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CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGES
D’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGE
D’UNE POPULATION EN GMF



Congrès annuel AMQ
Gerry Bédard, M.D., M.Sc.
Groupe santé Concerto
19 avril 2012
MODÈLE DU PROGRAMME
Prise en charge optimale d’une population
    50,000 personnes

Prestation de services dans la communauté
    par les médecins de famille de 3 GMF
     • GMF L’Assomption
     • GMF MédiCentre Mascouche
     • GMF à venir
    Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du
     CSSS (délocalisation des services)

Catégorisation de la clientèle
    Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques
MODÈLE DU PROGRAMME
Application de trajectoires de soins et services
  Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques
  Pour la clientèle à haut volume
  Développés à partir des consensus et des données
   probantes

Application de plans d’interventions interdisciplinaires
individualisés
  Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas
   complexes
  Développés à partir des besoins de la clientèle compte;
   tenu de la condition propre à chaque client
MODÈLE DU PROGRAMME
  Mise en place d’une fonction de gestion de cas
  Pour les cas complexes
  Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et
   services disponibles au CSSS (éviter la duplication)

Utilisation d’un système d’information adapté
  Permet le partage de l’information entre cliniciens
  Adaptée aux particularités du programme
  Permet la gestion populationnelle
MODÈLE DU PROGRAMME
Catégorisation de la clientèle
Le Chronic care model (expanded)
MODÈLE DU PROGRAMME
Adaptation de l’offre de services
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
     Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au
      premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des
      pharmaciens et des autres professionnels?

     Comment dépister les clientèles à risque?

     Comment prioriser les clientèles à risque?

     Comment cibler les cas complexes?

     Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires
      individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies
      chroniques importantes chez un même individu?

     Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les
      pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins
      par le client et ses proches?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles

  Comment adapter les pratiques de l’équipe
  multidisciplinaire, au premier chef celles des
  médecins de famille, des infirmières, des
  pharmaciens et des autres professionnels?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
    Rôles et responsabilités
      •   Le médecin est le leader clinique
      •   L’infirmière devient l’intervenant-pivot
      •   Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné
      •   Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services
      •   Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
    Formation
      • Les pathologies: physiopathologie, évaluation
        clinique, l’enseignement, le traitement
      • Travail en interdisciplinarité     Pratique collaborative
      • Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route)
      • Coaching, Autosoins
      • Solution informatique
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
    Trajectoires de soins et services
      •   Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs
      •   Évaluations cliniques balisées
      •   Enseignement structuré (ÉduCoeur en route)
      •   Plans de traitement standardisés (Consensus)
      •   Approche globale        par pathologie
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
    Plans d’interventions interdisciplinaires
      • Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent
        apportés une valeur ajoutée
      • Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire
      • Interventions des professionnels impliqués sont déterminés
        selon les besoins spécifiques du client
      • Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du
        client
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
  Comment dépister les clientèles à risque?

  Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs?

  Comment cibler les cas complexes?

  Comment élaborer des plans d’interventions
   interdisciplinaires individualisés pour des clients
   porteurs de plusieurs maladies chroniques
   importantes chez un même individu?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
  Catégorisation de la clientèle (dépister)
    • Élaboration de critères objectifs
      ⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel,
    • Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant
      HTA, HLP)
  Identification des Grands Utilisateurs (prioriser)
    • Croisement base de données GMF-CSSS
    • Évaluation de la consommation des ressources lourdes
      (urgence, hospitalisation)
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
  Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires
   (cibler, élaborer)
   • Évaluation de l’ensemble des besoins
      ⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel
   • Implication de l’équipe multidisciplinaire
   • Implication du SAD
   • Élaboration d’objectifs
      ⁻ Approche interdisciplinaire      Approche collaborative
   • Évolution de la condition
      ⁻ Variation de niveau de catégorisation
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles

Comment        adapter les technologies          de
l’information pour soutenir les pratiques, le
partage des tâches et la prise en charge du plan de
soins par le client et ses proches?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les technologies de l’information
  Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente”
  Base de données exploitable
  Utilisation conviviale
    •   équilibre rigueur-convivialité
  Partage d’information entre professionnels
    •   éviter la duplication
  Liens avec le DMÉ
    •   Interface?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les technologies de l’information
  Télésoins
    •   Efficacité éprouvée
    •   Technologie simple (personnes âgées)
    •   Intégration de l’information dans la même solution
  Portail patient
    •   Questionnaires, données cliniques
    •   Intégration de l’information dans la même solution
    •   Information clinique, enseignement (interaction)
CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le GMF
  Consentement des patients au partage d’information
   GMF-CSSS
  Validation des trajectoires de soins et services
  Élaboration aux Plans d’Interventions
   Interdisciplinaires Individualisés
  Validation des ordonnances collectives
  Prise en charge de clientèle orpheline
CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le CSSS
  Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier
   annuel
  Ressources humaines: équipe multidisciplinaire
   (processus sélection, libération des ressources)
  Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT
  Suivi budgétaire
  Productivité
CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le CSSS
  Accès aux médecins spécialistes: priorisation des
   clientèles lourdes
  Accès au plateau diagnostique et thérapeutique:
   priorisation des clientèles lourdes
  Accès aux services de première ligne du CSSS:
   SAD, services psychosociaux
CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec l’Agence
  Soutien budgétaire GMF:
   •   Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien
       informatique
   •   Ressources matérielles: loyer, équipement
       médical, fournitures
   •   Ressources humaines: clérical
OBJECTIFS DU PROGRAMME
  Améliorer les paramètres de santé de la population
   visée par le programme

  Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur
   état de santé, notamment par l’auto-soins

  Assurer la meilleure coordination possible pour les
   soins requis par les clientèles plus lourdes
OBJECTIFS DU PROGRAMME
  Assurer une meilleure prise en charge
   populationnelle par les médecins de famille

  Recentrer autour du médecin de famille la
   distribution des soins et services pour leur clientèle

  Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de
   prise en charge globale de leur clientèle

  Valoriser le rôle de la médecine familiale
OBJECTIFS DU PROGRAMME

  Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau

  Améliorer la performance clinique du réseau

  Permettre l’exportation du programme vers d’autres
   réseaux locaux de services
ÉVALUATION DU PROGRAMME
Production d’un tableau de bord exhaustif
      Volumes d’activités
      Productivité
      Accessibilité
      Continuité
      Conformité
      Effets
      Satisfaction
ÉVALUATION DU PROGRAMME
 Important cadre d’évaluation multipartite
         ⁻   Chapeauté par le MSSS


   Amélioration des paramètres de santé
   Démonstration « d’autofinancement »
     •   Gains efficience > coûts
   Satisfaction des clients
   Information clinique du système d’information
   Indicateurs organisationnels
DÉMARCHE CONCERTO
Indice de maturité
DÉMARCHE CONCERTO
Plan de conversion
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Quelques données
Sur une période de référence de 3 ans :
    3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus
     et occupe 50% des jours-présence en lits de courte
     durée
    1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus
     et occupe 25% des jours-présence en lits de courte
     durée
    Ces clientèles sont définies comme étant des
     Grands Utilisateurs
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Stratégies inspirantes
Au Québec
    Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve-
     Rosemont
      • Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation
      • Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile
    Grands utilisateurs - CSSS des Sommets
      • Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence
      • Réduction de 80,2 % des jours présence
Expériences américaines probantes
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Équipe interdisciplinaire
Mesure des gains d’efficience
   Évaluation des activités des Grands Utilisateurs
     • Hospitalisation
     • Urgence
   Gains d’efficience établis sur base de 50%
   Coûts évités dégagés
   Réduction de la courbe de croissance des dépenses
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Équipe interdisciplinaire
Mesure des gains d’efficience
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Équipe de projet
Partenariat avec:
          ⁻   Sanofi-Avantis
          ⁻   Astra-Zeneca
          ⁻   Bristol-Myers-Squibb
          ⁻   Pfizer
          ⁻   Shire
   Données sociétales québécoises
      • Questionnaire base volontaire
   Utilisation optimale du médicament
   Formation en interdisciplinarité
   Données populationnelles québecoises
      • Données dénominalisées, agrégées
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Solution informatique
Partenariat avec Bell Solution santé
       ⁻ Solution entièrement financée par Bell


      Solution éprouvée
      Adaptatée selon le Programme
      Télésoins
      Portail patient
COMPOSITION DE L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE
(3 GMF)
30 médecins de famille
15 infirmières
3 travailleurs sociaux
1 psychologue
1 physiothérapeute
1 ergothérapeute
1 inhalothérapeute
1 nutritioniste
1 pharmacien
Équipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, un
pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto

                                      Concerto, février 2010   38
CONCLUSION
Formidable laboratoire (Living Lab)

    Patients mieux suivis et informés

    Professionnels mieux organisés

    Médecins de famille mieux soutenus dans leur
     pratique

    Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de
     la première ligne


                                Concerto, février 2010      39
CONÇU PAR DES MÉDECINS
CONCRÉTISÉ PAR DES INFIRMIÈRES

     Merci de votre attention!

           Questions?



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  • 1. CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGES D’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE POPULATION EN GMF Congrès annuel AMQ Gerry Bédard, M.D., M.Sc. Groupe santé Concerto 19 avril 2012
  • 2. MODÈLE DU PROGRAMME Prise en charge optimale d’une population  50,000 personnes Prestation de services dans la communauté  par les médecins de famille de 3 GMF • GMF L’Assomption • GMF MédiCentre Mascouche • GMF à venir  Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du CSSS (délocalisation des services) Catégorisation de la clientèle  Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques
  • 3. MODÈLE DU PROGRAMME Application de trajectoires de soins et services  Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques  Pour la clientèle à haut volume  Développés à partir des consensus et des données probantes Application de plans d’interventions interdisciplinaires individualisés  Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas complexes  Développés à partir des besoins de la clientèle compte; tenu de la condition propre à chaque client
  • 4. MODÈLE DU PROGRAMME  Mise en place d’une fonction de gestion de cas  Pour les cas complexes  Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et services disponibles au CSSS (éviter la duplication) Utilisation d’un système d’information adapté  Permet le partage de l’information entre cliniciens  Adaptée aux particularités du programme  Permet la gestion populationnelle
  • 5. MODÈLE DU PROGRAMME Catégorisation de la clientèle Le Chronic care model (expanded)
  • 6. MODÈLE DU PROGRAMME Adaptation de l’offre de services
  • 7. APPROCHE OPÉRATIONNELLE  Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?  Comment dépister les clientèles à risque?  Comment prioriser les clientèles à risque?  Comment cibler les cas complexes?  Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?  Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?
  • 8. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?
  • 9. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles  Rôles et responsabilités • Le médecin est le leader clinique • L’infirmière devient l’intervenant-pivot • Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné • Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services • Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires
  • 10. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles  Formation • Les pathologies: physiopathologie, évaluation clinique, l’enseignement, le traitement • Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative • Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route) • Coaching, Autosoins • Solution informatique
  • 11. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles  Trajectoires de soins et services • Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs • Évaluations cliniques balisées • Enseignement structuré (ÉduCoeur en route) • Plans de traitement standardisés (Consensus) • Approche globale par pathologie
  • 14. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles  Plans d’interventions interdisciplinaires • Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent apportés une valeur ajoutée • Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire • Interventions des professionnels impliqués sont déterminés selon les besoins spécifiques du client • Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du client
  • 15. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles  Comment dépister les clientèles à risque?  Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs?  Comment cibler les cas complexes?  Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?
  • 16. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles  Catégorisation de la clientèle (dépister) • Élaboration de critères objectifs ⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel, • Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant HTA, HLP)  Identification des Grands Utilisateurs (prioriser) • Croisement base de données GMF-CSSS • Évaluation de la consommation des ressources lourdes (urgence, hospitalisation)
  • 17. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles  Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires (cibler, élaborer) • Évaluation de l’ensemble des besoins ⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel • Implication de l’équipe multidisciplinaire • Implication du SAD • Élaboration d’objectifs ⁻ Approche interdisciplinaire Approche collaborative • Évolution de la condition ⁻ Variation de niveau de catégorisation
  • 18. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les pratiques professionnelles Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?
  • 19. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les technologies de l’information  Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente”  Base de données exploitable  Utilisation conviviale • équilibre rigueur-convivialité  Partage d’information entre professionnels • éviter la duplication  Liens avec le DMÉ • Interface?
  • 20. APPROCHE OPÉRATIONNELLE Les technologies de l’information  Télésoins • Efficacité éprouvée • Technologie simple (personnes âgées) • Intégration de l’information dans la même solution  Portail patient • Questionnaires, données cliniques • Intégration de l’information dans la même solution • Information clinique, enseignement (interaction)
  • 21. CADRE LÉGAL Entente de collaboration avec le GMF  Consentement des patients au partage d’information GMF-CSSS  Validation des trajectoires de soins et services  Élaboration aux Plans d’Interventions Interdisciplinaires Individualisés  Validation des ordonnances collectives  Prise en charge de clientèle orpheline
  • 22. CADRE LÉGAL Entente de collaboration avec le CSSS  Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier annuel  Ressources humaines: équipe multidisciplinaire (processus sélection, libération des ressources)  Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT  Suivi budgétaire  Productivité
  • 23. CADRE LÉGAL Entente de collaboration avec le CSSS  Accès aux médecins spécialistes: priorisation des clientèles lourdes  Accès au plateau diagnostique et thérapeutique: priorisation des clientèles lourdes  Accès aux services de première ligne du CSSS: SAD, services psychosociaux
  • 24. CADRE LÉGAL Entente de collaboration avec l’Agence  Soutien budgétaire GMF: • Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien informatique • Ressources matérielles: loyer, équipement médical, fournitures • Ressources humaines: clérical
  • 25. OBJECTIFS DU PROGRAMME  Améliorer les paramètres de santé de la population visée par le programme  Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur état de santé, notamment par l’auto-soins  Assurer la meilleure coordination possible pour les soins requis par les clientèles plus lourdes
  • 26. OBJECTIFS DU PROGRAMME  Assurer une meilleure prise en charge populationnelle par les médecins de famille  Recentrer autour du médecin de famille la distribution des soins et services pour leur clientèle  Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de prise en charge globale de leur clientèle  Valoriser le rôle de la médecine familiale
  • 27. OBJECTIFS DU PROGRAMME  Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau  Améliorer la performance clinique du réseau  Permettre l’exportation du programme vers d’autres réseaux locaux de services
  • 28. ÉVALUATION DU PROGRAMME Production d’un tableau de bord exhaustif  Volumes d’activités  Productivité  Accessibilité  Continuité  Conformité  Effets  Satisfaction
  • 29. ÉVALUATION DU PROGRAMME Important cadre d’évaluation multipartite ⁻ Chapeauté par le MSSS  Amélioration des paramètres de santé  Démonstration « d’autofinancement » • Gains efficience > coûts  Satisfaction des clients  Information clinique du système d’information  Indicateurs organisationnels
  • 32. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE Quelques données Sur une période de référence de 3 ans :  3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus et occupe 50% des jours-présence en lits de courte durée  1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus et occupe 25% des jours-présence en lits de courte durée  Ces clientèles sont définies comme étant des Grands Utilisateurs
  • 33. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE Stratégies inspirantes Au Québec  Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve- Rosemont • Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation • Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile  Grands utilisateurs - CSSS des Sommets • Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence • Réduction de 80,2 % des jours présence Expériences américaines probantes
  • 34. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE Équipe interdisciplinaire Mesure des gains d’efficience  Évaluation des activités des Grands Utilisateurs • Hospitalisation • Urgence  Gains d’efficience établis sur base de 50%  Coûts évités dégagés  Réduction de la courbe de croissance des dépenses
  • 35. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE Équipe interdisciplinaire Mesure des gains d’efficience
  • 36. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE Équipe de projet Partenariat avec: ⁻ Sanofi-Avantis ⁻ Astra-Zeneca ⁻ Bristol-Myers-Squibb ⁻ Pfizer ⁻ Shire  Données sociétales québécoises • Questionnaire base volontaire  Utilisation optimale du médicament  Formation en interdisciplinarité  Données populationnelles québecoises • Données dénominalisées, agrégées
  • 37. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE Solution informatique Partenariat avec Bell Solution santé ⁻ Solution entièrement financée par Bell  Solution éprouvée  Adaptatée selon le Programme  Télésoins  Portail patient
  • 38. COMPOSITION DE L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE (3 GMF) 30 médecins de famille 15 infirmières 3 travailleurs sociaux 1 psychologue 1 physiothérapeute 1 ergothérapeute 1 inhalothérapeute 1 nutritioniste 1 pharmacien Équipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, un pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto Concerto, février 2010 38
  • 39. CONCLUSION Formidable laboratoire (Living Lab)  Patients mieux suivis et informés  Professionnels mieux organisés  Médecins de famille mieux soutenus dans leur pratique  Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de la première ligne Concerto, février 2010 39
  • 40. CONÇU PAR DES MÉDECINS CONCRÉTISÉ PAR DES INFIRMIÈRES Merci de votre attention! Questions? 40