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Remplissage vasculaire

Dr F Bouvet
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage
– Clinique
– Invasif
– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014
• Conclusion
Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage
MESSAGES
• AG : suppression du baroreflexe
• Accord fort : amélioration du pronostic post-op avec
optimisation du remplissage (CC 2013)

• Une PA normale n’exclut pas une efficacité du remplissage
• Oedèmes périphériques : pas de CI au RV
• Trendelenburg : équivaut à un RV de 300ml : élévation de PA
pulsée de 10%
Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage
MESSAGES
• Effets délétères du remplissage : augmentation de la pression
hydrostatique
–
–
–
–
–

Majoration du saignement à partir de PAM 90 mmHg
Dilution (facteurs de coagulation)
Hypothermie : répercussions
Oedème pulmonaire (PAPO > 18 mmHg)
Oedème interstitiel diffus : altération de l’oxygénation
tissulaire
– Troubles hydro électrolytiques
– Risques allergiques et toxicité rénale (colloïdes)
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage
– Clinique
– Invasif
– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014
• Conclusion
Définitions
• Volémie : 65 à 75 ml/kg : VST organisme = plasma + éléments figurés
• Evaluation standard par dilution : radio-isotopes, colorants
• Monitorage lié à celui de la précharge ventriculaire
• Précharge : Starling : énergie de contraction du myocarde fonction de la
longueur de la fibre cardiaque avant contraction
• Correspond à tension pariétale en fin de diastole
• Dépend du remplissage ventriculaire diastolique, donc du retour veineux
(tonus du secteur veineux capacitif)
• VTDVG : bon indice de précharge
• Reserve de précharge : relation entre précharge et VES : courbe de
fonction systolique
Courbe de Franck Starling
Courbe Franck Starling

Reserve de précharge d’autant plus marquée que :
ventricule travaille sur la portion ascendante de la courbe de
fonction systolique
ventricule travaille sur la portion initiale de la courbe
la pente est plus raide (fonction systolique conservée
Variations respiratoires des paramètres
hémodynamiques

Hypovolemie : augmentation de la pression pleurale (ppl) :
- diminution VES VD
- augmentation postcharge VD
- diminution postcharge VG
Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques

Normovolemie : VCS peu compliante : zones 3 de West
prédominantes
- inspiration augmente la précharge VG
- pas de variation du VES VD
Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques :
indices dynamiques

Variations cycliques des conditions de charge liées aux variations de
pression intrathoracique :
- Delta down > 5%
- Delta pp : 100 x (ppmax – ppmin)/((ppmax + ppmin)/2) > 13%
Indices dynamiques de précharge dépendance sous VM
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage
– Clinique
– Invasif
– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014
• Conclusion
Moyens d’évaluation et de monitorage du RV
la clinique
• Signes d’hypovolémie :
hypoTA, tachycardie, oligurie, marbrures, modifications de la
RCP : RV rapide (CC 2013)
• Eléments peu sensibles : valeur d’orientation
• Fréquemment faussements négatifs ou positifs en
peroperatoire
• Ex : vasoplegie médicamenteuse, suppression
médicamenteuse de la réponse humorale
• Suppression par l’AG de la réponse sympathique : variations
PA mieux corrélés à la perte volémique
• Faible sensibilité de prédiction au remplisssage (CC 2013)
•  coupler à l’analyse paraclinique pour les situations
générant potentiellement un risque d’hypovolemie
Monitorage invasif : PVC
• PVC : suppose un CVC : estimation indirecte de la POD,
reflétant le DTDVG : nle 5 à 10 mmHg
• Indicateur statique de précharge médiocre pour prédire
réponse au remplissage
• Valeur si basse : réponse positive
• Valeur en cas d’arythmie cardiaque +++

Venn BJA 2002
Monitorage invasif : swan ganz
• Catheter à 4 lumières :
– Thermistance pour calcul du debit cardiaque
– 2 lumieres PAPO et PVC : indices statiques
– Gonflage du ballonnet

Estimation indirecte de la précharge et evolution après remplissage
Mesure DC en continu
Rapport bénéfice risque remis en doute en 2002 : NEJM
Moyens invasifs : onde de pouls
• Etude du VVP : cf Variations respiratoires
– Nécessite un KTA + dispositif
• PICCO
• VIGILEO : mesure en continu
Du DC à partir de l’analyse de l’onde de pouls
Reporte les valeurs de l’IC, VES
et VVE en continu
Moyens non invasifs
• Echographie cardiaque :
– Evaluation des tailles de cavités, de la FEVG
– Evaluation fiable de la STDVG avant et après RV
– Evaluation de la variation de taille
de la VCI sous VM : prédiction fiable
de l’efficacité du RV

– Variation des
ITV aortiques mesurées
au niveau de la
valve aortique
Moyens non invasifs
• Doppler oesophagien : mesure de vitesses instantanées du
flux aortique par doppler
• Puis calcul aire sous la courbe (ITV)
• Distance x Sce aortique : déduction du volume (70% DC)
Moyens non invasifs : doppler oesophagien
• Estimation :
– Du VES
– Durée d’ejection ou temps d’ejection corrigé : augmentation avec le
RV : valeur seuil TEC > 350 ms : mauvais critere
– Pic de velocité et acceleration moyenne : inotropisme ++
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage
– Clinique
– Invasif
– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014
• Conclusion
Produits de remplissage
Différents solutés
• Cristalloides
– Isotoniques : RL NaCl : efficacité volemique faible (1/4) : risque
d’inflation hydrosodée et durée d’efficacité 1 à 3h
– Indication dans les hypovolemies modérées
– Hypertoniques : SS 7,5% + dextran : effets secondaires ++ :
hyperosmolarité, majoration du saignement…

• Colloides :
–
–
–
–

Naturels : albumine 4% coeff 0,8, 20% coeff 4
Durée efficacité 6 à 8h
Cout elevé, transmition d’agents non conventionnels
Indication : femme enceinte, chirurgie hepatique, brulures
Différents solutés
• Colloides de synthése
Dextrans : expansion 1, durée 4 à 8h
– Effets II sevéres : réactions anaphylactoides, troubles de l’hemostase
Insuffisance rénale
Gélatines : polypeptides par hydrolyse de collagène animal : expansion
0,8, durée 4 à 5h
Effets II acceptables : réactions anaphylactoides 0,35% :
histaminolibération, diminution de l’aggregation plaquettaire
HEA : polysaccharides modifiés (mais) : de PM moyens : expansion 1 à
1,4, durée 12h (Elohes) ou 4 à 8h
Effets II sévères : Willebrandt acquis, atteintes hepatiques et rénales
Posologie max HEA : 33 ml/kg/j J1 puis 20 ml/kg/j J2J3
CI femme enceinte
Stratégies
• PFC non recommandé
• Albumine : si CI des colloides de synthese
• Cristalloide : RL hors CI (hyperK atteinte hepatique)

• Hemorragie
– Si perte sanguine < 20% : cristalloides
– Si perte > 20% ou PAM < 80 mmHg : colloides
– Transfusion CG si Hb < 7g/dl sujet sain, 10 g/dl si atteinte
cardiaque
– Choc anaphylactique : adré Puis cristalloides (anaphylaxie
moindre)
– Femmes enceintes : cristalloides puis colloides naturels
– Rechauffement +++
ANSM 20 nov 2013
• les HEA doivent uniquement être utilisés dans le traitement
du choc hémorragique lorsque l’utilisation des cristalloïdes
seuls est jugée insuffisante, à la dose la plus faible possible et
sous surveillance hémodynamique continue.

• Plusieurs CI absolues dont l’insuffisance rénale
• Plusieurs études récentes : atteinte rénale sous HEA
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage
– Clinique
– Invasif
– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014
• Conclusion
• Optimisation du RV :
– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)
– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)
• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement)
• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif
ou semi-invasif
• Le plus simple : Doppler oesophagien
• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)
• Apport du Delta PP ou VPP
• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce
– Chirurgie > 2h
– Saignement prévu > 500ml
– Patient à haut risque
• Optimisation du RV :
– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)
– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)
• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement)
• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif
ou semi-invasif
• Le plus simple : Doppler oesophagien
• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)
• Apport du Delta PP ou VPP
• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce
– Chirurgie > 2h
– Saignement prévu > 500ml
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• Optimisation du RV :
– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)
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• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)
• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement)
• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif
ou semi-invasif
• Le plus simple : Doppler oesophagien
• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)
• Apport du Delta PP ou VPP
• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce
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– Patient à haut risque
• Optimisation du RV :
– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)
– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)
• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement)
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ou semi-invasif
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Remplissage vasculaire en anesthesie

  • 2. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 3. Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage MESSAGES • AG : suppression du baroreflexe • Accord fort : amélioration du pronostic post-op avec optimisation du remplissage (CC 2013) • Une PA normale n’exclut pas une efficacité du remplissage • Oedèmes périphériques : pas de CI au RV • Trendelenburg : équivaut à un RV de 300ml : élévation de PA pulsée de 10%
  • 4. Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage MESSAGES • Effets délétères du remplissage : augmentation de la pression hydrostatique – – – – – Majoration du saignement à partir de PAM 90 mmHg Dilution (facteurs de coagulation) Hypothermie : répercussions Oedème pulmonaire (PAPO > 18 mmHg) Oedème interstitiel diffus : altération de l’oxygénation tissulaire – Troubles hydro électrolytiques – Risques allergiques et toxicité rénale (colloïdes)
  • 5. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 6. Définitions • Volémie : 65 à 75 ml/kg : VST organisme = plasma + éléments figurés • Evaluation standard par dilution : radio-isotopes, colorants • Monitorage lié à celui de la précharge ventriculaire • Précharge : Starling : énergie de contraction du myocarde fonction de la longueur de la fibre cardiaque avant contraction • Correspond à tension pariétale en fin de diastole • Dépend du remplissage ventriculaire diastolique, donc du retour veineux (tonus du secteur veineux capacitif) • VTDVG : bon indice de précharge • Reserve de précharge : relation entre précharge et VES : courbe de fonction systolique
  • 7. Courbe de Franck Starling
  • 8. Courbe Franck Starling Reserve de précharge d’autant plus marquée que : ventricule travaille sur la portion ascendante de la courbe de fonction systolique ventricule travaille sur la portion initiale de la courbe la pente est plus raide (fonction systolique conservée
  • 9. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques Hypovolemie : augmentation de la pression pleurale (ppl) : - diminution VES VD - augmentation postcharge VD - diminution postcharge VG
  • 10. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques Normovolemie : VCS peu compliante : zones 3 de West prédominantes - inspiration augmente la précharge VG - pas de variation du VES VD
  • 11. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques : indices dynamiques Variations cycliques des conditions de charge liées aux variations de pression intrathoracique : - Delta down > 5% - Delta pp : 100 x (ppmax – ppmin)/((ppmax + ppmin)/2) > 13%
  • 12. Indices dynamiques de précharge dépendance sous VM
  • 13. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 14. Moyens d’évaluation et de monitorage du RV la clinique • Signes d’hypovolémie : hypoTA, tachycardie, oligurie, marbrures, modifications de la RCP : RV rapide (CC 2013) • Eléments peu sensibles : valeur d’orientation • Fréquemment faussements négatifs ou positifs en peroperatoire • Ex : vasoplegie médicamenteuse, suppression médicamenteuse de la réponse humorale • Suppression par l’AG de la réponse sympathique : variations PA mieux corrélés à la perte volémique • Faible sensibilité de prédiction au remplisssage (CC 2013) •  coupler à l’analyse paraclinique pour les situations générant potentiellement un risque d’hypovolemie
  • 15. Monitorage invasif : PVC • PVC : suppose un CVC : estimation indirecte de la POD, reflétant le DTDVG : nle 5 à 10 mmHg • Indicateur statique de précharge médiocre pour prédire réponse au remplissage • Valeur si basse : réponse positive • Valeur en cas d’arythmie cardiaque +++ Venn BJA 2002
  • 16. Monitorage invasif : swan ganz • Catheter à 4 lumières : – Thermistance pour calcul du debit cardiaque – 2 lumieres PAPO et PVC : indices statiques – Gonflage du ballonnet Estimation indirecte de la précharge et evolution après remplissage Mesure DC en continu Rapport bénéfice risque remis en doute en 2002 : NEJM
  • 17. Moyens invasifs : onde de pouls • Etude du VVP : cf Variations respiratoires – Nécessite un KTA + dispositif • PICCO • VIGILEO : mesure en continu Du DC à partir de l’analyse de l’onde de pouls Reporte les valeurs de l’IC, VES et VVE en continu
  • 18. Moyens non invasifs • Echographie cardiaque : – Evaluation des tailles de cavités, de la FEVG – Evaluation fiable de la STDVG avant et après RV – Evaluation de la variation de taille de la VCI sous VM : prédiction fiable de l’efficacité du RV – Variation des ITV aortiques mesurées au niveau de la valve aortique
  • 19. Moyens non invasifs • Doppler oesophagien : mesure de vitesses instantanées du flux aortique par doppler • Puis calcul aire sous la courbe (ITV) • Distance x Sce aortique : déduction du volume (70% DC)
  • 20. Moyens non invasifs : doppler oesophagien • Estimation : – Du VES – Durée d’ejection ou temps d’ejection corrigé : augmentation avec le RV : valeur seuil TEC > 350 ms : mauvais critere – Pic de velocité et acceleration moyenne : inotropisme ++
  • 21. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 23. Différents solutés • Cristalloides – Isotoniques : RL NaCl : efficacité volemique faible (1/4) : risque d’inflation hydrosodée et durée d’efficacité 1 à 3h – Indication dans les hypovolemies modérées – Hypertoniques : SS 7,5% + dextran : effets secondaires ++ : hyperosmolarité, majoration du saignement… • Colloides : – – – – Naturels : albumine 4% coeff 0,8, 20% coeff 4 Durée efficacité 6 à 8h Cout elevé, transmition d’agents non conventionnels Indication : femme enceinte, chirurgie hepatique, brulures
  • 24. Différents solutés • Colloides de synthése Dextrans : expansion 1, durée 4 à 8h – Effets II sevéres : réactions anaphylactoides, troubles de l’hemostase Insuffisance rénale Gélatines : polypeptides par hydrolyse de collagène animal : expansion 0,8, durée 4 à 5h Effets II acceptables : réactions anaphylactoides 0,35% : histaminolibération, diminution de l’aggregation plaquettaire HEA : polysaccharides modifiés (mais) : de PM moyens : expansion 1 à 1,4, durée 12h (Elohes) ou 4 à 8h Effets II sévères : Willebrandt acquis, atteintes hepatiques et rénales Posologie max HEA : 33 ml/kg/j J1 puis 20 ml/kg/j J2J3 CI femme enceinte
  • 25. Stratégies • PFC non recommandé • Albumine : si CI des colloides de synthese • Cristalloide : RL hors CI (hyperK atteinte hepatique) • Hemorragie – Si perte sanguine < 20% : cristalloides – Si perte > 20% ou PAM < 80 mmHg : colloides – Transfusion CG si Hb < 7g/dl sujet sain, 10 g/dl si atteinte cardiaque – Choc anaphylactique : adré Puis cristalloides (anaphylaxie moindre) – Femmes enceintes : cristalloides puis colloides naturels – Rechauffement +++
  • 26. ANSM 20 nov 2013 • les HEA doivent uniquement être utilisés dans le traitement du choc hémorragique lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante, à la dose la plus faible possible et sous surveillance hémodynamique continue. • Plusieurs CI absolues dont l’insuffisance rénale • Plusieurs études récentes : atteinte rénale sous HEA
  • 27. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  • 28. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  • 29. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  • 30. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  • 31. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  • 32. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque