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Prise en charge d’un accès
Palustre Grave
OBJECTIF :
- Rappel des nouvelles
recommandations sur la prise en
charge d’un accès palustre grave
en réanimation

Pierre-Antoine Pioche
Réanimation Médicale Polyvalente - CHU Gabriel Montpied – Clermont-Ferrand
Plan
Physiopathologie de l’accès palustre
2- Zones d’endémie palustres
3- Diagnostic de paludisme
4- Critères de Paludisme Grave
5- Physiopathologie Neuropaludisme et Atteinte
d’organes
6- Cas clinique du service
7- Prise en charge thérapeutique

 1






Physiopathologie de l’accès palustre
Zones de paludisme en 2010
Diagnostic de Paludisme
Clinique





ƒ ƒ Fièvre
Céphalées, myalgies
ƒ ƒ Troubles digestifs : nausées,
vomissements, parfois diarrhée
ƒ ƒ Splénomégalie inconstante

Biologie


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Thrombopénie
Absence d’hyperleucocytose voire leucopénie
Absence d’éosinophilie
Anémie hémolytique
Cytolyse hépatique, fréquente, < 10 N
Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave
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Toute défaillance neurologique :

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Coma

- obnubilation, confusion, somnolence, prostration
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Toute défaillance respiratoire :

SDRA

- si non ventilé : PaO2< 60 ou SpO2< 90 % AA ou FR > 32/min
- signes radiologiques : images interstitielles ou alvéolaires
- si ventilation mécanique ou VNI : PaO2/ FiO2< 300

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Collapsus

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Hémorragie clinique
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- créatininémie > 265 mM/l ou urée sanguine > 17 mM/l
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GCS=15; TA=120/72mmHg; FC=90bpm;
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Prise en charge Thérapeutique : 1/3
 Hospitalisation en Réanimation
 Recommandations du 1er Février 2013 du HCSP Français :


1ère intention :
 ARTESUNATE IV

(MALACEF ®) en Urgence (Vitesse 3ml/min)

à HO H12 et H24 OBLIGATOIRES
• puis toutes les 24h pendant maximum 9 jours
CMIT : « 3 jours en plus de HO,12,24 »
 Possibilité de relai per os
•

• après 3 injections d’ARTESUNATE -> Relai obligatoire si <9 doses
d’Artésunate par un antimalarique classique à posologie habituelle
en privilégiant ARTEMETHER – LUMEFANTRINE ou DHApipéraquine
Prise en charge Thérapeutique : 1/3bis

3 injections :
H0
H12
H24

j1
4ème
injection :
+24h

j2

j3
6ème
injection :
+24h

Traitement per os
:

ArtemetherLumefantrine

5ème
injection :
+24h

j4

j5

j7

Artesunate IV Paludisme Grave CMIT
Pilly 2014
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2ème intention : Si Artésunate non immédiatement disponible


QUININE IV – Dans G5% ou G10%
• Dose de charge : 16mg/kg sur 4h
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



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Malaria
Nicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz,
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Artésunate :

 Diminution de la mortalité de 1/3 (15% vs 22% p :0.0002)
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 « pitting » ou épépinage
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 Parasitémie à J3 J7 J28
 Si Artésunate : Bilan d’Hémolyse pendant 1 mois

minimum 2 fois/semaine

J3 J7 J28
Merci de votre attention
 Bibliographie :
 Pilly 2014, CMIT – Paludisme
 Malaria, Lancet 2014




Place de l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme
grave chez l’adulte et l’enfant,




HCSP, 1er février 2013

Physiopathologie du Neuropaludisme




Nicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz,
Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp

Laroche et al.

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  • 1. Prise en charge d’un accès Palustre Grave OBJECTIF : - Rappel des nouvelles recommandations sur la prise en charge d’un accès palustre grave en réanimation Pierre-Antoine Pioche Réanimation Médicale Polyvalente - CHU Gabriel Montpied – Clermont-Ferrand
  • 2. Plan Physiopathologie de l’accès palustre 2- Zones d’endémie palustres 3- Diagnostic de paludisme 4- Critères de Paludisme Grave 5- Physiopathologie Neuropaludisme et Atteinte d’organes 6- Cas clinique du service 7- Prise en charge thérapeutique  1     
  • 5. Diagnostic de Paludisme Clinique     ƒ ƒ Fièvre Céphalées, myalgies ƒ ƒ Troubles digestifs : nausées, vomissements, parfois diarrhée ƒ ƒ Splénomégalie inconstante Biologie      Thrombopénie Absence d’hyperleucocytose voire leucopénie Absence d’éosinophilie Anémie hémolytique Cytolyse hépatique, fréquente, < 10 N
  • 6. Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave Critères cliniques ou biologiques Toute défaillance neurologique : 1/2 Coma - obnubilation, confusion, somnolence, prostration - coma (score de Glasgow < 11) Convulsions répétées (≥ 2/24 h) Convulsions Toute défaillance respiratoire : SDRA - si non ventilé : PaO2< 60 ou SpO2< 90 % AA ou FR > 32/min - signes radiologiques : images interstitielles ou alvéolaires - si ventilation mécanique ou VNI : PaO2/ FiO2< 300 Toute défaillance cardio-circulatoire : Collapsus - PaS < 80 mmHg /Amines/Marbrures Hémorragie clinique Insuffisance rénale Hémorragie IRA - créatininémie > 265 mM/l ou urée sanguine > 17 mM/l - diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation Ictère clinique ou Bilirubine > 50 Ictère
  • 7. Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave Critères cliniques ou biologiques 2/2 Anémie sévère (Hb < 7 g/dL, Ht < 20 %) Anémie Hypoglycémie (glycémie < 2,2 mM/l) Hypoglycémie Acidose Acidose - bicarbonates plasmatiques < 15 mM/l - ou acidose (pH < 7,35) Hyperlactatémie (>1.5) Hyperlactatémie Hémoglobinurie Hémoglobinurie Hyperparasitémie (>4%) Parasitémie Critères de définition du Paludisme Grave, Révision de 2007 de la CC de 1999, OMS
  • 9. Mr X. 20 ans  Terrain : Militaire basé en Centre-Afrique  Date du retour : 19.02.2014  Clinique :  Asthénie, Céphalées  Fièvre périodique  Hématuries macroscopiques  Critères d’accès palustre grave :  Somnolence  Hémoglobinurie  Parasitémie > 4% GCS=15; TA=120/72mmHg; FC=90bpm; SpO2=100% en AA; Apyrexie. Parasitémie=4% Hb=14.3; Pq=38000 Na=133; Prot=72; Bili=19; BH normal; CRP=108
  • 10. Prise en charge Thérapeutique : 1/3  Hospitalisation en Réanimation  Recommandations du 1er Février 2013 du HCSP Français :  1ère intention :  ARTESUNATE IV (MALACEF ®) en Urgence (Vitesse 3ml/min) à HO H12 et H24 OBLIGATOIRES • puis toutes les 24h pendant maximum 9 jours CMIT : « 3 jours en plus de HO,12,24 »  Possibilité de relai per os • • après 3 injections d’ARTESUNATE -> Relai obligatoire si <9 doses d’Artésunate par un antimalarique classique à posologie habituelle en privilégiant ARTEMETHER – LUMEFANTRINE ou DHApipéraquine
  • 11. Prise en charge Thérapeutique : 1/3bis 3 injections : H0 H12 H24 j1 4ème injection : +24h j2 j3 6ème injection : +24h Traitement per os : ArtemetherLumefantrine 5ème injection : +24h j4 j5 j7 Artesunate IV Paludisme Grave CMIT Pilly 2014
  • 12. Prise en charge thérapeutique 2/3  2ème intention : Si Artésunate non immédiatement disponible  QUININE IV – Dans G5% ou G10% • Dose de charge : 16mg/kg sur 4h • Puis 8mg/kg toutes les 8h (7 jours avec Relai per os possible à J3) Surveillance électrocardioscopique continue et glycémique  Objectif quininémie : 10-12 mg/L   Relai par Artésunate IV le plus tôt possible dans les 24 premières heures ATTENTION : PAS DE DOSE DE CHARGE si : - Traitement par quinine dans les 2 jours - Par Halofantrine ou Méfloquine dans les 12h - Allongement du QTc >400 ms
  • 13. The Lancet 2014 Malaria Nicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz, Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp, THE LANCET 2014
  • 14. Artésunate :  Diminution de la mortalité de 1/3 (15% vs 22% p :0.0002)  Amélioration de la tolérance  Inhibition des pompes calcium ATPase parasitaires  Action sur presque tous les parasites intra-érythrocytaires  des stades asexués précoces (stade anneau) aux stades tardifs (vieux trophozoïtes et schizontes responsables de la cytoadhérence) et aux formes sexuées (gamétocytes) immatures  « pitting » ou épépinage
  • 15. Prise en charge thérapeutique : 3/3  Traitements associés :  G30% IV si Hypoglycémie  Apports Hydroélectrolytiques modérés • (-> SDRA)  Transfusion si Hb < 7 g/dL ou Ht<15%  Traitement antibiotique si Sepsis Sévère : C3G • Recommandations 2007 : CRP>100  Oxygénothérapie  Epuration extra-rénale
  • 16. Surveillance  Surveillance Clinique  Parasitémie à J3 J7 J28  Si Artésunate : Bilan d’Hémolyse pendant 1 mois minimum 2 fois/semaine J3 J7 J28
  • 17. Merci de votre attention  Bibliographie :  Pilly 2014, CMIT – Paludisme  Malaria, Lancet 2014   Place de l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave chez l’adulte et l’enfant,   HCSP, 1er février 2013 Physiopathologie du Neuropaludisme   Nicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz, Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp Laroche et al. Recommandations OMS 1999 révisées en 2007 : Paludisme