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Société Médicale du Tournaisis
19 septembre 2019
Lombalgies, Radiculalgies
du KCE à la Spine Unit
1
Du KCE à la Spine Unit
2
• Dr Pascale Jonckheer KCE
• Dr Amandine Poulain, Service de Méd. Physique
• Dr Denis Lamblin, Pain Clinic
• Dr Michel Triffaux, Neurochirurgie
• Dr Marc Petit, Chirurgie Orthopédique
• Et tous les autres
Lombalgies, Radiculalgies
3
• Le problème:
– Prévalence élevée des lombalgies 2/3 population
– Forte hétérogénéité des prises en charges
– Coûts sociétaux: soins de santé, ITT, …
– Augmentation des arthrodèses: pourquoi ?
Lombalgies, Radiculalgies
4
Lombalgies, Radiculalgies
5
• Les drapeaux
Lombalgies, Radiculalgies
6
• Les solutions
de la théorie à la pratique
– Guideline KCE (2006, 2012, 2107), Réduction imagerie
– SSMG, GLEM
– Accords MédicoMut 18-19
– INAMI & Spine Society of Belgium: BelgianPilotSpineRegistry
Lombalgies, Radiculalgies
7
• Quel bilan et pour qui ?
– Rx conventionnelle, Ep Dynamiques
– Rx full spine, EOS: statique rachidienne
– Ctscan, Myéloscanner
– IRM, + étude des foramens (3/4), Ep Dynamiques,
spectro discale ?
– Scintigraphie, PET scan
Lombalgies, Radiculalgies
8
• Une question d’équilibre:
Lombalgies, Radiculalgies
9
• Quel traitement conservateur ?
– Médicamenteux
– La Médecine Physique
– Les Infiltrations:
• Lesquels ?
• Par qui ? Pain Clinic versus Scanno guidée
Lombalgies, Radiculalgies
10
• La chirurgie:
– La quelle…: les arthrodèses
– Pourquoi ?
Lombalgies, Radiculalgies
11
• La chirurgie:
– Pourquoi ?
Buts chirurgicaux atteints
Spécifiez but/mesures uniquement en rela
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
autre
diagnostique
objectifs esthétique
décompression prophylactique
correction de déformation
arrêt de la progression de la déformation
stabilisation rachidienne
améliorations troubles sphinctériens
amélioration du déficit sensitif
amélioration du déficit moteur
amélioration fonctionnelle
libération des douleurs périphériques
libération des douleurs axiales
aucun
(Ex. 4 mois=0.33 ans (4/12))
Lombalgies, Radiculalgies
12
• La chirurgie:
– De Harrington aux implants 3D personnalisés
Douleurs lombaires et radiculaires:
un itinéraire de soins national
P. Jonckheer19/09/2019
14
15
Outil interactif
16
http://lombalgie.kce.be
§ 4 propositions
§ Rechercher les drapeaux rouges
§ Distinguer douleur radiculaire et lombaire
§ Ne pas compter sur l’imagerie
§ Assurer un suivi régulier
17
Ce n’est pas si facile de
dire que la douleur n’est
liée à rien de précis!
On n’est jamais sûr que
cela ne soit pas grave!
Un diagnostic incertain
18
Prévalence des phénomènes dégénératifs du rachis
AJNR Am J Neuroradiol 36:811–16 Apr 2015
19
20
THANK YOU!
SMT
19/09/2019
Dr Amandine POULAIN
et toute l’équipe…
Service de Médecine Physique et Réadaptation
CHWapi
Prise en charge de
la lombalgie.
La place de la médecine
physique et réadaptation
Prise en charge de la lombalgie.
La place de la médecine physique et réadaptation
KCE?
• Lombalgie aigüe
• Lombalgie subaigüe
• Lombalgie chronique
Lombalgie aigüe : 1ère ligne
• Avant 3 semaines : autogestion/médication si nécessaire.
• 90% des lombalgies aigües évoluent favorablement en
4 à 6 semaines.
• Qui sont les patients à risque de chronicité ?
• Peu d’influence des facteurs biologiques.
• Importance des facteurs psycho-sociaux.
• Evaluation rapide des facteurs de risque de passage à la chronicité
(selon le KCE dès la 3ème semaine d’évolution des douleurs)
Lombalgie aigüe : 1ère ligne
• 3 à 5 semaines d’évolution
• Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité :
• Questionnaires STarTBack ou Orebrö short version (drapeaux jaunes)
• Classification du risque : Faible, Moyen ou Elevé
• Adaptation de la prise en charge en fonction du risque.
• Risque moyen et élevé : approche multimodale
• Autogestion
• Médication si nécessaire
• Programme d’exercices supervisés (sur mesure, kiné, actif)
• +/- techniques manuelles (jamais isolées)
• +/- intervention psychologique (cognitivo-comportementale)
Cas clinique
• Patient âgé de 57 ans
• Lombalgies chroniques
• Première consultation : 05/2019
• Antécédents :
• Triple pontage cardiaque en 2008
• Intervention cheville (accident sportif)
• Ostéosynthèse clavicule
• HTA
• Hypercholestérolémie
Cas clinique
• Histoire des douleurs :
Douleurs présentes depuis plusieurs années
Aggravation depuis 1 an
Alité depuis 08/2018
Incapacité de maintenir la position assise
Shopping médical
Envoyé pour un reconditionnement physique
Cas clinique
• Examens complémentaires :
EMG : normale
Arthroscanner hanche droite : début chondrolyse
IRM lombaire : Discopathies 3 derniers niveaux, pas de CDR, arthrose
interapophysaire postérieure 2 derniers niveaux
• Traitements essayés :
Infiltrations
Blocs de branches
Radiofréquences,…
Cas clinique
• Traitement actuel :
- ATORVASTATINE 20, 1 + 1/2, 1 fois par jour
- SELECTOL 200, 1 par jour
- COVERSYL 10, 1 par jour
- PANTOPRAZOLE 40, 1 par jour
- ASAFLOW 80, 1 par jour
- ZOLPIDEM 10, 1 par jour
- CLOZAN, 1 fois par jour
- DULOXETINE 30, 1 par jour
- DIAZEPAM 5, 1 le soir
- APRANAX 150, à la demande
- CONTRAMAL 50, 3 à 5 comprimés par jour en fonction des douleurs.
Cas clinique
• Anamnèse des douleurs :
Douleurs lombo-fessières latéralisées à droite
Douleurs permanentes, pas d’horaire, pas de réveils nocturne si
planche….
Douleurs majorées : position assise (mange debout), flexion de
hanche, les AVJ,…
Douleurs soulagées : décubitus dorsal
Symptômes associés : paresthésies membres inférieurs
Cas clinique
• Fonctionnalité :
AVJ : maison à étage, alité+++, arrêt progressif de nombreuses activités, aidé
par ses sœurs.
Activités sportives : tout stoppé (marche, vélo, natation).
• Facteurs psycho-sociaux :
Familial : seul, sans enfant.
Professionnel : Electricien sucrerie de Fontenoy, ITT depuis 1 an. Activité
décrite comme variée.
Psychologique : Isolement, idées noires, croyances par rapport étiologie des
douleurs.
Cas clinique
• Examen clinique :
Attitude figée.
Mobilités limitées : absence d’antépulsion.
Membres inférieurs : flexion des hanches impossible, examen limité,
pas de déficit neurologique.
La douleur
Balance :
• La douleur n’est PAS proportionnelle à
l’atteinte tissulaire
• Un phénomène BIO-PSYCHO-SOCIAL
• Sortir d’une conception biomécanique de la douleur lombaire
• Attitudes et croyances des soignants parfois inadéquates
Cadre 2 – Messages susceptibles d’avoir un effet néfaste sur les patients souffrant de lombalgies
Favoriser la croyance qu’il y a des lésions ou dysfonctions :
• «Vous souffrez d’une dégénérescence/d’arthrose/d’une protrusion ou hernie discale »
• «Votre dos est abîmé »
• «Vous avez le dos d’une personne de 70 ans »
• « C’est l’usure … »
Favoriser la peur au-delà de la phase aiguë :
• «Vous devriez faire attention/y aller doucement à partir de maintenant»
• «Votre dos est affaibli »
• « Vous devriez éviter de vous pencher/de soulever des charges »
Favoriser une vision négative du futur :
• «Votre dos s’use avec l’âge »
• «Vous traînerez ce problème jusqu’à la fin de votre vie »
• «Je ne serais pas étonné que vous vous retrouviez en chaise roulante»
Douleur = lésion
• «Arrêtez-vous si vous avez mal »
• «Laissez la douleur vous guider »
Source: O’Sullivan P. & Lin I. Acute low back pain beyond drug therapies. Pain Management Today. 2014; 1(1): 8-13.
Les drapeaux jaunes
ATTITUDES ET CROYANCES
PAR RAPPORT A LA LOMBALGIE
Douleur = Danger
• Douleur doit disparaître avant la reprise d’une activité.
• « Catastrophisation ».
Les drapeaux jaunes
COMPORTEMENT
• Repos trop important.
• Réduction des activités.
• Evitement de celles considérées comme dangereuses.
• Consommation excessive d’antalgiques ou autres
toxiques, utilisation inappropriée d’aide externe comme
par exemple des corsets.
Les drapeaux jaunes
EMOTION
•Peur de la douleur.
•Dépression.
•Irritabilité.
•Anxiété par rapport aux sensations ressenties au
niveau corporel.
•Sentiment d’inutilité.
Les drapeaux jaunes
Les drapeaux noirs
CONTEXTE/SYSTEME
Médicolégal
Familial et culturel
Les drapeaux noirs
FACTEURS LIES AU TRAVAIL
Objectifs
•Facteurs nationaux : mutuelle, loi accident de
travail,…
•Facteurs locaux (entreprise) :
possibilité d’aménagement,
syndicat, politique de santé,
direction,…
Les drapeaux bleus
FACTEURS LIES AU TRAVAIL
Subjectifs/Perception
•Nombreuses exigences.
•Peu de soutien des supérieurs et/ou des collègues.
•Rythme élevé.
•Travail peu valorisant.
Les drapeaux oranges
SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES
• Dépression clinique.
• Troubles de la personnalité.
Lombalgie subaigüe/chronique : 1ère ligne
1er contact avec le patient :
• Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité
• Risque faible : approche multimodale
• Risque moyen à élevé : référer vers la 2ème ligne (préférence MPR)
Patient déjà suivi : évaluation du degré d’amélioration
• Nette : diminution traitement/autogestion
• Début : approche multimodale
• Peu ou pas : Référer vers la 2ème ligne (préférence MPR)
Lombalgie subaigüe : 2ème ligne
Rôle MPR
• Risque de passage à la chronicité augmente
• Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité
• Risque faible à moyen : approche multimodale
• Risque élevé : programme de réadaptation multi-disciplinaire pour le rachis
=> Ecole du Dos
• Enregistrement PROM (Patient Reported Outcome Measurements)
dans le dossier du patient (Spine Tango, COMI)
• Suivi endéans les 6 semaines max
Lombalgie chronique : 2ème ligne
1er contact et/ou patient déjà suivi :
• Affiner le profil du patient en fonction :
• des risques de limitations persistantes
• de l’amélioration des symptômes
• du potentiel de réadaptation
• de la possibilité d’une intervention chirurgicale
• Prise en charge adaptée selon le profil : 1ère ligne, équipe MPR,
consultation multi - rachis, centre multi - douleur chronique
• Enregistrement PROM (Patient Reported Outcome Measurements)
dans le dossier du patient.
Empowerment et autogestion
Empowerment : apprentissage à l’autogestion (confiance en soi,
information, participation active,…)
Autogestion : « La capacité d’un individu à gérer les symptômes, le
traitement, les conséquences physiques et psychiques et les
modifications du style de vie inhérents au fait de vivre au quotidien
avec une affection chronique» NICE.
Patient acteur : stratégies d’adaptation positives, éviter les cercles
vicieux du déconditionnement physique, de la dépression/anxiété et
de l’abandon des activités.
Empowerment et autogestion
Importance de la communication :
• Caractère bénin des symptômes et de l’évolution naturelle le plus souvent
positive.
• Lombalgie (chronique) : pas une maladie à guérir mais un état à gérer.
• Poursuite ou reprise d’une activité physique et d’exercices adaptés.
• Principes d’ergonomie.
• Patient indépendant dans son quotidien.
Rôle des différents acteurs des 1ère et 2ème lignes, médicaux ou paramédicaux
Importance de l’interdisciplinarité
Empowerment et autogestion
Cadre 3 – Messages susceptibles d’avoir un effet salutaire sur les patients souffrant de lombalgies
Promouvoir une approche biopsychosociale de la douleur
• « Une lombalgie ne signifie pas que le dos est abîmé, mais qu’il est sensibilisé »
• « Votre dos peut être sensibilisé par des mouvements ou postures inconfortables, des tensions musculaires,
l’inactivité, le manque de sommeil, le stress, l’anxiété et la déprime »
• « La majorité des douleurs lombaires sont liées à des entorses sans gravité, mais potentiellement très
douloureuses »
• « Bien dormir, faire de l’exercice, manger sainement, etc… aura également un effet bénéfique sur votre dos »
• « Le cerveau fonctionne comme un amplificateur : plus vous vous inquiétez et plus vous pensez à vos douleurs,
plus elles seront importantes »
Favoriser la résilience
• « Le dos est l’une des structures les plus solides de votre corps »
• « Il est extrêmement rare que le dos soit endommagé de façon permanente »
Empowerment et autogestion
Encourager une activité et des mouvements normaux
• « Des mouvements décontractés/relax contribueront à soulager vos douleurs »
• « L’exercice renforcera votre dos »
• « Bouger est salutaire »
• « Ménager votre dos et éviter de bouger peut aggraver la situation »
Répondre aux inquiétudes quant aux résultats d’imagerie et à la douleur
• « Les modifications observées sur votre scan sont normales, comme le sont les cheveux gris »
• « Avoir mal ne signifie pas que vous êtes en train de faire des dégâts ; c’est votre dos qui est sensible »
• « Bouger risque de faire mal dans un 1er temps, un peu comme une entorse, mais la douleur s’améliorera à
mesure que vous devenez plus actif »
Encourager l’autogestion
• « Elaborons une stratégie pour vous apprendre à vous aider »
• « Retourner au travail dès que possible, même à temps partiel, favorisera la récupération »
Source: O’Sullivan P. & Lin I. Acute low back pain beyond drug therapies. Pain Management Today. 2014; 1(1): 8-13.
Merci pour votre attention!
www.chwapi.be
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
ALGOLOGIQUES DU RACHIS
Dr Denis Lamblin
Anesthésiste Algologue
2
• Démarche diagnostique
• Techniques
3
Démarche diagnostique
• 4 points !
▪ 1 - recherche de drapeaux rouges systématiques
▪ 2- douleur radiculaire - douleur lombaire
▪ 3 - imagerie est une aide
▪ 4 - suivi
4
Démarche diagnostique
• drapeaux rouges
▪ urgences neurologiques (déficit mot sens systemat)
▪ traumatisme (SPA)
▪ fractures pathologique (ostéoporose, corticoides, âge , C+…)
▪ infection
▪ postop
▪ ….
5
• drapeaux jaunes (croyances, émotions, comportement)
• drapeaux oranges (psy)
• drapeaux noirs (système)
• drapeaux bleus (travail - santé)
Démarche diagnostique
Mécanique Inflammatoire Neuropathique
À la mobilisation Douleur fluctuante Brûlure, picotement,
décharge électrique
À la marche Egalement nocturne Egalement nocturne
Soulagée par la
camptocormie ou repos
Pas d horaire Réveillée par le toucher
(allodynie)
Pas d horaire
Symptomatologie
Démarche diagnostique
7
Démarche diagnostique
• A) Lombalgies
• B) Radiculalgies
Intersomatique Facettaire
En Barre
Médiane
Latéralisée
Droite gauche
Augmente dans la
journée
Diminue dans la
journée
Pas tjrs de douleur
nocturne
Douleur
Nocturne
Douleur
debout
Douleur
assis - decubitus
Valsalva Fessalgie - pseudo
sciatique
Lombalgie pure
A) Lombalgie pure :
I) Origine intersomatique (Intervertébrale)
Aiguë:
Lumbago ➔ déchirure discale➔ inflammation musculaire (Algique++
+)
Localisation
A) Lombalgie pure :
I) Origine intersomatique (Intervertébrale)
Chronique:
• Haute ou basse : D11 D12 L1 L2 VS L4 L5 S1
• Douleur en barre
• Augmente au fil de la journée
• Mieux la nuit sauf si inflammatoire : MODIC 1 (IRM)
• À l'activité (Mécanique) :
• Anté-listhésis, rétro-listhésis du corps vertébral
• Associé à une spondylolyse
Localisation
11
≠ Sciatalgie
Pas de
Lasègue
A) Lombalgie pure :
II) Origine facettaire
•Latéralisation de la douleur : gauche ou droite, haute ou basse
•À la mise en route le matin et s’améliore avec la journée
•Réveille la nuit (inflammation)
Fessalgie ++++
Trajet tronqué
Pseudo-sciatique
13
A) Lombalgie pure :
II) Origine facettaire
• Articulations synoviales impliquant les surfaces cartilagineuses hyalines des processu
articulaires des vertèbres adjacentes
• L'espace articulaire a un volume d'environ 0,5mL
• La capsule de la facette articulaire est innervée par les branches médiales des
rameaux dorsaux à partir du même niveau vertébral et du niveau vertébral supérieur
14
infiltration sous CT/scopie :
• Echec ➔ rechercher une autre cause associée (Anté-listhésis ?) ou
plusieurs niveaux.
• Réussite mais récidive! bloc test ECHOGRAPHIE !
thermocoagulation
Thermocoagulation:
• Réussite mais récidive ! répéter, 3x/an
• Pulsée ou lésionnelle (pas de facteur durée)
• Echec! avis chirurgical
15
Rameau
dorsal
Branche
médiale
ANT
POST
Ligament
Mamillo
Accessoire
16
17
18
19
20
21
B) Atteinte radiculaire
comporte une atteinte sensitive, ou/et motrice.
- sensitifs : les plus marqués avec une douleur ou radiculalgie, douleur
lancinante, diurne et nocturne, est majorée par les efforts glotte fermée (toux,
éternuement, poussée…). Il s’y associe parfois une hypoesthésie dans le
territoire radiculaire ou parfois par une hyperalgie (anesthésie douloureuse).
- moteurs (moins fréquents). Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis
en fonction de la racine atteinte.
22
.
Atteinte radiculaire
23
Atteinte radiculaire
24
Depuis le 1er
novembre 2016, seules les infiltrations radiculaires
ou transforaminales guidées par imagerie et ciblant une seule
racine nerveuse par séance sont remboursées dans notre pays,
avec un maximum de 3 traitements par an.
Le recours aux corticostéroïdes dépôt administrés par voie
épidurale relève d’une utilisation off-label et implique donc de
recueillir le consentement éclairé du patient avant l’infiltration
25
Pratiquement
- Compression uni radiculaire et pas de
discopathie : infiltration radiculaire sous CT
- Compression multiples ou contact et
discopathie: péridurale classique
26
MERCI
Dr Michel Triffaux
Neurochirurgie
Société Médicale du Tournaisis
19 septembre 2019
La Spine Unit du CHwapi
76
Une Spine Unit au CHwapi
77
• La genèse
• Le fonctionnement
• Le Belgian Pilot Spine Registery
• Une matinée scientifique en 2020:
collaboration SSMG, KCE, SSB & Spine Unit ?
La Spine Unit du CHwapi
78
• La genèse:
– Activité chirurgicale rachidienne au CHwapi:
urgences traumatiques, programmée
– Vieillissement de la population
– Accord Médico Mut 18-19
– Anticipation de la politique de santé
– Collaboration multidisciplinaire
– Soutien institutionnel
La Spine Unit du CHwapi
79
• Le fonctionnement:
– Organigramme
– Les Consultations Muldisciplinaires
– Les Avantages
– Les Difficultés
– Les projets: RAAC en Spine, One Day, BPSR
La Spine Unit du CHwapi
80
Spine Unit CHWAPI 2019
spine.unit@chwapi.be
Coordinateurs Coordinatrice Médicale Liaison Coordination Chirurgicale COACH
SU Dr A Poulain M Lecocq Dr M Triffaux G. Clynckemallie
Spine Unit CM SU ND CM SU UN
Secrétariat investigateur BPSR
spine.unit@chwapi.be Belgian Pilot Spine Registry
Med. Phys Ecole du Dos Chir.Ortho Pain Clinic NeuroChir Neurologie Imagerie Kiné Nursing
Référents
Et coll. Dr A Poulain Dr A Poulain Dr M Petit Dr D Lamblin Dr M Triffaux Dr R Ikasabo Dr X Hamoir 7100 S Jonquil
CM SU Dr P Franc kiné : Dr H Costa Dr V Brouillard Dr A Bouras Dr X Delberghe Dr Ph Petillon Mathieu K psycho :
Dr J Guisset J Rolet, M Vdblk Dr X Finne Dr S Lonneville Dr L Robert Johnny B M Jeuniaux
Consultation Dr M Vdmlbk ergo : H Barbier Dr T Palumbo Dr U Coneys Dr E Vengud Brigitte Lecomte
Multidisciplinaire C Favier, S Verhaeghe Dr J Njeuki ND S Lelong
Spine Unit psycho : S Robache Laurent Lepoutre
Référents Psy Rhumato URG Anesthésie Med. Nuc. Informatique
Et coll. Suite Dr N Kirch Dr P Bastien Dr E Nickels Dr X Finne Dr L Doalto C Durand
SU Dr G Youssef Dr Y Pottiez Dr R Leach Dr D Lamblin
Dr JP Langhendries Dr A Kalpers
Dr B Schaffer
Réunion CMSU ND 2ème jeudi du mois Réunion CMSU U 4ème
mercredi du mois U4
Cas à discuter mis à l’agenda via spine.unit@chwapi.be
H+ planner CM SU UN
Projet RAAC en Spine Anesthésie Neurochirurgie Nursing Kiné H.A.D. Condorcet COACH
Récupération Dr K Ounas Dr M Triffaux S Jonquil Mathieu G Coupé T.F.E. M Idrissi
Améliorée Dr X Finne Amélie V L Canon
Après Chirurgie Dr D Lamblin Ellen D
La Spine Unit du CHwapi
81
• Les Consultations Muldisciplinaires
– 2X / mois
– Discussion cas cliniques
spine.unit@chwapi.be
– Sujets scientifiques
La Spine Unit du CHwapi
82
• spine.unit@chwapi.be
La Spine Unit du CHwapi
83
• Les Avantages
– Lieu de discussion xlti disciplinaire
– Gain qualitatif
– Diminution variabilité des pratiques
– Protocole de prise en charge
– Journal Club, Communication scientifiques
– Réunion: SMT, GLEM, symposium
La Spine Unit du CHwapi
84
• Les Avantages
– Devenir un centre de référence en spine
• Problème des forfaits
• Etudes cliniques: M1501
– Soutien institutionnel:
• Spine Unit CHwapi
• RAAC en Spine One Day
La Spine Unit du CHwapi
85
• Les Avantages
– Rapport médical CM SU:
• Diagnostic
• ATCD
• Milieu socio professionnel
• Ttmt passé, actuel
• Examen paraclinique
• Propositions de prise en charge
La Spine Unit du CHwapi
86
• Les Difficultés
– Time consuming
– « Conflit » d’intérêt ?
– Non financé (>< 1,6 106 € budgétisés non libérés)
– Nécessité de ressource (0,25 ETP voir + ?)
La Spine Unit du CHwapi
87
• Les projets en cours:
– RAAC en Spine: Récupération Améliorée Après Chirurgie
– One Day Spine,
– BPSR: Belgian Pilot Spine Registry
– Etude clinique: M1501: implant personnalisé
La Spine Unit du CHwapi
88
• One Day Spine
La Spine Unit du CHwapi
89
• Belgian Pilot Spine Registry
La Spine Unit du CHwapi
90
• Analyse radiologique post opératoire
La Spine Unit du CHwapi
91
• Nouvelles approches: Stentoplastie
La Spine Unit du CHwapi
28
• Nouvelles approches: Stentoplastie
La Spine Unit du CHwapi
92
• Nouvelles approches:
Repérage Spatial et logiciel de ceintrage des tiges
La Spine Unit du CHwapi
93
• Nouvelles approches:
Et les robots ?
La Spine Unit du CHwapi
94
• Nouvelles approches:
L’Intelligence Artificielle et le big data
L’Intelligence Collective
Ne jamais dire jamais: à chaque patient son arthrodèse
ssi indiquée et au bon moment
La Spine Unit du CHwapi
95
REFLEXIONS
PHILOSOPHIQUES SUR LA
CORRELATION ANATOMO-
CLINIQUE DE LA
PATHOLOGIE RACHIDIENNE

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  • 1. Société Médicale du Tournaisis 19 septembre 2019 Lombalgies, Radiculalgies du KCE à la Spine Unit 1
  • 2. Du KCE à la Spine Unit 2 • Dr Pascale Jonckheer KCE • Dr Amandine Poulain, Service de Méd. Physique • Dr Denis Lamblin, Pain Clinic • Dr Michel Triffaux, Neurochirurgie • Dr Marc Petit, Chirurgie Orthopédique • Et tous les autres
  • 3. Lombalgies, Radiculalgies 3 • Le problème: – Prévalence élevée des lombalgies 2/3 population – Forte hétérogénéité des prises en charges – Coûts sociétaux: soins de santé, ITT, … – Augmentation des arthrodèses: pourquoi ?
  • 6. Lombalgies, Radiculalgies 6 • Les solutions de la théorie à la pratique – Guideline KCE (2006, 2012, 2107), Réduction imagerie – SSMG, GLEM – Accords MédicoMut 18-19 – INAMI & Spine Society of Belgium: BelgianPilotSpineRegistry
  • 7. Lombalgies, Radiculalgies 7 • Quel bilan et pour qui ? – Rx conventionnelle, Ep Dynamiques – Rx full spine, EOS: statique rachidienne – Ctscan, Myéloscanner – IRM, + étude des foramens (3/4), Ep Dynamiques, spectro discale ? – Scintigraphie, PET scan
  • 8. Lombalgies, Radiculalgies 8 • Une question d’équilibre:
  • 9. Lombalgies, Radiculalgies 9 • Quel traitement conservateur ? – Médicamenteux – La Médecine Physique – Les Infiltrations: • Lesquels ? • Par qui ? Pain Clinic versus Scanno guidée
  • 10. Lombalgies, Radiculalgies 10 • La chirurgie: – La quelle…: les arthrodèses – Pourquoi ?
  • 11. Lombalgies, Radiculalgies 11 • La chirurgie: – Pourquoi ? Buts chirurgicaux atteints Spécifiez but/mesures uniquement en rela J J J J J J J J J J J J J J autre diagnostique objectifs esthétique décompression prophylactique correction de déformation arrêt de la progression de la déformation stabilisation rachidienne améliorations troubles sphinctériens amélioration du déficit sensitif amélioration du déficit moteur amélioration fonctionnelle libération des douleurs périphériques libération des douleurs axiales aucun (Ex. 4 mois=0.33 ans (4/12))
  • 12. Lombalgies, Radiculalgies 12 • La chirurgie: – De Harrington aux implants 3D personnalisés
  • 13. Douleurs lombaires et radiculaires: un itinéraire de soins national P. Jonckheer19/09/2019
  • 14. 14
  • 15. 15
  • 17. § 4 propositions § Rechercher les drapeaux rouges § Distinguer douleur radiculaire et lombaire § Ne pas compter sur l’imagerie § Assurer un suivi régulier 17 Ce n’est pas si facile de dire que la douleur n’est liée à rien de précis! On n’est jamais sûr que cela ne soit pas grave! Un diagnostic incertain
  • 18. 18 Prévalence des phénomènes dégénératifs du rachis AJNR Am J Neuroradiol 36:811–16 Apr 2015
  • 19. 19
  • 21. SMT 19/09/2019 Dr Amandine POULAIN et toute l’équipe… Service de Médecine Physique et Réadaptation CHWapi Prise en charge de la lombalgie. La place de la médecine physique et réadaptation
  • 22. Prise en charge de la lombalgie. La place de la médecine physique et réadaptation KCE? • Lombalgie aigüe • Lombalgie subaigüe • Lombalgie chronique
  • 23. Lombalgie aigüe : 1ère ligne • Avant 3 semaines : autogestion/médication si nécessaire. • 90% des lombalgies aigües évoluent favorablement en 4 à 6 semaines. • Qui sont les patients à risque de chronicité ? • Peu d’influence des facteurs biologiques. • Importance des facteurs psycho-sociaux. • Evaluation rapide des facteurs de risque de passage à la chronicité (selon le KCE dès la 3ème semaine d’évolution des douleurs)
  • 24. Lombalgie aigüe : 1ère ligne • 3 à 5 semaines d’évolution • Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité : • Questionnaires STarTBack ou Orebrö short version (drapeaux jaunes) • Classification du risque : Faible, Moyen ou Elevé • Adaptation de la prise en charge en fonction du risque. • Risque moyen et élevé : approche multimodale • Autogestion • Médication si nécessaire • Programme d’exercices supervisés (sur mesure, kiné, actif) • +/- techniques manuelles (jamais isolées) • +/- intervention psychologique (cognitivo-comportementale)
  • 25. Cas clinique • Patient âgé de 57 ans • Lombalgies chroniques • Première consultation : 05/2019 • Antécédents : • Triple pontage cardiaque en 2008 • Intervention cheville (accident sportif) • Ostéosynthèse clavicule • HTA • Hypercholestérolémie
  • 26. Cas clinique • Histoire des douleurs : Douleurs présentes depuis plusieurs années Aggravation depuis 1 an Alité depuis 08/2018 Incapacité de maintenir la position assise Shopping médical Envoyé pour un reconditionnement physique
  • 27. Cas clinique • Examens complémentaires : EMG : normale Arthroscanner hanche droite : début chondrolyse IRM lombaire : Discopathies 3 derniers niveaux, pas de CDR, arthrose interapophysaire postérieure 2 derniers niveaux • Traitements essayés : Infiltrations Blocs de branches Radiofréquences,…
  • 28. Cas clinique • Traitement actuel : - ATORVASTATINE 20, 1 + 1/2, 1 fois par jour - SELECTOL 200, 1 par jour - COVERSYL 10, 1 par jour - PANTOPRAZOLE 40, 1 par jour - ASAFLOW 80, 1 par jour - ZOLPIDEM 10, 1 par jour - CLOZAN, 1 fois par jour - DULOXETINE 30, 1 par jour - DIAZEPAM 5, 1 le soir - APRANAX 150, à la demande - CONTRAMAL 50, 3 à 5 comprimés par jour en fonction des douleurs.
  • 29. Cas clinique • Anamnèse des douleurs : Douleurs lombo-fessières latéralisées à droite Douleurs permanentes, pas d’horaire, pas de réveils nocturne si planche…. Douleurs majorées : position assise (mange debout), flexion de hanche, les AVJ,… Douleurs soulagées : décubitus dorsal Symptômes associés : paresthésies membres inférieurs
  • 30. Cas clinique • Fonctionnalité : AVJ : maison à étage, alité+++, arrêt progressif de nombreuses activités, aidé par ses sœurs. Activités sportives : tout stoppé (marche, vélo, natation). • Facteurs psycho-sociaux : Familial : seul, sans enfant. Professionnel : Electricien sucrerie de Fontenoy, ITT depuis 1 an. Activité décrite comme variée. Psychologique : Isolement, idées noires, croyances par rapport étiologie des douleurs.
  • 31. Cas clinique • Examen clinique : Attitude figée. Mobilités limitées : absence d’antépulsion. Membres inférieurs : flexion des hanches impossible, examen limité, pas de déficit neurologique.
  • 32. La douleur Balance : • La douleur n’est PAS proportionnelle à l’atteinte tissulaire • Un phénomène BIO-PSYCHO-SOCIAL • Sortir d’une conception biomécanique de la douleur lombaire • Attitudes et croyances des soignants parfois inadéquates
  • 33. Cadre 2 – Messages susceptibles d’avoir un effet néfaste sur les patients souffrant de lombalgies Favoriser la croyance qu’il y a des lésions ou dysfonctions : • «Vous souffrez d’une dégénérescence/d’arthrose/d’une protrusion ou hernie discale » • «Votre dos est abîmé » • «Vous avez le dos d’une personne de 70 ans » • « C’est l’usure … » Favoriser la peur au-delà de la phase aiguë : • «Vous devriez faire attention/y aller doucement à partir de maintenant» • «Votre dos est affaibli » • « Vous devriez éviter de vous pencher/de soulever des charges » Favoriser une vision négative du futur : • «Votre dos s’use avec l’âge » • «Vous traînerez ce problème jusqu’à la fin de votre vie » • «Je ne serais pas étonné que vous vous retrouviez en chaise roulante» Douleur = lésion • «Arrêtez-vous si vous avez mal » • «Laissez la douleur vous guider » Source: O’Sullivan P. & Lin I. Acute low back pain beyond drug therapies. Pain Management Today. 2014; 1(1): 8-13.
  • 34. Les drapeaux jaunes ATTITUDES ET CROYANCES PAR RAPPORT A LA LOMBALGIE Douleur = Danger • Douleur doit disparaître avant la reprise d’une activité. • « Catastrophisation ».
  • 35. Les drapeaux jaunes COMPORTEMENT • Repos trop important. • Réduction des activités. • Evitement de celles considérées comme dangereuses. • Consommation excessive d’antalgiques ou autres toxiques, utilisation inappropriée d’aide externe comme par exemple des corsets.
  • 36. Les drapeaux jaunes EMOTION •Peur de la douleur. •Dépression. •Irritabilité. •Anxiété par rapport aux sensations ressenties au niveau corporel. •Sentiment d’inutilité.
  • 39. Les drapeaux noirs FACTEURS LIES AU TRAVAIL Objectifs •Facteurs nationaux : mutuelle, loi accident de travail,… •Facteurs locaux (entreprise) : possibilité d’aménagement, syndicat, politique de santé, direction,…
  • 40. Les drapeaux bleus FACTEURS LIES AU TRAVAIL Subjectifs/Perception •Nombreuses exigences. •Peu de soutien des supérieurs et/ou des collègues. •Rythme élevé. •Travail peu valorisant.
  • 41. Les drapeaux oranges SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES • Dépression clinique. • Troubles de la personnalité.
  • 42. Lombalgie subaigüe/chronique : 1ère ligne 1er contact avec le patient : • Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité • Risque faible : approche multimodale • Risque moyen à élevé : référer vers la 2ème ligne (préférence MPR) Patient déjà suivi : évaluation du degré d’amélioration • Nette : diminution traitement/autogestion • Début : approche multimodale • Peu ou pas : Référer vers la 2ème ligne (préférence MPR)
  • 43. Lombalgie subaigüe : 2ème ligne Rôle MPR • Risque de passage à la chronicité augmente • Evaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité • Risque faible à moyen : approche multimodale • Risque élevé : programme de réadaptation multi-disciplinaire pour le rachis => Ecole du Dos • Enregistrement PROM (Patient Reported Outcome Measurements) dans le dossier du patient (Spine Tango, COMI) • Suivi endéans les 6 semaines max
  • 44. Lombalgie chronique : 2ème ligne 1er contact et/ou patient déjà suivi : • Affiner le profil du patient en fonction : • des risques de limitations persistantes • de l’amélioration des symptômes • du potentiel de réadaptation • de la possibilité d’une intervention chirurgicale • Prise en charge adaptée selon le profil : 1ère ligne, équipe MPR, consultation multi - rachis, centre multi - douleur chronique • Enregistrement PROM (Patient Reported Outcome Measurements) dans le dossier du patient.
  • 45. Empowerment et autogestion Empowerment : apprentissage à l’autogestion (confiance en soi, information, participation active,…) Autogestion : « La capacité d’un individu à gérer les symptômes, le traitement, les conséquences physiques et psychiques et les modifications du style de vie inhérents au fait de vivre au quotidien avec une affection chronique» NICE. Patient acteur : stratégies d’adaptation positives, éviter les cercles vicieux du déconditionnement physique, de la dépression/anxiété et de l’abandon des activités.
  • 46. Empowerment et autogestion Importance de la communication : • Caractère bénin des symptômes et de l’évolution naturelle le plus souvent positive. • Lombalgie (chronique) : pas une maladie à guérir mais un état à gérer. • Poursuite ou reprise d’une activité physique et d’exercices adaptés. • Principes d’ergonomie. • Patient indépendant dans son quotidien. Rôle des différents acteurs des 1ère et 2ème lignes, médicaux ou paramédicaux Importance de l’interdisciplinarité
  • 47. Empowerment et autogestion Cadre 3 – Messages susceptibles d’avoir un effet salutaire sur les patients souffrant de lombalgies Promouvoir une approche biopsychosociale de la douleur • « Une lombalgie ne signifie pas que le dos est abîmé, mais qu’il est sensibilisé » • « Votre dos peut être sensibilisé par des mouvements ou postures inconfortables, des tensions musculaires, l’inactivité, le manque de sommeil, le stress, l’anxiété et la déprime » • « La majorité des douleurs lombaires sont liées à des entorses sans gravité, mais potentiellement très douloureuses » • « Bien dormir, faire de l’exercice, manger sainement, etc… aura également un effet bénéfique sur votre dos » • « Le cerveau fonctionne comme un amplificateur : plus vous vous inquiétez et plus vous pensez à vos douleurs, plus elles seront importantes » Favoriser la résilience • « Le dos est l’une des structures les plus solides de votre corps » • « Il est extrêmement rare que le dos soit endommagé de façon permanente »
  • 48. Empowerment et autogestion Encourager une activité et des mouvements normaux • « Des mouvements décontractés/relax contribueront à soulager vos douleurs » • « L’exercice renforcera votre dos » • « Bouger est salutaire » • « Ménager votre dos et éviter de bouger peut aggraver la situation » Répondre aux inquiétudes quant aux résultats d’imagerie et à la douleur • « Les modifications observées sur votre scan sont normales, comme le sont les cheveux gris » • « Avoir mal ne signifie pas que vous êtes en train de faire des dégâts ; c’est votre dos qui est sensible » • « Bouger risque de faire mal dans un 1er temps, un peu comme une entorse, mais la douleur s’améliorera à mesure que vous devenez plus actif » Encourager l’autogestion • « Elaborons une stratégie pour vous apprendre à vous aider » • « Retourner au travail dès que possible, même à temps partiel, favorisera la récupération » Source: O’Sullivan P. & Lin I. Acute low back pain beyond drug therapies. Pain Management Today. 2014; 1(1): 8-13.
  • 49. Merci pour votre attention!
  • 50. www.chwapi.be TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES ALGOLOGIQUES DU RACHIS Dr Denis Lamblin Anesthésiste Algologue
  • 52. 3 Démarche diagnostique • 4 points ! ▪ 1 - recherche de drapeaux rouges systématiques ▪ 2- douleur radiculaire - douleur lombaire ▪ 3 - imagerie est une aide ▪ 4 - suivi
  • 53. 4 Démarche diagnostique • drapeaux rouges ▪ urgences neurologiques (déficit mot sens systemat) ▪ traumatisme (SPA) ▪ fractures pathologique (ostéoporose, corticoides, âge , C+…) ▪ infection ▪ postop ▪ ….
  • 54. 5 • drapeaux jaunes (croyances, émotions, comportement) • drapeaux oranges (psy) • drapeaux noirs (système) • drapeaux bleus (travail - santé) Démarche diagnostique
  • 55. Mécanique Inflammatoire Neuropathique À la mobilisation Douleur fluctuante Brûlure, picotement, décharge électrique À la marche Egalement nocturne Egalement nocturne Soulagée par la camptocormie ou repos Pas d horaire Réveillée par le toucher (allodynie) Pas d horaire Symptomatologie Démarche diagnostique
  • 56. 7 Démarche diagnostique • A) Lombalgies • B) Radiculalgies
  • 57. Intersomatique Facettaire En Barre Médiane Latéralisée Droite gauche Augmente dans la journée Diminue dans la journée Pas tjrs de douleur nocturne Douleur Nocturne Douleur debout Douleur assis - decubitus Valsalva Fessalgie - pseudo sciatique Lombalgie pure
  • 58. A) Lombalgie pure : I) Origine intersomatique (Intervertébrale) Aiguë: Lumbago ➔ déchirure discale➔ inflammation musculaire (Algique++ +) Localisation
  • 59. A) Lombalgie pure : I) Origine intersomatique (Intervertébrale) Chronique: • Haute ou basse : D11 D12 L1 L2 VS L4 L5 S1 • Douleur en barre • Augmente au fil de la journée • Mieux la nuit sauf si inflammatoire : MODIC 1 (IRM) • À l'activité (Mécanique) : • Anté-listhésis, rétro-listhésis du corps vertébral • Associé à une spondylolyse Localisation
  • 60. 11
  • 61. ≠ Sciatalgie Pas de Lasègue A) Lombalgie pure : II) Origine facettaire •Latéralisation de la douleur : gauche ou droite, haute ou basse •À la mise en route le matin et s’améliore avec la journée •Réveille la nuit (inflammation) Fessalgie ++++ Trajet tronqué Pseudo-sciatique
  • 62. 13 A) Lombalgie pure : II) Origine facettaire • Articulations synoviales impliquant les surfaces cartilagineuses hyalines des processu articulaires des vertèbres adjacentes • L'espace articulaire a un volume d'environ 0,5mL • La capsule de la facette articulaire est innervée par les branches médiales des rameaux dorsaux à partir du même niveau vertébral et du niveau vertébral supérieur
  • 63. 14 infiltration sous CT/scopie : • Echec ➔ rechercher une autre cause associée (Anté-listhésis ?) ou plusieurs niveaux. • Réussite mais récidive! bloc test ECHOGRAPHIE ! thermocoagulation Thermocoagulation: • Réussite mais récidive ! répéter, 3x/an • Pulsée ou lésionnelle (pas de facteur durée) • Echec! avis chirurgical
  • 65. 16
  • 66. 17
  • 67. 18
  • 68. 19
  • 69. 20
  • 70. 21 B) Atteinte radiculaire comporte une atteinte sensitive, ou/et motrice. - sensitifs : les plus marqués avec une douleur ou radiculalgie, douleur lancinante, diurne et nocturne, est majorée par les efforts glotte fermée (toux, éternuement, poussée…). Il s’y associe parfois une hypoesthésie dans le territoire radiculaire ou parfois par une hyperalgie (anesthésie douloureuse). - moteurs (moins fréquents). Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis en fonction de la racine atteinte.
  • 73. 24 Depuis le 1er novembre 2016, seules les infiltrations radiculaires ou transforaminales guidées par imagerie et ciblant une seule racine nerveuse par séance sont remboursées dans notre pays, avec un maximum de 3 traitements par an. Le recours aux corticostéroïdes dépôt administrés par voie épidurale relève d’une utilisation off-label et implique donc de recueillir le consentement éclairé du patient avant l’infiltration
  • 74. 25 Pratiquement - Compression uni radiculaire et pas de discopathie : infiltration radiculaire sous CT - Compression multiples ou contact et discopathie: péridurale classique
  • 76. Dr Michel Triffaux Neurochirurgie Société Médicale du Tournaisis 19 septembre 2019 La Spine Unit du CHwapi 76
  • 77. Une Spine Unit au CHwapi 77 • La genèse • Le fonctionnement • Le Belgian Pilot Spine Registery • Une matinée scientifique en 2020: collaboration SSMG, KCE, SSB & Spine Unit ?
  • 78. La Spine Unit du CHwapi 78 • La genèse: – Activité chirurgicale rachidienne au CHwapi: urgences traumatiques, programmée – Vieillissement de la population – Accord Médico Mut 18-19 – Anticipation de la politique de santé – Collaboration multidisciplinaire – Soutien institutionnel
  • 79. La Spine Unit du CHwapi 79 • Le fonctionnement: – Organigramme – Les Consultations Muldisciplinaires – Les Avantages – Les Difficultés – Les projets: RAAC en Spine, One Day, BPSR
  • 80. La Spine Unit du CHwapi 80 Spine Unit CHWAPI 2019 spine.unit@chwapi.be Coordinateurs Coordinatrice Médicale Liaison Coordination Chirurgicale COACH SU Dr A Poulain M Lecocq Dr M Triffaux G. Clynckemallie Spine Unit CM SU ND CM SU UN Secrétariat investigateur BPSR spine.unit@chwapi.be Belgian Pilot Spine Registry Med. Phys Ecole du Dos Chir.Ortho Pain Clinic NeuroChir Neurologie Imagerie Kiné Nursing Référents Et coll. Dr A Poulain Dr A Poulain Dr M Petit Dr D Lamblin Dr M Triffaux Dr R Ikasabo Dr X Hamoir 7100 S Jonquil CM SU Dr P Franc kiné : Dr H Costa Dr V Brouillard Dr A Bouras Dr X Delberghe Dr Ph Petillon Mathieu K psycho : Dr J Guisset J Rolet, M Vdblk Dr X Finne Dr S Lonneville Dr L Robert Johnny B M Jeuniaux Consultation Dr M Vdmlbk ergo : H Barbier Dr T Palumbo Dr U Coneys Dr E Vengud Brigitte Lecomte Multidisciplinaire C Favier, S Verhaeghe Dr J Njeuki ND S Lelong Spine Unit psycho : S Robache Laurent Lepoutre Référents Psy Rhumato URG Anesthésie Med. Nuc. Informatique Et coll. Suite Dr N Kirch Dr P Bastien Dr E Nickels Dr X Finne Dr L Doalto C Durand SU Dr G Youssef Dr Y Pottiez Dr R Leach Dr D Lamblin Dr JP Langhendries Dr A Kalpers Dr B Schaffer Réunion CMSU ND 2ème jeudi du mois Réunion CMSU U 4ème mercredi du mois U4 Cas à discuter mis à l’agenda via spine.unit@chwapi.be H+ planner CM SU UN Projet RAAC en Spine Anesthésie Neurochirurgie Nursing Kiné H.A.D. Condorcet COACH Récupération Dr K Ounas Dr M Triffaux S Jonquil Mathieu G Coupé T.F.E. M Idrissi Améliorée Dr X Finne Amélie V L Canon Après Chirurgie Dr D Lamblin Ellen D
  • 81. La Spine Unit du CHwapi 81 • Les Consultations Muldisciplinaires – 2X / mois – Discussion cas cliniques spine.unit@chwapi.be – Sujets scientifiques
  • 82. La Spine Unit du CHwapi 82 • spine.unit@chwapi.be
  • 83. La Spine Unit du CHwapi 83 • Les Avantages – Lieu de discussion xlti disciplinaire – Gain qualitatif – Diminution variabilité des pratiques – Protocole de prise en charge – Journal Club, Communication scientifiques – Réunion: SMT, GLEM, symposium
  • 84. La Spine Unit du CHwapi 84 • Les Avantages – Devenir un centre de référence en spine • Problème des forfaits • Etudes cliniques: M1501 – Soutien institutionnel: • Spine Unit CHwapi • RAAC en Spine One Day
  • 85. La Spine Unit du CHwapi 85 • Les Avantages – Rapport médical CM SU: • Diagnostic • ATCD • Milieu socio professionnel • Ttmt passé, actuel • Examen paraclinique • Propositions de prise en charge
  • 86. La Spine Unit du CHwapi 86 • Les Difficultés – Time consuming – « Conflit » d’intérêt ? – Non financé (>< 1,6 106 € budgétisés non libérés) – Nécessité de ressource (0,25 ETP voir + ?)
  • 87. La Spine Unit du CHwapi 87 • Les projets en cours: – RAAC en Spine: Récupération Améliorée Après Chirurgie – One Day Spine, – BPSR: Belgian Pilot Spine Registry – Etude clinique: M1501: implant personnalisé
  • 88. La Spine Unit du CHwapi 88 • One Day Spine
  • 89. La Spine Unit du CHwapi 89 • Belgian Pilot Spine Registry
  • 90. La Spine Unit du CHwapi 90 • Analyse radiologique post opératoire
  • 91. La Spine Unit du CHwapi 91 • Nouvelles approches: Stentoplastie La Spine Unit du CHwapi 28 • Nouvelles approches: Stentoplastie
  • 92. La Spine Unit du CHwapi 92 • Nouvelles approches: Repérage Spatial et logiciel de ceintrage des tiges
  • 93. La Spine Unit du CHwapi 93 • Nouvelles approches: Et les robots ?
  • 94. La Spine Unit du CHwapi 94 • Nouvelles approches: L’Intelligence Artificielle et le big data L’Intelligence Collective Ne jamais dire jamais: à chaque patient son arthrodèse ssi indiquée et au bon moment
  • 95. La Spine Unit du CHwapi 95
  • 96. REFLEXIONS PHILOSOPHIQUES SUR LA CORRELATION ANATOMO- CLINIQUE DE LA PATHOLOGIE RACHIDIENNE