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Surveillance de la chimiosensibilité
    de Plasmodium falciparum


      Milijaona Randrianarivelojosia

     Groupe de Recherche sur le Paludisme
        Institut Pasteur de Madagascar
Plasmodium pathogènes pour l’homme
P. falciparum              P. vivax

      peut être
      résistant
     aux drogues




P. malariae                P. ovale
DRUG RESISTANCE




  Chloroquine resistance
  SP (Fansidar®) resistance
  Mefloquine resistance
                              3
Ce qu’il faut pour surveiller la
            chimiosensibilité des plasmodies

Masse critique de                                   Matériels
personnels compétents      Mission de terrain,      et infrastructure
(conception, gestion et        formation,           - laboratoires, dispensaires
exécution des études …      manipulations en
                                                    - informatique, véhicule
etc.)                     laboratoire, analyse
                             des données …          - médicaments
                                                    -… etc.



                          Diffusion des résultats
                          Cartographie
                          Prise de décision
                          …
Points importants :



Surveiller la « sensibilité des plasmodies » aux
médicaments



Surveiller la « qualité des médicaments »
Approches pour l’évaluation de la sensibilité de
 Plasmodium falciparum aux antipaludiques

                                                      Test de
                                                  chimiosensibilité


                   Echantillon
                                 Tests in vitro
                    de sang

                                                    Génotypage
                                                   (marqueurs de
                                                     résistance)

   Test in vivo
  (traitement et
       suivi)
Extrait de la présentation de l’atelier :



A l’aube du troisième millénaire, beaucoup de
laboratoires du Nord font progresser la recherche
sur les maladies infectieuses, alors que les grandes
endémies touchent majoritairement les pays du
Sud.

  Qu’est ce qu’on peut/doit faire :
     - dans les pays d’endémie du « sud » ?
     - dans le cadre de « collaboration » ?
Evaluation de la chimiosensibilité
        de P. falciparum




               Test in vivo
              (traitement et
                   suivi)
Chloroquinorésistance de P. falciparum
               en 1961
Test in vivo : évaluation de l’efficacité
       thérapeutique des antipaludiques


Protocoles d’étude
- WHO/CDS/CSR/EPH/2002.17
- WHO/MAL96.1077                                  Augmentation
                                                 de taux d’échec:
                                                     Alerte !
Médicaments
- molécules préconisées par la politique nationale
- molécules autorisées sur le marché et utilisées dans un pays

Dosage de taux plasmatique des médicaments
et/ou des métabolites
Evaluation de la chimiosensibilité de
             P. falciparum


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                                         résistance)
Test de chimiosensibilité in vitro

                      Examen microscopique
                      OMS, CTD/MAL/97.20 Rev. 2 2001
     Phénotype
    résistant + :
                      Colorimétrique (Elisa)
    Alarme !
                      Moreno et al, 2001 : LDH
                      Noedl et al, 2002 : HRPII


                      Méthode isotopique
                      Desjardins et al, 1979; Le Bras & Deloron, 1983

Mise en culture des
 parasites viables
                      Cytométrie en flux
                      Pattanapanyasat et al, 1997
Quand les anticorps seront « accessibles », …




                                                                     Min




                                           Concentration de drogue
                                                                     Max


 des tests seront faisables dans structures hospitalières (périphériques) !
Détections des mutations des
  marqueurs de résistance
Pfcrt, marqueur de résistance P. falciparum
             à la chloroquine


                      MAL7P1.27 (www.plasmoDB.org)




                                (Fidock et al, 2000)
Pfdhfr, marqueur de résistance de P. falciparum
             à la pyriméthamine



                              59
                                   51
                 Drug/substrate


                     108
                 NADP

                        164




                                        pfDHFR
Détections des mutations des
             marqueurs de résistance


 Génotype
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                        PCR/séquençage
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                        PCR nichée mutation spécifique

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                (Ranford-Cartwright et al, 2002)
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                en 2001




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CDC, 2001                            Cnrcp
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                                     Test de chimiosensibilité
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                                     - sensibles à la quinine (n = 441)

                                     - sensibles au cycloguanil (n = 136)

                                     - 95% (493/519) de phénotype
                                     sensible à la chloroquine

(Randrianarivelojosia et al, 2002)
Exemples de stratégie de surveillance (3)
                                                   N


                       Mayotte
                                           Antsiranana
                                                         Détections des mutations des
                                                         marqueurs de résistance
                                           Sambava
              ue
                                      Andapa
                           Antsohihy
                                                         Pas de P. falciparum mutant pfcrt
             b iq


                    Mahajanga     Port-Bergé
                                                         76T détectés (n = 200),
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                                                         ni de mutant pfdhfr 108N (n = 160)
       Mo




                                             Toamasina
            Tsiroanomandidy Saharevo
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        Morondava
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                                               Ind
                                                         thérapeutique des traitements
C an




                                              an
                                                         Taux d’échec thérapeutique à la
                                           Océ


        Toliara
                                                         chloroquine < 15% (n = 250)
                                                         Pas d’échec thérapeutique au
                                 Tolagnaro               Fansidar® (SP) (n = 50)


                                                           (Ariey et al, 2002; Rason et al, 2002)
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…, il est impératif de surveiller la
sensibilité/résistance de Plasmodium sp aux
antipaludiques, notamment dans les pays
d’endémie.
Point de vue
d’un scientifique africain :
NOS REMERCIEMENTS AUX

     Villageois et patients               Directions provinciales
        des sites d’étude                        de santé

SLP Madagascar                GRP – IP Madagascar          PNLP de l’Union
Louise H. Ranaivo             Lucie Raharimalala           des Comores
Josée Sahondra-Harisoa        Laurence Randrianasolo       Rahamatou Silai
Désiré Rakotoson              Arthur Randriamantena        Said Ahmed Bedja
Andrianirina Raveloson        Arsène Ratsimbasoa           Ahmed Ouledi
Arthur Rakotonjanabelo        Léon Rabarijaona             …
Virginio Pietra               Ronan Jambou
…                             Frédéric Ariey
                              …

       Bailleurs de fonds                      Correspondants du RER
       Ministère de la Santé
       Coopération Française               Participants et facilitateurs de
       Projet Raf 6025, IAEA                  l’Atelier Paludisme 2003
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Surveillance de la chimiosensibilité de Plasmodium falciparum

  • 1. Surveillance de la chimiosensibilité de Plasmodium falciparum Milijaona Randrianarivelojosia Groupe de Recherche sur le Paludisme Institut Pasteur de Madagascar
  • 2. Plasmodium pathogènes pour l’homme P. falciparum P. vivax peut être résistant aux drogues P. malariae P. ovale
  • 3. DRUG RESISTANCE Chloroquine resistance SP (Fansidar®) resistance Mefloquine resistance 3
  • 4. Ce qu’il faut pour surveiller la chimiosensibilité des plasmodies Masse critique de Matériels personnels compétents Mission de terrain, et infrastructure (conception, gestion et formation, - laboratoires, dispensaires exécution des études … manipulations en - informatique, véhicule etc.) laboratoire, analyse des données … - médicaments -… etc. Diffusion des résultats Cartographie Prise de décision …
  • 5. Points importants : Surveiller la « sensibilité des plasmodies » aux médicaments Surveiller la « qualité des médicaments »
  • 6. Approches pour l’évaluation de la sensibilité de Plasmodium falciparum aux antipaludiques Test de chimiosensibilité Echantillon Tests in vitro de sang Génotypage (marqueurs de résistance) Test in vivo (traitement et suivi)
  • 7. Extrait de la présentation de l’atelier : A l’aube du troisième millénaire, beaucoup de laboratoires du Nord font progresser la recherche sur les maladies infectieuses, alors que les grandes endémies touchent majoritairement les pays du Sud. Qu’est ce qu’on peut/doit faire : - dans les pays d’endémie du « sud » ? - dans le cadre de « collaboration » ?
  • 8. Evaluation de la chimiosensibilité de P. falciparum Test in vivo (traitement et suivi)
  • 9. Chloroquinorésistance de P. falciparum en 1961
  • 10. Test in vivo : évaluation de l’efficacité thérapeutique des antipaludiques Protocoles d’étude - WHO/CDS/CSR/EPH/2002.17 - WHO/MAL96.1077 Augmentation de taux d’échec: Alerte ! Médicaments - molécules préconisées par la politique nationale - molécules autorisées sur le marché et utilisées dans un pays Dosage de taux plasmatique des médicaments et/ou des métabolites
  • 11. Evaluation de la chimiosensibilité de P. falciparum Test de chimiosensibilité Echantillon Tests in vitro de sang Génotypage (marqueurs de résistance)
  • 12. Test de chimiosensibilité in vitro Examen microscopique OMS, CTD/MAL/97.20 Rev. 2 2001 Phénotype résistant + : Colorimétrique (Elisa) Alarme ! Moreno et al, 2001 : LDH Noedl et al, 2002 : HRPII Méthode isotopique Desjardins et al, 1979; Le Bras & Deloron, 1983 Mise en culture des parasites viables Cytométrie en flux Pattanapanyasat et al, 1997
  • 13. Quand les anticorps seront « accessibles », … Min Concentration de drogue Max des tests seront faisables dans structures hospitalières (périphériques) !
  • 14. Détections des mutations des marqueurs de résistance
  • 15. Pfcrt, marqueur de résistance P. falciparum à la chloroquine MAL7P1.27 (www.plasmoDB.org) (Fidock et al, 2000)
  • 16. Pfdhfr, marqueur de résistance de P. falciparum à la pyriméthamine 59 51 Drug/substrate 108 NADP 164 pfDHFR
  • 17. Détections des mutations des marqueurs de résistance Génotype mutant + : PCR/séquençage Alarme ! PCR nichée mutation spécifique Utilisation des sondes Amplification par PCR PCR/RFLP (Ranford-Cartwright et al, 2002)
  • 18. Exemples de stratégie de surveillance (1) Analyse des rapports émanant des structures de santé de base, de district, provinciales … Suivi de cohortes (sites sentinelles) Mise en place de réseau (national, régional, …) …
  • 19. Chimiorésistance du paludisme en 2001 mais … où ? CDC, 2001 Cnrcp
  • 20. Exemples de stratégie de surveillance (2) Test de chimiosensibilité in vitro Isolats de P. falciparum - sensibles à la quinine (n = 441) - sensibles au cycloguanil (n = 136) - 95% (493/519) de phénotype sensible à la chloroquine (Randrianarivelojosia et al, 2002)
  • 21. Exemples de stratégie de surveillance (3) N Mayotte Antsiranana Détections des mutations des marqueurs de résistance Sambava ue Andapa Antsohihy Pas de P. falciparum mutant pfcrt b iq Mahajanga Port-Bergé 76T détectés (n = 200), zam ni de mutant pfdhfr 108N (n = 160) Mo Toamasina Tsiroanomandidy Saharevo u ien al d Morondava Antananarivo Evaluation de l’efficacité Ind thérapeutique des traitements C an an Taux d’échec thérapeutique à la Océ Toliara chloroquine < 15% (n = 250) Pas d’échec thérapeutique au Tolagnaro Fansidar® (SP) (n = 50) (Ariey et al, 2002; Rason et al, 2002) Sites d’étude du RER en 2002
  • 22. Etant donnée la situation de la résistance à la chloroquine dans le monde, …
  • 23. Chloroquinorésistance de P. falciparum en 1961
  • 24. Chloroquinorésistance de P. falciparum en 2001
  • 25. …, il est impératif de surveiller la sensibilité/résistance de Plasmodium sp aux antipaludiques, notamment dans les pays d’endémie.
  • 26. Point de vue d’un scientifique africain :
  • 27. NOS REMERCIEMENTS AUX Villageois et patients Directions provinciales des sites d’étude de santé SLP Madagascar GRP – IP Madagascar PNLP de l’Union Louise H. Ranaivo Lucie Raharimalala des Comores Josée Sahondra-Harisoa Laurence Randrianasolo Rahamatou Silai Désiré Rakotoson Arthur Randriamantena Said Ahmed Bedja Andrianirina Raveloson Arsène Ratsimbasoa Ahmed Ouledi Arthur Rakotonjanabelo Léon Rabarijaona … Virginio Pietra Ronan Jambou … Frédéric Ariey … Bailleurs de fonds Correspondants du RER Ministère de la Santé Coopération Française Participants et facilitateurs de Projet Raf 6025, IAEA l’Atelier Paludisme 2003 Institut Pasteur …