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Métastases synchrones des cancers du rectum
Quel timing ? Quelles Stratégie ?
Point de vue du chirurgien colorectal
Stéphane Benoist
CHU Bicêtre
Liens d’intérêt
Nom de
l'organisme/industriel
Type d'activité
Consultant /
Expert
Conférences
/
Formations
rémunérées
Recherche /
Essais
cliniques
Actionnaire
Participant à
ou
détenteur
d’un brevet
Merck Serono x
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Amgen x x
Nestlé x
Takeda x
Abbvie x
Biom’up x x
Sanofi x
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Win’up x
Introduction
Cancer rectum avec MHS résécables
• Situation non exceptionnelle
– MH synchrone : 20 - 25 % des malades dont 30-40% de résécables
• Peu de données robustes dans la littérature
• En France : 2 recommandations pour la pratique clinique (RPC)
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– 2010 : MH synchrone des cancer colorectaux (S. Zalinski)
• Situation de plus en plus fréquente
Mantke, Eur J Surg Oncol 2012. Benoist S, Gastroenterol Clin Biol. 2007.
Zalinski S, J Visc Surg. 2011; Goey KK, Eur J Cancer 2016.
Introduction
Quel est le vrai enjeu ?
Le traitement du k du rectum
est complexe
Les MHS dominent le
pronostic
Le vrai enjeu : réussir une stratégie à visée curative
Cancer du rectum et MHS résécables
• Stratégie à visée curative
– Traitement optimal rectum : Traitement pré-op puis chirurgie
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• Problèmes posés par la MHS pour une stratégie à visée curative : traitement
optimal d’un site tumoral puisse compromettre le traitement optimal de l’autre site
• 2 Questions
– Faut il modifier le traitement pré-opératoire optimal du cancer du rectum ?
– Quand traiter les MHS par rapport au cancer du rectum ?
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• De façon séparée : résection différée
– Avant traitement du cancer du rectum
– Après le traitement du cancer du rectum
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du rectum + MHS
Depuis ASCO 2020
• Le traitement du cancer du rectum a changé : 2 nouveaux standards
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simple avec Prodige 23
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Cancer du rectum et MHS résécables
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premier de façon optimale le site tumoral le plus évolué
Cancer du rectum et MHS résécables
Synthèse
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– Cancer du rectum localement évolué et MH étendue :
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Cancer rectum et MHS résécables
Conclusions
• Large éventail de présentations cliniques
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Goyer, Clin Res Hepatol Gasroenterol 2012. Viganò, Ann Surg Oncol 2013, Conrad C, Ann Surg Oncol 2017
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Point de vue du chirurgien colorectal - S. Benoist

  • 1. Métastases synchrones des cancers du rectum Quel timing ? Quelles Stratégie ? Point de vue du chirurgien colorectal Stéphane Benoist CHU Bicêtre
  • 2. Liens d’intérêt Nom de l'organisme/industriel Type d'activité Consultant / Expert Conférences / Formations rémunérées Recherche / Essais cliniques Actionnaire Participant à ou détenteur d’un brevet Merck Serono x Roche x Amgen x x Nestlé x Takeda x Abbvie x Biom’up x x Sanofi x Servier x Win’up x
  • 3. Introduction Cancer rectum avec MHS résécables • Situation non exceptionnelle – MH synchrone : 20 - 25 % des malades dont 30-40% de résécables • Peu de données robustes dans la littérature • En France : 2 recommandations pour la pratique clinique (RPC) – 2006 : Cancer du rectum et MH synchrone (S. Benoist) – 2010 : MH synchrone des cancer colorectaux (S. Zalinski) • Situation de plus en plus fréquente Mantke, Eur J Surg Oncol 2012. Benoist S, Gastroenterol Clin Biol. 2007. Zalinski S, J Visc Surg. 2011; Goey KK, Eur J Cancer 2016.
  • 4. Introduction Quel est le vrai enjeu ? Le traitement du k du rectum est complexe Les MHS dominent le pronostic Le vrai enjeu : réussir une stratégie à visée curative
  • 5. Cancer du rectum et MHS résécables • Stratégie à visée curative – Traitement optimal rectum : Traitement pré-op puis chirurgie – Traitement optimal des MH : chirurgie + chimio péri-op (Essai EORTC 40983) • Problèmes posés par la MHS pour une stratégie à visée curative : traitement optimal d’un site tumoral puisse compromettre le traitement optimal de l’autre site • 2 Questions – Faut il modifier le traitement pré-opératoire optimal du cancer du rectum ? – Quand traiter les MHS par rapport au cancer du rectum ? • En même temps : résection simultanée • De façon séparée : résection différée – Avant traitement du cancer du rectum – Après le traitement du cancer du rectum Nordlinger B, lancet 2008
  • 6. Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS Depuis ASCO 2020 • Le traitement du cancer du rectum a changé : 2 nouveaux standards – Rapido : Radiothérapie courte de 25 grays suivie d’une chimiothérapie soit par FOLFOX (9 cycles) soit par CAPOX (6cycles) – PRODIGE 23 : Chimiothérapie par FOLFIRINOX modifié (6 cycles) suivie d’une radiochimiothérapie par CAP50 • Modification traitement pré-op si MHS : question beaucoup plus simple avec Prodige 23 – Début d’un traitement sans avoir à choisir la stratégie : Folfirinox (6 cures) • Efficace sur les métastases hépatiques • Efficace sur le cancer du rectum Bahadoer RR, Lancet Oncol 2021, Conroy T. ASCO 2020, Abs 4007
  • 7. P-D Ding et al, ESMO 2021,Abs #LBA 22 Un essai phase III chinois (CONVERT) : 663 tumeur c stade II-III Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS Réponse tumorale peut être obtenue avec une chimiothérapie seule Efficacité de la chimiothérapie sur le cancer du rectum
  • 8. Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS Efficacité de la chimiothérapie sur le cancer du rectum Essai de phase III chinois (FOWARC) : 444 patients avec tumeur cT3-T4 Deng Y, JCO 2019 Réponse tumorale et contrôle local et à distance peut être obtenue avec une chimiothérapie seule
  • 9. Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS La radiochimiothérapie est elle indispensable après la chimiothérapie ? • La radiochimiothérapie : jamais de gain sur la survie en situation non métastatique  en situation métastatique encore moins sur??? • En cas de cancer du rectum métastatique : le principal objectif est de faire une résection R0 du cancer du rectum – Au moment de la chirurgie du rectum dans la stratégie que vous avez décidez et après une chimiothérapie : Faire une IRM pelvienne • Marge circonférentielle résection >1 mm : pas de Rx ou radiothérapie courte 5x5 Gy • Marge circonférentielle résection ≤ 1 mm : Radiochimiothérapie CAP50 Milito P, Dig Liv Dis 2021
  • 10. Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS Evolution d’une MH au cours d’une radio-chimiothérapie (Manceau G et al, Surgery 2013) • 41 MH étudiées chez les 20 malades traités par radio-chimio • Réponse selon RECIST – Stable ou réponse objective 34 ( 83%) – Progression 7 (17% ) Risque de progression d’une MH au cours Rxchimio : très faible
  • 11. Résection simultanée ou différée ? (Données consensuelles) • Faisable avec une faible morbidité dans équipes entraînées – Facilitée si un ou deux sites réséqués en coelio (Ratti WJS 2015, Pan L, WJS oncol 2020) • Contre-indications à la résection simultanée – Découverte per-op des MH synchrones ou chirurgie rectale en urgence – Chirurgie hépatique complexe – Durée opératoire > 8h ou perte sanguine per-op > 1L (Nakajima 2012) • Toujours la discuter en cas de MHS bilobaires – Chirurgie hépatique prévue en 2 temps – Coupler le temps le plus simple du foie avec l’exérèse du primitif (karoui BJS 2010) – Deuxième temps hépatique : 70-75% (Brouquet, JCO 2011. Quenet F, Surgery 2018)
  • 12. Quand traiter les MHS par rapport au cancer du rectum Résection simultanée vs différée • >60 études comparatives et 10 méta-analyses – Mortalité et morbidité opératoire identique – Résultats carcinologiques identiques (sauf 2) – Mais population non comparable • Plus de colectomie droite dans simultanée • MH : plus nombreuses, plus grosses, bilobaire dans différée  resection plus large • 1 seule étude rétrospective spécifique du rectum (Silberhumer S, Am J Surg 2015) : pas de différence de morbidité (résultats carcinologiques ?) Slesser A, Surg Oncol 2013, Yin Z, Hepatology 2013, Feng Q, PLoS One 2014. Kelly ME, J Surg Oncol 2015. Hajibandeh S, Int J Colorectal Dis 2020, Conci S, Eur J Surg Oncol 2020
  • 13. Résection simultanée ou différée ? Essai contrôlé Français METASYNC • 85 patients inclus entre 2006-2015 : 39 simultanées vs 46 différées – Rectum : 30% dans RS et 45% dans RD – Chimio pré-op : 60% dans les 2 groupes – Essai de supériorité de l’une ou autre technique • Taux de complication grave : RS (49%) vs RD (46%) p=0,7 • Résultats oncologiques Boudjema K, Ann Surg 2020
  • 14. Quand traiter les MHS ? Résection simultanée ou différée • RPC 2006 : Résection simultanée est faisable avec une faible morbidité dans des équipes entraînées et doit être donc discutée au cas pas cas si la morbidité attendue parait faible (Accord d’expert) • RPC 2010 : La chirurgie différée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques synchrones est recommandée surtout en cas d’hépatectomie majeure ou de chirurgie rectale (Grade C). La résection différée reste encore la règle pour le rectum
  • 15. Résection différée des MHS Résection hépatique (reverse) ou rectale en premier ? • 12 études rétrospectives et 5 méta- analyses avec même conclusions – Pas de différence • Morbi/mortalité • Survie globale à 5 ans • Survie sans récidive à 5 ans Brouquet A, JACS 2010. Van der pool A, BJS 2010. Andres A, Ann Surg 2012. Sabbagh C, Int J Surg. 2015. Kelly ME, J Surg Oncol 2015, Welsh, Br J Surg 2016. Ghiasloo M, Eur J Surg Oncol 2020. Esposito F, World J Surg 2018, Magouliotis D, IJCD 2020 Tout est possible
  • 16. Résection différée Résection rectale ou hépatique en premier • Notion intuitive : Si primitif est un cancer du rectum c’est la meilleure indication du « reverse » et il faut le faire systématiquement – Chirurgie du rectum • Chimio puis Radiochimiothérapie : retarde prise en charge MH • Difficile et beaucoup de complications • Fistule chez un malade stade IV : très mauvais pronostic (Smith Ann Surg Oncol 2013) • Réalisation de stomie qui complique stratégie • Chimio avant chir hépatique : efficace sur le rectum • Permet de faire une radiochimio pre-op à ceux qui en ont besoin Buchs NC, Ann Surg Oncol 2014. Ayez N, DCR 2013. Lam V, HBP 2014, Olsson LB, Colorectal dis 2021
  • 17. Résection différée Résection hépatique en premier • Série Suisse – 34 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables – Rectum localement évolué dont 8% de T4 – Attitude reverse systématique – Succès de la procédure : 33 (97%) ont eu résection des 2 sites – Mortalité nulle – Survie à 5 ans : 61,5% • Mais – Taux de récidive locorégionale cancer du rectum : 18% – Rectum pas traité de facon optimale (Rxthérapie non faite 25%) Buchs NC, Ann Surg Oncol 2014.
  • 18. Résection différée Résection hépatique en premier • Série hollandaise – 129 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables – Attitude reverse systématique – Taux de résection hépatique : 93% – Survie médiane : 35 mois • Mais – Succès de la procédure : 90 (70%) ont eu résection des 2 sites – 28% ont nécessité une stomie définitive pour cancer du rectum Nierop PM, Eur J Surg Oncol 2019
  • 19. Résection différée Résection rectale en premier • Série Anglaise – 53 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables – Chimiothérapie première puis radiochimio – Chirurgie du rectum en premier systématique – 59% de survie à 3 ans – Mais stratégie complète : seulement 80% des malades • Série chinoise – 228 patients avec K rectum et MHS résécable – Folfox + puis rxchimio puis chirurgie du rectum en premier (80%) – Survie à 3 ans :57% – Mais stratgie complète : seulement 50% des malades Gall TM, Colorectal Dis 2014. Li R, BMC Cancer 2021
  • 20. Des stratégies systématisés innovantes ? • Série hollandaise : 169 patients – Stratégie : Irradiation 5x5 gy puis 3-6 cycles de chimio par Capox + bevacizumab puis on adapte la stratégie (75% de reverse) – Survie globale à 3 ans : 49% – Survie sans récidive à 3 ans : 24% • Mais – Résection complète : 111 (66%) – Taux de résection R1 rectum : 12% – Taux de stomie définitive : 34% Kok EN, Br J Surg 2020
  • 21. Cancer du rectum et MHS résécables Synthèse • Il ne faut pas être dogmatique et il faut s’adapter à la maladie • Traitement commence par une chimiothérapie Folfirinox • Réévaluation de la réponse : pour augmenter les chances d’un traitement à visée curative des 2 sites tumoraux il faut traiter en premier de façon optimale le site tumoral le plus évolué
  • 22. Cancer du rectum et MHS résécables Synthèse – Petit cancer du rectum et MH étendue : attitude reverse • Chirurgie MH puis IRM pelvienne pour évaluer MCR – Bonne marge : chirurgie du rectum ± radiothérapie courte pré-op – Mauvaise marge : Rxchimio CAP 50 – Cancer du rectum localement évolué (MCR < 1mm) et MH peu étendue : CAP 50 puis chirurgie rectum ± chir MH – Cancer du rectum localement évolué et MH étendue : • Chirurgie MH le plus souvent qui domine pronostic • Puis IRM et CAP 50 ou 5x5 gy et chir du rectum – Petit cancer rectum et MH peu étendue : tout est possible • Chirurgie simultanée ± Rxthérapie courte pré-op • Chir MH puis chir rectum ± Rx pré-op en fonction MCR • Chirurgie du rectum ± Rxthérapie courte pré-op puis chimio intervalle et chir MH Après le Folfirinox d’induction
  • 23. Cancer rectum et MHS résécables Conclusions • Large éventail de présentations cliniques • Associations thérapeutiques multiples et pas d’option thérapeutique standard : PAS D’ATTITUDE SYSTEMATIQUE • Discuter les observations en RCP – Dés la prise en charge initiale du malade – A chaque étape thérapeutique • Plus facile et plus efficace si prise en charge monocentrique ou une RCP commune – Diminue le nombre de lignes et de cycles de chimiothérapie – Réduit la durée de prise en charge thérapeutique – Pourrait améliorer résultats carcinologiques en permettant toutes les stratégies Goyer, Clin Res Hepatol Gasroenterol 2012. Viganò, Ann Surg Oncol 2013, Conrad C, Ann Surg Oncol 2017
  • 24. Prise En Charge du Cancer du Rectum Avec Métastases Hépatiques Synchrones Résecables Stéphane Benoist CHU Bicêtre