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Professeur M. LEWIN
LES NOUVELLES TECHNIQUES D’IMAGERIE
DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
JOURNÉE D’HÉPTOLOGIE DU CENTRE HÉPATO-BILIAIRE
12 JUIN 2015 - PARIS
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: DIAGNOSTIC
Histologie
Imagerie
Diagnostic certain de CHC de
façon non-invasive sur foie
de cirrhose
Marqueurs
Tumoraux
sériques
DÉTECTION
• Recommandation internationale: Echographie tous les 6 mois
 Pas de difference de la survie globale
entre les deux groupes (P = 0.38).
Ultrasonographic surveillance of HCC in cirrhosis: A randomized trial comparing 3‐ and 6‐month
periodicities. Trinchet JC et al, Hepatology 2011
DIAGNOSTIC
• Guidelines: AASLD, EASL-EORTC, APASL, JSH
Cruite I, AJR 2013
DIAGNOSTIC: FONDÉE SUR L’HÉPATOCARCINOGÈNESE
Choi et al, Radiology 2014
EASL-EORTC practice guidelines for HCC surveillance and diagnosis
a One imaging technique only recommended in centers of excellence with high-end radiological equipment
b HCC radiological hallmarks: arterial hypervascularity and venous/late phase washout.
NÉOVASCULARISATION TUMORALE:
HYPERVACULARISATION TDM OU IRM
 Apparition d’une prise de contraste artérielle en imagerie
LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF: IRM
 Association d’un critère qualitatif à la prise de contraste artérielle en imagerie pour
augmenter la spécificité
Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif
LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF : TDM
Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif
VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON-
INVASIFS DU CHC
• Sensibilité de l’IRM : 77-100 %
• Sensibilité du Scanner: 68-91%
• Dépendant de la taille du CHC:
• CHC > 2 cm: sensibilité = 100% pour l’IRM et le scanner
• CHC entre 1-2 cm: sensibilité = 44-47% IRM vs 40-44% scanner
• CHC < 1 cm: sensibilité = 29-43% IRM vs 10-33% scanner
• IRM > Scanner
Choi et al, Radiology 2014
CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
Scanner 74 81
IRM 81 85
Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 98 81
CHC 1-2 cm et ND Haut Grade Sensibilité % Spécificité %
Scanner 75 100
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Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 96 100
CHC < 2 CM: VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES
NON-INVASIFS
• Sersté et al, Hepatology 2012
CHC < 2 CM : UNE IMAGERIE POSITIVE
• Forner et al Hepatology 2008
• Sersté et al Hepatology 2012
CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
IRM 61,7 96,6
CEUS 51,7 93,1
Combinaison IRM et CEUS 33,3 100
CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
Scanner 74 81
IRM 81 85
Combinaison IRM et scanner 57 85
PROBLÈME DES LÉSIONS NON TYPIQUES
• CHC < 2 cm, environ 15% des lésions hypovasculaires alors que la majorité
des CHC > 2 cm sont hypervasculaires
• Présence d’un seul critère soit une hypervascularisation sans lavage ?
1. ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
2. UTILISER LES CRITERES AUXILIAIRES DIAGNOSTIQUES
BASES SUR LES AUTRES SEQUENCES EN IRM
• Homme de 65 ans, cirrhose alcoolique
DG DIFFÉRENTIEL: CHOLANGIOCARCINOME
DG DIFFÉRENTIEL: HÉPATOCHOLANGIOCARCINOME
• Homme de 62 ans, cirrhose alcoolique, aFP normal, ACE 12
 CAPSULE
• Critère spécifique mais la majorité des CHC encapsulés sont hypervasculaires en
phase artérielle avec un lavage en phase portale ou tardive
CRITERES AUXILIAIRES
 GRAISSE
Augmentation du % de graisse intra-lésionnel entre le nodule dysplasique de bas grade, de haut
grade et l’«early » CHC, qui s’inverse après avec la progression en grade du CHC et une
architecture stéatosique en général non observée dans les CHC mal différenciés (à l’exception de
la variante des CHC sur stéato-hépatite)
 ASPECT EN MOSAÏQUE
• Fréquemment observé dans les CHC de grande taille, peu spécifique
 REHAUSSEMENT EN COURONNE PÉRI-LESIONNEL
• Valeur pronostic de progression du CHC
Choi et al, Radiology 2014
 ASPECT DU NODULE DANS LE NODULE
• Rarement observé, donc valeur additionnelle limitée
 ABSENCE DE FER INTRA-LESIONNEL
≠
Nodules sidérotiques
= Nodule dysplasiques
Bas grade > Haut grade
CHC > early CHC > NDHG
= Résistance à l’accumulation de fer
 HYPERINTENSITÉ EN T2
Kadoya M et al, Radiology 1992
• 77% des CHC > 3 cm sont modérément hyperintense en T2, non spécifique
• Mais les CHC bien différenciés, les « early » CHC sont plutôt iso-intense ou hypo-
intense en T2
 Pas d’amélioration de la performance diagnostique
Rimola et al, J Hepatol 2012
VALEUR DIAGNOSTIQUE ADDITIONNELLE POUR
LES CHC ≤ 2 CM : T2, GRAISSE, CAPSULE
 DIFFUSION
Temps de diffusion TD
DIFFUSION DE L’EAU DANS UN TISSU BIOLOGIQUE
(DIFFUSION RESTREINTE)
n
f
normal pathologique
nv
s
La diffusion de l’eau (flèches) est ralentie par la viscosité du milieu et restreinte par les
membranes biologiques. Dans un tissu pathologique, elle reflète les modifications qualitatives
ou quantitatives de ces membranes (perméabilité, prolifération cellulaire) et la présence de
matériel anormale. Espace de diffusion (1) vasculaire, (2) cellulaire, (3) extracellulaire,
neovaisseaux (nv), nécrose (n),œdème (s), contenus intracellulaires (g) , fibres (f).
(1)
(2) (3)
g
Vandecaveye et al,
Eur radiol 2009
Nodule de
regénération
b0
b600 b1000
b100
Vandecaveye et al,
Eur radiol 2009
CHC
b0
b600 b1000
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VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’AJOUT DE LA
DIFFUSION
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Gadolinium 3D 59,6 37,1 63,4 78,8
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• Augmentation de la sensibilité pour le diagnostic de CHC indépendamment de
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Patiente de 65 ans ayant un CHC sur
cirrhose post-hépatite C en hypersignal
tumoral constant. La valeur d’ADC est
de 1,24 x 10-3 mm2/s.
CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE
b 0 b 200 b 400 b 800
ADC T1 Gado
Park et al, Hepatology 2012
• IRM de diffusion chez des patients en attente de transplantation hépatique:
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b
Ln (Sb/S0)
100 200 400 600 8000
f
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DIFFÉRENTIATION DU CHC ET DIFFUSION
Woo S et al, Radiology 2013
Les valeurs de D > ADC pour différencier les grades des CHC
PRODUIT DE CONTRASTE HEPATO-SPECIFIQUE
Gd-EOB-DTPA : Primovist ®
-50% bile, 10-20 min
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mais pas en France
Gd-BOPTA : Multihance ®
-5% bile, 1-3 heures
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NODULES SUR CIRRHOSE
• Diminution progressive de l’expression de l’OATP 8 au cours de
l’hépatocarcinogénèse => non captation du produit de contraste
hépato-spécifique et hyposignal du nodule en phase hépatobiliaire
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Nombre Phase hépatocytaire
Primovist®
CHC 66 Hypo 92% - iso/hyper 8%
CHC « early » 30 Hypo 97% - iso 3%
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Cruite I et al. AJR 2010;195:29-41
CHC
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biliaire à 5, 15 et 20
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sans puis 20 sec et
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Goodwin et al, Radiographics 2011
INTÉRÊT: MACRONODULE DYSPLASIE DE BAS GRADE
NODULE BÉNIN
• ISOSIGNAL - HYPERSIGNAL
Suh et al, Am J Roentgenol 2011
INTÉRÊT : SÉMIOLOGIE ATYPIQUE
• Femme de 56 ans, cirrhose alcoolique sevrée, aFP:17 ng/ml
Biopsie : CHC TRES BIEN DIFFERENCIE DE GRADE EDMONSON 1
INTÉRÊT: SÉMIOLOGIE ATYPIQUE
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Early CHC ? Nodule Dysplasique Haut Grade ? Nodule Dysplasique Bas Grade ? NR ?
• Suivie, 1 an
Carcinome Hépatocelllulaire
VALEUR AJOUTEE DU PRIMOVIST (GD-EOB-DTPA)
• Ahn SS et al, Radiology 2010
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CAS DES NODULES HYPOVASCULAIRES ET
HYPOINTENSE EN PHASE HÉPATO-BILIAIRE
• 31-35 % de CHC vs 69-65 % de non CHC
• Critères en imagerie de prédiction de la transformation en CHC
hypervasculaire:
 Hyperintensité en Diffusion
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Kim et al, Radiology 2012; Hyodo et al, Radiology 2013
CAS DE LA PERSISTANCE D’UNE PRISE DE
CONTRASTE DU NODULE
• CHC hyposignal variable
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REHAUSSEMENT INVERSEMENT CORRÉLÉ AU
GRADE TUMORAL ET AU PRONOSTIC
AFP=13 700 ng/ml
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CHC modérément différencié
avec prolifération trabéculaire
AFP=23 ng/ml
Expression marquée OATP
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P=0,039
P=0,07
Kitao A et al ,Radiology 2012
Choi JW et al, Radiology 2013
COMBINAISON: DIFFUSION ET PRIMOVIST
• Park MJ et al, Radiology 2012
ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE
• Examen de seconde intention au JAPON et en ASIE pour le diagnostic de CHC avec du
Sonazoid (perflubutane), pas AMM en France, pour sa particularité d’être phagocyté par
le SRE à 99% à la phase tardive très prolongée ou « Kupffer phase », > 10 minutes
• CHC: sémiologie spécifique, pas de cellule de kupffer = pas de rehaussement =
hypoéchogène à la phase très tardive
Hiraoka A et al, Oncology Letters 2010
http://www.acr.org/quality-safety/resources/LIRADS
 ENVAHISSEMENT VASCULAIRE
 CHC INFILTRANT
Radiology - June 2015
GUIDELINES
Ronot et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014
M Kudo et al, Liver Cancer 2015
2015
CONCLUSION
• La Vascularisation reste un critère majeur du diagnostic du CHC qui
associée à un lavage au temps portal ou tardif du nodule permet de faire un
diagnostic certain de CHC sur foie de cirrhose
• La diffusion est un nouveau critère auxiliaire qui associé aux critères
classiques augmente la sensibilité diagnostique du CHC
• La place des produits de contraste hépato-spécifiques en IRM est
grandissante. En particulier, le Primovist®, qui n’a pas l’AMM en France, va
devenir l’examen de seconde intention dans les guidelines internationales
comme c’est déjà le cas en Asie, car il permet un diagnostic plus précoce du
CHC

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  • 1. Professeur M. LEWIN LES NOUVELLES TECHNIQUES D’IMAGERIE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE JOURNÉE D’HÉPTOLOGIE DU CENTRE HÉPATO-BILIAIRE 12 JUIN 2015 - PARIS
  • 2. CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: DIAGNOSTIC Histologie Imagerie Diagnostic certain de CHC de façon non-invasive sur foie de cirrhose Marqueurs Tumoraux sériques
  • 3. DÉTECTION • Recommandation internationale: Echographie tous les 6 mois  Pas de difference de la survie globale entre les deux groupes (P = 0.38). Ultrasonographic surveillance of HCC in cirrhosis: A randomized trial comparing 3‐ and 6‐month periodicities. Trinchet JC et al, Hepatology 2011
  • 4. DIAGNOSTIC • Guidelines: AASLD, EASL-EORTC, APASL, JSH Cruite I, AJR 2013
  • 5. DIAGNOSTIC: FONDÉE SUR L’HÉPATOCARCINOGÈNESE Choi et al, Radiology 2014
  • 6. EASL-EORTC practice guidelines for HCC surveillance and diagnosis a One imaging technique only recommended in centers of excellence with high-end radiological equipment b HCC radiological hallmarks: arterial hypervascularity and venous/late phase washout.
  • 7. NÉOVASCULARISATION TUMORALE: HYPERVACULARISATION TDM OU IRM  Apparition d’une prise de contraste artérielle en imagerie
  • 8. LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF: IRM  Association d’un critère qualitatif à la prise de contraste artérielle en imagerie pour augmenter la spécificité Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif
  • 9. LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF : TDM Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif
  • 10. VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON- INVASIFS DU CHC • Sensibilité de l’IRM : 77-100 % • Sensibilité du Scanner: 68-91% • Dépendant de la taille du CHC: • CHC > 2 cm: sensibilité = 100% pour l’IRM et le scanner • CHC entre 1-2 cm: sensibilité = 44-47% IRM vs 40-44% scanner • CHC < 1 cm: sensibilité = 29-43% IRM vs 10-33% scanner • IRM > Scanner Choi et al, Radiology 2014
  • 11. CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité % Scanner 74 81 IRM 81 85 Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 98 81 CHC 1-2 cm et ND Haut Grade Sensibilité % Spécificité % Scanner 75 100 IRM 79 100 Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 96 100 CHC < 2 CM: VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON-INVASIFS • Sersté et al, Hepatology 2012
  • 12. CHC < 2 CM : UNE IMAGERIE POSITIVE • Forner et al Hepatology 2008 • Sersté et al Hepatology 2012 CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité % IRM 61,7 96,6 CEUS 51,7 93,1 Combinaison IRM et CEUS 33,3 100 CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité % Scanner 74 81 IRM 81 85 Combinaison IRM et scanner 57 85
  • 13. PROBLÈME DES LÉSIONS NON TYPIQUES • CHC < 2 cm, environ 15% des lésions hypovasculaires alors que la majorité des CHC > 2 cm sont hypervasculaires • Présence d’un seul critère soit une hypervascularisation sans lavage ? 1. ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 2. UTILISER LES CRITERES AUXILIAIRES DIAGNOSTIQUES BASES SUR LES AUTRES SEQUENCES EN IRM
  • 14. • Homme de 65 ans, cirrhose alcoolique DG DIFFÉRENTIEL: CHOLANGIOCARCINOME
  • 15. DG DIFFÉRENTIEL: HÉPATOCHOLANGIOCARCINOME • Homme de 62 ans, cirrhose alcoolique, aFP normal, ACE 12
  • 16.  CAPSULE • Critère spécifique mais la majorité des CHC encapsulés sont hypervasculaires en phase artérielle avec un lavage en phase portale ou tardive CRITERES AUXILIAIRES
  • 17.  GRAISSE Augmentation du % de graisse intra-lésionnel entre le nodule dysplasique de bas grade, de haut grade et l’«early » CHC, qui s’inverse après avec la progression en grade du CHC et une architecture stéatosique en général non observée dans les CHC mal différenciés (à l’exception de la variante des CHC sur stéato-hépatite)
  • 18.  ASPECT EN MOSAÏQUE • Fréquemment observé dans les CHC de grande taille, peu spécifique
  • 19.  REHAUSSEMENT EN COURONNE PÉRI-LESIONNEL • Valeur pronostic de progression du CHC Choi et al, Radiology 2014
  • 20.  ASPECT DU NODULE DANS LE NODULE • Rarement observé, donc valeur additionnelle limitée
  • 21.  ABSENCE DE FER INTRA-LESIONNEL ≠ Nodules sidérotiques = Nodule dysplasiques Bas grade > Haut grade CHC > early CHC > NDHG = Résistance à l’accumulation de fer
  • 22.  HYPERINTENSITÉ EN T2 Kadoya M et al, Radiology 1992 • 77% des CHC > 3 cm sont modérément hyperintense en T2, non spécifique • Mais les CHC bien différenciés, les « early » CHC sont plutôt iso-intense ou hypo- intense en T2
  • 23.  Pas d’amélioration de la performance diagnostique Rimola et al, J Hepatol 2012 VALEUR DIAGNOSTIQUE ADDITIONNELLE POUR LES CHC ≤ 2 CM : T2, GRAISSE, CAPSULE
  • 24.  DIFFUSION Temps de diffusion TD
  • 25. DIFFUSION DE L’EAU DANS UN TISSU BIOLOGIQUE (DIFFUSION RESTREINTE) n f normal pathologique nv s La diffusion de l’eau (flèches) est ralentie par la viscosité du milieu et restreinte par les membranes biologiques. Dans un tissu pathologique, elle reflète les modifications qualitatives ou quantitatives de ces membranes (perméabilité, prolifération cellulaire) et la présence de matériel anormale. Espace de diffusion (1) vasculaire, (2) cellulaire, (3) extracellulaire, neovaisseaux (nv), nécrose (n),œdème (s), contenus intracellulaires (g) , fibres (f). (1) (2) (3) g
  • 26. Vandecaveye et al, Eur radiol 2009 Nodule de regénération b0 b600 b1000 b100
  • 27. Vandecaveye et al, Eur radiol 2009 CHC b0 b600 b1000 b100
  • 28. VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’AJOUT DE LA DIFFUSION Séquences Tous CHCs % < 20 mm % 20-29 mm % > 30 mm % Gadolinium 3D 59,6 37,1 63,4 78,8 DWI 81,7 74,3 85,4 81,8 Gd wash-in and DWI 77,1 65,7 87,8 84,8 Gd wash-in et wash-out and DWI 84,4 71,4 90,2 90,9 Piana et al, J Hepatol 2011 • Augmentation de la sensibilité pour le diagnostic de CHC indépendamment de la taille du nodule
  • 29. Patiente de 65 ans ayant un CHC sur cirrhose post-hépatite C en hypersignal tumoral constant. La valeur d’ADC est de 1,24 x 10-3 mm2/s. CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE b 0 b 200 b 400 b 800 ADC T1 Gado
  • 30. Park et al, Hepatology 2012 • IRM de diffusion chez des patients en attente de transplantation hépatique:  augmente le taux de détection des CHC  sensibilité inférieure à celle des séquences avec injection de Gd
  • 31. LE MODÈLE BI-EXPONENTIEL: IVIM b Ln (Sb/S0) 100 200 400 600 8000 f Sb/S0= f. e -b.ADC* + (1-f) e -b.ADC f : perfusion fraction (%) perfusion diffusion ADC* >>ADC
  • 32. DIFFÉRENTIATION DU CHC ET DIFFUSION Woo S et al, Radiology 2013 Les valeurs de D > ADC pour différencier les grades des CHC
  • 33. PRODUIT DE CONTRASTE HEPATO-SPECIFIQUE Gd-EOB-DTPA : Primovist ® -50% bile, 10-20 min -AMM en Asie, USA, Europe mais pas en France Gd-BOPTA : Multihance ® -5% bile, 1-3 heures -AMM en France Goodwin MD et al, Radiographics 2011
  • 34. NODULES SUR CIRRHOSE • Diminution progressive de l’expression de l’OATP 8 au cours de l’hépatocarcinogénèse => non captation du produit de contraste hépato-spécifique et hyposignal du nodule en phase hépatobiliaire • Sano et al, Radiology 2011 Nombre Phase hépatocytaire Primovist® CHC 66 Hypo 92% - iso/hyper 8% CHC « early » 30 Hypo 97% - iso 3% Nodule dysplasique 12 Iso hyper 100%
  • 35. Cruite I et al. AJR 2010;195:29-41 CHC Phase hépato- biliaire à 5, 15 et 20 min après injection de Gd-EOB-DTPA = Hyposignal T2 et diffusion Phase dynamique sans puis 20 sec et 1 min après injection de Gd-EOB-DTPA
  • 36. Goodwin et al, Radiographics 2011
  • 38. NODULE BÉNIN • ISOSIGNAL - HYPERSIGNAL Suh et al, Am J Roentgenol 2011
  • 39. INTÉRÊT : SÉMIOLOGIE ATYPIQUE • Femme de 56 ans, cirrhose alcoolique sevrée, aFP:17 ng/ml Biopsie : CHC TRES BIEN DIFFERENCIE DE GRADE EDMONSON 1
  • 40. INTÉRÊT: SÉMIOLOGIE ATYPIQUE • Homme de 55 ans, cirrhose post VHC, aFP normal Early CHC ? Nodule Dysplasique Haut Grade ? Nodule Dysplasique Bas Grade ? NR ?
  • 41. • Suivie, 1 an Carcinome Hépatocelllulaire
  • 42. VALEUR AJOUTEE DU PRIMOVIST (GD-EOB-DTPA) • Ahn SS et al, Radiology 2010 Améliore la précision diagnostique du CHC (set 2 avec le primovist) Early CHC
  • 43. CAS DES NODULES HYPOVASCULAIRES ET HYPOINTENSE EN PHASE HÉPATO-BILIAIRE • 31-35 % de CHC vs 69-65 % de non CHC • Critères en imagerie de prédiction de la transformation en CHC hypervasculaire:  Hyperintensité en Diffusion  Hyperintensité en T2  Croissance tumorale  Degré d’hypointensité en phase hépato-biliaire Kim et al, Radiology 2012; Hyodo et al, Radiology 2013
  • 44. CAS DE LA PERSISTANCE D’UNE PRISE DE CONTRASTE DU NODULE • CHC hyposignal variable Suh et al, Am J Roentgenol 2011
  • 45. REHAUSSEMENT INVERSEMENT CORRÉLÉ AU GRADE TUMORAL ET AU PRONOSTIC AFP=13 700 ng/ml Pas d’expression OATP CHC modérément différencié avec prolifération trabéculaire AFP=23 ng/ml Expression marquée OATP CHC modérément différencié P=0,039 P=0,07 Kitao A et al ,Radiology 2012
  • 46. Choi JW et al, Radiology 2013
  • 47. COMBINAISON: DIFFUSION ET PRIMOVIST • Park MJ et al, Radiology 2012
  • 48. ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE • Examen de seconde intention au JAPON et en ASIE pour le diagnostic de CHC avec du Sonazoid (perflubutane), pas AMM en France, pour sa particularité d’être phagocyté par le SRE à 99% à la phase tardive très prolongée ou « Kupffer phase », > 10 minutes • CHC: sémiologie spécifique, pas de cellule de kupffer = pas de rehaussement = hypoéchogène à la phase très tardive Hiraoka A et al, Oncology Letters 2010
  • 51.
  • 54. GUIDELINES Ronot et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014
  • 55. M Kudo et al, Liver Cancer 2015
  • 56. 2015
  • 57. CONCLUSION • La Vascularisation reste un critère majeur du diagnostic du CHC qui associée à un lavage au temps portal ou tardif du nodule permet de faire un diagnostic certain de CHC sur foie de cirrhose • La diffusion est un nouveau critère auxiliaire qui associé aux critères classiques augmente la sensibilité diagnostique du CHC • La place des produits de contraste hépato-spécifiques en IRM est grandissante. En particulier, le Primovist®, qui n’a pas l’AMM en France, va devenir l’examen de seconde intention dans les guidelines internationales comme c’est déjà le cas en Asie, car il permet un diagnostic plus précoce du CHC