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L’ACCES AUX SOINS
POUR TOUS
La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
 Définition
La Protection Universelle MAladie garantit à toute
personne qui travaille ou réside en France de manière
stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses
frais de santé à titre personnel et de manière continue
tout au long de la vie.
 Date d’effet
1er janvier 2016

La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
 Objectif de cette réforme
Simplifier la vie des assurés,
Assurer la continuité des droits à la prise en charge
des frais de santé,
Réduire au strict nécessaire les démarches
administratives,
Garantir davantage d'autonomie et de
confidentialité à tous les assurés dans la prise en
charge de leurs frais de santé.
 Les changements
L’affiliation à l’assurance maladie : désormais 2
possibilités :
– L’affiliation sur critère d’activité
– L’affiliation sur critère de résidence avec
suppression de la CMU de base
La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
 Bénéficiaires:
Toutes les personnes qui exercent une activité :
– sur le territoire français à titre temporaire ou permanent, à
temps plein ou à temps partiel
– pour le compte d’1 ou plusieurs employeurs,
– non salariée, à l’étranger (soumises à la législation
française)
 Conditions
Dès la première heure travaillée :
– Par télétransmission des déclarations d’employeurs
– Par annualisation des droits
La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
L’affiliation sur critère d’activité (art L, 111-2-2)
 Bénéficiaires:
Toutes les personnes sans activité dès lors qu’elles justifient de leur identité, la
stabilité et la régularité de séjour depuis au moins 3 mois
 Conditions
Le demandeur doit attester de sa résidence ininterrompue sur le
territoire depuis plus de trois mois par tout moyen :
 quittances mensuelles successives de loyer couvrant les 3 derniers mois qui précèdent la demande ou
signature d'un bail avec un propriétaire de plus de 3 mois
 factures successives d'électricité , de téléphone, de gaz couvrant les 3 derniers mois qui précèdent la date de
la demande,
 factures d'hôtellerie couvrant les 3 derniers mois qui précèdent la date de la demande,
 si le demandeur est hébergé par une personne, quittances de loyer ou factures d'énergie successives datant
de plus de 3 mois établies au nom de l'hébergeant ET une attestation sur l'honneur d'hébergement,
 ou attestation d'hébergement datant de plus de 3 mois établie par un centre d'hébergement ou de réinsertion
sociale, ou attestation de domiciliation datant de plus de 3 mois établie par un organisme agréé pour le
demandeur sans domicile fixe (SDF)
Remarque : l'avis d'imposition sur le revenu justifie de la résidence stable pour une personne déjà affiliée, il n'est
pas un justificatif de résidence pour une première affiliation.
La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
L’affiliation sur critère de résidence stable et régulière
Personnes exonérées des 3 mois de résidence :
les personnes inscrites dans un établissement scolaire ne relevant pas
du statut étudiant
les personnes venant en France effectuer un stage dans le cadre
d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique
les bénéficiaires d'une ou plusieurs prestations familiales
les bénéficiaires d'une allocation aux personnes âgées (allocation de
solidarité aux personnes âgées, allocation supplémentaire invalidité)
les bénéficiaires de l'allocation de logement social et aide
personnalisée au logement
les prestations d'aide sociale, revenu de solidarité active (RSA)
les personnes arrivant dans le cadre du regroupement familial
les demandeurs d'asile (y compris les procédures DUBLIN)
les réfugiés
les bénéficiaires de la protection subsidiaire
La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
L’affiliation sur critère de résidence stable et régulière
Tout assuré est amené à contribuer au financement de la sécurité
sociale en fonction de sa situation et de ses ressources.
Sont redevables d’une cotisation :
 L'assuré a une activité professionnelle
 L'assuré qui perçoit des revenus d'activité professionnelle inférieurs à 3 861
€ avec un revenu du capital supérieur à 9 611 € en 2016
Sont exonérés de cotisation :
 L'assuré est sans activité professionnelle, avec un revenu du capital
supérieur à 9 611 € * en 2016 L'assuré perçoit des revenus d'activité
supérieurs à 3 861 € ou dont le conjoint, marié ou pacsé perçoit des revenus
d'activité supérieurs à ce seuil : pas de cotisation à payer (ils cotisent au titre
de leur activité professionnelle (activité indépendante ou salariée)
 Les chômeurs
 Les retraités
La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
L’affiliation sur critère de résidence stable et régulière
Les étudiants
 Sont redevables d’une cotisation forfaitaire prévue au 1er
alinéa de l'art. L381-8 du CSS due pour chaque période
universitaire du 1er septembre au 31 août de l'année
suivante. Art. R 381-15 du CSS.
 Deux cas d'exonération de paiement de la cotisation :
l'étudiant bénéficie d'une bourse de l'enseignement supérieur,
l'étudiant justifie au moment de son inscription, d'une activité
professionnelle couvrant toute la période universitaire et qu'elle
lui permet de justifier des conditions d'ouverture de droits aux
PE pour l'activité considérée.
La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
L’affiliation sur critère de résidence stable et régulière
La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
Toutes les personnes majeures sans activité professionnelle
ont droit à la prise en charge de leur frais de santé à titre
personnel, dès lors qu'elles résident en France de manière
stable et régulière.
Elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré ouvrant
droit.
 chaque assuré majeur va disposer à titre personnel :
– de son propre compte d'assuré social,
– de son propre décompte de remboursement
– et va percevoir ses remboursements sur son propre compte
bancaire.

La Protection Universelle
Maladie (PUMA)
Depuis le 1er janvier 2016, la qualité d'ayant droit
est seulement réservée aux mineurs (art L 160-2 du code de la SS).
Les mineurs rattachés à leurs parents ou aux personnes
majeures disposant de l'autorité parentale.
Si ils :
 continuent d'avoir le statut d'ayant-droit si :
 sont à la charge d'un assuré,
 n'exercent pas d'activité professionnelle,
 n'ont pas demandé, à partir de 16 ans, une affiliation à titre personnel.
Possibilité d'obtention d'une carte Vitale dès 12 ans : afin de faciliter leurs
démarches dans la prise en charge des frais de santé, la possibilité est ouverte pour les
parents, de demander à ce que leur enfant dispose, à partir de 12 ans, de sa propre
carte Vitale.
La commande de cette carte doit se faire via le compte AMELI.
COUVERTURE MALADIE
UNIVERSELLE
CMU COMPLEMENTAIRE
PRESENTATION DU DISPOSITIF
 La CMUC permet
– Le bénéfice, d’une couverture maladie complémentaire
gratuite aux personnes résidant en France de façon
stable et régulière.
– Une prise en charge à 100% des dépenses de santé
dans la limite des tarifs de responsabilité avec dispense
d’avance des frais.
 Les bénéficiaires
– Les personnes dont les ressources sont inférieures à un
plafond fixé et révisé au 1er avril de chaque année .
 Durée du droit
– La CMUC est accordée pour 1 an.
COMPOSITION DU FOYER CMUC
 Le foyer CMUC est composé :
– du demandeur,
– du conjoint soumis à imposition commune, du
concubin ou du partenaire PACS,
– des enfants ou autres personnes à charge,
âgées de moins de 25 ans
CONDITIONS DE RESIDENCE
(1ère demande)
 Régularité et stabilité du séjour
– conditions de résidence (régularité et stabilité de plus de 3
mois) identiques à celles appliquées la couverture
PUMA
– dispense du délai de 3 mois de résidence pour les
mêmes situations que celle listées pour PUMA ainsi
que pour :
• les personnes affiliées à un régime obligatoire au titre d’une
activité professionnelle de plus de 3 mois,
• les personnes inscrites à un stage de formation professionnelle
de plus de 3 mois,
• les bénéficiaires de l’allocation aux handicapés adultes,
• les bénéficiaires d’un revenu de remplacement (allocation
chômage, allocation d’aide au retour à l’emploi, allocation
d’insertion, allocation de solidarité spécifique).
CONDITION DE RESSOURCES
 Conditions de ressources
– Ressources du foyer inférieures au plafond de
ressources déterminé par décret au 1er avril et variable
en fonction de la composition du foyer.
 Ressources prises en compte
– Ressources imposables et non imposables des 12 mois
civils précédents la demande pour l’ensemble des
membres du foyer CMUC y compris les ressources à
l’étranger.
– Les aides au logement et les avantages en nature
procurés par un logement.
CONDITION DE RESSOURCES
Plafond de ressources à compter du 01/04/2016
Nombre de personnes Plafond annuel en € Moyenne mensuelle en
€
1 8 653,16 721,10
2 12 979,75 1 081,65
3 15 575, 65 1 297,97
4 18 171,65 1 514,30
Par personne
supplémentaire
3 461,266 288,439
CHOIX DE L’ORGANISME
COMPLEMENTAIRE
 Choix d’un organisme complémentaire chargé de gérer
la CMUC, pour chaque membre du foyer :
– soit la CPAM pour le compte de l’État.
– soit un organisme complémentaire inscrit dans le dispositif CMU.
 Choix valable pour l’année de droit.
 Assuré déjà adhérent à un organisme complémentaire
(primo demandeur)
– contrat privé transformé en contrat CMUC si l’organisme participe
au dispositif CMUC.
– contrat privé résilié et un autre choix d’organisme effectué si
l’organisme ne participe pas au dispositif CMUC.
 Bénéficiaire sortant de la CMUC
– Peut prolonger pour un an son adhésion ou son contrat avec un
tarif préférentiel et les mêmes prestations, s’il a opté pour un
organisme complémentaire privé.
– Bénéficie de la dispense d’avance de frais sur la part obligatoire
pendant un an.
DATE D’EFFET ET DUREE DU
DROIT
 Date d’effet du droit
– 1er jour du mois qui suit la date de décision du droit.
ou
– 1er jour du mois du dépôt de la demande en cas
d’urgence médicale ou sociale.
ou
– en cas d’hospitalisation : date d’entrée dans
l’établissement si demande de CMUC formulée dans les
2 mois suivant l’hospitalisation et que l’assuré soit
toujours hospitalisé ou sorti depuis moins d’un mois à la
date de la demande.
 Durée du droit
– Le droit accordé pour un an est irrévocable, sauf :
• en cas de fraude, de fausse déclaration,
• en cas de constat d’absence de résidence en France,
• si le demandeur en a expressément demandé l’interruption.
FORMALITES POUR BENEFICIER
DE LA CMUC
 Remplir et signer le formulaire unique de demande de
CMUC et de choix d’organisme complémentaire
http://www.ameli.fr/assures/rechercher-un-formulaire/liste-des-
formulaires.php?cat_uids=139&cat_aff=CMU+Compl%E9mentaire+sant%
E9&id=2228
accompagné :
– d’un justificatif d’identité,
– des justificatifs de résidence,
– d’un justificatif de régularité de séjour pour les personnes de
nationalité étrangères hors UE/EEE,
– des justificatifs des ressources,
– d’une attestation d’élection de domicile pour les SDF.
Remarque :
Non réponse de la caisse dans un délai de 2 mois à compter
de la date de dépôt du dossier complet = accord implicite.
RENOUVELLEMENT DU DROIT A
LA CMUC
 Campagne de renouvellement
– Envoi d’un courrier aux assurés deux à trois mois avant l’échéance
du droit.
 Date d’effet du renouvellement
– Pas d’interruption dans les droits si dépôt de la demande de
renouvellement :
 dans les 2 mois qui précèdent l’échéance du droit,
 ou au plus tard dans le mois qui suit la fin des droits.
 Conditions de résidence
– Régularité du séjour
• S’apprécie de la même façon que lors de la 1ère demande.
– Effectivité et permanence de la résidence
• Dispositions identiques à celles appliquées en CMU de base.
 Ressources prises en compte
– Étude des ressources effectuée dans les mêmes conditions que
pour la première demande.
LES PRESTATIONS
 Le ticket modérateur pour les prestations en
nature maladie et maternité dans la limite des
tarifs de responsabilité.
 Le forfait journalier sans limitation de durée.
 Le panier de biens et de service comprenant
des forfaits pour :
– les soins dentaires prothétiques,
– les soins d’orthopédie dento-faciale,
– les prothèses auditives,
– l’optique,
– les dispositifs médicaux à usage individuel.
AIDE POUR UNE
COMPLEMENTAIRE SANTE
(ACS)
PRESENTATION DU DISPOSITIF
à compter du 1er juillet 2015
Dispositif d’aide pour acquérir une couverture
complémentaire santé
– Le bénéficiaire souscrit un contrat auprès de
l’organisme de son choix parmi 11 offres arrêtées par
décret.
– Les offres sont disponibles sur un site dédié
– Le bénéficiaire contacte l’organisme complémentaire
– Trois types de contrats sont proposés
– L’organisme complémentaire déduit le montant de l’aide
de la cotisation ou prime annuelle.
BENEFICIAIRES
 L’assuré et les membres de son foyer
(Notion de membre du foyer identique à celle de la CMUC.)
– sous réserve de :
• bénéficier d’une couverture sociale,
• résider en France de manière stable et régulière,
• avoir des ressources supérieures au plafond CMUC
dans la limite de 35 %.
Remarque : Les conditions de régularité, stabilité du
séjour, des ressources prises en compte sont identiques
à celles de la CMUC.
CONDITION DE RESSOURCES
Montant mensuel du plafond au 01/04/2016 :
Nombre de personnes Plafond annuel en € Moyenne mensuelle en
€
1 11 682 973,48
2 17 523 1 460,22
3 21 027 1 752,27
4 24 532 2 044,31
Par personne
supplémentaire
4 672,709 389,392
FORMALITES POUR BENEFICIER
DE L’ACS
 Remplir et signer :
– le formulaire unique de demande de CMUC/ACS (S3711)
http://www.ameli.fr/assures/rechercher-un-formulaire/liste-des-
formulaires.php?cat_uids=139&cat_aff=CMU+Compl%E9mentaire
+sant%E9&id=2228
 Transmettre le formulaire à la CPAM,
accompagné :
– d’un justificatif d’identité,
– des justificatifs de résidence,
– d’un justificatif de régularité de séjour pour les personnes de
nationalité étrangères hors UE/EEE,
– des justificatifs des ressources,
– d’une attestation d’élection de domicile pour les SDF.
ATTESTATION DE DROIT A L’ACS
 Délivrance d’une « attestation chèque » en cas
d’acceptation pour :
– le demandeur et ses ayants droit de – 16 ans,
– chaque bénéficiaire de 16 ans et +.
 Durée de validité de l’attestation chèque :
– 6 mois de date à date à compter de la date de décision.
En cas de perte ou de vol, un duplicata peut être remis au bénéficiaire
pendant la période de validité, sur présentation d’une déclaration sur
l’honneur de perte ou de vol.
MONTANT DE L’AIDE
 Le montant de l’aide varie selon l’âge des
bénéficiaires.
 L’âge des bénéficiaires est apprécié au 1er
janvier de l’année.
 Montant de l’aide au 01/01/2014 (Art. L. 863-1 du
code de la Sécurité) :
– 100 € pour les – 16 ans,
– 200 € de 16 à 49 ans,
– 350 € de 50 à 59 ans,
– 550 € pour les 60 ans et plus.
Le montant de l’aide ne peut pas être supérieur au
montant dû par le bénéficiaire.
UTILISATION DE L’ATTESTATION
CHEQUE PAR LE BENEFICAIRE
 Le bénéficiaire choisit l’organisme complémentaire
parmi les 11 offres définies par l’arrêté du 10 avril
2015 inscrite sur un site internet dédié
http://www.info-acs.fr/ ou appelle le 0811 365 364.
 Contacte l’organisme choisit qui doit lui proposé 3
niveaux de contrats
 Chaque membre du foyer de + 16 ans peut :
– choisir son organisme complémentaire,
– souscrire un contrat à une date différente.
 Le contrat doit être signé pour une durée d’1 an.
 Le bénéficiaire acquitte une cotisation déduction
faite du montant de l’aide accordée.
DISPENSE D’AVANCE DES FRAIS
 Tiers Payant sur la part obligatoire
Pendant 18 mois aux bénéficiaires de l’attestation-chèque
• sur la part les honoraires médicaux pris en charge par l’Assurance
Maladie
• dans le cadre du parcours de soins
• avec application des tarifs opposables.
 Tiers Payant Intégral
Dispense d’avance de frais pour la part obligatoire
et complémentaire pour tous contrats sélectionnés
souscrits :
• dans la limite des dépenses couvertes par leur contrat d’assurance,
• sous réserve d’acceptation des médicaments génériques,
• dans le respect des règles du parcours de soins.
AIDE MEDICALE DE L’ETAT
AME
L’AME
 Principes
– Étranger en situation irrégulière, résidant en
France depuis plus de trois mois
– Ressources inférieures au plafond fixé par
décret
PERSONNES CONCERNEES
 L’étranger résidant en France depuis plus de trois
mois en situation irrégulière
 Les personnes à charge du demandeur
 Les ressortissants communautaires inactifs avec
faibles ressources dont la durée du séjour est
supérieure à trois mois
 Les enfants mineurs
– de parents irréguliers ou de parents communautaires inactifs
sans droit AME
– La personne étrangère admise en Centre de Rétention
Administrative
 Les personnes placées en garde à vue et qui sont dans
l’impossibilité d’assurer elles-mêmes le paiement
immédiat des frais pharmaceutiques et de soins
infirmiers
 Les prestations prises en charge
Prestations en nature de l’Assurance maladie et
maternité
Forfait journalier sans limitation de durée.
 Le taux de remboursement
Remboursement des soins à 100 % du tarif de
responsabilité à l’exception depuis le 6 février 2015,
des facturations de médicaments à 15 % (décret du
3 février 2015)
Dispense totale d’avance de frais sauf médicaments
à 15 % pour les bénéficiaires majeurs
CONDITIONS D’ADMISSION
 Justification de l’identité du demandeur
et des personnes à charge
– Passeport
– Carte nationale d’identité
– Acte de naissance traduit
– Livret de famille traduit
– Titre de séjour périmé
– Tout autre document de nature à attester
l’identité
CONDITIONS D’ADMISSION
(suite)
 Justification de la stabilité de résidence de plus de
trois mois du demandeur
– Passeport avec la date d’entrée en France (tampon ou visa)
– Contrat de location ou quittance de loyer, facture d’électricité,
de gaz, d’eau ou de téléphone, de + 3 mois et - de 12 mois
– Avis d’imposition ou de non imposition à l’impôt sur le revenu,
à la taxe foncière ou à la taxe d’habitation
– Facture d’hôtellerie de + 3 mois et - de 12 mois
– Attestation de domiciliation établie par un organisme agréé
datant de + 3 mois et - de 12 mois pour les SDF
– Attestation d’hébergement établie par un centre
d’hébergement et de réinsertion sociale de +3 mois et - de 12
mois
– Contrat de location ou quittance de loyer, facture d’électricité,
de gaz, d’eau ou de téléphone au nom de l’hébergeant datant
de + 3 mois et - de 12 mois
CONDITIONS D’ADMISSION
(suite)
 Cas particulier des enfants mineurs
– La condition de résidence ininterrompue de
+ 3 mois n’est pas opposable aux enfants
mineurs étrangers
 Ils bénéficient de l’AME à titre individuel pour 12
mois si les parents sont en situation irrégulière et
ne peuvent prétendre à l’AME
Remarque : Cette disposition est également
applicable aux enfants mineurs d’un ressortissant
communautaire inactif demandeur de l’AME
CONDITIONS D’ADMISSION
(suite)
 Justification des ressources du demandeur et
des personnes à charge
– tout document retraçant les moyens d’existence et
leur estimation chiffrée pour les 12 mois précédant
la demande
Ressources perçues en France ou à l’étranger au cours des
12 mois civils précédant le dépôt de la demande
Forfait logement déterminé en fonction de la composition
du foyer pour le demandeur qui occupe un logement à titre
gratuit
Toute demande comportant la mention « sans
ressources » est irrecevable
 Plafond des ressources
– Identique à celui fixé par décret au 1er juillet de
chaque année pour l’attribution de la CMUC
FORMALITES POUR BENEFICIER
DE L’AME
 Compléter un formulaire de demande d’AME S3720D
accompagné pour chaque bénéficiaire :
– des justificatifs d’identité,
– de résidence de + 3 mois
– des ressources
– de photographies pour chaque bénéficiaire de 16 ans et plus,
collées sur le support local prévu à cet effet
 Transmettre la demande
Assurance Maladie de la Seine Saint Denis
CS 60300
93018 BOBIGNY CEDEX
Attention :
L’absence de réponse de la caisse dans un délai de
deux mois vaut décision de rejet implicite
DATE D’EFFET ET DURÉE DU DROIT
Date d’effet
Le droit prend effet à la date du dépôt de la
demande
au plus tôt au 1er jour du 4ème mois de résidence
ininterrompue
à la date des soins ou de l’hospitalisation si la
demande est déposée dans le délai strict d’1 mois
après les soins ou l’hospitalisation
Durée du droit
12 mois de date à date à compter de la date du
dépôt de la demande
ACCORD AME
 Envoi d’un courrier invitant le bénéficiaire à
retirer son ou ses titres d’admission au point
d’accueil concerné
– Remise en mains propres, d’un titre sécurisé avec
photographie :
 Carte familiale pour l’ouvrant droit et ses ayants droit de
moins de 16 ans
 Carte individuelle pour chaque bénéficiaire de 16 ans et +
 Remise en mains propre à un des parent
d’une carte individuelle avec la mention
« dispense de photographie » pour les enfants
mineurs de – 16 ans admis à titre personnel
REFUS AME
 Conditions d’admission non
remplies :
–Décision de rejet qui comporte :
 Les motifs de rejet,
 Les délais et voies de recours,
 L’adresse à laquelle le recours doit être
renvoyé
Un recours gracieux ou contentieux peut être formé
dans les deux mois à compter de la date de décision.
RENOUVELLEMENT DU DROIT
 Campagne de renouvellement
– Envoi d’un courrier aux bénéficiaires 2 mois
avant l’échéance du droit
 Date d’effet du renouvellement
– Pas d’interruption du droit si dépôt de la
demande dans les 2 mois qui précédent
l’échéance ou au plus tard dans le mois qui
suit la fin des droits.
PRISE EN CHARGE AU TITRE
DES SOINS URGENTS
 Principes
– Être en situation irrégulière
– Ne pas bénéficier de l’AME
– Avoir un état de santé dont l’absence de
soins mettrait en jeu le pronostic vital ou
pourrait conduire à une altération grave et
durable de l’état de santé de la personne ou
de l’enfant à naître
PRISE EN CHARGE AU TITRE
DES SOINS URGENTS (suite)
 Bénéficiaires
– Les étrangers en situation irrégulière
résidant en France depuis – 3 mois
– Les étrangers en situation irrégulière
résidant en France depuis + 3 mois, non
bénéficiaires de l’AME
– Les ressortissants communautaires inactifs
résidant en France depuis – 3 mois
PRISE EN CHARGE AU TITRE
DES SOINS URGENTS (suite)
 Prestations prises en charge
– L’intégralité des soins urgents délivrés dans
un établissement de santé (y compris les
médicaments prescrits par le médecin de
l’établissement)
– Le forfait journalier
Les bénéficiaires sont dispensés de l’avance des frais
 Formalités
– L’établissement complète une demande
d’AME avec mention « soins urgents et
vitaux »
AIDE MEDICALE DE L’ETAT A
TITRE HUMANITAIRE
 L’AME à titre humanitaire concerne
– toutes personnes de passage sur le territoire
dépourvues de couverture sociale ou d’une assurance privée
malades ou accidentés de manière inopinée
– La personne qui ne réside pas habituellement en
métropole
dont les soins ne peuvent être dispensés dans le pays
d’origine
– Les membres de la famille résidant à l’étranger
en visite en France chez le demandeur
s’ils sont exclus d’accords internationaux
L’admission à l’AME à titre humanitaire relève du
pouvoir discrétionnaire du ministre
LES SITES UTILES
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www.cmu.fr/ info-acs.fr

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Puma cmuc acs ame avril 2016

  • 2. La Protection Universelle Maladie (PUMA)  Définition La Protection Universelle MAladie garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.  Date d’effet 1er janvier 2016 
  • 3. La Protection Universelle Maladie (PUMA)  Objectif de cette réforme Simplifier la vie des assurés, Assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé, Réduire au strict nécessaire les démarches administratives, Garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.
  • 4.  Les changements L’affiliation à l’assurance maladie : désormais 2 possibilités : – L’affiliation sur critère d’activité – L’affiliation sur critère de résidence avec suppression de la CMU de base La Protection Universelle Maladie (PUMA)
  • 5.  Bénéficiaires: Toutes les personnes qui exercent une activité : – sur le territoire français à titre temporaire ou permanent, à temps plein ou à temps partiel – pour le compte d’1 ou plusieurs employeurs, – non salariée, à l’étranger (soumises à la législation française)  Conditions Dès la première heure travaillée : – Par télétransmission des déclarations d’employeurs – Par annualisation des droits La Protection Universelle Maladie (PUMA) L’affiliation sur critère d’activité (art L, 111-2-2)
  • 6.  Bénéficiaires: Toutes les personnes sans activité dès lors qu’elles justifient de leur identité, la stabilité et la régularité de séjour depuis au moins 3 mois  Conditions Le demandeur doit attester de sa résidence ininterrompue sur le territoire depuis plus de trois mois par tout moyen :  quittances mensuelles successives de loyer couvrant les 3 derniers mois qui précèdent la demande ou signature d'un bail avec un propriétaire de plus de 3 mois  factures successives d'électricité , de téléphone, de gaz couvrant les 3 derniers mois qui précèdent la date de la demande,  factures d'hôtellerie couvrant les 3 derniers mois qui précèdent la date de la demande,  si le demandeur est hébergé par une personne, quittances de loyer ou factures d'énergie successives datant de plus de 3 mois établies au nom de l'hébergeant ET une attestation sur l'honneur d'hébergement,  ou attestation d'hébergement datant de plus de 3 mois établie par un centre d'hébergement ou de réinsertion sociale, ou attestation de domiciliation datant de plus de 3 mois établie par un organisme agréé pour le demandeur sans domicile fixe (SDF) Remarque : l'avis d'imposition sur le revenu justifie de la résidence stable pour une personne déjà affiliée, il n'est pas un justificatif de résidence pour une première affiliation. La Protection Universelle Maladie (PUMA) L’affiliation sur critère de résidence stable et régulière
  • 7. Personnes exonérées des 3 mois de résidence : les personnes inscrites dans un établissement scolaire ne relevant pas du statut étudiant les personnes venant en France effectuer un stage dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique les bénéficiaires d'une ou plusieurs prestations familiales les bénéficiaires d'une allocation aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, allocation supplémentaire invalidité) les bénéficiaires de l'allocation de logement social et aide personnalisée au logement les prestations d'aide sociale, revenu de solidarité active (RSA) les personnes arrivant dans le cadre du regroupement familial les demandeurs d'asile (y compris les procédures DUBLIN) les réfugiés les bénéficiaires de la protection subsidiaire La Protection Universelle Maladie (PUMA) L’affiliation sur critère de résidence stable et régulière
  • 8. Tout assuré est amené à contribuer au financement de la sécurité sociale en fonction de sa situation et de ses ressources. Sont redevables d’une cotisation :  L'assuré a une activité professionnelle  L'assuré qui perçoit des revenus d'activité professionnelle inférieurs à 3 861 € avec un revenu du capital supérieur à 9 611 € en 2016 Sont exonérés de cotisation :  L'assuré est sans activité professionnelle, avec un revenu du capital supérieur à 9 611 € * en 2016 L'assuré perçoit des revenus d'activité supérieurs à 3 861 € ou dont le conjoint, marié ou pacsé perçoit des revenus d'activité supérieurs à ce seuil : pas de cotisation à payer (ils cotisent au titre de leur activité professionnelle (activité indépendante ou salariée)  Les chômeurs  Les retraités La Protection Universelle Maladie (PUMA) L’affiliation sur critère de résidence stable et régulière
  • 9. Les étudiants  Sont redevables d’une cotisation forfaitaire prévue au 1er alinéa de l'art. L381-8 du CSS due pour chaque période universitaire du 1er septembre au 31 août de l'année suivante. Art. R 381-15 du CSS.  Deux cas d'exonération de paiement de la cotisation : l'étudiant bénéficie d'une bourse de l'enseignement supérieur, l'étudiant justifie au moment de son inscription, d'une activité professionnelle couvrant toute la période universitaire et qu'elle lui permet de justifier des conditions d'ouverture de droits aux PE pour l'activité considérée. La Protection Universelle Maladie (PUMA) L’affiliation sur critère de résidence stable et régulière
  • 10. La Protection Universelle Maladie (PUMA) Toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leur frais de santé à titre personnel, dès lors qu'elles résident en France de manière stable et régulière. Elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré ouvrant droit.  chaque assuré majeur va disposer à titre personnel : – de son propre compte d'assuré social, – de son propre décompte de remboursement – et va percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire. 
  • 11. La Protection Universelle Maladie (PUMA) Depuis le 1er janvier 2016, la qualité d'ayant droit est seulement réservée aux mineurs (art L 160-2 du code de la SS). Les mineurs rattachés à leurs parents ou aux personnes majeures disposant de l'autorité parentale. Si ils :  continuent d'avoir le statut d'ayant-droit si :  sont à la charge d'un assuré,  n'exercent pas d'activité professionnelle,  n'ont pas demandé, à partir de 16 ans, une affiliation à titre personnel. Possibilité d'obtention d'une carte Vitale dès 12 ans : afin de faciliter leurs démarches dans la prise en charge des frais de santé, la possibilité est ouverte pour les parents, de demander à ce que leur enfant dispose, à partir de 12 ans, de sa propre carte Vitale. La commande de cette carte doit se faire via le compte AMELI.
  • 13. PRESENTATION DU DISPOSITIF  La CMUC permet – Le bénéfice, d’une couverture maladie complémentaire gratuite aux personnes résidant en France de façon stable et régulière. – Une prise en charge à 100% des dépenses de santé dans la limite des tarifs de responsabilité avec dispense d’avance des frais.  Les bénéficiaires – Les personnes dont les ressources sont inférieures à un plafond fixé et révisé au 1er avril de chaque année .  Durée du droit – La CMUC est accordée pour 1 an.
  • 14. COMPOSITION DU FOYER CMUC  Le foyer CMUC est composé : – du demandeur, – du conjoint soumis à imposition commune, du concubin ou du partenaire PACS, – des enfants ou autres personnes à charge, âgées de moins de 25 ans
  • 15. CONDITIONS DE RESIDENCE (1ère demande)  Régularité et stabilité du séjour – conditions de résidence (régularité et stabilité de plus de 3 mois) identiques à celles appliquées la couverture PUMA – dispense du délai de 3 mois de résidence pour les mêmes situations que celle listées pour PUMA ainsi que pour : • les personnes affiliées à un régime obligatoire au titre d’une activité professionnelle de plus de 3 mois, • les personnes inscrites à un stage de formation professionnelle de plus de 3 mois, • les bénéficiaires de l’allocation aux handicapés adultes, • les bénéficiaires d’un revenu de remplacement (allocation chômage, allocation d’aide au retour à l’emploi, allocation d’insertion, allocation de solidarité spécifique).
  • 16. CONDITION DE RESSOURCES  Conditions de ressources – Ressources du foyer inférieures au plafond de ressources déterminé par décret au 1er avril et variable en fonction de la composition du foyer.  Ressources prises en compte – Ressources imposables et non imposables des 12 mois civils précédents la demande pour l’ensemble des membres du foyer CMUC y compris les ressources à l’étranger. – Les aides au logement et les avantages en nature procurés par un logement.
  • 17. CONDITION DE RESSOURCES Plafond de ressources à compter du 01/04/2016 Nombre de personnes Plafond annuel en € Moyenne mensuelle en € 1 8 653,16 721,10 2 12 979,75 1 081,65 3 15 575, 65 1 297,97 4 18 171,65 1 514,30 Par personne supplémentaire 3 461,266 288,439
  • 18. CHOIX DE L’ORGANISME COMPLEMENTAIRE  Choix d’un organisme complémentaire chargé de gérer la CMUC, pour chaque membre du foyer : – soit la CPAM pour le compte de l’État. – soit un organisme complémentaire inscrit dans le dispositif CMU.  Choix valable pour l’année de droit.  Assuré déjà adhérent à un organisme complémentaire (primo demandeur) – contrat privé transformé en contrat CMUC si l’organisme participe au dispositif CMUC. – contrat privé résilié et un autre choix d’organisme effectué si l’organisme ne participe pas au dispositif CMUC.  Bénéficiaire sortant de la CMUC – Peut prolonger pour un an son adhésion ou son contrat avec un tarif préférentiel et les mêmes prestations, s’il a opté pour un organisme complémentaire privé. – Bénéficie de la dispense d’avance de frais sur la part obligatoire pendant un an.
  • 19. DATE D’EFFET ET DUREE DU DROIT  Date d’effet du droit – 1er jour du mois qui suit la date de décision du droit. ou – 1er jour du mois du dépôt de la demande en cas d’urgence médicale ou sociale. ou – en cas d’hospitalisation : date d’entrée dans l’établissement si demande de CMUC formulée dans les 2 mois suivant l’hospitalisation et que l’assuré soit toujours hospitalisé ou sorti depuis moins d’un mois à la date de la demande.  Durée du droit – Le droit accordé pour un an est irrévocable, sauf : • en cas de fraude, de fausse déclaration, • en cas de constat d’absence de résidence en France, • si le demandeur en a expressément demandé l’interruption.
  • 20. FORMALITES POUR BENEFICIER DE LA CMUC  Remplir et signer le formulaire unique de demande de CMUC et de choix d’organisme complémentaire http://www.ameli.fr/assures/rechercher-un-formulaire/liste-des- formulaires.php?cat_uids=139&cat_aff=CMU+Compl%E9mentaire+sant% E9&id=2228 accompagné : – d’un justificatif d’identité, – des justificatifs de résidence, – d’un justificatif de régularité de séjour pour les personnes de nationalité étrangères hors UE/EEE, – des justificatifs des ressources, – d’une attestation d’élection de domicile pour les SDF. Remarque : Non réponse de la caisse dans un délai de 2 mois à compter de la date de dépôt du dossier complet = accord implicite.
  • 21. RENOUVELLEMENT DU DROIT A LA CMUC  Campagne de renouvellement – Envoi d’un courrier aux assurés deux à trois mois avant l’échéance du droit.  Date d’effet du renouvellement – Pas d’interruption dans les droits si dépôt de la demande de renouvellement :  dans les 2 mois qui précèdent l’échéance du droit,  ou au plus tard dans le mois qui suit la fin des droits.  Conditions de résidence – Régularité du séjour • S’apprécie de la même façon que lors de la 1ère demande. – Effectivité et permanence de la résidence • Dispositions identiques à celles appliquées en CMU de base.  Ressources prises en compte – Étude des ressources effectuée dans les mêmes conditions que pour la première demande.
  • 22. LES PRESTATIONS  Le ticket modérateur pour les prestations en nature maladie et maternité dans la limite des tarifs de responsabilité.  Le forfait journalier sans limitation de durée.  Le panier de biens et de service comprenant des forfaits pour : – les soins dentaires prothétiques, – les soins d’orthopédie dento-faciale, – les prothèses auditives, – l’optique, – les dispositifs médicaux à usage individuel.
  • 24. PRESENTATION DU DISPOSITIF à compter du 1er juillet 2015 Dispositif d’aide pour acquérir une couverture complémentaire santé – Le bénéficiaire souscrit un contrat auprès de l’organisme de son choix parmi 11 offres arrêtées par décret. – Les offres sont disponibles sur un site dédié – Le bénéficiaire contacte l’organisme complémentaire – Trois types de contrats sont proposés – L’organisme complémentaire déduit le montant de l’aide de la cotisation ou prime annuelle.
  • 25. BENEFICIAIRES  L’assuré et les membres de son foyer (Notion de membre du foyer identique à celle de la CMUC.) – sous réserve de : • bénéficier d’une couverture sociale, • résider en France de manière stable et régulière, • avoir des ressources supérieures au plafond CMUC dans la limite de 35 %. Remarque : Les conditions de régularité, stabilité du séjour, des ressources prises en compte sont identiques à celles de la CMUC.
  • 26. CONDITION DE RESSOURCES Montant mensuel du plafond au 01/04/2016 : Nombre de personnes Plafond annuel en € Moyenne mensuelle en € 1 11 682 973,48 2 17 523 1 460,22 3 21 027 1 752,27 4 24 532 2 044,31 Par personne supplémentaire 4 672,709 389,392
  • 27. FORMALITES POUR BENEFICIER DE L’ACS  Remplir et signer : – le formulaire unique de demande de CMUC/ACS (S3711) http://www.ameli.fr/assures/rechercher-un-formulaire/liste-des- formulaires.php?cat_uids=139&cat_aff=CMU+Compl%E9mentaire +sant%E9&id=2228  Transmettre le formulaire à la CPAM, accompagné : – d’un justificatif d’identité, – des justificatifs de résidence, – d’un justificatif de régularité de séjour pour les personnes de nationalité étrangères hors UE/EEE, – des justificatifs des ressources, – d’une attestation d’élection de domicile pour les SDF.
  • 28. ATTESTATION DE DROIT A L’ACS  Délivrance d’une « attestation chèque » en cas d’acceptation pour : – le demandeur et ses ayants droit de – 16 ans, – chaque bénéficiaire de 16 ans et +.  Durée de validité de l’attestation chèque : – 6 mois de date à date à compter de la date de décision. En cas de perte ou de vol, un duplicata peut être remis au bénéficiaire pendant la période de validité, sur présentation d’une déclaration sur l’honneur de perte ou de vol.
  • 29. MONTANT DE L’AIDE  Le montant de l’aide varie selon l’âge des bénéficiaires.  L’âge des bénéficiaires est apprécié au 1er janvier de l’année.  Montant de l’aide au 01/01/2014 (Art. L. 863-1 du code de la Sécurité) : – 100 € pour les – 16 ans, – 200 € de 16 à 49 ans, – 350 € de 50 à 59 ans, – 550 € pour les 60 ans et plus. Le montant de l’aide ne peut pas être supérieur au montant dû par le bénéficiaire.
  • 30. UTILISATION DE L’ATTESTATION CHEQUE PAR LE BENEFICAIRE  Le bénéficiaire choisit l’organisme complémentaire parmi les 11 offres définies par l’arrêté du 10 avril 2015 inscrite sur un site internet dédié http://www.info-acs.fr/ ou appelle le 0811 365 364.  Contacte l’organisme choisit qui doit lui proposé 3 niveaux de contrats  Chaque membre du foyer de + 16 ans peut : – choisir son organisme complémentaire, – souscrire un contrat à une date différente.  Le contrat doit être signé pour une durée d’1 an.  Le bénéficiaire acquitte une cotisation déduction faite du montant de l’aide accordée.
  • 31. DISPENSE D’AVANCE DES FRAIS  Tiers Payant sur la part obligatoire Pendant 18 mois aux bénéficiaires de l’attestation-chèque • sur la part les honoraires médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie • dans le cadre du parcours de soins • avec application des tarifs opposables.  Tiers Payant Intégral Dispense d’avance de frais pour la part obligatoire et complémentaire pour tous contrats sélectionnés souscrits : • dans la limite des dépenses couvertes par leur contrat d’assurance, • sous réserve d’acceptation des médicaments génériques, • dans le respect des règles du parcours de soins.
  • 32. AIDE MEDICALE DE L’ETAT AME
  • 33. L’AME  Principes – Étranger en situation irrégulière, résidant en France depuis plus de trois mois – Ressources inférieures au plafond fixé par décret
  • 34. PERSONNES CONCERNEES  L’étranger résidant en France depuis plus de trois mois en situation irrégulière  Les personnes à charge du demandeur  Les ressortissants communautaires inactifs avec faibles ressources dont la durée du séjour est supérieure à trois mois  Les enfants mineurs – de parents irréguliers ou de parents communautaires inactifs sans droit AME – La personne étrangère admise en Centre de Rétention Administrative  Les personnes placées en garde à vue et qui sont dans l’impossibilité d’assurer elles-mêmes le paiement immédiat des frais pharmaceutiques et de soins infirmiers
  • 35.  Les prestations prises en charge Prestations en nature de l’Assurance maladie et maternité Forfait journalier sans limitation de durée.  Le taux de remboursement Remboursement des soins à 100 % du tarif de responsabilité à l’exception depuis le 6 février 2015, des facturations de médicaments à 15 % (décret du 3 février 2015) Dispense totale d’avance de frais sauf médicaments à 15 % pour les bénéficiaires majeurs
  • 36. CONDITIONS D’ADMISSION  Justification de l’identité du demandeur et des personnes à charge – Passeport – Carte nationale d’identité – Acte de naissance traduit – Livret de famille traduit – Titre de séjour périmé – Tout autre document de nature à attester l’identité
  • 37. CONDITIONS D’ADMISSION (suite)  Justification de la stabilité de résidence de plus de trois mois du demandeur – Passeport avec la date d’entrée en France (tampon ou visa) – Contrat de location ou quittance de loyer, facture d’électricité, de gaz, d’eau ou de téléphone, de + 3 mois et - de 12 mois – Avis d’imposition ou de non imposition à l’impôt sur le revenu, à la taxe foncière ou à la taxe d’habitation – Facture d’hôtellerie de + 3 mois et - de 12 mois – Attestation de domiciliation établie par un organisme agréé datant de + 3 mois et - de 12 mois pour les SDF – Attestation d’hébergement établie par un centre d’hébergement et de réinsertion sociale de +3 mois et - de 12 mois – Contrat de location ou quittance de loyer, facture d’électricité, de gaz, d’eau ou de téléphone au nom de l’hébergeant datant de + 3 mois et - de 12 mois
  • 38. CONDITIONS D’ADMISSION (suite)  Cas particulier des enfants mineurs – La condition de résidence ininterrompue de + 3 mois n’est pas opposable aux enfants mineurs étrangers  Ils bénéficient de l’AME à titre individuel pour 12 mois si les parents sont en situation irrégulière et ne peuvent prétendre à l’AME Remarque : Cette disposition est également applicable aux enfants mineurs d’un ressortissant communautaire inactif demandeur de l’AME
  • 39. CONDITIONS D’ADMISSION (suite)  Justification des ressources du demandeur et des personnes à charge – tout document retraçant les moyens d’existence et leur estimation chiffrée pour les 12 mois précédant la demande Ressources perçues en France ou à l’étranger au cours des 12 mois civils précédant le dépôt de la demande Forfait logement déterminé en fonction de la composition du foyer pour le demandeur qui occupe un logement à titre gratuit Toute demande comportant la mention « sans ressources » est irrecevable  Plafond des ressources – Identique à celui fixé par décret au 1er juillet de chaque année pour l’attribution de la CMUC
  • 40. FORMALITES POUR BENEFICIER DE L’AME  Compléter un formulaire de demande d’AME S3720D accompagné pour chaque bénéficiaire : – des justificatifs d’identité, – de résidence de + 3 mois – des ressources – de photographies pour chaque bénéficiaire de 16 ans et plus, collées sur le support local prévu à cet effet  Transmettre la demande Assurance Maladie de la Seine Saint Denis CS 60300 93018 BOBIGNY CEDEX Attention : L’absence de réponse de la caisse dans un délai de deux mois vaut décision de rejet implicite
  • 41. DATE D’EFFET ET DURÉE DU DROIT Date d’effet Le droit prend effet à la date du dépôt de la demande au plus tôt au 1er jour du 4ème mois de résidence ininterrompue à la date des soins ou de l’hospitalisation si la demande est déposée dans le délai strict d’1 mois après les soins ou l’hospitalisation Durée du droit 12 mois de date à date à compter de la date du dépôt de la demande
  • 42. ACCORD AME  Envoi d’un courrier invitant le bénéficiaire à retirer son ou ses titres d’admission au point d’accueil concerné – Remise en mains propres, d’un titre sécurisé avec photographie :  Carte familiale pour l’ouvrant droit et ses ayants droit de moins de 16 ans  Carte individuelle pour chaque bénéficiaire de 16 ans et +  Remise en mains propre à un des parent d’une carte individuelle avec la mention « dispense de photographie » pour les enfants mineurs de – 16 ans admis à titre personnel
  • 43. REFUS AME  Conditions d’admission non remplies : –Décision de rejet qui comporte :  Les motifs de rejet,  Les délais et voies de recours,  L’adresse à laquelle le recours doit être renvoyé Un recours gracieux ou contentieux peut être formé dans les deux mois à compter de la date de décision.
  • 44. RENOUVELLEMENT DU DROIT  Campagne de renouvellement – Envoi d’un courrier aux bénéficiaires 2 mois avant l’échéance du droit  Date d’effet du renouvellement – Pas d’interruption du droit si dépôt de la demande dans les 2 mois qui précédent l’échéance ou au plus tard dans le mois qui suit la fin des droits.
  • 45. PRISE EN CHARGE AU TITRE DES SOINS URGENTS  Principes – Être en situation irrégulière – Ne pas bénéficier de l’AME – Avoir un état de santé dont l’absence de soins mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître
  • 46. PRISE EN CHARGE AU TITRE DES SOINS URGENTS (suite)  Bénéficiaires – Les étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis – 3 mois – Les étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis + 3 mois, non bénéficiaires de l’AME – Les ressortissants communautaires inactifs résidant en France depuis – 3 mois
  • 47. PRISE EN CHARGE AU TITRE DES SOINS URGENTS (suite)  Prestations prises en charge – L’intégralité des soins urgents délivrés dans un établissement de santé (y compris les médicaments prescrits par le médecin de l’établissement) – Le forfait journalier Les bénéficiaires sont dispensés de l’avance des frais  Formalités – L’établissement complète une demande d’AME avec mention « soins urgents et vitaux »
  • 48. AIDE MEDICALE DE L’ETAT A TITRE HUMANITAIRE  L’AME à titre humanitaire concerne – toutes personnes de passage sur le territoire dépourvues de couverture sociale ou d’une assurance privée malades ou accidentés de manière inopinée – La personne qui ne réside pas habituellement en métropole dont les soins ne peuvent être dispensés dans le pays d’origine – Les membres de la famille résidant à l’étranger en visite en France chez le demandeur s’ils sont exclus d’accords internationaux L’admission à l’AME à titre humanitaire relève du pouvoir discrétionnaire du ministre
  • 49. LES SITES UTILES www.ameli.fr/ www.cramif.fr www.cmu.fr/ info-acs.fr