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Prescription d’une épuration
extra rénale en réanimation
Olivier Imauven
Interne en réanimation (S3)
Hôpital Necker Enfants malades
Service de Réanimation adulte du Pr.Carli
Indications d’épuration extra rénale
Hyperkaliémie symptomatique ou >6,5mmol/L
OAP réfractaire aux diurétiques
Surdosage en agents dialysables
(lithium, salicylés, metformine, méthanol, ethylene glycol, valproate…)
Acidose métabolique sévère<7,15
Urée plasmatique>30mmol ou complications
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Hyperammoniémie dans le cadre des troubles du cycle de l’urée et BOAG
Hypercalcémie majeure avec anurie
Hyperglycinémie majeure du TURP syndrome
http://www.cnerea.fr/
Principes
Romain DERANSY
EER en réanimation Janvier 2017
Choix de la voie d’abord
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Cathéter central
de dialyse
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Hémofiltration vs hémodialyse intermittente C.Vinsonneau 2005 SRLF
Choix de la technique
Continue Intermittente
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Nécessite un filtre
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Conductance ou concentration en(Na+) :
doit être >+10mmol/L par rapport à natrémie patient (<150)
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Glucose 5,5mmol/L
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K=clairance urée en mL/min (performance filtre)
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Un débit élevé augmente
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Facteur limitant: voie
d’abord veineuse
La Prédilution augmente la durée de vie
du filtre mais diminue efficacité épuration
sauf pour les débits sanguins élevés
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Répart.
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Choix du liquide de restitution
HEMOSOL
Ca2+ 1,75mmol/L
Magnésium 0,5 mmol/L
Na+ 140 mmol/L
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Lactate 3mmol/L
Bicarbonate 32mmol/L
PHOXYLLIUM
Ca2+ 1,25mmol/L
Magnésium 0,6 mmol/L
Na+ 140 mmol/L
Cl- 115,9 mmol/L
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sauf hyperkaliémieHyperkaliémie
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Prescription d'une épuration extra rénale en réanimation

  • 1. Prescription d’une épuration extra rénale en réanimation Olivier Imauven Interne en réanimation (S3) Hôpital Necker Enfants malades Service de Réanimation adulte du Pr.Carli
  • 2. Indications d’épuration extra rénale Hyperkaliémie symptomatique ou >6,5mmol/L OAP réfractaire aux diurétiques Surdosage en agents dialysables (lithium, salicylés, metformine, méthanol, ethylene glycol, valproate…) Acidose métabolique sévère<7,15 Urée plasmatique>30mmol ou complications urémiques(encéphalopathie, péricardite) Hyperammoniémie dans le cadre des troubles du cycle de l’urée et BOAG Hypercalcémie majeure avec anurie Hyperglycinémie majeure du TURP syndrome http://www.cnerea.fr/
  • 3. Principes Romain DERANSY EER en réanimation Janvier 2017
  • 4. Choix de la voie d’abord FAV Cathéter central de dialyse Cathéter tunnelisé (Canaud)
  • 5. http://www.cnerea.fr/ Hémofiltration vs hémodialyse intermittente C.Vinsonneau 2005 SRLF Choix de la technique Continue Intermittente
  • 7. Intermittente Choix de la durée de la séance 2h pour une 1ère séance (d’autant plus de l'urée est élevée sinon risque d’oedème cérébral) 4h= standard 6h= moindre efficacité mais meilleure tolérance hémodynamique
  • 8. Intermittente Choix de la membrane Héparine=Electronégative = plus volontiers adsorbée sur membranes électropositives Moindres besoins en anticoagulation
  • 9. Protocole de service Intermittente Choix de l’anticoagulation Anticoagulation d’autant plus facultative que le débit sanguin est important et que les rinçages sont fréquents Si patient non anticoagulé de base: Enoxaparine 4000UI dans le circuit en début de dialyse avec membrane AN69ST
  • 11. Intermittente Réglages machines -Débit sang:>200mL/min (voie d’abord= facteur limitant) -Débit dialysat: 500mL/min (2x débit sang) -Température: -1 à -2°C par rapport patient (meilleure tolérance hémodynamique) -Amorce en circuit plein ou non (à éviter si OAP, améliore tolérance hémodynamique) -Perte patient (UF): <13mL/kg/h H D F I Diffusion Convection
  • 12. Intermittente Choix du bain HDI/HDFI nécessite : 2L/min arrivée eau minimum Nécessite un filtre Nécessite un adoucisseur d'eau Nécessite un filtre au charbon Nécessite un osmoseur
  • 13. Intermittente Choix du bain Conductance ou concentration en(Na+) : doit être >+10mmol/L par rapport à natrémie patient (<150) (améliore la tolérance hémodynamique, mais risque prise de poids si absence d’UF associée) Glucose 5,5mmol/L K+ 3mmol/L Calcium 1,75mmol/L Mg2+0,5mmol/L Tampon bicarbonate : 31mmol/L
  • 14. Intermittente Dose de dialyse Kt/V Cible >1,2, optimal si >1,4 K=clairance urée en mL/min (performance filtre) t=temps de dialyse V=volume distribution urée (volume eau corporelle patient)
  • 16. Continue CVVHémoFiltration CVVHémoDialyse CVVHémoDiaFiltration Choix de la technique Convection Diffusion Convection+Diffusion
  • 17. Continue CVVHémoFiltration CVVHémoDialyse CVVHémoDiaFiltration Choix de la technique Convection Diffusion Convection+Diffusion Pour les UF utilisées en routine (>30mL/kg/h) la dialyse devient inutile vis à vis filtration (Sauf débit dialysat >>>4000mL/h) Ainsi avec de la CVVHF simple l’épuration est de qualité, la charge pour l’équipe paramédicale est réduite, le cout en poches de dialyse est réduit
  • 19. Continue CVVHF Réglages machines Débit sang Prédilution(PPS) Réinjection (Post-dilution) Perte horaire Liquide compensation Idéalement 30-40mL/kg/h Perte horaire (non - restitué)
  • 20. Continue CVVHF Réglages machines Débit sang Prédilution(PPS) Réinjection (Post-dilution) Perte horaire (non - restitué) Liquide compensation Un débit élevé augmente la durée de vie du filtre Facteur limitant: voie d’abord veineuse La Prédilution augmente la durée de vie du filtre mais diminue efficacité épuration sauf pour les débits sanguins élevés Conditionne la composition du plasma du patient Idéalement 30-40mL/kg/h
  • 21. Continue CVVHF Réglages machines Débit sang Prédilution(PPS) Réinjection (Post-dilution) Perte horaire Liquide compensation Un débit élevé augmente la durée de vie du filtre Facteur limitant: voie d’abord veineuse La Prédilution augmente la durée de vie du filtre mais diminue efficacité épuration sauf pour les débits sanguins élevés Conditionne la composition du plasma du patient Idéalement 30-40mL/kg/h Clairance = Débit sang x (Débit PPS+Débit Post+Perte patient) Débit Sang+Débit PPS Perte horaire (non - restituté) Perte horaire (non - restitué)
  • 22. Continue CVVHF Réglages machines Débit sang Prédilution(PPS) Réinjection (Post-dilution) Perte horaire Liquide compensation Idéalement 30-40mL/kg/h Fraction filtrée = Débit PPS+Débit Post+PP Débit Sang+Débit PPS Clairance = Débit sang x (Débit PPS+Débit Post+Perte patient) Débit Sang+Débit PPS Une FF>20% diminue la durée de vie du filtre Perte horaire (non - restituté) Perte horaire (non - restitué)
  • 23. Continue CVVHF Réglages machines Débit sang Prédilution(PPS) Réinjection (Post-dilution) Perte horaire 0-250mL/h Liquide compensation Idéalement 30-40mL/kg/h Clairance = 50mL/min Débit sang 250mL/min (15000mL/h) Prédilution(PPS) 500mL/h Réinjection (Post-dilution) 2500mL/h Débit UF: 40mL/kg/h pour adulte 75 kg= 3000mL/h Fraction filtrée = 20%
  • 24. Continue CVVHF Pourquoi cette répartition du Débit d’UF ? Prédilution(PPS) 100mL/h Réinjection 2900mL/h Perte horaire 100 mL/h Débit sang 250mL/min (15000mL/h) Fraction Filtration 21% Clairance 51mL/min Prédilution(PPS) 2900mL/h Réinjection 100mL/h Fraction Filtration 17,3% Clairance 43,3mL/min Prédilution(PPS) 500mL/h Réinjection 2500mL/h Fraction Filtration 20% Clairance 50mL/min Prédilution(PPS) 1000mL/h Réinjection 2000mL/h Fraction Filtration 19,3 Clairance 48mL/min Prédilution(PPS) 1500mL/h Réinjection 1500mL/h Fraction Filtration 18,8% Clairance 47mL/min Prédilution(PPS) 2000mL/h Réinjection 1000mL/h Fraction Filtration 18,2% Clairance 46mL/min Fraction Filtration 17,7% Clairance 44,3mL/min Prédilution(PPS) 2500mL/h Réinjection 500mL/h Répart. 1:29 Répart. 1:5 Répart. 1:2 Répart. 1:1 Répart. 2:1 Répart. 5:1 Répart. 29:1
  • 25. Continue CVVHF Choix du liquide de restitution HEMOSOL Ca2+ 1,75mmol/L Magnésium 0,5 mmol/L Na+ 140 mmol/L Cl- 109,5 mmol/L Lactate 3mmol/L Bicarbonate 32mmol/L PHOXYLLIUM Ca2+ 1,25mmol/L Magnésium 0,6 mmol/L Na+ 140 mmol/L Cl- 115,9 mmol/L Phosphate 1,2mmol/L Potassium 4mmol/L Bicarbonate 30mmol/L Toutes situation sauf hyperkaliémieHyperkaliémie
  • 26. Continue CVVHF Choix de l’anticoagulation HNF Citrate trisodique
  • 27. Continue CVVHF Anticoagulation par HNF IVSE avec objectif anti Xa 0,2 à 0,35UI/mL
  • 28. Objectifs: Ca2+i circuit 0,25-0,35mmol/L Ca2+i patient 1,12-1,2mmol/L Continue CVVHF Anticoagulation par citrate trisodique Administration citrate avant l'hémofiltre (poches de prédilution avec solution citrate trisodique 4%) +réinjection calcium sur ligne veineuse (500mL de NaCL 0,9% +14 ampoules CaCl2 à 10%)