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ORDRE DU JOUR


I.     IPERGAY

II.    Bilan des commissions et perspectives

III.   Discussion




                                               2
I. IPERGAY

           Michel CELSE
Rapporteur du Conseil National du Sida




                                         3
PrEP : un état des lieux
       COREVIH Ile-de-France Nord
       Paris, Hôpital Bichat Claude Bernard, 5 décembre 2012   4
I - Quel contexte ?
    L’enjeu de réduire l’incidence et le
concept de prévention combinée

II - Quel socle de connaissances ?
      Le rationnel de la PrEP, les données
d’efficacité disponibles et les
recommandations provisoires

III -   Quel intérêt et quels défis ?
     Un focus sur quelques enjeux-clés
d’usage et d’accompagnement des PrEP


             PrEP : un état des lieux        5
Estimations de l’incidence 2004-2007           (Inserm)
► L’incidence du VIH en France ne baisse pas




               I – PrEP : Quel contexte?                  6
Estimations des taux d’incidence 2008 (InVS)
   ► Réduire l’incidence chez les HSH est un enjeu prioritaire




      HSH                                                                                1006
                            86
 F hét. Etr.            54
                       35
 H hét. Fr.        6
                   4
pop. totale        17

               0                 200         400           600          800          1000         1200
                                             Tx d'incidence pour 100 000 personnes / an




                                                                                                     7
                                   D’après données InVS, Le Vu, S., et al., BEH n° 45-46, 30 novembre 2010.
Combiner l’ensemble des approches en prévention pour
infléchir l’épidémie




         Source : Coates TJ et al., Behavioural strategies to reduce HIV-transmission : how to make
         them work better, Lancet 2008 ; 372 , p. 670
                                                                                                      8
Une extension de l’usage des ARV en prévention
• 3 types d’usages validés des ARV en prévention :

   – Prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME), 1994
   – Prophylaxie post-exposition (PEP), 1998
   – Traitement des personnes infectées comme prévention de la
     transmission sexuelle secondaire : treatment as prevention (TasP)
      • « Swiss Statement », 2008
      • HPTN 052, 2011: réduction de 96% du risque de transmission au
        partenaire non infecté (couples stables, hétérosexuels)

• Un nouvel usage « en devenir » :
   – Principe de traiter des personnes non-infectées en amont de
     l’exposition : Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
      • Truvada oral en prise continue quotidienne validé US
               ®


      • Nombreuses recherches en cours : autres ARV, autres modes
        d’administration et schémas de prise

         II – PrEP : Quel socle de connaissances?                       9
PEP, PrEP : quel rationnel ?


                   VIH           Infection VIH




          heures     heures   mois     années
                                           10
Prophylaxie post-exposition (PEP)


                                 VIH            Infection VIH



 Initiation:
  • entre 0 et 48 h
  • le + tôt possible                  PEP
 durée : 4 semaines




                        heures     heures    mois     années
                                                          11
Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
en prise intermittente / “à la demande”


                         VIH              Infection VIH
    1 prise
   quelques
 heures avant
                                        Efficacité non-
       +
 1 prise dans                         démontrée à ce jour,
  les heures        PrEP            investigations en cours
     après        intermittente            (Ipergay)
 l’exposition


                heures     heures    mois         années
                                                       12
Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
en prise continue


 VIH                   VIH                 VIH              Infection VIH




                         PrEP continue


                       heures     heures         mois        années
                                                                  13
Validée aux Etats-Unis pour Truvada® (FTC+TDF) en prise orale quotidienne
Treatment as Prevention (TasP)
Traitement des personnes infectées
pour prévenir la transmission secondaire

                                      Traitement ARV



 VIH     Infection VIH   ↓ CV                     CV indétectable



                        pas de
                                        VIH             VIH            VIH
                     transmission
                         au(x)
                     partenaire(s)
                                     Partenaire      Partenaire     Partenaire


                  mois               années
                                                                       14
PrEP : état des connaissances (1)
Des essais cliniques ont comparé dans différentes
   populations l’efficacité des schémas suivants :
            Bras                                        Bras
      Prévention                                    Prévention
« classique » renforcée              VS       « classique » renforcée
         seule
          (placebo)                                    + ARV

Par rapport à la prévention classique seule, l’adjonction de
l’ARV permet une réduction supplémentaire de l’incidence de :
 Iprex            HSH séro- / FTC-TDF oral quotidien            44 %
 Partners-PrEP Couples hétéro séro≠ / TDF ou FTC-TDF oral quot. 62-73 %
Mais d’autres essais non-conclusifs ou discordants 63 %
 TDF2          H & F hétéro séro- / FTC-TDF oral quotidien

 CAPRISA 004 F hétéro séro- / gel vaginal TDF                   39 %
                                                                   15
PrEP : état des connaissances (2)

  De nombreuses questions se posent :
   •   Apparition de résistances
   •   Tolérance
   •   Adhésion
   •   Désinhibition
   •   Population cible
   •   Dispositif de dispensation
   •   Coût et prise en charge

                                         16
PrEP : état des connaissances (3)

  Cependant, ne pas perdre de vue :
   • De nombreuses recherches en cours
     et à venir sur ces questions
   • Savoir regarder au-delà du Truvada® oral
     continu :
     - PrEP orale intermittente « à la demande »
     - Autres ARV / classes d’ARV (dapivirine,
       maraviroc, etc.)
     - Formes injectables longue durée
     - Formes topiques : gels, anneaux vaginaux 90
       jours, etc.
                                                     17
Rapport et recommandations du groupe d’experts :


                   INTRODUCTION

  • Les recommandations du groupe d’experts ne concernent
    que le truvada® en administration quotidienne

  • La PrEP ne se conçoit que
     – Dans le contexte d’un encadrement médical adapté,
     – Comme une stratégie additionnelle aux mesures
       existantes ou en développement,
     – Associée à un dispositif d’éducation thérapeutique


                                                                          18
                                       (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
Rapport et recommandations du groupe d’experts :

            CONSIDERATIONS GENERALES
  • Sur le plan de la santé publique,
     – l’insuffisance actuelle de données ne permet pas d’encourager
       actuellement le recours à cette méthode de prévention
     – Le niveau très incomplet des connaissances sur la PrEP justifie
       la poursuite d’évaluations scientifiques de cette stratégie

  • Sur le plan de la santé individuelle,
     – les données aujourd’hui disponibles ne sont pas incompatibles
       avec son utilisation par les personnes les plus exposées au
       risque de transmission du VIH et désireuses d’y recourir en
       dehors d’essais cliniques ; les recommandations visent à éviter
       le mésusage de la PrEP


                                                                                  19
                                               (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
Rapport et recommandations du groupe d’experts :

          SITUATIONS DE PRESCRIPTION

  Le groupe d’experts recommande
  • que la PrEP puisse être prescrite aux HSH qui souhaitent
    recourir à cette stratégie en raison de conduites à risque
    élevé d’acquisition du VIH
  • Que la PrEP ne soit pas prescrite aux partenaires
    séronégatifs des couples hétérosexuels sérodifférents
    (→TasP)
  • Que ne puisse être envisagé le recours à la PrEP chez des
    femmes et hommes non HSH très exposés au risque
    d’infection VIH que dans des situations particulières
    justifiant une approche au cas par cas
                                                                             20
                                          (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
L’intérêt potentiel du concept de PrEP :
quel apport aux moyens de prévention existants ?

• Un outil additionnel très spécifique :
   – n’est pas un outil universel à destination de la population
     générale non infectée,

   – ne concerne que des personnes :
       • très fortement exposées au risque (critères épidémiologiques
         et/ou comportementaux)
       • ET en difficulté de prévention avec les moyens standards

        Un enjeu de ciblage important


          III – PrEP : Quel intérêt et quels défis?               21
L’intérêt potentiel du concept de PrEP :
quel apport aux moyens de prévention existants ?

• Un outil qui offre :
   – Dans des circonstances (accidentelles, assumées ou
     encore subies) où une protection conventionnelle n’est
     pas ou ne peut pas être mise en œuvre, un moyen de
     réduire le risque, préférable à l’absence de toute
     protection

   – Une mise en œuvre en amont de l’engagement dans
     l’activité sexuelle, hors contexte pouvant conduire à
     une prise de risque

   – Un renforcement de l’autonomie : ne dépend pas du
     partenaire.

         III – PrEP : Quel intérêt et quels défis?      22
La question de l’impact sur les comportements
sexuels et préventifs
• On ne peut exclure des effets contre-productifs :
   – La PrEP pourrait encourager au plan individuel l’augmentation
     des prises de risque

   – Avec pour effet, au plan collectif, de réduire, annuler voire
     inverser l’impact attendu sur l’incidence

• Mais un impact massif est peu probable :
   – L’augmentation des prises de risque est observée depuis la fin
     des années 90
   – Le public cible de la PrEP est déjà dans la forte prise de risque

   – La PrEP renforce en outre le recours au dépistage régulier

           III – PrEP : Quel intérêt et quels défis?                 23
Diversifier les outils pour mieux répondre
aux besoins
• Faire le pari de l’autonomie et de
  l’intelligence des usagers :
   – La PrEP élargit les options disponibles pour
     réduire le risque

   – Dans une perspective de prévention
     combinée, la diversification des outils
     disponibles permet aux individus d’ajuster
     leurs pratiques préventives aux
     circonstances, à leurs désirs, à leurs
     contraintes
        III – PrEP : Quel intérêt et quels défis?   24
Diversifier les outils pour mieux répondre
aux besoins

• A condition de donner aux personnes les
  moyens d’un usage maîtrisé et raisonné de
  l’ensemble des outils disponibles :
   – Enjeu d’inscrire la PrEP dans l’offre globale de
     prévention


     Nécessité d’adapter le dispositif et le
    discours de prévention


         III – PrEP : Quel intérêt et quels défis?      25
Une nouvelle étape dans la mutation du
paradigme préventif
• L’impératif d’une communication cohérente :
  adapter le discours à l’approche de prévention
  combinée
   – Articuler plus fortement les liens entre moyens de
     prévention, intérêt du dépistage, et bénéfices du
     traitement

   – Développer des messages valorisant la diversité et la
     complémentarité d’outils répondant à des usages, des
     conditions d’utilisation et des circonstances différentes

   – Développer des messages invitant les individus à
     construire et ajuster leur prévention à leurs besoins et
     contraintes
          III – PrEP : Quel intérêt et quels défis?         26
Une nouvelle étape dans la mutation du
paradigme préventif

• Adapter le dispositif d’offre de prévention


   – Nécessité de ne pas cloisonner l’offre d’outils
     biomédicaux (PrEP, TasP) dans la sphère médicale vs
     l’offre conventionnelle, le counseling et
     l’accompagnement dans les structures dédiées à la
     prévention

          Rôle des Corevih : identification et
          coordination des acteurs

   – Intérêt des structures de type centre de santé sexuelle
          III – PrEP : Quel intérêt et quels défis?     27
Rapport et recommandations du groupe d’experts :

       DISPOSITIF ET ACCOMPAGNEMENT
             DE LA PRESCRIPTION

  Le groupe d’experts recommande
  • que soient identifiées dans chaque région (Corevih) des
    structures appropriées permettant
     – une prescription de la PrEP par des médecins expérimentés dans la
       prise en charge de l’infection VIH
     – le suivi des personnes poursuivant cette stratégie
     – une aide à l’observance
     – un accompagnement préventif global et pluridisciplinaire, en lien
       éventuel avec le milieu associatif
                                                                                    28
                                                 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
Une nouvelle étape dans la mutation du
paradigme préventif

• Favoriser l’adaptation des acteurs aux
  mutations de la prévention
   – Evolution vers une prévention plus complexe, plus
     individualisée : il s’agit de donner aux gens les moyens
     de construire leur propre prévention « sur mesure »
     (et évolutive au cours de la vie)

          Rôle des Corevih en tant que têtes de réseaux
          des acteurs régionaux : information,
          sensibilisation et formation des acteurs

          III – PrEP : Quel intérêt et quels défis?       29
Merci de votre attention !




      www.cns.sante.fr       30
[diapos additionnelles]




   PrEP : un état des lieux   31
Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP
• A qui pourrait/devrait bénéficier la PrEP ?

    – nécessité de cibler la PrEP sur les personnes très exposées au risque
      d’acquisition du VIH :

         • approche par groupes de populations selon des critères
           épidémiologiques : prévalence / incidence très fortes

         • approche par le risque individuel selon une évaluation des facteurs
           d’exposition d’une personne

    – distinguer objectifs de santé publique et de santé individuelle :

         • intervention de santé publique visant à mieux contrôler l’épidémie :
           réduire l’incidence/la prévalence
         • usage en tant que moyen de de prévention individuel : offrir aux
           personnes un moyen supplémentaire d’améliorer leur protection
                     PrEP : enjeux de ciblage                             32
Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP
 les données de recherche disponibles (essais, modèles)
  suggèrent un effet en population à condition que l’incidence
  dans le groupe cible soit > 1%
 Population considérée               Taux d’incidence (nb de nouvelles
                                     contaminations pour 100 000 personnes par an)
 Population totale                   17 /100 000/an
 HSH                                 1000 /100 000/an
 Migrants d’origine sub-saharienne   240 /100 000/an
 UDI                                 91 /100 000/an


   – en France, seuls les HSH ayant des pratiques très à risque sont
   « éligibles » selon ce critère : seul groupe dans lequel un impact
   collectif sur l’incidence peut être attendu.
   – les autres groupes les plus fortement exposés sont très en
   deçà des critères.


                     PrEP : enjeux de ciblage                                        33
Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP

mais en tant que moyen de prévention individuel, la
 PrEP doit être accessible, au-delà du groupe des HSH
 :

   – à toute personne en situation personnelle de forte
     exposition au VIH et de difficultés à se protéger par les
     autres moyens

   – sur la base d’une analyse individuelle de la situation de la
     personne face au risque et de la pertinence du recours à la
     PrEP pour améliorer sa protection



                PrEP : enjeux de ciblage                      34
II. Bilan des commissions et perspectives




                                            35
II.   Bilan des commissions et perspectives


1.   Épidémiologie – Yazdan YAZDANPANAH
2.   Dépistage – Elisabeth BOUVET
3.   Accident d’exposition au sang - Elisabeth BOUVET
4.   Éducation thérapeutique du patient – Agnès CERTAIN
5.   Substances psycho-actives – Monique GOBERT ; Annie
     LEPRETRE
6.   Prévention et santé sexuelle - Danielle BERES
7.   Transgenre – Kouka GARCIA
8.   Indicateurs d’activités en 2012
9.   Synthèse des perspectives 2013                       36
II.   Bilan des commissions et perspectives




              1. EPIDEMIOLOGIE

       Le Pr. Yazdan YAZDANPANAH
Professeur des universités, Praticien hospitalier
        Hôpital Bichat Claude-Bernard
          Atip/Avenir INSERM U738
           Université Paris Diderot
             Sorbonne Paris Cité


                                                    37
II.   Bilan des commissions et perspectives

                           1. EPIDEMIOLOGIE (1)




   Composition de la Commission Epidémiologie :


     D. BERES,                  R. LANDMAN,
     L. BLUM,                   C. LAOUENAN,
     E. BOUVET,                 S. LE GAC,
     C. BURDET,                 A. LEPALEC,
     C. CHARPENTIER,            C. MOUCAZAMBO,
     G. HAMET,                  G. PAHLAVAN,
     V. JOLY,                   P. YENI,
     MA. KHUONG,                Y. YAZDANPANAH.



                                                                  38
II.   Bilan des commissions et perspectives

                             1. EPIDEMIOLOGIE (2)


   Objectifs :

- Analyser les données épidémiologiques du COREVIH relatives au dépistage, à la prise
en charge et au suivi des patients vivant avec le VIH

- Mettre en place des travaux de recherche




                                                                               39
II.   Bilan des commissions et perspectives

                             1. EPIDEMIOLOGIE (3)



   Recherche épidémiologique :

Dépistage et Liaison dépistage – soins
- Etude HIDES : promouvoir le dépistage chez les patients symptomatiques
hospitalisés

- Enquête rétrospective (2004-2011) sur les dossiers du CDAG: définir les facteurs de
risque de non retour des personnes dépistées VIH+
     • Harmoniser le recueil des variables sur l’ensemble des CDAG du COREVIH




                                                                                 40
II.   Bilan des commissions et perspectives

                             1. EPIDEMIOLOGIE (4)


   Hides 2 :


- Intervention et population
Proposition systématique d’un test VIH à tous les patients (âge ≥18 ans) se présentant
consécutivement dans un service de soin avec une maladie indicatrice et non connus
séropositif pour le VIH

- Estimer la séroprévalence du VIH non diagnostiqué pour une maladie indicatrice




                                                                                   41
II.    Bilan des commissions et perspectives

                                     1. EPIDEMIOLOGIE (5)


    Hides 2 :

Maladies indicatrices étudiées
1.   lymphome malin, quel qu’en soit le type
2.   dysplasie cervicale ou anale ou d’un cancer (CIN II et plus)
3.   hépatite B et/ou C (aiguë ou chronique)
4.   syndrome mononucléosique
5.   leucocytopénie inexpliquée ou thrombocytopénie >4 semaines
6.   dermatite séborrhéique / exanthème
7.   pneumonie requérant une hospitalisation d’au moins 24h
8.   lymphadénopathie inexpliquée
9.   neuropathie périphérique de cause inconnue
10. primo cancer du poumon
11. psoriasis grave ou récalcitrant (nouvellement diagnostiqué)



                                                                           42
II.    Bilan des commissions et perspectives

                              1. EPIDEMIOLOGIE (6)


   Hides 2 en France :


- 12 centres
     • Paris : Bichat, Pitié-Salpêtrière
     • Région parisienne : Beaujon, Saint-Denis, Pontoise
     • Province : Bordeaux, Clermont-Ferrand, Nancy, Nice, Rennes, Rouen, Tourcoing
- Avis favorable CPP - demande d’autorisations CCTIRS et CNIL en cours
- Début des inclusions 1er trimestre 2013
- Période d’étude maximale : 18 mois



                                                                             43
II.   Bilan des commissions et perspectives

                             1. EPIDEMIOLOGIE (7)


   Recherche épidémiologique :

Dépistage et Liaison dépistage – soins
- Etude HIDES : promouvoir le dépistage chez les patients symptomatiques
hospitalisés

- Enquête rétrospective (2004-2011) sur les dossiers du CDAG: définir les facteurs de
risque de non retour des personnes dépistées VIH+
     • Harmoniser le recueil des variables sur l’ensemble des CDAG du COREVIH




                                                                                 44
II.   Bilan des commissions et perspectives

                            1. EPIDEMIOLOGIE (8)



   Patients perdus de vue (PDV) avant l’annonce du positivité d’un test VIH :

Patients dépistés VIH à la CDAG de l’hôpital Bichat entre 2004-2010


                   2004     2005      2006       2007      2008      2009          2010
Patients VIH +     101       86        61         58        48         55           55
Patients PDV         7        15        6         13         6         9             12
avant l’annonce    (7%)     (17%)    (10%)      (22%)      (13%)     (16%)         (22%)




                                                               G Pahlavan et al.    45
II.      Bilan des commissions et perspectives

                               1. EPIDEMIOLOGIE (9)


   Evaluer les pratiques :


- Co-infection VIH-VHC
Utiliser les bases informatiques pour évaluer les pratiques mais avant cela il faut
que les bases soient exhaustifs

Harmoniser le recueil des données des patients co-infectés




                                                                              46
II.   Bilan des commissions et perspectives




                  2. DEPISTAGE

         Le Pr. Elisabeth BOUVET
Professeur des universités, Praticien hospitalier
        Hôpital Bichat Claude-Bernard




                                                     47
II.   Bilan des commissions et perspectives

                                  2. DEPISTAGE (1)


 Rôle du COREVIH IDF Nord dans le dépistage du VIH :
- Favoriser le dépistage : certains lieux, certaines occasions ,

- Favoriser les TRODs

- Aide matérielle en attendant statut

- Accompagner le dépistage, faciliter la filière de soins

- Proposer une évolution des CDAG

- Positionner les TRODs en médecine de ville




                                                                     48
II.   Bilan des commissions et perspectives

                                2. DEPISTAGE (2)


 Commission Dépistage :
- CDAG

- Urgences hospitalières

- Médecine libérale




                                                                    49
II.   Bilan des commissions et perspectives

                                  2. DEPISTAGE (3)


 Commission Dépistage CDAG :
- Les CDAG de la COREVIH : Cergy-Pontoise, Eaubonne, Bichat, Clichy, Ego goutte
d’Or, Saint Denis

- Activité très disparate

- Conseils généraux (75, 95, 92, 93)

- Recueil de données sur les consultants ?

- Remontées INVS standard mais limitées




                                                                            50
II.   Bilan des commissions et perspectives

                                 2. DEPISTAGE (4)


 Dépistage CDAG du COREVIH Nord : comparaison des modes de
fonctionnement et type d’activité :
- Quelles données ?

- Quelle population : nombre et caractéristiques

- Tests rapides ?

- Taux de perdus de vue parmi VIH + et -

- Autres IST ( Ciddist, chlamydia, …)

- Hépatites ?

- Vaccinations ? Lesquelles ?

- Traitement post exposition ?
                                                                    51
II.   Bilan des commissions et perspectives

                                   2. DEPISTAGE (5)


 Objectifs de la Commission CDAG :

- Homogénéiser le recueil des données ( logiciel commun ?)

- Recueillir les mêmes variables chez les consultants pour étudier la population,
son attitude, ses caractéristiques, ses risques:

- Conduire des actions communes = information , prévention, dépistage,
diminuer les PDV

- Élargir l’utilisation des TRODs et en définir les indications

- Proposer des vaccinations

- Mettre en œuvre des actions hors les murs

- Rapprochement avec le planning familial.                                          52
II.    Bilan des commissions et perspectives

                                  2. DEPISTAGE (6)


 Dépistage SAU = actions du COREVIH :

- Suite de l’étude URDEP : taux de + > pop générale

- Proposition du dépistage par TROD

- Formation des personnels

- Stratégie commune

- Mise à disposition gratuites des TRODs (500 tests gratuits)

- Évaluation : logiciel Urqual et autre (Pontoise)

- Retour d’expérience vers les équipes


                                                                      53
II.   Bilan des commissions et perspectives

                                2. DEPISTAGE (7)


 Dépistage dans les services d’urgences hospitaliers : SAU par TRODs :

- Hôpitaux concernés = Bichat, Delafontaine (Saint Denis), Beaujon, Pontoise,
Eaubonne - Montmorency, (Robert Debré)

- Mise à disposition des TRODs pour tous les consultants (en pratique surtout
les hommes, et les migrants)




                                                                                54
II.   Bilan des commissions et perspectives

                                   2. DEPISTAGE (8)


 SAU réunion du 18/10/2012 :

- Chaque service doit identifier la filière d’aval des patients dépistés positifs et les
modalités d’orientation,

- Formations à l’utilisation des TROD des personnels soignants à Bichat courant
novembre /décembre 2012 par l’équipe de Nephrotek,

- Proposition que le programme « URDEP » installé par le Pr Casalino dans URQUAL le
soit à Eaubonne, Beaujon et St Denis,

- Quand les chefs de service (des autres services que Bichat) se sentiront prêts,
formation par l’équipe de Nephrotek de leur personnel soignant à l’utilisation des TROD,
fourniture des TROD au décours,

- Mise en place des TROD dans les 3 mois pour une phase pilote de 6 mois.                  55
II.    Bilan des commissions et perspectives

                                 2. DEPISTAGE (9)


 Dépistage en Médecine de ville :

1. Étudier les prescriptions de sérologie VIH par les médecins généraliste et dermato,
gyneco ( un jour donné = Depidays) avec COREVIH Est

2. Étudier la faisabilité de la proposition de TROD en médecine libérale ( étude pilote sur
une zone limitée = Levallois, Clichy et peut-être une partie du 18° Art)

- Fera l’objet d’une ou plus thèse de MG

- Premier trimestre 2013




                                                                                    56
GROUPE AES
INTERCOREVIH/DFO/IDF/GERES
     le point en décembre 2012
         E. Rouveix E. Bouvet

57
Suite Propositions faites en juin 2012 (1)
 Création d’un Groupe AES                       OK
  Intercorevih IDF O/N/GERES
 Évaluer les TROD dans la prise en
                                                 1ere formation
                                                  réalisée le 22/11: 20
  charge des AES :                                participants
     formations   des intervenants de            TROD(AES et
      structures de soins dépourvues de           CDAG)
      dispositif de prise en charge des AES
      ( cf projet GERES/DGS2)                    A Faire
     Utilisation des TROD après AES au lit
      du malade dans les hôpitaux?



     58
Suite aux Propositions en juin 2012 (2)
    Participer au Projet GERES/DGS             En cours : analyse préliminaire
     sur l’ évaluation des prises en             des données relatives aux AES
     charges des AES professionnels              disponibles les RA des
     et non professionnels à l’échelon           COREVIH
     national dans les divers
     COREVIH
                                                À faire en fonction des
    recueil de données AES dans un
                                                 résultats de l’analyse
     échantillon des COREVIH avec un             préliminaire
     focus sur la mise en route d'un TPE
     (délivrance, nombre de sites de prise
     en charge, nombre de traitements
     délivrés, suivi des patients traités,
     effets secondaires...)




    59
Suite aux Propositions en juin 2012 (3)
   réalisation de documents sur la              à faire à partir des documents déjà
    prise en charge des expositions               réalisés dans les 2 COREVIH et
    professionnelles                              ceux du GERES
      procédures types de CAT et                Pour une utilisation sur des
       prise en charge                            territoires éténdus
     notes d'information pour les
       personnes consultant aux
       urgences après un AES, ou une
       exposition sexuelle
     note d'information aux
       personnes à qui une trithérapie
       aura été prescrite
     lettre d'information après
       consultation pour AES sans
       TPE...
   réalisation d'une affichette "Que faire
    en cas d'AES?" à destination des
    professionnels de santé libéraux             À faire


60
Suite aux Propositions en juin 2012 (4)




   Evaluer la tolérance du truvada-rilpivirine en traitement post
    exposition : En cours




    61
II.   Bilan des commissions et perspectives




4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT

             Agnès CERTAIN
 Pharmacienne, Hôpital Bichat Claude-Bernard




                                                     62
II.   Bilan des commissions et perspectives

           4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (1)


   Composition de la Commission ETP :


Bichat : Z. Berki-Benhaddad, A. Capillon,    Actions-Traitements : JM Bithoun,      
   Ali Taddlaoui                               M. Lerault
Beaujon : A. Villemant-Uludag, M.            AIME : M. Repellin
   Rouvrais, N. Pons-Kerjean                 Aurore : C. Devillon-Huin
Eaubonne : A. Leprêtre, C. Bernard           Comité des Familles : J. Gala-Lantz
Fondation Chaptal : F. Langlois              COPACI : E. Dagher
Jean Jaurès : F. Guiroy, H. Ouerda           Dessine moi un mouton : AM Gosse
Pontoise : L. Blum, P. Jourdain              Ikambere : Rose Nguekeng
Robert Debré : A. de Lauzanne 
St Denis : S. Edrief
                                                                                  63
II.   Bilan des commissions et perspectives

            4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (2)



   Réalisation 2012 :

3 réunions de la Commission ETP ; 11 à 20 participants

- 25 juin : accord sur les grandes lignes des 4 ans à venir

- 24 septembre : échanges sur les pratiques et la mutualisation des outils

- 19 novembre :
     • relance de la phase 2 de CAS VIH
     • point sur les suivis d’activités et les auto-évaluations annuelles
     • formations



                                                                             64
II.   Bilan des commissions et perspectives

           4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (3)


   PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 :

Augmenter l’offre en ETP sur la COREVIH IDF Nord

1- Soutien des sites à la rédaction du cahier des charges ETP/ARS

2- Contribuer à une formation validante des éducateurs : promotion de formation
avec un organisme formateur (ex Crips, SFLS ..)

3- Rédiger et faire valider un programme VIH/hépatites C/B

4- Promouvoir les actions d’ETP par les associations de patients


                                                                              65
II.   Bilan des commissions et perspectives

            4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (4)


   PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 :

Harmoniser les pratiques :

1- Intégration de l'ETP dans la synthèse annuelle

2- Evaluation en ETP : s’accorder sur les indicateurs : activité, impact, programme ;
    s'approprier et remplir le cahier d'auto-évaluation annuelle (réunion du 19/11) ; Faire
    le point sur les financements

3- Recensement les outils d'ETP utilisés ; modalités de mise à disposition (réunion du
   24/09)

4- Recherche : PHRC infirmier ? Appel d'offre DGS …

                                                                                     66
II.   Bilan des commissions et perspectives

            4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (5)


   PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 :

Outil CAS VIH, phase 2 (réunion 19/11/2012)

finalisation des ajustements, protocole d’évaluation, mise à disposition plus large du
programme, article sur la phase pilote ; programme de recherche (thésarde Paris VII)


Promotion pour la santé ETP /EPS: prise en charge globale

Travailler en collaboration sur les thématiques liées à l'ETP :
- Addictions et substances dont Tabac
- ETP et santé sexuelle : rôle des éducateurs (thèse MG JB)
- prévention cardio-vasculaire, effets indésirables à long terme, qualité de vie
                                                                                    67
II.   Bilan des commissions et perspectives




      5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES


PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+
              Pilote : Le Dr Monique GOBERT
     Praticien hospitalier, Centre hospitalier René Dubos



    USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe
              Pilote : Le Dr Annie LEPRETRE
         Praticien hospitalier, ESCALE/Simone Veil
                                                            68
II.   Bilan des commissions et perspectives

                    5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (1)

    PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+


   Première étape :

- Evaluation du nombre de patients à traiter par l’intermédiaire d’un questionnaire :

100 questionnaires par centre, pour les 100 premiers consultants, fumeurs ou non,
colligés sur 2 jours à 2 mois. Analyse statistique des réponses pour extrapoler le
nombre de patients potentiellement concernés.




                                                                                 69
 
1.      Etes vous fumeur /se actif                                         Cachet de l’hôpital
Oui Non

2.      Si non,  avez-vous été fumeur ? 
Oui Non

Date de l’arrêt :
…./…. /……

3.      Si vous êtes fumeur actif, souhaitez vous être accompagné/e pour votre sevrage ?
Oui Non

Indiquez votre motivation sur une échelle de 1 à 10 :
………….
 
4.      L’argent est-il une barrière ?  
Oui Non


5.      Souhaitez-vous une aide spécialisée pour vous arrêter, avec possibilité de délivrance 
de substituts nicotiniques gratuits pendant 6 mois et prise en charge par un tabacologue  ? 
                                                                                       70
Oui Non
II.   Bilan des commissions et perspectives

                    5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (2)

    PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+



   Première étape :

- Établissement en parallèle par les consultants VIH, d’une liste des premiers
patients souhaitant une aide à l’arrêt du tabac




                                                                                 71
II.   Bilan des commissions et perspectives

                     5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (3)

    PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+


   Première étape :

- Recensement des besoins en tabacologues, site par site, afin d’offrir des
consultations gratuites aux patients élus, sans délai majeur (6 consultations/patient)




                                                                                    72
II.    Bilan des commissions et perspectives

                     5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (4)

    PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+


   Première étape :

- Pour offrir la gratuité des traitements de sevrage (2 fois 3 mois) :

Négociation avec les laboratoires pharmaceutiques pour l’achat des substituts
nicotiniques : patchs, pastilles, inhaleur et de traitements du sevrage : zyban*, champix*




                                                                                    73
II.   Bilan des commissions et perspectives

                     5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (5)

    PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+


   Deuxième étape :

- Réalisation des consultations de tabacologie courant 2013 : Avril à Septembre ?

- Etablissement d’une grille d’évaluation de l’action

- Analyse statistique des résultats

- Publication 2014




                                                                                    74
II.   Bilan des commissions et perspectives




USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe

                 Le Dr Annie LEPRETRE




                                                         75
II.    Bilan des commissions et perspectives

    5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (1)


   Les constats :

- Territoire COREVIH idfn : lien fort avec l’histoire de la RDR liée à l’usage de drogues
en France.

- Thématique usage de drogues/VIH et RDR quasi absente dans la précédente
COREVIH.

- Demandes des PVVIH.

- Émergence usage IV (« Slam ») chez gays « festifs », sur fond d’usage à risque de
psychostimulants depuis +sieurs années.



                                                                                    76
II.   Bilan des commissions et perspectives

5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (2)



   L’ensemble intégré des interventions de RDR :

- Programmes d’échanges de seringues.
- Traitements de substitution aux opiacés (TSO) et autres traitements de la dépendance
- Dépistage du VIH et Conseil.
- Traitement anti-rétroviral.
- Prévention et traitement des infections sexuellement transmissibles (IST)
- Programmes de distribution de préservatifs pour les UDI et leurs partenaires sexuels
- Information, Education et Communication (IEC) ciblées sur les UDI et leurs partenaires
sexuels
- Vaccination, diagnostic et traitement des hépatites virales
- Prévention, diagnostic et traitement de la tuberculose.
                                                                                  77
II.   Bilan des commissions et perspectives

    5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (3)



   Les actions proposées :

- Recensement de l’offre de soins pour les consommateurs de
S.P.A. sur territoire COREVIH.
     Répertoire + présentation (sous quelle forme?)

- Soirées thématiques (demandes des PVVIH prioritaires)
      Soirée « gays, sex ‘n drugs » juillet 2012.

      Soirée « cannabis thérapeutique » fin 2013.




                                                                   78
II.   Bilan des commissions et perspectives




            6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE

                          Danielle BERES
Conseillère du Territoire d'Action Nord-Ouest Île-de-France, Aides




                                                              79
II.   Bilan des commissions et perspectives

                  6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (1)


   Composition de la Commission :

- Malika Amaouche

- Danièle Berès

- Elisabeth Bouvet

- Pierre Droumaguet

- Laurence Labarraque

- Bruno Perrine



                                                                    80
II.    Bilan des commissions et perspectives

                6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (2)


   Naissance du projet :

- Présentation des résultats de l’enquête AIDES « VIH, Hépatites et Vous ? » 2010
- Deux résultats ont particulièrement attiré l’attention :
    • La méconnaissance du Traitement comme Prévention (TASP) parmi les PVVIH
    • Les médecins ne sont pas une source d’information privilégiée




                                                                                81
II.   Bilan des commissions et perspectives

                 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (3)


   Questionnaire Patients :

- Refaire un questionnaire patients dans la file active du Corevih Nord pour réactualiser
les données 2 ans après
     • Point des connaissances à ce jour sur TASP (Traitement comme prévention)
     • et PREP (Prophylaxie pré-exposition VIH)
- Prévoir une version en espagnol pour les patients latino-américains




                                                                                    82
II.   Bilan des commissions et perspectives

                6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (4)


   Questionnaire Médecins :

- Questionnaire (questions ouvertes) permettant :
    • L’évaluation du niveau de connaissance du TASP (avis suisse Hirschel) et de la
       PREP
    • Identifier les freins et leviers pour aborder cette thématique chez les médecins
       hospitaliers et de ville référencés à l’hôpital
    • Voir la possibilité de profiter d’une occasion privilégiée d’aborder des sujets
       sensibles auprès des médecins : la consommation de drogues (slam), la
       sexualité, la dispensation de PREP, le vieillissement




                                                                                 83
II.   Bilan des commissions et perspectives

                  6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (5)


   Objectifs :

- Assurer une meilleure prise en charge des personnes vivant avec le VIH à l’hôpital

- Assurer une amélioration du volet communication chez les médecins hospitaliers et
 de ville référencés à Bichat




                                                                                  84
II.   Bilan des commissions et perspectives

                 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (6)


   Avancement du projet :

- Revue de la littérature par des étudiants en Master 2 à AIDES pour trouver des outils
existants pouvant répondre à nos objectifs

- Mise en place d’un groupe restreint (5-6 personnes) pour travailler sur le questionnaire
patients

- La réflexion sur le questionnaire médecins aura lieu dans un 2ème temps

- Chiffrage du coût de la réalisation graphique et de l’impression du questionnaire



                                                                                      85
II.   Bilan des commissions et perspectives




           7. TRANSGENRE

          Kouka GARCIA
Médiatrice de santé publique, PARI-T




                                                86
II.   Bilan des commissions et perspectives

                                7. TRANSGENRE (1)

 Composition :
Dr Michard, Dr Rouveix, Dr Bouvet, Dr Pommier, Mme Garcia, Mr Garzo, Mme Legac
Dr Maresca, Mme Vernat, Mme Torres, Mme Anjoz-Cruz, Mme Rincon

 Objectifs :
- Faire reconnaître la spécificité des transgenres dans le parcours de soins
- Lutter contre les discriminations

 Réalisations :
- La soirée transgenre pour le public (45 participants)
- 2 réunions de concertations en intercorevih


                                                                               87
II.    Bilan des commissions et perspectives

                                 7. TRANSGENRE (2)
 Actions proposées :
- Actualisation d’une plaquette d’information sur les transgenres à destination des
professionnels (plaquette ARCAT)
- Etablir une liste (carnet d’adresse) des professionnels ressources (dans le domaine de
la santé public et privé et du secteur médicosocial)
- Recueil des documents existants sur la prise en charge des transgenres
- Réaliser un dépliant synthétique sur les enjeux et les modalités du TPE ( cfr résultat de
l’enquête sur les récidives d’Expositions à risques de transmission virale (EAV)
sexuelles dans cette population réalisée par A. Maresca et E. Reimann à A. Paré
- Evaluation de la prévalence de la syphilis récente chez les transgenres
- Améliorer le circuit des patients afin qu’un dépistage positif soit suivi d’un recours au
soin
- Sensibilisation du personnel hospitalier pour améliorer l’accueil des transgenres
- Distinction des données épidémiologiques qui concernent les personnes transgenres ≠
                                                                                88
HSH
II.   Bilan des commissions et perspectives




8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012




                                                      89
II.   Bilan des commissions et perspectives

           8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (1)

 Fonctionnement des Instances :
- Bureau : 7 réunions
- Plénière : 3 réunions


 Fonctionnement des commissions :
- Dépistage : 7 réunions sur les thèmes des urgences , médecine de ville et CDAG, 20
participants au total
- Epidémiologie : 3 réunions, 15 participants
- Usagers substances psycho-actives : 3 réunions, 8 participants
- Education thérapeutique du patient : 3 réunions, 15 participants
- Accident d’exposition au sang : 1 réunion intercorevih
- Transgenre : 2 réunions intercorevih                                          90
II.   Bilan des commissions et perspectives

           8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (2)


 Commission en formation :
- Prévention et Santé Sexuelle
- Enjeux Médico-sociaux

 Commission en suspens :
- Femmes Enfants Ados

 Information du public et des professionnels :
- Recherche Clinique - 26 juin 2012 - 40 participants
- Gays, Sex and Drugs - 4 juillet 2012 - 40 participants
- Transgenre – 3 octobre 2012 - 49 participants
                                                                     91
II.   Bilan des commissions et perspectives

           8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (3)


 Formations organisées ou financées par le COREVIH aux bénéfices des
membres et des acteurs du COREVIH :

- 2 formations TROD liées au projet dépistage rapide pour les migrants

- 1 formation TROD en partenariat avec le GERES

- Formation ETP du CRIPS




                                                                         92
II.   Bilan des commissions et perspectives




9. Synthèse des perspectives 2013




                                                93
II.    Bilan des commissions et perspectives

                     9. Synthèse des perspectives 2013 (1)

 Expérimentations pour améliorer la mise en œuvre des objectifs du plan
national de lutte contre le VIH dans le cadre d’une coordination territoriale :

- Faisabilité des trods en ville
- Faisabilité des trods aux urgences
- Protocole sevrage tabagique

 Enquêtes :
- Sur le parcours de soins :
     • Perdus de vue
     • Hides
- Sur le sevrage tabagique
- Sur le degré de connaissance du TASP chez les patients
- Sur la prévalence de la syphilis chez les transgenres
                                                                                  94
II.    Bilan des commissions et perspectives

                   9. Synthèse des perspectives 2013 (2)
 Amélioration des pratiques :
- Création d’un livret de protocole AES pour les établissements non référents VIH
- Livret de personnes ressources pour prise en charge des transgenres
- Actualisation de CAS VIH
- Formation (TROD en partenariat avec le GERES, ETP)
- Harmonisation du recueil des données CDAG
- Evaluation des programmes ETP
- Thèse sur Trod en médecine de ville
- Thèse ETP

 Information grand public :
- Soirées thématiques (addiction, PREP, cannabis thérapeutique)
- Journées d’information COREVIH auprès des acteurs locaux
- Bases documentaire ( ETP, Transgenre, PREP)                                       95
III. Discussion




                  96

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  • 1. 1
  • 2. ORDRE DU JOUR I. IPERGAY II. Bilan des commissions et perspectives III. Discussion 2
  • 3. I. IPERGAY Michel CELSE Rapporteur du Conseil National du Sida 3
  • 4. PrEP : un état des lieux COREVIH Ile-de-France Nord Paris, Hôpital Bichat Claude Bernard, 5 décembre 2012 4
  • 5. I - Quel contexte ? L’enjeu de réduire l’incidence et le concept de prévention combinée II - Quel socle de connaissances ? Le rationnel de la PrEP, les données d’efficacité disponibles et les recommandations provisoires III - Quel intérêt et quels défis ? Un focus sur quelques enjeux-clés d’usage et d’accompagnement des PrEP PrEP : un état des lieux 5
  • 6. Estimations de l’incidence 2004-2007 (Inserm) ► L’incidence du VIH en France ne baisse pas I – PrEP : Quel contexte? 6
  • 7. Estimations des taux d’incidence 2008 (InVS) ► Réduire l’incidence chez les HSH est un enjeu prioritaire HSH 1006 86 F hét. Etr. 54 35 H hét. Fr. 6 4 pop. totale 17 0 200 400 600 800 1000 1200 Tx d'incidence pour 100 000 personnes / an 7 D’après données InVS, Le Vu, S., et al., BEH n° 45-46, 30 novembre 2010.
  • 8. Combiner l’ensemble des approches en prévention pour infléchir l’épidémie Source : Coates TJ et al., Behavioural strategies to reduce HIV-transmission : how to make them work better, Lancet 2008 ; 372 , p. 670 8
  • 9. Une extension de l’usage des ARV en prévention • 3 types d’usages validés des ARV en prévention : – Prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME), 1994 – Prophylaxie post-exposition (PEP), 1998 – Traitement des personnes infectées comme prévention de la transmission sexuelle secondaire : treatment as prevention (TasP) • « Swiss Statement », 2008 • HPTN 052, 2011: réduction de 96% du risque de transmission au partenaire non infecté (couples stables, hétérosexuels) • Un nouvel usage « en devenir » : – Principe de traiter des personnes non-infectées en amont de l’exposition : Prophylaxie pré-exposition (PrEP) • Truvada oral en prise continue quotidienne validé US ® • Nombreuses recherches en cours : autres ARV, autres modes d’administration et schémas de prise II – PrEP : Quel socle de connaissances? 9
  • 10. PEP, PrEP : quel rationnel ? VIH Infection VIH heures heures mois années 10
  • 11. Prophylaxie post-exposition (PEP) VIH Infection VIH Initiation: • entre 0 et 48 h • le + tôt possible PEP durée : 4 semaines heures heures mois années 11
  • 12. Prophylaxie pré-exposition (PrEP) en prise intermittente / “à la demande” VIH Infection VIH 1 prise quelques heures avant Efficacité non- + 1 prise dans démontrée à ce jour, les heures PrEP investigations en cours après intermittente (Ipergay) l’exposition heures heures mois années 12
  • 13. Prophylaxie pré-exposition (PrEP) en prise continue VIH VIH VIH Infection VIH PrEP continue heures heures mois années 13 Validée aux Etats-Unis pour Truvada® (FTC+TDF) en prise orale quotidienne
  • 14. Treatment as Prevention (TasP) Traitement des personnes infectées pour prévenir la transmission secondaire Traitement ARV VIH Infection VIH ↓ CV CV indétectable pas de VIH VIH VIH transmission au(x) partenaire(s) Partenaire Partenaire Partenaire mois années 14
  • 15. PrEP : état des connaissances (1) Des essais cliniques ont comparé dans différentes populations l’efficacité des schémas suivants : Bras Bras Prévention Prévention « classique » renforcée VS « classique » renforcée seule (placebo) + ARV Par rapport à la prévention classique seule, l’adjonction de l’ARV permet une réduction supplémentaire de l’incidence de :  Iprex HSH séro- / FTC-TDF oral quotidien 44 %  Partners-PrEP Couples hétéro séro≠ / TDF ou FTC-TDF oral quot. 62-73 % Mais d’autres essais non-conclusifs ou discordants 63 %  TDF2 H & F hétéro séro- / FTC-TDF oral quotidien  CAPRISA 004 F hétéro séro- / gel vaginal TDF 39 % 15
  • 16. PrEP : état des connaissances (2)  De nombreuses questions se posent : • Apparition de résistances • Tolérance • Adhésion • Désinhibition • Population cible • Dispositif de dispensation • Coût et prise en charge 16
  • 17. PrEP : état des connaissances (3)  Cependant, ne pas perdre de vue : • De nombreuses recherches en cours et à venir sur ces questions • Savoir regarder au-delà du Truvada® oral continu : - PrEP orale intermittente « à la demande » - Autres ARV / classes d’ARV (dapivirine, maraviroc, etc.) - Formes injectables longue durée - Formes topiques : gels, anneaux vaginaux 90 jours, etc. 17
  • 18. Rapport et recommandations du groupe d’experts : INTRODUCTION • Les recommandations du groupe d’experts ne concernent que le truvada® en administration quotidienne • La PrEP ne se conçoit que – Dans le contexte d’un encadrement médical adapté, – Comme une stratégie additionnelle aux mesures existantes ou en développement, – Associée à un dispositif d’éducation thérapeutique 18 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
  • 19. Rapport et recommandations du groupe d’experts : CONSIDERATIONS GENERALES • Sur le plan de la santé publique, – l’insuffisance actuelle de données ne permet pas d’encourager actuellement le recours à cette méthode de prévention – Le niveau très incomplet des connaissances sur la PrEP justifie la poursuite d’évaluations scientifiques de cette stratégie • Sur le plan de la santé individuelle, – les données aujourd’hui disponibles ne sont pas incompatibles avec son utilisation par les personnes les plus exposées au risque de transmission du VIH et désireuses d’y recourir en dehors d’essais cliniques ; les recommandations visent à éviter le mésusage de la PrEP 19 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
  • 20. Rapport et recommandations du groupe d’experts : SITUATIONS DE PRESCRIPTION Le groupe d’experts recommande • que la PrEP puisse être prescrite aux HSH qui souhaitent recourir à cette stratégie en raison de conduites à risque élevé d’acquisition du VIH • Que la PrEP ne soit pas prescrite aux partenaires séronégatifs des couples hétérosexuels sérodifférents (→TasP) • Que ne puisse être envisagé le recours à la PrEP chez des femmes et hommes non HSH très exposés au risque d’infection VIH que dans des situations particulières justifiant une approche au cas par cas 20 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
  • 21. L’intérêt potentiel du concept de PrEP : quel apport aux moyens de prévention existants ? • Un outil additionnel très spécifique : – n’est pas un outil universel à destination de la population générale non infectée, – ne concerne que des personnes : • très fortement exposées au risque (critères épidémiologiques et/ou comportementaux) • ET en difficulté de prévention avec les moyens standards  Un enjeu de ciblage important III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 21
  • 22. L’intérêt potentiel du concept de PrEP : quel apport aux moyens de prévention existants ? • Un outil qui offre : – Dans des circonstances (accidentelles, assumées ou encore subies) où une protection conventionnelle n’est pas ou ne peut pas être mise en œuvre, un moyen de réduire le risque, préférable à l’absence de toute protection – Une mise en œuvre en amont de l’engagement dans l’activité sexuelle, hors contexte pouvant conduire à une prise de risque – Un renforcement de l’autonomie : ne dépend pas du partenaire. III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 22
  • 23. La question de l’impact sur les comportements sexuels et préventifs • On ne peut exclure des effets contre-productifs : – La PrEP pourrait encourager au plan individuel l’augmentation des prises de risque – Avec pour effet, au plan collectif, de réduire, annuler voire inverser l’impact attendu sur l’incidence • Mais un impact massif est peu probable : – L’augmentation des prises de risque est observée depuis la fin des années 90 – Le public cible de la PrEP est déjà dans la forte prise de risque – La PrEP renforce en outre le recours au dépistage régulier III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 23
  • 24. Diversifier les outils pour mieux répondre aux besoins • Faire le pari de l’autonomie et de l’intelligence des usagers : – La PrEP élargit les options disponibles pour réduire le risque – Dans une perspective de prévention combinée, la diversification des outils disponibles permet aux individus d’ajuster leurs pratiques préventives aux circonstances, à leurs désirs, à leurs contraintes III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 24
  • 25. Diversifier les outils pour mieux répondre aux besoins • A condition de donner aux personnes les moyens d’un usage maîtrisé et raisonné de l’ensemble des outils disponibles : – Enjeu d’inscrire la PrEP dans l’offre globale de prévention  Nécessité d’adapter le dispositif et le discours de prévention III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 25
  • 26. Une nouvelle étape dans la mutation du paradigme préventif • L’impératif d’une communication cohérente : adapter le discours à l’approche de prévention combinée – Articuler plus fortement les liens entre moyens de prévention, intérêt du dépistage, et bénéfices du traitement – Développer des messages valorisant la diversité et la complémentarité d’outils répondant à des usages, des conditions d’utilisation et des circonstances différentes – Développer des messages invitant les individus à construire et ajuster leur prévention à leurs besoins et contraintes III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 26
  • 27. Une nouvelle étape dans la mutation du paradigme préventif • Adapter le dispositif d’offre de prévention – Nécessité de ne pas cloisonner l’offre d’outils biomédicaux (PrEP, TasP) dans la sphère médicale vs l’offre conventionnelle, le counseling et l’accompagnement dans les structures dédiées à la prévention  Rôle des Corevih : identification et coordination des acteurs – Intérêt des structures de type centre de santé sexuelle III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 27
  • 28. Rapport et recommandations du groupe d’experts : DISPOSITIF ET ACCOMPAGNEMENT DE LA PRESCRIPTION Le groupe d’experts recommande • que soient identifiées dans chaque région (Corevih) des structures appropriées permettant – une prescription de la PrEP par des médecins expérimentés dans la prise en charge de l’infection VIH – le suivi des personnes poursuivant cette stratégie – une aide à l’observance – un accompagnement préventif global et pluridisciplinaire, en lien éventuel avec le milieu associatif 28 (présentation source : P. Yeni – 11/06/2012)
  • 29. Une nouvelle étape dans la mutation du paradigme préventif • Favoriser l’adaptation des acteurs aux mutations de la prévention – Evolution vers une prévention plus complexe, plus individualisée : il s’agit de donner aux gens les moyens de construire leur propre prévention « sur mesure » (et évolutive au cours de la vie)  Rôle des Corevih en tant que têtes de réseaux des acteurs régionaux : information, sensibilisation et formation des acteurs III – PrEP : Quel intérêt et quels défis? 29
  • 30. Merci de votre attention ! www.cns.sante.fr 30
  • 31. [diapos additionnelles] PrEP : un état des lieux 31
  • 32. Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP • A qui pourrait/devrait bénéficier la PrEP ? – nécessité de cibler la PrEP sur les personnes très exposées au risque d’acquisition du VIH : • approche par groupes de populations selon des critères épidémiologiques : prévalence / incidence très fortes • approche par le risque individuel selon une évaluation des facteurs d’exposition d’une personne – distinguer objectifs de santé publique et de santé individuelle : • intervention de santé publique visant à mieux contrôler l’épidémie : réduire l’incidence/la prévalence • usage en tant que moyen de de prévention individuel : offrir aux personnes un moyen supplémentaire d’améliorer leur protection PrEP : enjeux de ciblage 32
  • 33. Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP  les données de recherche disponibles (essais, modèles) suggèrent un effet en population à condition que l’incidence dans le groupe cible soit > 1% Population considérée Taux d’incidence (nb de nouvelles contaminations pour 100 000 personnes par an) Population totale 17 /100 000/an HSH 1000 /100 000/an Migrants d’origine sub-saharienne 240 /100 000/an UDI 91 /100 000/an – en France, seuls les HSH ayant des pratiques très à risque sont « éligibles » selon ce critère : seul groupe dans lequel un impact collectif sur l’incidence peut être attendu. – les autres groupes les plus fortement exposés sont très en deçà des critères. PrEP : enjeux de ciblage 33
  • 34. Focus sur les enjeux de ciblage de la PrEP mais en tant que moyen de prévention individuel, la PrEP doit être accessible, au-delà du groupe des HSH : – à toute personne en situation personnelle de forte exposition au VIH et de difficultés à se protéger par les autres moyens – sur la base d’une analyse individuelle de la situation de la personne face au risque et de la pertinence du recours à la PrEP pour améliorer sa protection PrEP : enjeux de ciblage 34
  • 35. II. Bilan des commissions et perspectives 35
  • 36. II. Bilan des commissions et perspectives 1. Épidémiologie – Yazdan YAZDANPANAH 2. Dépistage – Elisabeth BOUVET 3. Accident d’exposition au sang - Elisabeth BOUVET 4. Éducation thérapeutique du patient – Agnès CERTAIN 5. Substances psycho-actives – Monique GOBERT ; Annie LEPRETRE 6. Prévention et santé sexuelle - Danielle BERES 7. Transgenre – Kouka GARCIA 8. Indicateurs d’activités en 2012 9. Synthèse des perspectives 2013 36
  • 37. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE Le Pr. Yazdan YAZDANPANAH Professeur des universités, Praticien hospitalier Hôpital Bichat Claude-Bernard Atip/Avenir INSERM U738 Université Paris Diderot Sorbonne Paris Cité 37
  • 38. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (1)  Composition de la Commission Epidémiologie : D. BERES, R. LANDMAN, L. BLUM, C. LAOUENAN, E. BOUVET, S. LE GAC, C. BURDET, A. LEPALEC, C. CHARPENTIER, C. MOUCAZAMBO, G. HAMET, G. PAHLAVAN, V. JOLY, P. YENI, MA. KHUONG, Y. YAZDANPANAH. 38
  • 39. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (2)  Objectifs : - Analyser les données épidémiologiques du COREVIH relatives au dépistage, à la prise en charge et au suivi des patients vivant avec le VIH - Mettre en place des travaux de recherche 39
  • 40. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (3)  Recherche épidémiologique : Dépistage et Liaison dépistage – soins - Etude HIDES : promouvoir le dépistage chez les patients symptomatiques hospitalisés - Enquête rétrospective (2004-2011) sur les dossiers du CDAG: définir les facteurs de risque de non retour des personnes dépistées VIH+ • Harmoniser le recueil des variables sur l’ensemble des CDAG du COREVIH 40
  • 41. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (4)  Hides 2 : - Intervention et population Proposition systématique d’un test VIH à tous les patients (âge ≥18 ans) se présentant consécutivement dans un service de soin avec une maladie indicatrice et non connus séropositif pour le VIH - Estimer la séroprévalence du VIH non diagnostiqué pour une maladie indicatrice 41
  • 42. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (5)  Hides 2 : Maladies indicatrices étudiées 1. lymphome malin, quel qu’en soit le type 2. dysplasie cervicale ou anale ou d’un cancer (CIN II et plus) 3. hépatite B et/ou C (aiguë ou chronique) 4. syndrome mononucléosique 5. leucocytopénie inexpliquée ou thrombocytopénie >4 semaines 6. dermatite séborrhéique / exanthème 7. pneumonie requérant une hospitalisation d’au moins 24h 8. lymphadénopathie inexpliquée 9. neuropathie périphérique de cause inconnue 10. primo cancer du poumon 11. psoriasis grave ou récalcitrant (nouvellement diagnostiqué) 42
  • 43. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (6)  Hides 2 en France : - 12 centres • Paris : Bichat, Pitié-Salpêtrière • Région parisienne : Beaujon, Saint-Denis, Pontoise • Province : Bordeaux, Clermont-Ferrand, Nancy, Nice, Rennes, Rouen, Tourcoing - Avis favorable CPP - demande d’autorisations CCTIRS et CNIL en cours - Début des inclusions 1er trimestre 2013 - Période d’étude maximale : 18 mois 43
  • 44. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (7)  Recherche épidémiologique : Dépistage et Liaison dépistage – soins - Etude HIDES : promouvoir le dépistage chez les patients symptomatiques hospitalisés - Enquête rétrospective (2004-2011) sur les dossiers du CDAG: définir les facteurs de risque de non retour des personnes dépistées VIH+ • Harmoniser le recueil des variables sur l’ensemble des CDAG du COREVIH 44
  • 45. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (8)  Patients perdus de vue (PDV) avant l’annonce du positivité d’un test VIH : Patients dépistés VIH à la CDAG de l’hôpital Bichat entre 2004-2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Patients VIH + 101 86 61 58 48 55 55 Patients PDV 7 15 6 13 6 9 12 avant l’annonce (7%) (17%) (10%) (22%) (13%) (16%) (22%) G Pahlavan et al. 45
  • 46. II. Bilan des commissions et perspectives 1. EPIDEMIOLOGIE (9)  Evaluer les pratiques : - Co-infection VIH-VHC Utiliser les bases informatiques pour évaluer les pratiques mais avant cela il faut que les bases soient exhaustifs Harmoniser le recueil des données des patients co-infectés 46
  • 47. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE Le Pr. Elisabeth BOUVET Professeur des universités, Praticien hospitalier Hôpital Bichat Claude-Bernard 47
  • 48. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (1)  Rôle du COREVIH IDF Nord dans le dépistage du VIH : - Favoriser le dépistage : certains lieux, certaines occasions , - Favoriser les TRODs - Aide matérielle en attendant statut - Accompagner le dépistage, faciliter la filière de soins - Proposer une évolution des CDAG - Positionner les TRODs en médecine de ville 48
  • 49. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (2)  Commission Dépistage : - CDAG - Urgences hospitalières - Médecine libérale 49
  • 50. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (3)  Commission Dépistage CDAG : - Les CDAG de la COREVIH : Cergy-Pontoise, Eaubonne, Bichat, Clichy, Ego goutte d’Or, Saint Denis - Activité très disparate - Conseils généraux (75, 95, 92, 93) - Recueil de données sur les consultants ? - Remontées INVS standard mais limitées 50
  • 51. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (4)  Dépistage CDAG du COREVIH Nord : comparaison des modes de fonctionnement et type d’activité : - Quelles données ? - Quelle population : nombre et caractéristiques - Tests rapides ? - Taux de perdus de vue parmi VIH + et - - Autres IST ( Ciddist, chlamydia, …) - Hépatites ? - Vaccinations ? Lesquelles ? - Traitement post exposition ? 51
  • 52. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (5)  Objectifs de la Commission CDAG : - Homogénéiser le recueil des données ( logiciel commun ?) - Recueillir les mêmes variables chez les consultants pour étudier la population, son attitude, ses caractéristiques, ses risques: - Conduire des actions communes = information , prévention, dépistage, diminuer les PDV - Élargir l’utilisation des TRODs et en définir les indications - Proposer des vaccinations - Mettre en œuvre des actions hors les murs - Rapprochement avec le planning familial. 52
  • 53. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (6)  Dépistage SAU = actions du COREVIH : - Suite de l’étude URDEP : taux de + > pop générale - Proposition du dépistage par TROD - Formation des personnels - Stratégie commune - Mise à disposition gratuites des TRODs (500 tests gratuits) - Évaluation : logiciel Urqual et autre (Pontoise) - Retour d’expérience vers les équipes 53
  • 54. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (7)  Dépistage dans les services d’urgences hospitaliers : SAU par TRODs : - Hôpitaux concernés = Bichat, Delafontaine (Saint Denis), Beaujon, Pontoise, Eaubonne - Montmorency, (Robert Debré) - Mise à disposition des TRODs pour tous les consultants (en pratique surtout les hommes, et les migrants) 54
  • 55. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (8)  SAU réunion du 18/10/2012 : - Chaque service doit identifier la filière d’aval des patients dépistés positifs et les modalités d’orientation, - Formations à l’utilisation des TROD des personnels soignants à Bichat courant novembre /décembre 2012 par l’équipe de Nephrotek, - Proposition que le programme « URDEP » installé par le Pr Casalino dans URQUAL le soit à Eaubonne, Beaujon et St Denis, - Quand les chefs de service (des autres services que Bichat) se sentiront prêts, formation par l’équipe de Nephrotek de leur personnel soignant à l’utilisation des TROD, fourniture des TROD au décours, - Mise en place des TROD dans les 3 mois pour une phase pilote de 6 mois. 55
  • 56. II. Bilan des commissions et perspectives 2. DEPISTAGE (9)  Dépistage en Médecine de ville : 1. Étudier les prescriptions de sérologie VIH par les médecins généraliste et dermato, gyneco ( un jour donné = Depidays) avec COREVIH Est 2. Étudier la faisabilité de la proposition de TROD en médecine libérale ( étude pilote sur une zone limitée = Levallois, Clichy et peut-être une partie du 18° Art) - Fera l’objet d’une ou plus thèse de MG - Premier trimestre 2013 56
  • 57. GROUPE AES INTERCOREVIH/DFO/IDF/GERES le point en décembre 2012 E. Rouveix E. Bouvet 57
  • 58. Suite Propositions faites en juin 2012 (1)  Création d’un Groupe AES  OK Intercorevih IDF O/N/GERES  Évaluer les TROD dans la prise en  1ere formation réalisée le 22/11: 20 charge des AES : participants  formations des intervenants de TROD(AES et structures de soins dépourvues de CDAG) dispositif de prise en charge des AES ( cf projet GERES/DGS2)  A Faire  Utilisation des TROD après AES au lit du malade dans les hôpitaux? 58
  • 59. Suite aux Propositions en juin 2012 (2)  Participer au Projet GERES/DGS  En cours : analyse préliminaire sur l’ évaluation des prises en des données relatives aux AES charges des AES professionnels disponibles les RA des et non professionnels à l’échelon COREVIH national dans les divers COREVIH  À faire en fonction des  recueil de données AES dans un résultats de l’analyse échantillon des COREVIH avec un préliminaire focus sur la mise en route d'un TPE (délivrance, nombre de sites de prise en charge, nombre de traitements délivrés, suivi des patients traités, effets secondaires...) 59
  • 60. Suite aux Propositions en juin 2012 (3)  réalisation de documents sur la  à faire à partir des documents déjà prise en charge des expositions réalisés dans les 2 COREVIH et professionnelles ceux du GERES  procédures types de CAT et  Pour une utilisation sur des prise en charge territoires éténdus  notes d'information pour les personnes consultant aux urgences après un AES, ou une exposition sexuelle  note d'information aux personnes à qui une trithérapie aura été prescrite  lettre d'information après consultation pour AES sans TPE...  réalisation d'une affichette "Que faire en cas d'AES?" à destination des professionnels de santé libéraux  À faire 60
  • 61. Suite aux Propositions en juin 2012 (4)  Evaluer la tolérance du truvada-rilpivirine en traitement post exposition : En cours 61
  • 62. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT Agnès CERTAIN Pharmacienne, Hôpital Bichat Claude-Bernard 62
  • 63. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (1)  Composition de la Commission ETP : Bichat : Z. Berki-Benhaddad, A. Capillon,  Actions-Traitements : JM Bithoun,       Ali Taddlaoui   M. Lerault Beaujon : A. Villemant-Uludag, M.  AIME : M. Repellin Rouvrais, N. Pons-Kerjean Aurore : C. Devillon-Huin Eaubonne : A. Leprêtre, C. Bernard Comité des Familles : J. Gala-Lantz Fondation Chaptal : F. Langlois  COPACI : E. Dagher Jean Jaurès : F. Guiroy, H. Ouerda Dessine moi un mouton : AM Gosse Pontoise : L. Blum, P. Jourdain Ikambere : Rose Nguekeng Robert Debré : A. de Lauzanne  St Denis : S. Edrief 63
  • 64. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (2)  Réalisation 2012 : 3 réunions de la Commission ETP ; 11 à 20 participants - 25 juin : accord sur les grandes lignes des 4 ans à venir - 24 septembre : échanges sur les pratiques et la mutualisation des outils - 19 novembre : • relance de la phase 2 de CAS VIH • point sur les suivis d’activités et les auto-évaluations annuelles • formations 64
  • 65. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (3)  PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 : Augmenter l’offre en ETP sur la COREVIH IDF Nord 1- Soutien des sites à la rédaction du cahier des charges ETP/ARS 2- Contribuer à une formation validante des éducateurs : promotion de formation avec un organisme formateur (ex Crips, SFLS ..) 3- Rédiger et faire valider un programme VIH/hépatites C/B 4- Promouvoir les actions d’ETP par les associations de patients 65
  • 66. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (4)  PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 : Harmoniser les pratiques : 1- Intégration de l'ETP dans la synthèse annuelle 2- Evaluation en ETP : s’accorder sur les indicateurs : activité, impact, programme ; s'approprier et remplir le cahier d'auto-évaluation annuelle (réunion du 19/11) ; Faire le point sur les financements 3- Recensement les outils d'ETP utilisés ; modalités de mise à disposition (réunion du 24/09) 4- Recherche : PHRC infirmier ? Appel d'offre DGS … 66
  • 67. II. Bilan des commissions et perspectives 4. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT (5)  PROJETS EN COURS ET PERSPECTIVES 2012-2015 : Outil CAS VIH, phase 2 (réunion 19/11/2012) finalisation des ajustements, protocole d’évaluation, mise à disposition plus large du programme, article sur la phase pilote ; programme de recherche (thésarde Paris VII) Promotion pour la santé ETP /EPS: prise en charge globale Travailler en collaboration sur les thématiques liées à l'ETP : - Addictions et substances dont Tabac - ETP et santé sexuelle : rôle des éducateurs (thèse MG JB) - prévention cardio-vasculaire, effets indésirables à long terme, qualité de vie 67
  • 68. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+ Pilote : Le Dr Monique GOBERT Praticien hospitalier, Centre hospitalier René Dubos USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe Pilote : Le Dr Annie LEPRETRE Praticien hospitalier, ESCALE/Simone Veil 68
  • 69. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (1) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+  Première étape : - Evaluation du nombre de patients à traiter par l’intermédiaire d’un questionnaire : 100 questionnaires par centre, pour les 100 premiers consultants, fumeurs ou non, colligés sur 2 jours à 2 mois. Analyse statistique des réponses pour extrapoler le nombre de patients potentiellement concernés. 69
  • 70.   1.      Etes vous fumeur /se actif   Cachet de l’hôpital Oui Non 2.      Si non,  avez-vous été fumeur ?  Oui Non Date de l’arrêt : …./…. /…… 3.      Si vous êtes fumeur actif, souhaitez vous être accompagné/e pour votre sevrage ? Oui Non Indiquez votre motivation sur une échelle de 1 à 10 : ………….   4.      L’argent est-il une barrière ?   Oui Non 5.      Souhaitez-vous une aide spécialisée pour vous arrêter, avec possibilité de délivrance  de substituts nicotiniques gratuits pendant 6 mois et prise en charge par un tabacologue  ?      70 Oui Non
  • 71. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (2) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+  Première étape : - Établissement en parallèle par les consultants VIH, d’une liste des premiers patients souhaitant une aide à l’arrêt du tabac 71
  • 72. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (3) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+  Première étape : - Recensement des besoins en tabacologues, site par site, afin d’offrir des consultations gratuites aux patients élus, sans délai majeur (6 consultations/patient) 72
  • 73. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (4) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+  Première étape : - Pour offrir la gratuité des traitements de sevrage (2 fois 3 mois) : Négociation avec les laboratoires pharmaceutiques pour l’achat des substituts nicotiniques : patchs, pastilles, inhaleur et de traitements du sevrage : zyban*, champix* 73
  • 74. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGERS SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES (5) PROTOCOLE D’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE DES PATIENTS VIH+  Deuxième étape : - Réalisation des consultations de tabacologie courant 2013 : Avril à Septembre ? - Etablissement d’une grille d’évaluation de l’action - Analyse statistique des résultats - Publication 2014 74
  • 75. II. Bilan des commissions et perspectives USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe Le Dr Annie LEPRETRE 75
  • 76. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (1)  Les constats : - Territoire COREVIH idfn : lien fort avec l’histoire de la RDR liée à l’usage de drogues en France. - Thématique usage de drogues/VIH et RDR quasi absente dans la précédente COREVIH. - Demandes des PVVIH. - Émergence usage IV (« Slam ») chez gays « festifs », sur fond d’usage à risque de psychostimulants depuis +sieurs années. 76
  • 77. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (2)  L’ensemble intégré des interventions de RDR : - Programmes d’échanges de seringues. - Traitements de substitution aux opiacés (TSO) et autres traitements de la dépendance - Dépistage du VIH et Conseil. - Traitement anti-rétroviral. - Prévention et traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) - Programmes de distribution de préservatifs pour les UDI et leurs partenaires sexuels - Information, Education et Communication (IEC) ciblées sur les UDI et leurs partenaires sexuels - Vaccination, diagnostic et traitement des hépatites virales - Prévention, diagnostic et traitement de la tuberculose. 77
  • 78. II. Bilan des commissions et perspectives 5. USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES 2éme Groupe (3)  Les actions proposées : - Recensement de l’offre de soins pour les consommateurs de S.P.A. sur territoire COREVIH.  Répertoire + présentation (sous quelle forme?) - Soirées thématiques (demandes des PVVIH prioritaires)  Soirée « gays, sex ‘n drugs » juillet 2012.  Soirée « cannabis thérapeutique » fin 2013. 78
  • 79. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE Danielle BERES Conseillère du Territoire d'Action Nord-Ouest Île-de-France, Aides 79
  • 80. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (1)  Composition de la Commission : - Malika Amaouche - Danièle Berès - Elisabeth Bouvet - Pierre Droumaguet - Laurence Labarraque - Bruno Perrine 80
  • 81. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (2)  Naissance du projet : - Présentation des résultats de l’enquête AIDES « VIH, Hépatites et Vous ? » 2010 - Deux résultats ont particulièrement attiré l’attention : • La méconnaissance du Traitement comme Prévention (TASP) parmi les PVVIH • Les médecins ne sont pas une source d’information privilégiée 81
  • 82. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (3)  Questionnaire Patients : - Refaire un questionnaire patients dans la file active du Corevih Nord pour réactualiser les données 2 ans après • Point des connaissances à ce jour sur TASP (Traitement comme prévention) • et PREP (Prophylaxie pré-exposition VIH) - Prévoir une version en espagnol pour les patients latino-américains 82
  • 83. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (4)  Questionnaire Médecins : - Questionnaire (questions ouvertes) permettant : • L’évaluation du niveau de connaissance du TASP (avis suisse Hirschel) et de la PREP • Identifier les freins et leviers pour aborder cette thématique chez les médecins hospitaliers et de ville référencés à l’hôpital • Voir la possibilité de profiter d’une occasion privilégiée d’aborder des sujets sensibles auprès des médecins : la consommation de drogues (slam), la sexualité, la dispensation de PREP, le vieillissement 83
  • 84. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (5)  Objectifs : - Assurer une meilleure prise en charge des personnes vivant avec le VIH à l’hôpital - Assurer une amélioration du volet communication chez les médecins hospitaliers et de ville référencés à Bichat 84
  • 85. II. Bilan des commissions et perspectives 6. PREVENTION ET SANTE SEXUELLE (6)  Avancement du projet : - Revue de la littérature par des étudiants en Master 2 à AIDES pour trouver des outils existants pouvant répondre à nos objectifs - Mise en place d’un groupe restreint (5-6 personnes) pour travailler sur le questionnaire patients - La réflexion sur le questionnaire médecins aura lieu dans un 2ème temps - Chiffrage du coût de la réalisation graphique et de l’impression du questionnaire 85
  • 86. II. Bilan des commissions et perspectives 7. TRANSGENRE Kouka GARCIA Médiatrice de santé publique, PARI-T 86
  • 87. II. Bilan des commissions et perspectives 7. TRANSGENRE (1)  Composition : Dr Michard, Dr Rouveix, Dr Bouvet, Dr Pommier, Mme Garcia, Mr Garzo, Mme Legac Dr Maresca, Mme Vernat, Mme Torres, Mme Anjoz-Cruz, Mme Rincon  Objectifs : - Faire reconnaître la spécificité des transgenres dans le parcours de soins - Lutter contre les discriminations  Réalisations : - La soirée transgenre pour le public (45 participants) - 2 réunions de concertations en intercorevih 87
  • 88. II. Bilan des commissions et perspectives 7. TRANSGENRE (2)  Actions proposées : - Actualisation d’une plaquette d’information sur les transgenres à destination des professionnels (plaquette ARCAT) - Etablir une liste (carnet d’adresse) des professionnels ressources (dans le domaine de la santé public et privé et du secteur médicosocial) - Recueil des documents existants sur la prise en charge des transgenres - Réaliser un dépliant synthétique sur les enjeux et les modalités du TPE ( cfr résultat de l’enquête sur les récidives d’Expositions à risques de transmission virale (EAV) sexuelles dans cette population réalisée par A. Maresca et E. Reimann à A. Paré - Evaluation de la prévalence de la syphilis récente chez les transgenres - Améliorer le circuit des patients afin qu’un dépistage positif soit suivi d’un recours au soin - Sensibilisation du personnel hospitalier pour améliorer l’accueil des transgenres - Distinction des données épidémiologiques qui concernent les personnes transgenres ≠ 88 HSH
  • 89. II. Bilan des commissions et perspectives 8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 89
  • 90. II. Bilan des commissions et perspectives 8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (1)  Fonctionnement des Instances : - Bureau : 7 réunions - Plénière : 3 réunions  Fonctionnement des commissions : - Dépistage : 7 réunions sur les thèmes des urgences , médecine de ville et CDAG, 20 participants au total - Epidémiologie : 3 réunions, 15 participants - Usagers substances psycho-actives : 3 réunions, 8 participants - Education thérapeutique du patient : 3 réunions, 15 participants - Accident d’exposition au sang : 1 réunion intercorevih - Transgenre : 2 réunions intercorevih 90
  • 91. II. Bilan des commissions et perspectives 8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (2)  Commission en formation : - Prévention et Santé Sexuelle - Enjeux Médico-sociaux  Commission en suspens : - Femmes Enfants Ados  Information du public et des professionnels : - Recherche Clinique - 26 juin 2012 - 40 participants - Gays, Sex and Drugs - 4 juillet 2012 - 40 participants - Transgenre – 3 octobre 2012 - 49 participants 91
  • 92. II. Bilan des commissions et perspectives 8. Indicateurs de l’activité du COREVIH en 2012 (3)  Formations organisées ou financées par le COREVIH aux bénéfices des membres et des acteurs du COREVIH : - 2 formations TROD liées au projet dépistage rapide pour les migrants - 1 formation TROD en partenariat avec le GERES - Formation ETP du CRIPS 92
  • 93. II. Bilan des commissions et perspectives 9. Synthèse des perspectives 2013 93
  • 94. II. Bilan des commissions et perspectives 9. Synthèse des perspectives 2013 (1)  Expérimentations pour améliorer la mise en œuvre des objectifs du plan national de lutte contre le VIH dans le cadre d’une coordination territoriale : - Faisabilité des trods en ville - Faisabilité des trods aux urgences - Protocole sevrage tabagique  Enquêtes : - Sur le parcours de soins : • Perdus de vue • Hides - Sur le sevrage tabagique - Sur le degré de connaissance du TASP chez les patients - Sur la prévalence de la syphilis chez les transgenres 94
  • 95. II. Bilan des commissions et perspectives 9. Synthèse des perspectives 2013 (2)  Amélioration des pratiques : - Création d’un livret de protocole AES pour les établissements non référents VIH - Livret de personnes ressources pour prise en charge des transgenres - Actualisation de CAS VIH - Formation (TROD en partenariat avec le GERES, ETP) - Harmonisation du recueil des données CDAG - Evaluation des programmes ETP - Thèse sur Trod en médecine de ville - Thèse ETP  Information grand public : - Soirées thématiques (addiction, PREP, cannabis thérapeutique) - Journées d’information COREVIH auprès des acteurs locaux - Bases documentaire ( ETP, Transgenre, PREP) 95

Notes de l'éditeur

  1. Cette présentation propose successivement : en introduction, de contextualiser le développement des PrEP à travers un bref cadrage sur l’ enjeu de réduire très significativement l’incidence du VIH et sur le concept de « prévention combinée » dans lequel doivent s’inscrire les différents usages des ARV en prévention; ensuite, de faire un point sur l’état actuel des connaissances et des recommandations provisoires qui en découlent : un rappel rapide du rationnel sur lequel repose la PrEP , pour bien clarifier ce qu’est la PrEP par rapport aux autres usages préventifs des ARV, une présentations très synthétique des données d’efficacité disponibles, et une présentation des grandes lignes du rapport et des recommandations émises pour la France par le Groupe d’expert ; Enfin, un focus sur quelques questions majeures posées par l’émergence des PrEP , pour cerner à la fois l’intérêt du nouvel outil et les enjeux d’usage et d’accompagnement qu’il introduit dans le paysage préventif. Cette partie synthétise des points clés de l’Avis du CNS.
  2. [I – Quel contexte?] Le développement de nouveaux outils et de nouvelles stratégies de prévention est guidé par l’ enjeu de réduire l’incidence du VIH : Améliorer l’efficacité de la prévention est une nécessité impérieuse si l’on veut parvenir un jour à faire régresser et vaincre l’épidémie , au plan mondial comme ici en France. Les progrès spectaculaires des traitements ne suffisent pas et se heurtent à un problème de soutenabilité si on ne parvient pas à réduire très significativement le nombre de nouvelles contaminations. Or si on regarde les estimations de l’incidence du VIH en France par groupes de transmission, ici celles établies par l’Inserm pour les années 2004 à 2007, on constate une légère augmentation dans la plupart des groupes et un niveau très élevé ainsi qu’une augmentation plus marquée chez les HSH . Les estimations établies par l’InVS (à partir d’autres données/méthodes) montreraient un tableau légèrement plus « optimiste » : baisse modérée dans tous les groupes sauf chez les HSH, stables à un niveau très élevé. En tout état de cause, avec 6000 à 7500 nouvelles contaminations chaque année, l’incidence globale en France apparaît au mieux stabilisée, mais à un niveau élevé, ce qui est nettement insuffisant pour contrôler l’épidémie.
  3. Si l’on regarde maintenant l’incidence rapportée aux effectifs des différentes populations, autrement dit le taux d’incidence (nombre annuel de nouvelles contaminations parmi 100 000 personnes, estimations InVS), on voit la nécessité d’améliorer les performances de la prévention en particulier chez les HSH.
  4. La nécessité d’une remobilisation en faveur de la prévention est partagée par l’ensemble des acteurs de la LCS au plan international. Face aux enjeux tant collectifs qu’individuels d’améliorer l’offre et l’efficacité de la prévention, et compte tenu de la diversité des outils et des stratégies qui peuvent y contribuer, un consensus fort s’est établi au cours des dernières années autour de la nécessité de faire converger les efforts en combinant efficacement l’ensemble des approches comportementales, structurelles et biomédicales : stratégie dite de « prévention combinée » : il s’agit d’ articuler de façon globale les enjeux indissociablement liés de prévention, de changement de comportement, de dépistage et de traitement ; cela passe par la promotion de l’ usage croisé et complémentaire des différents outils disponibles. C’est dans ce cadre conceptuel qu’il s’agit de penser la PrEP (et les différents usages des ARV en prévention), et non en concurrence ou en opposition avec les approches classiques de la prévention.
  5. [II – Quel socle de connaissance?] L’usage des ARV en prévention n’est pas nouveau en soi. Il repose, schématiquement, sur la capacité des ARV à bloquer certains mécanismes infectieux du VIH . Trois types d’usage préventif des ARV sont aujourd’hui solidement validés: PTME, PEP, TasP. L’émergence du concept de PrEP s’inscrit dans le prolongement logique de ces usages, mais il est encore largement expérimental et en développement.
  6. Les quelques schémas qui suivent visent à bien distinguer les trois concepts de prophylaxie pré -exposition, de post -exposition et de TasP. Si l’on figure ainsi l’exposition au VIH lors d’un rapport sexuel et l’éventuelle infection qui peut en résulter…
  7. … la prophylaxie POST-exposition (PEP) consiste à bloquer le processus infection en exposant le virus aux ARV le plus tôt possible après une éventuelle exposition au VIH (initiation du traitement de préférence dans les 4h, au plus tard dans les 48h).
  8. Par rapport à la PEP, le principe de la prophylaxie PRE-exposition (PrEP) est d’ anticiper une possible exposition au virus en démarrant la prise d’ARV en amont de l’exposition : ainsi, l’exposition au virus, si elle a lieu, est « encadrée » par des prises d’ARV . A noter que ce schéma correspond à une forme de PrEP dite « intermittente » (l’ARV est utilisé ponctuellement pour prévenir une situation d’exposition au risque prévisible) non validée à ce jour (objet notamment de l’essai Ipergay) – mais ce schéma présente l’avantage de bien montrer le rationnel de la PrEP par rapport à la PEP.
  9. Le premier schéma de PrEP validé au Etats-Unis est celui d’une PrEP dite « continue » : les ARV sont présents en permanence dans l’organisme (prise continue, en l’occurrence quotidienne pour le Truvada ® ), pour offrir une protection continue contre les expositions au risque susceptibles de se produire au cours du temps.
  10. Il faut faire attention à la confusion qui peut naître autour de l’idée de l’usage du « traitement en prévention » et bien distinguer entre les différents usages, notamment entre TasP et PrEP. A la différence de la PEP et de la PrEP, qui consistent à traiter des personnes non-infectées pour prévenir l’acquisition du virus, le TasP désigne la capacité du traitement ARV chez une personne infectée à prévenir la transmission du virus à autrui .
  11. Cette diapositive présente, de façon très résumée, les données sur lesquelles repose la validation du concept de PrEP : On dispose de résultats d’ essais cliniques (randomisés, en double aveugle) conduits dans différentes populations très fortement exposées au risque d’acquérir le VIH et qui comparent l’efficacité d’une offre de prévention « classique » seule (+ placebo) versus la même offre de prévention classique à laquelle s’ajoute un ou des ARV . Par rapport à la prévention classique seule , l’ adjonction de l’ARV permet d’ obtenir une réduction supplémentaire de l’incidence allant de 44% à environ 70% dans les essais de PrEP orale continue, et d’autre part de 39% dans un essai de PrEP dite « topique » ou « microbicide » (gel vaginal délivrant l’ARV localement au niveau de la muqueuse potentiellement exposée au virus). Ces résultats appellent deux remarques : Attention à la lecture de ces pourcentages ! Ils peuvent paraître faibles au premier abord – et c’est un élément du débat – mais il s’agit bien d’une réduction supplémentaire du risque par rapport à l’usage de la seule prévention classique et non d’une mesure « absolue » de la protection apportées par l’ARV (= pas comparable au chiffres de réduction du risque de 80 ou 90% obtenus avec le préservatif, dont le point de comparaison est l’absence de toute protection) D’autres essais se sont avérés non conclusifs, soulevant des questions en particulier sur l’efficacité de ces premières PrEP chez les femmes
  12. Hormis l’autorisation du Truvada ® en PrEP aux Etats-Unis (d’ailleurs controversée), les PrEP sont encore à un stade de développement très préliminaire et soulèvent des questions dans de nombreux domaines.
  13. En tout état de cause, de nombreuses recherches sont en cours et devraient contribuer à réduire certaines incertitudes, même si elles ne pourront pas répondre à toutes les questions. Certaines ne trouverons pas réponse par avance, mais seulement dans l’observation postérieure à la mise en œuvre de PrEP en conditions réelles. En outre, il est important de ne pas limiter la réflexion à la seule PrEP existante à base de Truvada ® en prise orale continue : les développements en cours concernent d’autres ARV, et des schémas et formes de prises variés. Sous réserve de ce que les recherches valideront ou invalideront, il faut imaginer que les PrEP de l’avenir pourraient être très différentes et diversifiées en termes d’avantages et d’inconvénients, et par là apporter des réponses tout aussi différentes aux questions évoquées précédemment. Par rapport à l’ensemble des questions soulevées, je voudrais maintenant synthétiser quelques points clés de la réflexion du CNS.
  14. [III – Quel intérêt et quels défis?] Les diapositives qui suivent se proposent de synthétiser quatre points clés de la réflexion du CNS sur les PrEP. Premier point : quelle peut être la « valeur ajoutée » du nouvel outil par rapport à la palette des outils existants ? En premier lieu, il est essentiel de souligner que la PrEP ne constitue pas un outil universel à destination de la population générale non infectée, mais, dans une perspective de prévention combinée, un outil additionnel très spécifique : les PrE P ne concernent que des personnes à la fois très fortement exposées au risque ET en difficulté de prévention avec les moyens classiques. Développer une offre de PrEP comporte donc un enjeu de définition des publics cibles important. (sur lequel nous pourrons revenir dans la discussion)
  15. En second lieu, la PrEP présente l’avantage, dans des circonstances, quelles qu’en soient les raisons, où une protection conventionnelle n’est pas ou ne peut pas être mise en œuvre, un moyen de réduire le risque, préférable à l’absence de toute protection. A cet égard, il est particulièrement intéressant que la mise en œuvre d’une PrEP intervienne en amont de l’engagement dans l’activité sexuelle , hors contexte pouvant conduire à une perte du contrôle de soi, et sans dépendre du bon vouloir du partenaire. En ce sens, la PrEP peut permettre un renforcement de l’autonomie de la personne.
  16. Deuxième point : la question de l’impact d’un outil tel que la PrEP sur les comportements sexuels et préventifs. Cette question est au cœur des inquiétudes qui s’expriment autour des mutations de la prévention : pour TasP comme pour PrEP (et aussi pour PEP à l’époque), le débat est récurent de savoir dans quelle mesure ces outils pourraient encourager les personnes prendre plus de risques . On ne peut par avance exclure que la PrEP puisse encourager, au plan individuel, certains usagers à augmenter le nombre de leurs partenaires, choisir des pratiques plus à risque et/ou se passer plus souvent ou complètement du préservatif. Au plan collectif, ces phénomènes risqueraient, selon leur ampleur, de réduire, annuler voire inverser l’impact attendu sur l’incidence (des modélisations étudient ces hypothèses). Le CNS, dans son Avis, estime cependant qu’ un impact massif est peu probable, notamment parce que : L’augmentation des prises de risque est observée depuis la fin des années 90 – bien avant un possible effet TasP ou PrEP : le relâchement des comportements de prévention est un phénomène global et multifactoriel : - modification globale de la perception de la maladie et du risque depuis l’arrivée des traitements - caractère multiple et hétérogène des déterminants des comportements sexuels et préventifs individuels - l’introduction d’un nouvel outil n’a jamais montré d’impact massif sur les comportements Le public cible de la PrEP est déjà dans la forte prise de risque. en outre , l’un des intérêts individuel et collectif d’un recours à la PrEP est de favoriser le dépistage (initial puis régulier ) et par là renforce la stratégie TasP en favorisant la détection plus précoce des personnes infectées et donc leur accès plus rapide au traitement.
  17. Troisième point : dans l’objectif d’améliorer la réponse préventive et dans la perspective de prévention combinée, la diversification des outils est essentielle. Face aux craintes d’un bouleversement des repères préventifs, le CNS estime qu’il est raisonnable de miser sur l’autonomie et l’intelligence des personnes pour s’approprier et utiliser correctement des outils quand ils sont adaptés à leurs besoins : La PrEP est un outil exigeant qui comporte de fortes contraintes : elle n’est guère susceptible de répondre à un simple désir de désinvestissement de la prévention Les contraintes de la PrEP sont différentes de celle des autres outils , notamment du préservatif : la PrEP offre une opportunité d’améliorer la réponse préventive quand ces contraintes s’avèrent, pour certaines personnes, plus praticable/mieux adapté dans certaines situations/circonstances
  18. Faire le pari de l’intelligence et de l’autonomie des personnes exige cependant de leur donner les moyens d’un usage maîtrisé et raisonné de l’ensemble des outils disponibles : l’enjeu, en termes de communication et de construction du dispositif d’offre de PrEP , est d’ inscrire le nouvel outil dans l’offre globale de prévention, et non en concurrence avec les autres outils.
  19. D’où, quatrième et dernier point : la nécessité de faire évoluer le dispositif et le discours de prévention pour les mettre en cohérence avec l’approche de prévention combinée . Sur le plan de la communication, les 3 point rappelés ici sont des fondamentaux en faveur desquels le CNS plaide depuis plusieurs années…
  20. Sur le plan du dispositif d’offre de prévention, l’enjeu essentiel est d’ éviter de cloisonner l’offre d’outils biomédicaux (PrEP, TasP) dans la sphère médicale, et l’offre conventionnelle, le counseling et l’accompagnement dans les structures traditionnellement dédiées à la prévention : il s’agit donc de trouver les moyens d’associer, sur le terrain, acteurs médicaux et non-médicaux, en particulier associatifs. Les COREVIH pourraient ici jouer un rôle clef d’identification et de coordination des acteurs au niveau local/régional – ce que préconise fortement le Groupe d’expert dans ses recommandations provisoires sur la PrEP. Le CNS souligne également la nécessité de développer des structures favorisant une approche plus large par la santé sexuelle . Il est intéressant de noter que certains COREVIH envisagent de mettre cette question à leur agenda. Le CNS, dans sa Note valant avis sur les conditions de la fusion des centres de dépistage et de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissibles (CDAG-CIDDIST), plaide pour que cette fusion soit l’occasion de favoriser l’évolution de certaines structures de dépistage vers une offre plus globale de santé sexuelle. Les associations impliquées dans l’offre de dépistage rapide réfléchissent également en ce sens.
  21. Dans l’immédiat, pour revenir aux préconisations du Groupe d’experts en direction des Corevih, voici ses récommandations.
  22. Pour conclure, l’idée de « nécessaire mutation du paradigme préventif », que le CNS développe à travers plusieurs de ses Avis, signifie concrètement que tous les acteurs, à tous les niveaux, doivent s’adapter à une évolution vers une prévention plus complexe, plus individualisée, pour laquelle l’enjeu est de donner aux individus les moyens de construire leurs réponses préventives « sur mesure », ajustées aux circonstances et évolutives au cours de la vie. Les COREVIH, en tant que têtes de réseaux des acteurs régionaux, peuvent porter et accompagner ces adaptations en jouant pleinement leur rôle d’information et de sensibilisation des acteurs, de lieu de partage d’expérience et d’élaboration de partenariats.
  23. Merci de votre attention !
  24. Merci de votre attention !