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Adénocarcinome du rectum avec
métastases hépatiques synchrones
Situations cliniques
Marc Antoine ALLARD
MD, PhD
Hôpital Paul Brousse, Villejuif
Patiente âgée de 53 ans
Taille : 163 cm Poids : 87 Kg
Antécédents :
schizophrénie traitée au long cours
Diabète insulino-dépendant
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Apparition de rectorragies
Découverte d’un adénocarcinome du moyen rectum. Tumeur mobile palpable.
Marqueurs :
ACE : 7 ng/ml - CA 19-9 : 23 UI/l
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Tumeur classée
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Le bilan extension
• TDM thorax : pas de lésion visible
Au total…
Patiente de 53 ans
Adénocarcinome du moyen rectum (taille 5 cm) classé T3N1 en IRM avec une
lésion hépatique unique dans le segment 7
Quelle stratégie proposez vous?
Ce qui a été fait (1)
• FOLFOX (4 cures) puis Radiochimiothérapie (45Gy)
• Réévaluation post traitement : Stabilité rectum T3N1 et lésion hépatique toujours
visible
• Exérèse totale du mesorectum et anastomose colo-anale avec iléostomie de protection
Histologie :
ypT3N1b
résidu tumoral à 30%
2 gg positifs sur 16 examinés
Marge circonferentielle 3 mm
Recoupe inférieure 2 cm.
Tumeur primitive au premier plan
Ce qui a été fait (2)
• Fermeture iléostomie voie élective et hépatectomie partielle dans le
segment 7 par laparotomie à 5 semaines.
• Histologie :
Taille 14 mm
80% de cellules viables (Fibrose 15%, nécrose 5%)
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Traitement de la lésion hépatique
Ce qui a été fait (3)
• RCP : chimiothérapie postopératoire FOLFOX (Objectif 8 cycles)
• A la 6ème cure : allergie à l’oxaliplatine = > Poursuite sous 5-FU
seul.
Bilan en fin de chimiothérapie
• Récidive pulmonaire bilatérale
• 2ème ligne FOLFIRI
Décès à 15 mois de la récidive
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Cancer du rectum localement avancé avec maladie hépatique limitée
1. Chimiothérapie première
2. Traitement du site le plus atteint (RadioCT puis TME)
3. Hépatectomie partielle (traitement simultané à discuter)
Patient âgé de 51 ans
Taille : 178 cm Poids : 75 kg
Antécédents :
HTA traitée
Histoire de la maladie :
Apparition de douleurs abdominales faisant découvrir des
lésions hépatiques bilatérales.
Découverte d’un adénocarcinome à la face antérieure du
moyen rectum.. KRAS wild-type
Marqueurs :
Ca 19-9 : 7 – ACE 8.
8 lésions à gauche et 16 à droite …
IRM rectum
T3N0
marge circonférentielle 2 mm
Au total
Patient âgé de 51 ans
Adénocarcinome du moyen rectum face antérieure T3N0 avec
nombreuses métastases hépatiques synchrones bilobaires
Quelle stratégie proposez vous?
Ce qui a été fait (1)
• RCP : Chimiothérapie première
- FOLFOX – anti-EGFR (Cetuximab)
• Bonne réponse après 6 cures.
• Décision en RCP :
- Stratégie inversée (foie premier)
- Hépatectomie en deux temps
Maladie hépatique au premier plan
+ 4 Mois : Clairance du foie gauche (3 hépatectomies + 2 RFA) avec
ligature et alcoolisation du foie droit
Histologie :
• 7 métastases de 3 à 30 mm
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• Résection R1 sur 2 nodules
• Une adénopathie pédiculaire métastatique
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• Proctectomie avec exérèse totale du mesorectum + Anastomose colo-anale
protégée sans radiothérapie préopératoire « compte tenu de la marge
circonférentielle et de l’étendue de la maladie hépatique »
• Suites simples
• Histologie : Adénocarcinome T3N1 (2 ganglions positifs sur 38) – Résection
R0
• Fermeture iléostomie 1 mois plus tard
Evolution
A + 14 mois : appariation de 4 lésions dans le
segment 4
ACE et CA19-9 normaux
Reprise de FOLFOX-Cetuximab (4 cycles)
Stabilité de la maladie hépatique
Evolution
A + 18 mois :
3ème hépatectomie : segmentectomie 4
Fistule biliaire post opératoire
Histologie :
4 nodules métastatiques
Taille max 3 cm
Embols vasculaires et péri nerveux
Récidive à 3 mois
Chimio intra artérielle …
Décès 14 mois après 3ème hépatectomie
Ce qu’il faut retenir
Cancer du rectum avec maladie hépatique très étendue
1. Chimiothérapie première maximale
2. Traitement du site le plus atteint (Liver First )
3. Dans un second temps prise en charge du cancer du rectum (RCT –
puis TME)
Take-home messages (1)
1. Les patients métastatiques ont souvent des tumeurs localement
avancées (T3, T4 ou N+)
2. Le cancer du rectum est souvent associé à des métastases pulmonaires.
3. FOLFIRINOX (6 cycles) puis radiochimiothérapie (45 Gy + capecitabine)
est le nouveau standard pour les cancers du rectum localement avancé
(PRODIGE 23)
4. Rend (peut-être) possible un traitement conservateur chez les très bons
répondeurs… (ypT0NO dans 28% des cas! )
5. Anticiper le problème des « missing » si maladie hépatique limitée
6. Radiochimiothérapie (45 Gy – Capecitabine) reste indiquée si absence
de marge circonférentielle ou tumeur localement avancée après
FOLFIRINOX
Take-home messages (2)
1. Ne pas sous traiter un site pour privilégier un autre
2. Commencer par une chimiothérapie (FOLFIRINOX?).
3. Choisir de débuter le traitement chirurgical par le site le plus
avancé avec l’objectif de traiter de manière curative les deux sites
4. RCP colorectale et hépato
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RCT (45 Gy + capecitabine)
TME
Hépatectomie
À 1 mois lors de la
fermeture iléostomie
FOLFOX 6 cycles
Cancer du bas-moyen rectum avec métastases hépatiques synchrones
FOLFIRINOX (6 cycles?)
Maladie hépatique au premier plan
Hépatectomie (Liver first)
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FOLFOX 6 cycles
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  • 1. Adénocarcinome du rectum avec métastases hépatiques synchrones Situations cliniques Marc Antoine ALLARD MD, PhD Hôpital Paul Brousse, Villejuif
  • 2. Patiente âgée de 53 ans Taille : 163 cm Poids : 87 Kg Antécédents : schizophrénie traitée au long cours Diabète insulino-dépendant Histoire de la maladie : Apparition de rectorragies Découverte d’un adénocarcinome du moyen rectum. Tumeur mobile palpable. Marqueurs : ACE : 7 ng/ml - CA 19-9 : 23 UI/l
  • 4. Le bilan extension • TDM thorax : pas de lésion visible
  • 5. Au total… Patiente de 53 ans Adénocarcinome du moyen rectum (taille 5 cm) classé T3N1 en IRM avec une lésion hépatique unique dans le segment 7 Quelle stratégie proposez vous?
  • 6. Ce qui a été fait (1) • FOLFOX (4 cures) puis Radiochimiothérapie (45Gy) • Réévaluation post traitement : Stabilité rectum T3N1 et lésion hépatique toujours visible • Exérèse totale du mesorectum et anastomose colo-anale avec iléostomie de protection Histologie : ypT3N1b résidu tumoral à 30% 2 gg positifs sur 16 examinés Marge circonferentielle 3 mm Recoupe inférieure 2 cm. Tumeur primitive au premier plan
  • 7. Ce qui a été fait (2) • Fermeture iléostomie voie élective et hépatectomie partielle dans le segment 7 par laparotomie à 5 semaines. • Histologie : Taille 14 mm 80% de cellules viables (Fibrose 15%, nécrose 5%) Absence de marge Traitement de la lésion hépatique
  • 8. Ce qui a été fait (3) • RCP : chimiothérapie postopératoire FOLFOX (Objectif 8 cycles) • A la 6ème cure : allergie à l’oxaliplatine = > Poursuite sous 5-FU seul.
  • 9. Bilan en fin de chimiothérapie • Récidive pulmonaire bilatérale • 2ème ligne FOLFIRI Décès à 15 mois de la récidive
  • 10. Ce qu’il faut retenir Cancer du rectum localement avancé avec maladie hépatique limitée 1. Chimiothérapie première 2. Traitement du site le plus atteint (RadioCT puis TME) 3. Hépatectomie partielle (traitement simultané à discuter)
  • 11. Patient âgé de 51 ans Taille : 178 cm Poids : 75 kg Antécédents : HTA traitée Histoire de la maladie : Apparition de douleurs abdominales faisant découvrir des lésions hépatiques bilatérales. Découverte d’un adénocarcinome à la face antérieure du moyen rectum.. KRAS wild-type Marqueurs : Ca 19-9 : 7 – ACE 8.
  • 12. 8 lésions à gauche et 16 à droite …
  • 14. Au total Patient âgé de 51 ans Adénocarcinome du moyen rectum face antérieure T3N0 avec nombreuses métastases hépatiques synchrones bilobaires Quelle stratégie proposez vous?
  • 15. Ce qui a été fait (1) • RCP : Chimiothérapie première - FOLFOX – anti-EGFR (Cetuximab) • Bonne réponse après 6 cures. • Décision en RCP : - Stratégie inversée (foie premier) - Hépatectomie en deux temps Maladie hépatique au premier plan
  • 16. + 4 Mois : Clairance du foie gauche (3 hépatectomies + 2 RFA) avec ligature et alcoolisation du foie droit Histologie : • 7 métastases de 3 à 30 mm • 20% de nécrose tumorale • Résection R1 sur 2 nodules • Une adénopathie pédiculaire métastatique
  • 17. + 7 Mois : Hépatectomie droite à 3 mois (3 cures de FOLFOX-cetuximab d’intervalle) Histologie : 8 nodules Tumeur max : 35 mm Nécrose 35% Dilatation sinusoïdale
  • 18. M+12 : Prise en charge de la tumeur primitive • Proctectomie avec exérèse totale du mesorectum + Anastomose colo-anale protégée sans radiothérapie préopératoire « compte tenu de la marge circonférentielle et de l’étendue de la maladie hépatique » • Suites simples • Histologie : Adénocarcinome T3N1 (2 ganglions positifs sur 38) – Résection R0 • Fermeture iléostomie 1 mois plus tard
  • 19. Evolution A + 14 mois : appariation de 4 lésions dans le segment 4 ACE et CA19-9 normaux Reprise de FOLFOX-Cetuximab (4 cycles) Stabilité de la maladie hépatique
  • 20. Evolution A + 18 mois : 3ème hépatectomie : segmentectomie 4 Fistule biliaire post opératoire Histologie : 4 nodules métastatiques Taille max 3 cm Embols vasculaires et péri nerveux Récidive à 3 mois Chimio intra artérielle … Décès 14 mois après 3ème hépatectomie
  • 21. Ce qu’il faut retenir Cancer du rectum avec maladie hépatique très étendue 1. Chimiothérapie première maximale 2. Traitement du site le plus atteint (Liver First ) 3. Dans un second temps prise en charge du cancer du rectum (RCT – puis TME)
  • 22. Take-home messages (1) 1. Les patients métastatiques ont souvent des tumeurs localement avancées (T3, T4 ou N+) 2. Le cancer du rectum est souvent associé à des métastases pulmonaires. 3. FOLFIRINOX (6 cycles) puis radiochimiothérapie (45 Gy + capecitabine) est le nouveau standard pour les cancers du rectum localement avancé (PRODIGE 23) 4. Rend (peut-être) possible un traitement conservateur chez les très bons répondeurs… (ypT0NO dans 28% des cas! ) 5. Anticiper le problème des « missing » si maladie hépatique limitée 6. Radiochimiothérapie (45 Gy – Capecitabine) reste indiquée si absence de marge circonférentielle ou tumeur localement avancée après FOLFIRINOX
  • 23. Take-home messages (2) 1. Ne pas sous traiter un site pour privilégier un autre 2. Commencer par une chimiothérapie (FOLFIRINOX?). 3. Choisir de débuter le traitement chirurgical par le site le plus avancé avec l’objectif de traiter de manière curative les deux sites 4. RCP colorectale et hépato
  • 24. Maladie hépatique limitée RCT (45 Gy + capecitabine) TME Hépatectomie À 1 mois lors de la fermeture iléostomie FOLFOX 6 cycles Cancer du bas-moyen rectum avec métastases hépatiques synchrones FOLFIRINOX (6 cycles?) Maladie hépatique au premier plan Hépatectomie (Liver first) Radiochimio (45Gy+ capecitabine) FOLFOX 6 cycles Exérèse locale Réponse complète (Clinique, EE..) Réponse partielle TME