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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 09 JANVIER 2019
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE RETROSPECTIVE POUR LESIONS TRAUMATIQUES
FERMEES DE LA RATE CHEZ L’ADULTE, APROPOS DE 63 CAS, A
L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER
JANVIER
2009 AU 31 DECEMBRE 2015
NGETH Sourn, CHEA Lengkheng, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey,
NIM Mealea, SOUN Sear, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : C’est une fracture ou un cassement de la rate isolée au cours de traumatisme
fermé directe ou indirecte. Cette mécanique provoque la (les) blessure(s) entraînant
l’hémopéritoine avec plus ou moins de menace vitale des victimes. Elle est un organe plein,
fragile, lymphoïde et de l’étage sus mésocolique. C’est une urgence chirurgicale dépendant
son pédicule.
Objectifs : On va donc étudier de cette (ces) lésion(s) en ce qui concerneront leurs modes
d’apparition, leurs modes de traitement chirurgical et les complications qui en découleront en
suite opératoire pour évaluer les résultats pré, per, et postopératoires (morbidités et mortalité).
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant sept
ans (2009-2015) à l’hôpital Preah Kossamak. Notre collection est incluse chez 63 dossiers.
Les patients opérés pour autres splénectomies pathologiques, chirurgie conservatrice,
traitement non opératoire et chirurgie endoscopique sont exclus de l’étude. Tous les patients
sont préparés avant l’intervention chirurgicale en splénectomie totale et sous l’anesthésie
standardisée. Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires sont liées à ce
geste ; au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques dans un an.
2
Résultats : L’antibiothérapie probabiliste à adapter pratiquait tous les patients. La
vaccination antiméningococcique postopératoire d’une fois sans rappel est cinq patients soit
7,93 %. On relevait les résultats postopératoires : mortalité chez deux patients (3,17 %),
morbidité chez 19 patients (30,15 %) et suite opératoire simple chez 42 patients (66,68 %).
Conclusion et recommandation : La lésion splénique reste grave, bien que le pronostic soit
amélioré grâce aux investigations paracliniques et procédés thérapeutiques récents. Les
patients jeunes de sexe masculin représentent le groupe le plus exposé. On fait seulement
pratiquer la splénectomie totale en restant un dogme intangible. Les vaccinations
postsplénectomies qui sont les conséquences immunitaires de l’asplénie. Il faut avoir les
modalités de surveillance de splénectomisés durant toute la vie, mais ils sont négligés.
Mots-clés : Asplénie ; Lésion splénique ; Hémopéritoine ; Morbidités ; Mortalité ;
Splénectomie totale ; Urgence chirurgicale.
I- INTRODUCTION
La rate est l’organe plein, intraabdominal le plus touché lors des traumatismes (contusion et
plaie) de l’abdomen. En cas de traumatismes fermés de l’abdomen, son atteinte représente 25
à 50 % de toutes les traumatiques des viscères abdominaux [1, 2-18]. C’est la plus fréquente
des lésions succédant à une contusion de l’abdomen entraînant des lésions spléniques de type
de la rupture splénique. Le terme de rupture de la rate comprend donc les lésions traumatiques
de son parenchyme, de sa capsule ou de son pédicule. C’est-à-dire, la rate peut alors subir une
déchirure de sa capsule et une fracture de son parenchyme ou une avulsion de son pédicule,
ou enfin une rupture sous une capsule intacte, provoquant un hématome sous-capsulaire.
D’autre part, la rupture secondaire se voit dans environ 5 % des cas des ruptures traumatiques
fermées. Elle débute par un hématome sous-capsulaire qui s’accroît et devient manifeste
cliniquement, des jours ou des semaines plus tard. Le mécanisme semble être une rupture
mineure de la pulpe, mais intraparenchymateuse ou contenue dans une des connexions
péritonéales de la rate. Au fur et à mesure de la désintégration des globules rouges,
l’hématome se liquéfie et l’osmolarité accrue de son contenu attire un liquide additionnel. Ce
processus aboutit à l’accroissement de la cavité et, éventuellement, à la rupture. Celle-ci
provoque le plus souvent un choc brutal dû à l’hémorragie profuse. Environ 75 % des ruptures
secondaires surviennent au cours des deux semaines suivant le traumatisme initial. Mais, dans
3
certains cas rares, des mois et même des années s’écoulent avant l’hémorragie secondaire [3,
6, 15-30]. Le bilan clinique est évocateur. Un autre facteur d’aggravation est le défaut ou le
retard d’évacuation du blessé depuis le ramassage, le transport jusqu’au transfert à l’hôpital.
Le bilan lésionnel plus précis ne s’adresse qu’aux patients hémodynamiques stables (ou
stabilisés), il est les lésions anatomiques par le mécanisme des lésions et; par les lésions
anatomocliniques, les imageries essentielles et les examens laboratoires nécessaires [2, 9-34].
C’est l’indication urgente la plus courante de la splénectomie totale. Reconnus depuis les
temps anciens, les traumatismes fermés de la rate n’ont été surtout étudiés que depuis plus
d’un siècle : divers procédés ont été appliqués comme méthodes opératoires. Dès le bout du
siècle après dernier, Reigner en 1892 a décrit dans son travail, la première splénectomie totale
afin de limiter le saignement, notion importante constituant l’un des principes importants
toujours actuels des traumatismes spléniques. Cette exérèse complète est restée l’attitude
chirurgicale la plus répandue jusque dans les années 1950. Cette méthode a été
progressivement remplacée par les méthodes limitées à la demande en fonction de rate.
Patcher et al en 1979, 1990 et 1990 ont introduit l’abstention chirurgicale, les traitements
chirurgicaux conservateurs (dès 1902) et la splénectomie totale, méthodes comportant dans
les traumatismes fermés spléniques. Le taux d’abstention chirurgicale a été progressivement
passé de 34 à 46 % vers 1988 et 1992, et fait place à une méthode plus dernière. En 1991,
Sclafani et al ont intégré l’artériographie dans leur stratégie diagnostique et thérapeutique des
traumatismes de rate en complément de la tomodensitométrie. Elle peut mettre en évidence
des aspects lésionnels potentiellement associés à la récidive hémorragique et, par les
techniques d’embolisation, elle peut conforter une attitude non opératoire qu’il faut faire pour
éviter la séquestration et l’hémorragie secondaire [4, 23, 26-32]. Le dogme de la splénectomie
devant tout traumatisme de la rate a été remis en question par la survenue d’infections
fulminantes (Smith et al en 1957) succédant parfois après plusieurs années à l’ablation de la
rate, il est nécessaire de vacciner le malade contre le risque d’infection par certains germes
pathogènes avec un rappel, d’antibiothérapie et de surveiller la numération des plaquettes ; on
doit donc discuter désormais, à côté de la splénectomie totale, de la chirurgie conservatrice et
de l’abstention opératoire [1, 5, 29-34]. Mais la mortalité est de 10 % dans les ruptures
spléniques isolées de traumatisme fermé [3, 8, 24, 31]. Ces lésions traumatiques fermées de la
rate sont assez fréquentes en relation à l’heure actuelle au Cambodge avec les chocs direct et
indirect à tous les accidents et l’accident de la voie publique grandissant par l’automobile
surtout au niveau urbain.
4
II- OBJECTIFS
Cette étude a été déterminée d’étude rétrospective des lésions traumatiques fermées de la rate
chez l’adulte (parfois rupture différée de rate), après notre recherche, ces résultats vont
s’améliorer dans les années à venir et le document médical.
III- MATERIEL ET METHODES
Notre étude a porté et randomisé sur un échantillon de patients admis dans notre service pour
cette contusion splénique isolée par accident traitée par la splénectomie totale conventionnelle
pendant la période de sept ans (2009-2015), chez 63 dossiers retenus, entre 15-77 ans parmi
les lésions traumatiques de la rate de 78 cas.
IV- RESULTATS
Cette étude rétrospective était collectée 63 dossiers de contusion de la rate saine isolée chez
l’adulte de type d’article original (en série et méta-analyse), durant sept ans (2009-2015) à
l’Hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 12 régions (provinces et ville), 55
hommes (87,31 %) et huit femmes soit 12,69 % (sexe ratio : 6,87), d’âge moyen de 30,95 ans
(âges extrêmes : 15-77 ans, écart : 62 ans), célibataire de 34 patients (53,97 %), et mariage de
29 patients (46,03 %). Le métier de paysans (annes) ou d’agricultures (trices) était la plus
majorité (13 patients soit 20,04 %). Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et
sous l’anesthésie générale standardisée. Le diagnostic positif était réalisé par le compte rendu
des examens cliniques et paracliniques minutieux. Le diagnostic confirmatif était sa gravité
dépendant l’hémodynamique :
• Les contusions spléniques légères : deux patients (3,17 %).
• Les contusions spléniques modérées : 34 patients (53,98 %).
• Les contusions spléniques sévères : 27 patients (42,85 %).
Cette série était pratiquée suivante :
• Splénectomie totale pour l’hémostase : 52 patients (82,55 %).
• Splénectomie totale et greffe de fragments spléniques : cinq patients soit 7,93 %.
• Splénectomie totale et vidange rétrograde de l’intestin grêle : six patients (9,52 %).
5
On réalisait les types caractéristiques de la lésion splénique en cas de contusion en :
• Type I : 15 patients (23,80 %).
• Type II : 21 patients (33,33 %).
• Type III : 27 patients (42,87 %).
• Type IV : il n’y avait pas de patients.
On observait les rapports de la rate avec son pédicule peropératoire :
• Rate à pédicule long : 51 patients (80,96 %).
• Rate à pédicule court : 12 patients (19,04 %).
On notait le nombre de rates peropératoires :
• Une petite rate surnuméraire : deux patients (3,17 %).
• La rate normale unique contuse : 61 patients (96,83 %).
On ne demandait pas de toutes les pièces opératoires pour l’examen anatomo-pathologique
post-opératoire. Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce
geste, au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un
mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à sept ans (2009-
2015 et un an après) et en moyenne de 3,5 années chaque patient. L’Antibiothérapie
probabiliste à adapter pratiquait tous les patients de type de Ceftriaxone®
, de Gentamicine®
,
de Métronidazol®
, de Leflox®
et d’Ampicilline®
. La vaccination antiméningococcique post-
opératoire d’une fois sans rappel chez cinq patients soit 7,93 %. Au total, on relevait les
résultats post-opératoires :
• Mortalité de deux patients soit 3,17 %.
• Morbidité de 19 patients soit 30,15 %.
• Et suite opératoire simple de 42 patients soit 66,68 %.
On relevait les résultats post-opératoires finaux de notre étude pendant un mois à un an :
• La guérison de cette contusion : six patients (9,52 %).
• La réintervention de l’occlusion intestinale : un patient (1,58 %).
• La réintervention de l’éventration : un patient (1,58 %).
• Maux suivis précisaient au pronostic définitif (mauvais suivi ou aucun suivi) : 53
patients (84,14 %).
6
• La mortalité : deux patients (3,17 %).
Cette étude n’avait pas de réinterventions pour les péritonites et de cette lésion proprement
dite (hémorragie), et le traitement chirurgical de deux fois était deux patients (3,17 %). On
totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient :
• Sept jours de 450 US : 26 patients (41,28 %).
• Dix jours de 670 US : 21 patients (33,33 %).
• Quatorze jours de 840 US : 16 patients (25,39 %).
V- DISCUSSIONS
Pour les contusions de la rate, l’enfant et l’adulte jeune sont le plus souvent les victimes.
Notre série était 63 patients (66,31 %) de contusion splénique, elle est la plus accidentelle,
n’importes quelles les modes de vie qui n’est pas d’attention (Tableau 1).
Tableau 1 : Comparaison aux autres séries selon la contusion splénique
Séries Contusion splénique
Delaitre B [1] 30 à 50 %
Porcheron J et al [16] 53,65 %
Mattei-Gazagnes M et al [2] 25 %
Notre etude 66,31 %
Les plaies de la rate (12 cas soit 32,43 %) sont moins fréquentes que les contusions (25 cas
soit 67,57 %). Les plaies par arme blanche sont plus souvent thoraco-abdominales (parfois par
arme à feu) [1, 17]. Pour notre étude, les traumatismes de rate étaient les contusions de 63
patients soit 80,77 % et les plaies de 15 cas soit 19,23 %. Notre série est contrairement les
autres études, c’est-à-dire les mécanismes de ce traumatisme sont les accidents de circulation
et de travail par les chocs direct et indirect (Tableau 2).
7
Tableau 2 : Comparaison aux autres séries selon le traumatisme splénique
Séries Contusion splénique Plaie splénique
Pailler JL [17] 67,57 % 32,43 %
Porcheron J et al [16] 75,87 % 24,13 %
Notre etude 80,77 % 19,23 %
Notre série est entre les autres études, sauf une qui est égale pour le nombre moyen, malgré
notre pays est celui de développement, les peuples (adultes) ont l’attention dans travail ; et ne
sont pas de grande vitesse de conduite et de grand alcoolisme chez la femme (Tableau 3).
Tableau 3 : Comparaison aux autres séries selon les nombres total et moyen de
contusion splénique
Séries Nombre total Nombre moyen de patients par an
Notre etude 63 patients (six ans) Neuf (extrêmes : 6-13)
Gonzalez M et al [18] 190 patients (dix ans) 19
Brugere C et al [19] 22 patients (six ans) 3,6
Rabbani K et al [20] 21 patients (six ans) 3,5
Porcheron J et al [16] 22 patients (huit ans) 2,7
Chastang L et al [21] 91 patients (deux ans) 45,5
Notre étude, il y avait 13 patients (20,67 %) chez les agriculteurs (trices). Les quantités de ce
métier étaient donc auprès de 1/5 des patients. Cette lésion dépendait à son travail exposé
l’accident risqué l’écrasement et le coup de sabot, après on observait le groupe d’étudiant
chez 12 patients (19,04 %) (Tableau 4).
Tableau 4 : Comparaison aux autres séries selon le sexe
Séries Homme Femme Sexe ratio
Notre etude 87,31 % 12,69 % 6,87
Rabbani K et al [20] 85,8 5 % 14,2 % 6,06
Chastang L et al [21] 70,33 % 29,67 % 2,37
8
On note le sexe masculin qui est le plus fréquent aux autres séries, mais le féminin est au
contraire. Cette observation courante montre que les hommes sortent et donc s’exposent plus
que les femmes. De la même façon, certaines catégories de travail exposent le sexe masculin à
des dangers et à des courages avec opiniâtres (groupe d’étudiant), en outre la femme n’est pas
de grande buveuse alcoolique en ébriété (ivresse) (Figure 8). L’âge moyen de notre étude est
entre les autres séries, mais l’âge extrême bas est plus jeune que (15 ans) celles-ci comme
Brugere C et al [19] et celui-ci haut est entre autres études (Tableau 5). Il existe de forte
différence significative entre les classes d’âge extrême (écart : 62 ans). En effet, la fréquence
nettement supérieure se situe au niveau de la tranche d’âge 15-25 ans (jeunes adultes) en
rapport de 29/63 cas (auprès de moitié de total), correspondant au groupe de sujets actifs
sociaux exposés à tout risque dans la vie quotidienne avec dans le courage opiniâtre variant
l’échange physiologique pubertaire, surtout les célibataires, mais il est décroissant avec ses
âges.
Tableau 5 : Comparaisons aux séries selon l’âge
Séries Age moyen Ages extremes
Notre etude 30,95 ans 15-77 ans
Porcheron J et al [16] 32,5 ans 16-80 ans
Brugere C et al [19] 29 ans 15-59 ans
Pour notre série, il y avait l’accident de la voie publique (AVP) de 31 patients (49,23 %) et
après l’accident de travail de 18 patients (28,57 %). L’AVP de notre étude est plus sous que la
série de Porcheron J et al [16], mais les causes diverses sont contraires surtout l’accident de
travail (Tableau 6). Ce qu’il montre que le travail à notre pays n’est pas satisfaisant ou
parfaitement de sécurité. Alors que le pourcentage des accidents de la voie publique (accident
de circulation) n’excède pas la moitié et l’autre facteur favorisant est le grand alcoolisme chez
20 patients (31,74 %). Ce chiffre est certainement sous-estimé du fait de leur gravité, du
retard ou du défaut d’évacuation (ramassage, transport) du lieu de l’accident jusqu’à l’hôpital
: un nombre important de blessés ne parvient pas à l’hôpital.
9
Tableau 6 : Comparaison à l’autre série selon les causes d’accident
Séries AVP Causes diverses
Notre etude 31 patients (49,23 %) 31 patients (50,77 %)
Porcheron J et al [16] 33 patients (80,49 %) Huit patients (19,51 %)
Selon les circonstances et le lieu du contusion de rate, le ramassage, le transport et le triage
des patients traumatisés fermés spléniques sont effectués des équipes différentes (Samu,
membres de sa famille…). Notre étude est le plus longtemps de délai d’admission après
l’accident avec le travail d’Arvieux C et al [22], il provoque de moyen de ramassage et de
transport des patients de lieu de l’accident, il est donc le trouble de diagnostic et de stratégie
chirurgicale (Tableau 7).
Tableau 7 : Comparaison à l’autre série selon le délai d’admission après l’accident
Séries Délai d’admission après l’accident
Notre etude Inférieur à six heures
Arvieux C et al [22] 90 ± 66 minutes
Notre étude remarque que le groupe B Rhésus positif est le plus fréquent de 26 patients soit
41,28 % (26/63 cas), c’est-à-dire le groupe courageux, dynamique, puissant et coléreux.
L’hémoglobine et l’hématocrite sont en urgent de mauvais reflets d’un choc hémorragique. Le
taux de plaquette n’est pas à lui seul un bon reflet de l’importance du risque de saignements
diffus [5, 9]. La radiologie standard tant abdominale (abdomen sans préparation ou ASP) que
thoracique n’est pas assez souvent pratiquée (six fois). De réalisation rapide et pas de contre-
indication, mais elle est moins pratiquée du fait de sa visualisation peu précise de la nature des
lésions thoraco-abdominale et splénique. Quant à l’échographie abdomino-pelvienne (EAP),
elle est plus fréquemment pratiquée (63 fois). Elle peut affirmer le diagnostic presque à coup
sûr d’un hémopéritoine, des caillots... .Malheureusement, elle ne donne pas un tableau clair de
la lésion splénique malgré sa possibilité de répétition d’examen et de suivi, surtout en cas de
ballonnement abdominal gazeux quel l’ultrason n’est pas performant. La tomodensitométrie
ou la scannographie abdomino-pelvienne (SAP) n’est pas encore en usage courant dans notre
service et le plus souvent elle est récente à notre disposition. Malgré les inconvénients qui
découlent du côté technique, elle fournirait essentiellement une information supplémentaire
10
sur la structure rétropéritonéale, pancréatique, pelvienne, crânienne pour aider à la prise de
décision. Pour le traumatisme fermé splénique, les temps vasculaires permettent de rechercher
une hémorragie persistance par une image d’extravasation ou blush qui doit faire envisager
une artériographie et une embolisation [23]. Les autres investigations plus ou moins
sophistiquées telles que l’artériographie, la par résonnance magnétique, semblent pour le
moment dispensables étant donné l’état actuel de notre besoin et le niveau technique de notre
équipe. Notre étude est performante par l’EAP, et aussi de Porcheron J et al [16], mais les
trois autres séries sont performantes par l’SAP. Parce que tous les études sont dépendantes les
différences méthodes opératoires : notre série est pratiquée la laparotomie ; Porcheron J et al
[16] sont-ils la laparoscopie ; Chastang L et al [21] sont-ils la laparotomie, le traitement
conservateur splénique (chirurgie conservatrice) et l’embolisation (d’emblée et secondaire) ;
Gonzalez M et al [18] sont-ils le traitement conservateur de rate ; et Brugere C et al [19] sont-
ils l’embolisation précoce (Tableau 8).
Tableau 8 : Comparaison aux autres séries selon l’imagerie
Séries EAP SAP ASP Effectifs
Notre étude :
63 patients
+
(63/63 fois)
+
(2/63 fois)
+
(6/63 fois)
Deux fois
Chastang L et al [21] :
91 patients
+
(91/91 fois)
91 fois
Porcheron J et al [16] : 41 patients
(5/41 fois : sans imagerie)
+
(21/41 fois)
+
(4/41 fois)
11/41 fois
Brugere C et al [19] :
22 patients
+
(22/22 fois)
22 fois
Gonzalez M et al [18] :
190 patients
+
190/190 fois
190 fois
Fréquence suivant la localisation, pour notre étude, l’atteinte traumatique fermée splénique de
la partie inférieure (pôle inférieur) est plus fréquente que l’extrémité postéro-supérieur ou le
pôle supérieur (rapport 41/22 cas). Cette fréquence est en corrélation avec le mode
d’apparition des accidents, c’est-à-dire normalement la partie inférieure splénique subite le
choc frontal ou le coup direct, alors que l’extrémité postéro-supérieur splénique d’un peu
caché en arrière et en avant dans la cage thoracique (répondant aux neuvième, dixième et
11
onzième côtes) serait atteinte lors des contusions ou à la suite d’une lésion des organes
abdominaux ou à distance ou le choc indirect. Mais elle est contraire à l’étude de Delaitre B :
Les deux pôles sont le plus souvent atteints en même [1]. Fréquence suivant la gravité des
lésions, comme mentionnés dans les tableaux précédents de notre étude, les traumatisés très
sévère (type ou stade IV de Moore !) n’arrivent pas tous à l’hôpital étant donné la gravité des
lésions spléniques, mais l’urgence chirurgicale est la plus fréquente parce qu’elle provoque
mauvais ramassage et transport des patients dans notre service (Tableaux 9 et 10).
Tableau 9 : Comparaison aux autres séries selon l’état hémodynamique
Séries
Etats hémodynamiques
Instable Stable
Notre etude 96,83 % 3,17 %
Gonzalez M et al [18] 89,6 % 10,4 %
Brugere C et al [19] 86,37 % 13,63 %
Porcheron J et al [16] 85,37 % 14,63 %
Chastang L et al [21] 89 % 11 %
Arvieux C [24] 65 % 35 %
Le Moine MC et al [27] 87 % 13 %
Tableau 10 : Comparaison aux autres séries selon le diagnostic confirmative
Séries
Contusions spléniques
Légère Modérée Sévère
Notre etude 3,17 % 53,98 % 42,85 %
Gonzalez M et al [18] 10,4 % 41,8 % 47,8 %
Chastang L et al [21] 46 % 21 % 33 %
Arvieux C [24] 50 % 30 % 20 %
En comparant, la quantité d’hémorragie interne majeure pour notre série est entre les autres
études, en outre celle modérée est plus fréquente que les eux, mais la minime est contraire à
la deuxième, ce qu’il est réalisé que nos patients sont assez graves quelle grâce au sauvetage
des victimes (Tableau 11).
12
Tableau 11 : Comparaison aux autres séries selon le diagnostic confirmative
Séries
Quantités d’hémopéritoine
Minime Modérée Majeure
Notre etude 3,17 % 53,98 % 42,85 %
Gonzalez M et al [18] 10,4 % 41,8 % 47,8 %
Chastang L et al [21] 46 % 21 % 33 %
Ce qui montre bien le moindre degré de gravité des cas qui sont admis dans notre service (de
chirurgie). A comparer avec les séries étrangères, on voit que ces derniers reçoivent plus de
traumatismes fermés donc plus graves que le nôtre peropératoire (hôpital Preah Kossamak)
avec contraire, au-dessous, il peut être le type IV qui est décès (mort) sur le lieu ou sur place
de l’accident ou pendant le ramassage ou le transport des patients (parfois les lésions
anatomiques spléniques ne sont pas concordantes avec la gravité). Les lésions spléniques
uniques ou multiples peuvent être le fait de lacérations sous formes de petites plaies linéaires
superficielles, des plaies franches, ou de fractures du parenchyme. Au total, il n’existe pas de
classification des lésions anatomiques qui permettre de prévoir avec certitude l’évolution
immédiate ou secondaire d’une contusion splénique [2]. Comme dans le tableau 12, pour
notre série, les lésions retrouvées rentrent dans les classes I, II, III de Moore. Les classes IV
ne sont pas mentionnés du fait de leur gravité, ils ne sont vraisemblablement pas arrivés
jusqu’à l’hôpital.
Tableau 12 : Comparaison aux autres séries selon les types de lésion splénique
peropératoire de Moore
Séries
Types de lésion splénique de Moore
I II III IV
Notre etude 23,80 % 33,33 % 42,87 % 0
Gonzalez M et al [18] 0 22,6 % 27,6 % 49,8
Brugere C et al [19] 0 13,63 % 54,56 % 31,81 %
Fréquence suivant la rupture secondaire de rate (Tableau 13), les hématomes sont de volume
variable, ils peuvent dissocier les zones de lacération ou de fractures, être circonscrits et
intraparenchymateusx, ou périphériques et sous-capsulaires. L’hématome sous-capsulaire
13
peut, par son volume, rompre secondairement la capsule et expliquer ainsi les ruptures dites
en deux temps. En l’absence de traitement chirurgical, l’évolution sur plusieurs semaines se
fait vers la restitutio ad integrum. En cours d’évolution peuvent apparaître des images
pseudoanévrysmales qui ont tendance à cailloter, puis se liquéfient. Il se forme alors des
kystes intraspléniques résiduels [2]. L’hématome sous-capsulaire de la rate, découvert sur une
échographie motivée par une contusion de l’hypocondre gauche, est exposé au risque de
rupture secondaire, plusieurs jours, voire plusieurs semaines après le traumatisme. Les
volumineux hématomes justifient donc un geste chirurgical, parfois sous cœlioscopie. Seuls
les petits hématomes peuvent être négligés sous la condition impérative d’une surveillance
clinique et échographique prolongée en hospitalisation [5]. La durée de l’hospitalisation est
théoriquement dépendante de la période pendant laquelle le risque de rupture secondaire
existe dans les 10 premiers jours après le traumatisme (Patcher et et al) ou l’intervalle entre le
traumatisme initial et les signes de récidive hémorragique est compris entre 30 heures et 21
jours (Malangoni et al), en France jusqu’à 15 jours [4]. L’étude de Porcheron J et al est 6/41
malades d’une rupture splénique en deux temps au troisième à dixième jour post-traumatique
fermé [16]. Cette rupture survient au-delà du cinquième jour suivant le traumatisme [1].
L’autre littérature, en réalité, les vraies ruptures secondaires sont presque exclusivement dues
à des ruptures d’hématomes sous-capsulaires, ou à des pseudoanévrysmes se rompant
précocement, on a retrouvé trois cas de sa série avec les mêmes caractéristiques [23]. Une
hospitalisation de neuf jours supplémentaires (sortie à 14 jours plutôt qu’à cinq jours)
permettrait le diagnostic en milieu hospitalier de rupture tardive chez un patient sur 2000
hospitalisés pour une contusion splénique modérée et de un patient sur 400 porteur d’une
contusion splénique sévère. Les durées prolongées d’alitement, d’hospitalisation avant reprise
d’activités proposées par les chirurgiens sont très probablement en rapport avec la crainte
qu’ils ont d’une rupture tardive pouvant survenir à domicile [25]. Pour notre étude, la
contusion de la rate (rupture secondaire ou rupture différée) avec péritonite généralisée est
deux patients soit 3,17 %. Notre série est entre les autres études, ce qu’elle est peu fréquente
d’une part qui est les lésions spléniques entraînant de traumatisme fermé de petite force,
d’autre part qui est celle-ci provoquant par l’accident de trop violent.
14
Tableau 13 : Comparaison aux autres séries selon la rupture secondaire splénique
Séries Rupture secondaire splénique
Mutter D et al [9] 1 à 2 %
Champault G [28] 2 %
Lawrence W.Way [3] 5 %
Le Moine MC et al [25] 7, 2 % : modérée (1,2 %) et sévère (6 %).
Notre etude Deux patients (3,17 %)
Dans notre étude, le poids moyen de la rate opérée n’était pas réalisé au cours de
l’intervention chirurgicale, c’est la laparotomie conventionnelle de grand d’abord, parfois la
rate est très contuse en choc direct violent. Fréquence suivant le pédicule de rate, l’attention à
la torsion si elle est pédiculée qu’il y a un très long pédicule vasculaire avec quelque chose au
bout qui a l’air vasculaire et qui tourne, c’est une wandering spleen avec un volvulus. La rate
flottante (ou wandering spleen ou rate errante ou ptose splénique ou splénoptose) est parfois
liée à un défaut d’accolement du mésogaste postérieur et lorsque vous avez un tour de spire
sur un pédicule splénique qui est trop long avec une rate qui n’est absolument pas en place
[32]. Elle a été proposé de faire une splénopexie ce d’autant que très souvent dans les
wandering spleen il y a de nombreuses petites rates ectopiques qui peuvent garder une
fonction immunitaire. Mais dans la contusion splénique on divise en deux types de rate
chirurgicale, l’une à pédicule long (facile à extérioriser) est plus facile de splénectomie totale
que l’autre à pédicule court (il est difficilement extériorisable). La technique opératoire a
comporté chaque fois la section des vaisseaux courts si nécessaire [16]. Notre étude observait
peropératoire la rate à pédicule long de 51 patients (80,96 %) et à pédicule court de 12
patients (19,04 %), mais les autres séries ne sont pas exactement réalisées de ces caractères
chirurgicaux spécifiques. Anatomiquement, la rate est entièrement péritonisée surtout le
pédicule splénique, rendant son extériorisation chirurgicale plus malaisée [6]. Ces sont
souvent de découverte fortuite, mais 10 à 20 % des séries autopsiques, elle peut se développer
après splénectomie totale de rate normale. Une rate ectopique dite errante, dans d’autres
cadrans de l’abdomen, peut être exposée lors de traumatisme. Elles proviennent de non
convergence des îlots mésenchymateux primitifs. Leur migration peut se faire le long niveau
du hile de la rate normale. Elles peuvent cependant aussi être localisées le long trajet de
l’artère splénique, au niveau de la queue du pancréas, dans le ligament gastro-splénique ou
splénorénal, dans le mésentère, et parfois même au niveau du pelvis ou du scrotum. La
15
localisation intrapancréatique s’explique par la proximité des ébauches embryonnaires de la
rate et de la queue du pancréas dans le mésogastre postérieur (cinquième semaine de vie intra-
utérine). Ces îlots spléniques sont en général vascularisés par des branches de l’artère
splénique. Si, ils sont de grande taille, leur drainage veineux peut s’effectuer par une veine
splénique accessoire. Cette se différencie d’un nodule de splénose [3, 14], qui correspond à la
greffe du fragment de rate ; et en outre, de syndrome polysplénique [15]. La faculté de
protéger de greffon contre l’infection, en revanche, est mise en doute par le fait qu’il n’y a pas
moins de 14 cas de septicémie fulminante malgré la présence de rate ectopique ou régénérée,
tous fatals et l’insuffisance de l’expérimentation. En tout état de cause, la protection apportée
ne semble pas durer [7]. Anatomiquement, il n’est pas exceptionnel de retrouver des rates
surnuméraires (surtout le long du pédicule splénique) [6]. Notre étude, elle présentait le
nombre de rates peropératoires : une petite rate surnuméraire de deux patients (3,17 %), la rate
normale unique contuse de 61 patients soit 96,83 %. La rate accessoire dans sa série est
fréquente à Mizrahi D et al [33], il peut provenir l’anomalie congénitale selon la situation ou
la race ou le peuple, mais en cas de contusion splénique normale importante, on est
malheureusement d’une part, au contraire au temps de rate qui n’est pas de lésion d’autre part
(Tableau 14).
Tableau 14 : Comparaison à l'autre série selon la rate surnuméraire peropératoire
Séries Rate (normale) unique Rate surnuméraire
Notre etude 96,83 % 3,17 % (cinq patients)
Fingerhut A et al [7] 14 cas
Mizrahi D et al [33] 90 % 10 %
Seul l’éclatement total du parenchyme avec la dévascularisation complète est une indication à
la splénectomie totale d’emblée. Lors d’une laparotomie (pression artérielle systolique
<90mmHg, pouls >110/mn) après remplissage vasculaire <2 litres pour le traumatisme fermé
splénique chez un patient hémodynamiquement instable, il faut garder présent à l’esprit que
ce n’est pas tant la quantité du saignement et des transfusions mais la durée de temps passé en
hypotension artérielle (<50 mm de Hg de pression systolique ou état de choc). Notre option
est seulement la splénectomie totale conventionnelle (notre expression : avoir peur à la nuit
dormie, c’est-à-dire non sommeil), mais Porcheron J et al [16], ils sont ajoutés avec la
chirurgie cœlioscopique pour le traitement chirurgicale total comme nous, au contraire aux
16
autres séries qui présentaient majorité les traitements conservateurs, sauf Le Moine MC et al
[25] (Tableau 15). Ce qu’ils remarquent que notre équipe manque les plateaux techniques en
ce cas de toutes les lésions spléniques traumatiques fermés (gravités, types de Moore et
ruptures secondaires). D’autre part, la rate est le plus gros organe lymphoïde secondaire du
corps humain et le plus fréquemment atteint en cas de traumatisme abdominal fermé. Sa
fragilité particulière est expliquée par son architecture originale associant une capsule fine
(mais résistante), une organisation en réseau capillaire et une pression artérielle splénique
physiologique élevée. A l’admission, le blessé atteint d’un traumatisme de la rate peut être
admis en état de choc ou au contraire être hémodynamiquement stable [24]. En ajoutant,
certains gestes chirurgicaux essentiels de splénectomie totale sont pratiqués dans la
laparotomie d’hémorragie splénique cataclysmique (initiale ou secondaire) pour une stratégie
chirurgicale de sauvetage, avec une forte probabilité d’avoir à opter pour une laparotomie
écourtée (du fait d’un risque de désamorçage cardiaque au moment de l’ouverture de la cavité
abdominale et des signes de coagulopathies associés à une prise en charge en urgence dans les
transfusions massive) :
• Un billot peut-être placé au niveau de la pointe des scapulas pour ouvrir l’angle
costo-iliaque. Une sonde nasogastrique est mise en place pour affaisser l’estomac
afin d’obtenir un meilleur accès à la rate.
• Le geste le plus efficace pour une hémostase temporaire, en cas de lésion très
hémorragique ou d’hémodynamique instable, est d’empaumer la rate de la main
gauche (pour un droitier) et de la plaquer contre le rachis.
• Sa ligature de pédicule, au niveau du hile de la rate, est réalisée par un fil serti non
résorbable.
• Une vérification soigneuse de l’hémostase doit être réalisée progressivement de la
profondeur vers la superficie au fur et à mesure que les champs tassés dans la loge
splénique sont retirés. La loge splénique est comblée par le grand omentum,
l’angle colique gauche ou le lambeau restant du ligament gastro-splénique. Le
drainage n’est pas systématique, il est discuté en cas de risque de fistule
pancréatique.
17
Tableau 15 : Comparaison aux autres séries selon les méthodes thérapeutiques
Méthodes thérapeutiques Splénectomie totale Traitement conservateur
Notre etude 100 %
Menegaux F [5] <50 % >50 %
Mutter D et al [7] <50 % >50 %
Porcheron J et al [16] 100 %
Gonzalez M et al [18] 43,7 % 56,3 %
Guillon F et al [4] 30 % 70 %
Chastang et al [21] 13,83 % 86,17 %
Arvieux C [24] 15 % 85 %
Le Moine MC et al [25] 51,6 % 48,4 %
La greffe de tissus spléniques est en masse critique (masse optimale) entre 30 à 50 % ou au
moins 1/3 de la rate normale) [1, 23], parfois elle est très contuse. Les lamelles de
parenchyme de 2 à 3 cm de long et de 5 mm d’épaisseur (sans capsule splénique) ont été
transplantées avec succès (les petites poches épiploïque sans saignements). Au bout de six
semaines, 30 % du tissu initial s’est reconstitué, l’état définitif étant atteint au bout de 12 mois
environ. La revascularisation des fragments de rate est attestée par la scintigraphie, un compte
plaquettaire normal ou l’absence d’anomalie dans le sang circulant périphérique.
L’autotransplantation est tombée en désuétude car il est désormais établi que pour assurer ses
fonctions avec efficacité, la rate doit garder une vascularisation physiologique, avec des
artères centrales et un drainage porte. En revanche, cette greffe pour revivre de tissus
spléniques est peu pratiquée de cas chez cinq patients (7,93 %) dans notre étude, parce qu’il
dépend la masse restante de rate traumatique et la gravité peropératoire de patient au cours de
laparotomie, mais sa série est préférée le traitement conservateur (Tableau 16).
Tableau 16 : Comparaison à l’autre série selon la greffe de tissus spléniques
Séries Greffe de tissus spléniques
Notre etude Cinq patients (7,93 %)
Girard E et al [23] Deux cas (0,59 %)
18
Pour notre série, la durée opératoire était de 0 à 60 minutes chez 52 patients soit 82,54 %, de
60 à 90 minutes de 11 patients (17,46 %), la durée moyenne de 55 minutes et les extrêmes
(40-90 minutes). Le délai moyen de l’intervention dans notre étude n’était maximal que de 90
minutes qui est plus courte durée que aux autres séries, ce procédé est la laparotomie
conventionnelle (et la splénectomie totale) étant la voie d’abord large de facile en pratique
d’une part et d’autre part, la chirurgie cœlioscopiques est limité dans certains cas particuliers
(taille ou volume splénique, hémorragie intense de rate et types de lésions spléniques) et
parfois avec assistance manuelle (ou versus par la laparotomie) (Tableau 17).
Tableau 17 : Comparaison aux autres séries selon la durée opératoire moyenne
Séries Durée opératoire moyenne
Letessier E et al [29] 141 à 194 minutes
Arvieux C et al [22] 189 ± 83 minutes
Notre etude 40-90 minutes
La survenue de pseudoanévrysme, constatée au huitième jour, n’a pas de valeur péjorative.
On peut également voir apparaître tardivement des kystes intraspléniques dus à l’organisation
et à la liquéfaction d’hématomes spléniques au traitement conservateur [2]. Pour notre étude,
on relevait les résultats postopératoires de morbidité chez 19 patients soit 30,15 % et suite
opératoire simple de 42 patients soit 66,68 %. Notre série est donc entre les autres études. Ce
qu’il explique que notre intervention est la splénectomie totale conventionnelle d’emblée sans
la complication morphologique de traitement conservateur (pseudokyste, anévrysme et fistule
artério-veineuse), sauf sa complication proprement dite (plaies des viscères, hémorragie,
infection, éventration et occlusion intestinale sur brides) (Tableau 18).
19
Tableau 18 : Comparaison aux autres séries selon la morbidité postopératoire
Séries Morbidité postopératoire
Champault G [28] Près de 50 %
Cavat L [27] 34 %
Delaitre B [1] 30 %
Porcheron J et al [16] 4,87 %
Brugere C [19] 40,9 %
Chastang L et al [21] 44 %
Arvieux C [24] 10 à 20 %
Girard E et al [23] 2 à 7 %
Buzelé R et al [8] 30 à 45 %
Fingerhut A et al [7] 0 à 5 %
Notre etude 30,15 %
Pour notre étude, au total, on relevait les résultats postopératoires de mortalité chez deux
patients soit 3,17 %. Sauf l’étude de Lawrence WW [3], cette mortalité de notre série est plus
fréquente que les autres études. Elle est donc fonction de la gravité des lésions spléniques, de
l’importance du choc initial et de la modalité thérapeutique (Tableau 19).
Tableau 19 : Comparaison aux autres séries selon la mortalité postopératoire
Séries Mortalité postopératoire
Lawrence WW [3] 10 %
Cavat L [27] 2 %
Delaitre B [1] 3 %
Porcheron J et al [16] 0
Brugere C [19] 0
Chastang L et al [14] 0
Notre etude 3,17 %
Les recommandations chirurgicales, comme cela a été défini lors de la conférence de
consensus sur l’antibioprophylaxie en chirurgie de pénicilline V (Oracilline®
) par son spectre
étroit qui est l’antibiotique de référence, avec une diminution significative du portage du
20
pneumocoque et un moindre risque de sélection de bactéries résistantes qu’un antibiotique de
spectre plus large. Le choix de cet antibiotique, utilisé essentiellement dans cette indication, a
en outre l’avantage de permettre de réserver las autres antibiotique au traitement curatif,
chaque service se doit d’uniformiser l’utilisation périopératoire en cas de splénectomie [28].
Le risque d’infection postopératoire précoce et tardif justifie un antibioprophylaxie [9]. En
postopératoire d’une splénectomie, il est nécessaire d’administrer une antibiothérapie dont la
durée est discutée (trois semaines après la vaccination pneumococcique suffise chez l’adulte
non immunodéprimé). Chez l’adulte immunodéprimé, outre ces traitements, il est
recommandé de prescrire une antibiothérapie pendant au moins deux années [5]. Pour notre
étude, l’antibiothérapie probabiliste à adapter pratiquait tous les patients périopératoires.
L’antibiothérapie périopératoire de notre série est la plus fréquente à l’autre étude, c’est-à-dire
cette utilisation est systématique en corrélation avec l’habitude de nos médecins. On n’est pas
donc rencontré d’infection fulminante périopératoire, mais elle n’est pas de règle exacte. C’est
seulement l’antibiothérapie probabiliste dans toutes les chirurgies chez nous (Tableau 20).
Tableau 20 : Comparaison à l’autre série selon l’antibiothérapie périopératoire
Séries Antibiothérapie périopératoire
Buzelé R et al [8] 64 %
Notre etude 100 %
Tous les patients (100 %) sont vaccinés initialement les antipneumococciques. Les rappels
vaccinaux de ce vaccin sont réalisés respectivement chez 75 à 80 %. Pendant deux ans, les
rappels vaccinaux antipneumococciques sont 40 % et la vaccination antigrippale annuelle est
23 % contre 45 % au début [27]. Compte tenu des bactéries en cause, les vaccinations contre
S. pneumoniae, N. meningitidis et H. influenzae B sont recommandées. Du fait du risque de
surinfection pneumococcique en cas de grippe (GP), le vaccin antigrippal est indiqué chaque
année. La prise en charge vaccinale du patient splénectomisé est par ailleurs l’occasion de
remettre à jour le calendrier vaccinal, qui, au mieux, fera l’objet d’une consultation
spécialisée. Dans une cohorte française rapportée par Coignard-Biehler et al, la couverture
vaccinale chez splénectomisés était respectivement de 75 et 65 % pour la vaccination
antipneumococcique, 10 et 40 % pour N. meningitidis, 37 et 89 % pour Haemophilus
influenzae B (HIB). Seulement 4 % des adultes avaient bénéficié des trois vaccinations [8].
Le risque d’infection postopératoire précoce et tardif, essentiellement à pneumocoque (PMC),
21
justifie une vaccination antipneumococcique [9]. En postopératoire d’une splénectomie, il est
nécessaire de vacciner le malade contre le risque d’infection par le pneumocoque (la
vaccination pneumococcique suffise avec un rappel tous les cinq ans). Chez l’adulte
immunodéprimé, outre ces traitements, il est recommandé de vacciner contre le
méningocoque et Haemophilus [5]. Pour notre étude, la vaccination antiméningococcique
(contre méningocoque ou MNGC) postopératoire pratiquait d’une fois sans rappel chez cinq
patients soit 7,93 %. La vaccination postopératoire de notre série est moins fréquente que les
autres études et seulement l’antiméningococcique, parce que nos patients sont pauvres et mal
compris, et nos laboratoires manquent tous les vaccins (vaccins polyvalents). C’est-à-dire les
troubles de ressources matérielles et humaines chez nous (Tableau 21).
Tableau 21 : Comparaison aux autres séries selon la vaccination postopératoire
Séries
En postopératoire, vacciner contre
PMC MNGC HIB Ces trois bactéries GP
Cavat L [27] 100 % 45 %
Buzelé R et al [8] 65 à 75 % 10 à 40 % 37 à 89 % 4 %
Notre étude 7,93 %
Le choix d’une abstention chirurgicale pour un traumatisme splénique n’est concevable qu’au
prix d’une surveillance rigoureuse. Le blessé est hospitalisé pendant les 48 premières heures
en unité de soins intensifs. Pour notre étude, les surveillances postopératoires ont été liées à
dans un mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à sept ans
et en moyenne de 3,5 années. On relevait les résultats postopératoires finaux pendant un mois
à un an : la guérison de cette contusion de six patients (9,52 %), la réintervention de
l’occlusion intestinale chez un patient soit 1,58 %, la réintervention de l’éventration chez un
patient soit 1,58 % et maux suivis précisaient au pronostic définitif (aucun suivi) de 53
patients soit 84,14 %. Le suivi d’un an de notre série est perdu tous les patients. Ce suivi est
moins fréquent que les autres études, parce que nos patients sont indisciplinés par les
pauvretés, par la communication (loin de l’hôpital), par le change de médecin en cas de
maladie non chirurgicale et par l’affection mineure (Tableau 22).
22
Tableau 22 : Comparaison aux autres séries selon la qualité de suivi postopératoire
Séries
Qualité de suivi dans un an
Suivi Aucun suivi
Cavat L [27] 50 % 50 %
Girard E et al [23] 70 % 30 %
Notre etude 15,86 % 84,14 %
Les avantages de l’abord mini-invasif ne sont maintenus qu’en cas de durée de séjour court y
compris en réanimation, d’absence de conversion [34]. Pour notre étude, la durée
d’hospitalisation postopératoire classait : inférieure à sept jours de 26 patients soit 41,28 %,
dix jours chez 21 patients soit 33,33 %, quatorze jours de 16 patients soit 25,39 % et
moyenne de huit jours (extrêmes : 1-15 jours, écart : 14 jours). Malgré nos opérations sont
seulement les laparotomies, mais notre séjour moyenne est plus courte que les autres séries,
parce que nos patients n’ont pas d’infections fulminantes, de thromboses et d’autres
complications graves, ce qu’elles expliquent qu’ils sont les asiatiques de sud-est, soumis les
antibiotiques systématiques et les splénectomisés totaux d’emblée (Tableau 23).
Tableau 23 : Comparaison aux autres séries selon la durée moyenne d’hospitalisation
postopératoire
Séries
Durée moyenne d’hospitalisation postopératoire
Laparotomie Chirurgie cœliscopique
Porcheron J et al [16] 8,4 jours 4,5 jours
Girard E et al [23] 15 jours
Notre etude Huit jours
Pour notre étude, on totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient : sept jours de
450 US de 26 patients soit 41,28 %, dix jours de 670 US de 21 patients (33,33 %) et quatorze
jours de 840 US de 16 patients (25,39 %). A notre étude, elle totalisait la dépense moyenne
pour chaque notre patient hospitalisé, ce coût est près de neuf fois moins important de son
étude. C’est le bon marché qui est lié à notre technique chirurgicale classique (avec vigilante)
et à notre matériel ordinaire, mais ils sont efficaces à notre situation et concordante avec le
niveau de vie des patients (Gross Domestic Product ou GDP de 1870 US en 2015 au
23
Cambodge) pour Tableau 24.
Tableau 24 : Comparaison à l’autre série selon la consommation hospitalière moyenne
Séries Consommation hospitalière moyenne
Letessier E et al [34] 4925,84 à 7444,04 €
Notre etude 450 à 840 US
VII- CONCLUSION
La rate est l’organe plein, lymphoïde, le plus volumineux du corps humain, fragile,
intraabdominal, à l’hypocondre gauche, le plus souvent lésé les contusions de l’abdomen. Les
traumatismes fermés de la rate restent graves, bien que le pronostic soit amélioré grâce aux
investigations paracliniques et procédés thérapeutiques récents. En dehors de quelques cas
bénins ; et d’expectative non opératoire, les possibilités diagnostique et thérapeutique qui
doivent contrôler l’hémorragie, constituent un problème souvent très difficile dans les unités
de chirurgie. En effet, l’importance de l’hémorragie conditionnelle tout : obligation de
transfusion, gestes délicats au niveau des lésions spléniques et avant tout comment arrêter le
saignement, manœuvre qui doit aller d’empaumer la rate de la main gauche en passant par la
plaquer contre le rachis tout en disposant trois ou quatre compresses insérées à l’aide d’une
pince tenue dans la main droite jusqu’au clampage pédiculaire (selon la rate à pédicule long
ou court), voire en clampant son pédicule d’une main pour les lésions spléniques importantes.
Dans notre série, il est à noter que :
• Les patients jeunes de sexe masculin représentent le groupe le plus exposé.
• On fait seulement pratiquer la splénectomie totale en restant un dogme intangible
qui est un peu de développement hors la greffe de morcellements spléniques.
• Il y a la prédominance nette de lésions spléniques isolées au niveau de partie
inférieure ou de pôle inférieur (à peu près deux tiers du total).
• Les lésions sont dominées par des fractures étoilées spléniques (type III de Moore)
qui nécessitent des gestes relativement peu complexes : laparotomie vite et
splénectomie d’emblée.
• Malgré les suites postopératoires ne sont pas toujours simples telles que la reprise
de quelques interventions pour l’occlusion intestinale sur brides et l’éventration,
24
en passant la période lointaine, en adaptant la technique chirurgicale aux
découvertes peropératoires, les complications ont été fréquentes.
• La faible mortalité dans notre hôpital est dûe à une amélioration de la prise en
charge initiale (diagnostic, réanimation initiale) et l’indication opératoire presque
systématique (laparotomie) surtout en cas de classification de Moore en type III.
D’après les données peropératoires, la plupart de nos blessés de rate présentait des
lésions spléniques de Moore en types I et II.
• Mais tous les patients ne sont pas astreignants à la surveillance de longtemps avec
ses médecins.
• Notre étude confirme le bon marché de ce procédé classique en utilisant le matériel
ordinaire pendant le séjour hospitalier.
• Toutes les vaccinations après la splénectomie totale sont négligées par les
médecins et les patients.
• Tous les patients ne sont pas correctement reçus d’antibioprophylaxies post
opératoires.
Un autre facteur favorable : il n’y a pas dans notre série de classification de Moore en type IV
et déjà Reigner en 1892 [4] avait noté que la première splénectomie totale était la publication
en cas de traumatisme de rate (contusion splénique). Malgré la description de traitements
chirurgicaux conservateurs de rate (parfois autotransplantation de fragments spléniques), dès
1902, l’exérèse complète est restée l’attitude chirurgicale la plus répandue jusque dans les
années 1950. En outre le traitement non opératoire chez l’enfant comme l’adulte doit répondre
à des critères stricts d’inclusion, d’exclusion, et il faut exiger des règles d’arrêt précis [7]. Ces
méthodes dernières sont contre les infections fulminantes, en associant l’antibioprophylaxie et
les vaccinations postsplénectomies qui sont aussi les conséquences immunitaires de l’asplénie
ou de l’hyposplénie (sujet de sur-risque). Il faut avoir les modalités de surveillance de
splénectomisés durant toute la vie, mais ils sont négligés dans ce contexte. Cependant, au
Cambodge, deux facteurs influent directement sur l’état du blessé et le pronostic immédiat :
• Conditions de la prise en charge (rapidité et médicalisation du transport) quasi
inexistantes.
• Long délai entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention pour le blessé reçu
directement (sans transfert secondaire) et opéré.
25
Il faut s’attendre, grâce à un ramassage plus précoce et à une évacuation plus rapide (SAMU
et transport médicalisé) à ce que l’hôpital Preah Kossamak et les autres grands hôpitaux
publics à Phnom Penh (Calmette, Amitié Khmer Russie, ...) reçoivent des cas plus graves
(Moore III et même IV) de rate : les traumatismes fermés spléniques (contusion) avec lésions
associées seront de plus en plus nombreux (accident de la voie publique, accident de travail,
accident de sport) posant des problèmes de prise en charge immédiate et secondaire avec une
mortalité et une morbidité proches des grands centres de chirurgie et de réanimation en
Europe ou aux Etats-Unis.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
VIII- REFERENCES
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digestive et thoracique. Paris : Masson ; Juillet 1991 : p. 439-43.
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à jour 2005 ; consulté 2018]. Disponible sur : http://www.emc-consulte.com.
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Padoue, Italie : PICCIN ; 1990 : p. 599-600.
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Août 2000 ; 137 (4) : p. 205-12.
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1-7 ; [mise à jour 2003 ; consulté 2018].
6. Leguerrier A. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.E.M. Abdomen : topographie générale
de l’abdomen (parois et continu) et rate. 2ème
édition. Paris: Heures de France ; 1994 : p.
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26
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9. Mutter D, Schmidt-Mutter C et Marescaux J. Contusions et plaies de l’abdomen. Paris :
Elsevier SAS, EMC. p. 1-16 ; [mise à jour 2005 ; consulté 2018].
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l’artère splénique. Paris : Elsevier Masson SAS, J. Chir. Visc, 2000 ; 137 : p. 225-9.
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SIN SARGATA (ISS), RUPTURE DE LA RATE, GOOD, 18 A.pdf

  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 09 JANVIER 2019 ARTICLE ORIGINAL ETUDE RETROSPECTIVE POUR LESIONS TRAUMATIQUES FERMEES DE LA RATE CHEZ L’ADULTE, APROPOS DE 63 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2009 AU 31 DECEMBRE 2015 NGETH Sourn, CHEA Lengkheng, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey, NIM Mealea, SOUN Sear, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata RESUME Introduction : C’est une fracture ou un cassement de la rate isolée au cours de traumatisme fermé directe ou indirecte. Cette mécanique provoque la (les) blessure(s) entraînant l’hémopéritoine avec plus ou moins de menace vitale des victimes. Elle est un organe plein, fragile, lymphoïde et de l’étage sus mésocolique. C’est une urgence chirurgicale dépendant son pédicule. Objectifs : On va donc étudier de cette (ces) lésion(s) en ce qui concerneront leurs modes d’apparition, leurs modes de traitement chirurgical et les complications qui en découleront en suite opératoire pour évaluer les résultats pré, per, et postopératoires (morbidités et mortalité). Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant sept ans (2009-2015) à l’hôpital Preah Kossamak. Notre collection est incluse chez 63 dossiers. Les patients opérés pour autres splénectomies pathologiques, chirurgie conservatrice, traitement non opératoire et chirurgie endoscopique sont exclus de l’étude. Tous les patients sont préparés avant l’intervention chirurgicale en splénectomie totale et sous l’anesthésie standardisée. Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires sont liées à ce geste ; au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques dans un an.
  • 2. 2 Résultats : L’antibiothérapie probabiliste à adapter pratiquait tous les patients. La vaccination antiméningococcique postopératoire d’une fois sans rappel est cinq patients soit 7,93 %. On relevait les résultats postopératoires : mortalité chez deux patients (3,17 %), morbidité chez 19 patients (30,15 %) et suite opératoire simple chez 42 patients (66,68 %). Conclusion et recommandation : La lésion splénique reste grave, bien que le pronostic soit amélioré grâce aux investigations paracliniques et procédés thérapeutiques récents. Les patients jeunes de sexe masculin représentent le groupe le plus exposé. On fait seulement pratiquer la splénectomie totale en restant un dogme intangible. Les vaccinations postsplénectomies qui sont les conséquences immunitaires de l’asplénie. Il faut avoir les modalités de surveillance de splénectomisés durant toute la vie, mais ils sont négligés. Mots-clés : Asplénie ; Lésion splénique ; Hémopéritoine ; Morbidités ; Mortalité ; Splénectomie totale ; Urgence chirurgicale. I- INTRODUCTION La rate est l’organe plein, intraabdominal le plus touché lors des traumatismes (contusion et plaie) de l’abdomen. En cas de traumatismes fermés de l’abdomen, son atteinte représente 25 à 50 % de toutes les traumatiques des viscères abdominaux [1, 2-18]. C’est la plus fréquente des lésions succédant à une contusion de l’abdomen entraînant des lésions spléniques de type de la rupture splénique. Le terme de rupture de la rate comprend donc les lésions traumatiques de son parenchyme, de sa capsule ou de son pédicule. C’est-à-dire, la rate peut alors subir une déchirure de sa capsule et une fracture de son parenchyme ou une avulsion de son pédicule, ou enfin une rupture sous une capsule intacte, provoquant un hématome sous-capsulaire. D’autre part, la rupture secondaire se voit dans environ 5 % des cas des ruptures traumatiques fermées. Elle débute par un hématome sous-capsulaire qui s’accroît et devient manifeste cliniquement, des jours ou des semaines plus tard. Le mécanisme semble être une rupture mineure de la pulpe, mais intraparenchymateuse ou contenue dans une des connexions péritonéales de la rate. Au fur et à mesure de la désintégration des globules rouges, l’hématome se liquéfie et l’osmolarité accrue de son contenu attire un liquide additionnel. Ce processus aboutit à l’accroissement de la cavité et, éventuellement, à la rupture. Celle-ci provoque le plus souvent un choc brutal dû à l’hémorragie profuse. Environ 75 % des ruptures secondaires surviennent au cours des deux semaines suivant le traumatisme initial. Mais, dans
  • 3. 3 certains cas rares, des mois et même des années s’écoulent avant l’hémorragie secondaire [3, 6, 15-30]. Le bilan clinique est évocateur. Un autre facteur d’aggravation est le défaut ou le retard d’évacuation du blessé depuis le ramassage, le transport jusqu’au transfert à l’hôpital. Le bilan lésionnel plus précis ne s’adresse qu’aux patients hémodynamiques stables (ou stabilisés), il est les lésions anatomiques par le mécanisme des lésions et; par les lésions anatomocliniques, les imageries essentielles et les examens laboratoires nécessaires [2, 9-34]. C’est l’indication urgente la plus courante de la splénectomie totale. Reconnus depuis les temps anciens, les traumatismes fermés de la rate n’ont été surtout étudiés que depuis plus d’un siècle : divers procédés ont été appliqués comme méthodes opératoires. Dès le bout du siècle après dernier, Reigner en 1892 a décrit dans son travail, la première splénectomie totale afin de limiter le saignement, notion importante constituant l’un des principes importants toujours actuels des traumatismes spléniques. Cette exérèse complète est restée l’attitude chirurgicale la plus répandue jusque dans les années 1950. Cette méthode a été progressivement remplacée par les méthodes limitées à la demande en fonction de rate. Patcher et al en 1979, 1990 et 1990 ont introduit l’abstention chirurgicale, les traitements chirurgicaux conservateurs (dès 1902) et la splénectomie totale, méthodes comportant dans les traumatismes fermés spléniques. Le taux d’abstention chirurgicale a été progressivement passé de 34 à 46 % vers 1988 et 1992, et fait place à une méthode plus dernière. En 1991, Sclafani et al ont intégré l’artériographie dans leur stratégie diagnostique et thérapeutique des traumatismes de rate en complément de la tomodensitométrie. Elle peut mettre en évidence des aspects lésionnels potentiellement associés à la récidive hémorragique et, par les techniques d’embolisation, elle peut conforter une attitude non opératoire qu’il faut faire pour éviter la séquestration et l’hémorragie secondaire [4, 23, 26-32]. Le dogme de la splénectomie devant tout traumatisme de la rate a été remis en question par la survenue d’infections fulminantes (Smith et al en 1957) succédant parfois après plusieurs années à l’ablation de la rate, il est nécessaire de vacciner le malade contre le risque d’infection par certains germes pathogènes avec un rappel, d’antibiothérapie et de surveiller la numération des plaquettes ; on doit donc discuter désormais, à côté de la splénectomie totale, de la chirurgie conservatrice et de l’abstention opératoire [1, 5, 29-34]. Mais la mortalité est de 10 % dans les ruptures spléniques isolées de traumatisme fermé [3, 8, 24, 31]. Ces lésions traumatiques fermées de la rate sont assez fréquentes en relation à l’heure actuelle au Cambodge avec les chocs direct et indirect à tous les accidents et l’accident de la voie publique grandissant par l’automobile surtout au niveau urbain.
  • 4. 4 II- OBJECTIFS Cette étude a été déterminée d’étude rétrospective des lésions traumatiques fermées de la rate chez l’adulte (parfois rupture différée de rate), après notre recherche, ces résultats vont s’améliorer dans les années à venir et le document médical. III- MATERIEL ET METHODES Notre étude a porté et randomisé sur un échantillon de patients admis dans notre service pour cette contusion splénique isolée par accident traitée par la splénectomie totale conventionnelle pendant la période de sept ans (2009-2015), chez 63 dossiers retenus, entre 15-77 ans parmi les lésions traumatiques de la rate de 78 cas. IV- RESULTATS Cette étude rétrospective était collectée 63 dossiers de contusion de la rate saine isolée chez l’adulte de type d’article original (en série et méta-analyse), durant sept ans (2009-2015) à l’Hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 12 régions (provinces et ville), 55 hommes (87,31 %) et huit femmes soit 12,69 % (sexe ratio : 6,87), d’âge moyen de 30,95 ans (âges extrêmes : 15-77 ans, écart : 62 ans), célibataire de 34 patients (53,97 %), et mariage de 29 patients (46,03 %). Le métier de paysans (annes) ou d’agricultures (trices) était la plus majorité (13 patients soit 20,04 %). Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et sous l’anesthésie générale standardisée. Le diagnostic positif était réalisé par le compte rendu des examens cliniques et paracliniques minutieux. Le diagnostic confirmatif était sa gravité dépendant l’hémodynamique : • Les contusions spléniques légères : deux patients (3,17 %). • Les contusions spléniques modérées : 34 patients (53,98 %). • Les contusions spléniques sévères : 27 patients (42,85 %). Cette série était pratiquée suivante : • Splénectomie totale pour l’hémostase : 52 patients (82,55 %). • Splénectomie totale et greffe de fragments spléniques : cinq patients soit 7,93 %. • Splénectomie totale et vidange rétrograde de l’intestin grêle : six patients (9,52 %).
  • 5. 5 On réalisait les types caractéristiques de la lésion splénique en cas de contusion en : • Type I : 15 patients (23,80 %). • Type II : 21 patients (33,33 %). • Type III : 27 patients (42,87 %). • Type IV : il n’y avait pas de patients. On observait les rapports de la rate avec son pédicule peropératoire : • Rate à pédicule long : 51 patients (80,96 %). • Rate à pédicule court : 12 patients (19,04 %). On notait le nombre de rates peropératoires : • Une petite rate surnuméraire : deux patients (3,17 %). • La rate normale unique contuse : 61 patients (96,83 %). On ne demandait pas de toutes les pièces opératoires pour l’examen anatomo-pathologique post-opératoire. Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à sept ans (2009- 2015 et un an après) et en moyenne de 3,5 années chaque patient. L’Antibiothérapie probabiliste à adapter pratiquait tous les patients de type de Ceftriaxone® , de Gentamicine® , de Métronidazol® , de Leflox® et d’Ampicilline® . La vaccination antiméningococcique post- opératoire d’une fois sans rappel chez cinq patients soit 7,93 %. Au total, on relevait les résultats post-opératoires : • Mortalité de deux patients soit 3,17 %. • Morbidité de 19 patients soit 30,15 %. • Et suite opératoire simple de 42 patients soit 66,68 %. On relevait les résultats post-opératoires finaux de notre étude pendant un mois à un an : • La guérison de cette contusion : six patients (9,52 %). • La réintervention de l’occlusion intestinale : un patient (1,58 %). • La réintervention de l’éventration : un patient (1,58 %). • Maux suivis précisaient au pronostic définitif (mauvais suivi ou aucun suivi) : 53 patients (84,14 %).
  • 6. 6 • La mortalité : deux patients (3,17 %). Cette étude n’avait pas de réinterventions pour les péritonites et de cette lésion proprement dite (hémorragie), et le traitement chirurgical de deux fois était deux patients (3,17 %). On totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient : • Sept jours de 450 US : 26 patients (41,28 %). • Dix jours de 670 US : 21 patients (33,33 %). • Quatorze jours de 840 US : 16 patients (25,39 %). V- DISCUSSIONS Pour les contusions de la rate, l’enfant et l’adulte jeune sont le plus souvent les victimes. Notre série était 63 patients (66,31 %) de contusion splénique, elle est la plus accidentelle, n’importes quelles les modes de vie qui n’est pas d’attention (Tableau 1). Tableau 1 : Comparaison aux autres séries selon la contusion splénique Séries Contusion splénique Delaitre B [1] 30 à 50 % Porcheron J et al [16] 53,65 % Mattei-Gazagnes M et al [2] 25 % Notre etude 66,31 % Les plaies de la rate (12 cas soit 32,43 %) sont moins fréquentes que les contusions (25 cas soit 67,57 %). Les plaies par arme blanche sont plus souvent thoraco-abdominales (parfois par arme à feu) [1, 17]. Pour notre étude, les traumatismes de rate étaient les contusions de 63 patients soit 80,77 % et les plaies de 15 cas soit 19,23 %. Notre série est contrairement les autres études, c’est-à-dire les mécanismes de ce traumatisme sont les accidents de circulation et de travail par les chocs direct et indirect (Tableau 2).
  • 7. 7 Tableau 2 : Comparaison aux autres séries selon le traumatisme splénique Séries Contusion splénique Plaie splénique Pailler JL [17] 67,57 % 32,43 % Porcheron J et al [16] 75,87 % 24,13 % Notre etude 80,77 % 19,23 % Notre série est entre les autres études, sauf une qui est égale pour le nombre moyen, malgré notre pays est celui de développement, les peuples (adultes) ont l’attention dans travail ; et ne sont pas de grande vitesse de conduite et de grand alcoolisme chez la femme (Tableau 3). Tableau 3 : Comparaison aux autres séries selon les nombres total et moyen de contusion splénique Séries Nombre total Nombre moyen de patients par an Notre etude 63 patients (six ans) Neuf (extrêmes : 6-13) Gonzalez M et al [18] 190 patients (dix ans) 19 Brugere C et al [19] 22 patients (six ans) 3,6 Rabbani K et al [20] 21 patients (six ans) 3,5 Porcheron J et al [16] 22 patients (huit ans) 2,7 Chastang L et al [21] 91 patients (deux ans) 45,5 Notre étude, il y avait 13 patients (20,67 %) chez les agriculteurs (trices). Les quantités de ce métier étaient donc auprès de 1/5 des patients. Cette lésion dépendait à son travail exposé l’accident risqué l’écrasement et le coup de sabot, après on observait le groupe d’étudiant chez 12 patients (19,04 %) (Tableau 4). Tableau 4 : Comparaison aux autres séries selon le sexe Séries Homme Femme Sexe ratio Notre etude 87,31 % 12,69 % 6,87 Rabbani K et al [20] 85,8 5 % 14,2 % 6,06 Chastang L et al [21] 70,33 % 29,67 % 2,37
  • 8. 8 On note le sexe masculin qui est le plus fréquent aux autres séries, mais le féminin est au contraire. Cette observation courante montre que les hommes sortent et donc s’exposent plus que les femmes. De la même façon, certaines catégories de travail exposent le sexe masculin à des dangers et à des courages avec opiniâtres (groupe d’étudiant), en outre la femme n’est pas de grande buveuse alcoolique en ébriété (ivresse) (Figure 8). L’âge moyen de notre étude est entre les autres séries, mais l’âge extrême bas est plus jeune que (15 ans) celles-ci comme Brugere C et al [19] et celui-ci haut est entre autres études (Tableau 5). Il existe de forte différence significative entre les classes d’âge extrême (écart : 62 ans). En effet, la fréquence nettement supérieure se situe au niveau de la tranche d’âge 15-25 ans (jeunes adultes) en rapport de 29/63 cas (auprès de moitié de total), correspondant au groupe de sujets actifs sociaux exposés à tout risque dans la vie quotidienne avec dans le courage opiniâtre variant l’échange physiologique pubertaire, surtout les célibataires, mais il est décroissant avec ses âges. Tableau 5 : Comparaisons aux séries selon l’âge Séries Age moyen Ages extremes Notre etude 30,95 ans 15-77 ans Porcheron J et al [16] 32,5 ans 16-80 ans Brugere C et al [19] 29 ans 15-59 ans Pour notre série, il y avait l’accident de la voie publique (AVP) de 31 patients (49,23 %) et après l’accident de travail de 18 patients (28,57 %). L’AVP de notre étude est plus sous que la série de Porcheron J et al [16], mais les causes diverses sont contraires surtout l’accident de travail (Tableau 6). Ce qu’il montre que le travail à notre pays n’est pas satisfaisant ou parfaitement de sécurité. Alors que le pourcentage des accidents de la voie publique (accident de circulation) n’excède pas la moitié et l’autre facteur favorisant est le grand alcoolisme chez 20 patients (31,74 %). Ce chiffre est certainement sous-estimé du fait de leur gravité, du retard ou du défaut d’évacuation (ramassage, transport) du lieu de l’accident jusqu’à l’hôpital : un nombre important de blessés ne parvient pas à l’hôpital.
  • 9. 9 Tableau 6 : Comparaison à l’autre série selon les causes d’accident Séries AVP Causes diverses Notre etude 31 patients (49,23 %) 31 patients (50,77 %) Porcheron J et al [16] 33 patients (80,49 %) Huit patients (19,51 %) Selon les circonstances et le lieu du contusion de rate, le ramassage, le transport et le triage des patients traumatisés fermés spléniques sont effectués des équipes différentes (Samu, membres de sa famille…). Notre étude est le plus longtemps de délai d’admission après l’accident avec le travail d’Arvieux C et al [22], il provoque de moyen de ramassage et de transport des patients de lieu de l’accident, il est donc le trouble de diagnostic et de stratégie chirurgicale (Tableau 7). Tableau 7 : Comparaison à l’autre série selon le délai d’admission après l’accident Séries Délai d’admission après l’accident Notre etude Inférieur à six heures Arvieux C et al [22] 90 ± 66 minutes Notre étude remarque que le groupe B Rhésus positif est le plus fréquent de 26 patients soit 41,28 % (26/63 cas), c’est-à-dire le groupe courageux, dynamique, puissant et coléreux. L’hémoglobine et l’hématocrite sont en urgent de mauvais reflets d’un choc hémorragique. Le taux de plaquette n’est pas à lui seul un bon reflet de l’importance du risque de saignements diffus [5, 9]. La radiologie standard tant abdominale (abdomen sans préparation ou ASP) que thoracique n’est pas assez souvent pratiquée (six fois). De réalisation rapide et pas de contre- indication, mais elle est moins pratiquée du fait de sa visualisation peu précise de la nature des lésions thoraco-abdominale et splénique. Quant à l’échographie abdomino-pelvienne (EAP), elle est plus fréquemment pratiquée (63 fois). Elle peut affirmer le diagnostic presque à coup sûr d’un hémopéritoine, des caillots... .Malheureusement, elle ne donne pas un tableau clair de la lésion splénique malgré sa possibilité de répétition d’examen et de suivi, surtout en cas de ballonnement abdominal gazeux quel l’ultrason n’est pas performant. La tomodensitométrie ou la scannographie abdomino-pelvienne (SAP) n’est pas encore en usage courant dans notre service et le plus souvent elle est récente à notre disposition. Malgré les inconvénients qui découlent du côté technique, elle fournirait essentiellement une information supplémentaire
  • 10. 10 sur la structure rétropéritonéale, pancréatique, pelvienne, crânienne pour aider à la prise de décision. Pour le traumatisme fermé splénique, les temps vasculaires permettent de rechercher une hémorragie persistance par une image d’extravasation ou blush qui doit faire envisager une artériographie et une embolisation [23]. Les autres investigations plus ou moins sophistiquées telles que l’artériographie, la par résonnance magnétique, semblent pour le moment dispensables étant donné l’état actuel de notre besoin et le niveau technique de notre équipe. Notre étude est performante par l’EAP, et aussi de Porcheron J et al [16], mais les trois autres séries sont performantes par l’SAP. Parce que tous les études sont dépendantes les différences méthodes opératoires : notre série est pratiquée la laparotomie ; Porcheron J et al [16] sont-ils la laparoscopie ; Chastang L et al [21] sont-ils la laparotomie, le traitement conservateur splénique (chirurgie conservatrice) et l’embolisation (d’emblée et secondaire) ; Gonzalez M et al [18] sont-ils le traitement conservateur de rate ; et Brugere C et al [19] sont- ils l’embolisation précoce (Tableau 8). Tableau 8 : Comparaison aux autres séries selon l’imagerie Séries EAP SAP ASP Effectifs Notre étude : 63 patients + (63/63 fois) + (2/63 fois) + (6/63 fois) Deux fois Chastang L et al [21] : 91 patients + (91/91 fois) 91 fois Porcheron J et al [16] : 41 patients (5/41 fois : sans imagerie) + (21/41 fois) + (4/41 fois) 11/41 fois Brugere C et al [19] : 22 patients + (22/22 fois) 22 fois Gonzalez M et al [18] : 190 patients + 190/190 fois 190 fois Fréquence suivant la localisation, pour notre étude, l’atteinte traumatique fermée splénique de la partie inférieure (pôle inférieur) est plus fréquente que l’extrémité postéro-supérieur ou le pôle supérieur (rapport 41/22 cas). Cette fréquence est en corrélation avec le mode d’apparition des accidents, c’est-à-dire normalement la partie inférieure splénique subite le choc frontal ou le coup direct, alors que l’extrémité postéro-supérieur splénique d’un peu caché en arrière et en avant dans la cage thoracique (répondant aux neuvième, dixième et
  • 11. 11 onzième côtes) serait atteinte lors des contusions ou à la suite d’une lésion des organes abdominaux ou à distance ou le choc indirect. Mais elle est contraire à l’étude de Delaitre B : Les deux pôles sont le plus souvent atteints en même [1]. Fréquence suivant la gravité des lésions, comme mentionnés dans les tableaux précédents de notre étude, les traumatisés très sévère (type ou stade IV de Moore !) n’arrivent pas tous à l’hôpital étant donné la gravité des lésions spléniques, mais l’urgence chirurgicale est la plus fréquente parce qu’elle provoque mauvais ramassage et transport des patients dans notre service (Tableaux 9 et 10). Tableau 9 : Comparaison aux autres séries selon l’état hémodynamique Séries Etats hémodynamiques Instable Stable Notre etude 96,83 % 3,17 % Gonzalez M et al [18] 89,6 % 10,4 % Brugere C et al [19] 86,37 % 13,63 % Porcheron J et al [16] 85,37 % 14,63 % Chastang L et al [21] 89 % 11 % Arvieux C [24] 65 % 35 % Le Moine MC et al [27] 87 % 13 % Tableau 10 : Comparaison aux autres séries selon le diagnostic confirmative Séries Contusions spléniques Légère Modérée Sévère Notre etude 3,17 % 53,98 % 42,85 % Gonzalez M et al [18] 10,4 % 41,8 % 47,8 % Chastang L et al [21] 46 % 21 % 33 % Arvieux C [24] 50 % 30 % 20 % En comparant, la quantité d’hémorragie interne majeure pour notre série est entre les autres études, en outre celle modérée est plus fréquente que les eux, mais la minime est contraire à la deuxième, ce qu’il est réalisé que nos patients sont assez graves quelle grâce au sauvetage des victimes (Tableau 11).
  • 12. 12 Tableau 11 : Comparaison aux autres séries selon le diagnostic confirmative Séries Quantités d’hémopéritoine Minime Modérée Majeure Notre etude 3,17 % 53,98 % 42,85 % Gonzalez M et al [18] 10,4 % 41,8 % 47,8 % Chastang L et al [21] 46 % 21 % 33 % Ce qui montre bien le moindre degré de gravité des cas qui sont admis dans notre service (de chirurgie). A comparer avec les séries étrangères, on voit que ces derniers reçoivent plus de traumatismes fermés donc plus graves que le nôtre peropératoire (hôpital Preah Kossamak) avec contraire, au-dessous, il peut être le type IV qui est décès (mort) sur le lieu ou sur place de l’accident ou pendant le ramassage ou le transport des patients (parfois les lésions anatomiques spléniques ne sont pas concordantes avec la gravité). Les lésions spléniques uniques ou multiples peuvent être le fait de lacérations sous formes de petites plaies linéaires superficielles, des plaies franches, ou de fractures du parenchyme. Au total, il n’existe pas de classification des lésions anatomiques qui permettre de prévoir avec certitude l’évolution immédiate ou secondaire d’une contusion splénique [2]. Comme dans le tableau 12, pour notre série, les lésions retrouvées rentrent dans les classes I, II, III de Moore. Les classes IV ne sont pas mentionnés du fait de leur gravité, ils ne sont vraisemblablement pas arrivés jusqu’à l’hôpital. Tableau 12 : Comparaison aux autres séries selon les types de lésion splénique peropératoire de Moore Séries Types de lésion splénique de Moore I II III IV Notre etude 23,80 % 33,33 % 42,87 % 0 Gonzalez M et al [18] 0 22,6 % 27,6 % 49,8 Brugere C et al [19] 0 13,63 % 54,56 % 31,81 % Fréquence suivant la rupture secondaire de rate (Tableau 13), les hématomes sont de volume variable, ils peuvent dissocier les zones de lacération ou de fractures, être circonscrits et intraparenchymateusx, ou périphériques et sous-capsulaires. L’hématome sous-capsulaire
  • 13. 13 peut, par son volume, rompre secondairement la capsule et expliquer ainsi les ruptures dites en deux temps. En l’absence de traitement chirurgical, l’évolution sur plusieurs semaines se fait vers la restitutio ad integrum. En cours d’évolution peuvent apparaître des images pseudoanévrysmales qui ont tendance à cailloter, puis se liquéfient. Il se forme alors des kystes intraspléniques résiduels [2]. L’hématome sous-capsulaire de la rate, découvert sur une échographie motivée par une contusion de l’hypocondre gauche, est exposé au risque de rupture secondaire, plusieurs jours, voire plusieurs semaines après le traumatisme. Les volumineux hématomes justifient donc un geste chirurgical, parfois sous cœlioscopie. Seuls les petits hématomes peuvent être négligés sous la condition impérative d’une surveillance clinique et échographique prolongée en hospitalisation [5]. La durée de l’hospitalisation est théoriquement dépendante de la période pendant laquelle le risque de rupture secondaire existe dans les 10 premiers jours après le traumatisme (Patcher et et al) ou l’intervalle entre le traumatisme initial et les signes de récidive hémorragique est compris entre 30 heures et 21 jours (Malangoni et al), en France jusqu’à 15 jours [4]. L’étude de Porcheron J et al est 6/41 malades d’une rupture splénique en deux temps au troisième à dixième jour post-traumatique fermé [16]. Cette rupture survient au-delà du cinquième jour suivant le traumatisme [1]. L’autre littérature, en réalité, les vraies ruptures secondaires sont presque exclusivement dues à des ruptures d’hématomes sous-capsulaires, ou à des pseudoanévrysmes se rompant précocement, on a retrouvé trois cas de sa série avec les mêmes caractéristiques [23]. Une hospitalisation de neuf jours supplémentaires (sortie à 14 jours plutôt qu’à cinq jours) permettrait le diagnostic en milieu hospitalier de rupture tardive chez un patient sur 2000 hospitalisés pour une contusion splénique modérée et de un patient sur 400 porteur d’une contusion splénique sévère. Les durées prolongées d’alitement, d’hospitalisation avant reprise d’activités proposées par les chirurgiens sont très probablement en rapport avec la crainte qu’ils ont d’une rupture tardive pouvant survenir à domicile [25]. Pour notre étude, la contusion de la rate (rupture secondaire ou rupture différée) avec péritonite généralisée est deux patients soit 3,17 %. Notre série est entre les autres études, ce qu’elle est peu fréquente d’une part qui est les lésions spléniques entraînant de traumatisme fermé de petite force, d’autre part qui est celle-ci provoquant par l’accident de trop violent.
  • 14. 14 Tableau 13 : Comparaison aux autres séries selon la rupture secondaire splénique Séries Rupture secondaire splénique Mutter D et al [9] 1 à 2 % Champault G [28] 2 % Lawrence W.Way [3] 5 % Le Moine MC et al [25] 7, 2 % : modérée (1,2 %) et sévère (6 %). Notre etude Deux patients (3,17 %) Dans notre étude, le poids moyen de la rate opérée n’était pas réalisé au cours de l’intervention chirurgicale, c’est la laparotomie conventionnelle de grand d’abord, parfois la rate est très contuse en choc direct violent. Fréquence suivant le pédicule de rate, l’attention à la torsion si elle est pédiculée qu’il y a un très long pédicule vasculaire avec quelque chose au bout qui a l’air vasculaire et qui tourne, c’est une wandering spleen avec un volvulus. La rate flottante (ou wandering spleen ou rate errante ou ptose splénique ou splénoptose) est parfois liée à un défaut d’accolement du mésogaste postérieur et lorsque vous avez un tour de spire sur un pédicule splénique qui est trop long avec une rate qui n’est absolument pas en place [32]. Elle a été proposé de faire une splénopexie ce d’autant que très souvent dans les wandering spleen il y a de nombreuses petites rates ectopiques qui peuvent garder une fonction immunitaire. Mais dans la contusion splénique on divise en deux types de rate chirurgicale, l’une à pédicule long (facile à extérioriser) est plus facile de splénectomie totale que l’autre à pédicule court (il est difficilement extériorisable). La technique opératoire a comporté chaque fois la section des vaisseaux courts si nécessaire [16]. Notre étude observait peropératoire la rate à pédicule long de 51 patients (80,96 %) et à pédicule court de 12 patients (19,04 %), mais les autres séries ne sont pas exactement réalisées de ces caractères chirurgicaux spécifiques. Anatomiquement, la rate est entièrement péritonisée surtout le pédicule splénique, rendant son extériorisation chirurgicale plus malaisée [6]. Ces sont souvent de découverte fortuite, mais 10 à 20 % des séries autopsiques, elle peut se développer après splénectomie totale de rate normale. Une rate ectopique dite errante, dans d’autres cadrans de l’abdomen, peut être exposée lors de traumatisme. Elles proviennent de non convergence des îlots mésenchymateux primitifs. Leur migration peut se faire le long niveau du hile de la rate normale. Elles peuvent cependant aussi être localisées le long trajet de l’artère splénique, au niveau de la queue du pancréas, dans le ligament gastro-splénique ou splénorénal, dans le mésentère, et parfois même au niveau du pelvis ou du scrotum. La
  • 15. 15 localisation intrapancréatique s’explique par la proximité des ébauches embryonnaires de la rate et de la queue du pancréas dans le mésogastre postérieur (cinquième semaine de vie intra- utérine). Ces îlots spléniques sont en général vascularisés par des branches de l’artère splénique. Si, ils sont de grande taille, leur drainage veineux peut s’effectuer par une veine splénique accessoire. Cette se différencie d’un nodule de splénose [3, 14], qui correspond à la greffe du fragment de rate ; et en outre, de syndrome polysplénique [15]. La faculté de protéger de greffon contre l’infection, en revanche, est mise en doute par le fait qu’il n’y a pas moins de 14 cas de septicémie fulminante malgré la présence de rate ectopique ou régénérée, tous fatals et l’insuffisance de l’expérimentation. En tout état de cause, la protection apportée ne semble pas durer [7]. Anatomiquement, il n’est pas exceptionnel de retrouver des rates surnuméraires (surtout le long du pédicule splénique) [6]. Notre étude, elle présentait le nombre de rates peropératoires : une petite rate surnuméraire de deux patients (3,17 %), la rate normale unique contuse de 61 patients soit 96,83 %. La rate accessoire dans sa série est fréquente à Mizrahi D et al [33], il peut provenir l’anomalie congénitale selon la situation ou la race ou le peuple, mais en cas de contusion splénique normale importante, on est malheureusement d’une part, au contraire au temps de rate qui n’est pas de lésion d’autre part (Tableau 14). Tableau 14 : Comparaison à l'autre série selon la rate surnuméraire peropératoire Séries Rate (normale) unique Rate surnuméraire Notre etude 96,83 % 3,17 % (cinq patients) Fingerhut A et al [7] 14 cas Mizrahi D et al [33] 90 % 10 % Seul l’éclatement total du parenchyme avec la dévascularisation complète est une indication à la splénectomie totale d’emblée. Lors d’une laparotomie (pression artérielle systolique <90mmHg, pouls >110/mn) après remplissage vasculaire <2 litres pour le traumatisme fermé splénique chez un patient hémodynamiquement instable, il faut garder présent à l’esprit que ce n’est pas tant la quantité du saignement et des transfusions mais la durée de temps passé en hypotension artérielle (<50 mm de Hg de pression systolique ou état de choc). Notre option est seulement la splénectomie totale conventionnelle (notre expression : avoir peur à la nuit dormie, c’est-à-dire non sommeil), mais Porcheron J et al [16], ils sont ajoutés avec la chirurgie cœlioscopique pour le traitement chirurgicale total comme nous, au contraire aux
  • 16. 16 autres séries qui présentaient majorité les traitements conservateurs, sauf Le Moine MC et al [25] (Tableau 15). Ce qu’ils remarquent que notre équipe manque les plateaux techniques en ce cas de toutes les lésions spléniques traumatiques fermés (gravités, types de Moore et ruptures secondaires). D’autre part, la rate est le plus gros organe lymphoïde secondaire du corps humain et le plus fréquemment atteint en cas de traumatisme abdominal fermé. Sa fragilité particulière est expliquée par son architecture originale associant une capsule fine (mais résistante), une organisation en réseau capillaire et une pression artérielle splénique physiologique élevée. A l’admission, le blessé atteint d’un traumatisme de la rate peut être admis en état de choc ou au contraire être hémodynamiquement stable [24]. En ajoutant, certains gestes chirurgicaux essentiels de splénectomie totale sont pratiqués dans la laparotomie d’hémorragie splénique cataclysmique (initiale ou secondaire) pour une stratégie chirurgicale de sauvetage, avec une forte probabilité d’avoir à opter pour une laparotomie écourtée (du fait d’un risque de désamorçage cardiaque au moment de l’ouverture de la cavité abdominale et des signes de coagulopathies associés à une prise en charge en urgence dans les transfusions massive) : • Un billot peut-être placé au niveau de la pointe des scapulas pour ouvrir l’angle costo-iliaque. Une sonde nasogastrique est mise en place pour affaisser l’estomac afin d’obtenir un meilleur accès à la rate. • Le geste le plus efficace pour une hémostase temporaire, en cas de lésion très hémorragique ou d’hémodynamique instable, est d’empaumer la rate de la main gauche (pour un droitier) et de la plaquer contre le rachis. • Sa ligature de pédicule, au niveau du hile de la rate, est réalisée par un fil serti non résorbable. • Une vérification soigneuse de l’hémostase doit être réalisée progressivement de la profondeur vers la superficie au fur et à mesure que les champs tassés dans la loge splénique sont retirés. La loge splénique est comblée par le grand omentum, l’angle colique gauche ou le lambeau restant du ligament gastro-splénique. Le drainage n’est pas systématique, il est discuté en cas de risque de fistule pancréatique.
  • 17. 17 Tableau 15 : Comparaison aux autres séries selon les méthodes thérapeutiques Méthodes thérapeutiques Splénectomie totale Traitement conservateur Notre etude 100 % Menegaux F [5] <50 % >50 % Mutter D et al [7] <50 % >50 % Porcheron J et al [16] 100 % Gonzalez M et al [18] 43,7 % 56,3 % Guillon F et al [4] 30 % 70 % Chastang et al [21] 13,83 % 86,17 % Arvieux C [24] 15 % 85 % Le Moine MC et al [25] 51,6 % 48,4 % La greffe de tissus spléniques est en masse critique (masse optimale) entre 30 à 50 % ou au moins 1/3 de la rate normale) [1, 23], parfois elle est très contuse. Les lamelles de parenchyme de 2 à 3 cm de long et de 5 mm d’épaisseur (sans capsule splénique) ont été transplantées avec succès (les petites poches épiploïque sans saignements). Au bout de six semaines, 30 % du tissu initial s’est reconstitué, l’état définitif étant atteint au bout de 12 mois environ. La revascularisation des fragments de rate est attestée par la scintigraphie, un compte plaquettaire normal ou l’absence d’anomalie dans le sang circulant périphérique. L’autotransplantation est tombée en désuétude car il est désormais établi que pour assurer ses fonctions avec efficacité, la rate doit garder une vascularisation physiologique, avec des artères centrales et un drainage porte. En revanche, cette greffe pour revivre de tissus spléniques est peu pratiquée de cas chez cinq patients (7,93 %) dans notre étude, parce qu’il dépend la masse restante de rate traumatique et la gravité peropératoire de patient au cours de laparotomie, mais sa série est préférée le traitement conservateur (Tableau 16). Tableau 16 : Comparaison à l’autre série selon la greffe de tissus spléniques Séries Greffe de tissus spléniques Notre etude Cinq patients (7,93 %) Girard E et al [23] Deux cas (0,59 %)
  • 18. 18 Pour notre série, la durée opératoire était de 0 à 60 minutes chez 52 patients soit 82,54 %, de 60 à 90 minutes de 11 patients (17,46 %), la durée moyenne de 55 minutes et les extrêmes (40-90 minutes). Le délai moyen de l’intervention dans notre étude n’était maximal que de 90 minutes qui est plus courte durée que aux autres séries, ce procédé est la laparotomie conventionnelle (et la splénectomie totale) étant la voie d’abord large de facile en pratique d’une part et d’autre part, la chirurgie cœlioscopiques est limité dans certains cas particuliers (taille ou volume splénique, hémorragie intense de rate et types de lésions spléniques) et parfois avec assistance manuelle (ou versus par la laparotomie) (Tableau 17). Tableau 17 : Comparaison aux autres séries selon la durée opératoire moyenne Séries Durée opératoire moyenne Letessier E et al [29] 141 à 194 minutes Arvieux C et al [22] 189 ± 83 minutes Notre etude 40-90 minutes La survenue de pseudoanévrysme, constatée au huitième jour, n’a pas de valeur péjorative. On peut également voir apparaître tardivement des kystes intraspléniques dus à l’organisation et à la liquéfaction d’hématomes spléniques au traitement conservateur [2]. Pour notre étude, on relevait les résultats postopératoires de morbidité chez 19 patients soit 30,15 % et suite opératoire simple de 42 patients soit 66,68 %. Notre série est donc entre les autres études. Ce qu’il explique que notre intervention est la splénectomie totale conventionnelle d’emblée sans la complication morphologique de traitement conservateur (pseudokyste, anévrysme et fistule artério-veineuse), sauf sa complication proprement dite (plaies des viscères, hémorragie, infection, éventration et occlusion intestinale sur brides) (Tableau 18).
  • 19. 19 Tableau 18 : Comparaison aux autres séries selon la morbidité postopératoire Séries Morbidité postopératoire Champault G [28] Près de 50 % Cavat L [27] 34 % Delaitre B [1] 30 % Porcheron J et al [16] 4,87 % Brugere C [19] 40,9 % Chastang L et al [21] 44 % Arvieux C [24] 10 à 20 % Girard E et al [23] 2 à 7 % Buzelé R et al [8] 30 à 45 % Fingerhut A et al [7] 0 à 5 % Notre etude 30,15 % Pour notre étude, au total, on relevait les résultats postopératoires de mortalité chez deux patients soit 3,17 %. Sauf l’étude de Lawrence WW [3], cette mortalité de notre série est plus fréquente que les autres études. Elle est donc fonction de la gravité des lésions spléniques, de l’importance du choc initial et de la modalité thérapeutique (Tableau 19). Tableau 19 : Comparaison aux autres séries selon la mortalité postopératoire Séries Mortalité postopératoire Lawrence WW [3] 10 % Cavat L [27] 2 % Delaitre B [1] 3 % Porcheron J et al [16] 0 Brugere C [19] 0 Chastang L et al [14] 0 Notre etude 3,17 % Les recommandations chirurgicales, comme cela a été défini lors de la conférence de consensus sur l’antibioprophylaxie en chirurgie de pénicilline V (Oracilline® ) par son spectre étroit qui est l’antibiotique de référence, avec une diminution significative du portage du
  • 20. 20 pneumocoque et un moindre risque de sélection de bactéries résistantes qu’un antibiotique de spectre plus large. Le choix de cet antibiotique, utilisé essentiellement dans cette indication, a en outre l’avantage de permettre de réserver las autres antibiotique au traitement curatif, chaque service se doit d’uniformiser l’utilisation périopératoire en cas de splénectomie [28]. Le risque d’infection postopératoire précoce et tardif justifie un antibioprophylaxie [9]. En postopératoire d’une splénectomie, il est nécessaire d’administrer une antibiothérapie dont la durée est discutée (trois semaines après la vaccination pneumococcique suffise chez l’adulte non immunodéprimé). Chez l’adulte immunodéprimé, outre ces traitements, il est recommandé de prescrire une antibiothérapie pendant au moins deux années [5]. Pour notre étude, l’antibiothérapie probabiliste à adapter pratiquait tous les patients périopératoires. L’antibiothérapie périopératoire de notre série est la plus fréquente à l’autre étude, c’est-à-dire cette utilisation est systématique en corrélation avec l’habitude de nos médecins. On n’est pas donc rencontré d’infection fulminante périopératoire, mais elle n’est pas de règle exacte. C’est seulement l’antibiothérapie probabiliste dans toutes les chirurgies chez nous (Tableau 20). Tableau 20 : Comparaison à l’autre série selon l’antibiothérapie périopératoire Séries Antibiothérapie périopératoire Buzelé R et al [8] 64 % Notre etude 100 % Tous les patients (100 %) sont vaccinés initialement les antipneumococciques. Les rappels vaccinaux de ce vaccin sont réalisés respectivement chez 75 à 80 %. Pendant deux ans, les rappels vaccinaux antipneumococciques sont 40 % et la vaccination antigrippale annuelle est 23 % contre 45 % au début [27]. Compte tenu des bactéries en cause, les vaccinations contre S. pneumoniae, N. meningitidis et H. influenzae B sont recommandées. Du fait du risque de surinfection pneumococcique en cas de grippe (GP), le vaccin antigrippal est indiqué chaque année. La prise en charge vaccinale du patient splénectomisé est par ailleurs l’occasion de remettre à jour le calendrier vaccinal, qui, au mieux, fera l’objet d’une consultation spécialisée. Dans une cohorte française rapportée par Coignard-Biehler et al, la couverture vaccinale chez splénectomisés était respectivement de 75 et 65 % pour la vaccination antipneumococcique, 10 et 40 % pour N. meningitidis, 37 et 89 % pour Haemophilus influenzae B (HIB). Seulement 4 % des adultes avaient bénéficié des trois vaccinations [8]. Le risque d’infection postopératoire précoce et tardif, essentiellement à pneumocoque (PMC),
  • 21. 21 justifie une vaccination antipneumococcique [9]. En postopératoire d’une splénectomie, il est nécessaire de vacciner le malade contre le risque d’infection par le pneumocoque (la vaccination pneumococcique suffise avec un rappel tous les cinq ans). Chez l’adulte immunodéprimé, outre ces traitements, il est recommandé de vacciner contre le méningocoque et Haemophilus [5]. Pour notre étude, la vaccination antiméningococcique (contre méningocoque ou MNGC) postopératoire pratiquait d’une fois sans rappel chez cinq patients soit 7,93 %. La vaccination postopératoire de notre série est moins fréquente que les autres études et seulement l’antiméningococcique, parce que nos patients sont pauvres et mal compris, et nos laboratoires manquent tous les vaccins (vaccins polyvalents). C’est-à-dire les troubles de ressources matérielles et humaines chez nous (Tableau 21). Tableau 21 : Comparaison aux autres séries selon la vaccination postopératoire Séries En postopératoire, vacciner contre PMC MNGC HIB Ces trois bactéries GP Cavat L [27] 100 % 45 % Buzelé R et al [8] 65 à 75 % 10 à 40 % 37 à 89 % 4 % Notre étude 7,93 % Le choix d’une abstention chirurgicale pour un traumatisme splénique n’est concevable qu’au prix d’une surveillance rigoureuse. Le blessé est hospitalisé pendant les 48 premières heures en unité de soins intensifs. Pour notre étude, les surveillances postopératoires ont été liées à dans un mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à sept ans et en moyenne de 3,5 années. On relevait les résultats postopératoires finaux pendant un mois à un an : la guérison de cette contusion de six patients (9,52 %), la réintervention de l’occlusion intestinale chez un patient soit 1,58 %, la réintervention de l’éventration chez un patient soit 1,58 % et maux suivis précisaient au pronostic définitif (aucun suivi) de 53 patients soit 84,14 %. Le suivi d’un an de notre série est perdu tous les patients. Ce suivi est moins fréquent que les autres études, parce que nos patients sont indisciplinés par les pauvretés, par la communication (loin de l’hôpital), par le change de médecin en cas de maladie non chirurgicale et par l’affection mineure (Tableau 22).
  • 22. 22 Tableau 22 : Comparaison aux autres séries selon la qualité de suivi postopératoire Séries Qualité de suivi dans un an Suivi Aucun suivi Cavat L [27] 50 % 50 % Girard E et al [23] 70 % 30 % Notre etude 15,86 % 84,14 % Les avantages de l’abord mini-invasif ne sont maintenus qu’en cas de durée de séjour court y compris en réanimation, d’absence de conversion [34]. Pour notre étude, la durée d’hospitalisation postopératoire classait : inférieure à sept jours de 26 patients soit 41,28 %, dix jours chez 21 patients soit 33,33 %, quatorze jours de 16 patients soit 25,39 % et moyenne de huit jours (extrêmes : 1-15 jours, écart : 14 jours). Malgré nos opérations sont seulement les laparotomies, mais notre séjour moyenne est plus courte que les autres séries, parce que nos patients n’ont pas d’infections fulminantes, de thromboses et d’autres complications graves, ce qu’elles expliquent qu’ils sont les asiatiques de sud-est, soumis les antibiotiques systématiques et les splénectomisés totaux d’emblée (Tableau 23). Tableau 23 : Comparaison aux autres séries selon la durée moyenne d’hospitalisation postopératoire Séries Durée moyenne d’hospitalisation postopératoire Laparotomie Chirurgie cœliscopique Porcheron J et al [16] 8,4 jours 4,5 jours Girard E et al [23] 15 jours Notre etude Huit jours Pour notre étude, on totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour un patient : sept jours de 450 US de 26 patients soit 41,28 %, dix jours de 670 US de 21 patients (33,33 %) et quatorze jours de 840 US de 16 patients (25,39 %). A notre étude, elle totalisait la dépense moyenne pour chaque notre patient hospitalisé, ce coût est près de neuf fois moins important de son étude. C’est le bon marché qui est lié à notre technique chirurgicale classique (avec vigilante) et à notre matériel ordinaire, mais ils sont efficaces à notre situation et concordante avec le niveau de vie des patients (Gross Domestic Product ou GDP de 1870 US en 2015 au
  • 23. 23 Cambodge) pour Tableau 24. Tableau 24 : Comparaison à l’autre série selon la consommation hospitalière moyenne Séries Consommation hospitalière moyenne Letessier E et al [34] 4925,84 à 7444,04 € Notre etude 450 à 840 US VII- CONCLUSION La rate est l’organe plein, lymphoïde, le plus volumineux du corps humain, fragile, intraabdominal, à l’hypocondre gauche, le plus souvent lésé les contusions de l’abdomen. Les traumatismes fermés de la rate restent graves, bien que le pronostic soit amélioré grâce aux investigations paracliniques et procédés thérapeutiques récents. En dehors de quelques cas bénins ; et d’expectative non opératoire, les possibilités diagnostique et thérapeutique qui doivent contrôler l’hémorragie, constituent un problème souvent très difficile dans les unités de chirurgie. En effet, l’importance de l’hémorragie conditionnelle tout : obligation de transfusion, gestes délicats au niveau des lésions spléniques et avant tout comment arrêter le saignement, manœuvre qui doit aller d’empaumer la rate de la main gauche en passant par la plaquer contre le rachis tout en disposant trois ou quatre compresses insérées à l’aide d’une pince tenue dans la main droite jusqu’au clampage pédiculaire (selon la rate à pédicule long ou court), voire en clampant son pédicule d’une main pour les lésions spléniques importantes. Dans notre série, il est à noter que : • Les patients jeunes de sexe masculin représentent le groupe le plus exposé. • On fait seulement pratiquer la splénectomie totale en restant un dogme intangible qui est un peu de développement hors la greffe de morcellements spléniques. • Il y a la prédominance nette de lésions spléniques isolées au niveau de partie inférieure ou de pôle inférieur (à peu près deux tiers du total). • Les lésions sont dominées par des fractures étoilées spléniques (type III de Moore) qui nécessitent des gestes relativement peu complexes : laparotomie vite et splénectomie d’emblée. • Malgré les suites postopératoires ne sont pas toujours simples telles que la reprise de quelques interventions pour l’occlusion intestinale sur brides et l’éventration,
  • 24. 24 en passant la période lointaine, en adaptant la technique chirurgicale aux découvertes peropératoires, les complications ont été fréquentes. • La faible mortalité dans notre hôpital est dûe à une amélioration de la prise en charge initiale (diagnostic, réanimation initiale) et l’indication opératoire presque systématique (laparotomie) surtout en cas de classification de Moore en type III. D’après les données peropératoires, la plupart de nos blessés de rate présentait des lésions spléniques de Moore en types I et II. • Mais tous les patients ne sont pas astreignants à la surveillance de longtemps avec ses médecins. • Notre étude confirme le bon marché de ce procédé classique en utilisant le matériel ordinaire pendant le séjour hospitalier. • Toutes les vaccinations après la splénectomie totale sont négligées par les médecins et les patients. • Tous les patients ne sont pas correctement reçus d’antibioprophylaxies post opératoires. Un autre facteur favorable : il n’y a pas dans notre série de classification de Moore en type IV et déjà Reigner en 1892 [4] avait noté que la première splénectomie totale était la publication en cas de traumatisme de rate (contusion splénique). Malgré la description de traitements chirurgicaux conservateurs de rate (parfois autotransplantation de fragments spléniques), dès 1902, l’exérèse complète est restée l’attitude chirurgicale la plus répandue jusque dans les années 1950. En outre le traitement non opératoire chez l’enfant comme l’adulte doit répondre à des critères stricts d’inclusion, d’exclusion, et il faut exiger des règles d’arrêt précis [7]. Ces méthodes dernières sont contre les infections fulminantes, en associant l’antibioprophylaxie et les vaccinations postsplénectomies qui sont aussi les conséquences immunitaires de l’asplénie ou de l’hyposplénie (sujet de sur-risque). Il faut avoir les modalités de surveillance de splénectomisés durant toute la vie, mais ils sont négligés dans ce contexte. Cependant, au Cambodge, deux facteurs influent directement sur l’état du blessé et le pronostic immédiat : • Conditions de la prise en charge (rapidité et médicalisation du transport) quasi inexistantes. • Long délai entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention pour le blessé reçu directement (sans transfert secondaire) et opéré.
  • 25. 25 Il faut s’attendre, grâce à un ramassage plus précoce et à une évacuation plus rapide (SAMU et transport médicalisé) à ce que l’hôpital Preah Kossamak et les autres grands hôpitaux publics à Phnom Penh (Calmette, Amitié Khmer Russie, ...) reçoivent des cas plus graves (Moore III et même IV) de rate : les traumatismes fermés spléniques (contusion) avec lésions associées seront de plus en plus nombreux (accident de la voie publique, accident de travail, accident de sport) posant des problèmes de prise en charge immédiate et secondaire avec une mortalité et une morbidité proches des grands centres de chirurgie et de réanimation en Europe ou aux Etats-Unis. Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude. VIII- REFERENCES 1. Delaitre B. Traumatismes spléniques. In : Fagniez PL et Houssin D, éditeurs. Chirurgie digestive et thoracique. Paris : Masson ; Juillet 1991 : p. 439-43. 2. Mattei-Gazagnes M, Vivens F, Pierredon MA, Lopez FM, Bruel JM et Taourel P. Urgences abdominales traumatiques [en ligne]. Paris : Elsevier SAS, EMC. p. 1-29 ; [mise à jour 2005 ; consulté 2018]. Disponible sur : http://www.emc-consulte.com. 3. Lawrence W.Way. Rupture de la rate. Chirurgie : diagnostic et traitement. 7ème édition. Padoue, Italie : PICCIN ; 1990 : p. 599-600. 4. Guillon F, Borie F et Millat B. Les traumatismes de rate. Paris : éd. Masson ; J. Chir. Visc, Août 2000 ; 137 (4) : p. 205-12. 5. Menegaux F. Lésions abdominales traumatiques [en ligne]. Paris : Elsevier SAS, EMC. p. 1-7 ; [mise à jour 2003 ; consulté 2018]. 6. Leguerrier A. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.E.M. Abdomen : topographie générale de l’abdomen (parois et continu) et rate. 2ème édition. Paris: Heures de France ; 1994 : p. 7-126. 7. Fingerrhut A et Etienne JC. Chirurgie conservatrice de la rate [en ligne]. Paris : Elsevier SAS, EMC. p. 1-10 ; [mise à jour 1995 ; consulté 2018].
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  • 27. 27 18. Gonzale M, Bucher P et Morel P. Traitement conservateur du traumatisme splénique – Communication No 61. Paris : éd. Masson ; J. Chir, Octobre 2007 ; Numéro spécial : p. 12. 19. Brugere C, Arvieux C, Dubuisson V, Guillon F, Regimbeau JM et Letoublon C. Lémbolisation précoce dans le traitement non opératoire des traumatismes fermés de rate – Communication No 62. Paris : éd. Masson ; J. Chir, Octobre 2007 ; Numéro spécial : p. 12. 20. Rabbani K, Narjis Y, Louzi A, Benelkhaiat R et Finech B. Case series. La place du traitement non opératoire des contusions abdominales dans les pays en voie de développement [en ligne]. [consulté 2018]. Edi. Pan African Medical Journal - ISSN, 16 Févier 2015 : p. 1-5. 21. Chastang L, Bègeb T, Prudhomme M, Simonnet AC, Herrero A, Guillon F, Bono D, et al. Le traitement non opératoire des traumatismes spléniques sévères fermés est-il le moins morbide ? Résultats d’une étude prospective multicentrique [en ligne]. [consulté 2018]. Paris : Elsevier Masson SAS, J. Chir. Visc, 10 février 2015 ; 152 : p. 86-92. 22. Arvieux C, Cardin N, Chiche L, Bachellier P, Falcon D et Letoublon Ch. La laparotomie écourtée dans les traumatismes abdominaux hémorragiques, étude multicentrique rétrospective sur 109 cas [en ligne]. [consulté 2018]. Paris : Elsevier Masson SAS, J. Chir, 2003 ; 128 : p. 150-8. Disponible sur : http://www.elsevier.com/locate/annchi. 23. Girard E, Abba J, Cristiano N, Siebert M, Barbois S, Létoublon C et Arvieux C. Traumatismes spléniques et pancréatiques [en ligne]. [consulté 2018]. Paris : Elsevier Masson SAS, J. Chir. Visc, 13 juillet 2016 ; 153 : p. 46-63. 24. Arvieux C. Traumatisme splénique : sauver les patients en choc et préserver la rate des patients stables [en ligne]. [consulté 2018]. Paris : Elsevier Masson SAS, J. Chir. Visc, 25 Mars 2015 ; 152 : p. 83-5. 25. Le Moine MC, Aguilar E, Vacher C, Passebois L, Bono D, Guillon F, Marchand JP et al. Contusions spléniques : traitement en Languedoc-Roussillon, enquête auprès des chirurgiens hospitaliers [en ligne]. [consulté 2018]. Paris : Elsevier Masson SAS, J. Chir. Visc, 2010 ; 147 : p. 305-11.
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