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Prise en charge du coronarien opéré en chirurgie non cardiaque
Les complications cardiaques
périopératoires
Ali JENDOUBI, MD
Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Charles Nicolle de Tunis, Tunisie
Faculté de médecine de Tunis, Université de Tunis El Manar
ali.jendoubi@fmt.utm.tn
07 Avril 2018
35ème Congrès National d’Anesthésie Réanimation
PAS DE CONFLIT
D’INTÉRÊTS
Opéré
coronarien
Opéré
coronarien
Perioperative assessment of cardiac risk patient in noncardiac surgery SFAR/SFC 2011
Guideline on perioperative cardiovascular evaluation ACC/AHA 2014
Un coronarien devant être opéré d’une intervention
de chirurgie non cardiaque
Faible risque d’événements cardiaques
périopératoires
Haut risque d’événements cardiaques
périopératoires
SCA < 1 mois
Angor invalidant
(Classe III ou IV CCS)
IC non compensée
(classe III–IV de la NYHA )
TDR/C significatifs
(FA > 100 bpm; ESV polymorphes salves de TV)
(bloc 3F, BAV 2ème ou 3ème °)
Asymptomatique
pour des activités physiques modérées ou intenses
(> 4 MET )
(marche plus de 2 km, montée plus d’un à
deux étages)
Test fonctionnel maximal négatif
Récent
Opéré
coronarien
Chirurgie
Non cardiaque
Un coronarien devant être opéré d’une intervention
de chirurgie non cardiaque
Surgical risk: 30-day CV death and MI
2014 ESC/ESA GUIDELINES
Surgical risk: 30-day CV death and MI
2014 ESC/ESA GUIDELINES
Surgical risk: 30-day CV death and MI
2014 ESC/ESA GUIDELINES
Opéré
coronarien
Chirurgie
Non cardiaque
Perioperative Medicine Care Pathway
PACU : Post-Anesthesia Care Unit
La médecine péri opératoire du patient coronarien
en chirurgie non cardiaque
Evaluation et Stratification
Collaboration
•Anesthésiste
•Chirurgien
•Cardiologue
Gestion des traitements
Stratégie anesthésique
Choix du monitorage
Optimisation
hémodynamique
Surveillance PACU*
Monitorage TnIc
Gestion des traitements
Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres
Réduction de la morbi-mortalité, durées de séjour, coûts
Pre-op intra-op Post-op
Perioperative cardiac events: the magnitude of the problem
NEJM 2015
200 millions d’interventions chirurgicales /an dans le monde
Taux de mortalité 0.8 à 1.5%
Taux de complications postopératoires 7 à 11%
> 10 millions de complications cardiaques graves/an
Mortalité cardiaque postopératoire
1/3 des décès postopératoires
JAMA Cardiol. 2017
From 2004 to 2013
10,581,621 hospitalizations for major non-cardiac surgery; age ≥ 45 yrs
PERIOPERATIVE MACCE (in-hospital, all-cause death, AMI, ischemic stroke)
317,479 (3.0%) (1 of every 33 hospitalizations for non-cardiac surgery)
TRENDS
↘ Decline in frequency of perioperative death (OR 0.79) and AMI (OR 0.87)
↗ Increase in perioperative ischemic stroke from 0.52% in 2004 to 0.77% in 2013
Perioperative cardiac events: the magnitude of the problem
Myocardial
Injury-Infarction
SCA ST+
SCA ST-
Dommage
myocardique
postopératoire
Postoperative
arrhythmia
Fibrillation
atriale
postopératoire
Complications cardiaques
postopératoires
Postoperative
heart failure
Systolic heart
failure
Diastolic
dysfunction
Myocardial
Injury-Infarction
SCA ST+
SCA ST-
Dommage
myocardique
postopératoire
Postoperative
arrhythmia
Fibrillation
atriale
postopératoire
Complications cardiaques
postopératoires
Postoperative
heart failure
Systolic heart
failure
Diastolic
dysfunction
Complications ischémiques périopératoires
Epidemiology
Pathophysiology
Definitions
Prognostic significance
Management
AGENDA
Epidemiology
Pathophysiology
Definitions
Prognostic significance
Management
Complications ischémiques périopératoires
AGENDA
1. Lee TH, et al.Circulation 1999;100:1043–9
2. Devereaux PJ, et al. Ann Intern Med 2011;154:523–8
3. Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2005;102:885–91
Epidemiology of Perioperative Myocardial Infarction
Incidence
Dans la population générale de plus de 50
ans, toutes interventions confondues 1
1.4%
Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit
(PMSI 2010 / n=1 763 723)
0.83%
(n = 146 300)
Chez le coronarien1
4%
Mortalité
à 30 jours 2-3
11 à 25 %
SCA « médical »
2.1%
Registre FAST-MI 2015
Epidemiology
Pathophysiology
Definitions
Prognostic significance
Management
Complications ischémiques périopératoires
AGENDA
BP= blood pressure, HR = Heart rate, FFA = free fatty acids
Potential triggers of states associated with POMI
↗ TNF, IL1, IL6, CRP ↗PAI-1, Factor VIII, ↗
platelet reactivity , ↘AT
↗ catecholamine
and cortisol levels
↘ oxygen delivery
Plaque fissuring
Coronary artery
shear stress
Plaque fissuring
↗ BP, HR, FFAs, relative
insuline deficiency
↗ oxygen demand
MYOCARDIAL
ISCHEMIA
ACUTE
CORONARY
THROMBOSIS
TRIGGERS
Inflammatory state Hypercoagulable state Stress state Hypoxic state
Surgical trauma Pain
Anesthesia / Analgesia
Intubation/Extubation
Bleeding/AnemiaHypothermia
TYPE 1 MI TYPE 2 MI
POMI
Epidemiology
Pathophysiology
Definitions
Prognostic significance
Management
Complications ischémiques périopératoires
AGENDA
Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012
Universal definition of myocardial infarction
• TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION
• Rupture de plaque et thrombose coronaire1
• TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION
• Supply & Demand Mismatch2
• TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION
• Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3
• TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4
• TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with CABG5
Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012
Universal definition of myocardial infarction
• TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION
• Rupture de plaque et thrombose coronaire1
• TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION
• Supply & Demand Mismatch2
• TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION
• Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3
• TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4
• TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with CABG5
Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012
Universal definition of myocardial infarction
• TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION
• Rupture de plaque et thrombose coronaire1
• TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION
• Supply & Demand Mismatch2
• TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION
• Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3
• TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4
• TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with CABG5
Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012
Universal definition of myocardial infarction
• TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION
• Rupture de plaque et thrombose coronaire1
• TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION
• Supply & Demand Mismatch2
• TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION
• Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3
• TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4
• TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with CABG5
Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012
Universal definition of myocardial infarction
• TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION
• Rupture de plaque et thrombose coronaire1
• TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION
• Supply & Demand Mismatch2
• TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION
• Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3
• TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4
• TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION
• Associated with CABG5
POMI = Nécrose myocardique dans un contexte
d’ischémie aigue
Troponine élevée
+
signes cliniques et/ou signes électriques ECG
d’ischémie
Siniorakis E . Eur Heart J. 2008;29:567
MAIS…
Contexte périopératoire
- Souvent asymptomatique
- ECG fréquemment peu informatif
-Imagerie peu disponible
« Elévation isolée asymptomatique de troponine ne satisfait pas à la définition
universelle de l’infarctus du myocarde »
Définition « inadaptée au contexte périopératoire »… « très restrictive »
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Ann Intern Med. 2011;154:523-28
POISE study, 8 351 patients
Universal definition of MI / POMI 5% (n=415)
Most of them during the first 48 h (74%)
Most of them are non symptomatic (65%) (2/3 asymptomatiques) with ST depression or T inversion
Mortality D30 : 12% (MI+) versus 2% (MI-)
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
CHASE study Circulation. 2013;127:2264-71
2230 patients de plus de 60 ans opérés d’une chirurgie à risque intermédiaire ou élevée
19% (n=315/1627) des patients présentaient un dommage myocardique (TnI > 0.06 mcg/l)
51%
10 patients (0.6%) : IDM*
1 seul patient (0.06%): STEMI
* Définition universelle
Reference< 0.06
RR = 7.9> 0.6
RR = 30.07 – 0.6
NOUVEAU CONCEPT…
MINS MYOCARDIAL INJURY AFTER NONCARDIAC SURGERY
Dommage myocardique après
chirurgie non cardiaque
MINS élévation des troponines d’origine ischémique
MINS
MI
Myocardial Infarction
diagnostic criteria
Les infarctus du myocarde
Les élévations de troponine
postopératoires
asymptomatiques
S+
S-
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
JAMA. 2012;307(21):2295-2304
VISION STUDY – JAMA 2012
Prospective, international, cohort study involving > 15000 patients, ≥ 45 years
Noncardiac surgery
Monitoring of 4th generation of TnT the first 3 days after surgery
MINS : A prognostically relevant myocardial injury due to ischaemia
(définition basée sur le pronostic)
The diagnostic criterion for MINS is troponin T ≥ 0.03 ng/ml due to an ischaemic
aetiology within 30 days of noncardiac surgery
Ischaemic ECG changes are not required
Ischaemic cardiac symptoms are not required
Le concept de dommage myocardique
58.2
Origine ischémique
MINS (dommage myocardique)
8 %
Origine non ischémique
0.6 %
- EP (0.5%)
- Sepsis (0.01%)
- Cardioversion (0.0001%)
JAMA. 2012;307(21):2295-2304
58.2 %
Pas d’IDM
MI
41.8 %
IDM
(définition universelle)
Tn > 0.03 ng/ml
Le concept de dommage myocardique
58.2
MI
41.8 %
Origine ischémique
MINS (dommage myocardique)
8 %
58.2 %
JAMA. 2012;307(21):2295-2304
Pas d’IDM
IDM
(définition universelle)
S+
S-
87% des MINS
surviennent dans les 48
premières heures
35% ont présenté des
signes électriques
(T – et sous décalage ST le plus fréquent)
16% ont présenté des
Signes cliniques
ischémiques
Les coronariens sont plus à risque de MINS
Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78
Dommage myocardique causé par une ischémie (résultant ou non d’une
nécrose myocardique c.à.d. correspondant ou non à la définition universelle de l’infarctus du myocarde)
altérant le pronostic du patient, apparaissant dans les 30 jours
postopératoires
Exclusion des causes non ischémiques d’augmentation de
troponine
(sepsis, EP, cardioversions)
Dommage myocardique après chirurgie non cardiaque
Anesth Analg 2014 ;119 :5
Potential etiologies of perioperative troponin elevation
Epidemiology
Pathophysiology
Definitions
Prognostic significance
Management
Complications ischémiques périopératoires
AGENDA
Elévation de la troponine postopératoire
Myocardial
VULNERABILITY
sensitivity
Surgical
STRESS
Coronaropathie
HTA/HVG
Rétrécissement Ao
Myocardiopathie
Hypotension
Hypertension
Tachycardie
Anémie
Désaturation en O2
Hyperadrénergie
Myocarde sain
Stress systémique +++
Hémorragie postpartum
Troponines
Prognostic significance
VISION – JAMA 2012
Les MINS ont une valeur pronostique
9.8%1.1%
MINS - MINS +
Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78
JAMA. 2012;307(21):2295–304
16.9%
≥ 0.30
9.3 %
0.03 – 0.29
0.02
4 %
VISION study
4th generation of TnT
Death D30 = 1,9%
TnT > 0.02 ng/ml
11.6%
N = 15 133
≤ 0.01
1 %
Reference
8 % ont présenté un MINS défini par une troponine > 0.03 ng/ml
MINS = facteur indépendant de mortalité à 30 jours
RR = 3.87
(IC 95% : 2.96 – 5.08)
Prognostic significance
JAMA. 2012;307(21):2295–304
Median times from the peak TnT measurement to death
6.5
days
≥ 0.30
9.0
days
0.03 – 0.29
0.02
13.5
days
≤ 0.01
Reference
British Journal Of Anaesthesia 2016, 117 : 559–68
BJA - 2016
2193 patients opérés d’une chirurgie non cardiaque et non vasculaire
11 études sélectionnées
Postoperative troponin elevation : A predictor of
Adjusted OR 30 day 1 year
Mortality 3.5 2.5
MACE* 5.9 3.0
*Major adverse cardiac events
Prognostic significance
De Troponine Standard 4ème génération à la
Troponine hs-TnT, 5ème génération
 Pas de différence moléculaire = cardiospécificité
 Techniques de dosage modifiées par amplification
du signal analytique: dosage hypersensible
 Meilleure sensibilité au dépend d’une moindre
spécificité
 Elévation: 1-2 heures vs 6 Heures
 Valeur seuil = 14 ng/l = 99e percentile d’une
population en bonne santé (de 18 à 71 ans)
 Précision et reproductibilité du dosage ++ (valeurs
basses)
Anesth Analg. 2017;125:1455-62
605 patients
Myocardial
injury S-
Myocardial
infarction S+
TC 14%
(82 patients)
5%
(31 patients)
TUS* 22%
(134 patients)
11%
(67 patients)
* hscTnT (new hscTnT elevation >99th percentile, or >50% increase from baseline)
X 2
The use of hscTnT compared to contemporary cTnI increases the detection rate of
perioperative MI by a factor of 2
POMI: High-sensistivity troponin
JAMA. 2017;317:1642-51
VISION – JAMA 2017
Etude de cohorte prospective. 23 centres / 13 pays
Dosages hsTnT H6-H12 PO , D1-D3
Opérés > 45 ans, Hospitalisation > 1 nuit: 21 842 participants
Mortalité à 30 jours
1.2 %
(n=266 patients)
Prognostic value of high-sensistivity troponin
Prognostic value of high-sensistivity troponin
JAMA. 2017;317:1642-51
0.1
%
0.5
%
1.1
%
3.0
%
9.1
%
29.6
%
30-Day
Mortality
Adjusted
Hazard ratio
23.63 70.34 227.01
no interaction between the lowest prognostically important postoperative hsTnT threshold
(≥20 ng/l) and eGFR or sex (interaction P=.83 and P=.20, respectively)
Epidemiology
Pathophysiology
Definitions
Prognostic significance
Management
Complications ischémiques périopératoires
AGENDA
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI
PROACTIVE REACTIVE
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI
Am Heart J. 2013 ; 166: 325–32
Evaluation préopératoire des opérés à risque
Prospective cohort study
N=608, high risk patients (comorbidities, CAD, PVD..)
Major Noncardiac surgery
Preoperative Hs-cTnT
Concentration
< 14 ng/l (59%) > 14 ng/l (41%)
POMI 2.5% 8.6%
3-year mortality rate 11% 25%
Evaluation préopératoire des opérés à risque
Troponine hs-cTnT > 14 ng/l
Facteur de risque indépendant de
-Complications cardiaques postopératoires
- Mortalité à moyen et à long terme
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI
Anesthesiology 2005; 102:739–46
Revascularisation préopératoire
1152 patients – GHPS
Chirurgie vasculaire majeure : chirurgie de l’aorte abdominale
78 patients : angioplastie préopératoire
preoperative PCI does not seem to influence short-term cardiac
outcome after aortic surgery significantly
NS
Mahmoud et al. J Am Coll Cardiol 2016;67:1038–49
Revascularisation préopératoire
24313 patients – Mayo Clinic (2006 -2011)
Chirurgie non cardiaque
1120 patients : angioplastie préopératoire
Prior coronary stent implantation is an independent risk factor for MACCE
and bleeding when time from stenting to NCS is < 1 year
Stent
(n = 1120)
No stent
(n = 23193)
p
30-day MACCE * 3.7% 1.5% P < 0.001
*MACCE was defined as death, myocardial infarction, cardiac arrest, or stroke
Substantially elevated risk in the first year after stenting (aOR: 2.59)
Stents actifs de deuxième génération
Evolution Bénéfice
Mailles du stent plus fines Réduction des infarctus procéduraux
Meilleure délivrabilité
Polymère biodégradable résorbable,
d’épaisseur réduite
Risque de thrombose du stent plus faible
à l’arrêt des antiplaquettaires
Répartition harmonieuse du polymère
sur toute la circonférence du stent
Action ciblée sur la resténose
Risque thrombogène plus faible
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
NSTEMI
STEMI
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI
Anesthesiology 2016; 125:46-61
31 trials
Restrictive transfusion strategies increased the risk of mortality and composite morbidity
in patients undergoing cardiac/vascular procedures and in elderly orthopedic patients
30-day complications Cardiac/ vascular procedures
RR
Elderly Orthopedic patients
RR
Inadequate oxygen supply 1.1 1.4
Mortality 1.4 1.1
Composite Events 1.1 1.2
Restrictive transfusion strategies :
increase the risk of events reflecting inadequate oxygen supply
should be applied with caution in high-risk patients undergoing major surgery
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI
Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15
Probabilité d’IRA Probabilité d’IDM
PAM < 55 mmHg
Il faut être réactif...
Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15
1-5 min
OR = 1.30
6-10 min
OR = 1.47
11-20 min
OR = 1.79
> 20 min
OR = 1.82
Myocardial InjuryPAM < 55 mmHg
Eur J Anaesthesiol 2016; 33:450–456
Intraoperative reduction in SBP > 50% from baseline lasting > 5 min
=
independent predictor of postoperative hs-cTnT elevation
OR = 4.4
95%IC: 1.8 - 11.1
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI
Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2008; 108: 1141-6
Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2011; 114: 98-104
Effets des médicaments cardiovasculaires sur les
contraintes circulatoires périopératoires
BSRA ASPIRINE BB STATINES
Stress adrénergique +++
Inflammation +++
Hyperagrégabilité ++++ ++
Dysfonction endothéliale ++ ++
Rupture de plaque ++ ++
Efficacité préemptive,
préventive, curative ,
inconditionnelle , sans effet
délétère périopératoire
Risque d’insuffisance circulatoire aigue si
anémie, sepsis, complication chirurgicale
Protection MYOCARDIQUE
mais
vulnérabilité CIRCULATOIRE
Effets « pléitropes »
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
NSTEMI
STEMI
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines
STEMI
NSTEMI
STEMI POSTOPERATOIRE
Incidence des SCA ST+ postopératoires est faible 0.06 à 5%
La thrombolyse est souvent contre-indiquée en postopératoire
Revascularisation par angioplastie
Risque thrombotiqueRisque hémorragique
postopératoire
syndrome inflammatoire
postopératoire
Risque de thrombose de
stent
Am J Cardiol 2001;87:1100-2
Revascularisation précoce postopératoire
Survival
31/48
65%
Immediate coronary
angiography and direct
coronary angioplasty, are
feasible and appear to be safe
in selected patients with MI
early after noncardiac surgery
STEMI POSTOPERATOIRE
Incidence des SCA ST+ postopératoires est faible 0.06 à 5%
La thrombolyse est souvent contre-indiquée en postopératoire
Revascularisation par angioplastie
Risque thrombotiqueRisque hémorragique
postopératoire
syndrome inflammatoire
postopératoire
Risque de thrombose de
stent
Traitements antiagrégant et anticoagulant
ASPIRINE HEPARINE
Aspirine 250 mg IV
Aspirine 160 mg PO
Héparinate de sodium
IVSE
Elévation postopératoire de la troponine
Examen clinique + ECG
Elévation de troponine > 99ème
STEMI NSTEMI
Augmentation isolée des
troponines
CORO en
urgence
Pré-TRT
AAS 250 mg IV
+/-
HNF 50 UI/kg
+/-
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
Examen clinique + ECG
Elévation de troponine > 99ème
STEMI NSTEMI
Augmentation isolée des
troponines
Mismatch
apports/besoins
NON
SCA type 1
OUI
SCA type 2
Signes de
gravité
Balance
énergétique du
myocarde
Optimisation du
traitement médical
Si coronarien
Corriger
Hypotension/hypertension
Anémie/hypoxie/sepsis
Aspirine/statines/ BB
ETT
YES NO
Optimisation du traitement médical
Aspirine/statines/BB
CORO RAPIDE SI dysfonction VG de novo
Instabilité hémodynamique
TDR ventriculaires
Modification dynamique du ST
Angor persistant
CORO en
urgence
Pré-TRT
AAS 250 mg IV
+/-
HNF 50 UI/kg
+/-
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
Elévation postopératoire de la troponine
TRAITEMENT INITIAL DU SCA ST- POST-OPERATOIRE
Anticoagulation
A discuter selon risque hémorragique
HNF IVSE (pour TCA 2x témoin)
Aspirine
250 mg IVD puis relais PO 75 mg/j dès que possible
Bêtabloquant
(concertation Anesthésiste /cardiologue)
Statine
Atorvastatine 20 mg/j PO dès que possible
Protocole de prise en charge d’un SCA postopératoire
RISK STRATIFICATION
Risque vital Haut risque
Risque
intermédiaire
Bas risque
Choc cardiogénique
Hypotension
Dysfonction VG
OAP
+ dysfonction VG
2
1. OAP mais FEVG
normale.
2. Dysfonction VG
sans OAP
3. Nouveau sous
décalage de ST et/ou
TROPO +
Asymptomatique
FEVG normale
Troponines
négatives
CORONAROGRAPHIE
EN URGENCE
ASSISTANCE
CIRCULATOIRE
Réanimation Réanimation si OAP
USIC
Service de chirurgie
ORIENTATION « Filière de soins »
Service de chirurgie
Cardiologie médicale
Clinique + ECG + troponines Echocardiographie
Examen clinique + ECG
Elévation de troponine > 99ème
STEMI NSTEMI
Augmentation isolée des
troponines
Mismatch
apports/besoins
NON OUI
SCA type 1 SCA type 2
CORO en
urgence
Instabilité hémodynamique
TDR ventriculaires
Modification dynamique du ST
Angor persistant
Balance
énergétique du
myocarde
Optimisation du
traitement médical
Si coronarien
Optimisation du traitement médical
Aspirine/statines/BB
Corriger
Hypotension/hypertension
Anémie/hypoxie/sepsis
Aspirine/statines/ BB
ETT
Signes de
gravité
YES NO
CORO RAPIDE SI dysfonction VG de novo
Pré-TRT
AAS 250 mg IV
+/-
HNF 50 UI/kg
+/-
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien
Pre-op intra-op Post-op
Troponinémie
préopératoire
Angioplastie
préopératoire?
Hb
BP
Interface sang vaisseaux
Optimisation du
traitement médical
PROACTIVE REACTIVE
Augmentation
isolée des
troponines+++
STEMI
NSTEMI
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Faut-il doser
systématiquement
les troponines en
postopératoire chez
le coronarien?
Faut-il traiter les
élévations isolées de
troponines en
postopératoire?
Faut-il doser
systématiquement
les troponines en
postopératoire chez
le coronarien?
Monitorage postopératoire de troponine
ACC/AHA 2014
The usefulness of postoperative
screening with troponin levels in
patients at high risk for
perioperative MI, but without
signs or symptoms suggestive of
myocardial ischemia or MI, is
uncertain in the absence of
established risks and benefits
of a defined management
strategy.
COR LOE
IIb B
ACC/AHA 2014 ESC/ESA 2014
The usefulness of postoperative
screening with troponin levels in
patients at high risk for
perioperative MI, but without
signs or symptoms suggestive of
myocardial ischemia or MI, is
uncertain in the absence of
established risks and benefits
of a defined management
strategy.
The measurement of
natriuretic peptides and
highsensitivity troponin
after surgery may be
considered in high-risk
patients to improve risk
stratification
COR LOE
IIb B
COR LOE
IIb B
Monitorage postopératoire de troponine
ACC/AHA 2014 ESC/ESA 2014 CCS 2017
The usefulness of postoperative
screening with troponin levels in
patients at high risk for
perioperative MI, but without
signs or symptoms suggestive of
myocardial ischemia or MI, is
uncertain in the absence of
established risks and benefits
of a defined management
strategy.
The measurement of
natriuretic peptides and
highsensitivity troponin
after surgery may be
considered in high-risk
patients to improve risk
stratification
We recommend obtaining daily
troponin measurements for 48
to 72 hours after noncardiac
surgery in patients with
baseline risk > 5%* for CV death
or nonfatal MI at 30 days after
surgery
COR LOE
IIb B
*Patients with an elevated
NT-proBNP/BNP before surgery
Or RCRI score ≥1
Or age 45 - 64 with significant CVD
Or age ≥65
COR LOE
IIb B
STRONG RECOMMENDATION
Moderate Quality Evidence
Monitorage postopératoire de troponine
Faut-il traiter les
élévations isolées de
troponines en
postopératoire?
Bénéfice d’optimiser le traitement médical « coronarien » des patients
« Troponines positives » après chirurgie vasculaire
Etude rétrospective
10% troponines positives
Traitement optimisé: ASA – BB – Statines – IEC
Anesth Analg 2014;119:1053–63
INTENSIFICATION DU TRAITEMENT
Le traitement optimisé X 3 la survie à 1 an
Canadian Journal of Cardiology 2018
Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry
MANAGE TRIAL
1,754 patients
Résultats « MANAGE TRIAL »
communiqués non publiés
-28%
HR = 0.72, p=0.012
Adapted from ACC 2018 (Pr. Deveraux)
Augmentation isolée des troponines
Proposition d’approche
If no signs of bleeding initiate ASA 81 mg daily
Initiate or intensify statin therapy
Consider ACE – I over subsequent days based upon BP
If recurrent instability (e.g., CHF) send to cath lab
Look for and correct physiological abnormalities
Hypoxia – Hypotension – Tachycardia (if BP adequate) – Hb if < 70
Myocardial
Injury-Infarction
SCA ST+
SCA ST-
Dommage
myocardique
postopératoire
Postoperative
arrhythmia
Fibrillation
atriale
postopératoire
Complications cardiaques
postopératoires
Postoperative
heart failure
Systolic heart
failure
Diastolic
dysfunction
Epidémiologie
La complication rythmique postopératoire la plus fréquente
Incidence
3% chez le patient de plus de 45 ans après chirurgie non cardiaque
30 % après chirurgie thoracique
Bhave PD, et al. Am Heart J 2012
Lomivorotov VV, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016
Les coronariens sont plus à risque de développer de la FA en postopératoire
Ivanovic J,et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014
POISE Study Group, Devereaux PJ, et al. Lancet 2008
IMPACT PRONOSTIQUE
Augmentation des AVC à 30 jours
Augmentation de la durée de séjour
Augmentation du taux de mortalité
Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 1996
Postoperative atrial fibrillation pathophysiology
TRIANGLE OF COUMEL
TRIGGERS
SUBSTRATESMODULATORS
Hypokaliemia
Hypomagnesemia
Extrasystoles
Tachycardias
Metabolic acidosis
Hypoglycemia
Pain
Anemia
Hypovolemia
Hypoxia
SURGERY
Increased sympathic tone
Systemic inflammation
Myocardial ischemia
Myocardial stretch
Altered electric
conduction of the
myocardium
Hypervolemia
Fluctuations in BP
and volume status
Activation RAAS
Predisposing factors
Advanced age
Obesity
Hypertension
Structural heart disease
Precipitating
factors
Rhythm
control
Rate
Control
Anticoagulation
Acute management of POAF
Precipitating
factors
Rhythm
control
Rate
Control
Anticoagulation
Acute management of POAF
Frendl G, et al. AATS guidelines for the prevention and management of POAF.
J Thorac Cardiovasc Surg 2014
Rechercher et traiter un facteur déclenchant
Optimisation de la volémie
Rééquilibration des THE: kaliémie > 4 mmol/l
Supplémentation en magnésium IV
Inotropes
Anémie
Hypoxie
Sepsis
Embolie pulmonaire, pneumothorax, péricarde
Precipitating
factors
Rhythm
control
Rate
Control
Anticoagulation
Acute management of POAF
1. Kirchhof P, et al. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external
cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet Lond Engl 2002;360:1275–9
2. Frendl G, et al. AATS guidelines for the prevention and management of POAF.
J Thorac Cardiovasc Surg 2014
Tolérance
Instabilité HD
OAP sévère
Angor réfractaire
CEE en urgence
sous sédation
Electrodes en
antéropostérieur 1
HD stable
Objectif FC < 110/min
RATE CONTROL 2
RHYTHM CONTROL versus RATE CONTROL
Precipitating
factors
Rhythm
control
Rate
Control
Anticoagulation
Acute management of POAF
Tolérance
Instabilité HD
OAP sévère
Angor réfractaire
CEE en urgence sous sédation
Electrodes en antéropostérieur
HD stable
Objectif FC < 110/min
RATE CONTROL
FEVG altérée FEVG conservée
RHYTHM CONTROL versus RATE CONTROL
1. BB : Bisoprolol PO
2. Amiodarone PO
Peu symptomatique PO
1. BB : Esmolol IV
2. Amiodarone IV
Symptomatique IV
1. BB : Aténolol PO
2. Diltiazem PO
Peu symptomatique PO
1. BB : Aténolol IV
2. IC: Diltiazem IV
Symptomatique IV
Gillinov AM, et al. N Engl J Med 2016;374:1911–21
Bisoprolol oral: titration 2.5 à 10 mg/jour (augmentation par paliers de 2.5 mg)
Esmolol intraveineux 25 à 200 mcg/kg/min (augmentation par paliers de 25 mcg/kg/min)
Objectif FC 60-90/min et PAS > 100 mmHg
Precipitating
factors
Rhythm
control
Rate
Control
Anticoagulation
Acute management of POAF
Risque embolique vs Risque hémorragique
C Congestive HF 1
H HTA 1
A Age ≥ 75ans 2
D Diabète 1
S2 Stroke 2
V Vascular disease 1
A Age 65-74 ans 1
Sc Sexe féminin 1
H Hypertension 1
A Anormale foie/rein 1
S Stroke 2
B Bleeding 1
L Labile INR 2
E Elderly âge > 65 ans 1
D Drugs ou alcool 1
HAS-BLED SCORE
CHA2DS2-VASC
0 1 2 3 4
0 1.3 2.2 3.2 4.0
5 6 7 8 9
6.7 9.8 9.6 6.7 15.2
Risque annuel d’AVC (%)
Lip GYH, et al. . Chest 2010;137:263–72
Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–100
ANTICOAGULATION
CHA2DS2 – VASC
HAS-BLED
FA > 48 heures ou
CHA2DS2 – VASC ≥ 2
et HAS-BLED < 3
CHA2DS2 – VASC ≥ 2
et HAS-BLED < 3
FA < 48 heures et
CHA2DS2 – VASC = 0
Anticoagulation
AVK ou AOD
Durée 4 – 6 semaines
Retour en rythme sinusal
NON OUI
Anticoagulation
au long cours
Holter ECG
Cs CARDIO
Discussion
bénéfice/risque
Pas
d’anticoagulation
Jackson LR, et al. JACC Cardiovasc Interv 2015;8: 1880–9
Lip GYH, et al. Eur Heart J 2014;35:3155–79
L’OPERE CORONARIEN
&
LA FA PERIOPERATOIRE
Le coronarien est à plus haut risque embolique avec un score au moins égal à 1
Les anticoagulants oraux directs sont utilisables
en postopératoire et chez le coronarien
Le coronarien stenté
Stent récent Stent > 1 an
Triple association
AVK ou AOD
ASPIRINE
CLOPIDOGREL
Monothérapie par AVK ou AOD
Sauf chez le coronarien à haut risque:
stent dans le TCG ou multiples, réseau
très pathologique
.
Myocardial
Injury-Infarction
SCA ST+
SCA ST-
Dommage
myocardique
postopératoire
Postoperative
arrhythmia
Fibrillation
atriale
postopératoire
Complications cardiaques
postopératoires
Postoperative
heart failure
Systolic heart
failure
Diastolic
dysfunction
CHEST 1972 62, 469-474
PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION
Anesthesiology 2016; 125:72-91
13 études – 3876 patients
la dysfonction diastolique du VG périopératoire
est un prédicteur indépendant de pronostic défavorable
Outcomes OR (CI95%)
Congestive heart failure 3.90 (2.23 to 6.83)
Myocardial infarction 1.74 (1.14 to 2.67)
MACE 2.03 (1.24 to 3.32)
PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION
Precipitating
factors
Myocardial
ischemia
PRELOAD
HEART RATE
AFTERLOAD
Hypovolemia
Diuretics
Nitrates
Hypovolemia
Pain
Agitation
Anemia/ Fever
LOSS OF
ATRIAL
PUMP
HTA
PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION
IMPERATIFS ANESTHESIQUES
Maintien d’un rythme sinusal
70-90/min
Optimisation de la volémie peropératoire
Chirurgie majeure – chirurgie vasculaire
CONCLUSIONS
CONCLUSIONS MINS
Common
DeadlySilent
18 % of
inpatients > 45 years have
troponin increase
93 %without symptoms
8.5 %have MI, cardiac arrest,
or death in 30 days
CONCLUSIONS
Filières de soins
Protocoles locaux
Fiches de liaison
Consensus
Anesthésiste Réanimateur – Cardiologue – Chirurgien
Balance énergétique du myocarde
MVO2
Conditions de charge
Inotropisme
FC
DO2
PPCo = PAD - PTDVG
Hémoglobine
FC
Je vous remercie de votre attention
ali.jendoubi@fmt.utm.tn
“As to diseases, make a habit of two things —
to help, or at least, to do no harm.”

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  • 1. Prise en charge du coronarien opéré en chirurgie non cardiaque Les complications cardiaques périopératoires Ali JENDOUBI, MD Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Charles Nicolle de Tunis, Tunisie Faculté de médecine de Tunis, Université de Tunis El Manar ali.jendoubi@fmt.utm.tn 07 Avril 2018 35ème Congrès National d’Anesthésie Réanimation
  • 5. Perioperative assessment of cardiac risk patient in noncardiac surgery SFAR/SFC 2011 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation ACC/AHA 2014 Un coronarien devant être opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque Faible risque d’événements cardiaques périopératoires Haut risque d’événements cardiaques périopératoires SCA < 1 mois Angor invalidant (Classe III ou IV CCS) IC non compensée (classe III–IV de la NYHA ) TDR/C significatifs (FA > 100 bpm; ESV polymorphes salves de TV) (bloc 3F, BAV 2ème ou 3ème °) Asymptomatique pour des activités physiques modérées ou intenses (> 4 MET ) (marche plus de 2 km, montée plus d’un à deux étages) Test fonctionnel maximal négatif Récent
  • 6. Opéré coronarien Chirurgie Non cardiaque Un coronarien devant être opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque
  • 7. Surgical risk: 30-day CV death and MI 2014 ESC/ESA GUIDELINES
  • 8. Surgical risk: 30-day CV death and MI 2014 ESC/ESA GUIDELINES
  • 9. Surgical risk: 30-day CV death and MI 2014 ESC/ESA GUIDELINES
  • 11. PACU : Post-Anesthesia Care Unit La médecine péri opératoire du patient coronarien en chirurgie non cardiaque Evaluation et Stratification Collaboration •Anesthésiste •Chirurgien •Cardiologue Gestion des traitements Stratégie anesthésique Choix du monitorage Optimisation hémodynamique Surveillance PACU* Monitorage TnIc Gestion des traitements Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres Réduction de la morbi-mortalité, durées de séjour, coûts Pre-op intra-op Post-op
  • 12. Perioperative cardiac events: the magnitude of the problem NEJM 2015 200 millions d’interventions chirurgicales /an dans le monde Taux de mortalité 0.8 à 1.5% Taux de complications postopératoires 7 à 11% > 10 millions de complications cardiaques graves/an Mortalité cardiaque postopératoire 1/3 des décès postopératoires
  • 13. JAMA Cardiol. 2017 From 2004 to 2013 10,581,621 hospitalizations for major non-cardiac surgery; age ≥ 45 yrs PERIOPERATIVE MACCE (in-hospital, all-cause death, AMI, ischemic stroke) 317,479 (3.0%) (1 of every 33 hospitalizations for non-cardiac surgery) TRENDS ↘ Decline in frequency of perioperative death (OR 0.79) and AMI (OR 0.87) ↗ Increase in perioperative ischemic stroke from 0.52% in 2004 to 0.77% in 2013 Perioperative cardiac events: the magnitude of the problem
  • 18. 1. Lee TH, et al.Circulation 1999;100:1043–9 2. Devereaux PJ, et al. Ann Intern Med 2011;154:523–8 3. Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2005;102:885–91 Epidemiology of Perioperative Myocardial Infarction Incidence Dans la population générale de plus de 50 ans, toutes interventions confondues 1 1.4% Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit (PMSI 2010 / n=1 763 723) 0.83% (n = 146 300) Chez le coronarien1 4% Mortalité à 30 jours 2-3 11 à 25 % SCA « médical » 2.1% Registre FAST-MI 2015
  • 20. BP= blood pressure, HR = Heart rate, FFA = free fatty acids Potential triggers of states associated with POMI ↗ TNF, IL1, IL6, CRP ↗PAI-1, Factor VIII, ↗ platelet reactivity , ↘AT ↗ catecholamine and cortisol levels ↘ oxygen delivery Plaque fissuring Coronary artery shear stress Plaque fissuring ↗ BP, HR, FFAs, relative insuline deficiency ↗ oxygen demand MYOCARDIAL ISCHEMIA ACUTE CORONARY THROMBOSIS TRIGGERS Inflammatory state Hypercoagulable state Stress state Hypoxic state Surgical trauma Pain Anesthesia / Analgesia Intubation/Extubation Bleeding/AnemiaHypothermia TYPE 1 MI TYPE 2 MI POMI
  • 22. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012 Universal definition of myocardial infarction • TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION • Rupture de plaque et thrombose coronaire1 • TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION • Supply & Demand Mismatch2 • TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION • Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3 • TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4 • TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with CABG5
  • 23. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012 Universal definition of myocardial infarction • TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION • Rupture de plaque et thrombose coronaire1 • TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION • Supply & Demand Mismatch2 • TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION • Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3 • TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4 • TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with CABG5
  • 24. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012 Universal definition of myocardial infarction • TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION • Rupture de plaque et thrombose coronaire1 • TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION • Supply & Demand Mismatch2 • TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION • Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3 • TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4 • TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with CABG5
  • 25. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012 Universal definition of myocardial infarction • TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION • Rupture de plaque et thrombose coronaire1 • TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION • Supply & Demand Mismatch2 • TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION • Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3 • TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4 • TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with CABG5
  • 26. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012 Universal definition of myocardial infarction • TYPE 1 MYOCARDIAL INFARCTION • Rupture de plaque et thrombose coronaire1 • TYPE 2 MYOCARDIAL INFARCTION • Supply & Demand Mismatch2 • TYPE 3 MYOCARDIAL INFARCTION • Mort subite ou arrêt cardiaque ischémique3 • TYPE 4 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with PCI (4a) or stent thrombosis (4b)4 • TYPE 5 MYOCARDIAL INFARCTION • Associated with CABG5
  • 27. POMI = Nécrose myocardique dans un contexte d’ischémie aigue Troponine élevée + signes cliniques et/ou signes électriques ECG d’ischémie
  • 28. Siniorakis E . Eur Heart J. 2008;29:567 MAIS… Contexte périopératoire - Souvent asymptomatique - ECG fréquemment peu informatif -Imagerie peu disponible « Elévation isolée asymptomatique de troponine ne satisfait pas à la définition universelle de l’infarctus du myocarde » Définition « inadaptée au contexte périopératoire »… « très restrictive »
  • 30. Ann Intern Med. 2011;154:523-28 POISE study, 8 351 patients Universal definition of MI / POMI 5% (n=415) Most of them during the first 48 h (74%) Most of them are non symptomatic (65%) (2/3 asymptomatiques) with ST depression or T inversion Mortality D30 : 12% (MI+) versus 2% (MI-)
  • 32. CHASE study Circulation. 2013;127:2264-71 2230 patients de plus de 60 ans opérés d’une chirurgie à risque intermédiaire ou élevée 19% (n=315/1627) des patients présentaient un dommage myocardique (TnI > 0.06 mcg/l) 51% 10 patients (0.6%) : IDM* 1 seul patient (0.06%): STEMI * Définition universelle Reference< 0.06 RR = 7.9> 0.6 RR = 30.07 – 0.6
  • 33. NOUVEAU CONCEPT… MINS MYOCARDIAL INJURY AFTER NONCARDIAC SURGERY Dommage myocardique après chirurgie non cardiaque
  • 34. MINS élévation des troponines d’origine ischémique MINS MI Myocardial Infarction diagnostic criteria Les infarctus du myocarde Les élévations de troponine postopératoires asymptomatiques S+ S-
  • 36. JAMA. 2012;307(21):2295-2304 VISION STUDY – JAMA 2012 Prospective, international, cohort study involving > 15000 patients, ≥ 45 years Noncardiac surgery Monitoring of 4th generation of TnT the first 3 days after surgery MINS : A prognostically relevant myocardial injury due to ischaemia (définition basée sur le pronostic) The diagnostic criterion for MINS is troponin T ≥ 0.03 ng/ml due to an ischaemic aetiology within 30 days of noncardiac surgery Ischaemic ECG changes are not required Ischaemic cardiac symptoms are not required
  • 37. Le concept de dommage myocardique 58.2 Origine ischémique MINS (dommage myocardique) 8 % Origine non ischémique 0.6 % - EP (0.5%) - Sepsis (0.01%) - Cardioversion (0.0001%) JAMA. 2012;307(21):2295-2304 58.2 % Pas d’IDM MI 41.8 % IDM (définition universelle) Tn > 0.03 ng/ml
  • 38. Le concept de dommage myocardique 58.2 MI 41.8 % Origine ischémique MINS (dommage myocardique) 8 % 58.2 % JAMA. 2012;307(21):2295-2304 Pas d’IDM IDM (définition universelle) S+ S- 87% des MINS surviennent dans les 48 premières heures 35% ont présenté des signes électriques (T – et sous décalage ST le plus fréquent) 16% ont présenté des Signes cliniques ischémiques
  • 39. Les coronariens sont plus à risque de MINS Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78
  • 41. Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78 Dommage myocardique causé par une ischémie (résultant ou non d’une nécrose myocardique c.à.d. correspondant ou non à la définition universelle de l’infarctus du myocarde) altérant le pronostic du patient, apparaissant dans les 30 jours postopératoires Exclusion des causes non ischémiques d’augmentation de troponine (sepsis, EP, cardioversions) Dommage myocardique après chirurgie non cardiaque
  • 42. Anesth Analg 2014 ;119 :5 Potential etiologies of perioperative troponin elevation
  • 44. Elévation de la troponine postopératoire Myocardial VULNERABILITY sensitivity Surgical STRESS Coronaropathie HTA/HVG Rétrécissement Ao Myocardiopathie Hypotension Hypertension Tachycardie Anémie Désaturation en O2 Hyperadrénergie Myocarde sain Stress systémique +++ Hémorragie postpartum Troponines
  • 46. Les MINS ont une valeur pronostique 9.8%1.1% MINS - MINS + Botto F. et al. Anesthesiology 2014; 120:564-78
  • 47. JAMA. 2012;307(21):2295–304 16.9% ≥ 0.30 9.3 % 0.03 – 0.29 0.02 4 % VISION study 4th generation of TnT Death D30 = 1,9% TnT > 0.02 ng/ml 11.6% N = 15 133 ≤ 0.01 1 % Reference 8 % ont présenté un MINS défini par une troponine > 0.03 ng/ml MINS = facteur indépendant de mortalité à 30 jours RR = 3.87 (IC 95% : 2.96 – 5.08) Prognostic significance
  • 48. JAMA. 2012;307(21):2295–304 Median times from the peak TnT measurement to death 6.5 days ≥ 0.30 9.0 days 0.03 – 0.29 0.02 13.5 days ≤ 0.01 Reference
  • 49. British Journal Of Anaesthesia 2016, 117 : 559–68 BJA - 2016 2193 patients opérés d’une chirurgie non cardiaque et non vasculaire 11 études sélectionnées Postoperative troponin elevation : A predictor of Adjusted OR 30 day 1 year Mortality 3.5 2.5 MACE* 5.9 3.0 *Major adverse cardiac events Prognostic significance
  • 50. De Troponine Standard 4ème génération à la Troponine hs-TnT, 5ème génération  Pas de différence moléculaire = cardiospécificité  Techniques de dosage modifiées par amplification du signal analytique: dosage hypersensible  Meilleure sensibilité au dépend d’une moindre spécificité  Elévation: 1-2 heures vs 6 Heures  Valeur seuil = 14 ng/l = 99e percentile d’une population en bonne santé (de 18 à 71 ans)  Précision et reproductibilité du dosage ++ (valeurs basses)
  • 51. Anesth Analg. 2017;125:1455-62 605 patients Myocardial injury S- Myocardial infarction S+ TC 14% (82 patients) 5% (31 patients) TUS* 22% (134 patients) 11% (67 patients) * hscTnT (new hscTnT elevation >99th percentile, or >50% increase from baseline) X 2 The use of hscTnT compared to contemporary cTnI increases the detection rate of perioperative MI by a factor of 2 POMI: High-sensistivity troponin
  • 52. JAMA. 2017;317:1642-51 VISION – JAMA 2017 Etude de cohorte prospective. 23 centres / 13 pays Dosages hsTnT H6-H12 PO , D1-D3 Opérés > 45 ans, Hospitalisation > 1 nuit: 21 842 participants Mortalité à 30 jours 1.2 % (n=266 patients) Prognostic value of high-sensistivity troponin
  • 53. Prognostic value of high-sensistivity troponin JAMA. 2017;317:1642-51 0.1 % 0.5 % 1.1 % 3.0 % 9.1 % 29.6 % 30-Day Mortality Adjusted Hazard ratio 23.63 70.34 227.01 no interaction between the lowest prognostically important postoperative hsTnT threshold (≥20 ng/l) and eGFR or sex (interaction P=.83 and P=.20, respectively)
  • 55. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI PROACTIVE REACTIVE
  • 56. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI
  • 57. Am Heart J. 2013 ; 166: 325–32 Evaluation préopératoire des opérés à risque Prospective cohort study N=608, high risk patients (comorbidities, CAD, PVD..) Major Noncardiac surgery Preoperative Hs-cTnT Concentration < 14 ng/l (59%) > 14 ng/l (41%) POMI 2.5% 8.6% 3-year mortality rate 11% 25% Evaluation préopératoire des opérés à risque Troponine hs-cTnT > 14 ng/l Facteur de risque indépendant de -Complications cardiaques postopératoires - Mortalité à moyen et à long terme
  • 58. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI
  • 59. Anesthesiology 2005; 102:739–46 Revascularisation préopératoire 1152 patients – GHPS Chirurgie vasculaire majeure : chirurgie de l’aorte abdominale 78 patients : angioplastie préopératoire preoperative PCI does not seem to influence short-term cardiac outcome after aortic surgery significantly NS
  • 60. Mahmoud et al. J Am Coll Cardiol 2016;67:1038–49 Revascularisation préopératoire 24313 patients – Mayo Clinic (2006 -2011) Chirurgie non cardiaque 1120 patients : angioplastie préopératoire Prior coronary stent implantation is an independent risk factor for MACCE and bleeding when time from stenting to NCS is < 1 year Stent (n = 1120) No stent (n = 23193) p 30-day MACCE * 3.7% 1.5% P < 0.001 *MACCE was defined as death, myocardial infarction, cardiac arrest, or stroke Substantially elevated risk in the first year after stenting (aOR: 2.59)
  • 61. Stents actifs de deuxième génération Evolution Bénéfice Mailles du stent plus fines Réduction des infarctus procéduraux Meilleure délivrabilité Polymère biodégradable résorbable, d’épaisseur réduite Risque de thrombose du stent plus faible à l’arrêt des antiplaquettaires Répartition harmonieuse du polymère sur toute la circonférence du stent Action ciblée sur la resténose Risque thrombogène plus faible
  • 62. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines NSTEMI STEMI
  • 63. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI
  • 64. Anesthesiology 2016; 125:46-61 31 trials Restrictive transfusion strategies increased the risk of mortality and composite morbidity in patients undergoing cardiac/vascular procedures and in elderly orthopedic patients 30-day complications Cardiac/ vascular procedures RR Elderly Orthopedic patients RR Inadequate oxygen supply 1.1 1.4 Mortality 1.4 1.1 Composite Events 1.1 1.2 Restrictive transfusion strategies : increase the risk of events reflecting inadequate oxygen supply should be applied with caution in high-risk patients undergoing major surgery
  • 65. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI
  • 66. Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15 Probabilité d’IRA Probabilité d’IDM PAM < 55 mmHg
  • 67. Il faut être réactif... Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15 1-5 min OR = 1.30 6-10 min OR = 1.47 11-20 min OR = 1.79 > 20 min OR = 1.82 Myocardial InjuryPAM < 55 mmHg
  • 68. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:450–456 Intraoperative reduction in SBP > 50% from baseline lasting > 5 min = independent predictor of postoperative hs-cTnT elevation OR = 4.4 95%IC: 1.8 - 11.1
  • 69. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI
  • 70. Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2008; 108: 1141-6 Le Manach Y, et al. Anesthesiology 2011; 114: 98-104 Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires périopératoires BSRA ASPIRINE BB STATINES Stress adrénergique +++ Inflammation +++ Hyperagrégabilité ++++ ++ Dysfonction endothéliale ++ ++ Rupture de plaque ++ ++ Efficacité préemptive, préventive, curative , inconditionnelle , sans effet délétère périopératoire Risque d’insuffisance circulatoire aigue si anémie, sepsis, complication chirurgicale Protection MYOCARDIQUE mais vulnérabilité CIRCULATOIRE Effets « pléitropes »
  • 71. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines NSTEMI STEMI
  • 72. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines STEMI NSTEMI
  • 73. STEMI POSTOPERATOIRE Incidence des SCA ST+ postopératoires est faible 0.06 à 5% La thrombolyse est souvent contre-indiquée en postopératoire Revascularisation par angioplastie Risque thrombotiqueRisque hémorragique postopératoire syndrome inflammatoire postopératoire Risque de thrombose de stent
  • 74. Am J Cardiol 2001;87:1100-2 Revascularisation précoce postopératoire Survival 31/48 65% Immediate coronary angiography and direct coronary angioplasty, are feasible and appear to be safe in selected patients with MI early after noncardiac surgery
  • 75. STEMI POSTOPERATOIRE Incidence des SCA ST+ postopératoires est faible 0.06 à 5% La thrombolyse est souvent contre-indiquée en postopératoire Revascularisation par angioplastie Risque thrombotiqueRisque hémorragique postopératoire syndrome inflammatoire postopératoire Risque de thrombose de stent Traitements antiagrégant et anticoagulant ASPIRINE HEPARINE Aspirine 250 mg IV Aspirine 160 mg PO Héparinate de sodium IVSE
  • 76. Elévation postopératoire de la troponine Examen clinique + ECG Elévation de troponine > 99ème STEMI NSTEMI Augmentation isolée des troponines CORO en urgence Pré-TRT AAS 250 mg IV +/- HNF 50 UI/kg +/- TICAGRELOR CLOPIDOGREL
  • 77. Examen clinique + ECG Elévation de troponine > 99ème STEMI NSTEMI Augmentation isolée des troponines Mismatch apports/besoins NON SCA type 1 OUI SCA type 2 Signes de gravité Balance énergétique du myocarde Optimisation du traitement médical Si coronarien Corriger Hypotension/hypertension Anémie/hypoxie/sepsis Aspirine/statines/ BB ETT YES NO Optimisation du traitement médical Aspirine/statines/BB CORO RAPIDE SI dysfonction VG de novo Instabilité hémodynamique TDR ventriculaires Modification dynamique du ST Angor persistant CORO en urgence Pré-TRT AAS 250 mg IV +/- HNF 50 UI/kg +/- TICAGRELOR CLOPIDOGREL Elévation postopératoire de la troponine
  • 78. TRAITEMENT INITIAL DU SCA ST- POST-OPERATOIRE Anticoagulation A discuter selon risque hémorragique HNF IVSE (pour TCA 2x témoin) Aspirine 250 mg IVD puis relais PO 75 mg/j dès que possible Bêtabloquant (concertation Anesthésiste /cardiologue) Statine Atorvastatine 20 mg/j PO dès que possible
  • 79. Protocole de prise en charge d’un SCA postopératoire RISK STRATIFICATION Risque vital Haut risque Risque intermédiaire Bas risque Choc cardiogénique Hypotension Dysfonction VG OAP + dysfonction VG 2 1. OAP mais FEVG normale. 2. Dysfonction VG sans OAP 3. Nouveau sous décalage de ST et/ou TROPO + Asymptomatique FEVG normale Troponines négatives CORONAROGRAPHIE EN URGENCE ASSISTANCE CIRCULATOIRE Réanimation Réanimation si OAP USIC Service de chirurgie ORIENTATION « Filière de soins » Service de chirurgie Cardiologie médicale Clinique + ECG + troponines Echocardiographie
  • 80. Examen clinique + ECG Elévation de troponine > 99ème STEMI NSTEMI Augmentation isolée des troponines Mismatch apports/besoins NON OUI SCA type 1 SCA type 2 CORO en urgence Instabilité hémodynamique TDR ventriculaires Modification dynamique du ST Angor persistant Balance énergétique du myocarde Optimisation du traitement médical Si coronarien Optimisation du traitement médical Aspirine/statines/BB Corriger Hypotension/hypertension Anémie/hypoxie/sepsis Aspirine/statines/ BB ETT Signes de gravité YES NO CORO RAPIDE SI dysfonction VG de novo Pré-TRT AAS 250 mg IV +/- HNF 50 UI/kg +/- TICAGRELOR CLOPIDOGREL
  • 81. Stratégies de prise en charge de l’opéré coronarien Pre-op intra-op Post-op Troponinémie préopératoire Angioplastie préopératoire? Hb BP Interface sang vaisseaux Optimisation du traitement médical PROACTIVE REACTIVE Augmentation isolée des troponines+++ STEMI NSTEMI
  • 83. Faut-il doser systématiquement les troponines en postopératoire chez le coronarien? Faut-il traiter les élévations isolées de troponines en postopératoire?
  • 84. Faut-il doser systématiquement les troponines en postopératoire chez le coronarien?
  • 85. Monitorage postopératoire de troponine ACC/AHA 2014 The usefulness of postoperative screening with troponin levels in patients at high risk for perioperative MI, but without signs or symptoms suggestive of myocardial ischemia or MI, is uncertain in the absence of established risks and benefits of a defined management strategy. COR LOE IIb B
  • 86. ACC/AHA 2014 ESC/ESA 2014 The usefulness of postoperative screening with troponin levels in patients at high risk for perioperative MI, but without signs or symptoms suggestive of myocardial ischemia or MI, is uncertain in the absence of established risks and benefits of a defined management strategy. The measurement of natriuretic peptides and highsensitivity troponin after surgery may be considered in high-risk patients to improve risk stratification COR LOE IIb B COR LOE IIb B Monitorage postopératoire de troponine
  • 87. ACC/AHA 2014 ESC/ESA 2014 CCS 2017 The usefulness of postoperative screening with troponin levels in patients at high risk for perioperative MI, but without signs or symptoms suggestive of myocardial ischemia or MI, is uncertain in the absence of established risks and benefits of a defined management strategy. The measurement of natriuretic peptides and highsensitivity troponin after surgery may be considered in high-risk patients to improve risk stratification We recommend obtaining daily troponin measurements for 48 to 72 hours after noncardiac surgery in patients with baseline risk > 5%* for CV death or nonfatal MI at 30 days after surgery COR LOE IIb B *Patients with an elevated NT-proBNP/BNP before surgery Or RCRI score ≥1 Or age 45 - 64 with significant CVD Or age ≥65 COR LOE IIb B STRONG RECOMMENDATION Moderate Quality Evidence Monitorage postopératoire de troponine
  • 88. Faut-il traiter les élévations isolées de troponines en postopératoire?
  • 89. Bénéfice d’optimiser le traitement médical « coronarien » des patients « Troponines positives » après chirurgie vasculaire Etude rétrospective 10% troponines positives Traitement optimisé: ASA – BB – Statines – IEC
  • 90. Anesth Analg 2014;119:1053–63 INTENSIFICATION DU TRAITEMENT Le traitement optimisé X 3 la survie à 1 an
  • 91. Canadian Journal of Cardiology 2018 Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry
  • 93. Résultats « MANAGE TRIAL » communiqués non publiés -28% HR = 0.72, p=0.012
  • 94. Adapted from ACC 2018 (Pr. Deveraux) Augmentation isolée des troponines Proposition d’approche If no signs of bleeding initiate ASA 81 mg daily Initiate or intensify statin therapy Consider ACE – I over subsequent days based upon BP If recurrent instability (e.g., CHF) send to cath lab Look for and correct physiological abnormalities Hypoxia – Hypotension – Tachycardia (if BP adequate) – Hb if < 70
  • 96. Epidémiologie La complication rythmique postopératoire la plus fréquente Incidence 3% chez le patient de plus de 45 ans après chirurgie non cardiaque 30 % après chirurgie thoracique Bhave PD, et al. Am Heart J 2012 Lomivorotov VV, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016 Les coronariens sont plus à risque de développer de la FA en postopératoire Ivanovic J,et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014 POISE Study Group, Devereaux PJ, et al. Lancet 2008 IMPACT PRONOSTIQUE Augmentation des AVC à 30 jours Augmentation de la durée de séjour Augmentation du taux de mortalité
  • 97. Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 1996 Postoperative atrial fibrillation pathophysiology TRIANGLE OF COUMEL TRIGGERS SUBSTRATESMODULATORS Hypokaliemia Hypomagnesemia Extrasystoles Tachycardias Metabolic acidosis Hypoglycemia Pain Anemia Hypovolemia Hypoxia SURGERY Increased sympathic tone Systemic inflammation Myocardial ischemia Myocardial stretch Altered electric conduction of the myocardium Hypervolemia Fluctuations in BP and volume status Activation RAAS Predisposing factors Advanced age Obesity Hypertension Structural heart disease
  • 100. Frendl G, et al. AATS guidelines for the prevention and management of POAF. J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Rechercher et traiter un facteur déclenchant Optimisation de la volémie Rééquilibration des THE: kaliémie > 4 mmol/l Supplémentation en magnésium IV Inotropes Anémie Hypoxie Sepsis Embolie pulmonaire, pneumothorax, péricarde
  • 102. 1. Kirchhof P, et al. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet Lond Engl 2002;360:1275–9 2. Frendl G, et al. AATS guidelines for the prevention and management of POAF. J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Tolérance Instabilité HD OAP sévère Angor réfractaire CEE en urgence sous sédation Electrodes en antéropostérieur 1 HD stable Objectif FC < 110/min RATE CONTROL 2 RHYTHM CONTROL versus RATE CONTROL
  • 104. Tolérance Instabilité HD OAP sévère Angor réfractaire CEE en urgence sous sédation Electrodes en antéropostérieur HD stable Objectif FC < 110/min RATE CONTROL FEVG altérée FEVG conservée RHYTHM CONTROL versus RATE CONTROL 1. BB : Bisoprolol PO 2. Amiodarone PO Peu symptomatique PO 1. BB : Esmolol IV 2. Amiodarone IV Symptomatique IV 1. BB : Aténolol PO 2. Diltiazem PO Peu symptomatique PO 1. BB : Aténolol IV 2. IC: Diltiazem IV Symptomatique IV Gillinov AM, et al. N Engl J Med 2016;374:1911–21 Bisoprolol oral: titration 2.5 à 10 mg/jour (augmentation par paliers de 2.5 mg) Esmolol intraveineux 25 à 200 mcg/kg/min (augmentation par paliers de 25 mcg/kg/min) Objectif FC 60-90/min et PAS > 100 mmHg
  • 106. Risque embolique vs Risque hémorragique C Congestive HF 1 H HTA 1 A Age ≥ 75ans 2 D Diabète 1 S2 Stroke 2 V Vascular disease 1 A Age 65-74 ans 1 Sc Sexe féminin 1 H Hypertension 1 A Anormale foie/rein 1 S Stroke 2 B Bleeding 1 L Labile INR 2 E Elderly âge > 65 ans 1 D Drugs ou alcool 1 HAS-BLED SCORE CHA2DS2-VASC 0 1 2 3 4 0 1.3 2.2 3.2 4.0 5 6 7 8 9 6.7 9.8 9.6 6.7 15.2 Risque annuel d’AVC (%) Lip GYH, et al. . Chest 2010;137:263–72 Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–100
  • 107. ANTICOAGULATION CHA2DS2 – VASC HAS-BLED FA > 48 heures ou CHA2DS2 – VASC ≥ 2 et HAS-BLED < 3 CHA2DS2 – VASC ≥ 2 et HAS-BLED < 3 FA < 48 heures et CHA2DS2 – VASC = 0 Anticoagulation AVK ou AOD Durée 4 – 6 semaines Retour en rythme sinusal NON OUI Anticoagulation au long cours Holter ECG Cs CARDIO Discussion bénéfice/risque Pas d’anticoagulation
  • 108. Jackson LR, et al. JACC Cardiovasc Interv 2015;8: 1880–9 Lip GYH, et al. Eur Heart J 2014;35:3155–79 L’OPERE CORONARIEN & LA FA PERIOPERATOIRE Le coronarien est à plus haut risque embolique avec un score au moins égal à 1 Les anticoagulants oraux directs sont utilisables en postopératoire et chez le coronarien Le coronarien stenté Stent récent Stent > 1 an Triple association AVK ou AOD ASPIRINE CLOPIDOGREL Monothérapie par AVK ou AOD Sauf chez le coronarien à haut risque: stent dans le TCG ou multiples, réseau très pathologique .
  • 110. CHEST 1972 62, 469-474 PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION
  • 111. Anesthesiology 2016; 125:72-91 13 études – 3876 patients la dysfonction diastolique du VG périopératoire est un prédicteur indépendant de pronostic défavorable Outcomes OR (CI95%) Congestive heart failure 3.90 (2.23 to 6.83) Myocardial infarction 1.74 (1.14 to 2.67) MACE 2.03 (1.24 to 3.32) PERIOPERATIVE DIASTOLIC DYSFUNCTION
  • 113. IMPERATIFS ANESTHESIQUES Maintien d’un rythme sinusal 70-90/min Optimisation de la volémie peropératoire Chirurgie majeure – chirurgie vasculaire
  • 115. CONCLUSIONS MINS Common DeadlySilent 18 % of inpatients > 45 years have troponin increase 93 %without symptoms 8.5 %have MI, cardiac arrest, or death in 30 days
  • 116. CONCLUSIONS Filières de soins Protocoles locaux Fiches de liaison Consensus Anesthésiste Réanimateur – Cardiologue – Chirurgien Balance énergétique du myocarde MVO2 Conditions de charge Inotropisme FC DO2 PPCo = PAD - PTDVG Hémoglobine FC
  • 117. Je vous remercie de votre attention ali.jendoubi@fmt.utm.tn “As to diseases, make a habit of two things — to help, or at least, to do no harm.”

Notes de l'éditeur

  1. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  2. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  3. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  4. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  5. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  6. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  7. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  8. La définition est très restrictive
  9. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  10. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  11. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  12. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  13. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  14. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3). Les principaux facteurs de risque des patients présentant un MINS sont l’âge, les antécédents cardiovasculaires (artériopathie des membres inférieurs, coronaropathies), les facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque) et la chirurgie urgente
  15. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  16. Trois facteurs de gravité ont été retrouvés chez les patients présentant un MINS : un âge > 75 ans, l’apparition d’un bloc de branche gauche ou d’un ST+, des anomalies ischémiques antérieures.
  17. TnT>0,02 survient dans 11,6%
  18. TnT>0,02 survient dans 11,6%
  19. Une méta-analyse [9] réalisée en 2016 incluant2193 patients (11 études sélectionnées) à risque decomplications cardiovasculaires opérés d’une chirurgienon cardiaque et non vasculaire, montre des résultatscomparables. Une élévation de troponine standard en post-opératoire est un marqueur de mortalité à 30 jours (OR3,52 [2,21—5,62]) ainsi qu’un prédicteur indépendant demortalité à un an (OR 2,53 [1,20—5,36]). Cette éléva-tion était également associée à la survenue d’événementscardiovasculaires majeurs (arrêt cardiorespiratoire récu-péré, syndrome coronarien aigu, oedème aigu du poumon,arythmies/fibrillation auriculaire. . .) à un mois et un ande la chirurgie, et à une augmentation de la duréed’hospitalisation Major adverse cardiac events were defined as non-fatal cardiac arrest, emergent coronary revascularization, acute coronary syndrome, stroke, congestive heart failure, atrial fibrillation (new onset or destabilization of pre-existing atrial fibrillation), major arrhythmia, cardiovascular death, and rehospitalization for cardiovascular reasons
  20. Cette valeur de troponine ultrasensible implique : - une evolutivite silencieuse de la maladie coronarienne, qui altere le potentiel cellulaire myocardique de l’opere - une alteration de la fonction ventriculaire gauche systolique de l’opere coronarien - un risque cardiovasculaire postoperatoire eleve - une augmentation significative des complications cardiaques postoperatoires : dommage cellulaire myocardique et insuffisance ventriculaire gauche - une mortalite postoperatoire augmentee - une esperance de vie diminuee, avec un risque d’evenement cardiovasculaire a un an plus important.
  21. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  22. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  23. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  24. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  25. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  26. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  27. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  28. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  29. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  30. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  31. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  32. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  33. #MANAGEtrial demonstrated benefit and safety of Dabigatran low dose in patients suffering #MINS (Myocardial Injury after Noncardiac Surgery). FIRST message: look for MINS after noncardiac sx because increases risk.SECOND: treat it. Stop discharge+ASA+Dabi. Cardiologist? #ACC2018 L’étude démontre une diminution significative du critère primaire (HR = 0.72, p=0.012), baisse en rapport avec une diminution relativement homogène de l’ensemble des évènements, sans sur-risque hémorragique significatif.
  34. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).
  35. epicardial vs endocardial blood flow  the  integrity of  myocardial contraction and relaxation on the coronary blood flow. During diastole  myocardium relaxes . Only if  the myocardium  relax   optimally  the compressive effect of systole  on coronary  coronary   micro vasculature is reversed  ,  intra coronary resistance  falls so that coronary blood flow can occur smoothly. We do not know  whether diastolic dysfunction would  affect the diastolic coronary filling waves  jeopardizing the coronary flow.
  36. La relaxation est un processus actif consommateur d’énergie, ce qui explique pourquoi elle est un marqueur précoce de la dysfonction myocardique en général, notamment au cours de la cardiopathie hypertensives l’ischémie myocardique et la MCH.
  37. We identified 12 independent predictors of MINS that included the following: age 75 yr or older, cardiovascular risk factors (e.g., renal insufficiency, diabetes), known cardiovascular disease (e.g., peripheral vascular disease, coronary artery disease), and surgical factors (e.g., urgent/emergent surgery) (table 3).