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LA STEREOTAXIE
DES CBNPC
Dr Alexandre COUTTE
Service de Radiothérapie – CHU Amiens Picardie
Enseignement interrégional – DES de pneumologie –
14/10/2017
INTRODUCTION SBRT
SBRT (stereotactic body radiotherapy)
 Hypofractionnement :
 Dose / fraction > 5 Gy (5-34)
 Nbr de fractions < 5 (1-5)
 Approche personnalisée :
 Peu de cibles
 Cibles de petite taille
 Equipement adapté
 Dosimétrie adaptée spécifique (hétérogénéité…)
 Reproductibilité du positionnement
 Prise en compte de la mobilité de la tumeur et contrôle en temps réel
 Contrôle Qualité des équipements, procédures, plans de traitement…
Indication
Technique
Suivi
EFFICACITE
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
RATIONNEL SUR L’EFFET DOSE
Patridge Radioth Oncol 2011
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
33 x 2 Gy
RAPPELS TECHNIQUES
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
ETAPES & RADIOTHERAPIE
Evaluation clinique
Décision thérapeutique
Scanner dosimétrique
Contourage
Planification du traitement
Evaluation du plan et approbation
Transfert des données
Vérification des données
Positionnement
Traitement
Suivi
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
EVOLUTIONS
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
Dillman NEJM 1990
2D
3D
SBRT
SBRT
Cyberknife LINAC
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
CYBERKNIFE
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
MOUVEMENTS RESPIRATOIRES
• L’acquisition scannographique devra tenir compte des mouvements
respiratoires afin de mieux définir la cible et sa position
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CT acquisition lente CT acquisition 4D
QUELS VOLUMES POUR QUELLE
TECHNIQUE ?
• GTV = tumeur
• CTV = GTV +
envahissement
microscopique
• ITV = CTV aux
différentes positions
• PTV = ITV ou CTV +
volume de sécurité
Wolthaus IJROBP 2008
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
DELINEATION
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
GTV = CTV + « spicules »
CTV en exspiration et en
inspiration
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REPARTITION DE DOSES
DYNAMIC TRACKING : Suivi de la cible / Tracking : possibilité
de traiter un « petit volume »
ITV : Pas de suivi de la cible : nécessité de traiter un « gros volume »
prenant en considération toutes positions possibles de la tumeur
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
GRADIENTS DE DOSES
Fort gradient de doses
(exemple RapidArc)
Isodose 45 Gy Isodose 66,5 Gy
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
Timmerman Sem in Rad Oncol 2008
CONTRAINTES DE DOSES
 Contraintes de doses aux organes à risque
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
Timmerman Sem in Rad Oncol 2008
CONTRAINTES DE DOSES
 Contraintes de doses aux organes à risque
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
RECOMMANDATIONS
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RECOMMANDATIONS
SBRT
 Indications validées / HAS (2006) :
 tumeurs intracrâniennes bénignes ou malignes
 tumeurs du rachis,
 tumeurs broncho-pulmonaires primitives T1 T2
N0 M0
 métastases pulmonaires à croissance lente avec
tumeur primitive contrôlée
 Indications émergeantes :
 tumeurs hépatiques primitives ou secondaires
 tumeurs prostatiques T1 T2 N0 M0
 tumeurs pancréatiques
 tumeurs rénales inopérables
 oligo-métastases
 récidives ganglionnaires isolées
 réirradiations
 compléments de doses focalisés
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RECOMMANDATIONS
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Guckenberger Radioth Oncol 2017
5 x 11 Gy 115Gy BED10
3 x 18 Gy 151Gy BED10
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ESMO GUIDELINES
• The non-surgical treatment of choice for stage I NSCLC is
stereotactic ablative radiotherapy (SABR). The dose should be to a
biologically equivalent tumour dose of ≥100 Gy, prescribed to the
encompassing isodose [III, A].
• SABR for early-stage peripheral lung tumours is associated with low
toxic effect in patients with COPD and the elderly [III, A].
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radiotherapy using more conventional daily or accelerated
schedules is recommended [III, A].
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
ESMO Guidelines Ann Oncol 2013
RESULTATS
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PRINCIPALES ETUDES
 Bonne corrélation des résultats avec enregistrement prospectif ou
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Guckenberger ESTRO School 2016
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EFFET DOSE CONFIRME
 245 stades I (155 T1, 90 T2), 13 institutions  SBRT
 18-75 Gy en 1-22 fractions  BED médian 108 Gy (57-180)
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SBRT vs CHIRURGIE
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Shirvani IJROBP 2012 Verstegen Ann Oncol 2013 Chang Lancet Oncol 2015
Solda Radioth Oncol 2013Grills JCO 2010Puri JTCS 2012
TOXICITE PULMONAIRE
Changement de la fonction respiratoire après :
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Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
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• 209 preuves anapath
• 382 diagnostiques radiologiques
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Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
Verstegen Radioth Oncol 2011
SBRT / CANCER BRONCHIQUE
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Palma JCO 2010
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SBRT & PATIENTS AGES
ETUDES n AGE MEDIAN SURVIE
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GRADE III-IV GRADE V
Takeda 2013 109 83 54% 4 1
Sandhu 2013 24 85 74% (2 ans) 0 0
Haasbeek 2010 193 79 45% 4 0
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
1. Taux de survie globale OK sur cette tranche d’âge
2. Faibles morbidité et mortalité
SBRT & PATIENTS
FRAGILES
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SBRT & BPCO
 176 patients avec BPCO GOLD III-IV
 La SBRT peut être proposée à ces patients mais attention aux indications
en cas de BPCO sévère avec altération majeure du VEMS
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
Palma IJROBP 2011
Toxicité
Mortalité à 30 j 0%
Toxicité aigue Pneumopathie radique G3 : n=1
Toxicité tardive Pneumopathie radique G3 : n=2
Fracture costale : n=2
Hémoptysie + transfusion : n=1
SBRT & T. CENTRALE
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
TUMEURS CENTRALES
Timmerman JCO 2006
 70 patient - phase II
 T1 : 3 x 20 Gy
T2 : 3 x 22 Gy
 Pas de restriction sur la localisation tumorale
TUMEURS CENTRALES RTOG 0813
• Dose limitante = 5x11,5 Gy
• Référence = 5x11 Gy
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
Bezjak IJROBP 2015
SBRT & GROS VOLUMES
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
CONTRÔLE / VOLUME TUM.
 n = 185 T1-T2
 < 3 cm = 4 x 12 Gy
 > 3 cm = 3 x 18-20 Gy
 Centrales = 8 x 7,5 Gy ou 10 x 5 Gy
 ITV + LINAC
 La taille n’influe pas sur le contrôle local
 MAIS intervient sur tous les autres paramètres
 STAGING INITIAL !!!
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
Allibhai IJROBP 2013
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Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
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Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
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• Toxicités limitées / respect guidelines, contraintes de doses et
indications (ex : pneumopathies > G2 = 5%)
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
PROPOSITION DE SUIVI
Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
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CONCLUSION
SBRT & CBNPC
 Nous n’avons pas abordé : pose de fiduciels, certains
aspects techniques, pneumopathie interstitielle, réirradiation,
études en cours…
 Equipements de pointe permettant :
 Forts gradients
 Repositionnement optimal
 …/…
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 BED10 > 100 Gy
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Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017

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SBRT in Non Small Cell Lung Cancer

  • 1. LA STEREOTAXIE DES CBNPC Dr Alexandre COUTTE Service de Radiothérapie – CHU Amiens Picardie Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 2. INTRODUCTION SBRT SBRT (stereotactic body radiotherapy)  Hypofractionnement :  Dose / fraction > 5 Gy (5-34)  Nbr de fractions < 5 (1-5)  Approche personnalisée :  Peu de cibles  Cibles de petite taille  Equipement adapté  Dosimétrie adaptée spécifique (hétérogénéité…)  Reproductibilité du positionnement  Prise en compte de la mobilité de la tumeur et contrôle en temps réel  Contrôle Qualité des équipements, procédures, plans de traitement… Indication Technique Suivi EFFICACITE Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 3. RATIONNEL SUR L’EFFET DOSE Patridge Radioth Oncol 2011 Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 33 x 2 Gy
  • 4. RAPPELS TECHNIQUES Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 5. ETAPES & RADIOTHERAPIE Evaluation clinique Décision thérapeutique Scanner dosimétrique Contourage Planification du traitement Evaluation du plan et approbation Transfert des données Vérification des données Positionnement Traitement Suivi Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 6. EVOLUTIONS Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Dillman NEJM 1990 2D 3D SBRT
  • 7. SBRT Cyberknife LINAC Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 8. CYBERKNIFE Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 9. MOUVEMENTS RESPIRATOIRES • L’acquisition scannographique devra tenir compte des mouvements respiratoires afin de mieux définir la cible et sa position Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 CT acquisition lente CT acquisition 4D
  • 10. QUELS VOLUMES POUR QUELLE TECHNIQUE ? • GTV = tumeur • CTV = GTV + envahissement microscopique • ITV = CTV aux différentes positions • PTV = ITV ou CTV + volume de sécurité Wolthaus IJROBP 2008 Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 11. DELINEATION Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 GTV = CTV + « spicules » CTV en exspiration et en inspiration ITV PTV Plan de ttt
  • 12. VOLUME TRAITE & REPARTITION DE DOSES DYNAMIC TRACKING : Suivi de la cible / Tracking : possibilité de traiter un « petit volume » ITV : Pas de suivi de la cible : nécessité de traiter un « gros volume » prenant en considération toutes positions possibles de la tumeur Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 13. GRADIENTS DE DOSES Fort gradient de doses (exemple RapidArc) Isodose 45 Gy Isodose 66,5 Gy Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 14. Timmerman Sem in Rad Oncol 2008 CONTRAINTES DE DOSES  Contraintes de doses aux organes à risque Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 15. Timmerman Sem in Rad Oncol 2008 CONTRAINTES DE DOSES  Contraintes de doses aux organes à risque Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 16. RECOMMANDATIONS Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 17. RECOMMANDATIONS SBRT  Indications validées / HAS (2006) :  tumeurs intracrâniennes bénignes ou malignes  tumeurs du rachis,  tumeurs broncho-pulmonaires primitives T1 T2 N0 M0  métastases pulmonaires à croissance lente avec tumeur primitive contrôlée  Indications émergeantes :  tumeurs hépatiques primitives ou secondaires  tumeurs prostatiques T1 T2 N0 M0  tumeurs pancréatiques  tumeurs rénales inopérables  oligo-métastases  récidives ganglionnaires isolées  réirradiations  compléments de doses focalisés Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 18. RECOMMANDATIONS Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Guckenberger Radioth Oncol 2017 5 x 11 Gy 115Gy BED10 3 x 18 Gy 151Gy BED10 5 x 10 Gy 100 Gy BED10 Alternatives publiées
  • 19. ESMO GUIDELINES • The non-surgical treatment of choice for stage I NSCLC is stereotactic ablative radiotherapy (SABR). The dose should be to a biologically equivalent tumour dose of ≥100 Gy, prescribed to the encompassing isodose [III, A]. • SABR for early-stage peripheral lung tumours is associated with low toxic effect in patients with COPD and the elderly [III, A]. • For tumours with a size >5 cm and/or central location, radical radiotherapy using more conventional daily or accelerated schedules is recommended [III, A]. Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 ESMO Guidelines Ann Oncol 2013
  • 20. RESULTATS Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 21. PRINCIPALES ETUDES  Bonne corrélation des résultats avec enregistrement prospectif ou rétrospectif Guckenberger ESTRO School 2016 Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 22. EFFET DOSE CONFIRME  245 stades I (155 T1, 90 T2), 13 institutions  SBRT  18-75 Gy en 1-22 fractions  BED médian 108 Gy (57-180) Onishi Cancer 2004 3x18 Gy Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 23. EFFET DOSE CONFIRME  245 stades I (155 T1, 90 T2), 13 institutions  SBRT  18-75 Gy en 1-22 fractions  BED médian 108 Gy (57-180) Onishi Cancer 2004 3x18 Gy Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 24. SBRT vs RT-3D Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 25. SBRT vs RT-3D Veterans Health Administration Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Boyer ASTRO 2016
  • 26. SBRT vs RT-3D Veterans Health Administration Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Boyer ASTRO 2016
  • 27. SBRT vs RT-3D Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 90% 52% 60% 32% Guckenberger ESTRO School 2016
  • 28. SBRT vs CHIRURGIE Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 29. SBRT vs CHIRURGIE Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Shirvani IJROBP 2012 Verstegen Ann Oncol 2013 Chang Lancet Oncol 2015 Solda Radioth Oncol 2013Grills JCO 2010Puri JTCS 2012
  • 30. TOXICITE PULMONAIRE Changement de la fonction respiratoire après : SBRT (-4%) Segmentectomie (-12 %) • Faible atteinte de la fonction respiratoire après SBRT • Diminution de la fonction respiratoire apparaissant moins importante qu’après segmentectomie Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Guckenberger ESTRO School 2016
  • 31. CONFIRMATION HISTOLOGIQUE • 209 preuves anapath • 382 diagnostiques radiologiques • Pas de différence en survie entre les groupes preuve anapath et sans preuve Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Verstegen Radioth Oncol 2011
  • 32. SBRT / CANCER BRONCHIQUE CHIR + CHIR - SBRT + SBRT - Anapath + Stade N Recul Morbi-mortalité Invasif LC + Préservation de la fonction respi Anapath – Fibrose vs récidive… Recul Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 33. SBRT & PATIENTS AGES Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 34. SBRT & PATIENTS AGES • Traitement vs abstention & âge Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Wang JCO 2012
  • 35. SBRT & PATIENTS AGES Amsterdam Cancer Registry, 3 périodes Patients ≥ 75 ans Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Palma JCO 2010 Population entière Chirurgie AbstentionRadiothérapie
  • 36. SBRT & PATIENTS AGES ETUDES n AGE MEDIAN SURVIE à 3 ans GRADE III-IV GRADE V Takeda 2013 109 83 54% 4 1 Sandhu 2013 24 85 74% (2 ans) 0 0 Haasbeek 2010 193 79 45% 4 0 Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 1. Taux de survie globale OK sur cette tranche d’âge 2. Faibles morbidité et mortalité
  • 37. SBRT & PATIENTS FRAGILES Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 38. SBRT & BPCO  176 patients avec BPCO GOLD III-IV  La SBRT peut être proposée à ces patients mais attention aux indications en cas de BPCO sévère avec altération majeure du VEMS Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Palma IJROBP 2011 Toxicité Mortalité à 30 j 0% Toxicité aigue Pneumopathie radique G3 : n=1 Toxicité tardive Pneumopathie radique G3 : n=2 Fracture costale : n=2 Hémoptysie + transfusion : n=1
  • 39. SBRT & T. CENTRALE Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 40. Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 TUMEURS CENTRALES Timmerman JCO 2006  70 patient - phase II  T1 : 3 x 20 Gy T2 : 3 x 22 Gy  Pas de restriction sur la localisation tumorale
  • 41. TUMEURS CENTRALES RTOG 0813 • Dose limitante = 5x11,5 Gy • Référence = 5x11 Gy Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Bezjak IJROBP 2015
  • 42. SBRT & GROS VOLUMES Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 43. CONTRÔLE / VOLUME TUM.  n = 185 T1-T2  < 3 cm = 4 x 12 Gy  > 3 cm = 3 x 18-20 Gy  Centrales = 8 x 7,5 Gy ou 10 x 5 Gy  ITV + LINAC  La taille n’influe pas sur le contrôle local  MAIS intervient sur tous les autres paramètres  STAGING INITIAL !!! Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Allibhai IJROBP 2013
  • 44. CBNPC > 5cm Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Woody IJROBP 2015 n = 40  n = 3 toxicités grades ≥ 3
  • 45. SURVEILLANCE POST SBRT Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 46. SBRT & TOXICITES • Toxicités limitées / respect guidelines, contraintes de doses et indications (ex : pneumopathies > G2 = 5%) Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017
  • 47. PROPOSITION DE SUIVI Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017 Hung Radioth Oncol 2012
  • 48. CONCLUSION SBRT & CBNPC  Nous n’avons pas abordé : pose de fiduciels, certains aspects techniques, pneumopathie interstitielle, réirradiation, études en cours…  Equipements de pointe permettant :  Forts gradients  Repositionnement optimal  …/…  De bons résultats pour de bonnes indications et de bonnes procédures  BED10 > 100 Gy  Situations à risque = faisable mais modifier le fractionnement  SBRT & CBNPC : y penser toujours la retenir de plus en plus Enseignement interrégional – DES de pneumologie – 14/10/2017