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OBSERVATION MEDICALE
:
PRESENTATION DU PATIENT(e)
Nom et Prénom :
Date et lieu de naissance :
Situation familiale : célibataire(e)….. Marie(e)… divorcé(e)…. Veuf (Ve)……
Si le patient est marie (e) nombres d’enfant:…………
Adresse :……
Profession :…………………………
:
CIRCONSTANCES DE LA CONSULTATION
Venu seul :……………………………………………
Accompagné(é) par une tiers personne:…………………………………
Adressé par :…………………………………………
Placement d’office ou administratif
Pour (motif de la consultation) :…………………….
LES ANTECEDANTS
:
NTS PERSONNELLE
LES ANTECEDE
✔ Psychiatrique : notion suivie (date, médecin, traitement) hospitalisation (hôpital, date,
durée et le traitement)
✔ Médicochirurgicaux : maladie chronique, traumatisme crânien, épilepsie, intervention
chirurgicale
✔ Toxique : début de consommation, les différentes substances, quantités, durées…
✔ Judiciaires : incarcération, le chef d’inculpation, date, durée, poursuite judiciaire….
:
ANTECEDENTS FAMILIAUX
✔ Psychiatrique :
✔ Toxique :
✔ Médicochirurgicaux :
✔ Judiciaires :
:
LA BIOGRAFIE
Nom et prénom du père:……………/Age :………profession
Nom et Prénom de la mère:………… /Age :…………profession
Notion de consanguinité
Nombre des frères et sœur
Rang dans la fratrie
Niveau socio-économique :
Non Désirée…
/
Désirée …
-
:
La grossesse dont il est issu
-
Condition du déroulement
:
Accouchement
-
: sourire, station assise et debout, langage, la propreté…..
Développement psychomoteur
-
-incident marquant dans l’enfance : perte parental, divorce, séparation, adoption,
Age de scolarisation, Déroulement, Les performances, la relation avec les
:
Scolarité
enseignants et les camarades de classe, notion d’école buissonnière
les formations, la vie relationnelle (intrafamiliale er interpersonnelle)
:
Adolescence
: les différentes professions, stabilité, relation avec les collègues de
ionnelle
La vie profess
travail, les supérieurs…..
:…………………………………………………
La vie conjugale
:………………………………………
Ménopause et andropause
docpsychiatre80@gmail.com Page 2
ion avec les collègues,
: date, lieu, circonstance, déroulement (relat
Le service militaire
emprisonnement, problèmes avec les supérieurs
: sentimentale, amis, collègue
Relation sociale
HISTOIRE DE LA MALADIE
-
Age et mode de début des troubles : brutal, progressif, insidieux
-
Les symptômes :
- Les différentes thérapeutiques : séance de ROKIA, visite maraboutique, traitement
traditionnel, phytothérapie……
- Le suivi et les hospitalisations : médecins, traitement, durée,
- Mode évolutif des troubles : chronique, périodique, existence d’intervalle libre
- L’accès actuel : début, symptômes,
-
:
EXAMEN MENTAL
-
Présentation :
✔ Aspect extérieur jugé sur la tenue vestimentaire. l’hygiène corporo-vestimentaire
(incurie, désordonné..) et soins du visage (rasé, coiffé , maquillé )
✔ Le contact avec l’examinateur et la réaction à l’examen :(bon ou mauvais,
superficiel ou chaleureux, familier ou opposant, réticent, séducteur)
✔ Le comportement moteur : l’expression gestuelle et de la mimique, instabilité,
Le comportement:
– Agitation, violent, anxieux, imprévisible, théâtral…
– Impulsions gestuelles : spontanées, brusques
:
Mimique
– On peut noter un aspect inexpressif, hébété comme dans la démence ou la
confusion mentale
– Un aspect inaccessible et lointain chez le schizophrène
– figé ( visage en marbre) dans la mélancolie
– Aspect de séduction comme dans l’hystérie
– l’hypermimies : intensité et la vivacité de l’expression
– l’hypomimie : la pauvreté de l’expression
Evaluation de l’humeur;
L’humeur est le niveau affectif de base du sujet : élan vital, angoisse, intolérance aux
frustrations
– Affect dépressif : tristesse, désespoir, douleur morale, dégoût de la vie, perte d’intérêt et du
plaisir, existence d’idées d’un projet ou d’une tendance suicidaire
– Affect expansif : bonheur, euphorie, extase
– Négativisme, indifférence, émoussement affectif.
Examen de la pensée :
Le cours de la pensée :
docpsychiatre80@gmail.com Page 3
✔ Accélération (tachypsychie) : logorrhée, fuite des idées…
✔ Ralentissement (bradypsychie) : mutisme, semi mutisme
✔ cours de la pensée : le barrage, fading ,
✔ stéréotypies verbales, écholalie…
✔ Soliloquie (parle tout seul)
Le contenu de Sa pensée :
Cohérence, compréhensible
réaction du sujet face à ce
: thèmes, mécanismes, structure, adhésion et
Présence de délire
délire et Présence de fausses perceptions ; illusions, hallucinations,
Examen des fonctions supérieures
La conscience et la vigilance : conscience claire, lucide, obnubilation, confusion….
Orientation dans le temps et dans l’espace
Attention et concentration : capacité de maintien de l’attention, distractibilité …
Mémoire :
✔ Amnésie de fixation ou antérograde
✔ Amnésie d’évocation ou rétrograde
✔ Lacunes mnésiques
✔ Hypermnésie
:
Les fonctions instinctuelles
✔ Troubles du sommeil : insomnie d’endormissement, réveil précoce, hypersomnie…
✔ conduites alimentaires : anorexie, refus alimentaire, boulimie, potomanie,
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Le jugement :
Le jugement est la capacité de comprendre les relations entre les faits et tirer des conclusions,
en cas de doute l’explorer par des questions
EVALUATION DE LA PERSONNALITE
se fait durant tout l’entretien selon les critères du DSM
DISCUSSION DIAGNOSTIC
Devant les différents symptômes sus cité (biographie, histoire de la maladie et l’examen
mental)
On discute les différents diagnostics différentiels.
PRISE EN CHARGE
Repose sur trois volets indispensables :
✔ Biologique (biochimique) : traitement prescrit selon l’étiologie.
✔ Psychologique : psychothérapie et éducation psychologique qui consiste à expliquer
au patient et à sa famille la nature de sa maladie et la nécessité de la prise du
traitement.
✔ Sociale : carte chiffa, arrêt de travail et poste aménagé.
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  • 1. docpsychiatre80@gmail.com Page 1 OBSERVATION MEDICALE : PRESENTATION DU PATIENT(e) Nom et Prénom : Date et lieu de naissance : Situation familiale : célibataire(e)….. Marie(e)… divorcé(e)…. Veuf (Ve)…… Si le patient est marie (e) nombres d’enfant:………… Adresse :…… Profession :………………………… : CIRCONSTANCES DE LA CONSULTATION Venu seul :…………………………………………… Accompagné(é) par une tiers personne:………………………………… Adressé par :………………………………………… Placement d’office ou administratif Pour (motif de la consultation) :……………………. LES ANTECEDANTS : NTS PERSONNELLE LES ANTECEDE ✔ Psychiatrique : notion suivie (date, médecin, traitement) hospitalisation (hôpital, date, durée et le traitement) ✔ Médicochirurgicaux : maladie chronique, traumatisme crânien, épilepsie, intervention chirurgicale ✔ Toxique : début de consommation, les différentes substances, quantités, durées… ✔ Judiciaires : incarcération, le chef d’inculpation, date, durée, poursuite judiciaire…. : ANTECEDENTS FAMILIAUX ✔ Psychiatrique : ✔ Toxique : ✔ Médicochirurgicaux : ✔ Judiciaires : : LA BIOGRAFIE Nom et prénom du père:……………/Age :………profession Nom et Prénom de la mère:………… /Age :…………profession Notion de consanguinité Nombre des frères et sœur Rang dans la fratrie Niveau socio-économique : Non Désirée… / Désirée … - : La grossesse dont il est issu - Condition du déroulement : Accouchement - : sourire, station assise et debout, langage, la propreté….. Développement psychomoteur - -incident marquant dans l’enfance : perte parental, divorce, séparation, adoption, Age de scolarisation, Déroulement, Les performances, la relation avec les : Scolarité enseignants et les camarades de classe, notion d’école buissonnière les formations, la vie relationnelle (intrafamiliale er interpersonnelle) : Adolescence : les différentes professions, stabilité, relation avec les collègues de ionnelle La vie profess travail, les supérieurs….. :………………………………………………… La vie conjugale :……………………………………… Ménopause et andropause
  • 2. docpsychiatre80@gmail.com Page 2 ion avec les collègues, : date, lieu, circonstance, déroulement (relat Le service militaire emprisonnement, problèmes avec les supérieurs : sentimentale, amis, collègue Relation sociale HISTOIRE DE LA MALADIE - Age et mode de début des troubles : brutal, progressif, insidieux - Les symptômes : - Les différentes thérapeutiques : séance de ROKIA, visite maraboutique, traitement traditionnel, phytothérapie…… - Le suivi et les hospitalisations : médecins, traitement, durée, - Mode évolutif des troubles : chronique, périodique, existence d’intervalle libre - L’accès actuel : début, symptômes, - : EXAMEN MENTAL - Présentation : ✔ Aspect extérieur jugé sur la tenue vestimentaire. l’hygiène corporo-vestimentaire (incurie, désordonné..) et soins du visage (rasé, coiffé , maquillé ) ✔ Le contact avec l’examinateur et la réaction à l’examen :(bon ou mauvais, superficiel ou chaleureux, familier ou opposant, réticent, séducteur) ✔ Le comportement moteur : l’expression gestuelle et de la mimique, instabilité, Le comportement: – Agitation, violent, anxieux, imprévisible, théâtral… – Impulsions gestuelles : spontanées, brusques : Mimique – On peut noter un aspect inexpressif, hébété comme dans la démence ou la confusion mentale – Un aspect inaccessible et lointain chez le schizophrène – figé ( visage en marbre) dans la mélancolie – Aspect de séduction comme dans l’hystérie – l’hypermimies : intensité et la vivacité de l’expression – l’hypomimie : la pauvreté de l’expression Evaluation de l’humeur; L’humeur est le niveau affectif de base du sujet : élan vital, angoisse, intolérance aux frustrations – Affect dépressif : tristesse, désespoir, douleur morale, dégoût de la vie, perte d’intérêt et du plaisir, existence d’idées d’un projet ou d’une tendance suicidaire – Affect expansif : bonheur, euphorie, extase – Négativisme, indifférence, émoussement affectif. Examen de la pensée : Le cours de la pensée :
  • 3. docpsychiatre80@gmail.com Page 3 ✔ Accélération (tachypsychie) : logorrhée, fuite des idées… ✔ Ralentissement (bradypsychie) : mutisme, semi mutisme ✔ cours de la pensée : le barrage, fading , ✔ stéréotypies verbales, écholalie… ✔ Soliloquie (parle tout seul) Le contenu de Sa pensée : Cohérence, compréhensible réaction du sujet face à ce : thèmes, mécanismes, structure, adhésion et Présence de délire délire et Présence de fausses perceptions ; illusions, hallucinations, Examen des fonctions supérieures La conscience et la vigilance : conscience claire, lucide, obnubilation, confusion…. Orientation dans le temps et dans l’espace Attention et concentration : capacité de maintien de l’attention, distractibilité … Mémoire : ✔ Amnésie de fixation ou antérograde ✔ Amnésie d’évocation ou rétrograde ✔ Lacunes mnésiques ✔ Hypermnésie : Les fonctions instinctuelles ✔ Troubles du sommeil : insomnie d’endormissement, réveil précoce, hypersomnie… ✔ conduites alimentaires : anorexie, refus alimentaire, boulimie, potomanie, coprophagie ✔ Désordres sexuels : diminution du désir sexuel, impuissance, frigidité, … Le jugement : Le jugement est la capacité de comprendre les relations entre les faits et tirer des conclusions, en cas de doute l’explorer par des questions EVALUATION DE LA PERSONNALITE se fait durant tout l’entretien selon les critères du DSM DISCUSSION DIAGNOSTIC Devant les différents symptômes sus cité (biographie, histoire de la maladie et l’examen mental) On discute les différents diagnostics différentiels. PRISE EN CHARGE Repose sur trois volets indispensables : ✔ Biologique (biochimique) : traitement prescrit selon l’étiologie. ✔ Psychologique : psychothérapie et éducation psychologique qui consiste à expliquer au patient et à sa famille la nature de sa maladie et la nécessité de la prise du traitement. ✔ Sociale : carte chiffa, arrêt de travail et poste aménagé. Voici quelques vidéos