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QUESTIONNAIRE MEDICAL
Afin d'éviter d'éventuelles intéractions et certaines complications, nous vous demandons de bien vouloir répondre à ce nous vous
 Nous allons commencer ensemble un traitement bucco-dentaire et afin d’éviter d’éventuelles interactions,
questionnaire de répondre à ced'attention et deavec beaucoup d’attention et de précision.
 demandons avec beaucoup questionnaire précisions.
Nous vous en remercions .                                                                 Dr Chrisotphe Sasserath
 Nous vous en remercions.
 Nom :                                                      Prénom :                                           Date de Naissance :
 Adresse :      rue                                                      Code Postal/ Ville:
 Téléphone :                                                 Email :
 Profession :
 Comment avez-vous eu nos coordonnées ?       0 Internet                 0 Pages jaunes                       0 Docteur………………
                                              0 Mme, Mr……………………………                                            0 Autres………………..
     1. A quand remonte votre dernier examen médical ? …………………………………………………………………………
     2. Etes-vous actuellement suivi par un médecin, un spécialiste ou un service hospitalier ?
               NON             OUI            Pourquoi ?
                                              Nom et Adresse du médecin :
     3. Prenez-vous actuellement des médicaments ?
               NON             OUI            LESQUELS ?..........................................................................................................
     Noms :                                            Posologie :




     4. Avez- vous subi des interventions chirurgicales ?
               NON             OUI          LESQUELLES? ? …………………………………………………………………
                                               LESQUELS
     5. Avez-vous été hospitalisé ces deux dernières années ?
               NON             OUI             POURQUOI ?…………………………………………………………………
     6. Avez-vous, ou avez-vous eu une ou plusieurs affections ou traitements de la liste ci-jointe ? (si oui, cochez la case)

          0   Hypertension artérielle                       0   Asthme                                         0   Ulcère
          0   Angine de poitrine                            0   Insuffisance respiratoire                      0   Maladie du foie
          0   Infarctus du Myocarde                         0   Bronchite chronique                            0   Diabète
          0   Insuffisance cardiaque                        0   Tuberculose                                    0   Maladie de la Thyroïde
          0   Affection valvulaire                          0   Hémorragies                                    0   Insuffisance rénale
          0   Malformation cardiaque                        0   Maladie du sang                                0   Dialyse
          0   Troubles du rythme                            0   Transfusion                                    0   Régime particulier
          0   Endocardite                                   0   Epilepsie ou convulsions                       0   Traitement par irradiations
          0   Troubles circulatoires                        0   Crise de tétanie                               0   Chimiothérapie
          0   Chirurgie cardiaque                           0   Perte de connaissance                          0   Corticothérapie
          0   Pacemaker                                     0   Accident vasculaire cérébral                   0   Sérologie HIV positive
          0   Rhumatisme articulaire aigu                   0   Dépression                                     0   Maladie de la Thyroïde
          0   Infection grave                               0   Troubles psychiatriques                        0   Pathologie ORL

         Autres maladies ou traitements non répertoriés : ……………………………………………………………………..

     7. Prenez-vous des médicaments pour ?
         Connaissez-vous votre tension artérielle      NON OUI            Lesquels ?
                                                                                VALEURS : …………………………………
        l'ostéoporose ?
     8. Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies locales, ou au cours de soins dentaires ?
                NON             OUI              LESQUELLES ? ………………………………………………………………

     9. Avez-vous eu des allergies ?
              NON              OUI                          A QUEL PRODUIT ?…………………………………………………………

     10. Avez-vous eu des saignements allongés à la suite d’interventions chirurgicales, d’extractions dentaires ou de blessures ?
                NON            OUI            COMBIEN DE TEMPS: ………………………………………………………
     11. Etes-vous enceinte ?
                NON            OUI            DATE PREVUE DE L’ACCOUCHEMENT :


 A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modifications de mon état de santé et/ou de mes
 prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant.
                        Date :                                   Signature :

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Questionnairemédical

  • 1. QUESTIONNAIRE MEDICAL Afin d'éviter d'éventuelles intéractions et certaines complications, nous vous demandons de bien vouloir répondre à ce nous vous Nous allons commencer ensemble un traitement bucco-dentaire et afin d’éviter d’éventuelles interactions, questionnaire de répondre à ced'attention et deavec beaucoup d’attention et de précision. demandons avec beaucoup questionnaire précisions. Nous vous en remercions . Dr Chrisotphe Sasserath Nous vous en remercions. Nom : Prénom : Date de Naissance : Adresse : rue Code Postal/ Ville: Téléphone : Email : Profession : Comment avez-vous eu nos coordonnées ? 0 Internet 0 Pages jaunes 0 Docteur……………… 0 Mme, Mr…………………………… 0 Autres……………….. 1. A quand remonte votre dernier examen médical ? ………………………………………………………………………… 2. Etes-vous actuellement suivi par un médecin, un spécialiste ou un service hospitalier ? NON OUI Pourquoi ? Nom et Adresse du médecin : 3. Prenez-vous actuellement des médicaments ? NON OUI LESQUELS ?.......................................................................................................... Noms : Posologie : 4. Avez- vous subi des interventions chirurgicales ? NON OUI LESQUELLES? ? ………………………………………………………………… LESQUELS 5. Avez-vous été hospitalisé ces deux dernières années ? NON OUI POURQUOI ?………………………………………………………………… 6. Avez-vous, ou avez-vous eu une ou plusieurs affections ou traitements de la liste ci-jointe ? (si oui, cochez la case) 0 Hypertension artérielle 0 Asthme 0 Ulcère 0 Angine de poitrine 0 Insuffisance respiratoire 0 Maladie du foie 0 Infarctus du Myocarde 0 Bronchite chronique 0 Diabète 0 Insuffisance cardiaque 0 Tuberculose 0 Maladie de la Thyroïde 0 Affection valvulaire 0 Hémorragies 0 Insuffisance rénale 0 Malformation cardiaque 0 Maladie du sang 0 Dialyse 0 Troubles du rythme 0 Transfusion 0 Régime particulier 0 Endocardite 0 Epilepsie ou convulsions 0 Traitement par irradiations 0 Troubles circulatoires 0 Crise de tétanie 0 Chimiothérapie 0 Chirurgie cardiaque 0 Perte de connaissance 0 Corticothérapie 0 Pacemaker 0 Accident vasculaire cérébral 0 Sérologie HIV positive 0 Rhumatisme articulaire aigu 0 Dépression 0 Maladie de la Thyroïde 0 Infection grave 0 Troubles psychiatriques 0 Pathologie ORL Autres maladies ou traitements non répertoriés : …………………………………………………………………….. 7. Prenez-vous des médicaments pour ? Connaissez-vous votre tension artérielle NON OUI Lesquels ? VALEURS : ………………………………… l'ostéoporose ? 8. Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies locales, ou au cours de soins dentaires ? NON OUI LESQUELLES ? ……………………………………………………………… 9. Avez-vous eu des allergies ? NON OUI A QUEL PRODUIT ?………………………………………………………… 10. Avez-vous eu des saignements allongés à la suite d’interventions chirurgicales, d’extractions dentaires ou de blessures ? NON OUI COMBIEN DE TEMPS: ……………………………………………………… 11. Etes-vous enceinte ? NON OUI DATE PREVUE DE L’ACCOUCHEMENT : A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modifications de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant. Date : Signature :