SlideShare une entreprise Scribd logo
Quoi de neuf en pancréas
Gabriella Pittau
Hôpital Paul Brousse
08 avril 2022
1. Cancer du pancréas
1. Cancer du pancréas résécable/borderline
2. Cancer du pancréas localement avancés
2. Technique chirurgicale
3. Tumeur kystique
Nouveautés
1. Cancer du pancréas
1. Cancer du pancréas résécable/borderline
2. Cancer du pancréas localement avancés
2. Technique chirurgicale
3. Tumeur kystique
Nouveautés
Adénocarcinome du pancréas résécable/borderline
• Faut-il les opérer d’emblée ou après traitement?
• Upfront surgery
• Neoadjuvant treatment?
JCO 2020
Définitions
• Résécable: pas d’envahissement artériel
contact veineux< 90°
• Borderline: contact artériel< 90°
contact veineux entre 90—270°
Etude randomisée contrôlée multicentrique de phase 3
1. upfront surgery
2. Radiochimothérapie pre-opératoire
(gemcitabine)
Resecables d’emblé et borderline resecables
Primary endpoint: survie globale
Hypothèse: différence de 6 mois
Secondary endpoints:
• survie sans récidive
• métastase à distance
• récidive locale
• R0
• toxicité du traitement
+ Gem adjuvante
Résultats
Pas d’ impact sur la survie globale
Follow-up médian 27 mois
Meilleure survie sans récidive et meilleur contrôle locale
Taux de R0 plus élevé après RCT
Borderline
La RCT préopératoire améliore la survie global et sans récidive chez les pt ayant un cancer du pancréas borderline
Pas d’impact sur la morbidité
NAT US p
Complications graves 37.9% 30.6% NS
Hémorragie 9.1% 5.1% NS
Gastroparesis 21.1% 22.4% NS
Fistule biliaire 4.5% 3.1% NS
Collections intraabdominales 12.1% 10.2% NS
Mortalité 3% 4.1% NS
FP 0% 9.2% 0.011
Van Dongen JC, Ann Surg 2020
…pas le bon protocole
PREOPANC-3
Cancer du pancréas résécable
1. US
2. NAT FOLFIRINOX
Adjuvant: FOLFIRINOX
Survie à long terme en faveur du traitement neoadjuvant
Follow-up médian 59 mois
20%
6%
JCO 2022
Pas de différence à l’accès à la chirurgie
Plus R0 et N0 avec le traitement NA
p < 0.001 p < 0.001
NS
Meilleur survie globale après traitement NA dans les borderline resecables
Changement de protocole…
1. Cancer du pancréas
1. Cancer du pancréas résécable/borderline
2. Cancer du pancréas localement avancés
2. Technique chirurgicale
3. Tumeur kystique
Nouveautés
Ann Surg 2022
• Borderline résécables
• Veine < 180°
• contact AGD jusque ’au AH
• SMA< 180°
• Localement avancés
• SMA > 180°
• Veine > 180°
• Contact aorte, tronc cœliaque
Pas de relecture centrale
Etude contrôlée randomisée multicentrique qui compare
le « traitement neoadjuvant standard » et l’immunothérapie
1. Traitement standard (FOLFIRINOX/Gem-amb) RT
2. Experimental traitement standard +HAPa
Primary endpoint: OS
Pas d’impact sur la survie
1. Cancer du pancréas
1. Cancer du pancréas résécable/borderline
2. Cancer du pancréas localement avancés
2. Technique chirurgicale
3. Tumeur kystique
Nouveautés
Résection artérielle oui ou non ?
Bachelier Ann Surg 2020
• 118 résection artérielles
• 50 TC
• 29 AH
• 35 SMA
• 74% NAT
• R0 52.4%
Ann Surg 2020
• Mortalité globale 5%
• Morbidité globale 41%
• Survie globale à 5 ans 11.8%
Impact de R0 sur la survie
Impact de R0 sur la survie
Ann Surg 2022
Atteinte artérielle et Cancer du pancréas localement avancé
Dissection ou résection?
PAD: 100% NAT
PAR: 48.7%
Loos Ann Surg 2022
Résultats
Loos Ann Surg 2022
Morbidité très élevée
Mortalité
Mortalité à 1 mois: 8%
Facteurs indépendants
• ASA 3-4
• Résection artérielle
Résection artérielle très morbide et sans gain de survie
• Survie globale
A 5 ans: 12.5%
• Facteurs indépendants
T3-4
N+
M+
• Survie médiane
PAD: 21.5 mois
PAR: 17.7 mois
Prévention fistule pancréatique
HPB 2021
25389
Pas de différence en terme de morbidité et mortalité
Van Dongen HPB 2021
Le traitement pre-opératoire diminue le risque de FP
Effet de la radiothérapie
Etude allemande rétrospective 2008-2017
DPC vs TP pour cancer peri-ampullaire
Pas de différence de morbidité entre la PT et la DPC
La Pancréatectomie Totale n’impact pas la survie
Hempel ASO 2021
La totalisation en urgence diminue
l’accès à la chimiothérapie adjuvante
Hempel ASO 2021
La totalisation en urgence diminue
l’accès à la chimiothérapie adjuvante
Totaliser d’emblée les pt à haut risque?
Ann Surg 2021
• Etude rétrospective qui compare
• DPC à haut risque selon le Fistule Risk Score (7-10)
• DPC converti en totalisation
Caractéristiques
CTP 86 HR-PD 101 P
BMI (médiane) 25 26 < 0.01
Diabète(%) 42 10 < 0.01
Résection vasculaire(%) 38 5 < 0.01
Transfusions(%) 35 19 < 0.01
Outcomes
CTP 86 HR-PD 101 P
Collections(%) 35 60 < 0.01
Hémorragie Post-pancr (%) 15 28 < 0.05
Gastroparesis (%) 16 34 < 0.05
Ascite chyleuse (%) 2 12 < 0.01
Sepsis (%) 10 31 < 0.05
Clavien> 3(%) 19 31 < 0.05
FP(%) 39 -
Mortalité(%) 3 4 NS
Diabète(%) 100 13 < 0.05
TP: moins de morbidité post-opératoires mais complications liées à l’insuffisance endocrine
Amélioration de la prise en charge du biaté insulino/glucagone privo
Ann Surg 2021
2000-2019
3000 patients
Augmentation de la DPC pour cancer et diminution pour tumeur kystiques (gudelines)
Résultats
• patients plus âgés
• patients plus graves
• plus adénocarcinome
• moins tumeur kystique
• 99% sont drainés
• Plus de NAT (39%)
• Plus de résection vasculaire (14%)
• 2 seules résections artérielles (AH)
Bassi Ann Surg 2021
• Durée opératoire plus longue
• Plus de pertes sanguines
• plus de transfusions
• Plus des ganglions (40 en médiane)
Dernière période comparée au début
Outcomes
• Morbidité globale (Clavien > 3 20%) stable
• Mortalité 2.3%
• FP: stable 20%
• FP↓ après l’utilisation de l’Fistula Risk Score
• ↑ Hémorragie post-pancréatectomie
Ann Surg 2022
Pancréatite aiguë post-opératoire post-pancréatectomie
inflammation ou ischémie du moignon pancréatique qui peut
conduire à autres complications
Incidence reportée en littérature très variable
nécessité de harmoniser la définition
Différents critères diagnostiques
biologique
radiologique
pathologique (ischémie)
clinique: association avec d’autres complications (hémorragie, fistule etc)
Marchegiani et al Ann Surg 2022
Inflammation aiguë du pancréas restant après
résection partielle qui se manifeste précocement dans les 3 jours post-opératoires
Définition de PAPP (ISGPS)
1. Hyper-amilasemie
2. Grade B
3. Grade C
Impact sur la clinique?
Chirurgie mininvasive
BJS 2021
9.2%
• Medium volume center: 10-19 MIPD/an
• High volume center: 20 MIPD/an
Lof et al BJS 2021
Causes de conversion
Lof et al BJS 2021
Résultats
• La conversion est associée
• Age>68
• Sex masculin
• ASA> 3
• Tumeur >25 mm
• Résection vasculaire
• Extension à d’autres organes
• Approche laparoscopique vs robot
• Mortalité à 1 et 3 mois plus élevée
(10 vs 3 et 12 vs 4) x
Cohorte entière
65 MIPD vs 644
• La conversion est associée
• > Pertes sanguines
• > Transfusions per-opératoires
Après match
56 vs 56
• La conversion est associée
• Age>68
• Sex masculin
• ASA> 3
• Tumeur >25 mm
• Résection vasculaire
• Extension à d’autres organes
• Approche laparoscopique vs robot
• Mortalité à 1 et 3 mois plus élevée
(10 vs 3 et 12 vs 4)
Prise en charge des tumeurs kystiques
Etude multicentrique (Verone, Seoul, Singapore, Baltimore, Houston)
Patients ayant une TIPMP surveillés et opérés
2000-2019
JAMA 2021
High-risk stigmata of malignancy
1. Ictère chez un malade avec une lésion kystique de la tête du
pancréas
2. Nodule mural prenant le contraste (au moins 5 mm)
3. Canal principal≥ 10 mm
Chirurgie
Worrisome features
• Pancréatite
• Kyste ≥ 30 mm
• Epaississement/prise de contraste paroi < 5mm
• Canal principal 5-9 mm
• Changement de calibre brutale du canal principal
• ↑CA 19-9
• Augmentation de taille du kyste ≥ 5 mm/ 2 ans
Si confirmation de nodule, atteinte du
canal principal ou cytologie positive
Chirurgie
Echoendoscopie
TIPMP des canaux secondaires
TIPMP des canaux secondaires
Surveillance:
• IRM/Wirsungo-IRM à 6 mois du diagnostic
• Si pas de changement: IRM annuelle
Marchegiani JAMA 2021
• 276 non HRS au diagnostic
• 27 développent WF après 5 ans
• 46 développent HRS après une
surveillance médiane de 28 mois
36%
L’apparition pendant la
surveillance d’une ultérieure
WF ou une HRS sur WF
est associée à la présence d’une
HGD à l’anapath
Concernant le HRS
l’apparition d’un ictère est
associé à un carcinome invasif
Verona group United European Gastroenterol J. 2022
icyst
Verona group United European Gastroenterol J. 2022
1.Guidelines 2.Simulation
icyst
Conclusions
• Un traitement neoadjuvant semble améliorer la survie dans les
cancers du pancréas resecables et borderline
• La chimioradiothérapie pre-opératoire n’augumente pas la morbidité,
en revanche permet de diminuer le taux de fistule pancréatique
• Chez les patients à haut risque de FP une totalisation peut être
discutée
• La résection artérielle est morbide et elle n’a pas d’impact sur la
survie

Contenu connexe

Similaire à Quoi de neuf dans les cancers du pancréas? - G. Pittau

Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
EvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiquecevenoEvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdfRituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Patou Conrath
 
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Radiofréquence combinée à la résection -  Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...Radiofréquence combinée à la résection -  Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella PittauPrise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaireStratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Eric Vibert, MD, PhD
 
Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
TraitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunhaTraitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Eric Vibert, MD, PhD
 
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARDQuoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou
Grossesse extra utérine Dr Bocoum  AmadouGrossesse extra utérine Dr Bocoum  Amadou
Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou
Dr AMADOU BOCOUM
 
Azt2
Azt2Azt2
Métastases Hépatique : Chirurgie ou chimiothérapie première? Résection en 1 o...
Métastases Hépatique : Chirurgie ou chimiothérapie première? Résection en 1 o...Métastases Hépatique : Chirurgie ou chimiothérapie première? Résection en 1 o...
Métastases Hépatique : Chirurgie ou chimiothérapie première? Résection en 1 o...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2
samir attar
 
Quoi de neuf dans les tumeurs primitives du foie ? - Pr Eric VIBERT
Quoi de neuf dans les tumeurs primitives du foie ? - Pr Eric VIBERTQuoi de neuf dans les tumeurs primitives du foie ? - Pr Eric VIBERT
Quoi de neuf dans les tumeurs primitives du foie ? - Pr Eric VIBERT
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieChimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieDr Sameh AWAD
 
Tumeurhepatiqueedemartin
TumeurhepatiqueedemartinTumeurhepatiqueedemartin
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. SalloumDPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Cat colite grave
Cat colite graveCat colite grave
Cat colite grave
Vincent Di Martino
 
Thabut beneferadic16
Thabut beneferadic16Thabut beneferadic16
Thabut beneferadic16
odeckmyn
 
Thabut2 vhc vhb du16
Thabut2 vhc  vhb du16Thabut2 vhc  vhb du16
Thabut2 vhc vhb du16
odeckmyn
 
cancerdu_pancreas[1] hazo.pptx
cancerdu_pancreas[1] hazo.pptxcancerdu_pancreas[1] hazo.pptx
cancerdu_pancreas[1] hazo.pptx
hazoman250
 

Similaire à Quoi de neuf dans les cancers du pancréas? - G. Pittau (20)

Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
EvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiquecevenoEvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
 
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdfRituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
 
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Radiofréquence combinée à la résection -  Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...Radiofréquence combinée à la résection -  Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella pittau - Pr Antoni...
 
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella PittauPrise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau
 
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaireStratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
Stratégies thérapeutiques dans le petit carcinome hepatocellulaire
 
Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
TraitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunhaTraitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
Traitementneoadjuvantpourcancerpancreasresecableasacunha
 
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
Résection dans le CHC binodulaires sur cirrhose
 
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARDQuoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
 
Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou
Grossesse extra utérine Dr Bocoum  AmadouGrossesse extra utérine Dr Bocoum  Amadou
Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou
 
Azt2
Azt2Azt2
Azt2
 
Métastases Hépatique : Chirurgie ou chimiothérapie première? Résection en 1 o...
Métastases Hépatique : Chirurgie ou chimiothérapie première? Résection en 1 o...Métastases Hépatique : Chirurgie ou chimiothérapie première? Résection en 1 o...
Métastases Hépatique : Chirurgie ou chimiothérapie première? Résection en 1 o...
 
Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2
 
Quoi de neuf dans les tumeurs primitives du foie ? - Pr Eric VIBERT
Quoi de neuf dans les tumeurs primitives du foie ? - Pr Eric VIBERTQuoi de neuf dans les tumeurs primitives du foie ? - Pr Eric VIBERT
Quoi de neuf dans les tumeurs primitives du foie ? - Pr Eric VIBERT
 
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieChimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
 
Tumeurhepatiqueedemartin
TumeurhepatiqueedemartinTumeurhepatiqueedemartin
Tumeurhepatiqueedemartin
 
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. SalloumDPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
DPC par chirurgie mini-invasive: Où en sommes-nous? C. Salloum
 
Cat colite grave
Cat colite graveCat colite grave
Cat colite grave
 
Thabut beneferadic16
Thabut beneferadic16Thabut beneferadic16
Thabut beneferadic16
 
Thabut2 vhc vhb du16
Thabut2 vhc  vhb du16Thabut2 vhc  vhb du16
Thabut2 vhc vhb du16
 
cancerdu_pancreas[1] hazo.pptx
cancerdu_pancreas[1] hazo.pptxcancerdu_pancreas[1] hazo.pptx
cancerdu_pancreas[1] hazo.pptx
 

Plus de Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse

Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Point de vue du chirurgien hépatique - M.A. Allard
Point de vue du chirurgien hépatique - M.A. AllardPoint de vue du chirurgien hépatique - M.A. Allard
Point de vue du chirurgien hépatique - M.A. Allard
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie? - E. Vibert
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie? - E. VibertQuoi de neuf dans les cancers primitifs du foie? - E. Vibert
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie? - E. Vibert
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Conférence du Président d'honneur : l'échinococcose alvéolaire - G. Mansson
Conférence du Président d'honneur : l'échinococcose alvéolaire - G. ManssonConférence du Président d'honneur : l'échinococcose alvéolaire - G. Mansson
Conférence du Président d'honneur : l'échinococcose alvéolaire - G. Mansson
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. GolseChirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Chirurgie de réduction tumorale des métastases hépatique non résécables de fa...
Chirurgie de réduction tumorale des métastases hépatique non résécables de fa...Chirurgie de réduction tumorale des métastases hépatique non résécables de fa...
Chirurgie de réduction tumorale des métastases hépatique non résécables de fa...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Chirurgie hépatique sous perfusion hypothermique - D. Azoulay
Chirurgie hépatique sous perfusion hypothermique - D. AzoulayChirurgie hépatique sous perfusion hypothermique - D. Azoulay
Chirurgie hépatique sous perfusion hypothermique - D. Azoulay
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Quoi de neuf dans les métastases hépatique?
Quoi de neuf dans les métastases hépatique?Quoi de neuf dans les métastases hépatique?
Quoi de neuf dans les métastases hépatique?
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Destruction tumorale par écho-guidage optimisé - M.A. Allard
Destruction tumorale par écho-guidage optimisé - M.A. AllardDestruction tumorale par écho-guidage optimisé - M.A. Allard
Destruction tumorale par écho-guidage optimisé - M.A. Allard
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle pris...
Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle pris...Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle pris...
Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle pris...
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Quand l'intelligence artificielle s'invite au bloc opératoire Eric VIbert.pdf
Quand l'intelligence artificielle s'invite au bloc opératoire Eric VIbert.pdfQuand l'intelligence artificielle s'invite au bloc opératoire Eric VIbert.pdf
Quand l'intelligence artificielle s'invite au bloc opératoire Eric VIbert.pdf
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Cas Clinique Sophie SAcleux.pdf
Cas Clinique Sophie SAcleux.pdfCas Clinique Sophie SAcleux.pdf
En Recherche Jean Charles Duclos Vallée.pdf
En Recherche Jean Charles Duclos Vallée.pdfEn Recherche Jean Charles Duclos Vallée.pdf
En Recherche Jean Charles Duclos Vallée.pdf
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
En transplantation A Coilly.pdf
En transplantation A Coilly.pdfEn transplantation A Coilly.pdf
En hépatologie Rodolphe Sobesky.pdf
En hépatologie Rodolphe Sobesky.pdfEn hépatologie Rodolphe Sobesky.pdf
En hépatologie Rodolphe Sobesky.pdf
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Le Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdf
Le Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdfLe Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdf
Le Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdf
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 

Plus de Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse (20)

Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
 
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
 
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas clin...
 
Point de vue du chirurgien hépatique - M.A. Allard
Point de vue du chirurgien hépatique - M.A. AllardPoint de vue du chirurgien hépatique - M.A. Allard
Point de vue du chirurgien hépatique - M.A. Allard
 
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie? - E. Vibert
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie? - E. VibertQuoi de neuf dans les cancers primitifs du foie? - E. Vibert
Quoi de neuf dans les cancers primitifs du foie? - E. Vibert
 
Conférence du Président d'honneur : l'échinococcose alvéolaire - G. Mansson
Conférence du Président d'honneur : l'échinococcose alvéolaire - G. ManssonConférence du Président d'honneur : l'échinococcose alvéolaire - G. Mansson
Conférence du Président d'honneur : l'échinococcose alvéolaire - G. Mansson
 
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. GolseChirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
 
Chirurgie de réduction tumorale des métastases hépatique non résécables de fa...
Chirurgie de réduction tumorale des métastases hépatique non résécables de fa...Chirurgie de réduction tumorale des métastases hépatique non résécables de fa...
Chirurgie de réduction tumorale des métastases hépatique non résécables de fa...
 
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résul...
 
Chirurgie hépatique sous perfusion hypothermique - D. Azoulay
Chirurgie hépatique sous perfusion hypothermique - D. AzoulayChirurgie hépatique sous perfusion hypothermique - D. Azoulay
Chirurgie hépatique sous perfusion hypothermique - D. Azoulay
 
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions?...
 
Quoi de neuf dans les métastases hépatique?
Quoi de neuf dans les métastases hépatique?Quoi de neuf dans les métastases hépatique?
Quoi de neuf dans les métastases hépatique?
 
Destruction tumorale par écho-guidage optimisé - M.A. Allard
Destruction tumorale par écho-guidage optimisé - M.A. AllardDestruction tumorale par écho-guidage optimisé - M.A. Allard
Destruction tumorale par écho-guidage optimisé - M.A. Allard
 
Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle pris...
Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle pris...Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle pris...
Obésité et chirurgie HPB? Quels risques? Quelles recommandations? Quelle pris...
 
Quand l'intelligence artificielle s'invite au bloc opératoire Eric VIbert.pdf
Quand l'intelligence artificielle s'invite au bloc opératoire Eric VIbert.pdfQuand l'intelligence artificielle s'invite au bloc opératoire Eric VIbert.pdf
Quand l'intelligence artificielle s'invite au bloc opératoire Eric VIbert.pdf
 
Cas Clinique Sophie SAcleux.pdf
Cas Clinique Sophie SAcleux.pdfCas Clinique Sophie SAcleux.pdf
Cas Clinique Sophie SAcleux.pdf
 
En Recherche Jean Charles Duclos Vallée.pdf
En Recherche Jean Charles Duclos Vallée.pdfEn Recherche Jean Charles Duclos Vallée.pdf
En Recherche Jean Charles Duclos Vallée.pdf
 
En transplantation A Coilly.pdf
En transplantation A Coilly.pdfEn transplantation A Coilly.pdf
En transplantation A Coilly.pdf
 
En hépatologie Rodolphe Sobesky.pdf
En hépatologie Rodolphe Sobesky.pdfEn hépatologie Rodolphe Sobesky.pdf
En hépatologie Rodolphe Sobesky.pdf
 
Le Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdf
Le Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdfLe Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdf
Le Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdf
 

Quoi de neuf dans les cancers du pancréas? - G. Pittau

  • 1. Quoi de neuf en pancréas Gabriella Pittau Hôpital Paul Brousse 08 avril 2022
  • 2. 1. Cancer du pancréas 1. Cancer du pancréas résécable/borderline 2. Cancer du pancréas localement avancés 2. Technique chirurgicale 3. Tumeur kystique Nouveautés
  • 3. 1. Cancer du pancréas 1. Cancer du pancréas résécable/borderline 2. Cancer du pancréas localement avancés 2. Technique chirurgicale 3. Tumeur kystique Nouveautés
  • 4. Adénocarcinome du pancréas résécable/borderline • Faut-il les opérer d’emblée ou après traitement? • Upfront surgery • Neoadjuvant treatment?
  • 5. JCO 2020 Définitions • Résécable: pas d’envahissement artériel contact veineux< 90° • Borderline: contact artériel< 90° contact veineux entre 90—270° Etude randomisée contrôlée multicentrique de phase 3 1. upfront surgery 2. Radiochimothérapie pre-opératoire (gemcitabine) Resecables d’emblé et borderline resecables Primary endpoint: survie globale Hypothèse: différence de 6 mois Secondary endpoints: • survie sans récidive • métastase à distance • récidive locale • R0 • toxicité du traitement + Gem adjuvante
  • 7. Pas d’ impact sur la survie globale Follow-up médian 27 mois
  • 8. Meilleure survie sans récidive et meilleur contrôle locale Taux de R0 plus élevé après RCT
  • 9. Borderline La RCT préopératoire améliore la survie global et sans récidive chez les pt ayant un cancer du pancréas borderline
  • 10. Pas d’impact sur la morbidité NAT US p Complications graves 37.9% 30.6% NS Hémorragie 9.1% 5.1% NS Gastroparesis 21.1% 22.4% NS Fistule biliaire 4.5% 3.1% NS Collections intraabdominales 12.1% 10.2% NS Mortalité 3% 4.1% NS FP 0% 9.2% 0.011 Van Dongen JC, Ann Surg 2020
  • 11. …pas le bon protocole PREOPANC-3 Cancer du pancréas résécable 1. US 2. NAT FOLFIRINOX Adjuvant: FOLFIRINOX
  • 12. Survie à long terme en faveur du traitement neoadjuvant Follow-up médian 59 mois 20% 6% JCO 2022
  • 13.
  • 14. Pas de différence à l’accès à la chirurgie Plus R0 et N0 avec le traitement NA p < 0.001 p < 0.001 NS
  • 15. Meilleur survie globale après traitement NA dans les borderline resecables
  • 17. 1. Cancer du pancréas 1. Cancer du pancréas résécable/borderline 2. Cancer du pancréas localement avancés 2. Technique chirurgicale 3. Tumeur kystique Nouveautés
  • 18. Ann Surg 2022 • Borderline résécables • Veine < 180° • contact AGD jusque ’au AH • SMA< 180° • Localement avancés • SMA > 180° • Veine > 180° • Contact aorte, tronc cœliaque Pas de relecture centrale Etude contrôlée randomisée multicentrique qui compare le « traitement neoadjuvant standard » et l’immunothérapie 1. Traitement standard (FOLFIRINOX/Gem-amb) RT 2. Experimental traitement standard +HAPa Primary endpoint: OS
  • 19.
  • 20. Pas d’impact sur la survie
  • 21. 1. Cancer du pancréas 1. Cancer du pancréas résécable/borderline 2. Cancer du pancréas localement avancés 2. Technique chirurgicale 3. Tumeur kystique Nouveautés
  • 24. • 118 résection artérielles • 50 TC • 29 AH • 35 SMA • 74% NAT • R0 52.4% Ann Surg 2020 • Mortalité globale 5% • Morbidité globale 41% • Survie globale à 5 ans 11.8%
  • 25. Impact de R0 sur la survie
  • 26. Impact de R0 sur la survie
  • 27. Ann Surg 2022 Atteinte artérielle et Cancer du pancréas localement avancé Dissection ou résection? PAD: 100% NAT PAR: 48.7%
  • 28. Loos Ann Surg 2022 Résultats
  • 29. Loos Ann Surg 2022 Morbidité très élevée
  • 30. Mortalité Mortalité à 1 mois: 8% Facteurs indépendants • ASA 3-4 • Résection artérielle
  • 31. Résection artérielle très morbide et sans gain de survie • Survie globale A 5 ans: 12.5% • Facteurs indépendants T3-4 N+ M+ • Survie médiane PAD: 21.5 mois PAR: 17.7 mois
  • 33. HPB 2021 25389 Pas de différence en terme de morbidité et mortalité
  • 34. Van Dongen HPB 2021 Le traitement pre-opératoire diminue le risque de FP Effet de la radiothérapie
  • 35.
  • 36. Etude allemande rétrospective 2008-2017 DPC vs TP pour cancer peri-ampullaire Pas de différence de morbidité entre la PT et la DPC
  • 37. La Pancréatectomie Totale n’impact pas la survie Hempel ASO 2021 La totalisation en urgence diminue l’accès à la chimiothérapie adjuvante
  • 38. Hempel ASO 2021 La totalisation en urgence diminue l’accès à la chimiothérapie adjuvante Totaliser d’emblée les pt à haut risque?
  • 39. Ann Surg 2021 • Etude rétrospective qui compare • DPC à haut risque selon le Fistule Risk Score (7-10) • DPC converti en totalisation
  • 40. Caractéristiques CTP 86 HR-PD 101 P BMI (médiane) 25 26 < 0.01 Diabète(%) 42 10 < 0.01 Résection vasculaire(%) 38 5 < 0.01 Transfusions(%) 35 19 < 0.01
  • 41. Outcomes CTP 86 HR-PD 101 P Collections(%) 35 60 < 0.01 Hémorragie Post-pancr (%) 15 28 < 0.05 Gastroparesis (%) 16 34 < 0.05 Ascite chyleuse (%) 2 12 < 0.01 Sepsis (%) 10 31 < 0.05 Clavien> 3(%) 19 31 < 0.05 FP(%) 39 - Mortalité(%) 3 4 NS Diabète(%) 100 13 < 0.05 TP: moins de morbidité post-opératoires mais complications liées à l’insuffisance endocrine
  • 42. Amélioration de la prise en charge du biaté insulino/glucagone privo
  • 43. Ann Surg 2021 2000-2019 3000 patients Augmentation de la DPC pour cancer et diminution pour tumeur kystiques (gudelines)
  • 44. Résultats • patients plus âgés • patients plus graves • plus adénocarcinome • moins tumeur kystique • 99% sont drainés • Plus de NAT (39%) • Plus de résection vasculaire (14%) • 2 seules résections artérielles (AH) Bassi Ann Surg 2021 • Durée opératoire plus longue • Plus de pertes sanguines • plus de transfusions • Plus des ganglions (40 en médiane) Dernière période comparée au début
  • 45. Outcomes • Morbidité globale (Clavien > 3 20%) stable • Mortalité 2.3% • FP: stable 20% • FP↓ après l’utilisation de l’Fistula Risk Score • ↑ Hémorragie post-pancréatectomie
  • 46. Ann Surg 2022 Pancréatite aiguë post-opératoire post-pancréatectomie inflammation ou ischémie du moignon pancréatique qui peut conduire à autres complications Incidence reportée en littérature très variable nécessité de harmoniser la définition Différents critères diagnostiques biologique radiologique pathologique (ischémie) clinique: association avec d’autres complications (hémorragie, fistule etc)
  • 47. Marchegiani et al Ann Surg 2022 Inflammation aiguë du pancréas restant après résection partielle qui se manifeste précocement dans les 3 jours post-opératoires Définition de PAPP (ISGPS) 1. Hyper-amilasemie 2. Grade B 3. Grade C Impact sur la clinique?
  • 49. BJS 2021 9.2% • Medium volume center: 10-19 MIPD/an • High volume center: 20 MIPD/an
  • 50. Lof et al BJS 2021 Causes de conversion
  • 51. Lof et al BJS 2021 Résultats • La conversion est associée • Age>68 • Sex masculin • ASA> 3 • Tumeur >25 mm • Résection vasculaire • Extension à d’autres organes • Approche laparoscopique vs robot • Mortalité à 1 et 3 mois plus élevée (10 vs 3 et 12 vs 4) x Cohorte entière 65 MIPD vs 644 • La conversion est associée • > Pertes sanguines • > Transfusions per-opératoires Après match 56 vs 56 • La conversion est associée • Age>68 • Sex masculin • ASA> 3 • Tumeur >25 mm • Résection vasculaire • Extension à d’autres organes • Approche laparoscopique vs robot • Mortalité à 1 et 3 mois plus élevée (10 vs 3 et 12 vs 4)
  • 52. Prise en charge des tumeurs kystiques
  • 53. Etude multicentrique (Verone, Seoul, Singapore, Baltimore, Houston) Patients ayant une TIPMP surveillés et opérés 2000-2019 JAMA 2021 High-risk stigmata of malignancy 1. Ictère chez un malade avec une lésion kystique de la tête du pancréas 2. Nodule mural prenant le contraste (au moins 5 mm) 3. Canal principal≥ 10 mm Chirurgie Worrisome features • Pancréatite • Kyste ≥ 30 mm • Epaississement/prise de contraste paroi < 5mm • Canal principal 5-9 mm • Changement de calibre brutale du canal principal • ↑CA 19-9 • Augmentation de taille du kyste ≥ 5 mm/ 2 ans Si confirmation de nodule, atteinte du canal principal ou cytologie positive Chirurgie Echoendoscopie TIPMP des canaux secondaires
  • 54. TIPMP des canaux secondaires Surveillance: • IRM/Wirsungo-IRM à 6 mois du diagnostic • Si pas de changement: IRM annuelle Marchegiani JAMA 2021 • 276 non HRS au diagnostic • 27 développent WF après 5 ans • 46 développent HRS après une surveillance médiane de 28 mois 36%
  • 55. L’apparition pendant la surveillance d’une ultérieure WF ou une HRS sur WF est associée à la présence d’une HGD à l’anapath Concernant le HRS l’apparition d’un ictère est associé à un carcinome invasif
  • 56.
  • 57. Verona group United European Gastroenterol J. 2022 icyst
  • 58. Verona group United European Gastroenterol J. 2022 1.Guidelines 2.Simulation icyst
  • 59. Conclusions • Un traitement neoadjuvant semble améliorer la survie dans les cancers du pancréas resecables et borderline • La chimioradiothérapie pre-opératoire n’augumente pas la morbidité, en revanche permet de diminuer le taux de fistule pancréatique • Chez les patients à haut risque de FP une totalisation peut être discutée • La résection artérielle est morbide et elle n’a pas d’impact sur la survie

Notes de l'éditeur

  1. 89% ONT COMPKLETE LE PROGRAMME
  2. Locoregional failure free interval
  3. Analyse sousgroups
  4. Analyse sousgroups
  5. Analyse sousgroups
  6. Analyse sousgroups
  7. Analyse sousgroups
  8. Adjuvnate gemcitabine et non folfirinx
  9. Analyse sousgroups
  10. In the subgroup of studies that included only patients with resectable pancreatic cancer, no statistically significant difference in OS was demonstrated
  11. Analyse sousgroups
  12. Analyse sousgroups
  13. Analyse sousgroups
  14. Analyse sousgroups
  15. Analyse sousgroups
  16. Analyse sousgroups
  17. Analyse sousgroups
  18. Analyse sousgroups
  19. Analyse sousgroups
  20. Analyse sousgroups
  21. Analyse sousgroups
  22. Analyse sousgroups
  23. The rate of postoperative POPF is reduced after preoperative therapy, which seems to be related to radiotherapy
  24. Analyse sousgroups
  25. Analyse sousgroups
  26. Analyse sousgroups
  27. Analyse sousgroups
  28. QoL diminué à cause du diabète
  29. Analyse sousgroups
  30. Analyse sousgroups
  31. Analyse sousgroups
  32. Elevation des enzyme pancréatique Edema, collection, infiltration du pancréas restant tous les pt avec des signes de PA postP avainte des amy elevés
  33. Elevation des enzyme pancréatique Edema, collection, infiltration du pancréas restant tous les pt avec des signes de PA postP avainte des amy elevés
  34. Analyse sousgroups
  35. Analyse sousgroups
  36. Analyse sousgroups
  37. Convesion plus bas dans les centres à huat volume The high mortality rates in both the converted MIPD and matched completed MIPD groups highlight the importance of correct identification of patients suitable for the minimally invasive approach. The present study found that older age (75 years or more), pancreatobiliary tumours, tumour size greater than 40 mm, and LPD were associated with an increased conversion rate.
  38. Conversions during RPD were associated with increased operating time (median 480 (i.q.r. 477–582) versus 370 (327–483) min; P 0.004) and increased incidence of grade B/C PPH (5 of 13 (39 per cent) versus 5 of 52 (10 per cent); P 0.022) compared with conversions required during LPD.
  39. Analyse sousgroups
  40. 2000-2019 Résection chirurgicale ++jusqu’au 2012 (pas de guidelines
  41. 27 patients (9.2%) developed aworrisome feature after 5 years of surveillance. Of La progression d’un kyste à bas risque vers le développement d’un HRS Risque augmenté de cancer invasive (OR, 4.20 [95% CI, 1.61-10.93]; P = .003) Pt avec WF stable au moment de la chirurgia : bas risque de developper un cancer
  42. Analyse sousgroups
  43. Analyse sousgroups
  44. Analyse sousgroups