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SEDATION &
KETAMMINE
INTRODUCTION:
La sedation a pour but de permettre la réalisation d’actes ou de
procédures invasives dans de bonnes conditions de confort et de
sécurité tant pour le patient que pour l’opérateur. Elle doit donc
assurer :
- la perte de conscience et l’amnésie de la procédure ;
- le contrôle des réactions motrices ou neurovégétatives aux
stimulations douloureuses ;
- un réveil rapide ;
- des effets indésirables minimum.
Chacun de ces effets dépend de la concentration des agents
anesthésiques à leur site d'action, mais la concentration
nécessaire varie selon les patients et l’intensité des stimulations.
Évaluer la profondeur de l’anesthésie revient donc à vérifier pour
chaque patient si les agents anesthésiques sont à la concentration
minimum et nécessaire pour éviter à la fois un réveil peropératoire
avec mémorisation, des réactions intempestives aux stimulations
chirurgicales et un retard de réveil ou des effets indésirables liés à
un surdosage. Cette évaluation en temps réel débouche
directement sur l'ajustement des doses ou des concentrations
cibles et constitue un élément irremplaçable de la qualité de
l'anesthésie.
DÉFINITION, OBJECTIFS
La sédation-analgésie est une procédure qui se définit comme étant l’administration de
médicaments ou de substances servant à altérer le niveau de conscience d’une
personne, sa perception de la douleur et sa tolérance à l’environnement, tout en lui
permettant une réponse à la stimulation verbale ou tactile et le maintien d’une fonction
cardiaque et ventilatoire adéquate en tous points. Les objectifs visés par la sédation-
analgésie lors d’une intervention diagnostique ou thérapeutique sont d’assurer la sécurité
et le bien-être du patient et de permettre une intervention diagnostique ou thérapeutique
de qualité en :
a. fournissant une analgésie, une sédation et une amnésie adaptées;
b. contrôlant les comportements moteurs nuisibles à l’intervention diagnostique ou
thérapeutique;
c. minimisant les réponses psychologiques défavorables associées aux interventions
diagnostiques ou thérapeutiques douloureuses ou anxiogènes.
La sédation-analgésie & anesthesie est fondée sur l’évaluation clinique de leur état de
santé, AVANT CONSENTEMENT!!!! :
1) ÀGE
2) SEX
3) ALLERGIES
4) MALADIES PRÉCÉDENT
5) DROGUES
6) TYPE D'INTERVENTION
7) DERNIER REPAS
8) PARAMETRES VITAUX (TA,FC,Sat02%)
9) AVANT LA SEDATION SOMMINISTRER
OXIGEN!!!!
UTILISATION DE LA KETAMINE:
LA SEDATION / ANALGESIE
L'anesthésie est un ensemble de techniques permettant la réalisation d'un acte
chirurgical, médical ou obstétrical en supprimant ou en atténuant la douleur. La sédation
est la suppression de ce qu'il y a d'excessif dans les réactions d'un organisme ou d'un
type d'organe. C'est une anesthésie sous forme d'apaisement par des sédatifs, avec la
conservation des fonctions respiratoires.
Dans certaines situations précaires rencontrées en mission MSF (absence de bloc
opératoire fonctionnel, d’anesthésiste) d’autres personnels de santé peuvent être
amenés à utiliser la kétamine pour la sédation lors de gestes mineurs. Cette sédation
comporte des risques, ce document a pour but de donner les recommandations
minimales pour les réduire. Toute personne réalisant ces sédations en assumera la
responsabilité et devra au préalable en évaluer le bénéfice/risque pour le patient.
Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie du
malade en ventilation spontanée ?
Il n’y a pas de contre-indication au traitement de la douleur. Le choix thérapeutique
repose sur l’intensité de la douleur et sur la pathologie causale. Dans cette question, seul
le recours à une sédation lors d’une agitation dans le cadre d’une douleur aiguë a été
envisagé à l’exclusion des agitations d’origine organique ou psychiatrique. L’intensité de
la douleur doit être évaluée par des échelles (EVS : échelle verbale simplifié, 1/10). Les
objectifs de l’analgésie sont d’obtenir un score sur l’EVS < 2 et ceux de la sédation un
score de Ramsay = 2.
0-2 Pas de douleur
4 Douleur faible
6 Douleur modérée
8 Douleur intense
10 Douleur extrêmement
intense
Échelle verbale simplifiée (EVS)
Niveau 1 Malade anxieux et agité
Niveau 2 Malade coopérant, orienté et tranquille
Niveau 3 Réponse seulement à la commande
Niveau 4 Vive réponse à la stimulation de la glabelle
Niveau 5 Faible réponse à la stimulation de la glabelle
Niveau 6 Aucune réponse à la stimulation de la glabelle
Score de Ramsay
ANESTHESIE AVEC LA KETAMINE
La kétamine est un agent anesthésique particulier qui procure une
anesthésie de type "dissociatif" Cette anesthésie se caractérise
par un sommeil superficiel, une analgésie modérée , une amnésie
et de fréquentes manifestations psychiques indésirables au réveil.
Ses effets cardio-vasculaires et respiratoires originaux en ont fait
un agent de référence dans les situations de grande précarité et
dans certaines circonstances cliniques, notamment les états de
choc, la tamponnade, ou l'asthme aigu. La kétamine peut être
utilisé seule ou mieux en association avec d'autres agents
anesthésiques, elle peut être utilisée pour l'induction et l'entretien
de l'anesthésie. ----> SI POSSIBLE PRÉFÉRER L’ANESTHESIE /
ANALGÉSIE LOCOREGIONAL !!!
Indications
Pour des actEs indispensables, brefs (< 30 minutes) et de surface ; exemples : révisions
de plaies, brûlures, escarres, incision d’abcès, ponction-nettoyage d’arthrites septiques…
Contre-indications
Absence de personnel compétent et équipement minimum
Enfant de moins de 1 an
Infection active des voies aériennes supérieures
Traumatisme crânien avec perte de connaissance
Intervention entraînant des stimulations pharyngiennes et orales, signes
d’infection respiratoire active - ex : ablation corps étranger de la gorge…
Personnel compétent
La personne idéale est un anesthésiste qualifié. En son absence, la sédation-analgésie
peut être administrée par un médecin ou un infirmier sachant pratiquer les gestes
élémentaires de réanimation respiratoire. Cette personne est différente de l’opérateur
« chirurgical », elle est entièrement dévolue à la surveillance de la sédation et est
Equipement minimum
Ballon insufflateur Ambu + masque
Aspirateur de mucosités + sondes aspiration ch 6-12
Cathéter IV - 22G- 20G , solutés (G5% - NaCl 0,9%) poche de
100ml ou aiguilles IM 25G
Médicaments : atropine, kétamine, midazolam, NaCl
0,9% amp, morphine, tramadol , paracétamol, efedhrine
Stéthoscope, appareil à tension
Concentrateur d’Oxygène et oxymètre sont hautement
Préparation
Vérifier l’absence de CI médicales et de signes d’infection respiratoire active
(augmentation de la fréquence respiratoire, tirage) via un examen clinique et une
auscultation pulmonaire. Vérifier l’état dentaire (dents fragiles ou mobiles
susceptibles de se déchausser et d’être inhalées) & MALLAMPATI.
Peser l’enfant.
ACCÈS VEINEUX PRESENT? VALUTATION POUR VIA INTRAMUSCOLAR
Laisser à jeun : 2 heures pour le lait maternel et pour l’eau, 4-6 heures pour le lait
maternisé et aliments.
Prémédication : midazolam IV (0,05mg/kg) 3-5 minutes avant la ketamine, PER OS:
0,05mg/kg avec sucre 20-30min avant la procedure
KETAMINE:
Kétamine IM: délai d’action = 3 à 5 min - durée
d’action = 15 à 20 min.Pour ces indications faire des
doses de « sédation- analgésie » : 4 - 5 mg/kg
Respecter les délais d’action!!!+Atropine sulfate IM:
0.01 - 0.02 mg/kg (Atropine et Kétamine peuvent être
associées dans la même seringue).
Kétamine IV: 0,3-0,8 mg/kg, délai d’action=30sec,
durée d’action: 5-10 min, etat dissociative >20min
Problèmes pendant et après la sédation
Fréquence Types Conduite à tenir Précautions/ Prévention
Exceptionnels Dépression respiratoire Ventilation assistée avec le masque et le
ballon insufflateur Ambu.
Respect des doses
Préparation et vérification du matériel
Régurgitation et/ou vomissement Aspiration des sécrétions et mise en position
latérale de sécurité
Jeûne respecté
Bonne installation de patient
Respect du délai d’action de la kétamine avant de commencer de
geste(bon niveau de sédation)
Plus
fréquent
s
Légère dyspnée et ronflement
(respiration bruyante)
Simple luxation de la mâchoire (soulèvement
maxillaire férieur)
Ne pas utiliser la canule de Guédel
Bonne installation de l’enfant
Surveillance continue
Encombrement,hypersalivation
Aspiration douce des sécrétions buccales (ne
pas aspirer trop profondément dans la gorge
pour éviter le risque de laryngospasme)
Atropine en prémédication
Matériel prêt
Rares à ces
doses
Hallucinations et/ou
agitation parfois majeures et
d’apparition brusque :
attention « saut de carpe »
IM Injection
midazolam
= 0.05 mg/kg
Salle de réveil :barrière au lit ou brancard, adulte
au chevet, éviter les stimulations inutiles ( lumière,
bruit)
A ces doses, on observe :
Une sédation et un certain niveau d’analgésie : enfant calme, yeux ouverts, regard fixe ou nystagmus,
associés parfois à des mouvements involontaires, hypertonie musculaire et grommellement - ne pas
commencer le geste avant d’avoir atteint cet état de sédation ; peu de modifications
hémodynamiques (légère augmentation du pouls et de la TA) ;
une ventilation spontanée efficace conservée ; néanmoins une dépression respiratoire et
même une apnée ne peuvent être exclu ; le cas échéant la respiration devra être assistée jusqu’à
la réapparition de la respiration spontanée.
une conservation imparfaite des réflexes laryngés – celle-ci est insuffisante pour protéger
contre les régurgitations mais peut, par contre, entraîner une excitabilité laryngée avec
laryngospasme (raison pour ne pas utiliser de la canule de guédel) ;
une hypersalivation ;
une agitation avec hallucinations et cris possibles (plutôt en phase de réveil).
Fréquences cardiaques normales: nouveau-né à < 3 mois: 80 – 200 pulsations/minute; 3
mois à 2 ans: 75 – 190 p/ minute; 2 A à 10 A : 60 – 140p/minute; > 10 A: 50-100p/minute
Surveillance pendant le geste :Contrôler les signes vitaux (respiration, pouls1, tension artérielle), sédation et risque de
régurgitation-vomissement.
En raison des mouvements involontaires possibles, sécuriser l’enfant sur la table d’opération
(attacher les membres et présence permanente de « l’anesthésiste » à la tête de l’enfant) et éviter les
stimulations inutiles.
Consigner les données sur la fiche de surveillance.
Phase de réveil :
Surveillance assurée par un infirmier ayant bénéficié d’une formation appropriée et entièrement dédié à cette tâche.
Surveillance rapprochée pendant 2 heures
Contrôle des signes vitaux (respiration, pouls, tension artérielle), niveau de sédation, risque de régurgitation-vomissement.
Consigner ces données sur la fiche de surveillance.
Introduction du traitement antalgique.
Vigilance particulière envers les états d’agitation soudains car risque de chute du brancard ou du lit, la présence d’un proche
peut être une aide précieuse.
Le réveil complet: réponse aux ordres simples ; stabilité pouls, respiration ; enfant calme et non algique ; absence de
vomissement, autorise le retour dans le service. Classiquement ce réveil complet survient après 60-120 minutes.
Reprise eau sucrée1 2 heures après la fin du geste ; si Rien à Signaler, reprise de l’alimentation et du traitement habituel 1 heure
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Enregistrer l’intervention, la sédation ainsi que les incidents dans la « data base » de la mission
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Sedation and ketamine

  • 2. INTRODUCTION: La sedation a pour but de permettre la réalisation d’actes ou de procédures invasives dans de bonnes conditions de confort et de sécurité tant pour le patient que pour l’opérateur. Elle doit donc assurer : - la perte de conscience et l’amnésie de la procédure ; - le contrôle des réactions motrices ou neurovégétatives aux stimulations douloureuses ; - un réveil rapide ; - des effets indésirables minimum.
  • 3. Chacun de ces effets dépend de la concentration des agents anesthésiques à leur site d'action, mais la concentration nécessaire varie selon les patients et l’intensité des stimulations. Évaluer la profondeur de l’anesthésie revient donc à vérifier pour chaque patient si les agents anesthésiques sont à la concentration minimum et nécessaire pour éviter à la fois un réveil peropératoire avec mémorisation, des réactions intempestives aux stimulations chirurgicales et un retard de réveil ou des effets indésirables liés à un surdosage. Cette évaluation en temps réel débouche directement sur l'ajustement des doses ou des concentrations cibles et constitue un élément irremplaçable de la qualité de l'anesthésie.
  • 4. DÉFINITION, OBJECTIFS La sédation-analgésie est une procédure qui se définit comme étant l’administration de médicaments ou de substances servant à altérer le niveau de conscience d’une personne, sa perception de la douleur et sa tolérance à l’environnement, tout en lui permettant une réponse à la stimulation verbale ou tactile et le maintien d’une fonction cardiaque et ventilatoire adéquate en tous points. Les objectifs visés par la sédation- analgésie lors d’une intervention diagnostique ou thérapeutique sont d’assurer la sécurité et le bien-être du patient et de permettre une intervention diagnostique ou thérapeutique de qualité en : a. fournissant une analgésie, une sédation et une amnésie adaptées; b. contrôlant les comportements moteurs nuisibles à l’intervention diagnostique ou thérapeutique; c. minimisant les réponses psychologiques défavorables associées aux interventions diagnostiques ou thérapeutiques douloureuses ou anxiogènes.
  • 5. La sédation-analgésie & anesthesie est fondée sur l’évaluation clinique de leur état de santé, AVANT CONSENTEMENT!!!! : 1) ÀGE 2) SEX 3) ALLERGIES 4) MALADIES PRÉCÉDENT 5) DROGUES 6) TYPE D'INTERVENTION 7) DERNIER REPAS 8) PARAMETRES VITAUX (TA,FC,Sat02%) 9) AVANT LA SEDATION SOMMINISTRER OXIGEN!!!!
  • 6. UTILISATION DE LA KETAMINE: LA SEDATION / ANALGESIE L'anesthésie est un ensemble de techniques permettant la réalisation d'un acte chirurgical, médical ou obstétrical en supprimant ou en atténuant la douleur. La sédation est la suppression de ce qu'il y a d'excessif dans les réactions d'un organisme ou d'un type d'organe. C'est une anesthésie sous forme d'apaisement par des sédatifs, avec la conservation des fonctions respiratoires. Dans certaines situations précaires rencontrées en mission MSF (absence de bloc opératoire fonctionnel, d’anesthésiste) d’autres personnels de santé peuvent être amenés à utiliser la kétamine pour la sédation lors de gestes mineurs. Cette sédation comporte des risques, ce document a pour but de donner les recommandations minimales pour les réduire. Toute personne réalisant ces sédations en assumera la responsabilité et devra au préalable en évaluer le bénéfice/risque pour le patient.
  • 7. Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie du malade en ventilation spontanée ? Il n’y a pas de contre-indication au traitement de la douleur. Le choix thérapeutique repose sur l’intensité de la douleur et sur la pathologie causale. Dans cette question, seul le recours à une sédation lors d’une agitation dans le cadre d’une douleur aiguë a été envisagé à l’exclusion des agitations d’origine organique ou psychiatrique. L’intensité de la douleur doit être évaluée par des échelles (EVS : échelle verbale simplifié, 1/10). Les objectifs de l’analgésie sont d’obtenir un score sur l’EVS < 2 et ceux de la sédation un score de Ramsay = 2. 0-2 Pas de douleur 4 Douleur faible 6 Douleur modérée 8 Douleur intense 10 Douleur extrêmement intense Échelle verbale simplifiée (EVS) Niveau 1 Malade anxieux et agité Niveau 2 Malade coopérant, orienté et tranquille Niveau 3 Réponse seulement à la commande Niveau 4 Vive réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 5 Faible réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 6 Aucune réponse à la stimulation de la glabelle Score de Ramsay
  • 8. ANESTHESIE AVEC LA KETAMINE La kétamine est un agent anesthésique particulier qui procure une anesthésie de type "dissociatif" Cette anesthésie se caractérise par un sommeil superficiel, une analgésie modérée , une amnésie et de fréquentes manifestations psychiques indésirables au réveil. Ses effets cardio-vasculaires et respiratoires originaux en ont fait un agent de référence dans les situations de grande précarité et dans certaines circonstances cliniques, notamment les états de choc, la tamponnade, ou l'asthme aigu. La kétamine peut être utilisé seule ou mieux en association avec d'autres agents anesthésiques, elle peut être utilisée pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie. ----> SI POSSIBLE PRÉFÉRER L’ANESTHESIE / ANALGÉSIE LOCOREGIONAL !!!
  • 9. Indications Pour des actEs indispensables, brefs (< 30 minutes) et de surface ; exemples : révisions de plaies, brûlures, escarres, incision d’abcès, ponction-nettoyage d’arthrites septiques… Contre-indications Absence de personnel compétent et équipement minimum Enfant de moins de 1 an Infection active des voies aériennes supérieures Traumatisme crânien avec perte de connaissance Intervention entraînant des stimulations pharyngiennes et orales, signes d’infection respiratoire active - ex : ablation corps étranger de la gorge… Personnel compétent La personne idéale est un anesthésiste qualifié. En son absence, la sédation-analgésie peut être administrée par un médecin ou un infirmier sachant pratiquer les gestes élémentaires de réanimation respiratoire. Cette personne est différente de l’opérateur « chirurgical », elle est entièrement dévolue à la surveillance de la sédation et est
  • 10. Equipement minimum Ballon insufflateur Ambu + masque Aspirateur de mucosités + sondes aspiration ch 6-12 Cathéter IV - 22G- 20G , solutés (G5% - NaCl 0,9%) poche de 100ml ou aiguilles IM 25G Médicaments : atropine, kétamine, midazolam, NaCl 0,9% amp, morphine, tramadol , paracétamol, efedhrine Stéthoscope, appareil à tension Concentrateur d’Oxygène et oxymètre sont hautement
  • 11. Préparation Vérifier l’absence de CI médicales et de signes d’infection respiratoire active (augmentation de la fréquence respiratoire, tirage) via un examen clinique et une auscultation pulmonaire. Vérifier l’état dentaire (dents fragiles ou mobiles susceptibles de se déchausser et d’être inhalées) & MALLAMPATI. Peser l’enfant. ACCÈS VEINEUX PRESENT? VALUTATION POUR VIA INTRAMUSCOLAR Laisser à jeun : 2 heures pour le lait maternel et pour l’eau, 4-6 heures pour le lait maternisé et aliments. Prémédication : midazolam IV (0,05mg/kg) 3-5 minutes avant la ketamine, PER OS: 0,05mg/kg avec sucre 20-30min avant la procedure
  • 12. KETAMINE: Kétamine IM: délai d’action = 3 à 5 min - durée d’action = 15 à 20 min.Pour ces indications faire des doses de « sédation- analgésie » : 4 - 5 mg/kg Respecter les délais d’action!!!+Atropine sulfate IM: 0.01 - 0.02 mg/kg (Atropine et Kétamine peuvent être associées dans la même seringue). Kétamine IV: 0,3-0,8 mg/kg, délai d’action=30sec, durée d’action: 5-10 min, etat dissociative >20min
  • 13. Problèmes pendant et après la sédation Fréquence Types Conduite à tenir Précautions/ Prévention Exceptionnels Dépression respiratoire Ventilation assistée avec le masque et le ballon insufflateur Ambu. Respect des doses Préparation et vérification du matériel Régurgitation et/ou vomissement Aspiration des sécrétions et mise en position latérale de sécurité Jeûne respecté Bonne installation de patient Respect du délai d’action de la kétamine avant de commencer de geste(bon niveau de sédation) Plus fréquent s Légère dyspnée et ronflement (respiration bruyante) Simple luxation de la mâchoire (soulèvement maxillaire férieur) Ne pas utiliser la canule de Guédel Bonne installation de l’enfant Surveillance continue Encombrement,hypersalivation Aspiration douce des sécrétions buccales (ne pas aspirer trop profondément dans la gorge pour éviter le risque de laryngospasme) Atropine en prémédication Matériel prêt Rares à ces doses Hallucinations et/ou agitation parfois majeures et d’apparition brusque : attention « saut de carpe » IM Injection midazolam = 0.05 mg/kg Salle de réveil :barrière au lit ou brancard, adulte au chevet, éviter les stimulations inutiles ( lumière, bruit)
  • 14. A ces doses, on observe : Une sédation et un certain niveau d’analgésie : enfant calme, yeux ouverts, regard fixe ou nystagmus, associés parfois à des mouvements involontaires, hypertonie musculaire et grommellement - ne pas commencer le geste avant d’avoir atteint cet état de sédation ; peu de modifications hémodynamiques (légère augmentation du pouls et de la TA) ; une ventilation spontanée efficace conservée ; néanmoins une dépression respiratoire et même une apnée ne peuvent être exclu ; le cas échéant la respiration devra être assistée jusqu’à la réapparition de la respiration spontanée. une conservation imparfaite des réflexes laryngés – celle-ci est insuffisante pour protéger contre les régurgitations mais peut, par contre, entraîner une excitabilité laryngée avec laryngospasme (raison pour ne pas utiliser de la canule de guédel) ; une hypersalivation ; une agitation avec hallucinations et cris possibles (plutôt en phase de réveil). Fréquences cardiaques normales: nouveau-né à < 3 mois: 80 – 200 pulsations/minute; 3 mois à 2 ans: 75 – 190 p/ minute; 2 A à 10 A : 60 – 140p/minute; > 10 A: 50-100p/minute
  • 15. Surveillance pendant le geste :Contrôler les signes vitaux (respiration, pouls1, tension artérielle), sédation et risque de régurgitation-vomissement. En raison des mouvements involontaires possibles, sécuriser l’enfant sur la table d’opération (attacher les membres et présence permanente de « l’anesthésiste » à la tête de l’enfant) et éviter les stimulations inutiles. Consigner les données sur la fiche de surveillance. Phase de réveil : Surveillance assurée par un infirmier ayant bénéficié d’une formation appropriée et entièrement dédié à cette tâche. Surveillance rapprochée pendant 2 heures Contrôle des signes vitaux (respiration, pouls, tension artérielle), niveau de sédation, risque de régurgitation-vomissement. Consigner ces données sur la fiche de surveillance. Introduction du traitement antalgique. Vigilance particulière envers les états d’agitation soudains car risque de chute du brancard ou du lit, la présence d’un proche peut être une aide précieuse. Le réveil complet: réponse aux ordres simples ; stabilité pouls, respiration ; enfant calme et non algique ; absence de vomissement, autorise le retour dans le service. Classiquement ce réveil complet survient après 60-120 minutes. Reprise eau sucrée1 2 heures après la fin du geste ; si Rien à Signaler, reprise de l’alimentation et du traitement habituel 1 heure plus tard. Enregistrer l’intervention, la sédation ainsi que les incidents dans la « data base » de la mission
  • 16. ANESTHESIE AVEC LA KETAMINE
  • 17. ANESTHESIE AVEC LA KETAMINE