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46
Radiographie du thorax
M. MARTINS-FAVRE, A. DENYS, E. ALBRECHT

LECTURE STANDARD
> La lecture d’une radiographie thoracique standard doit être systématique. Les éléments suivants sont donc contrôlés :
> l’identité du patient :
• nom,
• date de naissance ;
> la qualité de la radiographie, qui comprend :
• l’exposition :
▲ la trame pulmonaire doit être visible jusqu’à la périphérie,
▲ le rachis doit être visible derrière la silhouette cardiaque ;
• l’incidence :
▲ sur un cliché de face, les clavicules doivent être symétriques ;
▲ sur un cliché de profil, les arcs costaux postérieurs doivent être
superposés ;
• un cliché pris en inspiration :
▲ les 6 premiers arcs costaux doivent être visibles ;
• un cliché pris en position debout :
▲ un niveau hydro-aérique peut être visible au niveau de la poche à
air gastrique.
Les différentes structures sont ensuite identifiées dans l’ordre dicté par
l’« A – B – C » de la réanimation, que le cliché soit pris de face ou de
profil.
> A pour Airways ; identification et examen des voies aériennes
supérieures :
• trachée, bronches souches ;
> B pour Breathing ; identification et examen du poumon :
• plages pulmonaires (recherche d’un syndrome alvéolaire ou
interstitiel) ;
• apex pulmonaires et sinus costodiaphragmatiques,
• plèvre pariétale, diaphragmatique (coupoles diaphragmatiques),
plèvre médiastinale, scissures ;
• mesure de l’index cardiothoracique ;

53
46

> C pour Circulation ; identification et examen de la silhouette cardiaque

Radiographie du thorax

et du médiastin :
• mesure de l’index cardiothoracique ;
• hiles,
• crosse azygos,
• lignes médiastinales,
• sur un cliché de profil : examen des espaces clairs rétrosternal, rétrocardiaque et rétrotrachéal ;
> D pour Diaphragm ; identification et examen du diaphragme ;
• air sous les coupoles diaphragmatiques ?
> E pour Éléments osseux ; identification et examen du squelette :
• clavicules, omoplates, côtes, vertèbres ;
> F pour Fat ; identification et examen des tissus mous ;
• seins,
• hématomes,
• emphysème ;
> G pour Gags ; identification et examen de l’équipement :
• position de la sonde endotrachéale,
• position des cathéters veineux centraux, de Swan-Ganz et des sondes
de pacemaker,
• position de la sonde gastrique,
• position des drains.
> Remarque :
En salle de radiologie, le patient est debout et l’incidence des rayons
postéro-antérieure. Lorsque le patient est alité, l’incidence des rayons est
antéropostérieure ; l’interprétation du cliché est plus difficile en raison
de la position plus haute du diaphragme, de l’agrandissement de la
silhouette cardiaque et de la modification de la répartition des volumes
sanguins intrathoraciques.

a

b

c

Figure 46.1

Positions des lobes et des scissures.
a : vue antéropostérieure ; b : profil poumon gauche ; c : profil poumon droit. La
grande scissure oblique n’est pas visible sur un cliché de face (ligne pointillée). Dans le poumon
gauche, la grande scissure sépare le lobe supérieur du lobe inférieur. Dans le lobe droit, elle sépare
les lobes supérieur et moyen du lobe inférieur. De plus, le poumon droit contient une autre scissure,
la petite scissure, horizontale, qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen.

SIGNE DE LA SILHOUETTE
> Le signe de la silhouette permet de déterminer si une lésion se trouve
dans le lobe inférieur ou le lobe adjacent ;

54
pas visible, alors que le diaphragme l’est, la pathologie est localisée dans
la lingula ; si le bord du cœur gauche est visible, alors que le diaphragme
ne l’est pas, la pathologie est localisée dans le lobe pulmonaire inférieur
gauche ;
> le raisonnement est identique pour le poumon droit.

Figure 46.2

Signe de la silhouette.
Effacement du bord inférieur droit du cœur. Á noter un syndrome de comblement
alvéolaire avec un bronchogramme aérique correspondant à un foyer de broncho-pneumonie du
lobe moyen droit.

46

Radiographie du thorax

> ainsi, au niveau du poumon gauche, si le bord du cœur gauche n’est

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

DEUX SYNDROMES
RADIOLOGIQUES IMPORTANTS
SYNDROME ALVÉOLAIRE
Il faut 2 des 7 critères suivants :
• opacités à bords floues,
• confluence,
• systématisation (opacité triangulaire),
• bronchogramme aérique,
• aspect en ailes de papillon,
• nodules flous,
• évolution rapide ;
> étiologie :
• pneumonie, tuberculose, mycose,
• œdème aigu pulmonaire,

55
46

• hémorragie intrapulmonaire, contusion, infarctus pulmonaire,
• maladie des membranes hyalines,
• syndrome d’inhalation bronchique.
SYNDROME INTERSTITIEL

> Un syndrome interstitiel peut se présenter sous différents aspects :
• radiographie normale,
• verre dépoli,
• opacités micronodulaires ou macronodulaires,
• aspect réticulé ou réticulonodulaire,
• nid d’abeille ;
> ce syndrome englobe toutes les opacités interstitielles, parenchymateuses, nettes, non confluentes, non systématisées, sans bronchogramme,
à évolution lente ;
> étiologie (astuce mnémotechnique : Don’Eat Tuna Fish On Sunday !
• D : dust : pneumoconiose, silicose, asbestose, charbon,
• E : granulome éosinophile,
• T : tuberculose,
• F : fibrose pulmonaire idiopathique, fibrose secondaire aux collagénoses, vascularites,
• O : others : lymphangite carcinomateuse,
• S : sarcoïdose.

):

Radiographie du thorax

Figure 46.3

Fibrose pulmonaire : exemple de syndrome interstitiel avec image réticulonodulaire.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE
DIVERS SIGNES RADIOLOGIQUES
DIMINUTION LOCALISÉE OU GÉNÉRALISÉE
DE LA VASCULARISATION PULMONAIRE

> Emphysème,
> pneumothorax,

56
> cardiopathie cyanogène,
> sténose de l’artère pulmonaire,
> syndrome de MacLeod :
• le syndrome de MacLeod est une destruction parenchymateuse avec

46

hypoperfusion et hypovascularisation secondaires à une pneumonie
dans la petite enfance, qui ne touche souvent qu’un seul poumon.

AUGMENTATION DE LA VASCULARISATION
PULMONAIRE

>
>
>
>

Grossesse,
exercice,
fièvre,
shunt gauche-droite.

AUGMENTATION DE L’ARC MOYEN GAUCHE

> Une augmentation de l’arc moyen gauche signe une augmentation

CALCIFICATIONS DE LA PLÈVRE

>
>
>
>

Asbestose,
mésothéliome,
tuberculose,
hématome calcifié.

TAILLE AUGMENTÉE DE L’AORTE

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

>
>
>
>

Déroulement de la crosse de l’aorte,
anévrisme,
sténose ou insuffisance aortique,
HTA.

Figure 46.4

Radiographie du thorax

chronique de la vascularisation pulmonaire :
• shunt gauche-droite,
• hypertension artérielle pulmonaire.

Volumineux anévrisme de la crosse et de l’aorte descendante.

57
46

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
DE QUELQUES PATHOLOGIES
PULMONAIRES
OEDÈME PULMONAIRE

> L’aspect de la vascularisation varie selon la pression capillaire

Radiographie du thorax

pulmonaire :
• 5-10 mmHg : la vascularisation prédomine aux bases ;
• 10-15 mmHg : égalisation de la vascularisation entre les bases et les
sommets ;
• 15-20 mmHg : redistribution de la vascularisation vers les sommets ;
• 20-35 mmHg : œdème interstitiel,
• > 35 mmHg : œdème alvéolaire (images de condensation) ;
> les signes radiologiques d’un œdème interstitiel sont :
• lignes B de Kerley (épaississement des septa interlobulaires),
• flou périvasculaire,
• épanchement pleural,
• cardiomégalie,
• redistribution du flux sanguin pulmonaire.

Figure 46.5

Œdème interstitiel chez un patient avec une insuffisance cardiaque.
Présence d’un flou périvasculaire, d’une redistribution vasculaire et d’une
cardiomégalie ; à noter les lignes de Kerley particulièrement visibles aux bases.

> Les signes radiologiques d’un œdème alvéolaire sont les mêmes que
ceux d’un œdème interstitiel, complétés par :
• l’aspect des hiles pulmonaires en ailes de papillon,
• un bronchogramme aérique,
• des nodules flous ou des condensations.

BRONCHITE PULMONAIRE CHRONIQUE
OBSTRUCTIVE

> Épaississement des parois bronchiques,
> Œdème interstitiel péribronchovasculaire.

58
Figure 46.6

Œdème pulmonaire aigu.
Cliché réalisé au lit ; cardiomégalie, flous périhilaires, aspect en ailes de papillon,
nodules flous et redistribution vasculaire.

INFARCTUS PULMONAIRE
Opacité alvéolaire périphérique associée à une réaction pleurale
(« triangle de Hampton »).

EMBOLIE PULMONAIRE

>
>
>
>

Ascension d’une coupole diaphragmatique,
atélectasies,
épanchement pleural ipsilatéral,
hyperclarté par hypovascularisation.

Radiographie du thorax

46

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

CARDIOMÉGALIE

> Index cardiothoracique supérieur à 0,5,
> silhouette cardiaque floue,
> redistribution de la vascularisation pulmonaire.
ÉPANCHEMENT PÉRICARDIQUE

> Index cardiothoracique inférieur à 0,5 généralement,
> silhouette cardiaque nette,
> vascularisation pulmonaire normale :
• ces deux derniers signes permettent de faire le diagnostic différentiel
avec la cardiomégalie.

ÉPANCHEMENT PLEURAL DROIT
Comblement du sinus costodiaphragmatique droit.

59
46

Radiographie du thorax

Repère scanographique montrant une augmentation de taille de la loge
cardiaque avec une vascularisation pulmonaire normale correspondant à un
épanchement péricardique.

Figure 46.8

60

Figure 46.7

Épanchement pleural droit.
ATÉLECTASIES

46

Figure 46.9

Importante perte de volume pulmonaire gauche avec surélévation de la
coupole diaphragmatique gauche et opacité triangulaire basale gauche,
traduisant une atélectasie du lobe inférieur gauche (signe de la silhouette,
diaphragme non visible).

EMPHYSÈME

>
>
>
>
>

Hyperclarté par de la destruction du lit vasculaire,
abaissement et aplatissement des coupoles diaphragmatiques,
élargissement des espaces intercostaux,
augmentation de l’espace clair rétrosternal,
augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax.

PNEUMOTHORAX

Radiographie du thorax

Perte de volume pulmonaire avec opacité triangulaire

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> Plèvre viscérale visible,
> hyperclarté,
> absence de trame vasculaire :
• si le pneumothorax est sous tension :
▲
▲
▲
▲

diaphragme abaissé ;
médiastin repoussé du côté opposé ;
élargissement des espaces intercostaux ;
diminution du moignon pulmonaire.

61
46

a

Radiographie du thorax
62

b
Figure 46.10

Radiographie thoracique de face (a) et de profil (b) d’un patient souffrant d’un
emphysème.
On y constate l’ensemble des signes décrits précédemment.
Pneumothorax droit sous tension.
La diminution du moignon est importante sur cette radiographie.

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 42.11

Radiographie du thorax

46

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Radiographie thoracique du livre manuel pratique d'anesthésie

  • 1. 46 Radiographie du thorax M. MARTINS-FAVRE, A. DENYS, E. ALBRECHT LECTURE STANDARD > La lecture d’une radiographie thoracique standard doit être systématique. Les éléments suivants sont donc contrôlés : > l’identité du patient : • nom, • date de naissance ; > la qualité de la radiographie, qui comprend : • l’exposition : ▲ la trame pulmonaire doit être visible jusqu’à la périphérie, ▲ le rachis doit être visible derrière la silhouette cardiaque ; • l’incidence : ▲ sur un cliché de face, les clavicules doivent être symétriques ; ▲ sur un cliché de profil, les arcs costaux postérieurs doivent être superposés ; • un cliché pris en inspiration : ▲ les 6 premiers arcs costaux doivent être visibles ; • un cliché pris en position debout : ▲ un niveau hydro-aérique peut être visible au niveau de la poche à air gastrique. Les différentes structures sont ensuite identifiées dans l’ordre dicté par l’« A – B – C » de la réanimation, que le cliché soit pris de face ou de profil. > A pour Airways ; identification et examen des voies aériennes supérieures : • trachée, bronches souches ; > B pour Breathing ; identification et examen du poumon : • plages pulmonaires (recherche d’un syndrome alvéolaire ou interstitiel) ; • apex pulmonaires et sinus costodiaphragmatiques, • plèvre pariétale, diaphragmatique (coupoles diaphragmatiques), plèvre médiastinale, scissures ; • mesure de l’index cardiothoracique ; 53
  • 2. 46 > C pour Circulation ; identification et examen de la silhouette cardiaque Radiographie du thorax et du médiastin : • mesure de l’index cardiothoracique ; • hiles, • crosse azygos, • lignes médiastinales, • sur un cliché de profil : examen des espaces clairs rétrosternal, rétrocardiaque et rétrotrachéal ; > D pour Diaphragm ; identification et examen du diaphragme ; • air sous les coupoles diaphragmatiques ? > E pour Éléments osseux ; identification et examen du squelette : • clavicules, omoplates, côtes, vertèbres ; > F pour Fat ; identification et examen des tissus mous ; • seins, • hématomes, • emphysème ; > G pour Gags ; identification et examen de l’équipement : • position de la sonde endotrachéale, • position des cathéters veineux centraux, de Swan-Ganz et des sondes de pacemaker, • position de la sonde gastrique, • position des drains. > Remarque : En salle de radiologie, le patient est debout et l’incidence des rayons postéro-antérieure. Lorsque le patient est alité, l’incidence des rayons est antéropostérieure ; l’interprétation du cliché est plus difficile en raison de la position plus haute du diaphragme, de l’agrandissement de la silhouette cardiaque et de la modification de la répartition des volumes sanguins intrathoraciques. a b c Figure 46.1 Positions des lobes et des scissures. a : vue antéropostérieure ; b : profil poumon gauche ; c : profil poumon droit. La grande scissure oblique n’est pas visible sur un cliché de face (ligne pointillée). Dans le poumon gauche, la grande scissure sépare le lobe supérieur du lobe inférieur. Dans le lobe droit, elle sépare les lobes supérieur et moyen du lobe inférieur. De plus, le poumon droit contient une autre scissure, la petite scissure, horizontale, qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen. SIGNE DE LA SILHOUETTE > Le signe de la silhouette permet de déterminer si une lésion se trouve dans le lobe inférieur ou le lobe adjacent ; 54
  • 3. pas visible, alors que le diaphragme l’est, la pathologie est localisée dans la lingula ; si le bord du cœur gauche est visible, alors que le diaphragme ne l’est pas, la pathologie est localisée dans le lobe pulmonaire inférieur gauche ; > le raisonnement est identique pour le poumon droit. Figure 46.2 Signe de la silhouette. Effacement du bord inférieur droit du cœur. Á noter un syndrome de comblement alvéolaire avec un bronchogramme aérique correspondant à un foyer de broncho-pneumonie du lobe moyen droit. 46 Radiographie du thorax > ainsi, au niveau du poumon gauche, si le bord du cœur gauche n’est © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. DEUX SYNDROMES RADIOLOGIQUES IMPORTANTS SYNDROME ALVÉOLAIRE Il faut 2 des 7 critères suivants : • opacités à bords floues, • confluence, • systématisation (opacité triangulaire), • bronchogramme aérique, • aspect en ailes de papillon, • nodules flous, • évolution rapide ; > étiologie : • pneumonie, tuberculose, mycose, • œdème aigu pulmonaire, 55
  • 4. 46 • hémorragie intrapulmonaire, contusion, infarctus pulmonaire, • maladie des membranes hyalines, • syndrome d’inhalation bronchique. SYNDROME INTERSTITIEL > Un syndrome interstitiel peut se présenter sous différents aspects : • radiographie normale, • verre dépoli, • opacités micronodulaires ou macronodulaires, • aspect réticulé ou réticulonodulaire, • nid d’abeille ; > ce syndrome englobe toutes les opacités interstitielles, parenchymateuses, nettes, non confluentes, non systématisées, sans bronchogramme, à évolution lente ; > étiologie (astuce mnémotechnique : Don’Eat Tuna Fish On Sunday ! • D : dust : pneumoconiose, silicose, asbestose, charbon, • E : granulome éosinophile, • T : tuberculose, • F : fibrose pulmonaire idiopathique, fibrose secondaire aux collagénoses, vascularites, • O : others : lymphangite carcinomateuse, • S : sarcoïdose. ): Radiographie du thorax Figure 46.3 Fibrose pulmonaire : exemple de syndrome interstitiel avec image réticulonodulaire. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE DIVERS SIGNES RADIOLOGIQUES DIMINUTION LOCALISÉE OU GÉNÉRALISÉE DE LA VASCULARISATION PULMONAIRE > Emphysème, > pneumothorax, 56
  • 5. > cardiopathie cyanogène, > sténose de l’artère pulmonaire, > syndrome de MacLeod : • le syndrome de MacLeod est une destruction parenchymateuse avec 46 hypoperfusion et hypovascularisation secondaires à une pneumonie dans la petite enfance, qui ne touche souvent qu’un seul poumon. AUGMENTATION DE LA VASCULARISATION PULMONAIRE > > > > Grossesse, exercice, fièvre, shunt gauche-droite. AUGMENTATION DE L’ARC MOYEN GAUCHE > Une augmentation de l’arc moyen gauche signe une augmentation CALCIFICATIONS DE LA PLÈVRE > > > > Asbestose, mésothéliome, tuberculose, hématome calcifié. TAILLE AUGMENTÉE DE L’AORTE © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. > > > > Déroulement de la crosse de l’aorte, anévrisme, sténose ou insuffisance aortique, HTA. Figure 46.4 Radiographie du thorax chronique de la vascularisation pulmonaire : • shunt gauche-droite, • hypertension artérielle pulmonaire. Volumineux anévrisme de la crosse et de l’aorte descendante. 57
  • 6. 46 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE QUELQUES PATHOLOGIES PULMONAIRES OEDÈME PULMONAIRE > L’aspect de la vascularisation varie selon la pression capillaire Radiographie du thorax pulmonaire : • 5-10 mmHg : la vascularisation prédomine aux bases ; • 10-15 mmHg : égalisation de la vascularisation entre les bases et les sommets ; • 15-20 mmHg : redistribution de la vascularisation vers les sommets ; • 20-35 mmHg : œdème interstitiel, • > 35 mmHg : œdème alvéolaire (images de condensation) ; > les signes radiologiques d’un œdème interstitiel sont : • lignes B de Kerley (épaississement des septa interlobulaires), • flou périvasculaire, • épanchement pleural, • cardiomégalie, • redistribution du flux sanguin pulmonaire. Figure 46.5 Œdème interstitiel chez un patient avec une insuffisance cardiaque. Présence d’un flou périvasculaire, d’une redistribution vasculaire et d’une cardiomégalie ; à noter les lignes de Kerley particulièrement visibles aux bases. > Les signes radiologiques d’un œdème alvéolaire sont les mêmes que ceux d’un œdème interstitiel, complétés par : • l’aspect des hiles pulmonaires en ailes de papillon, • un bronchogramme aérique, • des nodules flous ou des condensations. BRONCHITE PULMONAIRE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE > Épaississement des parois bronchiques, > Œdème interstitiel péribronchovasculaire. 58
  • 7. Figure 46.6 Œdème pulmonaire aigu. Cliché réalisé au lit ; cardiomégalie, flous périhilaires, aspect en ailes de papillon, nodules flous et redistribution vasculaire. INFARCTUS PULMONAIRE Opacité alvéolaire périphérique associée à une réaction pleurale (« triangle de Hampton »). EMBOLIE PULMONAIRE > > > > Ascension d’une coupole diaphragmatique, atélectasies, épanchement pleural ipsilatéral, hyperclarté par hypovascularisation. Radiographie du thorax 46 © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. CARDIOMÉGALIE > Index cardiothoracique supérieur à 0,5, > silhouette cardiaque floue, > redistribution de la vascularisation pulmonaire. ÉPANCHEMENT PÉRICARDIQUE > Index cardiothoracique inférieur à 0,5 généralement, > silhouette cardiaque nette, > vascularisation pulmonaire normale : • ces deux derniers signes permettent de faire le diagnostic différentiel avec la cardiomégalie. ÉPANCHEMENT PLEURAL DROIT Comblement du sinus costodiaphragmatique droit. 59
  • 8. 46 Radiographie du thorax Repère scanographique montrant une augmentation de taille de la loge cardiaque avec une vascularisation pulmonaire normale correspondant à un épanchement péricardique. Figure 46.8 60 Figure 46.7 Épanchement pleural droit.
  • 9. ATÉLECTASIES 46 Figure 46.9 Importante perte de volume pulmonaire gauche avec surélévation de la coupole diaphragmatique gauche et opacité triangulaire basale gauche, traduisant une atélectasie du lobe inférieur gauche (signe de la silhouette, diaphragme non visible). EMPHYSÈME > > > > > Hyperclarté par de la destruction du lit vasculaire, abaissement et aplatissement des coupoles diaphragmatiques, élargissement des espaces intercostaux, augmentation de l’espace clair rétrosternal, augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax. PNEUMOTHORAX Radiographie du thorax Perte de volume pulmonaire avec opacité triangulaire © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. > Plèvre viscérale visible, > hyperclarté, > absence de trame vasculaire : • si le pneumothorax est sous tension : ▲ ▲ ▲ ▲ diaphragme abaissé ; médiastin repoussé du côté opposé ; élargissement des espaces intercostaux ; diminution du moignon pulmonaire. 61
  • 10. 46 a Radiographie du thorax 62 b Figure 46.10 Radiographie thoracique de face (a) et de profil (b) d’un patient souffrant d’un emphysème. On y constate l’ensemble des signes décrits précédemment.
  • 11. Pneumothorax droit sous tension. La diminution du moignon est importante sur cette radiographie. © MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Figure 42.11 Radiographie du thorax 46 63