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Prise en charge des crises convulsives de l’adulte aux urgences   Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation CHU  Farhat Hached Sousse
 
Patiente âgée de 58 ans  ATCD : RAS  Hospitalisée en gynécologie pour intervention de patey La veille de l’intervention : crise convulsive généraliseé
Conduite à tenir ?
Scope  PLS  Canule de Guedel   ( oropharyngée)  : éviter la morsure de la langue  Assurer  la  perméabilité des voies aériennes  Apport O2  par sonde  nasale ou masque facial  VVP , perfusion SS 0,9% Anticonvulsivant ++
 
La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma postcritique de 2 minutes  Puis retour à un état de Conscience
OY : à l’appel  RM : orientée  RV : orientée  Céphalées + Flou visuel  Pas de déficit moteur ni sensitif , pas de raideur de nuque  Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 13/9  FC = 87 batt/min Apyretique
Quel étiologie de la crise convulsive  faut il éliminer  en premier lieu et quel examen complémentaire faut il faire ?
Dextro = 1,3g/l CAT  pour éviter la récidive d’une convulsion ?
Mettre la patiente sous un  antiépileptique de durée d’action prolongée
Hypothèses diagnostiques ? Examens complémentaires à faire ?
Convulsion inaugurale   Hypoglycémie  Hypo Na+ , HypoCa++ , alcalose métabolique sévère  Intoxications : ATDT , Cocaïne .. Syndrome de sevrage alcoolique , Héroïne Encéphalopathie post anoxique Eclampsie
AVC hémorragique ou ischémique Thrombophlébite cérébrale Tumeur cérébrale primitive : supratentorielles ++ Métastase cérébrale  Méningite , meningo-encephalite, abcès cérébral Traumatisme crânien  Aucune cause : 1ére manifestation d’une maladie épileptique
Examens complémentaires
Ionogramme sanguin , Natrémie ,  calcémie , Glycémie GDSA  Recherche de toxiques dans le sang et les urines CPK et Lactates : conséquences de la crise
Na+ = 140 mmol/l  Ca++ = 2,8mmol/l Glycémie = 6,3 mmol/L CPK : 600 UI/l  Lactates = 2,5 mmol/l  GDSA :  PH : 7,39  HCO3- = 25 mmol/l  PaCO2 = 38 mmHg PaO2 = 92 mmHg Recherche de toxiques négative   Quel ECP faut il faire ?
TDM cérébrale  PL  IRM cérébrale
 
Conduite à tenir ?
Antiepileptique VO  : Depakine 500: 1 cp x 3 /jour  Depakinemie J3  Arrêt  Gardenal si Depakinemie à J3 =  40 à 100mg/l  Mannitol 20% : 0,5 g/kg en 20 minutes  Corticothérapie : Métylprednisolone(Solumedrol)  2mg/kg/jour   Transfert  en Neurochirurgie  pour Chirurgie
 
Patient âgé de 25 ans  ATCD :  maladie épileptique sous Gardenal 3 cp (50mg) /jour  Admis  aux urgences  Retrouvé dans la rue en coma avec score de glasgow à 3
Aux urgences :   OY : à l’appel  RV : confuse  RM : orientée Pupilles intermédiaires réactives  Tous les réflexes du tronc cérébral sont présents Pas de déficit moteur ni sensitif  Pas de raideur de nuque  Apyrétique  Examen cardio-pulmonaire sans anomalies
Diagnostic le plus probable ? Quels signes cliniques faut il rechercher pour confirmer votre hypothèse diagnostique ? Causes possibles ?
Examens complémentaires de première intention ?
Glycémie capillaire = 1g/l Na+ = 137mmol/l  Ca++ = 2,8mmol/l Glycémie = 6,3 mmol/L CPK : 600 UI/l  Lactates = 2,5 mmol/l  Recherche de toxiques : positive à l’alcool Acoolemie = 4 g/l
Quelles seraient les causes de la crise convulsive  Quel examen complémentaire faut il faire ?
Mauvaise observance  du traitement  Sous dosage  du traitement  Ivresse  aigue ou  sevrage  alcoolique Privation de  sommeil ,  surmenage Infection  intercurrente Chez un épileptique connu
Gardénalemie  =  5 mg/l ( Nle : 10 à 30 mg/l)
30 minutes après son admission aux urgences le patient a présenté une crise convulsive tonico-clonique généraliseé  Conduite à tenir ?
PLS  Canule de Guedel   ( oropharyngée)  : éviter la morsure de la langue  Assurer  la  perméabilité des voies aériennes  Apport O2  par sonde  nasale ou masque facial  Diazepam ( Valium ) 10 mg IV Glycémie au doigt (dextro)
 
La crise a cédé après 10 mg des Valium
Mettre la patiente sous un  antiépileptique de durée d’action prolongée  et hospitalisation neurologie
 
Patient âgée de 75 ans  ATCD: HTA sous sectral Ramené aux urgences pour crise convulsive il y a 4 heures suivie d’une hémiplégie droite
OY : à l’appel  RM : adaptée  RV : confuse  Pupilles intermédiaires réactives Hémiplégie droite ,Pas de raideur de nuque  Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 13/9  FC = 57 batt/min Pas de souffle cardiaque Apyretique  Dextro = 1,2 g/l
Hypothèses diagnostiques Conduite à tenir ?
VVP , Scope et perfusion SS 0,9% Ionogramme sanguin : Natrémie  , calcémie Glycémie  Recherche de toxiques dans le sang et urines CPK et lactates
Na+ = 138 mmol/l  Ca++ = 2,8mmol/l Glycémie = 5,3 mmol/L CPK : 400 UI/l  Lactates = 2 mmol/l  Recherche de toxiques négative   Quel ECP faut il faire ?
 
Au retour du scanner: le patient a présenté une  crise convulsive toniclonique généralisée  Conduite à tenir  ?
PLS  Canule de Guedel  pour éviter la morsure de la langue  Assurer  la  perméabilité des voies aériennes  Apport O2  par sonde  nasale ou masque facial  Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
La crise a cédé 20 secondes après le valium mais le patient a présenté  3 minutes après une 2 éme crise convulsive toniclonique généralisée  sans retour à l’état de conscience normal entre les 2 crises
Etat de mal épileptique convulsif généralisé (EMECG)
Crise convulsive qui dure  > 5 minutes   ( 10 minutes) Ou   2 crises convulsives successives   sans  reprise de conscience  en inter critique
Conduite à tenir  ?
Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
Echec du Diazepam avec persistance de la crise  Conduite à tenir ?
Intubation trachéale  +  ventilation mécanique  Gardenal 15 mg/kg puis 15 mg/kg/jour
Hospitalisation en  Réanimation  Aspirine 100 à 300 mg  HBPM dose  préventive  exemple : Enoxaparine (Lovenox) : 40 mg/jour  Prévention des  ACSOS Bilan étiologique :  ECG  +  Echographie cardiaque et des troncs supra-Aortiques
Autres indications IOT   Défaillance respiratoire : Encombrement majeur , Acidose respiratoire , Hypoxémie sévère Inhalation bronchique  Persistance de la crise malgrés 2 bolus de 10 mg de Diazepam  Coma profond persistant  : Glasgow < 10
Merci
Patiente âgée de 82 ans  ATCD : DID + HTA Retrouvée par sa fille en coma par terre
OY = à l’appel  RV : confuse  RM : orientée  Pas de déficit moteur ni sensitif  pas de raideur de nuque  Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 11/7  FC = 95 batt/min , Déshydratation globale  Apyrétique  Dextro = 1,2 g/l
20 minutes après son admission aux urgences la patiente a présenté une crise convulsive tonicolonique généralisée  Conduite à tenir ?
PLS  Canule de Guedel  pour éviter la morsure de la langue  Assurer  la  perméabilité des voies aériennes  Apport O2  par sonde  nasale ou masque facial  Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
La crise a cédé après valium  , Coma postcritique de 3 minutes  Dextro :  1,3 g/l  L’examen après réveil :  OY = à l’appel  RV : confuse  RM : orientée  Pas de déficit moteur ni sensitif  Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents
CAT et Quels ECP faut-il faire ?
Fosphénytoine sodique  :  15 mg/kg  puis 5mg/kg/jour  Examens complémentaires  :  Na+ = 110 mmol/l  Ca++ = 2,8mmol/l Glycémie = 5,3 mmol/L  ureé = 9 mmol/l  CPK : 400 UI/l  Lactates = 2 mmol/l  Recherche de toxiques négative  Quelle est l’étiologie la plus probable à la crise convulsive et conduite à tenir  ?
Hyponatrémies modérées : 125-137 mmol /l Hyponatrémies moyennes : 115-125 mmol/l Hyponatrémies sévères < à 115 mmol/l
Osmolarité plasmatique calculée :  2 x [Na+] + Glycémie + urée (mmol/l) =  280 à 295 mosmol/l Natremie corrigée  =   [Na+] laboratoire + (glycemie x 0,3)
Osmolarité plasmatique  = 2 x 110 + 5,3 + 9 = 234,3 mosmol/l
Pseudohyponatrémies :  [ Na+] laboratoire : basse  [Na+] corrigée : normale Tonicité plasmatique normale  Causes : hyperlipidémie majeure ou une hyperprotidémie Fausse Hyponatrémies :  [ Na+] laboratoire : basse  [Na+] corrigée : normale Hypertonie plasmatique  Etiologie : Hyperglycémie
Vraie hyponatrémie :   Hyponatremie [Na+] corrigée  + Hypotonie plasmatique  Hyperhydratation intracellulaire
1)   Rétention hydrique ou hydrosodée avec excès d'eau : Cirrhose , Ice cardiaque, Syndrome nephrotique  2) Rétention hydrique et déplétion sodée :   Perte de sel d’origine digestive ou rénale  3) Rétention hydrique pure :   SIADH  ,  Potomanie
1) Hyponatrémie hypovolémique : Sérum salé Hypertonique à 3 %  Le déficit en Na+ estimé en mmol = eau totale x (125 - natrémie) Eau totale = 60% du poids corporel total chez l’homme  50 % du poids corporel total chez la femme  Le volume de Nacl à 3 % = au déficit exprimé en mmol
2) Hyponatrémie isovolémique :  Furosémide (Lasilix) = 20 à 60 mg IV  puis sérum  salée hypertonique à 3 % s'il existe  des signes neurologiques ou  sérum salé 0,9% l'absence de Symptomatologie Potomanie : Restriction hydrique  ±  sérum salé 3%  ± lasilix 3) Hyponatrémie hypervolémique :   Lasilix : 20 à 60 mg IV
Hospitalisation en réanimation  Sérum salé hypertonique  Déficit en Na+ estimé en mmol = eau totale x (125 - natrémie)  70 x 50 /100 x  ( 125 -110) = 525 mmol  Vitesse de correction :   1 à 2 mmol /l/heure jusqu‘à [Na+] = 125 à 130 mmol /l  Car risque de myélinolyse centropentine
 
Patiente âgée de 20 ans ATCD : RAS  Ramenée aux urgences pour coma
OY = à la douleur  RV : confuse  RM : retrait  Pas de déficit moteur ni sensitif  pas de raideur de nuque  Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 11/7  FC = 95 batt/min Apyrétique  Dextro = 1,6 g/l
Hypothèses diagnostiques ? Examens complémentaires à faire ?
Scope , VVP et perfusion SS 0,9% Ionogramme sanguin : Natrémie  , calcémie Glycémie  Recherche de toxiques dans le sang et urines CPK et lactates
Na+ = 140 mmol/l  Ca++ = 2,9mmol/l Glycémie = 7,3 mmol/L CPK : 300 UI/l  Lactates = 2,9 mmol/l
Recherche de toxiques dans le sang et urines : Positive aux antidépresseurs tricycliques + paracetamol  Conduite à tenir ?
Bilan hépatique  +  ECG   Décontamination digestive  :  Charbon activé (SG) :  50 g  / 4 à 6 Heures  pendant 24 à 48 Heures N Acétyl-cysteine (Mucomyst) :   150 mg/kg en IV  Puis 50 mg/kg dans 500 ml SG5% en 4 heures Puis 100 mg/kg dans 500 ml SG5% en 16 heures
Produits carbo-adsorbabales
1 heure après son admission la patiente a présenté une crise convulsive tonico-clonique  généralisée  Conduite à tenir ?
PLS  Canule de Guedel  pour éviter la morsure de la langue  Assurer  la  perméabilité des voies aériennes  Apport O2  par sonde  nasale ou masque facial  Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
La crise s’est arrêtée après valium Glasgow après retour à l’état de conscience :  OY : à l’appel  RM : retrait  RV : Incompréhensible  Conduite à tenir ?
Intubation trachéale + Ventilation mécanique Phosphenytoine : 15 mg/kg  puis 5mg/kg/jour
 
 
Patiente âgée de 32 ans  ATCD : RAS  Ramenée par son mari pour crise convulsive
Glasgow = 15  Pas de déficit moteur ni sensitif  Tous les réflexes du tronc cérébral présents  Pupilles en position intermédiaires réactives  Céphalées intenses holocraniennes évoluant depuis 3 jours résistants au Doliprane  Pas de raideur de nuque  Examen cardio-pulmonaire : RAS  T = 37 Dextro : 1,4 g/l
15 minutes après son admission , la patiente a présenté une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé  Conduite à tenir ?
PLS  Canule de Guedel  pour éviter la morsure de la langue  Assurer  la  perméabilité des voies aériennes  Apport O2  par sonde  nasale ou masque facial  Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
La crise a résisté au 1 er bolus de 10 mg de valium  Conduite à tenir ?
Réinjecter  2 éme bolus de 10 mg Diazepam
La crise a cédé avec coma postcritique de 2 minutes  Examen neurologique Glasgow = 14  Pas de déficit moteur ni sensitif  Tous les réflexes du tronc cérébral présents  Pupilles en position intermédiaires réactives
Conduite à tenir  ?  Examens complémentaires à faire ?
Fosphénytoine sodique  :  15 mg/kg  puis 5mg/kg/jour Na+ = 138mmol/l  Ca++ = 2,9mmol/l Glycémie = 6,3 mmol/L CPK : 400 UI/l  Lactates = 2 mmol/l  Recherche de toxiques négative
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Quel examen complémentaire permet de confirmer  le diagnostic ?
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Poursuivre Phosphenytoine IV  avec relais Depakine  Heparinothérapie curative  Chercher l’étiologie  : Foyer infectieux ORL  Dosage protéine C ,S , ATIII
Causes   TPC septique :  sinusite , otite, méningite , abcès cérébral: staph Aureus, streptocoque Traumatisme crânien  Contraception orale +++  Grossesse (T3) et post partum Déficit en protéine C, S , ATIII, Syndrome des Ac anti PPL Behcet , LES
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Prise en charge des crises convulsives de l’adulte 2009

  • 1. Prise en charge des crises convulsives de l’adulte aux urgences Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse
  • 2.  
  • 3. Patiente âgée de 58 ans ATCD : RAS Hospitalisée en gynécologie pour intervention de patey La veille de l’intervention : crise convulsive généraliseé
  • 5. Scope PLS Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue Assurer la perméabilité des voies aériennes Apport O2 par sonde nasale ou masque facial VVP , perfusion SS 0,9% Anticonvulsivant ++
  • 6.  
  • 7. La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de Conscience
  • 8. OY : à l’appel RM : orientée RV : orientée Céphalées + Flou visuel Pas de déficit moteur ni sensitif , pas de raideur de nuque Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 13/9 FC = 87 batt/min Apyretique
  • 9. Quel étiologie de la crise convulsive faut il éliminer en premier lieu et quel examen complémentaire faut il faire ?
  • 10. Dextro = 1,3g/l CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?
  • 11. Mettre la patiente sous un antiépileptique de durée d’action prolongée
  • 12. Hypothèses diagnostiques ? Examens complémentaires à faire ?
  • 13. Convulsion inaugurale Hypoglycémie Hypo Na+ , HypoCa++ , alcalose métabolique sévère Intoxications : ATDT , Cocaïne .. Syndrome de sevrage alcoolique , Héroïne Encéphalopathie post anoxique Eclampsie
  • 14. AVC hémorragique ou ischémique Thrombophlébite cérébrale Tumeur cérébrale primitive : supratentorielles ++ Métastase cérébrale Méningite , meningo-encephalite, abcès cérébral Traumatisme crânien Aucune cause : 1ére manifestation d’une maladie épileptique
  • 16. Ionogramme sanguin , Natrémie , calcémie , Glycémie GDSA Recherche de toxiques dans le sang et les urines CPK et Lactates : conséquences de la crise
  • 17. Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l Glycémie = 6,3 mmol/L CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l GDSA : PH : 7,39 HCO3- = 25 mmol/l PaCO2 = 38 mmHg PaO2 = 92 mmHg Recherche de toxiques négative Quel ECP faut il faire ?
  • 18. TDM cérébrale PL IRM cérébrale
  • 19.  
  • 21. Antiepileptique VO : Depakine 500: 1 cp x 3 /jour Depakinemie J3 Arrêt Gardenal si Depakinemie à J3 = 40 à 100mg/l Mannitol 20% : 0,5 g/kg en 20 minutes Corticothérapie : Métylprednisolone(Solumedrol) 2mg/kg/jour Transfert en Neurochirurgie pour Chirurgie
  • 22.  
  • 23. Patient âgé de 25 ans ATCD : maladie épileptique sous Gardenal 3 cp (50mg) /jour Admis aux urgences Retrouvé dans la rue en coma avec score de glasgow à 3
  • 24. Aux urgences : OY : à l’appel RV : confuse RM : orientée Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral sont présents Pas de déficit moteur ni sensitif Pas de raideur de nuque Apyrétique Examen cardio-pulmonaire sans anomalies
  • 25. Diagnostic le plus probable ? Quels signes cliniques faut il rechercher pour confirmer votre hypothèse diagnostique ? Causes possibles ?
  • 26. Examens complémentaires de première intention ?
  • 27. Glycémie capillaire = 1g/l Na+ = 137mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l Glycémie = 6,3 mmol/L CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l Recherche de toxiques : positive à l’alcool Acoolemie = 4 g/l
  • 28. Quelles seraient les causes de la crise convulsive Quel examen complémentaire faut il faire ?
  • 29. Mauvaise observance du traitement Sous dosage du traitement Ivresse aigue ou sevrage alcoolique Privation de sommeil , surmenage Infection intercurrente Chez un épileptique connu
  • 30. Gardénalemie = 5 mg/l ( Nle : 10 à 30 mg/l)
  • 31. 30 minutes après son admission aux urgences le patient a présenté une crise convulsive tonico-clonique généraliseé Conduite à tenir ?
  • 32. PLS Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue Assurer la perméabilité des voies aériennes Apport O2 par sonde nasale ou masque facial Diazepam ( Valium ) 10 mg IV Glycémie au doigt (dextro)
  • 33.  
  • 34. La crise a cédé après 10 mg des Valium
  • 35. Mettre la patiente sous un antiépileptique de durée d’action prolongée et hospitalisation neurologie
  • 36.  
  • 37. Patient âgée de 75 ans ATCD: HTA sous sectral Ramené aux urgences pour crise convulsive il y a 4 heures suivie d’une hémiplégie droite
  • 38. OY : à l’appel RM : adaptée RV : confuse Pupilles intermédiaires réactives Hémiplégie droite ,Pas de raideur de nuque Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 13/9 FC = 57 batt/min Pas de souffle cardiaque Apyretique Dextro = 1,2 g/l
  • 40. VVP , Scope et perfusion SS 0,9% Ionogramme sanguin : Natrémie , calcémie Glycémie Recherche de toxiques dans le sang et urines CPK et lactates
  • 41. Na+ = 138 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l Glycémie = 5,3 mmol/L CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l Recherche de toxiques négative Quel ECP faut il faire ?
  • 42.  
  • 43. Au retour du scanner: le patient a présenté une crise convulsive toniclonique généralisée Conduite à tenir ?
  • 44. PLS Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue Assurer la perméabilité des voies aériennes Apport O2 par sonde nasale ou masque facial Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 45. La crise a cédé 20 secondes après le valium mais le patient a présenté 3 minutes après une 2 éme crise convulsive toniclonique généralisée sans retour à l’état de conscience normal entre les 2 crises
  • 46. Etat de mal épileptique convulsif généralisé (EMECG)
  • 47. Crise convulsive qui dure > 5 minutes ( 10 minutes) Ou 2 crises convulsives successives sans reprise de conscience en inter critique
  • 49. Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 50. Echec du Diazepam avec persistance de la crise Conduite à tenir ?
  • 51. Intubation trachéale + ventilation mécanique Gardenal 15 mg/kg puis 15 mg/kg/jour
  • 52. Hospitalisation en Réanimation Aspirine 100 à 300 mg HBPM dose préventive exemple : Enoxaparine (Lovenox) : 40 mg/jour Prévention des ACSOS Bilan étiologique : ECG + Echographie cardiaque et des troncs supra-Aortiques
  • 53. Autres indications IOT Défaillance respiratoire : Encombrement majeur , Acidose respiratoire , Hypoxémie sévère Inhalation bronchique Persistance de la crise malgrés 2 bolus de 10 mg de Diazepam Coma profond persistant : Glasgow < 10
  • 54. Merci
  • 55. Patiente âgée de 82 ans ATCD : DID + HTA Retrouvée par sa fille en coma par terre
  • 56. OY = à l’appel RV : confuse RM : orientée Pas de déficit moteur ni sensitif pas de raideur de nuque Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 11/7 FC = 95 batt/min , Déshydratation globale Apyrétique Dextro = 1,2 g/l
  • 57. 20 minutes après son admission aux urgences la patiente a présenté une crise convulsive tonicolonique généralisée Conduite à tenir ?
  • 58. PLS Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue Assurer la perméabilité des voies aériennes Apport O2 par sonde nasale ou masque facial Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 59. La crise a cédé après valium , Coma postcritique de 3 minutes Dextro : 1,3 g/l L’examen après réveil : OY = à l’appel RV : confuse RM : orientée Pas de déficit moteur ni sensitif Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents
  • 60. CAT et Quels ECP faut-il faire ?
  • 61. Fosphénytoine sodique : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour Examens complémentaires : Na+ = 110 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l Glycémie = 5,3 mmol/L ureé = 9 mmol/l CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l Recherche de toxiques négative Quelle est l’étiologie la plus probable à la crise convulsive et conduite à tenir ?
  • 62. Hyponatrémies modérées : 125-137 mmol /l Hyponatrémies moyennes : 115-125 mmol/l Hyponatrémies sévères < à 115 mmol/l
  • 63. Osmolarité plasmatique calculée : 2 x [Na+] + Glycémie + urée (mmol/l) = 280 à 295 mosmol/l Natremie corrigée = [Na+] laboratoire + (glycemie x 0,3)
  • 64. Osmolarité plasmatique = 2 x 110 + 5,3 + 9 = 234,3 mosmol/l
  • 65. Pseudohyponatrémies : [ Na+] laboratoire : basse [Na+] corrigée : normale Tonicité plasmatique normale Causes : hyperlipidémie majeure ou une hyperprotidémie Fausse Hyponatrémies : [ Na+] laboratoire : basse [Na+] corrigée : normale Hypertonie plasmatique Etiologie : Hyperglycémie
  • 66. Vraie hyponatrémie : Hyponatremie [Na+] corrigée + Hypotonie plasmatique Hyperhydratation intracellulaire
  • 67. 1) Rétention hydrique ou hydrosodée avec excès d'eau : Cirrhose , Ice cardiaque, Syndrome nephrotique 2) Rétention hydrique et déplétion sodée : Perte de sel d’origine digestive ou rénale 3) Rétention hydrique pure : SIADH , Potomanie
  • 68. 1) Hyponatrémie hypovolémique : Sérum salé Hypertonique à 3 % Le déficit en Na+ estimé en mmol = eau totale x (125 - natrémie) Eau totale = 60% du poids corporel total chez l’homme 50 % du poids corporel total chez la femme Le volume de Nacl à 3 % = au déficit exprimé en mmol
  • 69. 2) Hyponatrémie isovolémique : Furosémide (Lasilix) = 20 à 60 mg IV puis sérum salée hypertonique à 3 % s'il existe des signes neurologiques ou sérum salé 0,9% l'absence de Symptomatologie Potomanie : Restriction hydrique ± sérum salé 3% ± lasilix 3) Hyponatrémie hypervolémique : Lasilix : 20 à 60 mg IV
  • 70. Hospitalisation en réanimation Sérum salé hypertonique Déficit en Na+ estimé en mmol = eau totale x (125 - natrémie) 70 x 50 /100 x ( 125 -110) = 525 mmol Vitesse de correction : 1 à 2 mmol /l/heure jusqu‘à [Na+] = 125 à 130 mmol /l Car risque de myélinolyse centropentine
  • 71.  
  • 72. Patiente âgée de 20 ans ATCD : RAS Ramenée aux urgences pour coma
  • 73. OY = à la douleur RV : confuse RM : retrait Pas de déficit moteur ni sensitif pas de raideur de nuque Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 11/7 FC = 95 batt/min Apyrétique Dextro = 1,6 g/l
  • 74. Hypothèses diagnostiques ? Examens complémentaires à faire ?
  • 75. Scope , VVP et perfusion SS 0,9% Ionogramme sanguin : Natrémie , calcémie Glycémie Recherche de toxiques dans le sang et urines CPK et lactates
  • 76. Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,9mmol/l Glycémie = 7,3 mmol/L CPK : 300 UI/l Lactates = 2,9 mmol/l
  • 77. Recherche de toxiques dans le sang et urines : Positive aux antidépresseurs tricycliques + paracetamol Conduite à tenir ?
  • 78. Bilan hépatique + ECG Décontamination digestive : Charbon activé (SG) : 50 g / 4 à 6 Heures pendant 24 à 48 Heures N Acétyl-cysteine (Mucomyst) : 150 mg/kg en IV Puis 50 mg/kg dans 500 ml SG5% en 4 heures Puis 100 mg/kg dans 500 ml SG5% en 16 heures
  • 80. 1 heure après son admission la patiente a présenté une crise convulsive tonico-clonique généralisée Conduite à tenir ?
  • 81. PLS Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue Assurer la perméabilité des voies aériennes Apport O2 par sonde nasale ou masque facial Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 82. La crise s’est arrêtée après valium Glasgow après retour à l’état de conscience : OY : à l’appel RM : retrait RV : Incompréhensible Conduite à tenir ?
  • 83. Intubation trachéale + Ventilation mécanique Phosphenytoine : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour
  • 84.  
  • 85.  
  • 86. Patiente âgée de 32 ans ATCD : RAS Ramenée par son mari pour crise convulsive
  • 87. Glasgow = 15 Pas de déficit moteur ni sensitif Tous les réflexes du tronc cérébral présents Pupilles en position intermédiaires réactives Céphalées intenses holocraniennes évoluant depuis 3 jours résistants au Doliprane Pas de raideur de nuque Examen cardio-pulmonaire : RAS T = 37 Dextro : 1,4 g/l
  • 88. 15 minutes après son admission , la patiente a présenté une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé Conduite à tenir ?
  • 89. PLS Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue Assurer la perméabilité des voies aériennes Apport O2 par sonde nasale ou masque facial Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 90. La crise a résisté au 1 er bolus de 10 mg de valium Conduite à tenir ?
  • 91. Réinjecter 2 éme bolus de 10 mg Diazepam
  • 92. La crise a cédé avec coma postcritique de 2 minutes Examen neurologique Glasgow = 14 Pas de déficit moteur ni sensitif Tous les réflexes du tronc cérébral présents Pupilles en position intermédiaires réactives
  • 93. Conduite à tenir ? Examens complémentaires à faire ?
  • 94. Fosphénytoine sodique : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour Na+ = 138mmol/l Ca++ = 2,9mmol/l Glycémie = 6,3 mmol/L CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l Recherche de toxiques négative
  • 95. TDM sans injection du produit de contraste
  • 96. TDM avec injection du produit de contraste
  • 97. Veines cérébrales superficielles et profondes se drainent dans les sinus veineux de la dure mère
  • 98. Sinus longitudinal supérieur Sinus longitudinal Inférieur Sinus pétreux supérieur et inférieur Sinus Droit Sinus Sphénoïdal Sinus Caverneux Sinus Latéral
  • 99. Quel examen complémentaire permet de confirmer le diagnostic ?
  • 100. IRM
  • 102. Poursuivre Phosphenytoine IV avec relais Depakine Heparinothérapie curative Chercher l’étiologie : Foyer infectieux ORL Dosage protéine C ,S , ATIII
  • 103. Causes TPC septique : sinusite , otite, méningite , abcès cérébral: staph Aureus, streptocoque Traumatisme crânien Contraception orale +++ Grossesse (T3) et post partum Déficit en protéine C, S , ATIII, Syndrome des Ac anti PPL Behcet , LES
  • 104. Quelles sont les complications possibles ?
  • 105. Oedème cérébral cytotoxique (Intracellulaire) Oedème cérébral vasogénique (Interstitiel) Infarcissement veineux Hémorragie / Hématomes HTIC : par occlusion des sinus veineux (augmentation de la pression veineuse d’aval + troubles de la résorption du LCR )
  • 106.  

Notes de l'éditeur

  1. DEali action 2 jour
  2. Dire il s’agit d’un EME
  3. Tetraplegie , atteiente du TC atteinet paires craniennes
  4. Céphalées intenses 90% des adultes Progressives ou brutales mimant une hémorragie méningée Signes de focalisation neurologiques 50 % Déficit sentivo-moteur (35%), aphasie (12%), paralysie N crâniens (12%) Classique mais rare (3%): déficit unilatéral (hémiplégie, aphasie) suivi d’un déficit controlatéral. (développement des lésions de part et d’autre du sinus longitudinal supérieur) Convulsions 40 % 50 % focales. Parfois état de mal menaçant le pronostic vital Cas particuliers Coma Si volumineux hématomes ou infarctus. Risque engagement et décès Etat de mal épileptique Fièvre et signes ophtalmologiques Si TP infectieuse du sinus caverneux Oedème périorbitaire, chémosis Paralysie oculo-motrices HTIC isolée: «pseudo tumor cerebri» (30%) Céphalées +/- Diplopie par paralysie du VI Oedème papillaire (50%) au FO voire cécité Signes neuropsychiatriques Délire, confusion, amnésie, mutisme, troubles du comportement parfois isolés Si atteinte du sinus droit (atteinte thalamique bilatérale)
  5. Hyperdensité spontanée du SLS
  6. Signe direct apparaît J4 : SIGNE DU DELTA : aspect de triangle vide du SLS prise de contraste des parois du sinus( hyperhemie des parois du sinus et par developpement d’uen circulation de suppleance) avec absence de modification de densité de la lumiere thrombosé
  7. HYPERSIGNAL