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Situations difficiles en chirurgie
biliaire :
Cas clinique
Dr Pauline TORTAJADA – Pr Antonio SA CUHNA
Mr D. 55 ans
• Antécédents : HTA, cardiopathie ischémique stenté, 1 épisode de
cholécystite aigue lithiasique traité médicalement il y a 6 mois par son
médecin traitant.
• Traitements habituels : Amlor, Kardegic, Tahor.
01/07/2021 Histoire de la maladie
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• Fièvre à 38,5°; FC 90/min; TA 12/5.
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reste de l’abdomen non douloureux, pas d’ictère.
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avec parois épaissies, hyperhémie au doppler, calculs visualisés dans
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dilatée.
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avec syndrome de migration
lithiasique
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02/07/2021 : Echo endoscopie
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• Epanchement péri vésiculaire.
• Voie biliaire principale : 8mm, pas de calculs.
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Quelle est votre prise en charge?
• 14 RCT
• 1608 pt : 795 early / 813
delayed
• Early 24h-4 days
• Delayed 5 days-12weeks
Diminution : complications globales, abcès de paroi, durée hospitalisation, coûts.
Pas d’augmentation plaies de voies biliaires ou du taux de conversion.
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Facteurs de risques de
difficultés per
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safety » ou triangle de
sécurité
Procédures de
sauvetages
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas cliniques de plaie biliaire. P. Tordajada
CRITICAL VIEW
OF SAFETY
1. Ponction de la
vésicule biliaire.
2. Cholécystectomie
antérograde.
3. Cholécystectomie
subtotale : diminue
le risque de plaies
des voies biliaire,
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intervention et
mortalité.
« Procédures de sauvetage »
Elshaer M, JAMA Surg; 2015;150:159–68. 30.
Henneman D. Surg Endosc. 2013;27:351–8. 31.
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Bilan plaies des voies biliaires
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Bilan plaies des voies biliaires
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Bilan plaies des voies biliaires
3. Plaie artérielle associée ?
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• Facteur de risque de sténose de l’anastomose bilio digestive ?
• Dépend du délais de la réparation biliaire si plaie artérielle associée
• Facteur de risque de sténose uniquement si réparation précoce.
• Indépendamment du niveau de la plaie biliaire, ischémie biliaire qui progresse et qui fait
« progresser vers le haut » le niveau de la plaie biliaire définitive
Plaie VB et plaie artérielle associée = réparation tardive (min 3 mois).
Koffron A, Surgery 130:722–728.
Slater K, Aust N Z J Surg 72:83–88.
Silva MA, Ann R Coll Surg Engl 90:243–246.
Alves A, Ann Surg 238:93–96.
Heinrich S,Surg Endosc 17:1494–1495.
Stewart L, J Gastrointest Surg 8:523–530.
Bilan plaies des voies biliaires
• TDM abdomino-pelvien injecté 3 temps
• En fonction de la situation clinique : CRPE, Fistulographie par un drain,
Cholangiographie si reprise chirurgicale pour drainage, Cholangiographie
percutanée si voies biliaires dilatées, Bili IRM
2010
TDM 3 temps
Discussion en staff chirurgical
• AU TOTAL :
• Plaies des voies biliaire lors d’une cholécystectomie découverte en post
opératoire précoce sur un ictère sans fièvre.
• Mécanisme : agrafage sous la convergence biliaire sans fistule, variation
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• Bilan biologique : leucocytes 6000, CRP 15, GGT 1734, PA 427, ASAT
102, ALAT 211, Bili totale 123 (conjuguée 92), créatinine 68.
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Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas cliniques de plaie biliaire. P. Tordajada
28/08 : Réparation
biliaire
• Cholangiographie : canal gauche et canal sectoriel
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dans prélèvement biliaires per opératoires).
Que suspectez vous ?
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Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas cliniques de plaie biliaire. P. Tordajada
Evolution favorable
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• Régression du syndrome inflammatoire et de la cholestase.
• TDM avec opacification
digestive.
• 16/02/2022
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• Pas de nouvel épisode
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Dr Pauline TORTAJADA – Pr Antonio SA CUHNA

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Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas cliniques de plaie biliaire. P. Tordajada

  • 1. Situations difficiles en chirurgie biliaire : Cas clinique Dr Pauline TORTAJADA – Pr Antonio SA CUHNA
  • 2. Mr D. 55 ans • Antécédents : HTA, cardiopathie ischémique stenté, 1 épisode de cholécystite aigue lithiasique traité médicalement il y a 6 mois par son médecin traitant. • Traitements habituels : Amlor, Kardegic, Tahor.
  • 3. 01/07/2021 Histoire de la maladie • Consultation SAU centre périphérique. • Douleurs abdominales en HCD depuis 2 jours. • Fièvre à 38,5°; FC 90/min; TA 12/5. • A l’examen clinique : défense en HCD avec palpation d’une masse, reste de l’abdomen non douloureux, pas d’ictère.
  • 4. 01/07/2021 Histoire de la maladie • Bilan biologique : leucocytes 12 500, CRP 250mg/L, PA 300UI/L,GGT 225UI/L, ASAT 90UI/L, ALAT 76UI/L, bilirubine totale 15µmol/L. • Echographie abdominale : douleur au passage de la sonde, vésicule avec parois épaissies, hyperhémie au doppler, calculs visualisés dans la vésicule, difficulté de visualisation de la VBP mais ne semble pas dilatée.
  • 5. Diagnostic de cholécystite aigue avec syndrome de migration lithiasique Transfert dans un centre d’endoscopie
  • 6. 02/07/2021 : Echo endoscopie • Vésicule contenant de nombreux calculs, parois épaissies 5mm. • Epanchement péri vésiculaire. • Voie biliaire principale : 8mm, pas de calculs. • Voies biliaires intra hépatiques non dilatées. • Tronc porte perméable, hépatopète.
  • 7. Quelle est votre prise en charge?
  • 8. • 14 RCT • 1608 pt : 795 early / 813 delayed • Early 24h-4 days • Delayed 5 days-12weeks Diminution : complications globales, abcès de paroi, durée hospitalisation, coûts. Pas d’augmentation plaies de voies biliaires ou du taux de conversion.
  • 11. Facteurs de risques de difficultés per opératoire « Critical view of safety » ou triangle de sécurité Procédures de sauvetages
  • 14. 1. Ponction de la vésicule biliaire. 2. Cholécystectomie antérograde. 3. Cholécystectomie subtotale : diminue le risque de plaies des voies biliaire, complications, ré intervention et mortalité. « Procédures de sauvetage » Elshaer M, JAMA Surg; 2015;150:159–68. 30. Henneman D. Surg Endosc. 2013;27:351–8. 31.
  • 15. Suites post opératoires • Sédation des douleurs, pas de fièvre. • Drain séro-hématique, 50cc. • Bilan biologique à J2 : Leucocytes 8400, CRP 45, ASAT 192, ALAT 206, GGT 274, PA 106, Bilirubine totale 41 (conjuguée 27).
  • 16. Que suspectez vous ? Qu’elle est votre prise en charge ?
  • 19. 06/07/21 : Transfert au Centre Hépato Biliaire • Examen clinique : apyrétique, ictère, pas de prurit, pas de douleurs abdominales, drain séro hématique 20cc par jour. • Bilan biologique : Leucocytes 7400, CRP 28, ASAT 269, ALAT 542, PAL 526, GGT 1096, bilirubine totale 124 (89 conjuguée).
  • 20. Quel est votre bilan ?
  • 21. Bilan plaies des voies biliaires • 3 questions : 1. Qu’elle est la situation clinique ? 2. Localisation et mécanisme de la plaie ? 3. Plaie artérielle associée ? 2010
  • 22. Bilan plaies des voies biliaires 1. Qu’elle est la situation clinique ? • Plaie identifiée en post opératoire : 1) Fistule : drainé ou en péritoine libre ? 2) Rétention / Ictère : septique ou non ?
  • 23. Bilan plaies des voies biliaires 2. Localisation et mécanisme de la plaie ? • Canal cystique vs Voie biliaire principale (distance par rapport au hile). • Type de plaie : plaie latérale, section, lacération, perte de substance, plaie thermique. • Nombreuses classifications : Strasberg, Olsen, de Reuver. • Bilan lésionnel : • CRPE • Fistulographie par un drain • Cholangiographie si reprise chirurgicale pour drainage • Cholangiographie percutanée si voies biliaires dilatées • Bili IRM Olsen D. Surg Endosc 1997 Strasberg SS JAm Coll Surg 1995. de Reuver PR Ann Surg 2007.
  • 24. Bilan plaies des voies biliaires 3. Plaie artérielle associée ? • Environ 25%. • 2 mécanismes : • Traumatisme avec faux anévrysme et risque de saignement • Ligature • Conséquence de la ligature : oméga artériel si pas de lésion hilaire. Strasberg HBP 2010 Oméga artériel Pas de suppléance possible
  • 25. Bilan plaies des voies biliaires 3. Plaie artérielle associée ? • Conséquences si réparation biliaire ? • Impact controversé. • Facteur de risque de sténose de l’anastomose bilio digestive ? • Dépend du délais de la réparation biliaire si plaie artérielle associée • Facteur de risque de sténose uniquement si réparation précoce. • Indépendamment du niveau de la plaie biliaire, ischémie biliaire qui progresse et qui fait « progresser vers le haut » le niveau de la plaie biliaire définitive Plaie VB et plaie artérielle associée = réparation tardive (min 3 mois). Koffron A, Surgery 130:722–728. Slater K, Aust N Z J Surg 72:83–88. Silva MA, Ann R Coll Surg Engl 90:243–246. Alves A, Ann Surg 238:93–96. Heinrich S,Surg Endosc 17:1494–1495. Stewart L, J Gastrointest Surg 8:523–530.
  • 26. Bilan plaies des voies biliaires • TDM abdomino-pelvien injecté 3 temps • En fonction de la situation clinique : CRPE, Fistulographie par un drain, Cholangiographie si reprise chirurgicale pour drainage, Cholangiographie percutanée si voies biliaires dilatées, Bili IRM 2010
  • 28. Discussion en staff chirurgical • AU TOTAL : • Plaies des voies biliaire lors d’une cholécystectomie découverte en post opératoire précoce sur un ictère sans fièvre. • Mécanisme : agrafage sous la convergence biliaire sans fistule, variation anatomique : canal sectoriel postérieur glissé en continuité avec la VBP qui est fine. • Pas de plaie artérielle associée. • Ictère rapidement progressif, pas de prurit. • VB intra hépatiques peu dilatées.  Réparation semi précoce à 6 semaines.
  • 29. Consultation à 1 mois • Drain non productif, retiré sans complications. • Pas de fièvre mais un prurit. • Bilan biologique : leucocytes 6000, CRP 15, GGT 1734, PA 427, ASAT 102, ALAT 211, Bili totale 123 (conjuguée 92), créatinine 68.
  • 32. 28/08 : Réparation biliaire • Cholangiographie : canal gauche et canal sectoriel antérieur. • Anastomose bilio digestive sur une anse en Y de 70 cm sur le canal gauche et le canal sectoriel antérieur. • Une seule bouche anastomotique. • Voie biliaire en continuité avec le canal sectoriel postérieur
  • 33. Suites post opératoires simples • Pas de fistule biliaire, pas de fièvre. • Régression de l’ictère. • Sortie à J7.
  • 34. Consultation en urgence à 1 mois • Motif de consultation : douleurs abdominales épigastrique et HCD avec fièvre. Pas d’ictère clinique. • Bilan biologique : leucocytes à 8000/L, CRP 89 mg/L, ASAT 39, ALAT 71, GGT 181, PA 88, Bilirubine 7. • Hémocultures + à BGN (klebsiella pneumoniae, identique germes dans prélèvement biliaires per opératoires).
  • 35. Que suspectez vous ? Quel bilan d’imagerie ?
  • 37. Evolution favorable • Antibiothérapie adaptée aux hémocultures. • Régression du syndrome inflammatoire et de la cholestase.
  • 38. • TDM avec opacification digestive. • 16/02/2022 Rallongement de l’anse biliaire • Pas de nouvel épisode septique
  • 39. Merci de votre attention Dr Pauline TORTAJADA – Pr Antonio SA CUHNA

Notes de l'éditeur

  1. 4ème jour des douleurs
  2. 5ème jours des douleurs
  3. Les TG de 2018 ont édicté les critères de sécurité pour la réalisation d’une cholécystectomie en coelioscopie pour cholécystite aigue lithiasique
  4. Tout d’abord est ce qu’il existe des critères prédictifs de difficultés opératoire ? De nombreux scores ont été mis au point, globalement il tous les facteurs en lien avec l’inflammation de la vésicule mais aussi d’autres facteurs intra abdominaux comme l’obésité viscérale, atropho hypetrophie ou hypertension portale en lien avec une cirrhose, anomalie anatomique
  5. Quels sont les points importants pour limiter le risque de plaies des voies biliaires : La création et l’obtention du « critical view of safety » : si mauvaise visualisation du triangle de callot, dissection par derrière, on doit voir la base du S4 en arrière de l’artère cystique, libération d’une partie de la plaque cystique au dessus du toit du sillon de rouvière Sillon de rouvière : sillon horizontal entre le S6 et S7 présent dans 80% des études anatomiques sur cadavre, il contient le pédicule droit
  6. Sur série cadavérique 12%, sur centre tertiaire, 41 et 62% si artério systématique