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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 11 JUIN 2015
Exercice de la chirurgie
ETUDE RETROSPECTIVE DE PROBLEME HEMOSTATIQUE EN
THYROIDECTOMIE POUR LA MALADIE DE GRAVES-BASEDOW, A
PROPOS DE 135 CAS RETENUS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK,
PHNOM PENH, DURANT NEUF ANS (2004-2012)
TEK Chanserey, CHAN Tharith, PLANG Samol, LONG Vanna, MEN Rarin,
CHEA Lengkheng, UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : En cas de maladie de Graves et Basedow, la thyroïde devient plus
vascularisée, alors l’opération de cette glande peut provoquer l’hémorragie importante qui a
besoin d’une hémostase attentive pour conserver la visibilité dans le champ opératoire et pour
éviter les mortalités et les morbidités per-postopératoires non souhaitées.
Objectif : Notre but de cette étude est réalisé pour discuter des problèmes de l’hémostase par
techniques opératoires banales adaptées aux situations des opérateurs.
Matériel et méthode : Les 135 thyroïdectomies totales et subtotales de réduction pour la
maladie de Graves-Basedow bien préparée, en durant neuf ans (2004-2012)à l’hôpital Preah
Kossamak, Phnom Penh, ont concerné suivant :126 femmes, neuf hommes, sex-ratio : 14 et
âge moyen de 28 ans (extrêmes : 15-66).Les autres thyroïdectomies étaient exclues de notre
série. Ces opérations se déroulaient sous la technique standardisée. Lors de l’intervention, le
taux des hormones thyroïdiennes devait être normal pour diminuer la vascularisation
glandulaire et le risque de crise de thyrotoxicose. Au cours de thyroïdectomie, nous avions
utilisé des moyens simples de l’hémostase : la ligature, la suture de ligature et le bistouri
électrique conventionnel.
Résultats : L’hémostase soigneux était de règle consistant en une vérification hémostatique
locale avec : l’application locale de Spongel à 26 patients (19,24 %), la mise locale de drain
2
de Redon à huit patients soit 5,92 %. L’hémorragie postopératoire se répartissait de la façon
suivante : l’hématome suffocant postopératoire nécessitant une reprise chirurgicale urgente
hémostatique locale d’un patient (0,74 %) et deux patients d’hématome résorbé spontané
(1,48 %) pendant sept jours après.
Conclusion : L’hémostase au cours de la thyroïdectomie pour cette maladie reste une
question de face qui nécessite une bonne préparation, des matériels adaptés et des gestes
vigilants de chirurgiens.
Mots clés : Bistouri électrique, Drain de Redon, Hémorragie, Hémostase ; Ligature de suture ;
Maladie de Graves-Basedow ; Thyroïdectomie.
I- INTRODUCTION
La maladie de Graves-Basedow est une hyperthyroïdie caractérisée par un goitre diffus et
homogène, un syndrome de thyréotoxicose (l’ensemble du parenchyme est hypersécrétant) et
un désordre immunitaire (la présence d’anticorps antirécepteurs de thyréostimuline ou TSH
sanguine), avec une exophtalmie ou un myxœdème prétibial [1-12]. Les trois options
thérapeutiques méritent d’être discutées après que soit posé le diagnostic de maladie de
Basedow, opposant en fait deux stratégies : la stratégie médicale, constituée essentiellement
par les antithyroïdiens de synthèse (ATS), et la stratégie radicale, traitement par l’iode radio-
actif (IRA) ou chirurgie [9-21]. Les thyroïdectomies sont les seules interventions actuellement
pratiquées. La maladie de Basedow (Graves’ disease) est une affection assez fréquente, cas de
première cause de l’hyperthyroïdie, au Cambodge. Au point de vue d’efficacité, la chirurgie
apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu d’inconvénient [18-29]. La
thyroïdectomie pour la maladie de Basedow est notre option, dans notre service [23-31]. C’est
un traitement symptomatique à l’extrême certes, mais elle vise à supprimer le
dysfonctionnement de la glande, à enlever les thyroïdes partielles ou ou totales [28-36]. En
principe, la thyroïdectomie est indiquée lorsque l’euthyroïdie est parfaite (ce, pour calmer la
toxicité hormonale thyroïdienne) [23-27]. La thyroïdectomie subtotale de réduction (bi et
unilatérale) est le geste le plus ancien et le plus souvent réalisé [16, 23-39]. Le poids de
thyroïde restante comprend de 4 à 5 g [3, 7, 25]. La thyroïdectomie totale ou la totalisation de
la thyroïde : elle entraîne la guérison radicale de cette maladie, mais elle comporte le
maximum de risques [32-39]. Son inconvénient majeur est une contrainte médicamenteuse
3
définitive en raison de l’hypothyroïdie provoquée (peu à peu les endocrinologues acceptent
cette thyroïdectornie totale) [4, 9, 38, 39]. Le danger est représenté par [ 2, 5, 8, 35]:
• Les hémorragies.
• Les récurrents et les laryngés supérieurs.
• Les glandes parathyroïdes.
• Le risque de crise thyréotoxique aiguë postopératoire.
En cas de maladie de Graves-Basedow, la thyroïde devient plus vascularisée, alors l’opération
de cette glande peut provoquer l’hémorragie importante qui a besoin d’une hémostase
attentive pour conserver la visibilité dans le champ opératoire et pour éviter les morbidités
postopératoires non souhaitées [37-39]. Le but de cette étude est réalisé pour discuter des
problèmes de l’hémostase par techniques opératoires banales adaptées aux situations des
opérateurs. L’hémostase au cours de la thyroïdectomie pour la maladie de Basedow reste une
question de face qui nécessite une bonne préparation, des matériels adaptés et des gestes
vigilants de chirurgiens.
II- OBJECTIFS
On va donc étudier le problème hémostatique en thyroïdectomie pour la malade de Graves-
Basedow en ce qui se fait sur la solution nécessitant rapidement le menace vital en per et post-
opératoires et est la première intention en raison de leurs modes de traitement et les
complications qui en découlent en chirurgie bien préparée. Notre travail comprend 135
dossiers collectés au service de chirurgie endocrinienne de l’hôpital Preah Kossamak durant
neuf années (2004-2012). L’objet de notre étude est d’essayer de montrer que la
thyroïdectomie en maladie de Basedow est réalisé pour discuter des problèmes de l’hémostase
par techniques opératoires banales adaptées aux situations des opérateurs.
III- RESULTATS
Les 135 thyroïdectomies totales et subtotales de réduction pour la maladie de Graves-
Basedow, en durant neuf ans (2004-2012) à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh,
Cambodge, ont concerné suivant :
• 126 femmes soit 93,70 %.
• Et neuf hommes soit 6,30 %.
4
• Sex-ratio, femme/homme : 14.
• Age moyen de 28 ans (extrêmes : 15-66).
Tous les malades sont bien préparés, suivant ce protocole dont le choix :
• Antithyroïdiens de synthèse : en euthyroïdie stable pendant six semaines en minimum
avant la thyroïdectomie.
• Bêta-bloquant (Avlocardyl®
) : 160mg/jour per os en cas d’hyperthyroïdie modérée,
640 mg/jour en quatre prises en cas d’hyperthyroïdie sévère (surtout chez 21 patients
soit 15,54 % de cardiothyréotoxicose), pour obtenir les pouls inférieurs à 100/mn.
• Neuf patients (6,30 %) : Lugol de 10 jours avant l’opération, XX gouttes/jour pour
diminuer la vascularisation du goitre.
Cette thyroïdectomie était pratiquée avec l’hémostase par techniques opératoires banales
adaptées aux situations des opérateurs. On a utilisé des moyens simples hémostatiques de :
• La ligature.
• La suture de ligature.
• Et le bistouri électrique conventionnel.
L’hémostase soigneux était de règle consistant en une vérification hémostatique locale avec :
• L’application locale de Spongel à 26 patients (19,24 %), c’était un produit
hémostatique local.
• La mise locale de drain de Redon à huit patients soit 5,92 % pour drainer :
o A droite de cinq patients soit 3,70 %.
o A gauche d’un patient soit 0,74 %.
o Et deux côtés de deux patients soit 1,48 %.
La mortalité péri-opératoire a été une patiente soit 0,74 % (crise thyréotoxique aiguë). La
morbidité a été de 39 %. L’hémorragie postopératoire se répartissait de la façon suivante :
• Hématome suffocant postopératoire nécessitant une reprise chirurgicale urgente
hémostatique locale d’un patient (0,74 %).
• Deux patients d’hématome résorbé spontané (1,48 %) pendant sept jours après.
• Drain retiré au premier ou deuxième jour lorsque la quantité de liquide drainé était
inférieure à 20 cc.
5
Les résultats histologiques de tous les cas montraient la maladie de Basedow avec goitre
bénin. Au total, il y a la guérison de l’hyperthyroïdie de 128 patients soit 94,82 % (ou en
euthyroïdie) et sept patients d’hypothyroïdie (5,18 %), de deux à neuf ans après opération.
IV- DISCUSSION
La complication de l’hémorragie reste un obstacle de la thyroïdectomie pour la maladie de
Basedow car la thyroïde comprend une des vascularisations les plus riches de tous les
organes. Alors beaucoup de moyens hémostatiques se développent récemment pour diminuer
le taux de saignement per et post-opératoire. La ligature simple, la suture de ligature, le
bistouri électrique conventionnel, la pince bipolaire, l’agrafe, le clip et le laser sont
maintenant utilisés. Mais, la disponibilité des instruments se varie aux différents endroits
selon la condition économique et l’expérience d’opérateur [8, 9]. A la technique, aujourd’hui,
il s’agit de différentes techniques de l’hémostase qui sont plus efficaces, grâce au
développement de recherche scientifique, par exemple une ultracision qui est entrains
d’étudiée par beaucoup de pays. En revanche, le bistouri électrique qui est utilisé depuis
longtemps pour des chirurgies générales même pour la thyroïdectomie reste un moyen
inévitable dans certaines situations [10, 11]. Le contact du malade avec son médecin, tous
patients consultés pour cette maladie ont été d’abord traités médicalement par les
antithyroïdiens de synthèse pendant six semaines au minimum pour rendre l’euthyroïdie
parfaite. En plus, l’utilisation de Lugol pendant quinze jours pouvait inhiber la synthèse
hormonale et accélérer la dévascularisation de la glande thyroïde par l’effet de Wolff
Chaikoff. Ensuite au cours de notre opération sous l’anesthésie générale, nous avons pratiqué
la technique standard en réparant des nerfs récurrents et la parathyroïde systématiquement et
nous avons fait des hémostases avec des doubles ligatures des vaisseaux par vicryl 2/0 et le
bistouri électrique conventionnel. Dans certains cas, le drainage local a été indiqué à cause de
risque hémorragique postopératoire. L’ablation de drain était faite après l’arrêt de saignement
dans notre Redon [12, 13]. On était pratiqué :
• La préparation correcte des patients (ATS, Lugol et durée de traitement médical).
• Les matériels (instruments et produits hémostatiques locaux).
En principe, au plan instrumental, la boîte comprend les instruments habituels de la chirurgie
cervicale que peuvent utilement compléter de fines pinces â griffes de Leriche, un écarteur
automatique de Joll, et surtout une pince â coagulation e bipolaire [14]. La possibilité des
patients et de l’hôpital est très limitée : ainsi nous manquons d’arguments en faveur d’une
6
bonne conduite thérapeutique devant tous les cas de maladie de Basedow. Haute tension
artérielle provoque l’hémorragie per et post-opératoires. On a confié plus de patients, c’était-
à-dire que la besoin des patients cherchait de toutes ses forces de chirurgien-endocrinologue
spécialiste. Les chirurgiens doivent retenir les critères suivants :
• La notion d’anatomie chirurgicale.
• La technique chirurgicale.
• Les gestes vigilants de chirurgiens-endocrinologues spécialisés.
Selon les patients, nous avons pratiqué le plus la thyroïdectomie subtotale de réduction
unilatérale (106 patients soit 78,54 %) : moins de risque d’hémorragie et de paralysie
récurrentielle ; mais risque d’hypoparathyroïdie. La thyroïdectomie subtotale de réduction
bilatérale (22 patients soit 16,28 %) a préservé des parathyroïdes des deux pôles à leurs places
et donc l’hypoparathyroïdie a observé un peu des patients, mais risque d’hémorragie et de
paralysie récurrentielle (surtout à droite de cinq patients soit 3,70 % et à gauche d’un patient
soit 0,74 %). Bilosi M et collaborateurs, Ils ont été soulevés [15] : pour réduire le risque
d’hématome, en rapport avec un suintement hémorragique des moignons thyroïdiens restants,
nous avons perfectionné notre technique au fil du temps en arrimant les deux moignons
thyroïdiens au tissu fibreux prétrachéal par des points en X. Le but de thyroïdectomie
subtotale de réduction pour réduire la taille de goitre (le petit goitre est facilement traité par
ATS, en cas de la récidive de cette maladie) et guérir la toxicité des hormones thyroïdiennes.
Selon les patients, nous avons pratiqué la thyroïdectomie totale (sept patients soit 5,18 %) qui
est moins de risque de l’hémorragie et la paralysie récurrentielle, mais elle a provoqué les
risques de l’hypocalcémie et de l’hypoparathyroïdie. La thyroïdectomie subtotale (surtout
thyroïdectomie subtotale bilatérale) a préservé des parathyroïdes à leurs places et donc
l’hypocalcémie et l’hypoparathyroïdie ont observé un peu des patients, mais elle a provoqué
le risque de l’hémorragie et la paralysie récurrentielle. Elle peut laisser de(s) moignon(s)
restant(s) thyroïdien(s) impréci(s) qui provoquent l’hyperthyroïdie persiste ou récidivante
(surtout la thyroïdectomie subtotale ou la thyroïdectomie totale intracapsulaire). Les
interventions intrathyroïdiennes : elles sont abandonnées et nous ne ferons que les risques
d’hémorragie importante peropératoire provoquant les pertes ou les aveugles des plans
anatomiques chirurgicaux [5]. Les ligatures des artères thyroïdiennes : elles furent proposées
par Mickulicz à titre d’interventions curatrices, puis comme préalable à la thyroïdectomie par
Kocher. Il s’agit en fait d’une «angioneurectomie» (Girard de Genève en fait état au Congrès
Français de Chirurgie en 1910). Thyroïdectomie totale : réalisée pour maladie de Basedow par
Tillaux en 1880, elle entraîne la guérison radicale de la maladie, mais elle comporte le
7
maximum de risques même si son déroulement est bien règle. Son inconvénient majeur est
une contrainte médicamenteuse définitive en raison de l’hypothyroïdie provoquée. Elle ne
doit être envisagée que sous la forme d’une «totalisation de nécessité» dans certaines
récidives ou dans des cas exceptionnels de manifestations gravissimes comme l’exophtalmie
maligne. En tout état de cause, elle relève d’une concertation très précise avec
l’endocrinologue (peu à peu les endocrinologues acceptent cette thyroïdectornie totale). La
totalisation de la thyroïde est indiquée en cas de la récidive de goitre, après thyroïdectomie
économique. Le rapport anatomique le plus constant de l’artère thyroïdienne inférieure paraît
être le tubercule antérieur de l’apophyse transverse particulièrement saillant en sixième
vertèbre cervicale. Ce tubercule, encore appelé tubercule de Chassaignac, se situe en regard
du sommet de la boucle à convexité supérieure que décrit l’artère [1]. L’artère thyroïdienne
inférieure, profonde, doit être recherchée au contact du plan postérieur, au-dessous du
tubercule de Chassaignac. Elle émerge de la face profonde de la carotide primitive. Elle
présente alors un trajet transversal sinueux avant de se diviser au contact du corps thyroïde
qu’elle aborde un peu en-dessus de son bord inférieur. Du côté gauche, il faut se méfier d’une
crosse de canal thoracique anormalement élevée [4]. Le seul danger, ici, est représenté par la
très inconstante artère thyroïdienne moyenne de Neubauer, qui se détache directement de la
crosse de l’aorte et pallie l’absence pathologique d’une ou des deux artères thyroïdiennes
inférieures [14]. La thyroïdectomie obéit à des règles précises d’une chirurgie exsangue avec
visualisation et dissection des structures anatomiques à respecter, le nerf récurrent et les
parathyroïdes [5]. Pour cesser l’hémorragie auprès de nerf récurrent, on peut être fait la
ligature du tronc artère thyroïdienne inférieure, mais sa conséquence est la nécrose de la
parathyroïde supérieure parce que une seule artère de cette glande provient le plus souvent
d’une des branches de division de l’artère thyroïdienne inférieure. Une artère de parathyroïde
supérieure peut provenir de la branche postérieure qui s’anastomose avec une branche
homologue de l’artère thyroïdienne supérieure, plus rarement directement de l’artère
thyroïdienne supérieure [1]. En peropératoire, les hémorragies de thyroïdectomie pour
maladie de Basedow, il faut évier :
• L’utilisation de l’aspiration, elle aspire aveugle ou provoque les traumatismes aux
parathyroïdes.
• Les sutures de ligature sont négligeables des nerfs récurrents (surtout la
thyroïdectomie intracapsulaire) et les pédicules supérieurs avec les nerfs laryngés
supérieurs.
• Les coagulations électriques fortes au niveau de la trachée provoquent la trachéite qui
les toux (on doit éliminer la pharyngite traumatique au cours d’intubation).
8
• Les hémostases de bistouri électrique au niveau de la peau cervicale, ça brûleent
cutanés qui sont mal cicatrisés à ces lésions.
Au cours d’hémorragie de cette thyroïdectomie, il faut prudemment mettre les compresses ou
les tampons pour hémostases des compressions, ce qui provoque l’ischémie ou
l’infarcissement aveugle des parathyroïdes et les hypoparathyroïdies transitoires ou définitives
[4, 8]. Pour la technique, l’utilisation du bistouri d’ultracision (lame vibrante ultrasonique) au
lieu du bistouri électrique traditionnel permet, par la réduction de la diffusion thermique et de
la carbonisation et l’absence de passage d’électricité donc de stimulation neuro-musculaire, de
réduire significativement [12, 36] :
• Les pertes sanguines per et post-opératoires.
• La douleur ressentie par le patient.
• La durée opératoire et d’hospitalisation.
• L’hypocalcémie transitoire consécutive à une thyroïdectomie totale.
• Le risque de brûlure des structures nerveuses.
Au cours de l’isthmectomie, l’hémorragie qui peut en résulter n’a pas de conséquence grave.
Le bistouri à main sectionne ensuite l’isthme dégagé et clampé par deux pinces de Kelly [4].
Une couronne de pinces hémostatiques est placée sur la périphérie de la ligne d’entame.
Mordant de quelques millimètres le corps thyroïde, disposées à 1 cm les unes des autres, elles
définissent ainsi un plan de coupe « métallique » grossièrement horizontal qui passe à l’union
des faces externe et postérieure du lobe, au-dessus et en avant de la corne inférieure du
cartilage thyroïde, et contourne le pôle inférieur en avant des branches d’épanouissement de
l’artère thyroïdienne inférieure [1]. Ce plan est donc nettement antérieur à la ligne
récurrentielle et affleure le niveau de la face antérieure de la trachée sur lobe extériorisé [5].
Le parenchyme est ensuite sectionné en avant des pinces par le bistouri manié à plat et
horizontalement sans jamais dépasser le bec de la pince. Une deuxième couronne de pinces
est ensuite placée en dedans et en avant de la première, laissée en place. Ainsi laisse-t-on une
lame de tissu thyroïdien d’un centimètre d’épaisseur environ, correspondant à la face
postérieure du lobe et à la face interne adhérente à la trachée [8]. La résection une fois faite,
l’hémostase de la tranche de section doit être menée patiemment afin de supprimer tout risque
d’hématome secondaire. Une ligature par fil serti est placée sur chaque pince. La coagulation
est à déconseiller en raison d’une part de la possibilité d’une chute d’escarres secondaire,
d’autre part de la proximité du récurrent. Cette hémostase systématique est complétée par une
9
suture-capitonnage rapprochant bord à bord les lèvres latérales de la surface thyroïdienne
cruentée. Il importe cependant de ne pas passer les points trop profonds pour ne pas léser le
nerf récurrent sous-jacent [14]. En outre geste, la loge thyroïdienne est remplie par le sérum
physiologique et l’anesthésiste est lentement réalisée par une hyperpression intrathoracique à
sa fin de rechercher les saignements des nœuds [Peix, Lyon]. La fermeture pariétale vient
ensuite le temps d’hémostase. Ce temps est précédé d’un changement de position: l’extension
est supprimée ; la tête légèrement fléchie favorise une suture sans traction. Au terme d’une
intervention parfois longue, mieux vaut perdre de longues minutes à la recherche patiente
d’un point hémorragique que laisser une mèche hémostatique dans une loge sanguinolente.
L’irrigation du lit opératoire au sérum tiède visualise les points hémorragiques et en facilite
l’hémostase élective (avec la manœuvre d’hyperpression intrapulmonaire ou l’hyperpression
veineuse centrale) par l’anesthésio-réanimateur. L’électrode bipolaire s’avère ici
particulièrement utile. Le lavage final à l’aide d’un antiseptique non iodé précède la mise en
place d’un ou deux drains aspiratifs du type Jost-Redon que l’on fait sortir dans la région
présternale médiane. Ces drains seront laissés en place deux à trois jours afin de favoriser
l’évacuation des hématomes et l’application des différents plans [9]. Les drainages locaux de
drain de Redon ne sont pas systématiquement pratiqués par les chirurgiens, mais en principe,
on n’est pas absolument interdit cette manœuvre dans la chirurgie pour la maladie de
Basedow, elle s’effectue au cas par cas. Pour le trouble hémostatique ou les hémorragies en
nappe, on fait pratiquer les colles hémostatiques locales en spray d’aérosol. L’expression
négative de quatre points de Sargata pour la chirurgie dans maladie de Graves-Basedow :
• Le malade n’est pas bien préparé.
• L’hémostase n’est pas correcte.
• La réintervention urgente se n’est pas échappée.
• Et le drain de Redon n’est pas encore intéressé.
Les autres avancées techniques, en fin d’intervention des drains aspiratifs sont mis en place
pour diminuer le risque d’hématome ; ils seront en règle générale retirés le deuxième jour
postopératoire. Depuis de nombreuses années, l’utilisation du bistouri ultrasonique comme
instrument d’hémostase en chirurgie, a largement fait la preuve de son utilité et de ses
avantages [16]. D’abord utilisé en vidéochirurgie, il est actuellement largement utilisé en
chirurgie viscérale ouverte notamment du côlon et du foie [17, 18]. Plus récemment la
chirurgie thyroïdienne conventionnelle s’est avérée être une possibilité d’utilisation
intéressante [19, 20]. De récents travaux en chirurgie cervicale vidéo-assistée lui attribuent
une utilité majeure [21, 22]. En comparaison avec le bistouri électrique, ses principaux
10
avantages résident en un gain de temps opératoire, une diminution des dommages thermiques
latéraux, l’absence de fumée et l’absence de courant électrique transitant à travers le patient
[23, 24]. Le bistouri à ultrasons coupe et coagule en utilisant des températures plus basses
(50-100 °C) que celles utilisées par le courant électrique (100-400 °C). Les vaisseaux sont
saisis et un agrégat de protéines scelle la lumière des vaisseaux. La coagulation est obtenue
par la dénaturation des protéines, une vibration de 55 500 Hz dénature les ponts entre les
protéines des molécules et crée ainsi cet agrégat hémostatique [25, 26]. L’électrocoagulation,
quant à elle, coagule en brûlant les tissus à haute température, le sang et les tissus sont
desséchés et oxydés, ils forment ainsi une escarre qui couvre et occlut les vaisseaux ou le site
de saignement, sujet à récidive si cette escarre vient à «chuter» [27, 28]. La chirurgie
thyroïdienne a commencé au 12ème
siècle avec l’utilisation des sétons ou fers chauffés à rouge
comme seule méthode d’hémostase. Eu égard aux hémorragies qui l’accompagnaient, la
chirurgie thyroïdienne fut longtemps interdite par les facultés. Une avancée majeure fut
l’avènement de l’anesthésie par l’éther, de l’antisepsie et des clamps artériels. Les pionniers
de cette chirurgie, Kocher et Billroth, développèrent, entre 1873 et 1828, des techniques
acceptables et standardisées de thyroïdectomie. Ce n’est qu’en 1920 que les principes d’une
chirurgie thyroïdienne sûre et efficiente furent établis. Depuis, la procédure s’est avérée
efficace et reproductible, trais aucune modification majeure de la technique n’est apparue à ce
jour. Les seules modifications ou débats eurent rapport avec le choix de certains types
d’exérèse (lobectomie, résection totale ou subtotale) pour un diagnostic donné [29, 30].
Différentes alternatives techniques dans les thyroïdectomies ont bien été utilisées et sont
toujours en cours d’évaluation : la chirurgie vidéo-assistée ou endoscopique, la
neurostimulation du nerf récurrent, le recours à l’anesthésie locale «améliorée» [31, 32]. La
thyroïdectomie est en fait une «dévascularisation» de la glande par des doubles ligatures et
ainsi divisions des branches nourricières de la thyroïde, le tout suivi de l’exérèse du
parenchyme, comme c’est le cas pour toute chirurgie de résection. La particularité de cette
opération est que la thyroïde possède une des vascularisations les plus riches de tous les
organes d’innombrables vaisseaux et plexus vasculaires pénètrent la capsule thyroïdienne au
niveau du pôle supérieur, inférieur et latéralement. Tous ces vaisseaux doivent être contrôlés
et la «ligature-section» de ceux-ci consomme un temps opératoire conséquent. Une réduction
du temps opératoire dévolu à la section de ces vaisseaux réduirait significativement le temps
global de l’intervention et également le goût de la procédure. Bien que de nombreux moyens
sophistiqués d’hémostase furent développés et utilisés récemment (pinces bipolaires, laser,
clips, agrafes) dans de nombreuses autres opérations, il faut bien admettre que dans la
chirurgie thyroïdienne, à cause de certaines raisons techniques, anatomiques et pratiques seule
11
l’électrocoagulation monopolaire fut proposée et donc largement adoptée. Les clips sont chers
à l’usage et sujets à glissements, les onéreuses agrafes ne sont pas appropriées aux nombreux
vaisseaux thyroïdiens, la pince bipolaire, dans sa présentation initiale, est fine et ne peut être
utilisée sous différents angles. C’est ainsi que, dans ce contexte, au début des années 1990, les
crochets et ensuite ciseaux à ultrasons procurèrent une alternative aux méthodes d’hémostases
traditionnelles. En 2000, dans une étude prospective randomisée, nous wons procédé
l’évaluation de l’utilisation du dissecteur ultrasotnique en chirurgie thyroïdienne [33]. Le but
était d’évacuer de manière prospective, et randomisée, en terme d’efficité, de sécurité et de
coût, l’utilisation du crochet ultrasonique HS 002 (Ultracision®, Ethicon Endosurgery) en
comparaison avec l’hémostase conventionnelle assurée par clips, ligatures et
électrocoagulation haute fréquence monopolaire, au cours des thyroïdectomies totales. Trente-
quatre patients euthyroïdiens nécessitant une thyroïdectomie totale pour goitre multinodulaire
ont été répartis au hasard dans un groupe I «UltrAcision» et dans un groupe II «hémostase
conventionnelle». Divers paramètres pré, per, et post-opératoires ont été enregistrés et
comparés entre les deux groupes [1, 5]. On a observé dans notre collection, après opération :
• L’hématome a été le cas relié aux gestes hémostatiques imparfaits étant donnés que la
maladie de Basedow est un goitre très vascularisé sous l’action de la tyrosine
(précurseur d’adrénaline, d’action vasomotrice importante). La surveillance doit être
rapprochée dans les 12 heures qui suivent l’intervention du fait de l’existence de
risque d’hématome suffocant qui représente le risque vital essentiel de cette chirurgie.
Mais on avait observé un patient (0,74 %) d’hématome suffocant qui avait refait
l’intervention hémostatique urgente.
• La prescription de Lugol pour diminuer la vascularisation du corps thyroïde
hypertrophié (gros goitre ou goitre hypervascularisé), est faite 15 jours avant
l’intervention, remarquée par le chirurgien. Le Lugol agit en inhibant la synthèse et la
libération des hormones thyroïdiennes.
Tous les patients sont bien préparés (en préopératoire) et toutes les précautions (en
peropératoire) sont bien tenues : les complications postopératoires sont peu nombreuses et
récupérables surtout les hémorragies suffocantes. Complications précoces, si l’on met à part
les accidents hémorragiques déjà mentionnés plus haut, ces complications peuvent être les
suivantes (hémorragies) [7] :
• Extériorisation par le drain :
o Facile à détecter.
o Reprise immédiate au bloc.
12
• Hématome compressif sous aponévrotique :
o Mauvais drainage.
o Entraîne progressivement des troubles respiratoires.
o Nécessité de gestes rapides adaptés :
▪ Ablation d’agrafes.
▪ Réouverture de l’incision.
▪ Possibilité d’intubation difficile voire trachéotomie en urgence.
• Plaie du canal thoracique :
o Ecoulement du chyle par le drain.
o Si persistant : par tarissement (régime sans graisse, suppléance par triglycéride de
chaîne moyenne).
En cas de la réintervention résultait d’une hémostase négligée chez le patient mal préparé et la
vascularisation de goitre restait importante. D’un autre côté, les huit cas de drainage local
(5,92 %) par Redon ont été introduits par des chirurgies chez un gros goitre, dont
l’hémorragie étaie alarmée. A comparer à l’étude de complications de la chirurgie
thyroïdienne à propos de 1037 cas de 1990 à 1999 faite par Malki H.O. El et al, elle présentait
que le taux de la deuxième opération pour l’hémostase de 0,9 % [1]. Le saignement
postopératoire doit être prévenu par une vérification de toutes ligatures effectuées avant la
fermeture de la plaie ce qui requiert un opérateur de bonne expérience. La plupart de
saignement peut se faire par un lâchage de ligature ou par un arrachement d’une veine
inférieure ou moyenne [11]. Une hémorragie postopératoire peut survenir au cours des 24
heures qui suivent la thyroïdectomie, le plus souvent pendant les 6 ou 8 premières heures.
Même s’il y a des experts, selon certaines études, dans 0,49 à 1,2% des cas [11, 12], une
réintervention en urgence pour hémostase est réalisée. C’est une raison qu’on ne doit pas
hésiter à ouvrir le pansement pour vérifier l’absence d’hématome. En comparant à
l’ultracision, beaucoup de recherches montrent que l’utilisation de l’ultracision peut diminuer
de l’hémorragie per et post opératoire, le temps opératoire et aussi la douleur post opératoire
[8, 9]. Tous les malades en postopératoire immédiates sont contrôlés systématiquement les
hémorragies et les drains de Redon, et au niveau des cordes vocales par laryngoscopie [5].
Notre étude : l’hématome a été des trois patients (2,22 %) parce que les gestes hémostatiques
ne sont pas encore parfaits (méthode extracapsulaire ultraligature et bien préparée) : les
thyroïdectomies totales et subtotales de réduction sont des opérations délabrantes dans la loge
thyroïdienne, surtout en cas d’hémorragie, donc les gestes hémostatiques doivent être
l’attention rigoureuse. L’hémorragie (hématome suffocant), on a fait la réintervention
13
hémostatique en urgence (ouverture des plaies au lit de malade pour décompression des
organes de voisinage). Cette première situation ne se rencontre finalement que lorsque le
geste chirurgical initial a été notoirement insuffisant [4]. La question du drainage
prophylactique en chirurgie thyroïdienne pour maladie de Basedow reste ouverte [36] :
• Le drainage a été décidé par randomisation en salle d’opération avant la fermeture en
cas de patients porteurs de très gros goitres pour maladies de Basedow sans un trouble
de l’hémostase.
• On a relevé trois hématomes dans le groupe drainé dont l’un nécessitant une reprise
chirurgicale urgente. La durée moyenne d’hospitalisation était de trois jours dans le
groupe drainé.
• Ces résultats démontrent qu’au prix d’une technique avec hémostase rigoureuse, un
drainage systématique après chirurgie thyroïdienne n'est pas justifié.
Ce travail fait suite à une étude prospective effectuée consécutifs affectés de façon aléatoire
au drainage ou à l’absence de drainage aspiratif pour maladie de Basedow [4]. Ces
conclusions nous ont conduits à abandonner le drainage systématique des thyroïdectomies
pour cette maladie [34]. Au cours d’enlever les drains de Redon, on n’est pas prudent de
couper le drain en laissant celui dans la loge de la thyroïde. Cette présentation a pour objectif
de faire le bilan de cette attitude après la fin de l’étude prospective, notamment en terme de
durée moyenne de séjour [31]. On a étudié : les critères qui ont conduit à maintenir un
drainage, les conséquences de l’absence de drainage sur la durée moyenne de séjour [35]. Les
thyroïdectomies pour maladie de Basedow peuvent être réalisées sans drainage en toute
sécurité. Cette attitude conduit à une réduction de la durée moyenne de séjour [35].
L’hématome compressif est le principal danger postopératoire immédiat [2]. Il peut être
responsable de détresse respiratoire brutale même si l’espace créé a été soigneusement drainé.
Aucun des patients traités n’a, en revanche, présenté de troubles respiratoires postopératoires
en rapport avec une trachéomalacie. Cette complication peut entraîner une réintubation voire
nécessiter une trachéotomie après cicatrisation de la cavité [32]. Quelques cas d’épanchement
pleural postopératoire sont rapportés [22]. Les suites opératoires sont en général simples. Le
drainage se tarit au bout de 48 heures. Les complications possibles sont celles communes à
toutes les interventions chirurgicales et celles spécifiques à la chirurgie thyroïdienne. Comme
après toute intervention, le risque hémorragique est présent pendant les 12 heures suivant
l’intervention, mais maximal pendant les six premières heures (0 à 2 % des interventions).
Une hémorragie brutale peut entraîner une compression des voies aériennes qui, en l’absence
de traitement d’urgence (réouverture au lit du patient de la plaie opératoire pour lever la
14
compression, puis transport en salle d’opération), peut conduire au décès par asphyxie.
L’infection du site opératoire est plus rare (moins de 2 % des interventions) ; elle survient
généralement quatre à cinq jours après l’intervention. La prise en charge implique un drainage
et une antibiothérapie adaptée par voie générale [12]. Lors de la ligature des éléments
vasculaires du pôle thyroïdien supérieur, la branche externe du nerf laryngé supérieur peut
être lésée, avec pour conséquence une impossibilité de moduler la voix vers les sons aigus. Ce
type de dysphonie est en général bien toléré, mais peut avoir des conséquences graves chez
les patients chanteurs professionnels [2]. Résultats, l’utilisation du dissecteur ultrasonique a
permis de réduire significativement la durée du geste opératoire (en minutes) et le saignement
peropératoire (en grammes). Les patients ont également consommé moins d’antalgiques dans
la période postopératoire (paracétamol [mg]). Enfin, l’incidence de l’hypoparathyroldisme
transitoire postopératoire était moindre dans le groupe I sans différente significative (en
pourcentage) [39]. Le coût d’utilisation du dissecteur ultrasonique n’est pas supérieur à celui
généré par l’hémostase conventionnelle, à condition que le crochet disposable soit utiliisé
chez 15 patients au moins [35].
V- CONCLUSION
La maladie de Basedow est fréquente chez les femmes en période d’activité sexuelle (15-45
ans) de 132 patients (97,80 %). Concernant l’efficacité des traitements médical (ATS) et
chirurgical, et les autres raisons (cardiothyréotoxicose, exophtalmie, goitre volumineux,
esthétique et sujet pressé), on est amené à opter la thyroïdectomie subtotale de réduction de la
taille de la thyroïde hypertrophiée comprise entre 4 et 5 grammes et la thyroïdectomie totale
après une préparation adéquate de patient à l’euthyroïdie. Evidemment, ces résultats qui sont
remarquables dans l’ensemble reflètent bien les gestes expérientés et l’attention vigilante de
nos chirurgiens. L’utilisation du crochet ultrasonique en chirurgie thyroïdienne ne permet pas
de substantielles économies en matériel. Son intérêt réside dans un gain significatif de temps
opératoire, dans une diminution significative du saignement peropératoire et de la
consommation postopératoire d’antalgiques, ainsi que dans une réduction non significative
des traumatismes tissulaires, touchant en particulier les glandes parathyroïdes. Nos
conclusions sont, bien entendu, similaires à celles de Voutilainen, de Siperstein, et de
Shemen. Le bistouri à ultrasons est un outil multifonctionnel (dissection, coagulation, et
section, sans changement d’instruments) qui réduit, de manière significative, après une
expérience réduite, le temps opératoire. Son principal désavantage reste le coût de la pièce
disposable à main. En Belgique, après avoir valorisé auprès des institutions mutualistes et
15
fédérales, les avantages, en termes économiques de l’instrumentation, nous bénéficions d’un
remboursement à concurrence de 75 % de la pièce à main. Dans ces conditions nous utilisons
de manière systématique le bistouri ultrasonique pour toutes nos thyroïdectomies. Fort de
notre expérience longue de plusieurs années, et avec l’avènement d’une nouvelle
instrumentation plus adaptée à la chirurgie cervicale (Ultracision CS-14C), la technique a
logiquement évolué : les vaisseaux de calibre important (artères polaires supérieures,
inférieures, veines moyennes et sous-isthmiques) ne sont plus disséqués et squelettisés comme
s’ils devaient être électivement ligaturés, mais bien sectionnés au bistouri à ultrasons, dans
leurs divisions distales les plus terminales au contact même de la capsule thyroïdienne. Cette
proximité immédiate du parenchyme thyroïdien est un paramètre de sécurité bien établit en
chirurgie cervicale. Bien qu’il offre la possibilité d’une dissection aisée des glandes
parathyroïdes en ectopie sur la capsule thyroïdienne et malgré une distance réduite de
dommages thermiques latéraux une distance minimale de 4-5 mm est recommandée par
rapport aux structures nobles (nerfs récurrents et parathyroïdes). En 2003, 489
thyroïdectomies ont été réalisées avec l’Ultracision. Le temps opératoire moyen des
thyroïdectomies totales fut inférieur â 45 minutes. Aucune complication liée à l’utilisation de
la nouvelle technologie n'a été constatée. Le saignement per et post opératoire reste encore
inévitable même il existe des matériels modernes. En plus, l’hémostase par le bistouri
électrique et des ligatures vasculaires est encore outils dans certains endroits mais il ne faut
oublier une préparation adéquate de malade et des gestes attentifs des chirurgiens. La
surveillance appropriée post opératoire peut nous aider à trouver des complications post
opératoires que nous pouvons ensuite prévenir. L’hémostase et la coagulation sont
primordiales dans la réalisation d’une thyroïdectomie. La glande est richement vascularisée et
tout manquement dans le soin apporté au contrôle des innombrables vaisseaux nourriciers se
traduit par une morbidité conséquente. Les principes de coagulation conventionnelle sont
rappelés dans l’article, l’utilisation du bistouri ultrasonique est également proposée comme
une alternative intéressante. L’intérêt de cette alternative est appuyé par un travail comparatif
réalisé en 2000, des données de l’année 2003 confirment un avantage certain en termes de
gain de temps.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
16
VI- REFERENCES
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éd. Paris: Heures de France ; 1994.
2. Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ;
2007.
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d’endocrinologie. 4ème
éd. Paris : Masson ; 2000.
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l’Antiquaille (Lyon/France). Lyon : Université Claude Bernard-Lyon I ; 2002.
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Maloine; 33ème
édition ; 2014 : 802-3.
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  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 11 JUIN 2015 Exercice de la chirurgie ETUDE RETROSPECTIVE DE PROBLEME HEMOSTATIQUE EN THYROIDECTOMIE POUR LA MALADIE DE GRAVES-BASEDOW, A PROPOS DE 135 CAS RETENUS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DURANT NEUF ANS (2004-2012) TEK Chanserey, CHAN Tharith, PLANG Samol, LONG Vanna, MEN Rarin, CHEA Lengkheng, UY Viradeth, SIN Sargata RESUME Introduction : En cas de maladie de Graves et Basedow, la thyroïde devient plus vascularisée, alors l’opération de cette glande peut provoquer l’hémorragie importante qui a besoin d’une hémostase attentive pour conserver la visibilité dans le champ opératoire et pour éviter les mortalités et les morbidités per-postopératoires non souhaitées. Objectif : Notre but de cette étude est réalisé pour discuter des problèmes de l’hémostase par techniques opératoires banales adaptées aux situations des opérateurs. Matériel et méthode : Les 135 thyroïdectomies totales et subtotales de réduction pour la maladie de Graves-Basedow bien préparée, en durant neuf ans (2004-2012)à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, ont concerné suivant :126 femmes, neuf hommes, sex-ratio : 14 et âge moyen de 28 ans (extrêmes : 15-66).Les autres thyroïdectomies étaient exclues de notre série. Ces opérations se déroulaient sous la technique standardisée. Lors de l’intervention, le taux des hormones thyroïdiennes devait être normal pour diminuer la vascularisation glandulaire et le risque de crise de thyrotoxicose. Au cours de thyroïdectomie, nous avions utilisé des moyens simples de l’hémostase : la ligature, la suture de ligature et le bistouri électrique conventionnel. Résultats : L’hémostase soigneux était de règle consistant en une vérification hémostatique locale avec : l’application locale de Spongel à 26 patients (19,24 %), la mise locale de drain
  • 2. 2 de Redon à huit patients soit 5,92 %. L’hémorragie postopératoire se répartissait de la façon suivante : l’hématome suffocant postopératoire nécessitant une reprise chirurgicale urgente hémostatique locale d’un patient (0,74 %) et deux patients d’hématome résorbé spontané (1,48 %) pendant sept jours après. Conclusion : L’hémostase au cours de la thyroïdectomie pour cette maladie reste une question de face qui nécessite une bonne préparation, des matériels adaptés et des gestes vigilants de chirurgiens. Mots clés : Bistouri électrique, Drain de Redon, Hémorragie, Hémostase ; Ligature de suture ; Maladie de Graves-Basedow ; Thyroïdectomie. I- INTRODUCTION La maladie de Graves-Basedow est une hyperthyroïdie caractérisée par un goitre diffus et homogène, un syndrome de thyréotoxicose (l’ensemble du parenchyme est hypersécrétant) et un désordre immunitaire (la présence d’anticorps antirécepteurs de thyréostimuline ou TSH sanguine), avec une exophtalmie ou un myxœdème prétibial [1-12]. Les trois options thérapeutiques méritent d’être discutées après que soit posé le diagnostic de maladie de Basedow, opposant en fait deux stratégies : la stratégie médicale, constituée essentiellement par les antithyroïdiens de synthèse (ATS), et la stratégie radicale, traitement par l’iode radio- actif (IRA) ou chirurgie [9-21]. Les thyroïdectomies sont les seules interventions actuellement pratiquées. La maladie de Basedow (Graves’ disease) est une affection assez fréquente, cas de première cause de l’hyperthyroïdie, au Cambodge. Au point de vue d’efficacité, la chirurgie apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu d’inconvénient [18-29]. La thyroïdectomie pour la maladie de Basedow est notre option, dans notre service [23-31]. C’est un traitement symptomatique à l’extrême certes, mais elle vise à supprimer le dysfonctionnement de la glande, à enlever les thyroïdes partielles ou ou totales [28-36]. En principe, la thyroïdectomie est indiquée lorsque l’euthyroïdie est parfaite (ce, pour calmer la toxicité hormonale thyroïdienne) [23-27]. La thyroïdectomie subtotale de réduction (bi et unilatérale) est le geste le plus ancien et le plus souvent réalisé [16, 23-39]. Le poids de thyroïde restante comprend de 4 à 5 g [3, 7, 25]. La thyroïdectomie totale ou la totalisation de la thyroïde : elle entraîne la guérison radicale de cette maladie, mais elle comporte le maximum de risques [32-39]. Son inconvénient majeur est une contrainte médicamenteuse
  • 3. 3 définitive en raison de l’hypothyroïdie provoquée (peu à peu les endocrinologues acceptent cette thyroïdectornie totale) [4, 9, 38, 39]. Le danger est représenté par [ 2, 5, 8, 35]: • Les hémorragies. • Les récurrents et les laryngés supérieurs. • Les glandes parathyroïdes. • Le risque de crise thyréotoxique aiguë postopératoire. En cas de maladie de Graves-Basedow, la thyroïde devient plus vascularisée, alors l’opération de cette glande peut provoquer l’hémorragie importante qui a besoin d’une hémostase attentive pour conserver la visibilité dans le champ opératoire et pour éviter les morbidités postopératoires non souhaitées [37-39]. Le but de cette étude est réalisé pour discuter des problèmes de l’hémostase par techniques opératoires banales adaptées aux situations des opérateurs. L’hémostase au cours de la thyroïdectomie pour la maladie de Basedow reste une question de face qui nécessite une bonne préparation, des matériels adaptés et des gestes vigilants de chirurgiens. II- OBJECTIFS On va donc étudier le problème hémostatique en thyroïdectomie pour la malade de Graves- Basedow en ce qui se fait sur la solution nécessitant rapidement le menace vital en per et post- opératoires et est la première intention en raison de leurs modes de traitement et les complications qui en découlent en chirurgie bien préparée. Notre travail comprend 135 dossiers collectés au service de chirurgie endocrinienne de l’hôpital Preah Kossamak durant neuf années (2004-2012). L’objet de notre étude est d’essayer de montrer que la thyroïdectomie en maladie de Basedow est réalisé pour discuter des problèmes de l’hémostase par techniques opératoires banales adaptées aux situations des opérateurs. III- RESULTATS Les 135 thyroïdectomies totales et subtotales de réduction pour la maladie de Graves- Basedow, en durant neuf ans (2004-2012) à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, ont concerné suivant : • 126 femmes soit 93,70 %. • Et neuf hommes soit 6,30 %.
  • 4. 4 • Sex-ratio, femme/homme : 14. • Age moyen de 28 ans (extrêmes : 15-66). Tous les malades sont bien préparés, suivant ce protocole dont le choix : • Antithyroïdiens de synthèse : en euthyroïdie stable pendant six semaines en minimum avant la thyroïdectomie. • Bêta-bloquant (Avlocardyl® ) : 160mg/jour per os en cas d’hyperthyroïdie modérée, 640 mg/jour en quatre prises en cas d’hyperthyroïdie sévère (surtout chez 21 patients soit 15,54 % de cardiothyréotoxicose), pour obtenir les pouls inférieurs à 100/mn. • Neuf patients (6,30 %) : Lugol de 10 jours avant l’opération, XX gouttes/jour pour diminuer la vascularisation du goitre. Cette thyroïdectomie était pratiquée avec l’hémostase par techniques opératoires banales adaptées aux situations des opérateurs. On a utilisé des moyens simples hémostatiques de : • La ligature. • La suture de ligature. • Et le bistouri électrique conventionnel. L’hémostase soigneux était de règle consistant en une vérification hémostatique locale avec : • L’application locale de Spongel à 26 patients (19,24 %), c’était un produit hémostatique local. • La mise locale de drain de Redon à huit patients soit 5,92 % pour drainer : o A droite de cinq patients soit 3,70 %. o A gauche d’un patient soit 0,74 %. o Et deux côtés de deux patients soit 1,48 %. La mortalité péri-opératoire a été une patiente soit 0,74 % (crise thyréotoxique aiguë). La morbidité a été de 39 %. L’hémorragie postopératoire se répartissait de la façon suivante : • Hématome suffocant postopératoire nécessitant une reprise chirurgicale urgente hémostatique locale d’un patient (0,74 %). • Deux patients d’hématome résorbé spontané (1,48 %) pendant sept jours après. • Drain retiré au premier ou deuxième jour lorsque la quantité de liquide drainé était inférieure à 20 cc.
  • 5. 5 Les résultats histologiques de tous les cas montraient la maladie de Basedow avec goitre bénin. Au total, il y a la guérison de l’hyperthyroïdie de 128 patients soit 94,82 % (ou en euthyroïdie) et sept patients d’hypothyroïdie (5,18 %), de deux à neuf ans après opération. IV- DISCUSSION La complication de l’hémorragie reste un obstacle de la thyroïdectomie pour la maladie de Basedow car la thyroïde comprend une des vascularisations les plus riches de tous les organes. Alors beaucoup de moyens hémostatiques se développent récemment pour diminuer le taux de saignement per et post-opératoire. La ligature simple, la suture de ligature, le bistouri électrique conventionnel, la pince bipolaire, l’agrafe, le clip et le laser sont maintenant utilisés. Mais, la disponibilité des instruments se varie aux différents endroits selon la condition économique et l’expérience d’opérateur [8, 9]. A la technique, aujourd’hui, il s’agit de différentes techniques de l’hémostase qui sont plus efficaces, grâce au développement de recherche scientifique, par exemple une ultracision qui est entrains d’étudiée par beaucoup de pays. En revanche, le bistouri électrique qui est utilisé depuis longtemps pour des chirurgies générales même pour la thyroïdectomie reste un moyen inévitable dans certaines situations [10, 11]. Le contact du malade avec son médecin, tous patients consultés pour cette maladie ont été d’abord traités médicalement par les antithyroïdiens de synthèse pendant six semaines au minimum pour rendre l’euthyroïdie parfaite. En plus, l’utilisation de Lugol pendant quinze jours pouvait inhiber la synthèse hormonale et accélérer la dévascularisation de la glande thyroïde par l’effet de Wolff Chaikoff. Ensuite au cours de notre opération sous l’anesthésie générale, nous avons pratiqué la technique standard en réparant des nerfs récurrents et la parathyroïde systématiquement et nous avons fait des hémostases avec des doubles ligatures des vaisseaux par vicryl 2/0 et le bistouri électrique conventionnel. Dans certains cas, le drainage local a été indiqué à cause de risque hémorragique postopératoire. L’ablation de drain était faite après l’arrêt de saignement dans notre Redon [12, 13]. On était pratiqué : • La préparation correcte des patients (ATS, Lugol et durée de traitement médical). • Les matériels (instruments et produits hémostatiques locaux). En principe, au plan instrumental, la boîte comprend les instruments habituels de la chirurgie cervicale que peuvent utilement compléter de fines pinces â griffes de Leriche, un écarteur automatique de Joll, et surtout une pince â coagulation e bipolaire [14]. La possibilité des patients et de l’hôpital est très limitée : ainsi nous manquons d’arguments en faveur d’une
  • 6. 6 bonne conduite thérapeutique devant tous les cas de maladie de Basedow. Haute tension artérielle provoque l’hémorragie per et post-opératoires. On a confié plus de patients, c’était- à-dire que la besoin des patients cherchait de toutes ses forces de chirurgien-endocrinologue spécialiste. Les chirurgiens doivent retenir les critères suivants : • La notion d’anatomie chirurgicale. • La technique chirurgicale. • Les gestes vigilants de chirurgiens-endocrinologues spécialisés. Selon les patients, nous avons pratiqué le plus la thyroïdectomie subtotale de réduction unilatérale (106 patients soit 78,54 %) : moins de risque d’hémorragie et de paralysie récurrentielle ; mais risque d’hypoparathyroïdie. La thyroïdectomie subtotale de réduction bilatérale (22 patients soit 16,28 %) a préservé des parathyroïdes des deux pôles à leurs places et donc l’hypoparathyroïdie a observé un peu des patients, mais risque d’hémorragie et de paralysie récurrentielle (surtout à droite de cinq patients soit 3,70 % et à gauche d’un patient soit 0,74 %). Bilosi M et collaborateurs, Ils ont été soulevés [15] : pour réduire le risque d’hématome, en rapport avec un suintement hémorragique des moignons thyroïdiens restants, nous avons perfectionné notre technique au fil du temps en arrimant les deux moignons thyroïdiens au tissu fibreux prétrachéal par des points en X. Le but de thyroïdectomie subtotale de réduction pour réduire la taille de goitre (le petit goitre est facilement traité par ATS, en cas de la récidive de cette maladie) et guérir la toxicité des hormones thyroïdiennes. Selon les patients, nous avons pratiqué la thyroïdectomie totale (sept patients soit 5,18 %) qui est moins de risque de l’hémorragie et la paralysie récurrentielle, mais elle a provoqué les risques de l’hypocalcémie et de l’hypoparathyroïdie. La thyroïdectomie subtotale (surtout thyroïdectomie subtotale bilatérale) a préservé des parathyroïdes à leurs places et donc l’hypocalcémie et l’hypoparathyroïdie ont observé un peu des patients, mais elle a provoqué le risque de l’hémorragie et la paralysie récurrentielle. Elle peut laisser de(s) moignon(s) restant(s) thyroïdien(s) impréci(s) qui provoquent l’hyperthyroïdie persiste ou récidivante (surtout la thyroïdectomie subtotale ou la thyroïdectomie totale intracapsulaire). Les interventions intrathyroïdiennes : elles sont abandonnées et nous ne ferons que les risques d’hémorragie importante peropératoire provoquant les pertes ou les aveugles des plans anatomiques chirurgicaux [5]. Les ligatures des artères thyroïdiennes : elles furent proposées par Mickulicz à titre d’interventions curatrices, puis comme préalable à la thyroïdectomie par Kocher. Il s’agit en fait d’une «angioneurectomie» (Girard de Genève en fait état au Congrès Français de Chirurgie en 1910). Thyroïdectomie totale : réalisée pour maladie de Basedow par Tillaux en 1880, elle entraîne la guérison radicale de la maladie, mais elle comporte le
  • 7. 7 maximum de risques même si son déroulement est bien règle. Son inconvénient majeur est une contrainte médicamenteuse définitive en raison de l’hypothyroïdie provoquée. Elle ne doit être envisagée que sous la forme d’une «totalisation de nécessité» dans certaines récidives ou dans des cas exceptionnels de manifestations gravissimes comme l’exophtalmie maligne. En tout état de cause, elle relève d’une concertation très précise avec l’endocrinologue (peu à peu les endocrinologues acceptent cette thyroïdectornie totale). La totalisation de la thyroïde est indiquée en cas de la récidive de goitre, après thyroïdectomie économique. Le rapport anatomique le plus constant de l’artère thyroïdienne inférieure paraît être le tubercule antérieur de l’apophyse transverse particulièrement saillant en sixième vertèbre cervicale. Ce tubercule, encore appelé tubercule de Chassaignac, se situe en regard du sommet de la boucle à convexité supérieure que décrit l’artère [1]. L’artère thyroïdienne inférieure, profonde, doit être recherchée au contact du plan postérieur, au-dessous du tubercule de Chassaignac. Elle émerge de la face profonde de la carotide primitive. Elle présente alors un trajet transversal sinueux avant de se diviser au contact du corps thyroïde qu’elle aborde un peu en-dessus de son bord inférieur. Du côté gauche, il faut se méfier d’une crosse de canal thoracique anormalement élevée [4]. Le seul danger, ici, est représenté par la très inconstante artère thyroïdienne moyenne de Neubauer, qui se détache directement de la crosse de l’aorte et pallie l’absence pathologique d’une ou des deux artères thyroïdiennes inférieures [14]. La thyroïdectomie obéit à des règles précises d’une chirurgie exsangue avec visualisation et dissection des structures anatomiques à respecter, le nerf récurrent et les parathyroïdes [5]. Pour cesser l’hémorragie auprès de nerf récurrent, on peut être fait la ligature du tronc artère thyroïdienne inférieure, mais sa conséquence est la nécrose de la parathyroïde supérieure parce que une seule artère de cette glande provient le plus souvent d’une des branches de division de l’artère thyroïdienne inférieure. Une artère de parathyroïde supérieure peut provenir de la branche postérieure qui s’anastomose avec une branche homologue de l’artère thyroïdienne supérieure, plus rarement directement de l’artère thyroïdienne supérieure [1]. En peropératoire, les hémorragies de thyroïdectomie pour maladie de Basedow, il faut évier : • L’utilisation de l’aspiration, elle aspire aveugle ou provoque les traumatismes aux parathyroïdes. • Les sutures de ligature sont négligeables des nerfs récurrents (surtout la thyroïdectomie intracapsulaire) et les pédicules supérieurs avec les nerfs laryngés supérieurs. • Les coagulations électriques fortes au niveau de la trachée provoquent la trachéite qui les toux (on doit éliminer la pharyngite traumatique au cours d’intubation).
  • 8. 8 • Les hémostases de bistouri électrique au niveau de la peau cervicale, ça brûleent cutanés qui sont mal cicatrisés à ces lésions. Au cours d’hémorragie de cette thyroïdectomie, il faut prudemment mettre les compresses ou les tampons pour hémostases des compressions, ce qui provoque l’ischémie ou l’infarcissement aveugle des parathyroïdes et les hypoparathyroïdies transitoires ou définitives [4, 8]. Pour la technique, l’utilisation du bistouri d’ultracision (lame vibrante ultrasonique) au lieu du bistouri électrique traditionnel permet, par la réduction de la diffusion thermique et de la carbonisation et l’absence de passage d’électricité donc de stimulation neuro-musculaire, de réduire significativement [12, 36] : • Les pertes sanguines per et post-opératoires. • La douleur ressentie par le patient. • La durée opératoire et d’hospitalisation. • L’hypocalcémie transitoire consécutive à une thyroïdectomie totale. • Le risque de brûlure des structures nerveuses. Au cours de l’isthmectomie, l’hémorragie qui peut en résulter n’a pas de conséquence grave. Le bistouri à main sectionne ensuite l’isthme dégagé et clampé par deux pinces de Kelly [4]. Une couronne de pinces hémostatiques est placée sur la périphérie de la ligne d’entame. Mordant de quelques millimètres le corps thyroïde, disposées à 1 cm les unes des autres, elles définissent ainsi un plan de coupe « métallique » grossièrement horizontal qui passe à l’union des faces externe et postérieure du lobe, au-dessus et en avant de la corne inférieure du cartilage thyroïde, et contourne le pôle inférieur en avant des branches d’épanouissement de l’artère thyroïdienne inférieure [1]. Ce plan est donc nettement antérieur à la ligne récurrentielle et affleure le niveau de la face antérieure de la trachée sur lobe extériorisé [5]. Le parenchyme est ensuite sectionné en avant des pinces par le bistouri manié à plat et horizontalement sans jamais dépasser le bec de la pince. Une deuxième couronne de pinces est ensuite placée en dedans et en avant de la première, laissée en place. Ainsi laisse-t-on une lame de tissu thyroïdien d’un centimètre d’épaisseur environ, correspondant à la face postérieure du lobe et à la face interne adhérente à la trachée [8]. La résection une fois faite, l’hémostase de la tranche de section doit être menée patiemment afin de supprimer tout risque d’hématome secondaire. Une ligature par fil serti est placée sur chaque pince. La coagulation est à déconseiller en raison d’une part de la possibilité d’une chute d’escarres secondaire, d’autre part de la proximité du récurrent. Cette hémostase systématique est complétée par une
  • 9. 9 suture-capitonnage rapprochant bord à bord les lèvres latérales de la surface thyroïdienne cruentée. Il importe cependant de ne pas passer les points trop profonds pour ne pas léser le nerf récurrent sous-jacent [14]. En outre geste, la loge thyroïdienne est remplie par le sérum physiologique et l’anesthésiste est lentement réalisée par une hyperpression intrathoracique à sa fin de rechercher les saignements des nœuds [Peix, Lyon]. La fermeture pariétale vient ensuite le temps d’hémostase. Ce temps est précédé d’un changement de position: l’extension est supprimée ; la tête légèrement fléchie favorise une suture sans traction. Au terme d’une intervention parfois longue, mieux vaut perdre de longues minutes à la recherche patiente d’un point hémorragique que laisser une mèche hémostatique dans une loge sanguinolente. L’irrigation du lit opératoire au sérum tiède visualise les points hémorragiques et en facilite l’hémostase élective (avec la manœuvre d’hyperpression intrapulmonaire ou l’hyperpression veineuse centrale) par l’anesthésio-réanimateur. L’électrode bipolaire s’avère ici particulièrement utile. Le lavage final à l’aide d’un antiseptique non iodé précède la mise en place d’un ou deux drains aspiratifs du type Jost-Redon que l’on fait sortir dans la région présternale médiane. Ces drains seront laissés en place deux à trois jours afin de favoriser l’évacuation des hématomes et l’application des différents plans [9]. Les drainages locaux de drain de Redon ne sont pas systématiquement pratiqués par les chirurgiens, mais en principe, on n’est pas absolument interdit cette manœuvre dans la chirurgie pour la maladie de Basedow, elle s’effectue au cas par cas. Pour le trouble hémostatique ou les hémorragies en nappe, on fait pratiquer les colles hémostatiques locales en spray d’aérosol. L’expression négative de quatre points de Sargata pour la chirurgie dans maladie de Graves-Basedow : • Le malade n’est pas bien préparé. • L’hémostase n’est pas correcte. • La réintervention urgente se n’est pas échappée. • Et le drain de Redon n’est pas encore intéressé. Les autres avancées techniques, en fin d’intervention des drains aspiratifs sont mis en place pour diminuer le risque d’hématome ; ils seront en règle générale retirés le deuxième jour postopératoire. Depuis de nombreuses années, l’utilisation du bistouri ultrasonique comme instrument d’hémostase en chirurgie, a largement fait la preuve de son utilité et de ses avantages [16]. D’abord utilisé en vidéochirurgie, il est actuellement largement utilisé en chirurgie viscérale ouverte notamment du côlon et du foie [17, 18]. Plus récemment la chirurgie thyroïdienne conventionnelle s’est avérée être une possibilité d’utilisation intéressante [19, 20]. De récents travaux en chirurgie cervicale vidéo-assistée lui attribuent une utilité majeure [21, 22]. En comparaison avec le bistouri électrique, ses principaux
  • 10. 10 avantages résident en un gain de temps opératoire, une diminution des dommages thermiques latéraux, l’absence de fumée et l’absence de courant électrique transitant à travers le patient [23, 24]. Le bistouri à ultrasons coupe et coagule en utilisant des températures plus basses (50-100 °C) que celles utilisées par le courant électrique (100-400 °C). Les vaisseaux sont saisis et un agrégat de protéines scelle la lumière des vaisseaux. La coagulation est obtenue par la dénaturation des protéines, une vibration de 55 500 Hz dénature les ponts entre les protéines des molécules et crée ainsi cet agrégat hémostatique [25, 26]. L’électrocoagulation, quant à elle, coagule en brûlant les tissus à haute température, le sang et les tissus sont desséchés et oxydés, ils forment ainsi une escarre qui couvre et occlut les vaisseaux ou le site de saignement, sujet à récidive si cette escarre vient à «chuter» [27, 28]. La chirurgie thyroïdienne a commencé au 12ème siècle avec l’utilisation des sétons ou fers chauffés à rouge comme seule méthode d’hémostase. Eu égard aux hémorragies qui l’accompagnaient, la chirurgie thyroïdienne fut longtemps interdite par les facultés. Une avancée majeure fut l’avènement de l’anesthésie par l’éther, de l’antisepsie et des clamps artériels. Les pionniers de cette chirurgie, Kocher et Billroth, développèrent, entre 1873 et 1828, des techniques acceptables et standardisées de thyroïdectomie. Ce n’est qu’en 1920 que les principes d’une chirurgie thyroïdienne sûre et efficiente furent établis. Depuis, la procédure s’est avérée efficace et reproductible, trais aucune modification majeure de la technique n’est apparue à ce jour. Les seules modifications ou débats eurent rapport avec le choix de certains types d’exérèse (lobectomie, résection totale ou subtotale) pour un diagnostic donné [29, 30]. Différentes alternatives techniques dans les thyroïdectomies ont bien été utilisées et sont toujours en cours d’évaluation : la chirurgie vidéo-assistée ou endoscopique, la neurostimulation du nerf récurrent, le recours à l’anesthésie locale «améliorée» [31, 32]. La thyroïdectomie est en fait une «dévascularisation» de la glande par des doubles ligatures et ainsi divisions des branches nourricières de la thyroïde, le tout suivi de l’exérèse du parenchyme, comme c’est le cas pour toute chirurgie de résection. La particularité de cette opération est que la thyroïde possède une des vascularisations les plus riches de tous les organes d’innombrables vaisseaux et plexus vasculaires pénètrent la capsule thyroïdienne au niveau du pôle supérieur, inférieur et latéralement. Tous ces vaisseaux doivent être contrôlés et la «ligature-section» de ceux-ci consomme un temps opératoire conséquent. Une réduction du temps opératoire dévolu à la section de ces vaisseaux réduirait significativement le temps global de l’intervention et également le goût de la procédure. Bien que de nombreux moyens sophistiqués d’hémostase furent développés et utilisés récemment (pinces bipolaires, laser, clips, agrafes) dans de nombreuses autres opérations, il faut bien admettre que dans la chirurgie thyroïdienne, à cause de certaines raisons techniques, anatomiques et pratiques seule
  • 11. 11 l’électrocoagulation monopolaire fut proposée et donc largement adoptée. Les clips sont chers à l’usage et sujets à glissements, les onéreuses agrafes ne sont pas appropriées aux nombreux vaisseaux thyroïdiens, la pince bipolaire, dans sa présentation initiale, est fine et ne peut être utilisée sous différents angles. C’est ainsi que, dans ce contexte, au début des années 1990, les crochets et ensuite ciseaux à ultrasons procurèrent une alternative aux méthodes d’hémostases traditionnelles. En 2000, dans une étude prospective randomisée, nous wons procédé l’évaluation de l’utilisation du dissecteur ultrasotnique en chirurgie thyroïdienne [33]. Le but était d’évacuer de manière prospective, et randomisée, en terme d’efficité, de sécurité et de coût, l’utilisation du crochet ultrasonique HS 002 (Ultracision®, Ethicon Endosurgery) en comparaison avec l’hémostase conventionnelle assurée par clips, ligatures et électrocoagulation haute fréquence monopolaire, au cours des thyroïdectomies totales. Trente- quatre patients euthyroïdiens nécessitant une thyroïdectomie totale pour goitre multinodulaire ont été répartis au hasard dans un groupe I «UltrAcision» et dans un groupe II «hémostase conventionnelle». Divers paramètres pré, per, et post-opératoires ont été enregistrés et comparés entre les deux groupes [1, 5]. On a observé dans notre collection, après opération : • L’hématome a été le cas relié aux gestes hémostatiques imparfaits étant donnés que la maladie de Basedow est un goitre très vascularisé sous l’action de la tyrosine (précurseur d’adrénaline, d’action vasomotrice importante). La surveillance doit être rapprochée dans les 12 heures qui suivent l’intervention du fait de l’existence de risque d’hématome suffocant qui représente le risque vital essentiel de cette chirurgie. Mais on avait observé un patient (0,74 %) d’hématome suffocant qui avait refait l’intervention hémostatique urgente. • La prescription de Lugol pour diminuer la vascularisation du corps thyroïde hypertrophié (gros goitre ou goitre hypervascularisé), est faite 15 jours avant l’intervention, remarquée par le chirurgien. Le Lugol agit en inhibant la synthèse et la libération des hormones thyroïdiennes. Tous les patients sont bien préparés (en préopératoire) et toutes les précautions (en peropératoire) sont bien tenues : les complications postopératoires sont peu nombreuses et récupérables surtout les hémorragies suffocantes. Complications précoces, si l’on met à part les accidents hémorragiques déjà mentionnés plus haut, ces complications peuvent être les suivantes (hémorragies) [7] : • Extériorisation par le drain : o Facile à détecter. o Reprise immédiate au bloc.
  • 12. 12 • Hématome compressif sous aponévrotique : o Mauvais drainage. o Entraîne progressivement des troubles respiratoires. o Nécessité de gestes rapides adaptés : ▪ Ablation d’agrafes. ▪ Réouverture de l’incision. ▪ Possibilité d’intubation difficile voire trachéotomie en urgence. • Plaie du canal thoracique : o Ecoulement du chyle par le drain. o Si persistant : par tarissement (régime sans graisse, suppléance par triglycéride de chaîne moyenne). En cas de la réintervention résultait d’une hémostase négligée chez le patient mal préparé et la vascularisation de goitre restait importante. D’un autre côté, les huit cas de drainage local (5,92 %) par Redon ont été introduits par des chirurgies chez un gros goitre, dont l’hémorragie étaie alarmée. A comparer à l’étude de complications de la chirurgie thyroïdienne à propos de 1037 cas de 1990 à 1999 faite par Malki H.O. El et al, elle présentait que le taux de la deuxième opération pour l’hémostase de 0,9 % [1]. Le saignement postopératoire doit être prévenu par une vérification de toutes ligatures effectuées avant la fermeture de la plaie ce qui requiert un opérateur de bonne expérience. La plupart de saignement peut se faire par un lâchage de ligature ou par un arrachement d’une veine inférieure ou moyenne [11]. Une hémorragie postopératoire peut survenir au cours des 24 heures qui suivent la thyroïdectomie, le plus souvent pendant les 6 ou 8 premières heures. Même s’il y a des experts, selon certaines études, dans 0,49 à 1,2% des cas [11, 12], une réintervention en urgence pour hémostase est réalisée. C’est une raison qu’on ne doit pas hésiter à ouvrir le pansement pour vérifier l’absence d’hématome. En comparant à l’ultracision, beaucoup de recherches montrent que l’utilisation de l’ultracision peut diminuer de l’hémorragie per et post opératoire, le temps opératoire et aussi la douleur post opératoire [8, 9]. Tous les malades en postopératoire immédiates sont contrôlés systématiquement les hémorragies et les drains de Redon, et au niveau des cordes vocales par laryngoscopie [5]. Notre étude : l’hématome a été des trois patients (2,22 %) parce que les gestes hémostatiques ne sont pas encore parfaits (méthode extracapsulaire ultraligature et bien préparée) : les thyroïdectomies totales et subtotales de réduction sont des opérations délabrantes dans la loge thyroïdienne, surtout en cas d’hémorragie, donc les gestes hémostatiques doivent être l’attention rigoureuse. L’hémorragie (hématome suffocant), on a fait la réintervention
  • 13. 13 hémostatique en urgence (ouverture des plaies au lit de malade pour décompression des organes de voisinage). Cette première situation ne se rencontre finalement que lorsque le geste chirurgical initial a été notoirement insuffisant [4]. La question du drainage prophylactique en chirurgie thyroïdienne pour maladie de Basedow reste ouverte [36] : • Le drainage a été décidé par randomisation en salle d’opération avant la fermeture en cas de patients porteurs de très gros goitres pour maladies de Basedow sans un trouble de l’hémostase. • On a relevé trois hématomes dans le groupe drainé dont l’un nécessitant une reprise chirurgicale urgente. La durée moyenne d’hospitalisation était de trois jours dans le groupe drainé. • Ces résultats démontrent qu’au prix d’une technique avec hémostase rigoureuse, un drainage systématique après chirurgie thyroïdienne n'est pas justifié. Ce travail fait suite à une étude prospective effectuée consécutifs affectés de façon aléatoire au drainage ou à l’absence de drainage aspiratif pour maladie de Basedow [4]. Ces conclusions nous ont conduits à abandonner le drainage systématique des thyroïdectomies pour cette maladie [34]. Au cours d’enlever les drains de Redon, on n’est pas prudent de couper le drain en laissant celui dans la loge de la thyroïde. Cette présentation a pour objectif de faire le bilan de cette attitude après la fin de l’étude prospective, notamment en terme de durée moyenne de séjour [31]. On a étudié : les critères qui ont conduit à maintenir un drainage, les conséquences de l’absence de drainage sur la durée moyenne de séjour [35]. Les thyroïdectomies pour maladie de Basedow peuvent être réalisées sans drainage en toute sécurité. Cette attitude conduit à une réduction de la durée moyenne de séjour [35]. L’hématome compressif est le principal danger postopératoire immédiat [2]. Il peut être responsable de détresse respiratoire brutale même si l’espace créé a été soigneusement drainé. Aucun des patients traités n’a, en revanche, présenté de troubles respiratoires postopératoires en rapport avec une trachéomalacie. Cette complication peut entraîner une réintubation voire nécessiter une trachéotomie après cicatrisation de la cavité [32]. Quelques cas d’épanchement pleural postopératoire sont rapportés [22]. Les suites opératoires sont en général simples. Le drainage se tarit au bout de 48 heures. Les complications possibles sont celles communes à toutes les interventions chirurgicales et celles spécifiques à la chirurgie thyroïdienne. Comme après toute intervention, le risque hémorragique est présent pendant les 12 heures suivant l’intervention, mais maximal pendant les six premières heures (0 à 2 % des interventions). Une hémorragie brutale peut entraîner une compression des voies aériennes qui, en l’absence de traitement d’urgence (réouverture au lit du patient de la plaie opératoire pour lever la
  • 14. 14 compression, puis transport en salle d’opération), peut conduire au décès par asphyxie. L’infection du site opératoire est plus rare (moins de 2 % des interventions) ; elle survient généralement quatre à cinq jours après l’intervention. La prise en charge implique un drainage et une antibiothérapie adaptée par voie générale [12]. Lors de la ligature des éléments vasculaires du pôle thyroïdien supérieur, la branche externe du nerf laryngé supérieur peut être lésée, avec pour conséquence une impossibilité de moduler la voix vers les sons aigus. Ce type de dysphonie est en général bien toléré, mais peut avoir des conséquences graves chez les patients chanteurs professionnels [2]. Résultats, l’utilisation du dissecteur ultrasonique a permis de réduire significativement la durée du geste opératoire (en minutes) et le saignement peropératoire (en grammes). Les patients ont également consommé moins d’antalgiques dans la période postopératoire (paracétamol [mg]). Enfin, l’incidence de l’hypoparathyroldisme transitoire postopératoire était moindre dans le groupe I sans différente significative (en pourcentage) [39]. Le coût d’utilisation du dissecteur ultrasonique n’est pas supérieur à celui généré par l’hémostase conventionnelle, à condition que le crochet disposable soit utiliisé chez 15 patients au moins [35]. V- CONCLUSION La maladie de Basedow est fréquente chez les femmes en période d’activité sexuelle (15-45 ans) de 132 patients (97,80 %). Concernant l’efficacité des traitements médical (ATS) et chirurgical, et les autres raisons (cardiothyréotoxicose, exophtalmie, goitre volumineux, esthétique et sujet pressé), on est amené à opter la thyroïdectomie subtotale de réduction de la taille de la thyroïde hypertrophiée comprise entre 4 et 5 grammes et la thyroïdectomie totale après une préparation adéquate de patient à l’euthyroïdie. Evidemment, ces résultats qui sont remarquables dans l’ensemble reflètent bien les gestes expérientés et l’attention vigilante de nos chirurgiens. L’utilisation du crochet ultrasonique en chirurgie thyroïdienne ne permet pas de substantielles économies en matériel. Son intérêt réside dans un gain significatif de temps opératoire, dans une diminution significative du saignement peropératoire et de la consommation postopératoire d’antalgiques, ainsi que dans une réduction non significative des traumatismes tissulaires, touchant en particulier les glandes parathyroïdes. Nos conclusions sont, bien entendu, similaires à celles de Voutilainen, de Siperstein, et de Shemen. Le bistouri à ultrasons est un outil multifonctionnel (dissection, coagulation, et section, sans changement d’instruments) qui réduit, de manière significative, après une expérience réduite, le temps opératoire. Son principal désavantage reste le coût de la pièce disposable à main. En Belgique, après avoir valorisé auprès des institutions mutualistes et
  • 15. 15 fédérales, les avantages, en termes économiques de l’instrumentation, nous bénéficions d’un remboursement à concurrence de 75 % de la pièce à main. Dans ces conditions nous utilisons de manière systématique le bistouri ultrasonique pour toutes nos thyroïdectomies. Fort de notre expérience longue de plusieurs années, et avec l’avènement d’une nouvelle instrumentation plus adaptée à la chirurgie cervicale (Ultracision CS-14C), la technique a logiquement évolué : les vaisseaux de calibre important (artères polaires supérieures, inférieures, veines moyennes et sous-isthmiques) ne sont plus disséqués et squelettisés comme s’ils devaient être électivement ligaturés, mais bien sectionnés au bistouri à ultrasons, dans leurs divisions distales les plus terminales au contact même de la capsule thyroïdienne. Cette proximité immédiate du parenchyme thyroïdien est un paramètre de sécurité bien établit en chirurgie cervicale. Bien qu’il offre la possibilité d’une dissection aisée des glandes parathyroïdes en ectopie sur la capsule thyroïdienne et malgré une distance réduite de dommages thermiques latéraux une distance minimale de 4-5 mm est recommandée par rapport aux structures nobles (nerfs récurrents et parathyroïdes). En 2003, 489 thyroïdectomies ont été réalisées avec l’Ultracision. Le temps opératoire moyen des thyroïdectomies totales fut inférieur â 45 minutes. Aucune complication liée à l’utilisation de la nouvelle technologie n'a été constatée. Le saignement per et post opératoire reste encore inévitable même il existe des matériels modernes. En plus, l’hémostase par le bistouri électrique et des ligatures vasculaires est encore outils dans certains endroits mais il ne faut oublier une préparation adéquate de malade et des gestes attentifs des chirurgiens. La surveillance appropriée post opératoire peut nous aider à trouver des complications post opératoires que nous pouvons ensuite prévenir. L’hémostase et la coagulation sont primordiales dans la réalisation d’une thyroïdectomie. La glande est richement vascularisée et tout manquement dans le soin apporté au contrôle des innombrables vaisseaux nourriciers se traduit par une morbidité conséquente. Les principes de coagulation conventionnelle sont rappelés dans l’article, l’utilisation du bistouri ultrasonique est également proposée comme une alternative intéressante. L’intérêt de cette alternative est appuyé par un travail comparatif réalisé en 2000, des données de l’année 2003 confirment un avantage certain en termes de gain de temps. Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
  • 16. 16 VI- REFERENCES 1. MambriniA. Nouveaux dossiers d’anatomie : cou. 2ème éd. Paris: Heures de France ; 1994. 2. Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 2007. 3. Hazard J, Perlemuter L, Abramovici Y, Bourgeon M, Kahal Z, Kretz S, et al. Abrégés d’endocrinologie. 4ème éd. Paris : Masson ; 2000. 4. Sin S. Chirurgie de la maladie de Basedow et du goitre basedowifié à l’hôpital de l’Antiquaille (Lyon/France). Lyon : Université Claude Bernard-Lyon I ; 2002. 5. Proye C, Dubost C. Endocrinologie chirurgicale. Paris : MEDSI-McGraw-Hill ; 1991. 6. Dorosz. Guide pratique des médicaments. Endocrinologie. Antithyroïdiens de synthèse. Maloine; 33ème édition ; 2014 : 802-3. 7. Johnathan G.H. Hubbard, William B. Inabnet, and Chung-Yau Lo (Eds). Endocrine Surgery Principles and Practice. Springer-Verlag London Limited 2009, 162-171. 8. Defechereux T, Meurisse M. Hémostase et ultracision en chirurgie thyroïdienne. Annales de chirurgie 2006 ;131, 154-156. 9. Cordon C, Fajardo R, Ramírez J, Herrera MF. A randomized, prospective, parallel group study comparing the Harmonic Scalpel to electrocautery in thyroidectomy. Surgery. 2005 Mar; 137(3): 337-41. 10. Docimo G, Ruggiero R, Gubitosi A, Casalino G, and al. Ultrasound scalpel in thyroidectomy. Prospective randomized study. Ann Ital Chirur. 2012 Nov-Dec; 83(6): 491-6. 11. Malki H.O. El, Mohsine R, Barni R. El, Mazouz S. El, et collaborateurs. Les complications de la chirurgie thyroïdienne, à propos de 1037 cas. Médecine du Maghreb, 2003 avril, 105: 5-10. 12. Reeve T, Thompson N.W. Complications of thyroid surgery: how to avoid them, how to manage them, and observations on their possible effect on the whole patient. World J Surg 2000; 24 (8): 971-975.
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