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Sémiologie Neuroradiologique
Pr Fabrice Bonneville
Service de neuroradiologie
Objectifs
 Connaître les différentes méthodes
d’exploration en Neuroradiologie
 Rappeler des notions
de radio-anatomie
 Découvrir la sémiologie:
Ŕ Scanner :
• Hypodensité
• Hyperdensité
Ŕ IRM
• T1
• T2 / FLAIR
Imagerie du SNC
 Principaux examens en Neuroradiologie
Ŕ Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie
 Sémiologie élémentaire
Ŕ Hyper/hypo densité (TDM)
Ŕ hyper/hyposignal (IRM)
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Ŕ effet de masse
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 Principales pathologies
Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique,
maladies de la SB
Utilise les ultra-sons
Sonde émettrice-réceptrice
Image échographique en échelle de gris
Intérêt « vasculaire » en neuroradio
ECHOGRAPHIE-DOPPLER
ECHOGRAPHIE-DOPPLER
 Examen non invasif
 Aucune contre-indication
 Morphologique et hémodynamique
 Mais :
• Opérateur dépendant
• zones mal explorées
SCANNER
• Tube à rayons X émetteur et récepteur
• Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus
• Informations sur densités des tissus
• Acquisition spiralée :
• déplacement continu de la table d’examen associé à la
rotation concomitante du tube à rayons X
• La reconstruction en volume des coupes acquises
s’effectue sur une console indépendante
• Injection intra-veineuse d’iode
• Examen peu invasif (injection iode, RX)
• Respect des contre-indications
• femme enceinte (RX)
• allergie à l’iode,
• insuffisance rénale,
• diabétique sous biguanide
• Temps d’examen rapide (5-10 minutes)
• Reconstruction volumique plus longue ( 20 minutes)
• Examen peu opérateur-dépendant
• Renseignements morphologiques
SCANNER
IRM
• Champ magnétique puissant
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• Temps de relaxation et d’écho des spins
• T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro)
• Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial)
• Séquences angiographiques utilisées
• Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste)
• Opacification vasculaire
(injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)
• Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X)
• Respect des contre-indications:
• Pace-makers,
• certaines valves cardiaques et clips vasculaires,
• certains corps étrangers ferromagnétiques
(oculaires, prothèses cochléaires)
• Claustrophobie
• Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min)
• Renseignements essentiellement morphologiques,
mais potentiellement fonctionnels
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• Tube à rayons X + amplificateur de brillance
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ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
ANGIOGRAPHIE
NUMERISEE
Examen de référence
• Excellente résolution spatiale
• Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches
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• Examen invasif qui comporte des risques
locaux et généraux :
morbidité 1 à 5 %
complications neurologiques 2 % dont
0,3 à 1% AIConstitué
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S Blanche
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GRAISSE
-100 UH
S. Grise
Dte
Av
Gche
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Scanner cérébral normal (IV -)
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Scanner cérébral normal IV+
Risques liés aux produits
de contraste iodés
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 Réactions mineures : urticaire localisé
 Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème
 Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire,
bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque,
 Décès = 1/100 000 cas.
Nephrotoxicite des produits de contraste
 Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique
 Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie,
médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées
SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2
Blanc
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Graisse LCS
S Blanche Graisse
S Grise
S Grise Gris S Blanche
LCS
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Calcium
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 Sémiologie élémentaire :
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(et j’arrête de dire « Ya ça là »!)
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 Post-hypophyse
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hydrocéphalie
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 Conséquences:
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 Hyposignal T1 / hypersignal T2
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 2 mécanismes
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 Oedéme péri-tumoral
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 Nécrose centro-tumorale
 Tumeur de haut grade de malignité
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Hémorragiques et Ischémiques
Hématome sous et extra duraux
 Hématome extra-dural (HED)
Ŕ sang entre dure-mère et table interne de la voûte
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Ŕ lentille biconvexe, hyperdense
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 Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD
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HED HSD
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 HSD aigu : hyperdense
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 Irruption de sang ESA
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 Scanner sans injection = Examen de 1ère intention
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 Visibilité diminue au fil des jours…
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 Diagnostic = Ponction lombaire
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
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Ŕ rupture d’anévrisme, de MAV
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HM
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Hématome intracérébral et Scanner
 Stade subaigu :
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SEMIOLOGIE IRM
Sang non circulant et hématomes
Sémio IRM complexe, elle dépend :
. du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral
. du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas)
. du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin
. de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation
de l'hémoglobine
Hématome Intracérébral
Aigu Subaigu Chronique
T1 T2 T1 T2 T1 et T2
Z O R R O
Hématome au stade Hyperaigu :J0
Hématome à 1ZO(rro) : hématome < 2J
(zo)RR(o) :
Hématome subaigu = 2 sem.
T1
T2 Flair T2*
Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O
T1 T2*
Ischémie cérébrale et Scanner
 Signes précoces:
Sémiologie de l’œdème cytotoxique :
Ŕ Hypodensité prédominant dans la substance grise
Ŕ Dédifférenciation substance grise-substance blanche
Dédifférenciation gris-blanc
 Evolution de l’hypodensité
Ŕ Scanner le plus souvent normal au début
Ŕ Lésion visible après la 12ème heure
Ŕ Hypodensité systématisée à un territoire artériel
• Cortico-sous-corticale
• Triangulaire, à base périphérique
Ŕ S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine
Ŕ Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie
cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine
Ischémie cérébrale et Scanner
Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine
 Signes associés :
Ŕ Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée
de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu
Ŕ Effet de masse : œdème vasogénique associée
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de contraste corticale gyriforme au stade
intermédiaire (5j-5sem)
Ischémie cérébrale et Scanner
« Trop belle sylvienne »
Effet de masse
Prise de contraste gyriforme
• Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse,
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AVC ischémique
 IRM plus sensible que le scanner :
Ŕ Diagnostic plus précoce
Ŕ Infarctus de petite taille
Ŕ Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières
heures (diffusion, perfusion)
 Thrombolyse si <4.5h
 Nécessité d’établir un diagnostic positif
IRM et ischémie
IRM et ischémie
 Séquence de diffusion+++
 - positive précocement
 - sensible
 - spécifique
 Principe :
Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu
 Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est
« piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules
d’eau est moindre
Ischémie récente =
hypersignal en diffusion et
diminution du coefficient de diffusion
Coefficient de diffusionHypersignal diffusion
48 heures
TDM FLAIR Diffusion ADC
Accident
ischémique
à 3 heures
Flair Diffusion Perfusion
Accident
ischémique
à 3 heures
Evolution sans traitement
2 jours après
Pathologies de la substance blanche
 Inflammatoires (SEP)
 Dégénératives
Sclérose en plaque
 Femme jeune ++
 Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance
blanche « disséminés dans le temps et l’espace »
 Prédominance péri ventriculaire (grand axe
perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++
 Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)
Savoir formuler une demande d'examen
Une demande d'examen :
 Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début,
brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient
 Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique,
la coopération prévisible du patient
 Documente les contre-indications
Une demande d'examen correctement formulée pose une question
 INDICATION : résume la demande d'examen
 TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie
 RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies
appliquées à l'imagerie
 CONCLUSION : répond à la question posée
Savoir lire un compte-rendu d'examen
Conclusion
 Scanner
Ŕ Sémiologie simple
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Semiologie semio neuroradio

  • 1. Sémiologie Neuroradiologique Pr Fabrice Bonneville Service de neuroradiologie
  • 2. Objectifs  Connaître les différentes méthodes d’exploration en Neuroradiologie  Rappeler des notions de radio-anatomie  Découvrir la sémiologie: Ŕ Scanner : • Hypodensité • Hyperdensité Ŕ IRM • T1 • T2 / FLAIR
  • 3. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire Ŕ Hyper/hypo densité (TDM) Ŕ hyper/hyposignal (IRM) Ŕ Topographie Ŕ effet de masse Ŕ engagement  Principales pathologies Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB
  • 4. Utilise les ultra-sons Sonde émettrice-réceptrice Image échographique en échelle de gris Intérêt « vasculaire » en neuroradio ECHOGRAPHIE-DOPPLER
  • 5. ECHOGRAPHIE-DOPPLER  Examen non invasif  Aucune contre-indication  Morphologique et hémodynamique  Mais : • Opérateur dépendant • zones mal explorées
  • 6. SCANNER • Tube à rayons X émetteur et récepteur • Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus • Informations sur densités des tissus • Acquisition spiralée : • déplacement continu de la table d’examen associé à la rotation concomitante du tube à rayons X • La reconstruction en volume des coupes acquises s’effectue sur une console indépendante • Injection intra-veineuse d’iode
  • 7.
  • 8. • Examen peu invasif (injection iode, RX) • Respect des contre-indications • femme enceinte (RX) • allergie à l’iode, • insuffisance rénale, • diabétique sous biguanide • Temps d’examen rapide (5-10 minutes) • Reconstruction volumique plus longue ( 20 minutes) • Examen peu opérateur-dépendant • Renseignements morphologiques SCANNER
  • 9. IRM • Champ magnétique puissant • Imagerie du proton (noyau d’hydrogène) • Temps de relaxation et d’écho des spins • T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro) • Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial) • Séquences angiographiques utilisées • Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste) • Opacification vasculaire (injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)
  • 10.
  • 11. • Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X) • Respect des contre-indications: • Pace-makers, • certaines valves cardiaques et clips vasculaires, • certains corps étrangers ferromagnétiques (oculaires, prothèses cochléaires) • Claustrophobie • Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min) • Renseignements essentiellement morphologiques, mais potentiellement fonctionnels IRM
  • 12. • Tube à rayons X + amplificateur de brillance • Opacification des vaisseaux par l’injection intra-artérielle de produit de contraste iodé • Introduction d’une sonde dans l’artère fémorale jusqu’aux vaisseaux du cou sous contrôle radioscopique. • Examen dynamique: •Etude artérielle, parenchymateuse puis veineuse ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
  • 13. ANGIOGRAPHIE NUMERISEE Examen de référence • Excellente résolution spatiale • Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches terminales encéphaliques Mais : • Examen invasif qui comporte des risques locaux et généraux : morbidité 1 à 5 % complications neurologiques 2 % dont 0,3 à 1% AIConstitué • Hospitalisation (24h) • Sédation voire anesthésie
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 23. Imagerie du SNC  Scanner cérébral Ŕ Rayons X Ŕ Imagerie en coupes Ŕ Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé  IRM cérébrale Ŕ Champ magnétique (1,5 ou 3 Tesla) Ŕ Imagerie en coupes  Exploration des Vaisseaux Ŕ Angioscanner, AngioIRM, Ŕ Angiographie/artériographie : Invasif, Rayons X + injection PDC iodé
  • 24. Analyse de l’image en TDM  Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend : Ŕ Du nombre atomique Z, de sa densité Ŕ De l’énergie du rayonnement incident  Mesure de coefficients d’atténuation linéaire, rapportés à un coefficient de référence : eau  Echelle de coefficient d’atténuation : Unité Hounsfield (UH)  Définition d’un processus pathologique Ŕ (isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal +1000 UH OS AIR - 1000 UH EAU (LCS) 0 UH S Blanche Sang +100 GRAISSE -100 UH S. Grise Dte Av Gche Arr
  • 25. Scanner cérébral normal (IV -) Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel
  • 27. Risques liés aux produits de contraste iodés Réaction allergique :  Réactions mineures : urticaire localisé  Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème  Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire, bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque,  Décès = 1/100 000 cas. Nephrotoxicite des produits de contraste  Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique  Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie, médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées
  • 28. SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2 Blanc (Hypersignal) Graisse LCS S Blanche Graisse S Grise S Grise Gris S Blanche LCS Calcium Air Calcium Air Noir (Hyposignal) Imagerie par Résonance Magnétique
  • 29. T1 T2
  • 31.
  • 32. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire : ou comment je lis un examen ? (et j’arrête de dire « Ya ça là »!) Ŕ Le « ça »: • hyper/hypo densité (TDM) • hyper/hyposignal (IRM) • la forme, la taille, le nombre Ŕ Le « là »: • topographie : intra / extra-axiale • l’étendue Ŕ Le retentissement: • effet de masse • engagement
  • 33. Isodensité Densité des NGC = densité du cortex cérébral L : noyau lenticulaire Th : Thalamus NC : Tête du noyau caudé Densité s. grise > s. blanche
  • 36. Isosignal : comme cerveau (SG) Iso T1 Hyper DiffusionIso FLAIR Hyper FLAIR Iso T2Iso T1
  • 37. Hypersignal T2 / hyposignal T1 (signal « liquidien ») Abcès Astrocytome SEP
  • 38. Hypersignal T1  Graisse  Sang (méthémoglobine)  Gadolinium  Post-hypophyse  Protéine  Mélanine T1 Fat Sat
  • 44. Effet de masse  Processus expansif Ŕ Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc...  Conséquences: Ŕ Déplacement: ligne médiane, ventricules, parenchyme Ŕ Compression des espaces sous arachnoïdiens  Risque = engagement
  • 46. Effet de masse : engagement sous falcoriel
  • 50. Imagerie du SNC  Principaux examens en Neuroradiologie Ŕ Scanner, IRM, artériographie  Sémiologie élémentaire Ŕ Hyper/hypo densité, hyper/hyposignal, effet de masse, engagement  Principales pathologies Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB
  • 51. Pathologie tumorale intracrânienne Sémiologie • Topographie lésionnelle • Œdème/Infiltration • Prise de contraste et rupture de la BHE • Nécrose centro-tumorale • Effet de masse • Engagement
  • 53. Intra ou extra-axiale ? Possible Ŕ Base d’implantation large Ŕ Modifications osseuses Ŕ Rehaussement méningé Ŕ Éloignement du cerveau / crâne Certain Ŕ LCS entre cerveau et tumeur Ŕ Cortex entre lésion et SB Ŕ Vaisseaux entre les 2
  • 54. Œdème péri-tumoral (vasogénique)  Hyposignal T1 / hypersignal T2  Limité par le corps calleux et les fibres en U  Aspects en « doigts de gants »
  • 56. Nécrose centro-tumorale  Tumeurs de haut grade  Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2
  • 57. Prise de contraste  Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses  2 mécanismes Ŕ Rupture de la BHE Ŕ néovascularisation Lymphome Glioblastome
  • 58. Association éléments sémiologiques  Effet de masse  Oedéme péri-tumoral  Prise de contraste (rupture BHE)  Nécrose centro-tumorale  Tumeur de haut grade de malignité
  • 60. Hématome sous et extra duraux  Hématome extra-dural (HED) Ŕ sang entre dure-mère et table interne de la voûte Ŕ fracture + plaie de l’artère méningée moyenne Ŕ lentille biconvexe, hyperdense  Hématome sous-dural (HSD) Ŕ sang entre arachnoïde et dure-mère Ŕ plaie d’une veine corticale Ŕ croissant hyperdense  Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD
  • 62. Age du saignement  HSD aigu : hyperdense  HSD non opéré stade subaigu : isodense  HSD chronique : hypodense
  • 63. Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (Hémorragie méningée)  Irruption de sang ESA  Céphalée soudaine, intense  «Coup de tonnerre dans un ciel serein»  Syndrome méningé sans fièvre  La cause la plus fréquente est la rupture d’un anévrisme intracrânien
  • 64. Hémorragie méningée: SCANNER en URGENCE !  Scanner sans injection = Examen de 1ère intention  Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens
  • 65. HSA et Scanner  Visibilité diminue au fil des jours…  Persistance de l’hyperdensité fonction de l’abondance du saignement  HSA et scanner normal: Ŕ 10% des cas Ŕ Saignement minime Ŕ Réalisation tardive  Diagnostic = Ponction lombaire
  • 66. Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)  = hémorragie méningée (HM) Ŕ post-traumatique Ŕ rupture d’anévrisme, de MAV Ŕ hématome intra-cérébral souvent associé
  • 67. Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens: citernes de la base et sillons corticaux
  • 69. Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
  • 71.
  • 72.
  • 74. Hématome intracérébral et Scanner  Stade subaigu : Ŕ 1 à 6 semaines Ŕ Evolution de la périphérie vers le centre Ŕ L’hyperdensité devient progressivement isodense
  • 75.
  • 76. SEMIOLOGIE IRM Sang non circulant et hématomes Sémio IRM complexe, elle dépend : . du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral . du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas) . du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin . de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation de l'hémoglobine
  • 77. Hématome Intracérébral Aigu Subaigu Chronique T1 T2 T1 T2 T1 et T2 Z O R R O
  • 78. Hématome au stade Hyperaigu :J0
  • 79. Hématome à 1ZO(rro) : hématome < 2J
  • 80. (zo)RR(o) : Hématome subaigu = 2 sem. T1 T2 Flair T2*
  • 81. Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O T1 T2*
  • 82. Ischémie cérébrale et Scanner  Signes précoces: Sémiologie de l’œdème cytotoxique : Ŕ Hypodensité prédominant dans la substance grise Ŕ Dédifférenciation substance grise-substance blanche
  • 84.  Evolution de l’hypodensité Ŕ Scanner le plus souvent normal au début Ŕ Lésion visible après la 12ème heure Ŕ Hypodensité systématisée à un territoire artériel • Cortico-sous-corticale • Triangulaire, à base périphérique Ŕ S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine Ŕ Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine Ischémie cérébrale et Scanner
  • 85. Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine
  • 86.  Signes associés : Ŕ Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu Ŕ Effet de masse : œdème vasogénique associée Ŕ Rupture de la barrière hémato-encéphalique : Prise de contraste corticale gyriforme au stade intermédiaire (5j-5sem) Ischémie cérébrale et Scanner
  • 87. « Trop belle sylvienne »
  • 89. Prise de contraste gyriforme
  • 90. • Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse, • Positivité tardive du scanner +++ AVC ischémique
  • 91.  IRM plus sensible que le scanner : Ŕ Diagnostic plus précoce Ŕ Infarctus de petite taille Ŕ Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières heures (diffusion, perfusion)  Thrombolyse si <4.5h  Nécessité d’établir un diagnostic positif IRM et ischémie
  • 92. IRM et ischémie  Séquence de diffusion+++  - positive précocement  - sensible  - spécifique  Principe : Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu  Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est « piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules d’eau est moindre
  • 93. Ischémie récente = hypersignal en diffusion et diminution du coefficient de diffusion Coefficient de diffusionHypersignal diffusion
  • 94. 48 heures TDM FLAIR Diffusion ADC Accident ischémique à 3 heures
  • 95. Flair Diffusion Perfusion Accident ischémique à 3 heures Evolution sans traitement 2 jours après
  • 96. Pathologies de la substance blanche  Inflammatoires (SEP)  Dégénératives
  • 97. Sclérose en plaque  Femme jeune ++  Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance blanche « disséminés dans le temps et l’espace »  Prédominance péri ventriculaire (grand axe perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++  Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)
  • 98.
  • 99. Savoir formuler une demande d'examen Une demande d'examen :  Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début, brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient  Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique, la coopération prévisible du patient  Documente les contre-indications Une demande d'examen correctement formulée pose une question
  • 100.  INDICATION : résume la demande d'examen  TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie  RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies appliquées à l'imagerie  CONCLUSION : répond à la question posée Savoir lire un compte-rendu d'examen
  • 101. Conclusion  Scanner Ŕ Sémiologie simple (hypo/hyperdensité) Ŕ Disponible Ŕ Parfait pour l’urgence  IRM Ŕ Plus complexe, plus précis+++ Ŕ Examen plus long Ŕ Examen de choix neuroradiologie