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Post’U (2011) 9-16 
• • • • • • 
Nutrition préopératoire 
en chirurgie digestive réglée 
Objectifs pédagogiques 
– Reconnaître les patients à risque de 
complications postopératoires 
– Évaluer ce risque en fonction de la 
lourdeur de l’intervention 
– Savoir identifier une dénutrition 
– Connaître les recommandations en 
matière de nutrition artificielle : 
voie orale, entérale ou parentérale, 
substrats, durée 
Introduction 
La situation périopératoire est celle 
pour laquelle les complications de la 
dénutrition sont les mieux connues et 
aussi celle pour laquelle le support 
nutritionnel atteint ses niveaux de 
preuve les plus élevés. Les précédentes 
recommandations francophones issues 
des travaux de la Société Française 
d’Anesthésie et Réanimation (SFAR) et 
de la Société Francophone Nutrition 
Clinique et Métabolisme (SFNEP) 
remontaient à 1994 ; elles viennent 
d’être réactualisées sous la forme 
de recommandations formalisées 
d’experts (RFE) [1] qui représentent le 
fil rouge de ce manuscrit. 
Prévalence de la dénutrition 
La période préopératoire est souvent 
précédée d’une période de jeûne (exa-mens 
préopératoires) qui aggrave 
l’état nutritionnel, diminue le stock 
hépatique de glutathion et peut favo-riser 
le développement d’une insulino-résistance. 
• • • • • • 
À cette période succède 
l’intervention chirurgicale qui consti-tue 
une véritable agression avec pro-duction 
d’hormones de stress et de 
médiateurs de l’inflammation. Sur le 
plan métabolique, il existe un accrois-sement 
de la dépense énergétique avec 
majoration de la protéolyse (bilan 
azoté négatif), hyperglycémie avec 
insulino-résistance et lipolyse accrue. 
Cette réponse est d’autant plus intense 
qu’elle survient dans un contexte de 
dénutrition. En postopératoire, un 
jeûne prolongé et les complications 
notamment septiques sont autant de 
facteurs favorisant ou aggravant la 
dénutrition. 
La prévalence de la dénutrition en 
établissement de soins varie de 15 à 
60 % selon les établissements et les 
critères utilisés. Une étude anglaise 
réalisée sur 500 malades d’un hôpital 
universitaire rapportait ainsi une 
prévalence de la dénutrition de 36 % 
en médecine interne, 27 % en chirur-gie 
générale, 45 % en pneumologie, 
39 % en chirurgie orthopédique et 
43 % en gériatrie [2]. La dénutrition 
complique de nombreuses pathologies 
chroniques. Elle est en partie noso-comiale, 
puisque les trois quarts des 
malades qui séjournent plus d’une 
semaine en établissement de soins (ce 
d’autant qu’ils vont y être opérés), 
perdent du poids et que cette perte 
pondérale est d’autant plus importante 
que le malade est initialement dénutri 
et âgé [3] ou présente un cancer ou 
une insuffisance d’organe sévère. 
Parmi les cancers digestifs, une étude 
Stéphane M. Schneider 
récente réalisée un jour donné dans 
des centres de lutte contre le cancer 
met en évidence une prévalence de la 
dénutrition de 31,2 % chez les malades 
ayant un cancer colorectal et de 
49,5 % chez ceux ayant un cancer du 
tractus digestif supérieur [4]. Par 
ailleurs, plus l’évaluation nutrition-nelle 
est éloignée de l’admission, plus 
la probabilité de diagnostiquer une 
dénutrition est grande [5]. 
Conséquences 
Le muscle squelettique est à la fois le 
plus grand réservoir de protéines de 
l’organisme et le compartiment 
corporel le plus touché par la dénu-trition. 
Son atteinte est à l’origine de 
la plupart des conséquences de la 
dénutrition (tableau 1) [6]. Cette 
dernière a des conséquences néfastes 
et indépendantes en termes de 
morbidité et de mortalité, qui sont 
bien documentées pour la plupart des 
maladies (chroniques surtout, mais 
aussi aiguës) auxquelles elle est 
associée, augmentant la durée de 
séjour, le nombre de prescriptions et 
par-là même le coût de l’hospitali-sation. 
Dans une étude italienne de 
1 400 patients chirurgicaux, trois 
paramètres ont été associés à la 
survenue plus fréquente de 
complications : la présence d’une 
dénutrition, un acte chirurgical 
majeur et un âge avancé [7]. 
■ Stéphane M. Schneider (!) Unité de Support Nutritionnel du Pôle Digestif, 
CHU de Nice, Hôpital de l’Archet, Université de Nice Sophia-Antipolis – Tél. : 04 92 03 60 18 
E-mail : stephane.schneider@unice.fr
Tableau 1. Principales conséquences postopératoires de la dénutrition 
Déficit immunitaire Prédispose à l’infection, en particulier 
Diminution de la force des muscles respiratoires Prédispose à l’infection pulmonaire et retarde 
Diminution de la sensibilité des centres 
respiratoires à l’oxygène 
Inactivité et clinophilie Prédispose aux escarres et à la maladie 
Anomalies de la thermorégulation Prédispose à l’hypothermie 
Mauvaise cicatrisation des plaies Augmente la durée de convalescence, de séjour 
Apathie, dépression et hypochondrie Affecte le bien-être 
Négligence personnelle Prédispose à d’autres effets négatifs physiques 
Comment évaluer le risque ? 
Depuis l’étude des « vétérans », on sait 
que tout malade ne bénéficiera pas 
d’un support nutritionnel périopéra-toire 
[8] et qu’il faut sélectionner les 
malades en fonction de leur état nutri-tionnel 
et des conséquences attendues 
du geste chirurgical. Le risque nutri-tionnel 
d’un acte chirurgical dépend 
du patient et de l’acte [9]. Il est d’abord 
nosocomiale 
la guérison 
Prédispose à la ventilation artificielle en cas 
de maladie respiratoire et en retarde le sevrage 
thromboembolique 
hospitalier et d’arrêt de travail 
et psychologiques 
lié au terrain et à la présence d’une 
dénutrition préexistante ; il est ensuite 
lié aux conséquences nutritionnelles 
de l’acte chirurgical lui-même, du fait 
des modifications anatomiques et/ou 
fonctionnelles du tube digestif qu’il 
entraîne (ex. : duodéno-pancréatecto-mie 
céphalique, résection intestinale 
étendue, gastrectomie totale, chirurgie 
ORL,…), mais aussi à la survenue de 
complications postopératoires (infec-tions, 
fistules,…) qui entraînent ano-rexie 
et hypermétabolisme mais 
conduisent également souvent à 
remettre le patient à jeun. La chirurgie 
du reflux gastro-oesophagien, de la 
lithiase biliaire, de la diverticulose 
colique et la chirurgie du cancer 
colorectal non compliqué sont des 
exemples de chirurgies considérées 
comme ayant un risque faible de mor-bidité. 
Enfin, il faut aussi prendre en 
compte, surtout en cas de cancer, les 
traitements complémentaires (radio-thérapie, 
chimiothérapie) qui vont 
réduire encore la prise alimentaire. 
Le risque doit être évalué chez tout 
futur opéré (tableau 2), tout comme 
l’état nutritionnel (tableau 3), en 
suivant les recommandations IPAQSS. 
L’analyse de la littérature par les experts 
confirme la pertinence de ces dernières 
recommandations [9]. La mesure de 
l’albuminémie peut également être 
recommandée, surtout en cas de chirur-gie 
majeure, avec un seuil de dénutri-tion 
(quel que soit l’âge et la patholo-gie) 
de 30 g/L, sauf pour la chirurgie 
digestive non oncologique où il est plus 
élevé (risque de lâchage de suture en 
deçà de 35 g/L) [10]. L’évaluation du 
risque et de l’état nutritionnel est de la 
responsabilité de l’équipe médico-chirurgicale, 
et doit être notée dans le 
dossier médical. Lorsque cette évalua-tion 
n’a pas été faite en amont, elle doit 
être réalisée au cours de la consultation 
d’anesthésie. 
Une fois obtenues ces informations, on 
va prendre en compte à la fois l’état 
nutritionnel, les différents facteurs de 
risque de dénutrition périopératoire et 
le risque lié à l’acte chirurgical par 
l’établissement d’un grade nutritionnel 
(tableau 4) dont va dépendre la prise 
en charge nutritionnelle périopératoire. 
Tableau 2. Facteurs de risque de dénutrition pré et postopératoire 
Facteurs de risque liés au patient (comorbidités) 
Age > 70 ans 
Cancer 
Hémopathie maligne 
Sepsis 
Pathologie chronique 
– digestive 
– insuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intestinale, 
pancréatique, hépatique) 
– neuromusculaire et polyhandicap 
– diabète 
– syndrome inflammatoire 
VIH/SIDA 
Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, 
gastrectomie, chirurgie bariatrique) 
Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel 
Symptômes persistants 
– dysphagie 
– nausée-vomissement-sensation de satiété précoce 
– douleur 
– diarrhée 
– dyspnée 
Facteurs 
de risques 
liés à un 
traitement 
(traitement 
à risque) Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie) 
Corticothérapie > 1 mois 
Polymédication > 5 
Tableau 3. Critères de dénutrition 
pertinents avant chirurgie 
– Indice de masse corporelle ≤ 18,5 
(ou 21 après 70 ans) 
– OU Perte de poids récente > 10 % 
– OU Albuminémie < 30 g/L 
indépendamment de la protéine 
C-réactive (ou 35 en cas de chirurgie 
digestive non oncologique) 
10 • • • • • •
Tableau 4. Stratification du risque nutritionnel postopératoire 
Grade nutritionnel1 –Patient non dénutri 
– ET chirurgie non à risque élevé de morbidité 
– ET pas de facteur de risque de dénutrition 
Grade nutritionnel2 –Patient non dénutri 
– ET présence d’au moins un facteur de risque de 
dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité 
Grade nutritionnel3 –Patient dénutri 
– ET chirurgie non à risque élevé de morbidité 
Grade nutritionnel4 –Patient dénutri 
– ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité 
Quelles preuves 
de l’efficacité de la 
nutrition préopératoire ? 
Dès 1982, une étude réalisée chez 
125 patients avec cancer digestif 
montrait le bénéfice d’une nutrition 
parentérale préopératoire [11]. Dans 
cette étude, 80 % étaient dénutris 
(perte de poids de plus de 5 kg et/ou 
albuminémie < 35 g/L). Les patients 
nourris avaient significativement 
moins de complications et une 
moindre mortalité (16,6 vs 4,5 %). Une 
large étude prospective récente a 
permis de confirmer que la nutrition 
artificielle pouvait réduire de façon 
significative la morbidité et la morta-lité 
postopératoires en cas de cancers 
digestifs [12]. Quatre-cent-soixante-huit 
patients modérément ou sévère-ment 
dénutris selon le Subjective 
Global Assessment étaient pris en 
charge pour un cancer du côlon ou de 
l’estomac avec intervention chirurgi-cale. 
Les patients étaient randomisés 
entre un groupe recevant 8 à 10 jours 
de nutrition préopératoire et 7 jours 
de nutrition postopératoire, entérale 
ou parentérale (le choix était laissé au 
clinicien en fonction du contexte) et 
un groupe contrôle (nutrition orale 
standard préopératoire et en postopé-ratoire 
un apport de 600 kcal d’une 
solution glucido-protidique). Les com-plications 
survenaient chez 18,3%des 
patients recevant une nutrition artifi-cielle 
contre 33,5 % dans le groupe 
contrôle (p = 0,012). Quatorze patients 
décédaient dans le groupe contrôle et 
5 dans le groupe recevant une nutri-tion 
artificielle (6,0 % vs 2,1 %, 
p = 0,003). Ces résultats confirment la 
nécessité d’une nutrition artificielle 
pour les patients sévèrement dénutris 
devant bénéficier d’un geste chirurgi-cal 
pour cancer digestif. Trois études 
prospectives ont prouvé que l’immu-nonutrition 
préopératoire, dans les 
cancers digestifs, réduisait de façon 
très significative l’incidence des 
complications postopératoires. La plus 
importante de ces études comportait 
305 patients non ou moyennement 
dénutris (perte de poids inférieure à 
10 %) avec cancers digestifs (oesopha-giens, 
gastriques, pancréatiques et 
colorectaux) [13]. Les patients étaient 
randomisés en trois groupes : complé-mentation 
orale de 5 jours d’un 
mélange immunostimulant (Impact®) 
avant l’intervention (1 litre/jour), 
même complémentation préopératoire 
et immunonutrition postopératoire par 
jéjunostomie, ou aucun support nutri-tionnel. 
L’étude objectivait une réduc-tion 
de 50 % des complications infec-tieuses 
postopératoires dans les deux 
groupes recevant une immunonutri-tion 
(30,4 % dans le groupe contrôle 
vs 15,8 % dans le groupe périopéra-toire 
vs 13,7 % dans le groupe préo-pératoire, 
p = 0,006 groupe contrôle 
vs groupe préopératoire). 
Chez qui administrer 
un support nutritionnel ? 
(Tableaux 5-8) 
En préopératoire d’une chirurgie 
digestive lourde, les patients sévère-ment 
dénutris peuvent bénéficier 
(réduction de 10 % de la morbidité 
postopératoire) d’une nutrition artifi-cielle 
préopératoire de 7 à 14 jours, à 
mettre en balance avec les risques 
de la technique de nutrition et celui 
de retarder l’intervention [14]. 
L’assistance nutritionnelle sera réalisée 
par voie entérale si possible avec un 
soluté hyperprotéiné à 25 à 30 kcal/ 
kg/j, dont 1,2 à 1,5 g de protéines/kg. 
La sonde naso-gastrique sera une 
sonde de 10 French en silicone ou 
polyuréthane, la sonde de Salem étant 
proscrite. Si le recours à la voie paren-térale 
est nécessaire, celle-ci apportera 
25 à 30 kcal/kg/j, dont 0,20 à 0,25 g 
d’azote/kg/j, avec ajout d’électrolytes 
(apports recommandés de 50 à 
100 mmol de NaCl / 24 h + 40 à 
80 mmol de KCl / 24 h), de vitamines 
et d’oligoéléments. Le traitement par 
glutamine en cas de complication se 
fera à la dose de 0,3 g/kg/j sans 
dépasser 21 jours de traitement. 
En cas de dénutrition très sévère 
(IMC ≤ 13, perte de poids > 20 % en 
3 mois, apports oraux négligeables 
pendant 15 jours ou plus), la nutrition 
Tableau 5. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 1 
(Patient non dénutri ET pas de facteur de risque de dénutrition 
ET chirurgie non à risque élevé de morbidité) 
Chirurgie programmée (ou postopératoire si urgence) 
Préopératoire – Pas de support nutritionnel 
Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs 
et 6 heures pour un repas léger. 
Postopératoire – Alimentation orale précoce débutée au plus tard dans les 24 h 
(si pas de contre-indication chirurgicale). 
– En l’absence d’alimentation orale : apports 1,5 à 2,5 L / 24 h 
de solution de glucosé à 5 % (soit 75 à 125 g de glucose) 
avec 50 à 100 mmol de NaCl / 24 h + 40 à 80 mmol de KCl /24 h. 
– Si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins pendant 7 jours : 
assistance nutritionnelle. 
– Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelle 
et discuter l’apport de glutamine IV. 
– Pas de micronutriments à dose pharmacologique. 
• • • • • • 11
limitation du jeûne périopératoire et 
le retrait précoce de la sonde d’aspi-ration 
digestive [16]. De plus, il a été 
montré que la consommation d’un 
liquide sucré deux heures avant 
l’anesthésie diminue les nausées mais 
aussi l’insulino-résistance postopéra-toire 
[17]. Les RFE ont distingué la 
situation des patients diabétiques mais 
aussi des patients âgés de plus de 
70 ans et des patients obèses [18] : 
chez ces derniers, tout régime amai-grissant 
préopératoire doit être pros-crit 
et la prescription nutritionnelle 
basée sur un poids correspondant à un 
IMC entre 25 et 30. 
En cas de chirurgie oncologique 
digestive à risque (GN 2 et 4), l’apport 
d’immunonutriments pendant les sept 
jours précédant le geste chirurgical est 
recommandé, indépendamment de 
l’état nutritionnel (prescription sur 
ordonnance de médicaments ou de 
produits et prestations d’exception). 
Un apport de 1 000 kcal/j (trois bri-quettes 
par jour d’Oral Impact® (Nestlé 
Clinical Nutrition, Noisiel, France)) est 
recommandé [19]. En cas d’impos-sibilité 
d’utiliser la voie orale, l’apport 
entéral de ce produit est justifié. 
Comment administrer 
le support nutritionnel ? 
Les effets de la nutrition préopératoire 
sont jugés sur la diminution des 
complications qui dépend des nutri-ments 
apportés et non, en une semaine, 
du gain de poids. De ce fait, la nutri-tion 
peut être réalisée par voie orale 
(conseils diététiques et compléments 
nutritionnels oraux) chez une grande 
partie des patients. Le choix du type 
de support nutritionnel n’est pas 
spécifique à cette situation clinique 
(figure 1). 
Si les capacités orales du patient sont 
insuffisantes, la voie entérale doit être 
choisie si elle est réaliste et permettra 
d’assurer l’apport nutritionnel suffi-sant 
recommandé. Il faut noter 
qu’après chirurgie digestive la nutri-tion 
entérale précoce n’a pas d’effet 
Tableau 6. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 2 
(Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition 
OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité) 
Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence 
Préopératoire – Evaluation des apports oraux 
– Si diminution des apports oraux : conseil diététique et compléments 
nutritionnels oraux hypercaloriques normo ou hyperprotidiques 
(2/j en collation en dehors des repas). 
– Chirurgie carcinologique digestive : Oral Impact® : 3 briquettes 
par jour pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical 
(ordonnance de médicament d’exception). 
– Discuter de la mise en place éventuelle d’un abord pour l’assistance 
nutritionnelle postopératoire. 
Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs 
et 6 heures pour un repas léger. 
Postopératoire – Alimentation orale précoce débutée au plus tard dans les 24 h 
(si pas de contre-indication chirurgicale). 
– En l’absence d’alimentation orale : apports de 1,5 à 2,5 l / 24 h 
de solution glucosé à 5 % + 50 à 100 mmol de NaCl / 24 h + 40 
à 80 mmol KCl / 24 h. 
– À 48 h, si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins : conseils 
diététiques et compléments nutritionnels hypercaloriques normo 
ou hyperprotidiques (2/j en collation). 
– À 7 jours, si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins : 
assistance nutritionnelle. 
– Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelle 
et discuter l’apport de glutamine IV. 
– Pas de micronutriments à dose pharmacologique. 
Tableau 7. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 3 
(Patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité) 
Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence 
Préopératoire – Pas d’assistance nutritionnelle systématique 
– Evaluation des apports oraux 
– Si diminution des apports oraux : compléments nutritionnels oraux 
hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collation 
en dehors des repas), nutrition entérale ou parentérale 
– Planifier la voie d’abord éventuelle pour une assistance 
nutritionnelle postopératoire 
Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs 
et 6 heures pour un repas léger. 
Postopératoire – Alimentation orale précoce dans les 24 premières heures 
(si pas de contre-indication chirurgicale). 
– Conseil diététique et compléments nutritionnels hypercaloriques 
normo ou hyperprotidiques (2/j en collation). 
– Si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins : assistance 
nutritionnelle. 
– Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelle 
et discuter l’apport de glutamine IV. 
– Pas de micronutriments à dose pharmacologique. 
préopératoire durera au moins 21 jours 
et sera réalisée par voie entérale si 
possible, débutée à 10 kcal/kg/j en 
augmentant très progressivement pour 
atteindre les besoins en une semaine. 
Quelle que soit la voie d’adminis-tration, 
on ajoutera systématiquement 
par jour : thiamine (200 à 300 mg), 
phosphore (0,3-0,6 mmol/kg), magné-sium 
(0,2 mmol/kg en IV-0,4 mmol/ 
kg per os), potassium (2-4 mmol/kg), 
vitamines et oligoéléments. 
Le court temps (moins de dix minutes 
au total) passé à l’étape de classifi-cation 
va permettre un gain significa-tif 
de temps dans la durée de séjour 
du patient mais aussi dans la décision 
thérapeutique qui va dépendre du 
grade nutritionnel (GN) du patient [15]. 
Ces protocoles ont bénéficié des nom-breux 
travaux réalisés dans le projet 
« Early Recovery After Surgery », 
approche multimodale dont les aspects 
nutritionnels comprennent la forte 
12 • • • • • •
Figure 1. Arbre décisionnel du soin nutritionnel (http://www.sfnep.org) 
délétère sur le risque de complications 
anastomotiques et réduit significati-vement 
le risque de complications 
infectieuses et la durée de séjour 
d’après une métaanalyse incluant des 
séries de nutrition entérale et de 
reprise alimentaire orale [20]. Lors de 
la chirurgie majeure sus-mésocolique, 
il faut choisir en préopératoire la voie 
d’abord digestive (sonde supra ou 
transanastomotique, sonde de stomie) 
permettant de débuter précocement la 
nutrition entérale. En chirurgie onco-logique 
ORL, en particulier lorsque la 
radiothérapie est également prévue, la 
gastrostomie préthérapeutique est 
probablement la technique de choix. 
Elle doit être posée avant le début du 
traitement oncologique. 
La durée de la nutrition préopératoire 
sera adaptée au grade nutritionnel du 
patient, de 7 à 21 jours (tableaux 5 à 8). 
Conclusion 
La fréquence et la gravité de la dénu-trition 
et les preuves de l’efficacité de 
la nutrition artificielle justifient que 
tout malade candidat à une inter-vention 
de chirurgie digestive réglée 
soit classé en fonction de son risque 
nutritionnel. Ce classement doit être 
fait au moins une semaine avant la 
date d’intervention, de façon à per-mettre 
sept jours de nutrition 
préopératoire, si c’est nécessaire. Cette 
responsabilité incombe au gastro-entérologue, 
au chirurgien, ou à 
l’anesthésiste. 
Références 
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de bonnes pratiques 
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6. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related 
malnutrition: an evidence-based 
approach to treatment. 
Tableau 8. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 4 
(Patient dénutri ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité) 
Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence 
Préopératoire – Assistance nutritionnelle pendant 10 à 14 jours. 
– Chirurgie carcinologique digestive : Oral Impact® : 3 briquettes 
par jour pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical 
(ordonnance de médicament d’exception). Utiliser Enteral Impact® 
si l’oral impossible. 
– Discuter de la mise en place d’un abord pour l’assistance 
nutritionnelle postopératoire. 
Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs 
et 6 heures pour un repas léger. 
Postopératoire – Alimentation orale précoce (si pas de contre-indication 
chirurgicale). 
– Assistance nutritionnelle systématique. 
– Discuter l’apport d’acides gras n-3. 
– Chirurgie carcinologique digestive : Impact® (Oral ou Enteral) 
1 000 mL / 24 h et complémentation orale standard ou nutrition 
entérale à hauteur des besoins estimés. 
– Si complications postopératoires graves : poursuite de l’assistance 
nutritionnelle et discuter la glutamine IV. 
– Pas de micronutriments à dose pharmacologique. 
• • • • • • 13
Wallingford, UK; Cambridge, MA: 
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oral supplementation with a 
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gastrointestinal cancer. Gastroentero-logy 
2002;122:1763-70. 
14. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, 
Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et 
al. ESPEN Guidelines on Enteral 
Nutrition: Surgery including organ 
transplantation. Clin Nutr 2006;25: 
224-44. 
15. Senesse P, Chambrier C. Nutrition 
périopératoire : protocoles de soins. 
Nutr Clin Metabol 2010;24:210-6. 
16. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, 
Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. 
The enhanced recovery after surgery 
(ERAS) pathway for patients under-going 
major elective open colorectal 
surgery: a meta-analysis of rand-omized 
controlled trials. Clin Nutr 
2010;29:434-40. 
17. Hausel J, Nygren J, Thorell A, 
Lagerkranser M, Ljungqvist O. 
Randomized clinical trial of the effects 
of oral preoperative carbohydrates on 
postoperative nausea and vomiting 
after laparoscopic cholecystectomy. 
Br J Surg 2005;92:415-21. 
18. Quilliot D, Ziegler O. Prise en charge 
nutritionnelle périopératoire du 
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19. Zazzo J-F. Place de la pharmaco-nutrition 
en périopératoire. Nutr Clin 
Metabol 2010;24:178-92. 
20. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, 
Thomas S. Early enteral feeding versus 
“nil by mouth” after gastrointestinal 
surgery: systematic review and meta-analysis 
of controlled trials. BMJ 
2001;323:773-6. 
Les 4 points forts 
➊ La dénutrition est un facteur majeur de complications postopératoires en 
chirurgie digestive programmée, oncologique ou non. 
➋ Tout futur opéré doit être classé en quatre grades nutritionnels en prenant 
en compte : 
• le risque lié au terrain (âge, comorbidité, antécédents) ; 
• l’état nutritionnel (selon indice de masse corporelle, perte de poids, 
albuminémie) ; 
• le risque de l’opération programmée ; 
• les traitements concomitants. 
➌ La durée de la nutrition préopératoire va de 7 à 21 jours. 
➍ En cas de chirurgie digestive carcinologique, l’immunonutrition pré­opératoire 
est indiquée quel que soit l’état nutritionnel. 
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Nutrition preoperatoire en chirurgie digestive reglee

  • 1. 9 Post’U (2011) 9-16 • • • • • • Nutrition préopératoire en chirurgie digestive réglée Objectifs pédagogiques – Reconnaître les patients à risque de complications postopératoires – Évaluer ce risque en fonction de la lourdeur de l’intervention – Savoir identifier une dénutrition – Connaître les recommandations en matière de nutrition artificielle : voie orale, entérale ou parentérale, substrats, durée Introduction La situation périopératoire est celle pour laquelle les complications de la dénutrition sont les mieux connues et aussi celle pour laquelle le support nutritionnel atteint ses niveaux de preuve les plus élevés. Les précédentes recommandations francophones issues des travaux de la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR) et de la Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP) remontaient à 1994 ; elles viennent d’être réactualisées sous la forme de recommandations formalisées d’experts (RFE) [1] qui représentent le fil rouge de ce manuscrit. Prévalence de la dénutrition La période préopératoire est souvent précédée d’une période de jeûne (exa-mens préopératoires) qui aggrave l’état nutritionnel, diminue le stock hépatique de glutathion et peut favo-riser le développement d’une insulino-résistance. • • • • • • À cette période succède l’intervention chirurgicale qui consti-tue une véritable agression avec pro-duction d’hormones de stress et de médiateurs de l’inflammation. Sur le plan métabolique, il existe un accrois-sement de la dépense énergétique avec majoration de la protéolyse (bilan azoté négatif), hyperglycémie avec insulino-résistance et lipolyse accrue. Cette réponse est d’autant plus intense qu’elle survient dans un contexte de dénutrition. En postopératoire, un jeûne prolongé et les complications notamment septiques sont autant de facteurs favorisant ou aggravant la dénutrition. La prévalence de la dénutrition en établissement de soins varie de 15 à 60 % selon les établissements et les critères utilisés. Une étude anglaise réalisée sur 500 malades d’un hôpital universitaire rapportait ainsi une prévalence de la dénutrition de 36 % en médecine interne, 27 % en chirur-gie générale, 45 % en pneumologie, 39 % en chirurgie orthopédique et 43 % en gériatrie [2]. La dénutrition complique de nombreuses pathologies chroniques. Elle est en partie noso-comiale, puisque les trois quarts des malades qui séjournent plus d’une semaine en établissement de soins (ce d’autant qu’ils vont y être opérés), perdent du poids et que cette perte pondérale est d’autant plus importante que le malade est initialement dénutri et âgé [3] ou présente un cancer ou une insuffisance d’organe sévère. Parmi les cancers digestifs, une étude Stéphane M. Schneider récente réalisée un jour donné dans des centres de lutte contre le cancer met en évidence une prévalence de la dénutrition de 31,2 % chez les malades ayant un cancer colorectal et de 49,5 % chez ceux ayant un cancer du tractus digestif supérieur [4]. Par ailleurs, plus l’évaluation nutrition-nelle est éloignée de l’admission, plus la probabilité de diagnostiquer une dénutrition est grande [5]. Conséquences Le muscle squelettique est à la fois le plus grand réservoir de protéines de l’organisme et le compartiment corporel le plus touché par la dénu-trition. Son atteinte est à l’origine de la plupart des conséquences de la dénutrition (tableau 1) [6]. Cette dernière a des conséquences néfastes et indépendantes en termes de morbidité et de mortalité, qui sont bien documentées pour la plupart des maladies (chroniques surtout, mais aussi aiguës) auxquelles elle est associée, augmentant la durée de séjour, le nombre de prescriptions et par-là même le coût de l’hospitali-sation. Dans une étude italienne de 1 400 patients chirurgicaux, trois paramètres ont été associés à la survenue plus fréquente de complications : la présence d’une dénutrition, un acte chirurgical majeur et un âge avancé [7]. ■ Stéphane M. Schneider (!) Unité de Support Nutritionnel du Pôle Digestif, CHU de Nice, Hôpital de l’Archet, Université de Nice Sophia-Antipolis – Tél. : 04 92 03 60 18 E-mail : stephane.schneider@unice.fr
  • 2. Tableau 1. Principales conséquences postopératoires de la dénutrition Déficit immunitaire Prédispose à l’infection, en particulier Diminution de la force des muscles respiratoires Prédispose à l’infection pulmonaire et retarde Diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l’oxygène Inactivité et clinophilie Prédispose aux escarres et à la maladie Anomalies de la thermorégulation Prédispose à l’hypothermie Mauvaise cicatrisation des plaies Augmente la durée de convalescence, de séjour Apathie, dépression et hypochondrie Affecte le bien-être Négligence personnelle Prédispose à d’autres effets négatifs physiques Comment évaluer le risque ? Depuis l’étude des « vétérans », on sait que tout malade ne bénéficiera pas d’un support nutritionnel périopéra-toire [8] et qu’il faut sélectionner les malades en fonction de leur état nutri-tionnel et des conséquences attendues du geste chirurgical. Le risque nutri-tionnel d’un acte chirurgical dépend du patient et de l’acte [9]. Il est d’abord nosocomiale la guérison Prédispose à la ventilation artificielle en cas de maladie respiratoire et en retarde le sevrage thromboembolique hospitalier et d’arrêt de travail et psychologiques lié au terrain et à la présence d’une dénutrition préexistante ; il est ensuite lié aux conséquences nutritionnelles de l’acte chirurgical lui-même, du fait des modifications anatomiques et/ou fonctionnelles du tube digestif qu’il entraîne (ex. : duodéno-pancréatecto-mie céphalique, résection intestinale étendue, gastrectomie totale, chirurgie ORL,…), mais aussi à la survenue de complications postopératoires (infec-tions, fistules,…) qui entraînent ano-rexie et hypermétabolisme mais conduisent également souvent à remettre le patient à jeun. La chirurgie du reflux gastro-oesophagien, de la lithiase biliaire, de la diverticulose colique et la chirurgie du cancer colorectal non compliqué sont des exemples de chirurgies considérées comme ayant un risque faible de mor-bidité. Enfin, il faut aussi prendre en compte, surtout en cas de cancer, les traitements complémentaires (radio-thérapie, chimiothérapie) qui vont réduire encore la prise alimentaire. Le risque doit être évalué chez tout futur opéré (tableau 2), tout comme l’état nutritionnel (tableau 3), en suivant les recommandations IPAQSS. L’analyse de la littérature par les experts confirme la pertinence de ces dernières recommandations [9]. La mesure de l’albuminémie peut également être recommandée, surtout en cas de chirur-gie majeure, avec un seuil de dénutri-tion (quel que soit l’âge et la patholo-gie) de 30 g/L, sauf pour la chirurgie digestive non oncologique où il est plus élevé (risque de lâchage de suture en deçà de 35 g/L) [10]. L’évaluation du risque et de l’état nutritionnel est de la responsabilité de l’équipe médico-chirurgicale, et doit être notée dans le dossier médical. Lorsque cette évalua-tion n’a pas été faite en amont, elle doit être réalisée au cours de la consultation d’anesthésie. Une fois obtenues ces informations, on va prendre en compte à la fois l’état nutritionnel, les différents facteurs de risque de dénutrition périopératoire et le risque lié à l’acte chirurgical par l’établissement d’un grade nutritionnel (tableau 4) dont va dépendre la prise en charge nutritionnelle périopératoire. Tableau 2. Facteurs de risque de dénutrition pré et postopératoire Facteurs de risque liés au patient (comorbidités) Age > 70 ans Cancer Hémopathie maligne Sepsis Pathologie chronique – digestive – insuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intestinale, pancréatique, hépatique) – neuromusculaire et polyhandicap – diabète – syndrome inflammatoire VIH/SIDA Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique) Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel Symptômes persistants – dysphagie – nausée-vomissement-sensation de satiété précoce – douleur – diarrhée – dyspnée Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque) Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie) Corticothérapie > 1 mois Polymédication > 5 Tableau 3. Critères de dénutrition pertinents avant chirurgie – Indice de masse corporelle ≤ 18,5 (ou 21 après 70 ans) – OU Perte de poids récente > 10 % – OU Albuminémie < 30 g/L indépendamment de la protéine C-réactive (ou 35 en cas de chirurgie digestive non oncologique) 10 • • • • • •
  • 3. Tableau 4. Stratification du risque nutritionnel postopératoire Grade nutritionnel1 –Patient non dénutri – ET chirurgie non à risque élevé de morbidité – ET pas de facteur de risque de dénutrition Grade nutritionnel2 –Patient non dénutri – ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité Grade nutritionnel3 –Patient dénutri – ET chirurgie non à risque élevé de morbidité Grade nutritionnel4 –Patient dénutri – ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité Quelles preuves de l’efficacité de la nutrition préopératoire ? Dès 1982, une étude réalisée chez 125 patients avec cancer digestif montrait le bénéfice d’une nutrition parentérale préopératoire [11]. Dans cette étude, 80 % étaient dénutris (perte de poids de plus de 5 kg et/ou albuminémie < 35 g/L). Les patients nourris avaient significativement moins de complications et une moindre mortalité (16,6 vs 4,5 %). Une large étude prospective récente a permis de confirmer que la nutrition artificielle pouvait réduire de façon significative la morbidité et la morta-lité postopératoires en cas de cancers digestifs [12]. Quatre-cent-soixante-huit patients modérément ou sévère-ment dénutris selon le Subjective Global Assessment étaient pris en charge pour un cancer du côlon ou de l’estomac avec intervention chirurgi-cale. Les patients étaient randomisés entre un groupe recevant 8 à 10 jours de nutrition préopératoire et 7 jours de nutrition postopératoire, entérale ou parentérale (le choix était laissé au clinicien en fonction du contexte) et un groupe contrôle (nutrition orale standard préopératoire et en postopé-ratoire un apport de 600 kcal d’une solution glucido-protidique). Les com-plications survenaient chez 18,3%des patients recevant une nutrition artifi-cielle contre 33,5 % dans le groupe contrôle (p = 0,012). Quatorze patients décédaient dans le groupe contrôle et 5 dans le groupe recevant une nutri-tion artificielle (6,0 % vs 2,1 %, p = 0,003). Ces résultats confirment la nécessité d’une nutrition artificielle pour les patients sévèrement dénutris devant bénéficier d’un geste chirurgi-cal pour cancer digestif. Trois études prospectives ont prouvé que l’immu-nonutrition préopératoire, dans les cancers digestifs, réduisait de façon très significative l’incidence des complications postopératoires. La plus importante de ces études comportait 305 patients non ou moyennement dénutris (perte de poids inférieure à 10 %) avec cancers digestifs (oesopha-giens, gastriques, pancréatiques et colorectaux) [13]. Les patients étaient randomisés en trois groupes : complé-mentation orale de 5 jours d’un mélange immunostimulant (Impact®) avant l’intervention (1 litre/jour), même complémentation préopératoire et immunonutrition postopératoire par jéjunostomie, ou aucun support nutri-tionnel. L’étude objectivait une réduc-tion de 50 % des complications infec-tieuses postopératoires dans les deux groupes recevant une immunonutri-tion (30,4 % dans le groupe contrôle vs 15,8 % dans le groupe périopéra-toire vs 13,7 % dans le groupe préo-pératoire, p = 0,006 groupe contrôle vs groupe préopératoire). Chez qui administrer un support nutritionnel ? (Tableaux 5-8) En préopératoire d’une chirurgie digestive lourde, les patients sévère-ment dénutris peuvent bénéficier (réduction de 10 % de la morbidité postopératoire) d’une nutrition artifi-cielle préopératoire de 7 à 14 jours, à mettre en balance avec les risques de la technique de nutrition et celui de retarder l’intervention [14]. L’assistance nutritionnelle sera réalisée par voie entérale si possible avec un soluté hyperprotéiné à 25 à 30 kcal/ kg/j, dont 1,2 à 1,5 g de protéines/kg. La sonde naso-gastrique sera une sonde de 10 French en silicone ou polyuréthane, la sonde de Salem étant proscrite. Si le recours à la voie paren-térale est nécessaire, celle-ci apportera 25 à 30 kcal/kg/j, dont 0,20 à 0,25 g d’azote/kg/j, avec ajout d’électrolytes (apports recommandés de 50 à 100 mmol de NaCl / 24 h + 40 à 80 mmol de KCl / 24 h), de vitamines et d’oligoéléments. Le traitement par glutamine en cas de complication se fera à la dose de 0,3 g/kg/j sans dépasser 21 jours de traitement. En cas de dénutrition très sévère (IMC ≤ 13, perte de poids > 20 % en 3 mois, apports oraux négligeables pendant 15 jours ou plus), la nutrition Tableau 5. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 1 (Patient non dénutri ET pas de facteur de risque de dénutrition ET chirurgie non à risque élevé de morbidité) Chirurgie programmée (ou postopératoire si urgence) Préopératoire – Pas de support nutritionnel Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs et 6 heures pour un repas léger. Postopératoire – Alimentation orale précoce débutée au plus tard dans les 24 h (si pas de contre-indication chirurgicale). – En l’absence d’alimentation orale : apports 1,5 à 2,5 L / 24 h de solution de glucosé à 5 % (soit 75 à 125 g de glucose) avec 50 à 100 mmol de NaCl / 24 h + 40 à 80 mmol de KCl /24 h. – Si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins pendant 7 jours : assistance nutritionnelle. – Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelle et discuter l’apport de glutamine IV. – Pas de micronutriments à dose pharmacologique. • • • • • • 11
  • 4. limitation du jeûne périopératoire et le retrait précoce de la sonde d’aspi-ration digestive [16]. De plus, il a été montré que la consommation d’un liquide sucré deux heures avant l’anesthésie diminue les nausées mais aussi l’insulino-résistance postopéra-toire [17]. Les RFE ont distingué la situation des patients diabétiques mais aussi des patients âgés de plus de 70 ans et des patients obèses [18] : chez ces derniers, tout régime amai-grissant préopératoire doit être pros-crit et la prescription nutritionnelle basée sur un poids correspondant à un IMC entre 25 et 30. En cas de chirurgie oncologique digestive à risque (GN 2 et 4), l’apport d’immunonutriments pendant les sept jours précédant le geste chirurgical est recommandé, indépendamment de l’état nutritionnel (prescription sur ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d’exception). Un apport de 1 000 kcal/j (trois bri-quettes par jour d’Oral Impact® (Nestlé Clinical Nutrition, Noisiel, France)) est recommandé [19]. En cas d’impos-sibilité d’utiliser la voie orale, l’apport entéral de ce produit est justifié. Comment administrer le support nutritionnel ? Les effets de la nutrition préopératoire sont jugés sur la diminution des complications qui dépend des nutri-ments apportés et non, en une semaine, du gain de poids. De ce fait, la nutri-tion peut être réalisée par voie orale (conseils diététiques et compléments nutritionnels oraux) chez une grande partie des patients. Le choix du type de support nutritionnel n’est pas spécifique à cette situation clinique (figure 1). Si les capacités orales du patient sont insuffisantes, la voie entérale doit être choisie si elle est réaliste et permettra d’assurer l’apport nutritionnel suffi-sant recommandé. Il faut noter qu’après chirurgie digestive la nutri-tion entérale précoce n’a pas d’effet Tableau 6. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 2 (Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité) Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence Préopératoire – Evaluation des apports oraux – Si diminution des apports oraux : conseil diététique et compléments nutritionnels oraux hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collation en dehors des repas). – Chirurgie carcinologique digestive : Oral Impact® : 3 briquettes par jour pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical (ordonnance de médicament d’exception). – Discuter de la mise en place éventuelle d’un abord pour l’assistance nutritionnelle postopératoire. Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs et 6 heures pour un repas léger. Postopératoire – Alimentation orale précoce débutée au plus tard dans les 24 h (si pas de contre-indication chirurgicale). – En l’absence d’alimentation orale : apports de 1,5 à 2,5 l / 24 h de solution glucosé à 5 % + 50 à 100 mmol de NaCl / 24 h + 40 à 80 mmol KCl / 24 h. – À 48 h, si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins : conseils diététiques et compléments nutritionnels hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collation). – À 7 jours, si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins : assistance nutritionnelle. – Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelle et discuter l’apport de glutamine IV. – Pas de micronutriments à dose pharmacologique. Tableau 7. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 3 (Patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité) Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence Préopératoire – Pas d’assistance nutritionnelle systématique – Evaluation des apports oraux – Si diminution des apports oraux : compléments nutritionnels oraux hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collation en dehors des repas), nutrition entérale ou parentérale – Planifier la voie d’abord éventuelle pour une assistance nutritionnelle postopératoire Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs et 6 heures pour un repas léger. Postopératoire – Alimentation orale précoce dans les 24 premières heures (si pas de contre-indication chirurgicale). – Conseil diététique et compléments nutritionnels hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collation). – Si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins : assistance nutritionnelle. – Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelle et discuter l’apport de glutamine IV. – Pas de micronutriments à dose pharmacologique. préopératoire durera au moins 21 jours et sera réalisée par voie entérale si possible, débutée à 10 kcal/kg/j en augmentant très progressivement pour atteindre les besoins en une semaine. Quelle que soit la voie d’adminis-tration, on ajoutera systématiquement par jour : thiamine (200 à 300 mg), phosphore (0,3-0,6 mmol/kg), magné-sium (0,2 mmol/kg en IV-0,4 mmol/ kg per os), potassium (2-4 mmol/kg), vitamines et oligoéléments. Le court temps (moins de dix minutes au total) passé à l’étape de classifi-cation va permettre un gain significa-tif de temps dans la durée de séjour du patient mais aussi dans la décision thérapeutique qui va dépendre du grade nutritionnel (GN) du patient [15]. Ces protocoles ont bénéficié des nom-breux travaux réalisés dans le projet « Early Recovery After Surgery », approche multimodale dont les aspects nutritionnels comprennent la forte 12 • • • • • •
  • 5. Figure 1. Arbre décisionnel du soin nutritionnel (http://www.sfnep.org) délétère sur le risque de complications anastomotiques et réduit significati-vement le risque de complications infectieuses et la durée de séjour d’après une métaanalyse incluant des séries de nutrition entérale et de reprise alimentaire orale [20]. Lors de la chirurgie majeure sus-mésocolique, il faut choisir en préopératoire la voie d’abord digestive (sonde supra ou transanastomotique, sonde de stomie) permettant de débuter précocement la nutrition entérale. En chirurgie onco-logique ORL, en particulier lorsque la radiothérapie est également prévue, la gastrostomie préthérapeutique est probablement la technique de choix. Elle doit être posée avant le début du traitement oncologique. La durée de la nutrition préopératoire sera adaptée au grade nutritionnel du patient, de 7 à 21 jours (tableaux 5 à 8). Conclusion La fréquence et la gravité de la dénu-trition et les preuves de l’efficacité de la nutrition artificielle justifient que tout malade candidat à une inter-vention de chirurgie digestive réglée soit classé en fonction de son risque nutritionnel. Ce classement doit être fait au moins une semaine avant la date d’intervention, de façon à per-mettre sept jours de nutrition préopératoire, si c’est nécessaire. Cette responsabilité incombe au gastro-entérologue, au chirurgien, ou à l’anesthésiste. Références 1. Chambrier C, Sztark F. Recom-mandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopéra-toire. Actualisation 2010 de la confé-rence de consensus de 1994 sur la « Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte ». Nutr Clin Metabol 2010;24:145-56. 2. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnu-trition in hospital. Bmj 1994;308: 945-8. 3. Weinsier RL, Hunker EM, Krum-dieck CL, Butterworth CE, Jr. Hospital malnutrition. A prospective evalua-tion of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr 1979;32:418-26. 4. Pressoir M, Desne S, Berchery D, Rossignol G, Poiree B, Meslier M, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer 2010;102:966-71. 5. Kyle UG, Schneider SM, Pirlich M, Lochs H, Hébuterne X, Pichard C. Does nutritional risk, as assessed by Nutritional Risk Index, increase during hospital stay? A multinational population-based study. Clin Nutr 2005;24:516-24. 6. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Tableau 8. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 4 (Patient dénutri ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité) Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence Préopératoire – Assistance nutritionnelle pendant 10 à 14 jours. – Chirurgie carcinologique digestive : Oral Impact® : 3 briquettes par jour pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical (ordonnance de médicament d’exception). Utiliser Enteral Impact® si l’oral impossible. – Discuter de la mise en place d’un abord pour l’assistance nutritionnelle postopératoire. Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs et 6 heures pour un repas léger. Postopératoire – Alimentation orale précoce (si pas de contre-indication chirurgicale). – Assistance nutritionnelle systématique. – Discuter l’apport d’acides gras n-3. – Chirurgie carcinologique digestive : Impact® (Oral ou Enteral) 1 000 mL / 24 h et complémentation orale standard ou nutrition entérale à hauteur des besoins estimés. – Si complications postopératoires graves : poursuite de l’assistance nutritionnelle et discuter la glutamine IV. – Pas de micronutriments à dose pharmacologique. • • • • • • 13
  • 6. Wallingford, UK; Cambridge, MA: CABI Publishing; 2003. 7. Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26:698-709. 8. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991;325:525-32. 9. Thibault R, Francon D, Eloumou S, Piquet M-A. Évaluation de l’état nutri-tionnel périopératoire. Nutr Clin Metabol 2010;24:157-66. 10. Kingham TP, Pachter HL. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg 2009;208:269-78. 11. Muller JM, Brenner U, Dienst C, Pilchmaier H. Preoperative parenteral feeding in patients with gastrointesti-nal carcinoma. Lancet 1982;i:68-71. 12. Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol 2006;12:2441-4. 13. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial of preo-perative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroentero-logy 2002;122:1763-70. 14. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25: 224-44. 15. Senesse P, Chambrier C. Nutrition périopératoire : protocoles de soins. Nutr Clin Metabol 2010;24:210-6. 16. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients under-going major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of rand-omized controlled trials. Clin Nutr 2010;29:434-40. 17. Hausel J, Nygren J, Thorell A, Lagerkranser M, Ljungqvist O. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2005;92:415-21. 18. Quilliot D, Ziegler O. Prise en charge nutritionnelle périopératoire du patient obèse. Nutr Clin Metabol 2010;24:196-205. 19. Zazzo J-F. Place de la pharmaco-nutrition en périopératoire. Nutr Clin Metabol 2010;24:178-92. 20. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001;323:773-6. Les 4 points forts ➊ La dénutrition est un facteur majeur de complications postopératoires en chirurgie digestive programmée, oncologique ou non. ➋ Tout futur opéré doit être classé en quatre grades nutritionnels en prenant en compte : • le risque lié au terrain (âge, comorbidité, antécédents) ; • l’état nutritionnel (selon indice de masse corporelle, perte de poids, albuminémie) ; • le risque de l’opération programmée ; • les traitements concomitants. ➌ La durée de la nutrition préopératoire va de 7 à 21 jours. ➍ En cas de chirurgie digestive carcinologique, l’immunonutrition pré­opératoire est indiquée quel que soit l’état nutritionnel. 14 • • • • • •