anesthésie et de bloc
moteur
Pas de prolongation
majeure de la durée du bloc
0 30 60 90 120 150
T4
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L2
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Chloroprocaïne 30 mg 	
  
Chloroprocaïne 30 mg + clonidine 15 µg
Chloroprocaïne Chloroprocaïne
+ clonidine 15 µg
p
Ambulation 99 ± 18 131 ± 15 <0,009
Miction
spontanée
99±18 131 ± 15 <0,009
Davis BR et Kopacz D. A&A 2005
Les associations ne sont
pas conseillées par l’AMM
Et ne sont pas logiques
Place des adjuvants à la chloroprocaïne
Marche Sortie
107 64
155 69
188 50
0 (min) 50 100 150 200 250
Chloroprocaïne
N = 503, 40 mg
Lidocaïne
N = 84, 60 mg
Bupivacaïne
N = 7, 10 mg
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  • 2. 100 150 200 25050 Locale/sédation Bloc périphérique Anesthésie générale Rachianesthésie- péridurale Pourquoi la rachianesthésie est-elle si peu utilisée pour des interventions de courte durée? Pavlin et al.1997 Anesthésie de courte durée La rachianesthésie prolonge la durée de séjour dans le centre de chirurgie ambulatoire par rapport aux autres techniques La dysfonction vésicale est la principale cause de séjour prolongé
  • 3. La bupivacaïne HB trop long La lévobupivacaïne Isobare ou hyperbare aussi long que la bupivacaïne La ropivacaïne imprévisible Les « acrobaties » unilatérales, très faibles doses 4 à 5 mg en rachianesthésie unilatérale Permettent de réaliser une arthroscopie de genou, mais imprévisibles ou plus long à installer que la durée de la chirurgie Quel anesthésique local en rachianesthésie de courte durée
  • 4. Kamphuis et al. Anesthesiology 1998;88:310-6 Bloc moteur (min) Bloc du détrusor S3 (min) Capacité vésicale (mL) Volume urine (mL) 148 ± 76 462 ± 61 505 ± 119 875 ± 384 Toute rachianesthésie comporte un risque de dysfonction vésicale Incidence réelle de 16 à 40% selon les études et les critères Bupivacaïne 0,5%, 2 mL= 10 mg Dysfonction vésicale post-rachianesthésie 6 à 8 h de dysfonction vésicale
  • 5. Quel anesthésique local en rachianesthésie de courte durée Nair GS. BJA 2009 La bupivacaïne HB (très) faibles doses = imprévisibles Délai de sortie des patients selon les études contrôlées
  • 6. Depuis janvier 2013 38 interventions nécessitent une MSAP (mise sous accord préalable) pour être réalisées hors du cadre de l’ambulatoire Arthroscopies du genou (hors ligamentoplasties) Arthroscopie de cheville Chirurgie de l’avant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie des bourses Chirurgie des hernies inguinales Chirurgie de l’utérus (hors hystérectomie), Chirurgie col, vulve, vagin Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie des paraphymosis Geste sur l’uretère Geste sur l’urètre Geste sur la vessie Ces 14 interventions sont réalisables sous rachianesthésie Anesthésie ambulatoire
  • 7. Donc un vaste espace pour la rachianesthésie de courte durée Si l’on pouvait disposer d’AL de plus courte durée d’action Les contraintes d’un anesthésique local adapté à ce contexte Délai d’action court Extension du bloc prévisible Durée courte et prévisible Délai de déambulation court et prévisible Récupération rapide de la dysfonction vésicale Rachianesthésie de courte durée
  • 8. Quel anesthésique local pour l’Ambulatoire ? Deux « nouveaux » anesthésiques locaux disponibles pour la rachianesthésie la prilocaïne, HyperBare la 2-chloroprocaïne, IsoBare 2 anesthésiques locaux de courte durée d’action
  • 9. La 2-chloroprocaïne est un amino-ester dérivé de la procaïne Synthétisée en 1952 Autorisée depuis 2004 aux USA pour la rachianesthésie plusieurs dizaines de milliers de patients traités (off-label = hors AMM) O O N ClH2N 2 La 2-chloroprocaïne
  • 10. La prilocaïne est un amino-amide comme la lidocaïne synthétisée en 1953 autorisée en rachianesthésie dans les années ’60 en présentation isobare Plusieurs millions de patients traités Et depuis 4 ans sous la forme hyperbare La prilocaïne
  • 15. Neurotoxicité Tous les anesthésiques locaux peuvent induire des IRT 2-Chloroprocaïne Des publications évoquaient la toxicité neurologique de la chloroprocaïne • cette toxicité était liée au conservateur, le bisulfite de sodium • La présentation actuelle ne contient pas de conservateur La chloroprocaïne sans conservateur ne parait pas plus toxique en rachianesthésie que la bupivacaïne Prilocaïne La prilocaïne hyperbare ne parait pas plus toxique en rachianesthésie que la bupivacaïne Et présente un risque d’IRT 5 à 6 fois moins élevé que celui de la lidocaïne
  • 16. La prilocaïne peut induire une méthémoglobinémie Responsable d’une cyanose qui peut apparaître pour une dose totale supérieure à 600 mg ou supérieure à 8 mg/kg (doses maximales autorisées) Soit 8 à 10 fois les doses utilisées en rachianesthésie Signe clinique pour concentration de méthémoglobinémie supérieure à 15% (8% chez le sujet insuffisant cardiaque ou respiratoire) Pour 100 mg dose contenue dans une ampoule, elle ne peut pas dépasser 1% donc toxicité purement théorique en rachianesthésie Toxicité – métabolisme Prilocaïne
  • 17. Prilocaïne Lidocaïne Puissance relative 2 2 pKa 7,7 7,7 Liaison protéique % 55 65 Vdss, l/kg 2,73 1,30 Clairance, l/kg/h 2,3 0,85 ½ élimination, h 1,6 1,6 Délai d’action Court Court Durée d’action, min 120-240 90-200 Procaïne= puissance 1 Pharmacologie comparable à celle de la lidocaïne Pharmacologie de la prilocaïne
  • 18. La prilocaïne en rachianesthésie Prilocaïne iB vs lidocaïne iB en rachianesthésie en urologie Dose équivalente de 80 mg dans les groupes Lidocaine iB 80 mg Prilocaïne iB 80 mg Délai d’installation, min 14,5 (6) 13,4 (4) 2SRT, min 106 (26) 123 (42) * Durée du bloc moteur 153 (46) 197 (42) * Durée du bloc en S1 181 (48) 221 (49) * Bloc moteur 1/2/3 1/3/45 3/0/47 Ostgaard G et al. AAS 2000 Dans les formes isobares, la prilocaïne est équivalente à la lidocaïne, avec un bloc légèrement plus prolongé
  • 19. Prilocaïne iB 60 mg Prilocaïne HB 60 mg Niveau T10 24/30 30/30 30/30 Bloc moteur, min 12 ± 5 8 ± 5 8 ± 3 Niveau maximun, min 25 ± 18 15 ± 7 18 ± 5 Délai déambulation, min 157 ± 41 92 ± 36 118 + 37 Fin d’anesthésie, min 163 ± 42 100 ± 35 132 ± 34 Délai miction, min 277 ± 45 195 ± 60 218 ± 56 Aptitude à la rue, min 299 ± 101 208 ± 68 256 ± 55 Camponovo C et al. A&A 2010 Comparaison de 3 formes de prilocaïne Les formes HyperBares (vs. Isobares) procurent un bloc plus prédictible, plus rapide, plus court.
  • 20. Prilocaïne iB 60 mg Prilocaïne HB 40 mg Prilocaïne HB 60 mg Niveau T10 30/30 30/30 Bloc moteur, min 12 ± 5 8 ± 5 8 ± 3 Niveau maximun, min 25 ± 18 15 ± 7 18 ± 5 Délai déambulation, min 157 ± 41 92 ± 36 118 + 37 Fin d’anesthésie, min 163 ± 42 100 ± 35 132 ± 34 Délai miction, min 277 ± 45 195 ± 60 218 ± 56 Aptitude à la rue, min 299 ± 101 208 ± 68 256 ± 55 Camponovo C et al. A&A 2010 Il existe une relation dose-effet La diminution de la dose entrainant une diminution des effets Comparaison de 3 formes de prilocaïne
  • 21. Relation dose injectée et durée de l’anesthésie Possibilité de moduler les doses administrées pour moduler la durée d’action Rachianesthésies pour des interventions très courtes de 5 à 10 minutes ou pour des interventions de 120 minutes Dose administrée, mg Durée de l’intervention, min Minimale Moyenne Maximale 10 5 47 35 126 100 Camponovo C et al.A&A 2010 Dose injectée de 10 à 100 mg La prilocaïne HB en anesthésie ambulatoire
  • 22. Lidocaine 2% HB, 50 mg Prilocaïne 2% HB, 50 mg Niveau max T6 Bloc moteur 4 Bloc en S2, min 128 ± 38 (66-213) Déambulation, min 165 ± 37 (66-235) Miction, min 253 ± 55 (138-405) Hampl KH et al. Anesthesiology 1998 Comparaison de la rachianesthésie réalisée avec de la lidocaïne HB, de la prilocaïne HB et de la bupivacaïne HB Rapport théorique de puissance prilocaïne/bupivacaïne = 1/4 La durée d’action de la prilocaïne HB est plus courte que celle de la bupivacaïne HB La prilocaïne hyperbare 20 mg/ml Bupivacaïne 0,5% HB, 12,5 mg T5 4 172 ± 42 (85-230) 200 ± 48 (125-365) 299 ± 85 (150-465) *
  • 23. Prilocaïne HB 60 mg Bupivacaïne HB 15 mg Niveau supérieur T8 T6 Durée du bloc en T12, min 60 120 Bloc moteur en S1, min 240 360 Miction spontanée, min 306 405 Toutes les différences sont significatives La prilocaïne à 60 mg procure un bloc chirurgical de 60 minutes Et permet une autonomisation du patient plus rapide que la bupivacaïne Prilocaïne HB en rachianesthésie Prilocaïne HB 60 mg vs. Bupivacaïne HB 15 mg 2 groupes de 44 patients. Ponction en position assise, puis position gynéco Rapport théorique de puissance prilocaïne/bupivacaïne = 1/4 Rätsch G et al Anaesthesist 2007
  • 24. Prilocaïne HB 60 mg vs. Bupivacaïne HB 15 mg 2 groupes de 44 patients. Ponction en position assise, puis position gynéco Extensionmétamérique Rätsch G et al. Anaesthesist 2007 La prilocaïne HB en anesthésie ambulatoire T4   T8   T12   L4   S1   5                  30          60                                    120                          180                              240                              300                                    360       Prilocaïne HB 60 mg Bupivacaïne HB 15 mg
  • 25. La prilocaïne HB en anesthésie ambulatoire Comparaison prilocaïne HB 20 mg + fentanyl 20 µg vs. Bupivacaïne 7,5 mg + fentanyl 20 µg vs. Délai médian en L4, min Délai miction spontanée, min Prilocaïne 97 (90-115) 205 (185-220) Bupivacaïne 280 (207- ????) 275 (250-300) Black AS et al. BJA 2011 Prilocaïne HB 20 mg Bupivacaïne HB 7,5 mg 100% 75% 50% 25% 0 100 200 300 0% %depatientsencore BloquésenL4
  • 26. Rachianesthésie de courte durée En comparaison à la bupivacaïne HB, la prilocaïne HB (Baritekal®) permet une récupération plus rapide de la dysfonction vésicale, ce qui lui confère un avantage particulier pour l’anesthésie de courte durée, particulièrement en ambulatoire
  • 27. Chloroprocaïne en rachianesthésie Présentation Ampoule de 5 ml contenant 50 mg de chlorhydrate de 2-chloroprocaïne (10 mg/ml), sans conservateur isobare Indication de l’AMM et avis de la commission de transparence (17 avril 2013) Anesthésie intrathécale chez l’adulte avant intervention chirurgicale programmée ne devant pas excéder 40 minutes
  • 28. T6 T8 T10 T12 L2 L4 S1 0 20 40 60 80 100 120 140 30 mg / T9 (T12-T4) 40 mg / T9 (T12-T6) 50 mg / T9 (T12-T7) Etude de recherche de dose, 3 groupes de 15 patients ambulatoires • chloroprocaïne 10 mg/ml isobare, sans conservateur • rachianesthésie • comparaison 30 mg vs. 40 mg vs. 50 mg Cassati A et al. A&A 2006 Chloroprocaïne
  • 29. T6 T8 T10 T12 L2 L4 S1 0 20 40 60 80 100 120 140 30 mg / T9 (T12-T4) 40 mg / T9 (T12-T6) 50 mg / T9 (T12-T7) Etude de recherche de dose, 3 groupes de 15 patients ambulatoires • chloroprocaïne 10 mg/ml isobare, sans conservateur • rachianesthésie • comparaison 30 mg vs. 40 mg vs. 50 mg Pas de différence significative dans l’extension du bloc Cassati A et al. A&A 2006 Chloroprocaïne
  • 30. 120 80 40 0 200 150 100 60 82 97 183 198 203 Miction spontanée Temps(minutes) Temps(minutes) Levée du bloc Cassati A et al. A&A 2006 30 mg 40 mg 50 mg Etude de recherche de dose, 3 groupes de 15 patients ambulatoires • chloroprocaïne 10 mg/ml isobare, sans conservateur • rachianesthésie • comparaison 30 mg vs. 40 mg vs. 50 mg Chloroprocaïne
  • 31. 120 80 40 0 200 150 100 60 82 97 183 198 203 Miction spontanée Temps(minutes) Temps(minutes) Levée du bloc Cassati A et al. A&A 2006 30 mg 40 mg 50 mg Etude de recherche de dose, 3 groupes de 15 patients ambulatoires • chloroprocaïne 10 mg/ml isobare, sans conservateur • rachianesthésie • comparaison 30 mg vs. 40 mg vs. 50 mg Chloroprocaïne 30 mg = parfois insuffisant pour une anesthésie fiable 40 et 50 mg = doses adaptées pour la chirurgie
  • 32. Kouri ME, Kopacz DJ. A&A 2004; 98:75-80 Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne l l l l l l l l l T10 L2 S2 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Temps (min) 8 Volontaires en cross-over Recevant tous les 2 protocoles, ponction en L2-L3 40 mg de xylocaïne à 20 mg/ml vs. 40 mg de chloroprocaïne à 20 mg/ml Chloroprocaïne Lidocaïne
  • 33. Kouri ME, Kopacz DJ. A&A 2004; 98:75-80 Chloroprocaïne Lidocaïne p Bloc en S2 (min) 103 ± 13 126 ± 16 <0,004 Marche (min) 104 ± 12 134 ± 14 <0,0009 Miction (min) 104 ± 12 134 ± 14 0,0007 IRT 0/8 7/8 8 Volontaires en cross-over Recevant tous les 2 protocoles, ponction en L2-L3 40 mg de xylocaïne à 20 mg/ml vs. 40 mg de chloroprocaïne à 20 mg/ml Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
  • 34. Etude randomisée, en double aveugle, 40 patients adultes • chloroprocaïne, 40 mg + 12,5 µg de fentanyl : n = 20 • lidocaïne, 40 mg + 12,5 µg de fentanyl : n = 20 • chirurgie : RTUP Délai pour T10 15 10 5 Délai pour niveau max 26 22 18 30 Temps >T10 70 50 30 90 Niveau max T6 T10 L2 T2 Temps(minutes) Métamères Vaghadia H et al. AAS 2012 Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
  • 35. Etude randomisée, en double aveugle, 40 patients adultes • chloroprocaïne, 40 mg + 12,5 µg de fentanyl : n = 20 • lidocaïne, 40 mg + 12,5 µg de fentanyl : n = 20 • chirurgie : RTUP Délai pour T10 15 10 5 Délai pour niveau max 26 22 18 30 Temps >T10 70 50 30 90 Niveau max T6 T10 L2 T2 Temps(minutes) Métamères Vaghadia H et al. AAS 2012 Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne Pas de différence clinique entre les 2 AL pour les RTUP
  • 36. La 2-chloroprocaïne est une alternative possible à la lidocaïne en rachianesthésie ambulatoire Avec l’avantage d’une absence de toxicité neurologique Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne
  • 37. 0 40 80 120 160 200 240 T6 T8 T10 T12 L2 L4 S1 S3 Yoos J et Kopacz D. A&A 2005 Chloroprocaïne 40 mg Bupivacaïne 7,5 mg Etude randomisée, en cross-over, 8 volontaires • chloroprocaïne, 40 mg • bupivacaïne HB, 7,5 mg Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
  • 38. Chloroprocaïne Bupivacaïne p Marche (min) 113 ±14 191 ± 30 < 0,01 Délai pour miction (min) 113 ±14 191 ± 30 < 0,01 Résiduel vésical (ml) 1 ±2 123 ± 221 < 0,014 Yoos J et Kopacz D. A&A 2005 Persistance d’une dysfonction vésicale plus de 3 heures après le bloc Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne Etude randomisée, en cross-over, 8 volontaires • chloroprocaïne, 40 mg • bupivacaïne HB, 7,5 mg
  • 39. Etude randomisée, en double aveugle, 130 patients adultes • chloroprocaïne n = 66 = 50 mg • bupivacaïne n = 64 = 10 mg chirurgies sous-ombilicales d’une durée prévue de moins de 40 minutes d’un niveau supérieur nécessaire inférieur à T10 Non infériorité Délai d’installation du bloc Chloroprocaïne Bupivacaïne différence Délai pour T10 (min) 5,7 ± 4 7,6 ± 6 2 Délai niveau supérieur (min) 9,7 ± 6 16,5 ± 12 7 Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
  • 40. Temps en minutes Chloroprocaïne n = 56 Bupivacaïne n = 55 différence Délai de levée du bloc moteur (Bromage = 0) 100,3 (± 27,7) 220,3 (± 57) - 120 min Délai de levée du bloc sensitif 109,2 (± 25,7) 235,5 (± 63,9) - 126 min Délai avant déambulation sans assistance 163,6 (± 74,8) 307,4 (± 70,6) - 144 min Délai avant 1e demande d’antalgique 211,8 (± 242,4) 332,3 (± 121,1) - 120 min Délai avant sortie (chirurgie ambulatoire) 190,3 (± 95,4) 324,1 (± 77,2) - 134 min Etude randomisée, en double aveugle, 130 patients adultes • chloroprocaïne n = 66 = 50 mg • bupivacaïne n = 64 = 10 mg chirurgies sous-ombilicales d’une durée prévue de moins de 40 minutes d’un niveau supérieur nécessaire inférieur à T10 Non infériorité Délai d’installation du bloc Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
  • 41. Temps en minutes Chloroprocaïne n = 56 Bupivacaïne n = 55 différence Délai de levée du bloc moteur (Bromage = 0) 100,3 (± 27,7) 220,3 (± 57) - 120 min Délai de levée du bloc sensitif 109,2 (± 25,7) 235,5 (± 63,9) - 126 min Délai avant déambulation sans assistance 163,6 (± 74,8) 307,4 (± 70,6) - 144 min Délai avant 1e demande d’antalgique 211,8 (± 242,4) 332,3 (± 121,1) - 120 min Délai avant sortie (chirurgie ambulatoire) 190,3 (± 95,4) 324,1 (± 77,2) - 134 min Etude randomisée, en double aveugle, 130 patients adultes • chloroprocaïne n = 66 = 50 mg • bupivacaïne n = 64 = 10 mg chirurgies sous-ombilicales d’une durée prévue de moins de 40 minutes d’un niveau supérieur nécessaire inférieur à T10 Non infériorité Délai d’installation du bloc Différence de 2heures Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
  • 42. Etude randomisée, en double aveugle, 106 patients adultes • chloroprocaïne n= 53 = 40 mg • bupivacaïne n = 53 = 7,5 mg • chirurgies sous-ombilicales Caractéristiques du bloc Lacasse M-A et al. Can J Anesth 2011;58: 384-91 Chloroprocaine Bupivacaïne différence p Extension du bloc T7 [T1-T10] T7 [T1-T11] NS Durée du bloc en L1 82 [24] 160 [62] - 78 <0,001 Regression en S2 146 [38] 329 [82] - 185 <0,001 Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
  • 43. Levée du bloc Lacasse M-A et al. Can J Anesth 2011;58: 384-91 Chloroprocaine Bupivacaïne différence p Critère principal (min) éligibilité pour la sortie 277 [83] 353 [99] - 76 <0,001 Ambulation (min) 225 [56] 265 [65] - 40 <0,001 Miction (min) 271 [96] 338 [99] - 67 <0,001 Etude randomisée, en double aveugle, 106 patients adultes • chloroprocaïne n= 53 = 40 mg • bupivacaïne n = 53 = 7,5 mg • chirurgies sous-ombilicales Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne
  • 44. l l l l l T6 T10 L2 S1 0 (min) 100 200 300 400 500 300 minutes = 5 heures Levée totale du bloc Lacasse M-A et al. Can J Anesth 2011;58: 384-91 Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne Etude randomisée, en double aveugle, 106 patients adultes • chloroprocaïne n= 53 = 40 mg • bupivacaïne n = 53 = 7,5 mg • chirurgies sous-ombilicales
  • 45. Comparaison bupivacaïne-chloroprocaïne En résumé Comparaison chloroprocaïne-bupivacaïne en rachianesthésie Efficacité globale comparable Installation légèrement plus rapide Délai pour T10 : 8 ± 6,0 min vs. 10 ± 6,5 min Durée du bloc sensiblement plus courte 110 min vs; 190 min Reprise de la marche plus précoce 110 min vs; 190 min Durée de la dysfonction vésicale vésicale beaucoup plus courte
  • 46. Plusieurs études avec des adjuvants, morphinique clonidine pour prolonger le bloc Mais associations non recommandées et surtout illogiques Place des adjuvants à la chloroprocaïne
  • 47. Une action dose dépendante Délai d’action après injection intrathécale 9,6 min ± 7,3 min pour 40 mg de chloroprocaïne 7,9 min ± 6,0 min pour 50 mg de chloroprocaïne Durée du bloc en T10 80 min ± pour 40 mg de chloroprocaïne 100 min ± 50 mg de chloroprocaïne
  • 48. Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne La 2-chloroprocaïne est une alternative possible à la bupivacaïne en rachianesthésie de courte durée particulièrement en ambulatoire Avec l’avantage d’une récupération plus rapide
  • 49. Rapide Intermédiaire Lent Faible Intermédiaire Elevée Courte Intermédiaire Longue Faible Intermédiaire Elevée Délai d’action Durée d’action Rétention urinaire Neurotoxicité Lidocaïne HB Bupivacaïne HB Les nouveaux AL en rachianesthésie de courte durée
  • 50. Rapide Intermédiaire Lent Faible Intermédiaire Elevée Courte Intermédiaire Longue Faible Intermédiaire Elevée Délai d’action Durée d’action Rétention urinaire Neurotoxicité Prilocaïne HB Lidocaïne HB Bupivacaïne HB Les nouveaux AL en rachianesthésie de courte durée
  • 51. Rapide Intermédiaire Lent Faible Intermédiaire Elevée Courte Intermédiaire Longue Faible Intermédiaire Elevée Délai d’action Durée d’action Rétention urinaire Neurotoxicité Chloroprocaïne Prilocaïne HB Lidocaïne HB Bupivacaïne HB Les nouveaux AL en rachianesthésie de courte durée
  • 52. Pour que le coût total de la rachianesthésie avec la bupivacaïne soit équivalent à celui avec la prilocaïne HB, il faudrait que le temps de séjour en SSPI soit de 100 minutes Cependant, il n’est pas rapporté de durée de séjour en SSPI de moins de 160 minutes avec la bupivacaïne HB. En résumé, pour des intervention de moins de 60 minutes, la prilocaïne HB est rentable par rapport à la bupivacaïne HB, tant que les patients ne restent pas en SSPI plus de 120 minutes. Prilocaïne HB Bupivacaïne HB Surcoût lié à la bupivacaïne Euros Miction (min) 75 405 64,76 Bloc moteur (min) 75 150 11,64 Comparaison des coûts Modèle mathématique de comparaison des coûts   Vagts DA et al. der Anaesthesist Avril 2013  
  • 53. Anesthésie ambulatoire: répartition des coûts Médicaments ASA 2007, d’après Apfelbaum , RCL 101 Bloc opératoire SSPI Le globe vésical coute plus cher que l’ampoule de médicament Comparaison des coûts
  • 54. Quel anesthésique local en rachianesthésie de courte durée Interventions de courte durée particulièrement en ambulatoire   Rachianesthésie isobare Chloroprocaïne (très court) Rachianesthésie Hyperbare Prilocaïne (court)
  • 55. Quel anesthésique local en rachianesthésie de courte durée Vous avez maintenant le choix de l’anesthésique local
  • 57. La chloroprocaïne est un AL à fonction amino-ester Les molécules à fonction amino-ester sont potentiellement impliquées dans des réactions allergiques Existe-t-il un risque allergique ? PubMed au 15 septembre 2013 Pas de réaction allergique avec la chloroprocaïne La chloroprocaïne est proposée comme une alternative en dentisterie en cas d'allergique à la xylocaïne “We confirm previous data showing that lidocaine-allergic individuals can tolerate ester anesthetics” Melamed J, Beaucher WN. Delayed-type hypersensitivity (type IV) reactions in dental anesthesia. Allergy Asthma Proc. 2007 Jul-Aug;28(4):477-9 Toxicité – allergie
  • 58. Addition de fentanyl Chloroprocaïne 40 mg + fentanyl 20 µg 8 volontaires en cross-over 0(temps, min) 30 60 90 120   T4   T8   T12   L4   S3   Chloroprocaïne 40 mg   Chloroprocaïne 40 mg + fentanyl 20 µg Prolongation de la durée du bloc au dessus de L1 meilleure tolérance du garrot pas de prolongation majeure de la durée du bloc Chloroprocaïne Chloroprocaïne + fentanyl 20 µg p Ambulation 95 ± 9 104 ± 7 <0,02 Miction spontanée 95 ± 9 105 ± 7 <0,09 Vath JS et Kopacz D. A&A 2003 Place des adjuvants à la chloroprocaïne
  • 59. Prilocaïne N - propylalanine Orthotoluidine CO2 Cyanose Toxicité – métabolisme Altération du transport de l’O2 Oxydation de l’hémoglobine en méthémoglobine
  • 60. Addition de clonidine Chloroprocaïne 30 mg + clonidine 15 µg 8 volontaires en cross-over Prolongation de la durée du bloc au dessus de L1 meilleure qualité d’anesthésie et de bloc moteur Pas de prolongation majeure de la durée du bloc 0 30 60 90 120 150 T4 T10 L2 S1 Chloroprocaïne 30 mg   Chloroprocaïne 30 mg + clonidine 15 µg Chloroprocaïne Chloroprocaïne + clonidine 15 µg p Ambulation 99 ± 18 131 ± 15 <0,009 Miction spontanée 99±18 131 ± 15 <0,009 Davis BR et Kopacz D. A&A 2005 Place des adjuvants à la chloroprocaïne
  • 61. Addition de clonidine Chloroprocaïne 30 mg + clonidine 15 µg 8 volontaires en cross-over Prolongation de la durée du bloc au dessus de L1 meilleure qualité d’anesthésie et de bloc moteur Pas de prolongation majeure de la durée du bloc 0 30 60 90 120 150 T4 T10 L2 S1 Chloroprocaïne 30 mg   Chloroprocaïne 30 mg + clonidine 15 µg Chloroprocaïne Chloroprocaïne + clonidine 15 µg p Ambulation 99 ± 18 131 ± 15 <0,009 Miction spontanée 99±18 131 ± 15 <0,009 Davis BR et Kopacz D. A&A 2005 Les associations ne sont pas conseillées par l’AMM Et ne sont pas logiques Place des adjuvants à la chloroprocaïne
  • 62. Marche Sortie 107 64 155 69 188 50 0 (min) 50 100 150 200 250 Chloroprocaïne N = 503, 40 mg Lidocaïne N = 84, 60 mg Bupivacaïne N = 7, 10 mg Injection Hejtmanek MR et Pollock JE. AAS 2011 Analyse rétrospective 601 patients Comparaison chloroprocaïne-lidocaïne-bupivacaïne