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Aucun différence en terme de
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• Recommandations
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– Pertes sanguines
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• Recommandations
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Duodénopancréatectomie céphalique
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Quoi de neuf dans les cancers du pancréas - Gabriella PITTAU

  • 1. Quoi de neuf dans les cancer du pancréas G. Pittau 31 janvier 2020
  • 2. • Chirurgie pancréatique • Traitement peri-opératoire • Chirurgie mini-invasive
  • 3. Quelle est la meilleure anastomose pour prévenir la fistule pancréatique?
  • 4. Etude japonaise prospective randomisée Monocentrique 2013-2017 Blumgart vs anastomose P-J après DPC Primary endpoint: FP B/C Ann Surg 2019 Anastomose P-J Blumgart
  • 5. Ct systématique à j4 Mesure de la zone entre le pancréas et le jéjunum au niveau de l’anastomose Ann Surg 2019
  • 6. Blumgart (107) P-J (103) p FP (B/C) 6.8 10.3 NS Mortalité 0 0 NS Dindo-C> III 19 12 NS Air maximal entre le pancréas et jéjunum 0 45 <0.001 Collection peri-anastomotique 94 188 NS Pas de différence entre les deux anastomoses Ann Surg 2019
  • 7. Ann Surg 2019 Etude italienne prospective, non randomisée Monocentrique P-J vs colle Choix entre anastomose P-J et colle Risque de FP (FRS>6)
  • 8. Pas de différence en terme de morbidité et 3 fois plus de risque de diabète de novo! Diabète de novo Ann Surg 2019
  • 9. 2018 Aucun impact sur le taux de fistule pancréatique selon le type d’anastomose Faire l’anastomose avec laquelle on est plus à l’aise
  • 11. Etude espagnole prospective randomisée pt 2016-2017 Artery first PD vs approche classique Primary endpoint: Taux de R0 Secondary endpoints: morbidité mortalité Ann Surg 2019 R1: < 1mm
  • 12. Ann Surg 2019 ST-PD (75) AFA-PD (78) P RO 58(77.3%) 53(67.9%) NS Pas de différence en terme de morbidité et mortalité
  • 13. Trials 2018 NCT03317886 Etude japonaise prospective randomisé multicentrique Period study 2 ans d’inclusion 2 ans de follow-up Janvier 2018-decembre 2021 Effectif: : 354 pt Primary endpoint: Overall Survival
  • 14. • Chirurgie pancréatique • Traitement peri-opératoire • Chirurgie mini-invasive
  • 16. ASO 2019 2011-2013 Cancer du pancréas bordeline
  • 17. ASO 2019 Up (297) NAT (297) P R0 70.4% 85.7% <0.001 N+ 78.6% 54.3% <0.001 Envahissement veineux 48% 37.7% 0.023 NAT augmente le Taux de résection R0 et des ganglions negatifs
  • 18. Meilleure survie après NAT ASO 2019
  • 19. La RCT diminue le taux de N+ et la récidive locale mais La RCT n’améliore pas la survie ASO 2019 NACT (188) NACRT (188) P Récidive locale 44.6 % 20.4 % 0.002 N+ 66% 37.8% <0.001
  • 20. Resecables Borderline • Survie médiane en ITT – Après traitement neaoadjuvant: 18.8 mois – Chirurgie d’emblée: 14⋅8 mois • Survie médiane chez les patients réellement reséqués – Après traitement neoadjuvant 26.1 mois – Chirurgie d’emblée: 15 mois Chirurgie d’emblée Neoadj p R0 66.9% 86.8% <0.001 N+ 64.8% 43.8% 0,001
  • 21. FOLFIRINOX (101) FOLFIRINOX RCT (102) p R0 76,3% 89,2% 0,017 ypN0 48,5% 76,2% <0,001 Réponse path majeure 12,9% 33,3% 0,001 Récidive locale 50,7% 28,3% 0,004 Meilleure survie globale
  • 22. • Chirurgie pancréatique • Traitement peri-opératoire • Chirurgie mini-invasive
  • 23. Par cœlioscopie ou laparotomie?
  • 24. Lancet Gastroent and Hep 2019 Etude prospective randomisée hollandaise 4 centres à haut volume >20 DPC Chirurgiens expérimentés (LAELAPS-2) 2016-2017 Primary endpoint: time to functional recovery Définition du temps de récupération: • Contrôle de la douleur per os • Mobilisation indépendante • > 50% de calorie par alimentation orale • Pas de perfusions • Température< 38.5°
  • 25. Lancet Gastroent and Hep 2019 L’étude a été prématurément interrompu en nov 2017 à cause des complications dans le groupe cœlio qui ont entrainé 5 décès (10%) vs 1 (2%) dans le groupe laparo OPD (49) LPD (50) P Temps de récupération médian 8 j 10 j) NS Clavien> 3 39% 50% NS FP B/C 24% 28% NS DPC par laparoscopie semble augmenter la mortalité post-opératoire même dans les centres à haut volume
  • 27. Ann Surg 2020 Aucun différence en terme de • Mortalité et Morbidité • Durée d’hospitalisation • FP • Re-intervention • Re-hospitalisation • R0 • Ganglions Pertes sanguines Pas d’avantage démontré de la LPD
  • 28. Ann Surg 2020 Étude rétrospective européenne multicentrique 2014-2017 Primary endpoint 30-d Morbidity
  • 29. Klompmaker, et al Ann Surg 2020 OPD (729) MIPD (729) P Durée op médiane 324.2 (93.9) 415.8 (110.9) <0.001 FP B/C 12.7% 22.6% <0.001 Durée Hospi moyenne 17.4 (14.6) 18.2 (19.5) <0.001 Durée hospi Allemand et Pay bas 17.4 (14.6) 17.0 (12.3) NS Clavien III-IV 26.6% 24.3% NS Mortalité 3.3% 4% NS La DPC mini-invasive ne semble donner aucun avantage problème de volume… Seulement 6 de14 centres réalisent > 20 MIPD/an 1 seule centre > 40/an Mais
  • 30. • Recommandations – Tumeurs bénignes • MIDP> ODP – Pertes sanguines – Durée hospitalisation Grade 1b – Morbidité comparable – Meilleur qualité de vie Grade 2b – Adénocarcinome • MIDP comparable à ODP en terme de morbidité et qualité oncologique si réalisées par un chirurgien expert Grade 2b Mars 2019 Pancréatectomie distale
  • 31. • Recommandations – Tumeurs bénignes • Données insuffisantes pour recommandé MIPD. Elle doit être réservée aux chirurgiens expert dans les centres qui ont complété la Learning courbe (10-50). Grade 2a – Adénocarcinome • Pas de différence entre MIPD et OPD Grade 2b • Après traitement neoadjuvant – Pas donnés Mars 2019 Duodénopancréatectomie céphalique
  • 32. • Pas de contra-indications relatives aux patients (âge, BMI, ATCD…) Grade 1C • MIPR doivent être réalisée dans un centre à Haut volume – Morbidité >20 /an – Mortalité > 10/an Grade 1b Mars 2019
  • 33. • Inclusion dans les études prospectives et dans les registres internationaux +++ • Multi- center DIPLOMA trial (ISRCTN44897265) • Monocenter LAPOP trial (ISRCTN26912858) mai 2019 • Multicenter ‘‘Study of Laparo scopic Versus Open Distal Pancreatectomy in Patients With Pancreatic Cancer at the Body and Tail’’ (NCT03792932)
  • 34. Conclusions • L’abord premier des vaisseaux est recommandé pour les tumeurs borderline, prétraitées ou non • La chirurgie d’emblée n’est pas recommandée en cas de cancer du pancréas borderline du fait du risque élevé de marge(s) positive(s), dont l’impact pronostique négatif est établi • En présence d’une réponse biologique et morphologique une exploration chirurgicale doit être proposée • La laparoscopie n’est pas recommandée pour la DPC en dehors de centres experts et d’essais prospectifs • La chirurgie mini-invasive peut être proposée en cas de cancer du pancréas gauche

Notes de l'éditeur

  1. Pas de firrence entre les deux groupes pour ce qui concerne le données opératoires mais du fait qu’ils utilisent plus de suture la PJ à point separés est plus chere
  2. Collection peri-anastomotique plus précise dans la prédiction de FP
  3. SMA par voie alntérieure gauche
  4. Durée d’hospi variable entee le nord et le sud de l’europe, pas de difference engtre l’allemnad et l’hollande After multivariable adjustment, the most important newly identified risk factor for POPF in MIPD was single-row pancreatojejunostomy (OR 2.95, P < 0.001) as opposed to double-row pancreatojejunos- tomy or pancreatogastrostomy The absence of a clinical benefit of MIPD in the current study is an important finding. However, given the current early experience and relatively low annual volume of MIPD in most participating centers it may be too soon for definitive conclusions on the merits of MIPD.
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