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Obésité et Chirurgie HBP :
Risques / Recommandations / Prise en charge périopératoire
Hadrien Tranchart, MCU-PH
Service de Chirurgie Digestive Minimale Invasive
Hôpital Antoine Béclère, Clamart
8 Avril 2022
La maladie obésité
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Adams JP et al. Br J Anaesth. 2000
Payen JF et aL. Ann Fr Anesth Reanim. 2010
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Pancréatectomie Hépatectomie
Lee DU et al. Nutr Clin Pract. 2022
Lee B et al. JHPS. 2021
Kamiyama T et al. JACS. 2010
Poon RT et al. Ann Surg. 2010
• Carences proteino-energétiques
• Vitamines B1, B6, B9, B12, ADEK, Ca, Fer
• Association fréquente surtout après 65 ans
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Kimmons JE et al. MedGenMed. 2006
Obésité sarcopénique
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• Seuils spécifiques au sexe mais pas bien définis
• Prévalence :
dans la population générale : <30% avant 60 ans
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Jones K et al. World J Surg. 2017
Voron T et al. Ann Surg. 2015
Peng P et al. J Gastrointest Surg. 2012
Baumgartner RN et al. Am J Epidemiol. 1998
Lee DC et al. Future Sci OA. 2016
• Facteur de risque de morbidité grave (Clavien-Dindo>3) et de mortalité en
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Obésité et risque chirurgical
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• Abord chirurgical (création pneumopéritoine,
fermeture pariétale)
• Exposition/fragilité tissulaire
• Risques hémorragique/infectieux ?
• Risques spécifiques : insuffisance hépatique /
fistule pancréatique ?
Obésité et risque chirurgical
Hépatectomie
• Taux de morbidité supérieur
• Augmentation du taux d’infections
de paroi et pulmonaire
• Taux de morbidité grave similaire
• Pas de différence de mortalité
après ajustement
Mathur AK et al. J Gastrointest Surg. 2010
Mullen JT et al. Ann Surg Oncol. 2008
PHLF
OR = 4,87; 95% CI [1,22; 19,47]; p=0,04)
Murtha-Lemekhova A et al. BMC Med. 2022
Obésité et risque chirurgical
Pancréatectomie
Ramsey AM et al. J Gastrointest Surg. 2011
Tranchart H et al. Ann Surg 2012
Mullen JT et al. Ann Surg Oncol. 2008
• Impact global sur la morbidité
grave et la mortalité limité
• Taux de fistule pancréatique
supérieur
• Mais lié à la nature graisseuse du
pancréas plus qu’à l’obésité
(obésité viscérale)
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Odds
Ratio
3
2
1
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Hépatectomies USA
ACS NSQIP
2005-2015
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Opérer ou non
• Aucune recommandation spécifique
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endoscopique, médicamenteuse) si indication peu urgente (adénome,
TIPMP…) +/- traitement ablatif/CME
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Préopératoire
• Consultation d’anesthésie / nutrition bien en amont (si possible…)
Recherche co-morbidités et déficits
Eliminer SAOS (score STOP-BANG+/- polysomnographie)
si doute et impossibilité d’exploration (VNI en postopératoire +/- USC)
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• Intérêt d’un régime hypocalorique préopératoire (Optifast) ?
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Bundred JR et al. Pancreatology. 2020
Dagorno C et al. J Visc Surg. 2021
Barth RJ Jr. Ann Surg. 2019
Hitchins CR et al. Langenbecks Arch Surg. 2022
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Apport de la laparoscopie
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Résultats globalement équivalents par rapports aux autres patients
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Kwan B et al. ANZ J Surg. 2021
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• Diminution douleurs postopératoires
• Diminution morbidité postopératoire (complications pariétales et respiratoires)
• Reprise précoce du transit
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Apport de la laparoscopie
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• Abord cavité abdominale : open ou aiguille de Veress
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• Intérêt des insufflateurs à pression continue
• Mise en place des trocart en prenant en compte l’épaisseur de la paroi
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• Intérêt particulier du robot chez ces patients ?
• Extraction pièces par incision transverse
Recommandations grade A de l’European Hernia Society
Gaity A et al. Cochrane
Database Syst Rev. 2019
Et si on doit faire une laparotomie
• Privilégier abord transversal (mais pas de donnée spécifique chez le patient obèse)
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• Intérêt drainage sous-cutané? dispositif de thérapie à pression négative?
PRIMA trial. Lancet. 2017
Recommandations grade A de l’European Hernia Society
Manzoor B et al. Surg Res Pract. 2015
Boland PA et al. Ir J Med Sci. 2021
• Mise en place une prothèse préventive non résorbable (rétro-musculaire ou sous-
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• Anticiper sortie en SSR dans certains cas…
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Melloul E et al. World J Surg. 2016
Melloul E et al. World J Surg. 2019
Monsieur R
• 54 ans
• 154kg/1m82 (46,5 kg/m2)
• Cirrhose OH (sevrée) + dysmétabolique depuis 2016
Monsieur R
• Résection 30/11/2021 : Laparoscopie
Libération foie droit
Pringle début tranche
Conversion « prophylactique » car foie très dur
saignant facilement (éviter problèmes
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Makuuchi, résection 15 min avec 5 min de
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Monsieur R
• Suites simples sur le plan hépatique les premières 5-6 jours
• Réintubation à J2 pour pneumopathie hypoxémiante
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• Défaillance multiviscérale
• Décès……
BODI
Bariatrique - Oncologie Digestive
Prise en charge spécialisée des patients ayant une
Obésité Morbide atteints d’un Cancer Digestif
Consultation spécialisée :
Pour la prise en charge de patients ayant une obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m2) ou
morbide (IMC ≥ 40 kg/m2) et atteints d’un cancer digestif (œsophage, estomac, foie,
pancréas, intestin grêle, colo-rectale) par une équipe spécialisée labellisée Centre
Spécialisé de l’Obésité et ayant une expertise en cancérologie digestive
Consultations au cours d ’une journée par un chirurgien, un oncologue, un
nutritionniste et une infirmière spécialisée, suivie d’un bilan complet bariatrique et
oncologique au cours d’une hospitalisation de semaine
Conclusions
• Prendre en compte IMC (regarder la répartition des graisses et les psoas)
dans la discussion en amont de la chirurgie
• Le risque de morbidité spécifique semble plus influencé par la nature
graisseuse du pancréas et du foie que par l’obésité
• Discuter alternatives ou la perte de poids première (avec éventuel traitement
d’attente) si IMC ≥ 45 kg/m2 et obésité androïde, surtout si indication
formelle à la laparotomie
Conclusions
• Consultation anesthésie/nutritionniste précoce (dépistage/traitement
comorbidités et déficits protéino-energétiques)
• Laparoscopie +++
• Pour les patients les plus lourds (> 150 kg) bien vérifier le plateau technique
disponible (éventuellement adresser dans un autre centre)
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Obésité et Chirurgie HBP :
Risques / Recommandations / Prise en charge périopératoire
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Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle prise en charge péri-opératoire? H. Tranchart

  • 1. Obésité et Chirurgie HBP : Risques / Recommandations / Prise en charge périopératoire Hadrien Tranchart, MCU-PH Service de Chirurgie Digestive Minimale Invasive Hôpital Antoine Béclère, Clamart 8 Avril 2022
  • 2. La maladie obésité OMS 1997 « le surpoids et l'obésité comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé » Prévalence de l’Obésité dans le monde en 2013 (IMC > 30 Kg/m²) Monde : 15% (soit 700 millions de personnes) France (données 2020) Prévalence de l’obésité : 17% (15% en 2012) 18% des enfants de 2 à 7 ans sont en situation d’obésité
  • 3. Maladies hépatiques • Stéatose • Stéatohépatite • Cirrhose Lithiase biliaire Pancréatites Cancers
  • 4. Surpoids et cancer Calle EE et al. Nat Rev Cancer. 2004 Inflammation chronique Insulinorésistance Hypersécrétion hormonale RGO Microbiote
  • 5. Surpoids et cancer Fang X et al. Int J Cancer. 2018 Œsophage Estomac Colon Rectum Foie (CHC/Biliaire) Pancréas
  • 6. Obésité et risque anesthésique/médical Adams JP et al. Br J Anaesth. 2000 Payen JF et aL. Ann Fr Anesth Reanim. 2010 Au minimum ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction • Syndrome restrictif / SAOS inconnu (30-80%) • Augmentation du volume sanguin circulant • Hypertension inconnue • Risque ischémique cardiaque Mais aussi : autres comorbidités connues/inconnues, carences nutritionnelles (> 90%), risque thrombotique, risque d’intubation difficile, difficultés perfusion…
  • 7. Obésité et mal/dénutrition Impact sur la morbi-mortalité postopératoire Pancréatectomie Hépatectomie Lee DU et al. Nutr Clin Pract. 2022 Lee B et al. JHPS. 2021 Kamiyama T et al. JACS. 2010 Poon RT et al. Ann Surg. 2010 • Carences proteino-energétiques • Vitamines B1, B6, B9, B12, ADEK, Ca, Fer • Association fréquente surtout après 65 ans Recommandations HAS. 2019 Dénutrition modérée Dénutrition sévère Perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% par rapport au poids avant le début de la maladie Ou Albuminémie < 30 g/L et > 35 g/L Perte de poids ≥ 10% en 1 mois ou ≥ 15% par rapport au poids avant le début de la maladie Ou Albuminémie ≤ 30 g/L Kimmons JE et al. MedGenMed. 2006
  • 8. Obésité sarcopénique • Indice de masse musculaire squelettique = surface musculaire totale ou psoas en L3 (cm2) / taille2 (m2) • Seuils spécifiques au sexe mais pas bien définis • Prévalence : dans la population générale : <30% avant 60 ans dans la population obèse : 29-59% Jones K et al. World J Surg. 2017 Voron T et al. Ann Surg. 2015 Peng P et al. J Gastrointest Surg. 2012 Baumgartner RN et al. Am J Epidemiol. 1998 Lee DC et al. Future Sci OA. 2016 • Facteur de risque de morbidité grave (Clavien-Dindo>3) et de mortalité en après chirurgie viscérale et HBP
  • 9. Obésité et risque chirurgical Augmentation globale de la morbidité
  • 10. Obésité et risque chirurgical • Difficultés transfert au bloc opératoire/installation : - chutes/traumatisme - compression/étirement : lésions nerveuses périphériques, centrales, ostéo-articulaires, cutanéo-muqueuses • Abord chirurgical (création pneumopéritoine, fermeture pariétale) • Exposition/fragilité tissulaire • Risques hémorragique/infectieux ? • Risques spécifiques : insuffisance hépatique / fistule pancréatique ?
  • 11. Obésité et risque chirurgical Hépatectomie • Taux de morbidité supérieur • Augmentation du taux d’infections de paroi et pulmonaire • Taux de morbidité grave similaire • Pas de différence de mortalité après ajustement Mathur AK et al. J Gastrointest Surg. 2010 Mullen JT et al. Ann Surg Oncol. 2008 PHLF OR = 4,87; 95% CI [1,22; 19,47]; p=0,04) Murtha-Lemekhova A et al. BMC Med. 2022
  • 12. Obésité et risque chirurgical Pancréatectomie Ramsey AM et al. J Gastrointest Surg. 2011 Tranchart H et al. Ann Surg 2012 Mullen JT et al. Ann Surg Oncol. 2008 • Impact global sur la morbidité grave et la mortalité limité • Taux de fistule pancréatique supérieur • Mais lié à la nature graisseuse du pancréas plus qu’à l’obésité (obésité viscérale)
  • 13. Obésité et risque chirurgical Super obésité (≥ 50 kg/m2) Acosta LF et al. Surgery. 2017 IMC, kg/m2 Odds Ratio 3 2 1 <18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40-49,9 50+ Hépatectomies USA ACS NSQIP 2005-2015 N = 21228
  • 14. Opérer ou non • Aucune recommandation spécifique Ce qu’on peut retenir : Prendre en compte l’obésité dans la discussion (notamment en RCP) Discuter alternative en cas IMC ≥ 45 kg/m2 : - traitement ablatif/chimioembolisation… - prise en charge bariatrique première (nutritionnelle+/-chirurgicale, endoscopique, médicamenteuse) si indication peu urgente (adénome, TIPMP…) +/- traitement ablatif/CME Liver Transpl. 2019
  • 15. Préopératoire • Consultation d’anesthésie / nutrition bien en amont (si possible…) Recherche co-morbidités et déficits Eliminer SAOS (score STOP-BANG+/- polysomnographie) si doute et impossibilité d’exploration (VNI en postopératoire +/- USC) Contrôle tensionnel si possible à plusieurs reprises +/- consultation cardiologue voir holter tensionnel Glycémie à jeun +/- insulinémie, Hb1Ac (hospitalisation dans certains cas 48 h avant chirurgie pour équilibrer glycémie) Dosage vitaminique : D, B1, B6, B9, B12, Ca, Fer, ferritinémie, magnésémie Albumine/préalbumine (CNO/nutrition entérale)
  • 16. + suivi diététique/nutritionnel en fonction besoins et disponibilités
  • 17. Préopératoire • Favoriser activité physique Place de programmes de préhabilitation Intérêt suggéré mais limité en chirurgie HBP (hétérogénéité des programmes) • Intérêt d’un régime hypocalorique préopératoire (Optifast) ? Diminution de la stéatose et du volume du foie Facilite mobilisation, diminution saignement Bundred JR et al. Pancreatology. 2020 Dagorno C et al. J Visc Surg. 2021 Barth RJ Jr. Ann Surg. 2019 Hitchins CR et al. Langenbecks Arch Surg. 2022
  • 18. Préopératoire • Proposer suivi psychologique Risque majoré de trouble dépressif (OR = 1,21 95%CI [1,09-1,35]) • Disponibilité d’un équipement adapté au poids du patient Poids maximal lits généralement 150 kg Fauteuil adapté éventuellement motorisé WC adaptés… Simon GE et al. Arch Gen Psychiatry. 2006
  • 19. Peropératoire • Installation au bloc opératoire Dispositif de transfert (glissement latéral, hamac) Vérifier portance table opératoire (généralement max 150-160 kg) Largeur table, appuis bras et bottes adaptés Présence du chirurgien lors de l’installation, protection points de compression (pas d’utilisation d’épaulières, matelas à dépression), vérification postures avant champage
  • 20. van der Heijde N et al. Pancreatology. 2020. Apport de la laparoscopie D’utile à indispensable? Pancréatectomie distale 2 études comparatives Résultats globalement équivalents par rapports aux autres patients
  • 21. Apport de la laparoscopie D’utile à indispensable? Hépatectomie 6 études comparatives Résultats globalement équivalents par rapports aux autres patients Kwan B et al. ANZ J Surg. 2021
  • 22. van der Heijde N et al. Pancreatology. 2020. Kwan B et al. ANZ J Surg. 2021 • Diminution douleurs postopératoires • Diminution morbidité postopératoire (complications pariétales et respiratoires) • Reprise précoce du transit • Réduction de la durée d’hospitalisation • Reprise plus précoce de l’activité • Meilleur qualité de vie • Diminution du coût Apport de la laparoscopie D’utile à indispensable?
  • 23. Apport de la laparoscopie D’utile à indispensable?
  • 24. Spécificité de la laparoscopie • Abord cavité abdominale : open ou aiguille de Veress Mais ne pas changer ce qu’on fait d’habitude ! • Intérêt des insufflateurs à pression continue • Mise en place des trocart en prenant en compte l’épaisseur de la paroi • Trocart et instruments longs • Mobilisation prudent des tissus • Intérêt particulier du robot chez ces patients ? • Extraction pièces par incision transverse Recommandations grade A de l’European Hernia Society Gaity A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019
  • 25. Et si on doit faire une laparotomie • Privilégier abord transversal (mais pas de donnée spécifique chez le patient obèse) • Aucune donnée spécifique sur la technique de suture pariétale et sous-cutanée • Intérêt drainage sous-cutané? dispositif de thérapie à pression négative? PRIMA trial. Lancet. 2017 Recommandations grade A de l’European Hernia Society Manzoor B et al. Surg Res Pract. 2015 Boland PA et al. Ir J Med Sci. 2021 • Mise en place une prothèse préventive non résorbable (rétro-musculaire ou sous- cutanée) en situation propre ou propre contaminée • Intérêt contention par ceinture abdominale en postopératoire? Ossola P et al. Surgeon. 2021
  • 26. Postopératoire • Prévention TVP Mobilisation précoce, hydratation Pas de bas de contention ! Anticoagulation (HBPM, 2 injections si IMC ≥ 40 kg/m2) et CPI (surtout si IMC ≥ 40 kg/m2, ATCD thrombose ou thrombophilie) Recommendations European Society of Anesthesiologist. 2018 • Anticiper sortie en SSR dans certains cas… • Application des protocoles de réhabilitation améliorée (pas de SNG, pas drainage systématique, mobilisation et réalimentation précoce…) Melloul E et al. World J Surg. 2016 Melloul E et al. World J Surg. 2019
  • 27. Monsieur R • 54 ans • 154kg/1m82 (46,5 kg/m2) • Cirrhose OH (sevrée) + dysmétabolique depuis 2016
  • 28. Monsieur R • Résection 30/11/2021 : Laparoscopie Libération foie droit Pringle début tranche Conversion « prophylactique » car foie très dur saignant facilement (éviter problèmes hémorragiques et conversion en catastrophe) Makuuchi, résection 15 min avec 5 min de clampage pédiculaire Pas de saignement, pas de transfusion
  • 29. Monsieur R • Suites simples sur le plan hépatique les premières 5-6 jours • Réintubation à J2 pour pneumopathie hypoxémiante • Scanner de contrôle abdominal normal • Malade sur le ventre à partir du J3 pendant 15 jours • Défaillance multiviscérale • Décès……
  • 30. BODI Bariatrique - Oncologie Digestive Prise en charge spécialisée des patients ayant une Obésité Morbide atteints d’un Cancer Digestif Consultation spécialisée : Pour la prise en charge de patients ayant une obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m2) ou morbide (IMC ≥ 40 kg/m2) et atteints d’un cancer digestif (œsophage, estomac, foie, pancréas, intestin grêle, colo-rectale) par une équipe spécialisée labellisée Centre Spécialisé de l’Obésité et ayant une expertise en cancérologie digestive Consultations au cours d ’une journée par un chirurgien, un oncologue, un nutritionniste et une infirmière spécialisée, suivie d’un bilan complet bariatrique et oncologique au cours d’une hospitalisation de semaine
  • 31. Conclusions • Prendre en compte IMC (regarder la répartition des graisses et les psoas) dans la discussion en amont de la chirurgie • Le risque de morbidité spécifique semble plus influencé par la nature graisseuse du pancréas et du foie que par l’obésité • Discuter alternatives ou la perte de poids première (avec éventuel traitement d’attente) si IMC ≥ 45 kg/m2 et obésité androïde, surtout si indication formelle à la laparotomie
  • 32. Conclusions • Consultation anesthésie/nutritionniste précoce (dépistage/traitement comorbidités et déficits protéino-energétiques) • Laparoscopie +++ • Pour les patients les plus lourds (> 150 kg) bien vérifier le plateau technique disponible (éventuellement adresser dans un autre centre)
  • 33. RPC SFCD 2022 Spécificités de la prise en charge péri-opératoire du patient obèse en chirurgie digestive
  • 34. Obésité et Chirurgie HBP : Risques / Recommandations / Prise en charge périopératoire Hadrien Tranchart, MCU-PH Service de Chirurgie Digestive Minimale Invasive Hôpital Antoine Béclère, Clamart 8 Avril 2022