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Cas cliniques sur les MICI 
Laboratoire JANSSEN 
Meknès, le 24 Octobre 2013 
Pr EL ABKARI Mohammed
CAS CLINIQUE N° 1
Patient âgé de 60 ans 
Suivi depuis 2007 pour maladie de crohn iléo colique luminale 
diagnostiquée suite à une poussée modérée. 
Mise sous Mésalasine : Rémission puis traitement d’entretien 
2008 poussée modérée: 
 Augmentation des doses de la mésalazine à 3 g/j pendant 2 semaines 
sans amélioration 
 Corticothérapie orale 40 mg/j  Rémission clinique au bout de 3 sem, 
puis dégression de la corticothérapie (une semaine après la rémission). 
 À 20 mg: réapparition de diarrhées glairo sanglantes (3 à 4 selles/j) 
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Définition de la cortico dépendance: 
 Incapacité de réduire les corticoïdes au dessous d’un 
seuil de 10mg/jour de prédnisolone. (ou au dessous de 
3mg/j de budesonide) durant les 3 mois suivant le 
début des corticoïdes. 
 Ou : Apparition d’une poussée dans les 3 mois suivant 
l’arrêt des corticoïdes. 
ECCO 2012 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Il s’agit d’une cortico dépendance chez un patient 
ayant une maladie de crohn iléo colique luminale 
QU’EST CE QUE VOUS PROPOSEZ? 
• Mésalazine 
• Thiopurines 
• Méthotrexate 
• Anti TNF 
• Chirurgie 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Patients ayant une cortico dépendance doivent être 
traités par: 
-Thiopurine ou metothrexate avec ou sans anti TNF. 
-La chirurgie doit être également considérée et discutée. 
ECCO 2012 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
On a décidé de mettre le patient sous thiopurines: 
par soucis de moyens on a opté pour la 6 mercapto 
purines. 
Quel bilan proposer en pré thérapeutique? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
A l’interrogatoire, rechercher: 
- des ATCD d’infections bactériennes, fongiques, virales: VHB, VHC, varicelle-zona, 
herpes simplex. 
- un risque de tuberculose latente ou active: contact avec des patients tuberculeux? 
ATCD de traitement anti tuberculeux 
- séjour ou voyage en zone tropicale 
- ATCD de lupus 
- grossesse évolutive 
- Néoplasie récente 
A l’examen physique, rechercher des foyers infectieux: dentaires, urinaires, 
cutanés, ORL… 
Biologie: 
- NFS 
- CRP 
- Bilan hépatique 
- EPP 
- Créatinine et ionogramme 
- sérologies: VZV, EBV, VHB: AgHBs, Ac anti HBC, Ac anti HBC, VHC, HIV 
- Béta HCG si femme 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Bilan pré immuno suppresseurs: normal 
NB: Ac anti HBS négatifs 
QUE FAIRE ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Anti-TNF et vaccinations 
Mise à jour des vaccinations au moment du diagnostic 
Si vaccination par un vaccin vivant avant la mise en route du traitement anti-TNF : 
un délai de 2 à 3 semaines doit être respecté 
• Contre-indication : vaccins “vivants” 
– BCG 
– Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) 
– Varicelle 
– Fièvre jaune 
– Polio par voie buccale 
• Vaccins autorisés : vaccins “inactivés” 
– Hépatite A et B 
– Pentacoq : Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite/Coqueluche/Haemophilus influenzae b 
– méningocoque 
– Fièvre typhoide 
– Poliomyélite par voie injectable 
• Vaccins recommandés 
– Grippe (/an) 
– Anti-pneumocoque (/5ans) 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Patient mis sous purinéthol 1.5mg/Kg/j, tout en 
gardant la dose de 20 mg de corticoides. 
Comment surveiller le patient? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
 Réactions d’intolérance (éruptions, troubles digestifs, céphalées, 
fièvre, myalgie, arthralgie,…) 
 Pancréatite aiguë 
 Altération des tests hépatiques de type cytolytique, cholestatique ou 
mixte. 
 Cytopénie 
Surveillance biologique systématique: NFS + Bilan hépatique ( 
rapprochée durant les 4 premières semaines) 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Au bout de 4 mois: sevrage des corticoïdes. 
Quelle stratégie thérapeutique: 
- Combien de temps garder l’IS? 
- Quels sont les complications à long terme? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Risque de lymphome 
Laurent Beaugerie et al, Lancet 2009;374:1617-25. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Risque de cancers cutanés non mélanocytaires 
Peyrin –biroulet L et al ,J Crohn’s Colitis 2011;5:P15. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAS CLINIQUE N° 2
Mr S.Y, 19 ans 
Depuis 3 ans : Maladie de Crohn iléal mis sous Pentasa ( dose d’attaque puis 
traitement d’entretien) 
2012 : 
 Plusieurs Poussées modérées ayant nécessité le recours aux corticoïdes 
 Recours à l’AZA à la dose de 2 MGJ 
 Surveillance : Vomissements , Epigastralgies intenses 
 Diagnostic d’une Pancréatite aigue 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Poursuivre l’AZA ? 
QUE FAIRE ? 
Arrêt temporaire de l’AZA ? 
Arrêt définitif de l’AZA et switcher vers la 6-MP? 
Arrêt définitif de l’AZA et 6-MP et Passer aux Anti-TNF ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
QUANT ARRETER LES IS ? 
• Comment arrêter les IS: On arrête ! 
• Quand arrêter ? 
– Signes d’intolérance : Pancréatite aigue +++, ictére 
– Hémato-toxicité sévère 
– Rémission prolongée  4 ans ??? 
– Après 6 -12 mois d’association aux anti-TNF ??? 
– Survenu de cancer solide: Attendre 5 ans sans cancer résiduel et sans récidive 
– Nécessité d’un vaccin vivant ( Fièvre jaune) : 
• Arrêt 3 mois puis vaccin 
• Reprise après 3 mois 
– De façon transitoire en cas d‘infection sévère 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
• Décision : Anti-TNF 
• Bilan pré-thérapeutique négatif 
• Mais : Syndrome de Koenig 
• Que faire ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
• Bilan lésionnel ( 2013): 
• FOGD : Atteinte duodénale et jéjunale 
• Iléo-coloscopie : Atteinte iléale sténosante 
• Entéro-IRM: Atteinte grelique étendue avec sténose 
grélique d’allure inflammatoire 
• Que faire ? 
• Corticoïdes ? 
• Anti-TNF ? 
• Chirurgie ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAS CLINIQUE N° 3
Melle AM, âgée de 18ans, opérée il y a 9 mois pour péritonite appendiculaire 
Clinique : 
 À 3mois en post op: douleur de la fosse iliaque droite avec apparition d’une fistule ramenant du pus et des 
secrétions digestives au niveau de la cicatrice de l’appendicectomie 
 Défense de la FID, Fébrile ( 38°) , IMC : 14 
 NFS: Hb=10 GB=12 300 PQ=450000, CRP=108, albuminémie à 22 g/l 
Echo abdo: Epaississement digestif avec collection de la FID faisant 2,5 / 2 cm 
Entéro scanner: Multiples fistules entéro-entériques, avec une collection au niveau 
de la FIDTE faisant 3/3,5 cm 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Coloscopie: 
 Fistule anale : OE à 13h et OI à 12H,avec large fissure postérieur anale 
 Ulcérations aphtoides éparpillées sur tout le colon avec 
intervalle de muqueuse saine 
 Iléon cathétérisé sur 5 cm: normal 
Histologie: Aspect en faveur de MICI type Crohn. 
FOGD: Gastrite antro fundique 
CONCLUSION: 
 Maladie de Crohn fistulisante ( Fistules entéro-entériques, 
Entéro-cutanée , Ano-périnéale) 
 Compliquée d’une collection pelvienne 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
QUELLES ATTITUDES PROPOSER stratégie 
thérapeutique? 
Nutrition ? 
Antibiothérapie ? 
Drainage radiologique? 
Chirurgie? Laquelle? 
Anti TNF alpha? 
Immunosuppresseur? 
Compléter par autres examens ? 
Autres ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Malade a été mise sous double antibiothérapie (IV) à base de ciprofloxacine 
et métronidazole 
Evolution: amélioration clinique (apyrexie) biologique ( CRP à 8) et 
radiologique : disparition de la collection au contrôle échographique 
IRM ano-périnéale : Trajet fistuleux avec OI à 15h et un trajet 
intersphinctérien puis transphinctérien, l’OE est périnéal. Pas de collection 
profonde. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Notre patiente a deux facteurs de risque de mauvaise réponse: 
 Age jeune<40 
 Lésions ano-périnéales 
 Atteinte étendue 
Et vu qu’elle présente de multiples fistules entéro-entérique et entéro-cutanées. 
La chirurgie sera mutilitante. 
Option du TOP DOWN (Anti TNF alpha après la mise en place de 
séton) 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
L’Infliximab a l’AMM dans la maladie de 
crohn. luminale et dans la frome fistulisante 
L’Adalimumab a l’AMM uniquement dans la 
maladie de crohn luminale. 
ECCO 2012 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Evolution après l’Infliximab: 
 Malade a reçu sa S0,S2,et S6 
 A partir de la deuxième perfusion la malade 
a présenté une nette amélioration: 
oPrise de poids de 8 kg 
oTarissement de la fistule entéro cutanée 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAS CLINIQUE N° 4
Mr F.R 26 ans 
Opéré en 2011 : Appendicite aiguë , Dc de maladie de 
crohn a été retenu en post op sur pièce opératoire 
Mis sous Azathioprine 2,5mg par kg avec rémission 
pendant 2 ans 
2013: Défense de la FID avec masse rénitente a la 
palpation TDM: collection de la FID avec épaississement de 
la DAI et fistule grelique. 
Echec du traitement ATB : Drainage chirurgicale en 
urgence avec résection iléale par la suite 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Quel traitement proposer en post 
opératoire? 
Reprendre l’AZA? 
Anti-TNF ? 
Les deux ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAS CLINIQUE N° 5
IDENTITE ET ATCD 
Mme MH, 40 ans 
Suivie depuis 2007 pour RCH ayant fait 4 poussées 
nécessitant une corticothérapie IV puis per os 
Sous imurel (2mg/kg/j) depuis 2009 
Plusieurs poussées sous azathioprine traitées par 
corticoides sans arrêt imurel 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Questions : 
Est-ce que la prescription de l’imurel était 
raisonable? 
Est-ce que le maintien de l’imurel malgré les 
poussées était une bonne décision? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
La décision de démarrer l’imurel était une bonne 
décision : forme chronique active 
Cependant, le maintien de l’imurel pendant 4 ans 
n’était pas justifié ( plusieurs poussées sous imurel 
Echec de l’imurel) 
Efficacité de l’azathioprine : 
- observance du traitement, posologie adaptée 
- macrocytose 
- dosage des 6-TGN 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
PROBLEME ACTUEL 
Grossesse de 20 SA mono-foetale évolutive (G4P3) 
Depuis 15 jours : diarrhées glairo-sanglantes(12 S/J) associées à un 
syndrome rectal, avec douleurs abdominales 
CRP: 80, Hb:9 
Endoscopie (RS) : Présence jusqu’à 30 cm de la MA d’une 
muqueuse érythémateuse congestive exsudative fragile sans intervalle 
de muqueuse saine et sans signes de gravité endoscopique 
Anapath: aspect histologique en faveur d’une MICI. Pas de CMV 
Dc: Colite aigue grave 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Quel est votre diagnostic? 
Et quelle stratégie thérapeutique? 
 Corticoïdes injectables ou per os? 
 Antibiothérapie? laquelle? 
 Immunosuppresseur? lequel? 
 Anti-TNF? 
 Chirurgie? 
 Autres? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
PEC d’une colite aigue grave 
Première intention: traitement médical intensif: 
- corticothérapie IV( 1mg/kg/j d’équivalent de prédnisolone) 
- Lavements au corticoïdes 
- HBPM à doses préventives 
- ATB( métronidazole++) 
- Repos digestif 
ECCO 2012 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAT devant une colite aigue grave 
Deuxième intention: 
- ciclosporine( 2mg/Kg/j, IV, 7j): en l’absence de 
réponse clinique et biologique entre 3 et 7 jours 
après le début de la cortico inj 
- Infliximab(5 mg/kg/j, IV): S0, S2, S6 puis toutes 
les 8 semaines. 
- Bilan pré – thérapeutique !!!! 
ECCO 2012 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAT devant une colite aigue grave 
Troisième intention: chirurgie 
Colectomie subtotale avec doubles stomies 
(segmoidostomie et ileostomie): intervention de choix 
ECCO 2012 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
EVOLUTION 
La patiente a été mise sous corticoïdes IV 
(40mg/j) avec lavements aux corticoïdes depuis le 
début de la symptomatologie mais sans 
amélioration ( cortico-résistance): 
 le nombre de selles à 9 selles/j 
 CRP à 60 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Et que proposez-vous? 
Ciclosporine? 
Infliximab? 
Chirurgie? 
Autres ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
argumentaire 
Ciclosporine: 
- Utilisation possible au cours de la grossesse 
- Pas de risque de malformations congénitales 
- Pourtant: risque de prématurité et RCIU 
Infliximab: 
- Pas de risque malformatif 
- prescription possible avant et durant les deux premiers semestres de 
grossesse 
- Si prescription au cours du troisième trimestre: risque d’immunodepression 
chez le nouveau-né contre-indiquant une vaccination par des vaccins vivants 
Management of IBD in pregnancy, JCC, 2012 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Medicaments des MICI et grossesse 
(JCC, 2012) 
médicament Recommandation de l’Ecco 
Amino salicylés Autorisé 
Metronidazole Peut être autorisé 
Quinolones Peut être autorisé 
Anti-TNF Peut être autorisé 
Natalizumab Peut être autorisé 
Corticoides Autorisé 
Cyclosporine Peut être autorisé 
Azathioprine autorisé 
Methotrexate Contre indiqué 
Thalidomide et lenalidomide Contre-indiqué 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
un bilan pré immunosuppresseur (sérologies: B, C, syphilis, VIH; BK 
crachats, IDR, ECBU)a été demandé dés l’admission de la 
malade, et il est revenu négatif 
Notre malade a été mise sous infliximab a dose de 5 mg/kg/j, avec 
deux injection faites a S0 et S2 avec bonne amélioration clinique 
et biologique 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAS CLINIQUE N° 6
Mme A.K, 66 ans 
1ère consultation en 1999: Diarrhée évoluant depuis 4 mois, Poids 59 Kg 
Perdue de vue jusqu'en 2009: 2ème consultation 
 Poids 45 kg 
 Diarrhée glaireuse 
 Coloscopie montrant un aspect évoquant un Crohn colique 
 Histologie : Crohn 
 Biologie: Syndrome inflammatoire: CRP à 27.9 VS à 10/25 
Mise sous Pentasa 6 cp par jour + Corticoïdes 1mg/kg pendant 15j puis cure degressive 
Rémission clinique : Pentasa 1.5 g/j 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
De 2011 – Avril 2013 : Arrêt du traitement à l’occasion d’un drame 
familial 
Avril 2013 : 
 Nouvelle poussée modérée à sévère 
 Syndrome inflammatoire 
 Mise sous : Imurel 100 mg/ j + Salazo 6 cp/j 
ETES-VOUS D’ACCORD ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Moment d’introduction de l’Imurel ? 
Place de la Mésalasine ? 
Place de la Salazopyrine ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
A QUEL MOMENT ? 
Plusieurs études : 
 Etude « RAPID » du GETAID 
 Registre pédiatrique « EPIMAD » 
 Série américaine 
 Recommandations ECCO 
Introduction précoce des thiopurines: 
 Réduction significative du taux de rechute 
 Réduction significative du recours à la chirurgie 
 Surtout si facteur de risque : âge < 40 ans, corticothérapie 
d’emblée ou présence de lésions ano-périnéales 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Place des 5-ASA 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
3 mois après l’introduction de l’Imurel : 
 Rémission clinique : Pas de trouble du transit, Pas de syndrome inflammatoire 
 Mais : Appariation de douleurs anales 
 Examen procto : Fistule anale 
 Mise sous Antibiothérapie sans amélioration 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Bilan lésionnel ? Lequel ? 
Chirurgie ? Laquelle? 
Anti TNF alpha? 
Immunosuppresseur? 
Autres ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Bilan lésionnel clinique 
Douceur, avec explications…  souvent sans anesthésie 
Marge anale: orifice(s) ext (parfois très à distance), palpation d’un 
trajet en mine de crayon… 
TR: palpation d’un OI (dépression du pecten, petite induration), intra-mural… 
Anuscopie: pus (OI), ulcérations canalaires et rectales 
Rectoscopie: lésions rectales, orifice secondaire… 
Classification des lésions 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Bilan lésionnel endoscopique 
• Etat du Rectum, Colon, Iléon 
• Sévérité de la maladie 
• Statuer sur l’importance des lésions inflammatoires 
• Autres lésions pouvant conditionner l’orientation 
thérapeutique : Sténoses ++++ 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
IRM-Anopérinéale 
• Performante (> 90 %) et 
reproductible 
• Peut modifier l’approche 
chirurgicale 
dans 10 à 40 % des cas 
ECCO Statement 9A (2010). 
Pelvic MRI should be the 
initial procedure because it is 
accurate and non-invasive, 
although it is not needed routinely 
in simple fistulae. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Echographie endo-anale : une alternative à 
l’IRM 
Mais 
• Moins performante à distance du canal anal 
• Opérateur dépendant 
• Sténose ? Douleurs ? 
ECCO Statement 9C (2010). Anorectal ultrasound requires expertise, but can be equivalent to 
pelvic MRI in completing examination under anaesthesia if rectal stenosis has been excluded. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Évaluation radiologique 
Si suppuration 
proche du canal anal 
Si suppuration à distance 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Évaluation radiologique 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Quels éléments déterminants pour les choix 
thérapeutiques ? 
Les critères de gravité immédiats 
Ceux qui exposent à des risques évolutifs défavorables à court terme 
• Les ulcérations creusantes du canal anal ou du bas rectum 
• Une inflammation sévère du canal anal ou du bas rectum 
• Une suppuration complexe non drainée 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Indications de la chirurgie 
• Evacuer les abcès 
Premier temps urgent et incontournable. 
Objectif = Tout drainer en lésant à minima l’anus 
Consensus chirurgical. Consensus ECCO 2006-2010. 
• Drainer les fistules même en l’absence d’abcès 
Consensus chirurgical (Whiteford. Dis Colon rectum, 2005 – Poritz. J Gastrointest surg, 2006) 
Recommandation du consensus ECCO 2010 pour les fistules complexes 
Objectif : stabiliser la maladie suppurative pour optimiser le traitement 
médical 
ECCO Statement 9H 
Seton placement should be recommended [EL4,RGD] for complex fistulae. 
The timing of removal depends on subsequent therapy 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Critères de décision du traitement médical 
« Consensus d’experts » 
Le traitement médical peut débuter sans attendre, et doit 
être proportionnel à l’atteinte inflammatoire ano-rectale : 
Les anti-TNFs 
- Toute suppuration drainée, associée à une atteinte 
inflammatoire ano-rectale 
- Une ano-rectite sévère ou ulcérée, même sans fistule associée 
–Un immuno-suppresseur classique 
- Une atteinte inflammatoire ano-rectale modérée non ulcérée 
- Une fistule complexe drainée sans inflammation ano-rectale 
• Ne pas négliger les antibiotiques associés à la chirurgie les 
premières semaines 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Biothérapies : Mises en garde 
Pas de biothérapie sur fistules anales si pas de drainage 
avec séton préalable 
Dès que fistule drainée  biothérapie 
Les biothérapies doivent alors assécher les fistules avant 
obstruction 
Ces biothérapies doivent être maintenues sur le long court 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAS CLINIQUE N° 7
Mme AN , âgée de 52ans 
RCH en pancolite connue depuis 30 ans : Pentasa 
Aucun suivi ni traitement depuis 10 ans. 
Depuis 12 mois : Rectorragies défécatoires avec syndrome 
anémique. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Coloscopie: présence à 25 cm de la marge 
anale d’un processus ulcéro-bourgeonant 
circonférentiel sténosant infranchissable 
Histologie : adénocarcinome colique bien 
différencié et infiltrant 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
comment aurait du être le suivi de cette 
patiente? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Risque cumulé après 
7-10 ans d’évolution 
augmente de 0.5% 
à1% chaque année 
Eaden JA et al, GUT 2001 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Principaux facteurs de risque de CRC dans RCH 
Facteurs majeurs Etendue de la maladie 
Ancienneté maladie > 10 ans 
Antécédent familial de CRC 
cholangite sclérosante primitive 
Facteurs mineurs ou 
discutés 
Age au diagnostic 
Sévérité inflammation endoscopique et histologique 
Pseudo-polypes 
Hyperhomocystéinémie et carence en folates 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
ECCO 2012 
Un suivi régulier par coloscopie pourrait être mené, car peut permettre 
une détection plus précoce de cancer colorectal (CCR), avec une amélioration du 
pronostic 
Chez tous les patients atteints de colite ulcéreuse, indépendamment de l’activité 
de la maladie, une coloscopie de dépistage pourrait être menée 6-8 ans après le 
début des symptômes afin d'évaluer le profil de risque individuel du patient. 
Le profil de risque individuel dicte l’intervalle de surveillance par coloscopie: 
tous les 1-2 ans (risque élevé) et tous les 3-4 ans (faible risque) à partir de la 
huitième année après la première manifestation à la fois au cours d’une pancolite 
sur RCH ainsi que la colite gauche. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
 Dépistage: protocole rigoureux 
 4 biopsies par segment 
anatomique ou par segment de 10 
cm du caecum jusqu’au rectum. 
 Tout aspect anormal de la 
muqueuse colique doit faire 
l’objet de biopsies 
supplémentaires 
 Pots séparés 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Cancer -dysplasie 
L'étude des pièces de colectomie pour cancer sur RCH montre qu'une 
dysplasie associée n'est retrouvée que dans 70% des cas . 
Des cancers pourraient donc se développer sans qu'une dysplasie ne soit 
détectable. 
Lorsqu'une colectomie est effectuée en raison de la découverte d'une 
dysplasie de haut grade, un cancer est déjà présent dans 45 % des cas. Ce 
pourcentage passe à 70% quand la dysplasie est associée à un aspect 
coloscopique anormal . 
RCH et cancer colo-rectal. Détection , prévention et traitement. 
Hépato-Gastro. Volume 2, Numéro 3, 221-6, Mai - Juin 1995, Mini-revues 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Ecco 2012 
-La chimio-prévention par 5-ASA peut réduire l’incidence du cancer au cours 
de la RCH et doit être envisagé chez tous les patients porteurs d’une RCH. 
-5ASA: 
» diminue le stress oxydatif 
» effet pro-apoptotique 
» diminue les erreurs de réplication de l’ADN 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
CAS CLINIQUE N° 8
Mr HD, âgé de 59 ans, Tabagique chronique sevré il y a 10 ans. 
Depuis à 2 ans: syndrome rectal avec diarrhées glairosanglantes. 
Hb=9.8, CRP=18, Parasitologie des selles négative 
Coloscopie : rectite congestive ulcérée jusqu’à 15 cm, le reste de la muqueuse jusqu’au 
coecum est normales. Iléon cathétérisé sur 10cm : muqueuse d’aspect normale. 
Histologie : aspect compatible avec une MICI type RCH 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Consensus ECCO 2012 
Dans les poussées de rectite minimes ou modérées ,il est préférable de 
prescrire la mesalazine suppositoire de 1g par jour. 
Les suppositoires peuvent être plus efficace au niveau du rectum et sont 
mieux tolérés que les lavements. 
En cas d’échec, la combinaison de la mesalazine suppo avec la mesalazine 
orale ou aux topique de corticoïdes est plus efficace que chacun d’eux 
seul. 
La mesalazine orale seule est moins efficace. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Mesalazine suppo 1g/j pendant 1 mois. 
Évolution : légère amélioration d’où l’association de la mesalazine 
orale 3 g/j avec bonne amélioration. 
Dose d’entretien : Votre Avis ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Traitement d’entretien : Mesalasine per os 
11 mois après: syndrome rectal avec émissions glairo-sanglantes 
Que faire ? 
 Associer les corticoïdes per os? 
 Associer les corticoïdes locaux? 
 Arrêter la mésalasine, et prescrire la corticothérapie orale? Locale? Les deux? 
 Passer à la chirurgie? 
 Introduire les immunosuppresseurs? 
 Anti-TNF? 
 Autres ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
QUEL SERA VOTRE DIAGNOSTIC? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Chez notre malade, on a associé les corticoïdes lavement pendant 1 mois 
Pas d’amélioration 
Une RCH distale est dite réfractaire si une rémission ou une amélioration nette ne 
peuvent être obtenue après deux mois de traitement aminosalicylé local associé 
éventuellement à un traitement aminosalicylé oral (4 g/j) et pendant un mois à un 
stéroïde local. 
MAIS+++: 
- il faut s’assurer de l’observance thérapeutique , et de la tolérance 
- éliminer une origine infectieuse (amibiase, clostridium), AINS, microrectie. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
QUELLE SERA VOTRE ATTITUDE? 
Chirurgie? 
Immunosuppresseurs? 
Anti TNF? 
Autres? 
ECCO 2012 
La rectite réfractaire peut nécessiter un traitement par 
immunosuppresseurs ou par biothérapie. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
02/2011: on a démarré l’azathioprine à dose de 2mg/kg 
Evolution: 
- rémission clinique , mais installation d’une thrombopénie à 91000 avec arrêt 
définitif du traitement IS le mois 06/2012. 
- 07/2012: poussée (diarrhée glairosanglantes à raison de 05 selles par jour): mis sous 
lavement de corticoïdes. 
- Endoscopie : rectite congestive 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
QUE PROPOSEZ VOUS DANS CE 
ANTI-TNF? 
Chirurgie? 
Autres… 
CAS ? 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Infliximab 
Les résultats de ACT I et II sont similaires 
et positifs 
La place de l’infliximab au cours du 
traitement des rectites réfractaires mérite 
donc d’être discutée 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Méthotrexate 
MTX : efficacité démontrée dans la maladie de crohn mais moins bien 
établie dans la RCH 
Ce traitement n’a malheureusement été testé que lors d’un seul essai 
randomisé (Méthotrexate per os 12,5 mg/ semaine vs placebo) 1 « négatif » 
Un essai ouvert et une série rétrospective (n’individualisant pas rectites) 
font état d’une efficacité de l’ordre de 60 % 2 
1 Oren R et al. Methotrexate in chronic active ulcerative colitis. Gastroenterology 1996;110:1416-21 
2 Fraser AG,et al. The efficacy of methotrexate for maintaining remission in inflammatory bowel disease. Aliment 
Pharmacol Ther 2002;16:693-7 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Ciclosporine 
colites graves : efficace ++ 1 
rectites réfractaires : bénéfice / risque non évalué 
Toxicité potentielle de ce médicament, des lavements de 
ciclosporine ont été testés dans la forme distale de RCH, 
mais le seul essai randomisé contre placebo est resté 
négatif 2 
1 Loftus CG et al. Cyclosporine, tacrolimus, and mycophenolate mofetil in the treatment of inflammatory bowel 
disease. Gastroenterol Clin North Am 2004;33:141-69. 
2 Sandborn WJ et al. A placebo-controlled trial of cyclosporine enemas for mildly to moderately active left-sided 
ulcerative colitis. Gastroenterology 1994:106:1429-35. 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Chirurgie ? 
la chirurgie reste une solution ultime possible 
pour améliorer la qualité de vie 
rarement appliquée dans cette localisation 
 Résection du colon et rectum + anastomose iléo 
anale? 
 Résection du rectum et laisser une partie du 
colon + anastomose colo anale? 
Godeberge P. Prise en charge thérapeutique des proctites Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D70-D74 
Brunel M et al. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999;45:542-5 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Chirurgie 
Indications… Pas de recommandation précises 
dans la littérature 
Quand : 
forme grave, persistance de symptômes 
invalidants et/ou microrectie 
Comment : 
 Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale 
en cas de proctite ulcéreuse 
 proctectomie ou coloproctectomie avec stomie 
en cas de maladie de Crohn 
Godeberge P. Prise en charge thérapeutique des proctites Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D70-D74 
Brunel M et al. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999;45:542-5 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
La lidocaïne (0,8 g/24 h) permet dans de larges essais ouverts une 
rémission transitoire chez les malades atteints de RCH distale avec une 
récidive secondaire, surtout dans les rectites. 
amélioration clinique franche dans 2/3 des cas1 
d'acides gras à chaîne courte : amélioration clinique 60 à 90 % par 
lavement d’AGC dans des essais ouverts 
dans les essais contrôlés, leur efficacité n'est pas supérieure au placebo2 
1 Bjork S et al. Treatment of the mucosa with local anesthetics in ulcerative colitis. Agents Actions 1992 
2 Loeschke K et al. n-3 fatty acids only delay early relapse of ulcerative colitis in remission. Dig Dis Sci 1996 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
Notre patient? 
On a mis notre patient sous infliximab à dose de 05mg/kg : en traitement d’attaque 
à S0-S2-S6 puis en traitement d’entretien toutes les 8semaines avec bonne 
évolution 
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
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MICI

  • 1. Cas cliniques sur les MICI Laboratoire JANSSEN Meknès, le 24 Octobre 2013 Pr EL ABKARI Mohammed
  • 3. Patient âgé de 60 ans Suivi depuis 2007 pour maladie de crohn iléo colique luminale diagnostiquée suite à une poussée modérée. Mise sous Mésalasine : Rémission puis traitement d’entretien 2008 poussée modérée:  Augmentation des doses de la mésalazine à 3 g/j pendant 2 semaines sans amélioration  Corticothérapie orale 40 mg/j  Rémission clinique au bout de 3 sem, puis dégression de la corticothérapie (une semaine après la rémission).  À 20 mg: réapparition de diarrhées glairo sanglantes (3 à 4 selles/j) QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 4. Définition de la cortico dépendance:  Incapacité de réduire les corticoïdes au dessous d’un seuil de 10mg/jour de prédnisolone. (ou au dessous de 3mg/j de budesonide) durant les 3 mois suivant le début des corticoïdes.  Ou : Apparition d’une poussée dans les 3 mois suivant l’arrêt des corticoïdes. ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 5. Il s’agit d’une cortico dépendance chez un patient ayant une maladie de crohn iléo colique luminale QU’EST CE QUE VOUS PROPOSEZ? • Mésalazine • Thiopurines • Méthotrexate • Anti TNF • Chirurgie Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 6. Patients ayant une cortico dépendance doivent être traités par: -Thiopurine ou metothrexate avec ou sans anti TNF. -La chirurgie doit être également considérée et discutée. ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 7. On a décidé de mettre le patient sous thiopurines: par soucis de moyens on a opté pour la 6 mercapto purines. Quel bilan proposer en pré thérapeutique? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 8. A l’interrogatoire, rechercher: - des ATCD d’infections bactériennes, fongiques, virales: VHB, VHC, varicelle-zona, herpes simplex. - un risque de tuberculose latente ou active: contact avec des patients tuberculeux? ATCD de traitement anti tuberculeux - séjour ou voyage en zone tropicale - ATCD de lupus - grossesse évolutive - Néoplasie récente A l’examen physique, rechercher des foyers infectieux: dentaires, urinaires, cutanés, ORL… Biologie: - NFS - CRP - Bilan hépatique - EPP - Créatinine et ionogramme - sérologies: VZV, EBV, VHB: AgHBs, Ac anti HBC, Ac anti HBC, VHC, HIV - Béta HCG si femme Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 9. Bilan pré immuno suppresseurs: normal NB: Ac anti HBS négatifs QUE FAIRE ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 10. Anti-TNF et vaccinations Mise à jour des vaccinations au moment du diagnostic Si vaccination par un vaccin vivant avant la mise en route du traitement anti-TNF : un délai de 2 à 3 semaines doit être respecté • Contre-indication : vaccins “vivants” – BCG – Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) – Varicelle – Fièvre jaune – Polio par voie buccale • Vaccins autorisés : vaccins “inactivés” – Hépatite A et B – Pentacoq : Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite/Coqueluche/Haemophilus influenzae b – méningocoque – Fièvre typhoide – Poliomyélite par voie injectable • Vaccins recommandés – Grippe (/an) – Anti-pneumocoque (/5ans) Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 11. Patient mis sous purinéthol 1.5mg/Kg/j, tout en gardant la dose de 20 mg de corticoides. Comment surveiller le patient? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 12.  Réactions d’intolérance (éruptions, troubles digestifs, céphalées, fièvre, myalgie, arthralgie,…)  Pancréatite aiguë  Altération des tests hépatiques de type cytolytique, cholestatique ou mixte.  Cytopénie Surveillance biologique systématique: NFS + Bilan hépatique ( rapprochée durant les 4 premières semaines) Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 13. Au bout de 4 mois: sevrage des corticoïdes. Quelle stratégie thérapeutique: - Combien de temps garder l’IS? - Quels sont les complications à long terme? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 14. Risque de lymphome Laurent Beaugerie et al, Lancet 2009;374:1617-25. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 15. Risque de cancers cutanés non mélanocytaires Peyrin –biroulet L et al ,J Crohn’s Colitis 2011;5:P15. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 17. Mr S.Y, 19 ans Depuis 3 ans : Maladie de Crohn iléal mis sous Pentasa ( dose d’attaque puis traitement d’entretien) 2012 :  Plusieurs Poussées modérées ayant nécessité le recours aux corticoïdes  Recours à l’AZA à la dose de 2 MGJ  Surveillance : Vomissements , Epigastralgies intenses  Diagnostic d’une Pancréatite aigue Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 18. Poursuivre l’AZA ? QUE FAIRE ? Arrêt temporaire de l’AZA ? Arrêt définitif de l’AZA et switcher vers la 6-MP? Arrêt définitif de l’AZA et 6-MP et Passer aux Anti-TNF ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 19. QUANT ARRETER LES IS ? • Comment arrêter les IS: On arrête ! • Quand arrêter ? – Signes d’intolérance : Pancréatite aigue +++, ictére – Hémato-toxicité sévère – Rémission prolongée  4 ans ??? – Après 6 -12 mois d’association aux anti-TNF ??? – Survenu de cancer solide: Attendre 5 ans sans cancer résiduel et sans récidive – Nécessité d’un vaccin vivant ( Fièvre jaune) : • Arrêt 3 mois puis vaccin • Reprise après 3 mois – De façon transitoire en cas d‘infection sévère Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 20. • Décision : Anti-TNF • Bilan pré-thérapeutique négatif • Mais : Syndrome de Koenig • Que faire ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 21. • Bilan lésionnel ( 2013): • FOGD : Atteinte duodénale et jéjunale • Iléo-coloscopie : Atteinte iléale sténosante • Entéro-IRM: Atteinte grelique étendue avec sténose grélique d’allure inflammatoire • Que faire ? • Corticoïdes ? • Anti-TNF ? • Chirurgie ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 22. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 24. Melle AM, âgée de 18ans, opérée il y a 9 mois pour péritonite appendiculaire Clinique :  À 3mois en post op: douleur de la fosse iliaque droite avec apparition d’une fistule ramenant du pus et des secrétions digestives au niveau de la cicatrice de l’appendicectomie  Défense de la FID, Fébrile ( 38°) , IMC : 14  NFS: Hb=10 GB=12 300 PQ=450000, CRP=108, albuminémie à 22 g/l Echo abdo: Epaississement digestif avec collection de la FID faisant 2,5 / 2 cm Entéro scanner: Multiples fistules entéro-entériques, avec une collection au niveau de la FIDTE faisant 3/3,5 cm Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 25. Coloscopie:  Fistule anale : OE à 13h et OI à 12H,avec large fissure postérieur anale  Ulcérations aphtoides éparpillées sur tout le colon avec intervalle de muqueuse saine  Iléon cathétérisé sur 5 cm: normal Histologie: Aspect en faveur de MICI type Crohn. FOGD: Gastrite antro fundique CONCLUSION:  Maladie de Crohn fistulisante ( Fistules entéro-entériques, Entéro-cutanée , Ano-périnéale)  Compliquée d’une collection pelvienne Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 26. QUELLES ATTITUDES PROPOSER stratégie thérapeutique? Nutrition ? Antibiothérapie ? Drainage radiologique? Chirurgie? Laquelle? Anti TNF alpha? Immunosuppresseur? Compléter par autres examens ? Autres ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 27. Malade a été mise sous double antibiothérapie (IV) à base de ciprofloxacine et métronidazole Evolution: amélioration clinique (apyrexie) biologique ( CRP à 8) et radiologique : disparition de la collection au contrôle échographique IRM ano-périnéale : Trajet fistuleux avec OI à 15h et un trajet intersphinctérien puis transphinctérien, l’OE est périnéal. Pas de collection profonde. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 28. Notre patiente a deux facteurs de risque de mauvaise réponse:  Age jeune<40  Lésions ano-périnéales  Atteinte étendue Et vu qu’elle présente de multiples fistules entéro-entérique et entéro-cutanées. La chirurgie sera mutilitante. Option du TOP DOWN (Anti TNF alpha après la mise en place de séton) Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 29. L’Infliximab a l’AMM dans la maladie de crohn. luminale et dans la frome fistulisante L’Adalimumab a l’AMM uniquement dans la maladie de crohn luminale. ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 30. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 31. Evolution après l’Infliximab:  Malade a reçu sa S0,S2,et S6  A partir de la deuxième perfusion la malade a présenté une nette amélioration: oPrise de poids de 8 kg oTarissement de la fistule entéro cutanée Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 33. Mr F.R 26 ans Opéré en 2011 : Appendicite aiguë , Dc de maladie de crohn a été retenu en post op sur pièce opératoire Mis sous Azathioprine 2,5mg par kg avec rémission pendant 2 ans 2013: Défense de la FID avec masse rénitente a la palpation TDM: collection de la FID avec épaississement de la DAI et fistule grelique. Echec du traitement ATB : Drainage chirurgicale en urgence avec résection iléale par la suite Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 34. Quel traitement proposer en post opératoire? Reprendre l’AZA? Anti-TNF ? Les deux ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 35. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 36. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 38. IDENTITE ET ATCD Mme MH, 40 ans Suivie depuis 2007 pour RCH ayant fait 4 poussées nécessitant une corticothérapie IV puis per os Sous imurel (2mg/kg/j) depuis 2009 Plusieurs poussées sous azathioprine traitées par corticoides sans arrêt imurel Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 39. Questions : Est-ce que la prescription de l’imurel était raisonable? Est-ce que le maintien de l’imurel malgré les poussées était une bonne décision? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 40. La décision de démarrer l’imurel était une bonne décision : forme chronique active Cependant, le maintien de l’imurel pendant 4 ans n’était pas justifié ( plusieurs poussées sous imurel Echec de l’imurel) Efficacité de l’azathioprine : - observance du traitement, posologie adaptée - macrocytose - dosage des 6-TGN Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 41. PROBLEME ACTUEL Grossesse de 20 SA mono-foetale évolutive (G4P3) Depuis 15 jours : diarrhées glairo-sanglantes(12 S/J) associées à un syndrome rectal, avec douleurs abdominales CRP: 80, Hb:9 Endoscopie (RS) : Présence jusqu’à 30 cm de la MA d’une muqueuse érythémateuse congestive exsudative fragile sans intervalle de muqueuse saine et sans signes de gravité endoscopique Anapath: aspect histologique en faveur d’une MICI. Pas de CMV Dc: Colite aigue grave Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 42. Quel est votre diagnostic? Et quelle stratégie thérapeutique?  Corticoïdes injectables ou per os?  Antibiothérapie? laquelle?  Immunosuppresseur? lequel?  Anti-TNF?  Chirurgie?  Autres? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 43. PEC d’une colite aigue grave Première intention: traitement médical intensif: - corticothérapie IV( 1mg/kg/j d’équivalent de prédnisolone) - Lavements au corticoïdes - HBPM à doses préventives - ATB( métronidazole++) - Repos digestif ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 44. CAT devant une colite aigue grave Deuxième intention: - ciclosporine( 2mg/Kg/j, IV, 7j): en l’absence de réponse clinique et biologique entre 3 et 7 jours après le début de la cortico inj - Infliximab(5 mg/kg/j, IV): S0, S2, S6 puis toutes les 8 semaines. - Bilan pré – thérapeutique !!!! ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 45. CAT devant une colite aigue grave Troisième intention: chirurgie Colectomie subtotale avec doubles stomies (segmoidostomie et ileostomie): intervention de choix ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 46. EVOLUTION La patiente a été mise sous corticoïdes IV (40mg/j) avec lavements aux corticoïdes depuis le début de la symptomatologie mais sans amélioration ( cortico-résistance):  le nombre de selles à 9 selles/j  CRP à 60 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 47. Et que proposez-vous? Ciclosporine? Infliximab? Chirurgie? Autres ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 48. argumentaire Ciclosporine: - Utilisation possible au cours de la grossesse - Pas de risque de malformations congénitales - Pourtant: risque de prématurité et RCIU Infliximab: - Pas de risque malformatif - prescription possible avant et durant les deux premiers semestres de grossesse - Si prescription au cours du troisième trimestre: risque d’immunodepression chez le nouveau-né contre-indiquant une vaccination par des vaccins vivants Management of IBD in pregnancy, JCC, 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 49. Medicaments des MICI et grossesse (JCC, 2012) médicament Recommandation de l’Ecco Amino salicylés Autorisé Metronidazole Peut être autorisé Quinolones Peut être autorisé Anti-TNF Peut être autorisé Natalizumab Peut être autorisé Corticoides Autorisé Cyclosporine Peut être autorisé Azathioprine autorisé Methotrexate Contre indiqué Thalidomide et lenalidomide Contre-indiqué Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 50. un bilan pré immunosuppresseur (sérologies: B, C, syphilis, VIH; BK crachats, IDR, ECBU)a été demandé dés l’admission de la malade, et il est revenu négatif Notre malade a été mise sous infliximab a dose de 5 mg/kg/j, avec deux injection faites a S0 et S2 avec bonne amélioration clinique et biologique Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 52. Mme A.K, 66 ans 1ère consultation en 1999: Diarrhée évoluant depuis 4 mois, Poids 59 Kg Perdue de vue jusqu'en 2009: 2ème consultation  Poids 45 kg  Diarrhée glaireuse  Coloscopie montrant un aspect évoquant un Crohn colique  Histologie : Crohn  Biologie: Syndrome inflammatoire: CRP à 27.9 VS à 10/25 Mise sous Pentasa 6 cp par jour + Corticoïdes 1mg/kg pendant 15j puis cure degressive Rémission clinique : Pentasa 1.5 g/j Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 53. De 2011 – Avril 2013 : Arrêt du traitement à l’occasion d’un drame familial Avril 2013 :  Nouvelle poussée modérée à sévère  Syndrome inflammatoire  Mise sous : Imurel 100 mg/ j + Salazo 6 cp/j ETES-VOUS D’ACCORD ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 54. Moment d’introduction de l’Imurel ? Place de la Mésalasine ? Place de la Salazopyrine ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 55. A QUEL MOMENT ? Plusieurs études :  Etude « RAPID » du GETAID  Registre pédiatrique « EPIMAD »  Série américaine  Recommandations ECCO Introduction précoce des thiopurines:  Réduction significative du taux de rechute  Réduction significative du recours à la chirurgie  Surtout si facteur de risque : âge < 40 ans, corticothérapie d’emblée ou présence de lésions ano-périnéales Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 56. Place des 5-ASA Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 57. 3 mois après l’introduction de l’Imurel :  Rémission clinique : Pas de trouble du transit, Pas de syndrome inflammatoire  Mais : Appariation de douleurs anales  Examen procto : Fistule anale  Mise sous Antibiothérapie sans amélioration Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 58. Bilan lésionnel ? Lequel ? Chirurgie ? Laquelle? Anti TNF alpha? Immunosuppresseur? Autres ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 59. Bilan lésionnel clinique Douceur, avec explications…  souvent sans anesthésie Marge anale: orifice(s) ext (parfois très à distance), palpation d’un trajet en mine de crayon… TR: palpation d’un OI (dépression du pecten, petite induration), intra-mural… Anuscopie: pus (OI), ulcérations canalaires et rectales Rectoscopie: lésions rectales, orifice secondaire… Classification des lésions Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 60. Bilan lésionnel endoscopique • Etat du Rectum, Colon, Iléon • Sévérité de la maladie • Statuer sur l’importance des lésions inflammatoires • Autres lésions pouvant conditionner l’orientation thérapeutique : Sténoses ++++ Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 61. IRM-Anopérinéale • Performante (> 90 %) et reproductible • Peut modifier l’approche chirurgicale dans 10 à 40 % des cas ECCO Statement 9A (2010). Pelvic MRI should be the initial procedure because it is accurate and non-invasive, although it is not needed routinely in simple fistulae. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 62. Echographie endo-anale : une alternative à l’IRM Mais • Moins performante à distance du canal anal • Opérateur dépendant • Sténose ? Douleurs ? ECCO Statement 9C (2010). Anorectal ultrasound requires expertise, but can be equivalent to pelvic MRI in completing examination under anaesthesia if rectal stenosis has been excluded. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 63. Évaluation radiologique Si suppuration proche du canal anal Si suppuration à distance Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 64. Évaluation radiologique Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 65. Quels éléments déterminants pour les choix thérapeutiques ? Les critères de gravité immédiats Ceux qui exposent à des risques évolutifs défavorables à court terme • Les ulcérations creusantes du canal anal ou du bas rectum • Une inflammation sévère du canal anal ou du bas rectum • Une suppuration complexe non drainée Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 66. Indications de la chirurgie • Evacuer les abcès Premier temps urgent et incontournable. Objectif = Tout drainer en lésant à minima l’anus Consensus chirurgical. Consensus ECCO 2006-2010. • Drainer les fistules même en l’absence d’abcès Consensus chirurgical (Whiteford. Dis Colon rectum, 2005 – Poritz. J Gastrointest surg, 2006) Recommandation du consensus ECCO 2010 pour les fistules complexes Objectif : stabiliser la maladie suppurative pour optimiser le traitement médical ECCO Statement 9H Seton placement should be recommended [EL4,RGD] for complex fistulae. The timing of removal depends on subsequent therapy Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 67. Critères de décision du traitement médical « Consensus d’experts » Le traitement médical peut débuter sans attendre, et doit être proportionnel à l’atteinte inflammatoire ano-rectale : Les anti-TNFs - Toute suppuration drainée, associée à une atteinte inflammatoire ano-rectale - Une ano-rectite sévère ou ulcérée, même sans fistule associée –Un immuno-suppresseur classique - Une atteinte inflammatoire ano-rectale modérée non ulcérée - Une fistule complexe drainée sans inflammation ano-rectale • Ne pas négliger les antibiotiques associés à la chirurgie les premières semaines Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 68. Biothérapies : Mises en garde Pas de biothérapie sur fistules anales si pas de drainage avec séton préalable Dès que fistule drainée  biothérapie Les biothérapies doivent alors assécher les fistules avant obstruction Ces biothérapies doivent être maintenues sur le long court Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 70. Mme AN , âgée de 52ans RCH en pancolite connue depuis 30 ans : Pentasa Aucun suivi ni traitement depuis 10 ans. Depuis 12 mois : Rectorragies défécatoires avec syndrome anémique. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 71. Coloscopie: présence à 25 cm de la marge anale d’un processus ulcéro-bourgeonant circonférentiel sténosant infranchissable Histologie : adénocarcinome colique bien différencié et infiltrant Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 72. comment aurait du être le suivi de cette patiente? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 73. Risque cumulé après 7-10 ans d’évolution augmente de 0.5% à1% chaque année Eaden JA et al, GUT 2001 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 74. Principaux facteurs de risque de CRC dans RCH Facteurs majeurs Etendue de la maladie Ancienneté maladie > 10 ans Antécédent familial de CRC cholangite sclérosante primitive Facteurs mineurs ou discutés Age au diagnostic Sévérité inflammation endoscopique et histologique Pseudo-polypes Hyperhomocystéinémie et carence en folates Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 75. ECCO 2012 Un suivi régulier par coloscopie pourrait être mené, car peut permettre une détection plus précoce de cancer colorectal (CCR), avec une amélioration du pronostic Chez tous les patients atteints de colite ulcéreuse, indépendamment de l’activité de la maladie, une coloscopie de dépistage pourrait être menée 6-8 ans après le début des symptômes afin d'évaluer le profil de risque individuel du patient. Le profil de risque individuel dicte l’intervalle de surveillance par coloscopie: tous les 1-2 ans (risque élevé) et tous les 3-4 ans (faible risque) à partir de la huitième année après la première manifestation à la fois au cours d’une pancolite sur RCH ainsi que la colite gauche. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 76.  Dépistage: protocole rigoureux  4 biopsies par segment anatomique ou par segment de 10 cm du caecum jusqu’au rectum.  Tout aspect anormal de la muqueuse colique doit faire l’objet de biopsies supplémentaires  Pots séparés Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 77. Cancer -dysplasie L'étude des pièces de colectomie pour cancer sur RCH montre qu'une dysplasie associée n'est retrouvée que dans 70% des cas . Des cancers pourraient donc se développer sans qu'une dysplasie ne soit détectable. Lorsqu'une colectomie est effectuée en raison de la découverte d'une dysplasie de haut grade, un cancer est déjà présent dans 45 % des cas. Ce pourcentage passe à 70% quand la dysplasie est associée à un aspect coloscopique anormal . RCH et cancer colo-rectal. Détection , prévention et traitement. Hépato-Gastro. Volume 2, Numéro 3, 221-6, Mai - Juin 1995, Mini-revues Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 78. Ecco 2012 -La chimio-prévention par 5-ASA peut réduire l’incidence du cancer au cours de la RCH et doit être envisagé chez tous les patients porteurs d’une RCH. -5ASA: » diminue le stress oxydatif » effet pro-apoptotique » diminue les erreurs de réplication de l’ADN Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 80. Mr HD, âgé de 59 ans, Tabagique chronique sevré il y a 10 ans. Depuis à 2 ans: syndrome rectal avec diarrhées glairosanglantes. Hb=9.8, CRP=18, Parasitologie des selles négative Coloscopie : rectite congestive ulcérée jusqu’à 15 cm, le reste de la muqueuse jusqu’au coecum est normales. Iléon cathétérisé sur 10cm : muqueuse d’aspect normale. Histologie : aspect compatible avec une MICI type RCH Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 81. Consensus ECCO 2012 Dans les poussées de rectite minimes ou modérées ,il est préférable de prescrire la mesalazine suppositoire de 1g par jour. Les suppositoires peuvent être plus efficace au niveau du rectum et sont mieux tolérés que les lavements. En cas d’échec, la combinaison de la mesalazine suppo avec la mesalazine orale ou aux topique de corticoïdes est plus efficace que chacun d’eux seul. La mesalazine orale seule est moins efficace. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 82. Mesalazine suppo 1g/j pendant 1 mois. Évolution : légère amélioration d’où l’association de la mesalazine orale 3 g/j avec bonne amélioration. Dose d’entretien : Votre Avis ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 83. Traitement d’entretien : Mesalasine per os 11 mois après: syndrome rectal avec émissions glairo-sanglantes Que faire ?  Associer les corticoïdes per os?  Associer les corticoïdes locaux?  Arrêter la mésalasine, et prescrire la corticothérapie orale? Locale? Les deux?  Passer à la chirurgie?  Introduire les immunosuppresseurs?  Anti-TNF?  Autres ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 84. QUEL SERA VOTRE DIAGNOSTIC? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 85. Chez notre malade, on a associé les corticoïdes lavement pendant 1 mois Pas d’amélioration Une RCH distale est dite réfractaire si une rémission ou une amélioration nette ne peuvent être obtenue après deux mois de traitement aminosalicylé local associé éventuellement à un traitement aminosalicylé oral (4 g/j) et pendant un mois à un stéroïde local. MAIS+++: - il faut s’assurer de l’observance thérapeutique , et de la tolérance - éliminer une origine infectieuse (amibiase, clostridium), AINS, microrectie. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 86. QUELLE SERA VOTRE ATTITUDE? Chirurgie? Immunosuppresseurs? Anti TNF? Autres? ECCO 2012 La rectite réfractaire peut nécessiter un traitement par immunosuppresseurs ou par biothérapie. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 87. 02/2011: on a démarré l’azathioprine à dose de 2mg/kg Evolution: - rémission clinique , mais installation d’une thrombopénie à 91000 avec arrêt définitif du traitement IS le mois 06/2012. - 07/2012: poussée (diarrhée glairosanglantes à raison de 05 selles par jour): mis sous lavement de corticoïdes. - Endoscopie : rectite congestive Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 88. QUE PROPOSEZ VOUS DANS CE ANTI-TNF? Chirurgie? Autres… CAS ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 89. Infliximab Les résultats de ACT I et II sont similaires et positifs La place de l’infliximab au cours du traitement des rectites réfractaires mérite donc d’être discutée Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 90. Méthotrexate MTX : efficacité démontrée dans la maladie de crohn mais moins bien établie dans la RCH Ce traitement n’a malheureusement été testé que lors d’un seul essai randomisé (Méthotrexate per os 12,5 mg/ semaine vs placebo) 1 « négatif » Un essai ouvert et une série rétrospective (n’individualisant pas rectites) font état d’une efficacité de l’ordre de 60 % 2 1 Oren R et al. Methotrexate in chronic active ulcerative colitis. Gastroenterology 1996;110:1416-21 2 Fraser AG,et al. The efficacy of methotrexate for maintaining remission in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:693-7 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 91. Ciclosporine colites graves : efficace ++ 1 rectites réfractaires : bénéfice / risque non évalué Toxicité potentielle de ce médicament, des lavements de ciclosporine ont été testés dans la forme distale de RCH, mais le seul essai randomisé contre placebo est resté négatif 2 1 Loftus CG et al. Cyclosporine, tacrolimus, and mycophenolate mofetil in the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2004;33:141-69. 2 Sandborn WJ et al. A placebo-controlled trial of cyclosporine enemas for mildly to moderately active left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology 1994:106:1429-35. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 92. Chirurgie ? la chirurgie reste une solution ultime possible pour améliorer la qualité de vie rarement appliquée dans cette localisation  Résection du colon et rectum + anastomose iléo anale?  Résection du rectum et laisser une partie du colon + anastomose colo anale? Godeberge P. Prise en charge thérapeutique des proctites Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D70-D74 Brunel M et al. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999;45:542-5 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 93. Chirurgie Indications… Pas de recommandation précises dans la littérature Quand : forme grave, persistance de symptômes invalidants et/ou microrectie Comment :  Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale en cas de proctite ulcéreuse  proctectomie ou coloproctectomie avec stomie en cas de maladie de Crohn Godeberge P. Prise en charge thérapeutique des proctites Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D70-D74 Brunel M et al. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999;45:542-5 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 94. La lidocaïne (0,8 g/24 h) permet dans de larges essais ouverts une rémission transitoire chez les malades atteints de RCH distale avec une récidive secondaire, surtout dans les rectites. amélioration clinique franche dans 2/3 des cas1 d'acides gras à chaîne courte : amélioration clinique 60 à 90 % par lavement d’AGC dans des essais ouverts dans les essais contrôlés, leur efficacité n'est pas supérieure au placebo2 1 Bjork S et al. Treatment of the mucosa with local anesthetics in ulcerative colitis. Agents Actions 1992 2 Loeschke K et al. n-3 fatty acids only delay early relapse of ulcerative colitis in remission. Dig Dis Sci 1996 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 95. Notre patient? On a mis notre patient sous infliximab à dose de 05mg/kg : en traitement d’attaque à S0-S2-S6 puis en traitement d’entretien toutes les 8semaines avec bonne évolution Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  • 96. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013