SlideShare une entreprise Scribd logo
33-680-A-05 
Techniques de guidage 
en échographie interventionnelle 
B Perret 
P Legmann 
O Vignaux 
V Costes 
V Hazebroucq 
JJ Sahut d’Izarn 
A Bonnin 
R é s u m é. – Les ultrasons sont une technique de guidage efficace pour de 
nombreuses procédures interventionnelles. Les biopsies percutanées ou les 
drainages percutanés peuvent être pratiqués sous guidage par ultrasons ou dans 
certains cas sous guidage échographique associé à la radiologie conventionnelle. Les 
ultrasons ont de nombreux avantages : leur coût réduit, leur accès, l’absence 
d’irradiation et le guidage permanent dans de nombreux plans de l’espace. 
L’échographie permet également une relation directe entre le médecin, l’aiguille et la 
zone à ponctionner. 
Dans cet article sont présentées successivement les modalités pratiques de guidage 
pour les ultrasons, la préparation du patient, les indications principales (ponction-biopsie 
hépatique, drainage percutané, injection d’alcool percutanée). 
Introduction 
L’échographie interventionnelle recouvre l’ensemble des techniques qui 
utilisent l’échographie en tant que moyen de guidage d’un geste 
diagnostique (ponction-biopsie) ou thérapeutique (drainage percutané). 
Dans ces procédures, l’image n’est pas une fin en soi mais un moyen. Le 
développement des appareils en mode B en temps réel a simplifié la 
procédure par le repérage permanent de la cible et de l’ensemble du plan 
de ponction, par la possibilité d’identifier l’aiguille et de la suivre en 
temps réel dans sa progression vers la cible. Ces gestes se sont 
considérablement diffusés ces dernières années dans de multiples 
disciplines médicochirurgicales, ouvrant depuis 20 ans des perspectives 
nouvelles (ponction-biopsie hépatique, ponction prostatique, 
néphrostomie percutanée, ponction d’ovocyte, drainage percutané de 
collection profonde). 
Ces techniques sont maintenant bien codifiées et reposent sur un 
matériel adapté en perpétuelle évolution [70]. 
Un des problèmes actuels est de savoir si l’on doit réaliser le geste sous 
contrôle échographique, seul ou couplé à la radiologie conventionnelle, 
ou sous contrôle tomodensitométrique (TDM). La multiplicité actuelle 
Baudouin Perret : Chef de clinique-assistant. 
Paul Legmann : Professeur des Universités, praticien hospitalier. 
Olivier Vignaux : Chef de clinique-assistant. 
Valérie Costes : Chef de clinique-assistant. 
Vincent Hazebroucq : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. 
Jean-Jacques Sahut d’Izarn : Praticien hospitalier, radiologue des Hôpitaux. 
André Bonnin : Professeur des Universités, chef de service. 
Groupe hospitalier Cochin, service de radiologie A, pavillon Achard, 27, rue du 
Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. 
Toute référence à cet article doit porter la mention : Perret B, Legmann P, Vignaux 
O, Costes V, Hazebroucq V, Sahut d’Izarn JJ et Bonnin A. Techniques de guidage 
en échographie interventionnelle. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic 
– Appareil digestif, 33-680-A-05, 1998, 17 p. 
des techniques d’imagerie disponibles nécessite une bonne 
connaissance de ces différents moyens afin de choisir le plus adapté à la 
procédure. 
C’est dans les années 1970 qu’ont été rapportées les premières ponctions 
sous contrôle échographique. 
L’utilisation récente de la TDM pour le guidage des procédures 
diagnostiques et thérapeutiques percutanées a permis d’étendre les 
indications aux ponctions et aux drainages des collections profondes 
pelviennes et rétropéritonéales en évitant les anses intestinales ou les 
gros vaisseaux qui constituent actuellement le principal handicap en 
échographie. 
La TDM ne permet pas un guidage temps réel comme l’échographie. 
C’est pourquoi l’échographie reste le meilleur examen pour toutes les 
lésions tissulaires parenchymateuses (foie, reins, rate) nécessitant un 
diagnostic histologique. 
De plus en plus, sont réalisées des ponctions sous double contrôle 
échographique puis radioscopie télévisée. Les indications sont 
représentées par les poses de drains pour évacuation d’abcès, les poses 
d’endoprothèses et des manoeuvres intracanalaires nécessitant un 
contrôle radiographique par opacification après abord de la cavité sous 
échographie. Les indications sont surtout biliaires et urinaires. Pour 
réaliser ce double contrôle, il est en général suffisant d’amener un 
échographe dans une salle de radiologie équipée d’une scopie. Certains 
constructeurs commencent à proposer des ensembles réunissant deux 
moyens de guidage sur le même appareil. Dans l’avenir et grâce à des 
acquisitions hélicoïdales de plus en plus rapides, des ponctions en temps 
réel avec guidage TDM seront réalisées. 
En 1997, un nouveau mode de guidage est proposé par la résonance 
magnétique nucléaire (RMN). Les bas champs verticaux avec large 
accès au patient permettent de réaliser des ponctions avec des aiguilles 
non ferromagnétiques. On peut penser que les acquisitions 
tridimensionnelles faciliteront les repérages dans tous les plans de 
l’espace, et que les acquisitions en temps réel feront de cette technique 
d’imagerie un moyen de guidage concurrentiel de la TDM. 
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 33-680-A-05
33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 
Étude comparée du guidage échographique 
Les avantages et les limites respectifs de l’échographie et de la TDM 
sont rappelés dans les domaines diagnostique et thérapeutique. 
L’ultrasonographie permet une imagerie continue en temps réel, des 
coupes multiplans notamment dans deux plans orthogonaux, la rapidité, 
la simplicité, l’absence d’irradiation, un coût plus faible, des ponctions 
chez des sujets dyspnéiques, voire au lit du malade. 
La TDM est surtout utile pour un meilleur repérage des structures 
digestives et vasculaires et offre une plus grande sécurité pour les lésions 
profondes (pancréas). Un guidage TDM est également préféré chez les 
sujets obèses ou en présence de nombreux gaz digestifs empêchant la 
visibilité de l’extrémité de l’aiguille. 
Le lieu de l’examen est déterminé par les possibilités de mobilisation du 
patient et la nécessité ou non d’utiliser le guidage radioscopique en 
complément ou secondairement au guidage échographique. Lorsque le 
patient ne peut être mobilisé (unité de soins intensifs, polytraumatisé), 
la mobilité de l’appareil d’échographie permet de réaliser la ponction au 
lit du patient. L’examen est réalisé en salle de radiologie équipée d’une 
scopie télévisée lorsque le guidage est mixte (néphrostomie percutanée, 
drainage d’une collection profonde) ou lorsque l’on réalise une 
opacification percutanée couplée secondairement à un prélèvement 
guidé. Dans les autres cas, l’examen est réalisé en salle d’échographie, 
le guidage échographique étant suffisant pour l’ensemble de la 
procédure. 
Précautions à prendre 
L’évaluation de l’hémostase est indispensable avant tout acte de 
radiologie interventionnelle [35]. Elle doit porter sur l’hémostase 
primaire, l’hémostase secondaire et la fibrinolyse. Elle est appréciée 
systématiquement sur les tests suivants comprenant le temps de Quick 
ou temps de prothrombine (TP), le temps de céphaline activée (TCA), 
une numération plaquettaire, le dosage du fibrinogène et le temps de 
saignement (TS). 
Nous retenons comme contre-indication à tout geste de ponction un 
TCAsupérieur au double du témoin, un TP inférieur à 50 %, un nombre 
de plaquettes inférieur à 50 000/mL et un TS supérieur à 10 minutes. 
Plusieurs points techniques sont déterminants dans le choix de l’appareil 
d’échographie et de la sonde. 
La cadence d’image doit être rapide pour la mise en évidence de petits 
mouvements de va-et-vient qui aident à repérer l’aiguille au sein des 
tissus d’échostructure complexe (paroi abdominale antérieure). 
La sonde doit être de taille réduite afin d’être maniable ; les sondes 
convexes sectorielles sont plus adaptées et sont le plus souvent utilisées, 
permettant un accès intercostal ou sus-sternal et un examen entre des 
pansements ou des drains. Les sondes linéaires offrent un champ 
d’exploration large en superficie facilitant le repérage de l’aiguille dans 
les premiers centimètres de son trajet sous-cutané. La fréquence de la 
sonde a également une grande importance et doit être adaptée à la 
profondeur du champ d’exploration et à la situation de la cible à 
ponctionner qui doit être placée en avant de la zone de focalisation. En 
ce qui concerne les mesures, il est utile de tester l’intermètre et de 
mesurer sur l’écran la distance depuis la surface cutanée à la cible, 
d’autant plus qu’actuellement les aiguilles à biopsie sont graduées. 
Le système de guidage ou de couplage de l’aiguille permet de maintenir 
l’aiguille dans un plan déterminé du faisceau ultrasonore. Il est associé 
sur certains appareils à une fenêtre guide matérialisée sur l’écran 
d’échoscopie par une ou plusieurs lignes. Ce système de guidage peut 
être placé soit en position latérale, soit en position centrale comme sur 
certaines sondes endocavitaires (endorectale ou endovaginale). Un 
tunnel guide est parfois creusé dans la sonde, son extémité venant 
s’ouvrir près de la tête de sonde pour ensuite apparaître dans le champ 
d’exploration ultrasonore. En pratique, ce système de guidage est surtout 
utilisé pour réaliser des ponctions prostatiques par voie transrectale. 
En effet, ce système présente un certain nombre d’inconvénients : 
difficulté de maniement de l’ensemble sonde-aiguille, notamment 
lorsqu’il est nécessaire de tourner autour de l’axe de l’aiguille pour se 
repérer dans un second plan parallèle au premier (ponction hépatique). 
La technique dite à « mains libres » permet une plus grande souplesse. 
Lorsque l’aiguille est repérée, elle est guidée jusqu’à la cible en 
surveillant sa progression sur l’écran d’échoscopie. Son trajet est corrigé 
lorsqu’il ne se dirige pas exactement sur la cible. La visibilité de 
l’aiguille peut être augmentée par l’injection d’un agent de contraste, 
soit de l’air, soit du sérum physiologique contenant des microbulles d’air 
obtenues par brassage rapide à travers une seringue. La pénétration de 
l’aiguille s’effectue en apnée. Lorsque l’aiguille est en place, le patient 
doit limiter son amplitude respiratoire afin d’éviter des mouvements de 
cisaillement sur l’aiguille au niveau des plans superficiels (capsule 
hépatique). 
Le trajet de ponction doit être le plus court et le plus sûr possible en 
prenant soin d’éviter les structures vasculaires, la vésicule biliaire et les 
culs-de-sac pleuraux, notamment lors des ponctions hépatiques. Ces 
conditions doivent être recherchées au moyen de manoeuvres 
positionnelles (patient en décubitus latéral). Lors des ponctions biopsies 
du dôme hépatique, celles-ci sont réalisées en inspiration profonde 
créant une ascension des coupoles diaphragmatiques afin d’éviter les 
culs-de-sac pleuraux. Au moindre doute clinique (toux, douleur 
thoracique, dyspnée), une radiographie thoracique de face en inspiration 
et en expiration est réalisée au décours immédiat de la procédure à la 
recherche d’un pneumothorax. 
L’opérateur doit travailler dans des conditions d’asepsie chirurgicale : 
lavage des mains, gants stériles, casaque chirurgicale en cas de drainage, 
champ largement badigeonné d’une solution antiseptique (alcool iodé, 
Bétadinet), champ stérile troué placé autour de la zone à biopsier ou à 
ponctionner. 
La sonde d’échographie est ensuite habillée de façon stérile en utilisant 
soit des gants chirurgicaux, soit des enveloppes stériles prévues à cet 
effet. Le contact entre la sonde et l’enveloppe se fait avec du gel normal 
alors que le contact entre la sonde enveloppée et la peau du patient utilise 
un gel stérile conditionné en dose individuelle (Aquasonic) ou de la 
vaseline stérile. Une anesthésie locale est toujours réalisée à l’aide de 
lidocaïne à 0,5 % depuis les plans cutanés jusqu’à la capsule hépatique 
ou jusqu’au plan péritonéal ; 10 à 20 mL suffisent généralement. Lors 
des ponctions pleurales sous contrôle échographique, on évite de 
franchir la plèvre lors de l’anesthésie, le risque de pneumothorax étant 
directement corrélé au nombre de passages pleuraux. Une fois 
l’anesthésie locale réalisée, l’aiguille à biopsie est introduite par le 
même orifice que l’aiguille d’anesthésie après avoir fait une boutonnière 
à l’aide d’un bistouri. 
Réalisation pratique 
Guidage échographique (fig 1 à 4) 
Lorsque la meilleure voie d’abord est repérée, le point d’entrée cutanée 
est marqué à l’aide d’un repère. La profondeur de la cible est ensuite 
mesurée directement sur l’écran. La distance mesurée est variable 
suivant le type d’aiguille : depuis la peau jusqu’au contact de la lésion 
pour les aiguilles à guillotine ou depuis la peau jusqu’au centre de la 
lésion pour les aiguilles à biopsie utilisant un système avec aspiration 
(Surecut). Une autre mesure utile est également la distance depuis la 
peau jusqu’à la limite profonde de la lésion afin de s’assurer de la 
distance à ne pas dépasser (fig 1, 2). L’utilisation de plus en plus 
fréquente d’aiguille graduée est un progrès. L’inclinaison de l’aiguille 
par rapport au plan cutané est ensuite estimée à l’aide de la sonde placée 
sur le repère cutané, l’inclinaison du centre de la sonde par rapport à la 
peau correspondant à l’inclinaison de l’aiguille à biopsie. 
Le meilleur compromis est celui qui utilise un trajet de ponction le plus 
court possible avec une aiguille perpendiculaire au plan cutané, la sonde 
échographique étant en position latérale par rapport au point d’entrée. 
La sonde et l’aiguille doivent se trouver dans un plan perpendiculaire 
afin de visualiser l’aiguille sur tout son trajet. 
Si la ponction ne peut être effectuée en totalité sous contrôle 
échographique, notamment pour l’abord des lésions superficielles 
(abcès de paroi, adénopathies, petit épanchement pleural cloisonné), la 
voie d’abord, le trajet et la profondeur de la zone à ponctionner sont 
déterminés à l’avance, l’aiguille pouvant être introduite dans la lésion 
sous le simple contrôle de la palpation. 
page 2
Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 
1 Masse isoéchogène sous-capsulaire du segment IV de 36 mm de diamètre. 2 Mesure de la distance entre la lésion et la surface cutanée. 
Visibilité de l’aiguille (fig 4) 
Les ondes ultrasonores sont réfléchies très fortement par les aiguilles 
métalliques, cette réflexion est multidirectionnelle en raison de la 
présence de microaspérités à la surface de l’aiguille. En outre, l’aiguille 
entraîne avec elle dans les tissus des microbulles réfléchissantes sur sa 
surface externe ainsi que dans sa lumière. Lorsque l’aiguille est 
introduite perpendiculairement au faisceau ultrasonore, dans la zone 
d’ombre liée à l’absence de transducteur au niveau de la fenêtre de 
ponction, le biseau de l’aiguille entraîne une divergence des ondes 
ultrasonores émises par les cristaux les plus proches de l’orifice ; cette 
divergence est responsable d’un écho de forte intensité correspondant à 
l’extrémité de l’aiguille, encore appelé tip echo (fig 4). 
Réalisation des prélèvements 
Généralement, le système à dépression est fixé à l’aiguille. Pendant une 
courte apnée, sont réalisés les mouvements nécessaires au prélèvement, 
« va-et-vient » accompagné d’une rotation de l’aiguille afin de faciliter 
la découpe tissulaire. Lors de l’utilisation d’une aiguille Surecut, la 
fenêtre latérale qui est facilement repérée en échographie est placée en 
regard de la zone à biopsier ; il est utile de faire « bécquer » l’aiguille 
afin de faciliter le maintien de l’échantillon tissulaire dans la fenêtre du 
prélèvement. Après le retrait de l’aiguille, le trajet de ponction peut 
rester matérialisé par une ligne échogène qui correspond à un semis de 
microbulles d’air que l’aiguille a laissées avec elle dans le tissu (fig 5). 
Ces bulles d’air disparaissent spontanément après quelques minutes. 
Traitement des prélèvements 
Le matériel est expulsé à l’aiguille soit par la simple progression du 
mandrin remis en place, soit par expulsion brutale à l’aide d’une 
seringue remplie d’air. Un rinçage à l’aide d’un produit fixateur est utile 
pour récupérer des fragments fixés aux parois de l’aiguille. Les frottis 
sont fixés à l’air ou à l’aide d’un fixateur chimique (Cytospray). Le 
matériel prélevé est ensuite fixé dans du liquide de Bouin pour étude 
3 Tumeur gastrique à développement exophytique biopsiée à l’aide d’une aiguille 
Surecut 21 G. Diagnostic : adénocarcinome. 
4 Ponction-biopsie hépatique échoguidée à l’aide d’une aiguille Quick Core 18 G 
d’une lésion tumorale du segment IV comportant une composante charnue solide et 
une composante nécrotique. Diagnostic : hépatocarcinome. La pointe de l’aiguille 
hyperéchogène (tips echo) est parfaitement visible dans la zone charnue. 
5 Contrôle échographique immédiat montrant des microbulles d’air en suspension 
dans la lésion témoignant d’un bon passage lésionnel. 
page 3
33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 
histologique et, pour les systèmes aspiratifs, le contenu de la seringue 
étalé sur lame pour étude cytologique. Les prélèvements fixés dans du 
liquide de Bouin sont immédiatement envoyés en anatomopathologie 
pour être inclus en paraffine, coupés et colorés à l’hématoxyline-éosine- 
safran. 
Un prélèvement sur tube sec est réalisé en cas de suspicion de lésion 
infectieuse puis envoyé en bactériologie. 
Lorsque le diagnostic de lymphome hépatique est suspecté, une partie 
du prélèvement est placée dans du sérum physiologique pour étude 
immunohistochimique. 
Surveillance après ponction 
Le patient doit être installé en position allongée ; une compression douce 
doit être appliquée sur l’orifice de ponction pendant quelques minutes. 
Le patient reste allongé pendant une durée variable, au moins pendant 
4 heures. Les ponctions peuvent être réalisées en ambulatoire à 
condition que le patient respecte un repos en position couchée pendant 
12 heures au moins. Un contrôle échographique avant le départ du 
patient est pratiqué si nécessaire (persistance de phénomènes 
douloureux) à la recherche d’une complication locale (hématome, 
hémopéritoine). 
Matériel utilisé 
Aiguilles pour prélèvements cytologiques 
et histologiques 
Les aiguilles de cytologie doivent rompre la cohésion cellulaire, 
l’aspiration permet le recueil des cellules. 
Les aiguilles à biopsie destinées à des prélèvements histologiques vont 
découper dans la lésion un échantillon de volume suffisant pour réaliser 
une étude architecturale. Le volume de l’échantillon est proportionnel 
au calibre de l’aiguille, à l’efficacité du système de découpe, à la 
cohésion cellulaire de la cible et à la qualité de la méthode de 
prélèvement. 
Aiguilles pour prélèvements cytologiques 
Elles sont habituellement de petit calibre (20 G, 21 G, 22 G) et le biseau 
peut être d’obliquité variable (aiguille de type Chiba, aiguille à ponction 
lombaire). 
Aiguilles à biopsie (fig 6, 7) 
On distingue les aiguilles à guillotine (Quick core, Cook) et par 
dépression (Surecut, Nycomed). Dans les aiguilles par dépression, c’est 
une seringue de 10 mLqui permet d’obtenir la dépression optimale dans 
l’aiguille de biopsie. La dépression est obtenue soit à l’aide d’un pistolet-aspirateur, 
soit en retirant le piston de la seringue. 
Aiguilles pour opacification 
Ce sont des aiguilles très fines du type de celles employées en cytologie 
(Chiba). L’aiguille est adaptée sur un raccord souple relié à la seringue 
de produit de contraste, l’ensemble étant purgé préalablement. 
Résultats 
Les données de la littérature fournissent les résultats suivants quant à la 
qualité du guidage ultrasonore. 
La sensibilité est chiffrée suivant les auteurs de 90 à 94,5 %pour le foie, 
de 75 à 90 %pour le pancréas, de 75 à 85 %pour la rate, de 75 à 93,5 % 
pour les ganglions rétropéritonéaux, à 88 % pour les surrénales, à 
87,5 %pour le rein, de 80 à 92 %pour les masses gastro-intestinales, de 
85 à près de 100 %pour les masses abdominales, à 95 %pour les masses 
thoraciques. 
Ces chiffres indiquent le pourcentage des cas où une lésion néoplasique 
a été reconnue grâce à la ponction ou à une biopsie échoguidée. Les faux 
négatifs peuvent être dus à un mauvais positionnement de l’aiguille en 
dehors de la tumeur, à un défaut dans la méthode de prélèvement, à un 
défaut de fixation ou à une insuffisance de lecture ou d’interprétation. 
L’étude des chiffres fait apparaître une diminution de la sensibilité de la 
méthode pour les lésions en situation profonde (surrénales, espace 
rétropéritonéal). Les échecs du guidage échographique fournissent au 
guidage scanographique quelques-unes de ses indications (collections 
profondes). 
Ponction-biopsie hépatique (PBH) (fig 1, 2, 4, 5) 
Technique 
C’est l’exemple type de procédure échoguidée. Elle représente 
l’indication la plus fréquente et la plus efficace [86, 87](fig 1 à 4). 
Les biopsies percutanées sont indiquées chaque fois qu’une 
identification tissulaire formelle est nécessaire à la décision 
thérapeutique. Malgré les progrès de l’imagerie diagnostique, la 
certitude diagnostique n’est apportée que par l’étude 
anatomopathologique. La plupart des PBH sont demandées pour 
confirmer la malignité d’une lésion hépatique focale et, dans certains 
cas, pour permettre un diagnostic de nature d’une lésion indéterminée 
de découverte fortuite. 
Les PBH sous contrôle échographique ont été progressivement étendues 
au diagnostic des hépatopathies chroniques (hépatite chronique active, 
cirrhose), aiguës (hépatite alcoolique, hépatites virales) et pour 
suspicion de rejet après transplantation hépatique afin de réduire le 
risque de complications. Pour ces dernières indications, il est conseillé 
de prendre des aiguilles de gros calibre (16 G) afin d’avoir suffisamment 
de matériel (au moins trois espaces portes) pour une étude histologique 
fiable. 
6 Différents types d’aiguilles à biopsie utilisées (de haut en bas) : aiguille de type 
Menghini modifiée (Surecut, Nycomed) (calibre 21 G, longueur 10 cm), le mandrin est 
directement monté sur le piston de la seringue permettant une aspiration efficace ; 
système autovac (calibre 21 G, longueur 15 cm) pour biopsie sous guidage scano-graphique 
; aiguille à guillotine (Quick Core, Cook) (calibre 18 G, longueur 15 cm) ; 
système automatique avec pistolet à biopsie (biopsy gun). 
7 Schéma de l’extrémité distale des aiguilles à guillotine. 
page 4
Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 
Il n’existe pratiquement plus de contre-indication absolue à la PBH 
percutanée. En cas de risque hémorragique accru (TP inférieur à 50 %, 
plaquettes inférieures à 50 000/mL), certains utilisent des aiguilles fines 
(20 G) ou un système coaxial qui permet secondairement d’obturer le 
trajet de ponction à l’aide de particules résorbables (Spongelt) réalisant 
une hémostase locale [34]. 
Les seules contre-indications actuelles sont un patient non coopérant 
agité, une volumineuse ascite faisant préférer la voie transjugulaire en 
cas d’hépatopathie méconnue et une dilatation des voies biliaires 
intrahépatiques comportant un risque de plaie des voies biliaires. 
Les PBH percutanées peuvent se faire sous contrôle TDM mais c’est 
surtout sous contrôle échographique que cette technique s’est 
développée. Le trajet oblique employé depuis la peau jusqu’à la lésion 
ne peut être assuré par la TDM [18, 101, 115]. 
Le choix du matériel (type d’aiguille) résulte d’un compromis entre la 
nécessité d’un fragment suffisant et d’une limitation des risques 
dépendante des conditions citées précédemment (troubles de 
l’hémostase, lésion sous-capsulaire, lésion hypervasculaire en imagerie, 
ascite modérée, recherche d’une récidive, lymphome). 
La taille des aiguilles est variable, allant de 16 G à 22 G [116] ainsi que 
leur longeur allant de 12 à 20 cm. 
Les aiguilles de petit calibre (21 G et 22 G) autorisent des prélèvements 
à visée cytologique [18, 100], bactériologique, rarement histologique pour 
juger du caractère malin ou bénin d’une lésion focale. Ces aiguilles ont 
par ailleurs l’intérêt de traverser des structures digestives et sont utilisées 
lors des ponctions-biopsies pancréatiques [18, 40, 70, 87, 115]. 
Les aiguilles de gros calibre (18 G et 16 G, voire 14 G) permettent 
d’obtenir des fragments histologiques et de réaliser précisément un 
diagnostic de nature. 
Le nombre de passages est déterminé par la qualité des prélèvements 
appréciée visuellement et macroscopiquement par l’opérateur 
lui-même. 
D’une manière générale, deux passages lésionnels sont réalisés, 
permettant d’augmenter les chances de positivité. En cas d’hépatopathie 
sous-jacente, un passage dit en « foie sain » est également réalisé afin 
d’apprécier l’évolution d’une éventuelle cirrhose. 
De nombreux types d’aiguilles existent actuellement dans le commerce. 
Deux grands types de systèmes de prélèvement existent : un système dit 
aspiratif dont l’exemple type est le Surecut et un système dit de section 
à guillotine dont l’exemple type est la Quick Coore de chez Cook. Notre 
préférence va à ce dernier système automatisé permettant d’obtenir des 
prélèvements de bonne qualité et non déformés réalisant une véritable 
carotte biopsique [9, 19, 83]. Les systèmes manuels à aspiration procèdent 
par succion et nécessitent au cours de la procédure des mouvements de 
torsion fractionnant les prélèvements [18, 40]. 
La technique la plus utilisée est celle dite à « mains levées » car elle offre 
beaucoup plus de souplesse ; la ponction étant faite d’une main, la sonde 
dans l’autre main permettant de contrôler la progression de l’extrémité 
de l’aiguille jusqu’à sa cible. Ce type de ponction nécessite une 
interaction dynamique de l’opérateur, la main qui tient la sonde devant 
adapter son inclinaison en fonction de l’autre main qui fait progresser 
l’aiguille, celle-ci étant facilement repérée par de petits mouvements de 
« va-et-vient ». 
Une variante de cette technique est celle qui utilise un système coaxial 
qui permet de faire plusieurs passages lésionnels en ne réalisant qu’une 
seule traversée capsulaire. Généralement, un cathéter de gros calibre 16 
Gest avancé jusqu’au contact de la tumeur sous contrôle échographique. 
Après retrait du mandrin, l’aiguille à biopsie de calibre plus petit et de 
longueur plus importante est introduite dans la gaine du Cathlon et les 
prélèvements réalisés. Plusieurs prélèvements sont ainsi réalisés. Les 
indications de cette technique sont des lésions d’accès difficile, en cas 
de troubles sévères de l’hémostase permettant en fin de procédure 
d’emboliser le trajet, et en cas de suspicion de lymphome où un typage 
cellulaire est primordial [34]. 
Au décours immédiat de la procédure, un contrôle échographique est 
réalisé à la recherche d’une complication (hématome 
intraparenchymateux, hémopéritoine), le patient étant ensuite 
systématiquement hospitalisé pendant 24 heures pour surveillance. 
Lors des ponctions difficiles, l’approche lésionnelle doit se faire en 
plusieurs temps en demandant au patient de ne pas respirer entre chaque 
temps. En effet, si l’aiguille est maintenue au niveau de la paroi alors 
que le patient respire, l’aiguille faisant levier joue le rôle de « fil à couper 
le beurre » au niveau de la capsule hépatique à l’origine de délabrement 
important avec risque de rupture capsulaire et d’hémopéritoine. Pour 
certains, ces précautions ont plus d’importance dans la genèse des 
hémorragies plutôt que le diamètre de l’aiguille. Dans tous les cas, il faut 
ne jamais se cramponner à son aiguille alors que le patient respire mais 
laisser l’aiguille en place suivre les mouvements respiratoires tant que 
l’aiguille n’a pas atteint sa cible. 
Précautions 
Des précautions propres aux PBH sont à rappeler : 
– toute tumeur superficielle sous-capsulaire du foie ne doit pas être 
ponctionnée directement mais si possible à travers une épaisseur de 
parenchyme sain qui tamponne une éventuelle hémorragie (risque 
d’hémopéritoine) ; ceci est d’autant plus vrai si l’on soupçonne la nature 
hypervasculaire de la lésion (hépatocarcinome, adénome) ; l’absence de 
parenchyme sain entre la capsule et la lésion n’est pas une contre-indication 
en soi ; 
– la ponction d’une masse hépatique à travers des voies biliaires dilatées 
est une contre-indication relative ; elle est réalisée en évitant au 
maximum les voies biliaires dilatées et toujours sous couverture 
antibiotique, le risque étant un choc septique à point de départ biliaire, 
un cholépéritoine et une hémobilie ; compte tenu du risque de 
cholépéritoine, certains auteurs préconisent un drainage biliaire avant la 
réalisation de la biopsie ; 
– la ponction d’une tumeur présumée maligne d’un des lobes du foie ne 
doit pas s’effectuer à travers un lobe sain afin d’éviter tout risque 
d’essaimage sur le trajet de ponction dans l’hypothèse d’une lobectomie 
chirurgicale ; ce risque de contamination est exceptionnel ; 
– la ponction d’un volumineux kyste sous pression est réalisée sous 
aspiration, seringue directement reliée au trocart afin de limiter la fuite 
de liquide dans la cavité péritonéale ; 
– les lésions du dôme hépatique entraînent un risque accru de 
pneumothorax mais ne sont pas une contre-indication formelle à la 
PBH [70]. 
Résultats 
Des prélèvements suffisants pour un diagnostic histologique sont 
obtenus dans 95 % des cas avec une spécificité voisine de 100 % [14, 86]. 
Cependant, dans le cas des lymphomes, moins de 50 % des PBH 
percutanées permettent un typage adéquat [29]. C’est pourquoi certains 
utilisent des aiguilles de gros calibre ou un système coaxial permettant 
plusieurs prélèvements en cas de suspicion de lymphome. En revanche, 
la fiabilité diagnostique de la biopsie est nettement supérieure si on ne 
cherche qu’à documenter la récidive d’un lymphome connu. Les 
résultats histologiques de la PBH augmentent avec le calibre des 
aiguilles et la taille lésionnelle, en général inférieurs à 80 % pour les 
masses de moins de 1 cm, à 98 % pour les masses supérieures à 2 cm. 
Ces chiffres dans la littérature sont variables et dépendent de 
l’expérience de l’opérateur, les chiffres augmentant de façon parallèle à 
la courbe d’apprentissage [86, 91, 98, 100]. Le meilleur compromis entre la 
positivité des prélèvements et le risque hémorragique est celui qui utilise 
une aiguille 18 G. À notre connaissance, aucune étude contrôlée n’a 
démontré une augmentation du risque hémorragique au cours de 
l’utilisation des aiguilles 18 G par rapport à celles de 22 G [40, 61]. Au 
contraire, la plupart des séries comparatives montrent un meilleur score 
diagnostique des aiguilles 18 G que des aiguilles fines [82, 93]. 
Dans l’étude de Pagani [82], l’aiguille de 18 G a obtenu un meilleur score 
diagnostique que l’aiguille 22G(p < 0,001) alors que deux passages ont 
été réalisés avec l’aiguille 22 G pour un seul avec l’aiguille 18 G. 
L’étude de Seitz [91] confirme la nette supériorité diagnostique de 
l’aiguille 18 G sur l’aiguille 22 G (p < 0,01). 
Complications 
Au cours de plusieurs études incluant de larges séries, le taux de 
complications allait de 0,3 à 3 % [61]. Le taux global des complications et 
incidents des ponctions à l’aiguille fine (moins de 1 mm de diamètre) 
est de 0,55 % dans une étude menée sur près de 12 000 patients de la 
page 5
33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 
littérature par Livraghi [61]. Dans tous les cas, ce taux est directement 
corrélé à la taille de l’aiguille, au nombre de passages capsulaires et à 
l’expérience de l’opérateur [35, 82, 118]. 
Ces complications peuvent être classées en mineures et en graves. 
Les complications mineures sont relativement fréquentes et 
comprennent une réaction vagale, une petite hémorragie au point 
d’effraction capsulaire, une douleur résiduelle cédant en quelques 
heures ou un hématome local. L’aggravation ou la persistance des 
douleurs doivent faire pratiquer une nouvelle échographie, voire un 
examen TDM. 
Les complications graves comprennent un hématome intraparen-chymateux 
rapidement extensif, un hémopéritoine avec collapsus, un 
choc septique, une hémobilie de diagnostic parfois retardée sur une 
cholestase d’aggravation progressive, une fistule artérioportale et un 
pneumothorax compressif. 
Gazelle [35] a montré que les aiguilles de 14Get 16Gprovoquent plus de 
perte sanguine que les aiguilles de 18 G, 20Get 22G. En revanche, il ne 
semble pas y avoir de différence significative quant aux taux de 
complications entre les aiguilles de 20 G à 22 G et l’aiguille de 
18 G [40, 61]. La présence d’un trouble de la coagulation semble peu 
influer, en revanche, sur le taux de complication mais impose une 
technique rigoureuse en respectant les précautions citées 
précédemment. D’autres facteurs de risque interviennent sur la genèse 
des complications, en particulier le caractère coupant du biseau de 
l’aiguille, l’absence de parenchyme sain périlésionnel dit « de sécurité » 
et l’absence d’apnée lors du prélèvement. 
Dans notre expérience, le taux de complications graves a été de 1 %, 
chiffre équivalent à celui de la littérature. Le taux de mortalité lié à la 
PBH est inférieur à 1/1 000 [18]. Le taux d’ensemencement tumoral sur 
le trajet de ponction reste exceptionnel et difficilement quantifiable, 
estimé à environ 1/20 000 [31]. 
Drainage percutané des collections 
profondes 
Les abcès abdominaux posent un problème diagnostique du fait de la 
diversité des facteurs étiologiques et de leur symptomatologie clinique 
souvent pauvre et insidieuse [24, 25]. 
Les abcès abdominaux posent également un problème thérapeutique car 
leur morbidité et leur mortalité restent élevées malgré les progrès de 
l’antibiothérapie et des techniques chirurgicales. La mortalité atteint 
80 à 100 % sans traitement et reste d’environ 10 à 15 % à la suite d’un 
drainage chirurgical classique [114]. 
Le délai entre la formation de l’abcès et le drainage étant le facteur 
pronostique essentiel, les méthodes d’imagerie moderne (échographie 
et TDM) ont amélioré la survie de ces patients par un diagnostic plus 
précoce, et ont ouvert la voie aux techniques de drainage percutané qui 
constituent un traitement de choix en association au traitement 
antibiotique [1, 33, 43, 107, 114]. Néanmoins, le drainage percutané n’est pas 
couronné de succès dans tous les cas, le taux d’échec variant selon les 
séries de 15 à 30 % [55]. Même dans ces cas, le drainage percutané permet 
de temporiser, de contrôler le syndrome septique et assure une meilleure 
préparation à l’intervention en réduisant morbidité et mortalité liées à 
l’anesthésie générale et à une chirurgie majeure chez les patients en état 
critique [17, 112]. Le premier drainage percutané d’abcès fut réalisé il y a 
déjà 35 ans en 1953. Mac Fadzean [69] avait traité 14 abcès pyogéniques 
hépatiques par aspiration percutanée et antibiothérapie. La 
scanographie, l’échographie et la fluoroscopie ont rendu la procédure 
plus sûre et plus aisée. 
En 1974, Smith [97] rapporte les premiers cas d’aspiration percutanée 
d’abcès guidée par échographie en mode B. 
En 1976, Haaga [41] réalise la première aspiration percutanée d’abcès 
sous contrôle TDM. Un an plus tard, son groupe rapportait la première 
série de 22 abcès diagnostiqués dont 11 bénéficièrent d’une aspiration 
percutanée définitive chez neuf patients (82 %). En 1982, Gronvall [38] 
rapporte des résultats similaires sous échographie. 
L’échographie présente une grande sensibilité dans la détection des 
abcès abdominaux [13, 68, 110]. La rapidité et la souplesse de l’examen en 
temps réel permettent de compenser dans certains cas les limitations de 
l’examen dues en particulier à des pansements ou à des anses remplies 
de gaz interposées. La méthode peut être appliquée chez des patients en 
très mauvais état général. L’échographie est reconnue comme la seule 
méthode diagnostique et de guidage pour un drainage percutané chez les 
patients en état critique, hospitalisés dans les unités de soins intensifs [77]. 
Elle peut différencier une anse intestinale distendue par le liquide d’une 
collection liquidienne. 
Les performances de l’échographie sont élevées dans la détection des 
abcès des compartiments péricholécystique, périsplénique, sous-phrénique 
et pariétal abdominal. Sa sensibilité varie de 90 à 
96 % [13, 30, 38, 41, 75]. Le tube digestif rend plus difficile l’étude des fosses 
mésentériques, des gouttières paracoliques et du pelvis qui sont plus 
accessibles à l’examen TDM [54, 76, 111]. 
Les signes échographiques d’abcès sont variables et parfois difficiles. 
Ils dépendent de l’homogénéité du contenu et des contours. Ces limites 
intrinsèques de l’échographie rendent nécessaires l’aspiration 
percutanée à l’aiguille pour établir un diagnostic de certitude et 
permettre une analyse bactériologique. Quand l’aspiration percutanée a 
confirmé l’existence d’un abcès, le drainage est indiqué et peut être 
réalisé immédiatement par voie percutanée [71]. La clinique et les 
données biologiques sont ici primordiales et les données radiologiques 
doivent être corrélées aux examens précédents. 
Bien que l’échographie présente l’avantage d’un suivi régulier en temps 
réel de la progression de l’aiguille, la plupart des auteurs reconnaissent 
à la TDM une plus grande fiabilité dans la planification du geste et la 
préfèrent pour guider la procédure. Ceci explique actuellement la rareté 
des drainages effectués sous échographie seule depuis l’apparition des 
scanographes rapides. Les avantages de laTDMrésultent de l’excellente 
définition de la cible et de l’exactitude de ses limites par rapport aux 
viscères voisins dangereux à traverser (tube digestif, culs-de-sac 
pleuraux). C’est la méthode de choix dans les abcès complexes et 
lorsqu’il faut avoir recours à un matériel de drainage de gros calibre 
supérieur à 14 F [84, 90]. L’échographie n’est pourtant pas à écarter. Elle 
garde de bonnes indications comme l’examen au lit du malade, la 
limitation dans certains services des scanners disponibles et la 
décompression eu urgence d’une grosse collection. 
De nouvelles méthodes de guidage combinées sont actuellement de plus 
en plus réalisées. Des unités combinant dans la même salle 
l’échographie et la fluoroscopie, ou la TDM et la fluoroscopie, sont 
utilisées. Le geste doit être effectué sous anesthésie générale ou sous 
neuroanalgésie. Un double système de guidage devient ainsi possible en 
un minimum de temps et sans déplacement du patient. L’injection de 
produit de contraste peut faciliter le repérage de la poche et de son 
extension ; elle repère également des trajets fistuleux avec les voies 
biliaires, pancréatiques, urinaires ou avec le tube digestif. Enfin, ces 
dernières années, l’abord transrectal ou transvaginal sous contrôle 
échographique à l’aide de transducteurs endocavitaires munis d’un 
support acceptant le matériel de drainage est préféré au drainage par 
l’échancrure sciatique des abcès pelviens ou tubo-ovariens. 
Ponction-aspiration sous échographie (fig 8, 9) 
L’aspiration percutanée des collections à visée diagnostique a un double 
objectif : 
– confirmer la présence et la nature de la collection (liquide fluide, citrin 
ou eau de roche des kystes, liquide brunâtre avec débris des hématomes 
chroniques, liquide verdâtre malodorant des abcès, faux kyste 
pancréatique) ; l’analyse bactériologique, chimique et éventuellement 
cytologique du liquide permet ensuite un diagnostic définitif ; 
– déterminer la fluidité de la collection et évaluer les possibilités de 
drainage et le calibre du drain à utiliser. 
Notre expérience de l’aspiration et du drainage des collections a 
démontré qu’il n’est pas possible de prévoir le caractère du fluide ou les 
possibilités de succès du drainage percutané sur la seule base de l’image 
échographique. 
L’aspiration diagnostique sert d’étape intermédiaire entre l’imagerie 
diagnostique et le choix thérapeutique ; elle doit se limiter à quelques 
millilitres afin de garder une cible aussi grande que possible pour le 
cathéter de drainage. 
Les collections stériles font l’objet uniquement d’une aspiration, sauf 
lorsque leur volume est important ou lorsqu’elles récidivent après une 
première aspiration nécessitant alors un drainage court. Les faux kystes 
du pancréas peuvent bénéficier d’une aspiration thérapeutique lorsqu’il 
est établi par opacification rétrograde qu’ils ne communiquent pas avec 
le canal deWirsung. 
page 6
Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 
8 Ponction-aspiration d’un abcès pyogène du foie. 9 Contrôle échographique immédiat montrant un affaissement complet de la lésion. 
A 
B 
Les contre-indications de l’aspiration percutanée des collections 
liquidiennes sont apparentées à celles de toute ponction guidée. 
Pour les collections complexes, multiples, cloisonnées, profondes 
d’accès difficile, il est préférable d’effectuer la procédure sous contrôle 
TDM ou, au moins, de faire un bilan préalable par TDM. 
Drainage des abcès sous échographie 
Le choix du drainage chirurgical ou percutané est conditionné par de 
nombreux facteurs : le risque anesthésique, la profondeur de la 
collection, la présence d’une pathologie intra-abdominale primitive, les 
diamètres relativement limités des cathéters percutanés, l’expérience 
des opérateurs. Le drainage percutané est actuellement considéré par 
beaucoup d’auteurs comme le traitement électif de par sa simplicité, son 
efficacité et la faible incidence des complications liées à la procédure. 
Le pourcentage de succès selon les séries varie de 78 à 90 %. La voie 
d’accès doit être sûre et courte, extrapleurale et extrapéritonéale si 
possible, limitée à l’espace contenant l’abcès. Son choix est déterminant 
pour la réussite du drainage et sa tolérance par le patient. Les voies 
d’abord postérieures ou latérales sont plus sûres que la voie d’abord 
antérieure. 
Types de cathéter (fig 10A, B) 
Deux types de cathéter sont utilisés selon la taille de l’abcès et la 
viscosité du fluide. 
Les cathéters collecteurs de grande taille à double lumière (12 F, 14 F, 
16 F) : ils sont généralement utilisés pour le drainage d’un pus franc, 
épais et abondant grâce au gros calibre de leur lumière collectrice et au 
gros diamètre des orifices latéraux. Le deuxième conduit, de petite taille, 
permet l’irrigation de la cavité abcédée, l’équilibre des pressions avec le 
milieu extérieur, ce qui prévient l’adhérence des orifices latéraux aux 
parois de l’abcès, et, pour certains, l’instillation in situ d’antibiotiques. 
Ces cathéters peuvent être insérés soit selon la technique du trocart 
direct, soit selon la technique de Seldinger. L’utilisation de matériaux 
nouveaux à rigidité longitudinale facilite leur introduction par cette 
nouvelle technique. Les deux techniques sont parfois utilisées de façon 
simultanée. 
Les cathéters à une voie : leur lumière relativement petite et le calibre 
des trous latéraux limitent leur utilisation au drainage de fluides peu ou 
non visqueux (cathéter de 5 F à 10 F). 
L’extrémité du cathéter peut être munie d’un dispositif antiretrait 
(boucle, extrémité expansive, « queue-de-cochon »). Les trous latéraux 
doivent tous être placés dans la collection afin d’éviter le passage de pus 
en dehors de la collection le long du trajet du cathéter dans le péritoine. 
Différentes techniques 
Technique du trocart direct 
La technique du trocart direct est préférée chaque fois qu’elle est 
possible car elle évite les échanges de cathéters et de guides. Elle est 
indiquée dans le drainage de collections superficielles ou à contact 
pariétal et de gros volume. 
Il convient de prévenir la perforation de la paroi opposée de la cavité par 
le cathéter de drainage car une force considérable est parfois nécessaire 
pour faire progresser un cathéter de grand diamètre à travers les tissus 
sous-cutanés. L’utilisation de cathéters à rigidité longitudinale accrue 
permet de faciliter grandement cette introduction en évitant notamment 
la plicature sous-cutanée du cathéter. Après mise en place du cathéter, le 
mandrin est retiré, l’aspiration de la collection est réalisée de façon 
douce, aboutissant à une décompression initiale satisfaisante. Une 
opacification lente du drain est alors réalisée pour démontrer les limites 
de la cavité, la situation des trous en intracavitaire et l’existence 
d’éventuelles fistules. Après évacuation de la cavité, certains auteurs 
préconisent un rinçage abondant de la cavité. Pour d’autres, cette 
manoeuvre n’est pas dénuée de complications et n’améliore pas les 
résultats du drainage. 
Les limites de cette technique résident dans le franchissement pariétal 
(sujet obèse) nécessitant assez souvent des drains de petit calibre, d’où 
l’importance de la ponction-aspiration initiale afin d’apprécier la 
viscosité du liquide à drainer. Une collection à liquide épais (pus) fait 
préférer un drainage selon la méthode de Seldinger afin de positionner 
un drain de gros calibre. 
Méthode de Seldinger (fig 11 à 16) 
C’est le type même de technique utilisant de façon simultanée le guidage 
échographique couplé au guidage radioscopique (fig 5 à 8). Après 
10 Set de drainage d’abcès comprenant : un guide téflonné 0, 38 ; une aiguille-trocart 
en acier inoxydable ; un cathéter de drainage à double lumière et à boucle 
multitrous de 14 F. 
A. Aiguille-trocart en place. 
B. Aiguille-trocart en partie retirée montrant l’extrémité distale bouclée du drain. 
page 7
33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 
13 
ponction de la collection sous échographie, elle consiste à passer un 
guide téflonné à extrémité courbe en J dans l’aiguille à aspiration 
percutanée 5 F (aiguille type Lunderquist). Le guide est ensuite enroulé 
dans la cavité sous contrôle scopique. Sur ce guide sont ensuite montés 
des dilatateurs croissant jusqu’au calibre désiré du drain. L’utilisation 
de ces dilatateurs permet de réaliser la dilatation progressive du trajet de 
drainage sans risque de perforer la paroi controlatérale de la cavité. 
La dilatation est généralement réalisée jusqu’à un calibre 10 F pour les 
12 
11 Drainage d’une collection profonde selon la méthode de Seldinger. 
1. Ponction de la collection à l’aiguille-cathéter ; 2. retrait du mandrin ; 3. introduc-tion 
d’un guide J enroulé dans la collection ; 4. retrait de l’aiguille-cathéter ; 5. 
montée sur le guide de dilatateurs croissant jusqu’au calibre désiré en fonction de 
la viscosité du liquide ; 6. mise en place d’un drain multiperforé. 
12 Drainage d’une collection sous-phrénique gauche sous contrôle échographi-que 
et radioscopique. Ponction avec une aiguille à ponction lombaire 18 G dans 
laquelle est introduit un guide téflonné 0,32 enroulé dans la collection. 
13 Contrôle scopique immédiat. 
14 Mise en place d’un drain multiperforé 14 F. 
15 L’opacification du drain par du produit de contraste montre la bonne position 
du drain et l’absence de fuite en péritoine libre. 
16 Contrôle échographique immédiat vérifiant la bonne position du drain dans la 
collection. 
collection fluides et jusqu’à un calibre de 12 F, 14 F voire 16 F pour des 
liquides épais. Ces cathéters de drainage ont une conformation terminale 
courbe, voire en « queue-de-cochon », et se courbent spontanément sur 
l’extrémité souple du guide rigide, évitant ainsi le traumatisme de la 
paroi opposée de l’abcès. Lorsque le cathéter est en place, le guide est 
retiré et le drain fixé à la peau. L’évacuation complète de l’abcès est 
ensuite réalisée par aspiration douce à la seringue. En fin de procédure, 
le drain est relié à une poche collectrice déclive. Le volume du drainage 
11 
14 15 16 
page 8
Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 
quotidien doit être noté de façon à évaluer les modifications éventuelles 
en cours de drainage et l’existence d’une fistule ne se refermant pas. 
L’intérêt de cette technique est de pouvoir drainer les collections 
profondes situées à distance des parois (collections pelviennes, 
collections des pancréatites aiguës). Elle permet une approche prudente 
par le cathéter de ponction de la collection, le passage d’un guide dans 
cette collection servant ensuite de « fil d’Ariane » avec échanges de 
dilatateurs et parfois de drain. 
Cette technique est très séduisante pour la mise en place de gros drain et 
pour le drainage de collections profondes. Cette méthode est plus longue 
que la précédente et doit être réalisée le plus souvent possible sous 
anesthésie générale ou sous neuroanalgésie. Une anesthésie locale seule 
devient insuffisante pour la mise en place d’un drain supérieur à 10 F. 
Autre technique 
Une autre technique consiste à utiliser les deux techniques 
précédemment décrites en association l’une à l’autre. Dans un premier 
temps, un guide est introduit dans la collection puis un drain à rigidité 
longitudinale monté sur un trocart ayant sa propre lumière. Les sets de 
drainage actuels permettent ces deux possibilités. 
Les cathéters de gros calibre avec double lumière sont d’autant plus 
utiles que le contenu de la collection est plus épais et que son volume est 
plus important. 
La durée moyenne d’un drainage est de 10 à 14 jours. La surinfection 
secondaire due à la présence du cathéter est inhabituelle, lorsque le 
drainage est efficace. Une collection infectée de petit volume peut se 
résoudre en 3 ou 4 jours, ce qui permet un retrait précoce du cathéter. 
Les abcédogrammes sont nécessaires si : 
– les examens échographiques ou TDM au cinquième jour montrent la 
persistance de liquide au sein de la cavité ; 
– un déséquilibre s’instaure entre la quantité de solution d’irrigation 
administrée et la quantité du drainage ; 
– le drainage continue ou augmente de façon significative au-delà de 
1 semaine ou modifie son aspect, faisant suspecter une fistule. 
Ces abcédogrammes sont réalisés par injection manuelle à faible 
pression sous surveillance continue de l’opacification afin d’éviter la 
distension de la cavité et les décharges septiques. Toute modification 
quantitative ou qualitative du drainage doit faire suspecter une fistule 
(biliaire, urinaire ou digestive). 
Le retrait du cathéter est réalisé de façon progressive ou en un temps 
lorsque le drainage a cessé depuis plus de 24 heures et qu’un 
abcédogramme a démontré la vacuité de la cavité. 
Résultats 
Les résultats du drainage percutané doivent être comparés à ceux du 
drainage chirurgical dont il représente l’alternative [15]. Les taux de 
succès varient de 60 à 100 % pour une moyenne de 80 %. L’efficacité 
du drainage s’apprécie sur les signes cliniques (fièvre), biologiques 
(hyperleucocytose) et sur l’imagerie (affaissement de la cavité). 
L’opacification de la cavité permet d’apprécier utilement sa réduction 
de volume. En présence d’un abcès, des pics fébriles peuvent survenir 
dans les heures suivant la mise en place du cathéter. La durée du drainage 
est variable selon la taille de la collection, sa nature, la présence ou non 
d’une fistule. La durée moyenne de drainage d’un abcès abdominal est 
d’environ 7 jours. Lorsque l’on obtient une bonne réponse avec 
affaissement de la collection, on peut réaliser une épreuve de clampage 
du drain pendant 24 heures et contrôler à nouveau la collection. Il ne faut 
pas être perfectionniste et s’il persiste une petite cavité, si le syndrome 
infectieux est contrôlé par l’antibiothérapie, on peut procéder à 
l’ablation du drain et suivre en échographie la disparition de la poche 
résiduelle. Environ 5 % de complications sont observées. Ces 
complications sont peu fréquentes et dépendent de l’expérience de 
l’opérateur. La littérature chirurgicale rapporte des résultats moins 
favorables avec une mortalité plus élevée. Ces résultats initiaux 
favorables au drainage percutané sont à rapporter à des critères initiaux 
limitatifs par rapport au drainage chirurgical (collection bien limitée 
sans communication avec le tube digestif, uniloculaire, d’accès facile). 
L’extension de la méthode aux abcès complexes (multiloculaires, 
multiples, fistulisés) devrait entraîner un taux de succès plus bas. Ce taux 
est passé de 90 à 73 %après extension des indications. La ponction d’un 
abcès peut s’accompagner d’une fuite de pus dans la cavité péritonéale ; 
pour cette raison, il est préférable d’aborder chaque fois que c’est 
possible les abcès par voie extrapéritonéale. La présence de cloisons 
n’est plus considérée comme une contre-indication du drainage 
percutané. Un abcès peut présenter de nombreux septa mais les 
loculations sont souvent communicantes et le drainage peut se faire par 
un cathéter unique. Les abcès contenant d’importants débris nécrotiques 
continuent de poser des problèmes, en particulier les hématomes solides 
infectés, les tumeurs nécrosées surinfectées et les abcès du pancréas qui 
contiennent d’importantes quantités de débris nécrotiques solides 
piégeant les bactéries et obstruant les cathéters. 
L’existence d’un cloisonnement, d’une large fistule ou le retrait 
prématuré du drain sont les principales causes d’échec et de récidive. 
Abcès hépatique 
C’est le traitement de choix du drainage percutané. 
Les abcès parenchymateux, à l’exception des abcès pancréatiques, 
répondent le mieux au drainage percutané [36, 45]. Les abcès hépatiques 
représentent un résultat très gratifiant du drainage percutané (86 à 100 % 
de succès). Les abcès hépatiques multiples peuvent être une indication 
spécifique du drainage percutané plutôt que chirurgical. Chaque abcès 
peut être drainé par un cathéter différent, évitant ainsi la dissection 
parenchymateuse extensive inhérente à la recherche opératoire. Les 
abcès hépatiques peuvent être simplement aspirés, avec un taux de 
succès proche de 100 % (fig 8, 9). En cas de récidive, une nouvelle 
aspiration peut être réalisée. L’antibiothérapie parfaitement adaptée 
après une aspiration initiale permet la guérison [7, 10, 11, 39, 51, 85]. Dans 
deux études radiologiques prospectives, un taux global de succès de 
84 % et un taux de mortalité de 9 % sont rapportés concernant le 
traitement de tous les abcès primitifs et secondaires confondus. La 
comparaison entre le rapport le plus optimiste et le plus pessimiste 
montre l’influence de la sélection des patients sur le résultat (âge, terrain, 
abcès primitif ou secondaire sur lésion préexistante) [105]. Le seul 
impératif propre à la localisation hépatique est d’éviter de ponctionner 
la plèvre pariétale, particulièrement lors de l’approche latérale droite où 
la plèvre peut descendre jusqu’au dixième espace intercostal. Elle 
descend plus bas à la partie postérieure du thorax, et est située plus haut 
lors des abords antérieurs [26]. 
Abcès splénique 
Les abcès spléniques sont rares et généralement secondaires à une 
diffusion hématogène (endocardite) ; ils surviennent dans des conditions 
particulières (drépanozytose, leucémie, héroïnomanie, troubles de 
l’immunité). Occasionnellement, l’infection peut s’étendre à partir d’un 
organe adjacent comme le pancréas ou provenir d’une inoculation 
directe en postopératoire. D’autres causes comprennent l’infarctus 
splénique, la contusion, l’hématome ou l’embolisation artérielle [78]. 
L’hypertension portale peut favoriser la formation d’abcès par stase 
veineuse et reflux de germes intestinaux. Les abcès spléniques 
mycotiques représentent près de 25 % des abcès spléniques. Le 
traitement classique des gros abcès est chirurgical mais non dénué de 
complications. Le taux de mortalité après splénectomie pour abcès varie 
de 13 à 30 %en fonction de la population des patients. La splénectomie 
partielle associée à l’antibiothérapie était recommandée pour améliorer 
les résultats. Le degré de vascularisation et l’accès difficile de la rate 
(cul-de-sac pleural, angle colique gauche) expliquent les réticences face 
aux procédures interventionnelles percutanées. Un faible nombre de 
séries décrit l’approche percutanée des collections liquidiennes 
spléniques, reflétant la fréquence occasionnelle de ces lésions et la 
préférence pour l’attitude chirurgicale. Le drainage percutané présente 
l’avantage de préserver le tissu splénique sain en conservant la fonction 
immunitaire de la rate. Les abcès spléniques peuvent cependant être 
drainés par voie percutanée par une technique soigneuse et une 
planification adéquate de l’accès percutané [8, 88]. La voie d’accès est 
antérolatérale ou postérolatérale en fonction de la localisation et de 
l’extension de l’abcès et du volume de la rate. Seule la loge splénique 
est traversée par l’aiguille d’aspiration ou le cathéter de drainage. 
L’emploi de cathéters de petite taille (8 F à 12F) à extrémité en « queue-de- 
cochon » est recommandé. Le bénéfice du traitement conservateur et 
l’absence de complications postopératoires justifient l’indication [42]. Le 
risque de saignement est surestimé et ne doit pas être considéré comme 
une contre-indication de principe lorsque les paramètres de la 
coagulation sont normaux. L’hémorragie splénique causée par le 
cathéter percutané peut être contrôlée par embolisation artérielle 
page 9
33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 
sélective. Les abcès mycotiques souvent petits et multiples sont souvent 
traités par antifongiques seuls ; de plus grand volume, ils peuvent être 
traités par simple aspiration sous contrôle échographique. 
Abcès pancréatique 
Sur le plan diagnostique, les abcès pancréatiques sont rares et ne 
représentent que 1 à 9 %des collections péripancréatiques dans le cadre 
d’une pancréatite aiguë. Ils posent les problèmes les plus ardus au 
traitement percutané. Ils sont plus fréquents après pancréatite 
postopératoire et sont dus à la surinfection du tissu nécrotique et plus 
rarement à la surinfection d’un pseudokyste. Des fragments entiers de 
nécrose graisseuse obturent régulièrement tous les types de cathéters 
percutanés qui ne peuvent rivaliser avec les gros drains et les sacs de 
Mikulicz. Les voies d’abord percutané s’inspirent de l’anatomie 
compartimentaire rétropéritonéale et s’appuient sur l’expérience 
chirurgicale. Le traitement chirurgical s’impose pour les patients chez 
lesquels il existe une nécrose pancréatique extensive. 
L’abcès pancréatique doit être opéré sans délai à moins que l’état du 
patient ne le permette pas ; c’est dans ce cas qu’un drainage percutané 
peut être proposé temporairement pour améliorer l’état général du 
patient avant l’étape chirurgicale. Quand le drainage percutané est 
instauré, il faut s’attendre à un traitement long, nécessitant un entretien 
permanent des cathéters et des abcédogrammes pour détecter des fistules 
digestives qui peuvent se créer à retardement [57]. Les collections de 
l’arrière-cavité des épiploons peuvent être abordées par voie antérieure, 
transgastrique ou transhépatique. 
Les pseudokystes infectés du pancréas peuvent être drainés avec succès 
car leur contenu reste liquidien contrairement aux abcès du pancréas. 
Ils sont le plus souvent drainés sous contrôle TDM compte tenu du 
caractère profond du pancréas et de la voie rétropéritonéale le plus 
souvent utilisée [54, 75]. 
Les abcès pancréatiques sont également une bonne indication d’un 
guidage combiné à la fois par l’échographie et la fluoroscopie, 
notamment pour les collections de l’arrière-cavité des épiploons. 
L’autre intérêt de l’imagerie est de réaliser une simple ponction de la 
collection sous contrôle échographique ou TDM pour rechercher un 
germe devant une coulée nécrotique suspecte. Le caractère infecté ou 
stérile d’une collection détermine ou non l’indication opératoire. 
Abcès sous-phrénique (fig 12 à 16) 
Ils sont surtout secondaires à la chirurgie transpéritonéale, aux fistules 
biliaires et aux perforations digestives. Des abcès sous-phréniques 
bilatéraux sont observés dans 20 % des cas. Les abcès sous-phréniques 
se drainent facilement et sont guéris après une période de drainage de 
1 à 3 semaines, la durée moyenne étant de 10 jours. Un drainage plus 
long est dû aux fistules digestives et aux communications avec les 
canaux biliaires. Un succès global de 85 % est atteint. Le taux d’échec 
est de 5 à 10% des cas. L’échec est prévisible devant des collections 
multiples requérant l’insertion de plus de deux drains ou en fonction de 
la cause nécessitant une réparation chirurgicale (ulcère ou vésicule 
perforés). Un taux de mortalité de 2 à 5 % est rapporté. Le problème 
essentiel est d’éviter la contamination de la plèvre et du poumon. 
L’abord le plus souvent utilisé, grâce au guidage échographique, est une 
approche sous-costale, soit par voie antérieure sous la septième côte, soit 
par voie latérale sous la dixième côte. La méthode de Seldinger est 
préférée car le guide à extrémité souple qui est introduit est 
suffisamment atraumatique pour éviter de traverser le diaphragme. Le 
taux de succès est d’environ 85 %. Le drainage est habituellement plus 
long que pour les autres types de localisation, supérieur à 10 jours dans 
60 % des cas [73, 74, 106]. 
Abcès de la maladie de Crohn 
Un abcès peut se développer comme complication d’une maladie de 
Crohn dans 12 à 28 % des cas. 
Le drainage percutané d’abcès s’inscrit dans l’attitude conservatrice du 
traitement des complications de la maladie de Crohn. La plupart des 
abcès sont localisés dans la fosse iliaque droite ou dans le muscle psoas 
iliaque adjacent à l’intestin pathologique, mais ils peuvent s’étendre à 
d’autres compartiments péritonéaux. La chirurgie consiste en un 
drainage d’abcès et en la résection de l’intestin pathologique. 
Cependant, 70 à 90 % des patients porteurs d’une maladie de Crohn 
subiront une ou plusieurs interventions pendant leur vie. Le drainage 
percutané d’abcès vient à propos, évitant la cure chirurgicale d’abcès 
pourvu qu’une résection intestinale ne soit pas nécessaire. 
L’assèchement percutané des fistules est généralement voué à l’échec 
quand l’intestin sous-jacent est pathologique. Le drainage temporisateur 
préopératoire est particulièrement bénéfique, le patient étant non 
septique, avec un état nutritionnel amélioré au moment de l’intervention, 
qui consiste alors en une résection de l’intestin pathologique en une 
seule étape avec rétablissement immédiat de la continuité [17, 47, 52, 53, 90]. 
Abcès périrénaux 
Ils sont souvent la conséquence d’une dissémination hématogène, d’une 
chirurgie rénale ou colique, de procédures endo-urologiques ou 
percutanées. L’aspiration simple de la collection sous contrôle 
échographique ou scanographique et le traitement médical amènent à la 
guérison dans 80 %des cas. Pour les abcès périnéphrétiques, le drainage 
percutané est pratiquement toujours nécessaire. Ces abcès résultent de 
l’extension d’abcès rénaux ou d’infection directe de l’espace périrénal 
après néphrectomie ou chirurgie digestive. Leur pronostic est plus 
réservé et la mortalité peut atteindre 25 %. Une obstruction urinaire 
concomitante et sa cause doivent être traitées dans le même temps par 
drainage percutané ou endoscopique [22, 56]. 
Complications 
Le taux de complications du drainage percutané est d’environ 5 %. 
Ces complications sont en rapport avec l’insertion du cathéter ou 
secondaires au drainage [55]. 
Complications de l’insertion du cathéter 
Elles sont rares. La dilacération d’un gros vaisseau ou la perforation 
d’un organe creux survient dans moins de 1 % des cas. On observe 
parfois un saignement transitoire après introduction du drain dû à la 
décompression pariétale rapide de l’abcès qui se résout spontanément 
mais nécessite des lavages pour éviter la formation d’un hématome. 
Les complications infectieuses initiales sont dues à la déformation et au 
rétrécissement de la paroi inflammatoire et hypervasculaire de l’abcès 
avec bactériémie lors de l’aspiration de l’abcès. Cette bactériémie est 
généralement asymptomatique ; dans moins de 1 % des cas, elle est 
responsable d’un choc septique grave. L’injection sous pression peut 
également déterminer un passage massif de bactéries dans le circuit 
sanguin, une extension des limites de l’abcès, voire une rupture de 
l’abcès. 
Complications relatives au drainage percutané de l’abcès 
Les décharges septiques en cours de drainage sont généralement en 
rapport avec une loculation non drainée, une fistule ou l’obstruction du 
cathéter de drainage. Il convient respectivement d’introduire un drain 
supplémentaire, d’identifier la fistule ou de désobstruer le cathéter. 
Le retrait accidentel du cathéter ou sa chute sont des complications 
sérieuses lorsque l’abcès n’est pas résolu, imposant un nouveau 
drainage, parfois dans des conditions plus difficiles (collection 
résiduelle n’ayant plus de contact pariétal) ce qui peut précipiter un 
drainage opératoire. La fixation sûre du cathéter à la peau est donc 
impérative sans traction par le dispositif collecteur. Par ailleurs, une 
traction inadvertante sur un cathéter muni d’un dispositif de rétention 
peut causer la rupture de l’abcès entraînant la dissémination du pus et 
une péritonite secondaire. 
Les complications majeures représentent moins de 1 % des 
complications dans la littérature. Ces complications sont la septicémie, 
le choc septique, la création d’une fistule digestive sur le trajet de 
drainage. Les complications septiques sont secondaires à l’insuffisance 
du drainage et doivent être traitées par désobstruction ou remplacement 
du cathéter, voire mise en place de cathéters supplémentaires si 
nécessaire. Toute fistule créée sur le trajet du drainage doit être traitée 
par amélioration et prolongation du drainage qui, dans un premier temps, 
permet l’assèchement de la fistule dans la plupart des cas. 
Récidives 
Les récidives sont une complication redoutée dans la littérature 
chirurgicale car elles ont une mortalité associée de 50 % lors des 
réinterventions. Plus rares après drainage percutané, les récidives sont 
traitées avec succès dans la plupart des cas. 
page 10
Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 
Abord percutané des voies biliaires (fig 17 à 22) 
L’abord percutané des voies biliaires constitue l’étape initiale essentielle 
des procédures de radiologie interventionnelle endobiliaire. Cet abord 
permet ensuite l’introduction dans les voies biliaires d’instruments 
variés destinés à réaliser des gestes diagnostiques et thérapeutiques 
(drainage biliaire). 
Les premières descriptions de drainage percutané des voies biliaires 
remontent à une vingtaine d’années. Cette technique a été initialement 
utilisée pour réaliser la décompression palliative des voies biliaires en 
cas de cholestase obstructive d’origine tumorale. D’autres indications 
existent depuis 10 ans, dépassant le simple cadre du traitement palliatif 
de l’ictère obstructif, et où des traitements complémentaires sont 
nécessaires (mise secondaire d’endoprothèse, cholangioplastie). 
L’existence d’une nouvelle population (transplantés hépatiques) offre 
depuis plusieurs années des perspectives très intéressantes sortant du 
cadre habituel des lésions tumorales (cholangite ischémique, sténose 
biliaire cicatricielle postopératoire). 
L’ictère comporte des facteurs de risque spécifique (rénal, 
hémorragique, infectieux) qui, chez les patients en mauvais état général, 
dominent les complications et l’évolution à court terme. Une prise en 
charge anesthésique et de réanimation avant et après toute procédure 
permet un meilleur contrôle de ces risques, améliorant le confort du 
patient et de l’opérateur. Elle permet en outre d’envisager des 
procédures complexes et itératives avec une parfaite acceptabilité du 
patient (prélèvements de bile, brossages pour examens cytologiques, 
biopsies, endoscopie endobiliaire, mise en place d’endoprothèse). 
L’échographie est l’examen préliminaire indispensable avant mise en 
place d’un drain biliaire. Elle confirme l’existence d’un problème 
obstructif en montrant la dilatation des voies biliaires intrahépatiques 
associée ou non à une dilatation des voies biliaires extrahépatiques en 
fonction du siège de l’obstacle. La nature de l’obstacle est parfois 
identifiée dès le stade de l’échographie grâce à la mise en évidence d’un 
syndrome tumoral biliaire ou extrinsèque ou d’une image lithiasique. 
Le matériel de ponction, de cathétérisme et de drainage est partiellement 
dérivé du matériel angiographique. 
Le principe est d’assurer une dérivation biliaire par la mise en place 
d’un drain percutané dans les voies biliaires sus-sténotiques selon la 
technique de Seldinger décrite précédemment. Le patient est installé 
en décubitus dorsal dans des conditions d’asepsie chirurgicale strictes. 
La cholangiographie transhépatique, réalisée le plus souvent par voie 
latérale droite intercostale à l’aide d’une aiguille Chiba 22 G, représente 
le premier temps du drainage biliaire, déterminant les branches 
accessibles à la pose d’un drain. Elle est le plus souvent réalisée sous 
simple repérage fluoroscopique. 
L’échographie est particulièrement utile dans la voie épigastrique 
antérieure, permettant l’abord dans de bonnes conditions des voies 
biliaires gauches. La ponction sous échographie permet dans 
l’expérience de Ohto [79] l’opacification des voies biliaires dans 99 %des 
cas, même en l’absence de dilatation des voies biliaires. La ponction 
systématique sous échographie est de plus en plus recommandée. Le 
repérage échographique permet la ponction dirigée des voies biliaires 
intrahépatiques selon une technique de guidage identique à celle réalisée 
pour les ponctions tumorales hépatiques. La cible est généralement une 
voie biliaire dilatée au contact d’une structure portale.Toute autre image 
d’origine biliaire peut également être visée (calcul intrahépatique, 
aérobilie). Le guidage échographique diminue le nombre de passages et 
évite l’injection accidentelle d’autres organes. De plus, l’échographie 
permet le repérage de la vésicule, d’une ascite (source de complications 
et de difficultés techniques), de lésions tumorales intrahépatiques qu’il 
faut éviter de transfixier. Enfin et surtout, elle permet la réalisation 
d’opacifications sélectives de chaque territoire si nécessaire. 
Les précautions sont les mêmes que pour toute PBH. 
Après réalisation du cholangiogramme, la ponction est pratiquée à 
l’aiguille cathéter de 18 G (aiguille de Lunderquist) (fig 17) admettant 
le passage de guides 0,35 (méthode de Seldinger). Les manoeuvres de 
cathétérisme et de franchissement des sténoses font appel aux mêmes 
techniques que celles empruntées aux manoeuvres endovasculaires, le 
plus difficile étant de cathétériser la bonne voie biliaire permettant de 
franchir l’obstacle dans de bonnes conditions. 
Les complications communes à la ponction et au drainage doivent être 
connues, prévenues et gérées par l’opérateur [67] : 
17 Aiguille-cathéter Lunderquist. 
18 Contrôle d’une anastomose biliodigestive par voie transhépatique droite avec 
réimplantation du canal hépatique droit et gauche sur l’anse montée (antécédent de 
kyste du cholédoque opéré). Diagnostic : sténose fibreuse postopératoire du canal 
hépatique gauche avec dilatation d’amont des voies biliaires intrahépatiques gauches. 
19 Ponction sous échographie des voies biliaires gauches par voie antérieure à 
l’aide d’une aiguille-cathéter Lunderquist. Contrôle sous radioscopie de la bonne 
position du cathéter après opacification. 
17 
18 19 
page 11
33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 
20 gauche dans l’anse montée. 
21 22 
– l’hémorragie intrapéritonéale, qui est favorisée par des troubles de 
l’hémostase, par ponction accidentelle d’une artère intercostale ou d’une 
branche de l’artère hépatique ; le tamponnement du trajet de ponction 
peut être réalisé à l’aide d’un drain de gros calibre ; 
– l’hémobilie, qui est le plus souvent minime et se tarit spontanément ; 
sa persistance traduit le plus souvent un mauvais positionnement du 
drain dont un trou latéral se trouve en regard d’un gros vaisseau ; 
– l’infection, qui est la complication la plus fréquente ; colibacilles et 
streptocoques représentent 90 % des germes rencontrés ; sa fréquence 
impose de débuter une antibiothérapie systématique avant toute 
manoeuvre biliaire ; 
– lecholépéritoine, complication rare mais gravissime. 
Cholécystostomie percutanée 
La cholécystectomie reste le traitement des cholécystites aiguës. Le 
risque chirurgical ou anesthésique élevé peut parfois faire préférer une 
cholécystostomie percutanée palliative. La meilleure indication est la 
cholécystite aiguë alithiasique chez des patients fragiles hospitalisés en 
réanimation. Elle est également proposée pour des cholécystites aiguës 
20 Passage d’un guide en transsténotique dont l’extémité distale est placée dans 
l’anse montée. 
21 Cholangioplastie à l’aide d’un ballonnet de 4 cm de longeur et de 8 mm de 
diamètre de l’anastomose biliodigestive gauche. 
22 Contrôle final postdilatation montrant une bonne ouverture du canal hépatique 
lithiasiques chez des sujets âgés dont le risque anesthésique est trop 
important. Le diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est difficile 
en l’absence de recours systématique à l’échographie abdominale chez 
tout patient fébrile en réanimation [72]. 
Le premier temps de la cholécystostomie percutanée est une ponction à 
l’aiguille cathéter type Lunderquist ou à ponction lombaire. Le guidage 
échographique permet d’aborder la vésicule par sa face hépatique, 
idéalement à l’union de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs 
comprenant toujours sur son trajet une épaisseur de parenchyme 
hépatique afin d’éviter la fuite de bile dans le péritoine. La ponction de 
la vésicule se fait toujours à travers du parenchyme hépatique (voie 
transparenchymateuse). Après ponction, un guide souple est introduit 
dans l’aiguille cathéter puis enroulé dans la vésicule biliaire sous 
contrôle scopique. Sur ce guide sont montés des dilatateurs croissant 
jusqu’à un calibre maximal de 8 F (de 5 F à 8 F) et enfin un drain 
multiperforé de 8 F. Ce drain est laissé en place au moins pendant 
3 semaines afin d’éviter toute fuite biliaire lors de son ablation par 
cloisonnement fibreux du trajet transhépatique [23]. Dans tous les cas, 
avant ablation définitive du drain, une opacification de son trajet est 
indispensable pour vérifier le bon cloisonnement de celui-ci [23]. Lorsque 
le drainage est correct, les douleurs et la fièvre disparaissent en quelques 
heures [108, 110]. 
page 12
Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 
Alcoolisation percutanée des tumeurs 
hépatiques 
Indications 
L’alcoolisation percutanée guidée par échographie des tumeurs 
hépatiques est proposée comme alternative à l’exérèse chirurgicale 
depuis 1985 [62]. Plusieurs séries ont été rapportées qui limitent les 
indications aux tumeurs de moins de 50 mm de diamètre. D’autres 
proposent d’alcooliser les tumeurs jusqu’à 70 mm à condition 
d’augmenter considérablement le volume d’alcool injecté. Les critères 
d’inclusion actuellement reconnus sont un nombre de lésions inférieur 
ou égal à 3 dont le diamètre ne doit pas dépasser 5 cm [3, 4, 12, 27, 28, 
60, 65, 66, 80, 92, 94, 95, 96, 117]. 
L’alcoolisation percutanée des lésions hépatiques est utilisée pour traiter 
les carcinomes hépatocellulaires au cours des cirrhoses et, plus 
rarement, les métastases et les macronodules de régénération [49, 64, 99, 102]. 
Cette alternative thérapeutique est reconnue dès 1986. L’effet 
cytotoxique et thrombosant de l’alcool est maintenant bien reconnu. Il a 
également un rôle rhéostatique et prévient l’ensemencement tumoral, 
grâce au reflux d’alcool qui survient le long du trajet de l’aiguille de 
ponction immédiatement après son retrait. 
Technique (fig 23 à 25) 
La technique est simple. Nous utilisons dans la plupart des cas des 
aiguilles fines de type Chiba 22 G à trou distal. Ces aiguilles Chiba ont 
la particularité d’être bien échogènes et donc d’être facilement 
repérables en échographie. L’abord lésionnel est réalisé mains libres 
sous contrôle échographique en utilisant le chemin le plus court 
possible. L’alcool utilisé est de l’éthanol stérile à 95 % (alcool absolu). 
Quand l’extémité de l’aiguille est en place au centre de la lésion, l’alcool 
est injecté à la dose de 10 mL par séance, voire moins en fonction de la 
diffusion de l’alcool au sein de la tumeur, de la compliance du patient et 
de la taille lésionnelle. La zone tumorale alcoolisée devient très 
hyperéchogène en échographie, ce qui facilite le contrôle de la 
procédure. L’alcool est injecté lentement et sa diffusion appréciée en 
temps réel grâce à l’échographie. L’injection est stoppée lorsqu’une 
diffusion extratumorale est détectée ou lorsque le contrôle 
échographique en devient difficile. Le site d’injection est défini avant 
chaque séance en fonction des zones tumorales déjà traitées afin de 
traiter l’ensemble de la tumeur. Le traitement est terminé lorsque 
l’ensemble de la tumeur a été alcoolisé. Plusieurs séances sont 
nécessaires en fonction de la taille lésionnelle dont la limite supérieure 
est de 5 cm de diamètre. Lorsque les examens de surveillance montrent 
la présence de zones de tumeur viable résiduelles au sein d’une tumeur 
déjà traitée, de nouvelles séances d’alcoolisation sont effectuées. Le 
carcinome hépatocellulaire représente la meilleure indication en raison 
de son hypervascularisation et de sa consistance. L’alcoolisation permet 
d’effectuer une thérapeutique économique en épargnant le parenchyme 
adjacent, ce que peut difficilement faire une résection chirurgicale. Ce 
dernier point est important en cas de cirrhose lorsque les fonctions 
hépatiques sont très altérées mais compensées (Child C). Une résection 
chirurgicale de parenchyme hépatique peut les détériorer et accélérer le 
processus vers une insuffisance hépatocellulaire terminale. Ce même 
problème est une limite à l’utilisation de la chimioembolisation 
artérielle. Le tissu du carcinome hépatocellulaire est mou alors que le 
foie cirrhotique adjacent est dur, de sorte que l’alcool diffuse aisément 
dans la tumeur dans un rayon de 4 cm autour de la pointe de l’aiguille 
jusqu’aux limites de la tumeur. La diffusion de l’alcool est ensuite 
limitée par la capsule tumorale ou le foie adjacent. S’il existe un reflux 
d’alcool pouvant entraîner une douleur par irritation péritonéale, 
l’aiguille est laissée en place environ 10 à 30 secondes puis retirée 
lentement. Actuellement, lorsque les tumeurs sont multiples ou d’un 
diamètre supérieur à 4 cm, une alcoolisation percutanée sous anesthésie 
23 24 
23 Alcoolisation : abord prudent de la lésion sous 
échographie. 
24 Contrôle échographique immédiat après alcoo-lisation 
montrant une bonne imprégnation énolique de 
la lésion devenant hyperéchogène. 
25 Patient inopérable (cirrhose classée Child C). 
Alcoolisation d’un nodule carcinomateux de taille 
centimétrique. 
25 
page 13
33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 
générale (neuroleptanalgésie) est réalisée avec une quantité d’alcool 
plus importante et en une seule séance (technique de « séance 
unique ») [63]. Cette technique présente plusieurs avantages. Grâce à 
l’anesthésie générale, l’alcool peut être injecté en quantité plus 
importante sans entraîner de douleur, raccourcissant ainsi la durée 
thérapeutique et permettant le traitement de tumeur de grande taille avec 
une efficacité contrôlée sous échographie. 
Résultats 
L’efficacité du traitement est appréciée différemment selon les équipes 
soit par l’échographie, soit par l’examen TDM, soit par la RMN, et 
également par la variation des marqueurs tumoraux correspondant à la 
tumeur (alphafoetoprotéine pour l’hépatocarcinome, antigène 
carcinoembryonnaire pour les métastases de cancers colorectaux). Ces 
examens biologiques doivent être effectués avant la première séance 
d’alcoolisation, 1 mois après la première séance puis tous les 6 mois. 
Une réponse est considérée comme complète lorsque le taux de nécrose 
après alcoolisation atteint 100 %, c’est-à-dire qu’il n’existe plus de zone 
de tumeur viable et que la réduction de la taille tumorale persiste sur les 
différents examens successifs effectués lors de la surveillance. Ceci 
souligne l’importance de l’imagerie avec injection de produit de 
contraste qui recherche la présence de petites zones de tumeur viables 
qui se rehaussent après injection. C’est pourquoi notre préférence va à 
l’examen TDM sans puis après injection de produit de contraste, car 
c’est un examen rapide et facilement reproductible. 
Une nécrose avec cytologie négative est rapportée dans la littérature 
pour 72 à 87 % des hépatocarcinomes sur cirrhose inférieurs à 5 cm de 
diamètre. Pour ces petites lésions, plusieurs études apportent maintenant 
la preuve de la supériorité de l’alcoolisation guidée par échographie sur 
la chirurgie [2, 27, 28, 50, 95]. Dans la série de Ebarra [28], 109 carcinomes ont 
été alcoolisés chez 85 patients avec 92 %, 81 %, 61 %, 55 %et 41 %de 
survie respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans. Arienti [2] a alcoolisé 
49 carcinomes chez 42 patients avec 92 %, 74 % et 53 % de survie à 1, 
2 et 3 ans. Enfin, Kotoh [50] a comparé la survie à 4 ans chez 17 patients 
opérés et 23 patients alcoolisés. Tous les carcinomes mesuraient moins 
de 20 mm. La survie était de 75 % dans le premier groupe et de 93 % 
dans le deuxième alors que les patients alcoolisés avaient été 
initialement récusés par la chirurgie, soit en raison de l’insuffisance 
hépatocellulaire, soit en raison de l’âge supérieur à 70 ans. Aucune 
dissémination tumorale sur le trajet de ponction n’a été rapportée à notre 
connaissance. Dans tous les cas, c’est le traitement de choix en cas de 
récidive après chirurgie. En cas de cirrhose sous-jacente, la récidive 
tumorale est chiffrée à 100 % à 5 ans. Pour ces mêmes auteurs, la 
récidive à 3 ans est voisine de 100 % si la tumeur n’est pas encapsulée, 
ou si la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre, ou si le taux initial 
d’alphafoetoprotéine est supérieur à 100 ng/mL. C’est pourquoi une 
surveillance par échographie tous les 4 mois est nécessaire pour détecter 
une nouvelle localisation de petite taille susceptible d’être alcoolisée [3]. 
Les effets secondaires d’une telle thérapeutique sont l’existence de 
douleurs modérées supportables, une fièvre pendant quelques jours en 
fonction de l’importance de la nécrose, une élévation brève et modérée 
des transaminases. L’alcoolisation percutanée dans sa forme classique 
est une thérapeutique sûre. Une analyse portant sur 561 malades montre 
qu’aucun décès dû à l’alcoolisation n’a été rapporté. Les complications 
importantes ont été un cas de cholangite, un abcès intrahépatique, une 
atrophie lobaire et un hémopéritoine. Aucun cas d’ensemencement n’a 
été rapporté. Il semble que ce taux de complication augmente avec la 
technique en « séance unique » [28, 37, 60, 95]. 
Dans tous les cas, la chirurgie est associée à une mortalité et une 
morbidité beaucoup plus élevées. La mortalité périopératoire varie de 
1,9 à 19%[32, 44, 46, 48, 81, 103]. Quelle que soit la thérapeutique utilisée, le 
taux de récurrence à 5 ans des hépatocarcinomes sur cirrhose varie de 
80 à 100 %. Ceci signifie que le carcinome hépatocellulaire sur cirrhose 
n’est pas une pathologie focale mais bien une pathologie d’organe 
multifocale [6, 21]. 
Plusieurs études [21, 59, 117] ont rapporté le taux de survie à 3 ans des 
malades porteurs d’un hépatocarcinome de moins de 5 cm de diamètre 
sur cirrhose classée Child A ou B. Ce taux varie de 42 à 76 % selon les 
séries ; ce chiffre est équivalent aux résultats chirurgicaux et meilleur 
que les résultats observés après chimioembolisation (35 à 45 %). Ce taux 
est, dans tous les cas, largement supérieur aux malades non traités. 
L’alcoolisation échoguidée apparaît donc comme un traitement idéal 
associé à un taux de mortalité nul, épargnant le foie adjacent, 
n’entraînant pas d’insuffisance hépatocellulaire et réalisant une nécrose 
complète de la tumeur. De plus, de nouvelles lésions apparues au cours 
de la surveillance sont facilement alcoolisables. L’alcoolisation doit être 
proposée en première intention pour les hépatocarcinomes uniques de 
moins de 5 cm de diamètre et d’autant plus que l’on s’adresse à un 
malade à risque (âge avancé ou cirrhose de stade Child B ou C). En cas 
de tumeurs multiples, les résultats de l’alcoolisation sont probablements 
similaires à ceux de la chimioembolisation artérielle. L’alcoolisation en 
« séance unique » sous anesthésie générale permet d’étendre les 
indications à des tumeurs plus volumineuses. 
Autres indications 
Certains auteurs [49, 64, 102] ont étendu les indications aux macronodules 
de régénération dysplasiques car considérés comme des états 
précancéreux. 
L’alcoolisation percutanée est également proposée comme traitement 
des métastases hépatiques avec les mêmes critères d’inclusion. Il faut 
que les lésions soient peu nombreuses, inférieures ou égales à trois, 
mesurent moins de 3 cm de diamètre, métachrones et aient une 
croissance lente et pas d’autre localisation secondaire extrahépatique. 
Les meilleurs résultats concernent les métastases de tumeur 
neuroendocrine ; ces bons résultats sont à rapprocher de façon similaire 
des hépatocarcinomes, avec leur importante hypervascularisation et 
probablement leur croissance lente. 
L’alcoolisation est pour les kystes biliaires symptomatiques (douleurs, 
signes d’hypertension portale, ictère obstructif) un traitement de choix 
qui permet d’affaisser le kyste puis d’en empêcher la reformation, ce que 
ne permet pas une simple aspiration. L’alcoolisation des kystes biliaires 
est différente de l’alcoolisation des tumeurs solides [5, 89]. Sous 
échographie, le kyste est d’abord ponctionné avec une aiguille cathéter 
de Lunderquist de calibre 5 F. Des prélèvements bactériologiques, 
parasitologiques et cytologiques sont effectués. Le cathéter est ensuite 
échangé sur guide contre une sonde d’angiographie multiperforée 
« queue-de-cochon » de calibre 5 F. Une kystographie est alors réalisée, 
éliminant toute extravasation de contraste dans le péritoine ou les voies 
biliaires qui contre-indiquerait l’alcoolisation. Après affaissement du 
kyste, un volume d’alcool absolu égal à 50 % du volume du kyste sans 
dépasser 100 mL est injecté et laissé en place 20 minutes. Tout l’alcool 
injecté est ensuite retiré. Les complications de l’alcoolisation sont rares, 
limitées à une douleur lors de l’injection de l’alcool ou une hémorragie 
intrakystique. Les résultats à long terme sont excellents avec une 
absence de récidive à plus de 5 ans [58, 104, 113]. 
Échographie interventionnelle 
en gynécologie obstétricale 
L’échographie interventionnelle constitue un prolongement de 
l’échographie diagnostique. En obstétrique, elle est à l’origine du 
développement de la médecine foetale. En gynécologie, les applications 
sont multiples : ponction de kyste, ponction d’ovocyte dans le cadre des 
procréations médicalement assistées. 
De plus en plus souvent sont utilisées les sondes endocavitaires. Elles 
ont l’avantage d’un accès facile au cul-de-sac de Douglas et aux annexes 
pelviennes, d’une très bonne résolution de l’image compte tenu de la 
fréquence élevée de la sonde en sachant que la distorsion de l’image 
augmente en fonction de la distance [16]. 
Le dispositif de ponction est couplé à la sonde. Le guide est en effet 
inhérent à la sonde et permet l’introduction de l’aiguille dans un plan 
oblique conservé lors de la mobilisation de la sonde. Ce dispositif peut 
être couplé à une visée électronique. Il s’agit de la matérialisation sur 
l’écran de la ligne de ponction en association avec le dispositif 
précédent. Ce type de dispositif est très utilisé pour le recueil ovocytaire. 
Les avantages d’une telle voie sont liés à la simplicité du geste puisque 
les ovaires stimulés sont généralement prolabés dans le cul-de-sac de 
Douglas et donc proches de la sonde. La technique en elle-même fait 
appel aux règles habituelles de la ponction sous échographie, en sachant 
que celle-ci doit être réalisée en respectant les règles d’asepsie après 
préparation de la patiente et désinfection de la surface de ponction. La 
ponction proprement dite est toujours précédée par une analyse 
page 14
Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 
morphologique de la cible, une détermination du plan de coupe le plus 
favorable et du futur trajet de ponction. Il est indispensable d’avoir sur 
le même plan de coupe, la cible, le trajet de l’aiguille et son 
extrémité [109]. 
La ponction des kystes de l’ovaire est intéressante car c’est une 
technique simple et peu traumatisante. Ne sont ponctionnés que les 
kystes qui présentent tous les caractères de bénignité après un examen 
échographique attentif, c’est-à-dire kyste régulier strictement 
anéchogène. 
Les inconvénients de cette technique résident moins dans les risques de 
la ponction, rares (infectieux, vasculaires), que dans les risques liés à la 
pathologie ovarienne. Il faut, en effet, savoir que parmi les kystes 
strictement anéchogènes réguliers et uniloculaires, il existe 6,7 % de 
cancers de l’ovaire en sachant que ce risque est lié à la taille du kyste 
(supérieure à 7 cm). 
Les progrès considérables dans les domaines de l’échographie et de la 
biologie ont élargi les indications du diagnostic prénatal. Le prélèvement 
du liquide amniotique par amniocentèse est la technique le plus 
fréquemment employée. L’amniocentèse est devenue une technique 
éprouvée lorsqu’elle est pratiquée par un opérateur entraîné. Son risque 
de fausses-couches est inférieur à 1 %. Elle se réalise entre la 15e et la 
18e semaine d’aménorrhée (SA). La ponction se fait par voie 
abdominale à l’aide d’une aiguille fine qui traverse la paroi abdominale 
et le muscle utérin. De 10 à 20 mL de liquide amniotique sont prélevés 
et mis dans deux flacons permettant de juger la qualité immédiate du 
prélèvement. 
Le liquide amniotique permet d’obtenir un caryotype foetal (dépistage 
de la trisomie 21) et l’étude de marqueurs tels que l’alphafoetoprotéine 
et l’acétylcholinestérase. 
La placentocentèse est un prélèvement effectué à partir de 12 SA sous 
contrôle échographique. La technique est relativement simple et 
comporte l’introduction d’une aiguille de 20 G sous anesthésie dans le 
trophoblaste puis l’aspiration à l’aide d’une seringue. C’est une 
technique qui permet de réaliser le caryotype foetal dès la 12e semaine 
jusque tard dans la grossesse. Elle présente un avantage indiscutable en 
termes de délai puisqu’il est possible de rendre un résultat en 24 heures. 
C’est l’examen de choix à réaliser en urgence devant un signe d’appel 
échographique. 
Le prélèvement de sang foetal ou cordocentèse est une technique 
transabdominale qui consiste à prendre du sang du cordon sous contrôle 
échographique ; ce prélèvement ne peut être effectué avant 20 SA. Cette 
technique permet de faire des diagnostics uniquement réalisables sur le 
sang (infections virales, parasitaires, hémoglobinopathies). Le risque de 
perte foetale est important, estimé entre 5 et 8 %. En raison de ce risque, 
ce geste doit être pratiqué en milieu spécialisé. 
• 
• • 
Les différentes méthodes de guidage en échographie se sont 
rapidement imposées de par leur simplicité et ont contribué pour 
beaucoup au développement de la radiologie viscérale 
interventionnelle en permettant la visualisation en temps réel de 
la cible. Leur intérêt thérapeutique est également bien établi 
(diagnostic histologique, mise en place de drain par voie 
percutanée, alcoolisation de tumeurs hépatiques, recueil 
ovocytaire, diagnostic prénatal). Leurs complications sont rares si 
les précautions d’usage sont respectées (hémostase, culs-de-sac 
pleuraux, parenchyme sain de « sécurité », méthode de 
Seldinger) et les résultats performants permettant de réduire les 
journées d’hospitalisation. Cependant, leurs risques ne doivent 
pas être négligés, et toutes ces procédures doivent être réalisées 
avec une certaine qualité technique nécessitant un apprentissage 
rigoureux. Il est également nécessaire avant tout de bien poser 
l’indication de chaque procédure devant aboutir à une réelle 
modification de la prise en charge du patient afin de limiter au 
maximum tout geste iatrogène. 
Références ä 
page 15
Techniques de guidage en échographie interventionnelle
Techniques de guidage en échographie interventionnelle

Contenu connexe

Tendances

Urgences abdominales traumatiques
Urgences abdominales traumatiquesUrgences abdominales traumatiques
Urgences abdominales traumatiques
imma-dr
 
Role de l'infirmier bloc.ppt
Role de l'infirmier bloc.pptRole de l'infirmier bloc.ppt
Role de l'infirmier bloc.ppt
Sandro Zorzi
 
Gaz du sang artériel
Gaz du sang artériel Gaz du sang artériel
Gaz du sang artériel S/Abdessemed
 
Cancer larynx
Cancer larynxCancer larynx
Cancer larynx
Nasser Hassane
 
Les etats de choc
Les etats de chocLes etats de choc
Les etats de choc
Salah Eddine
 
Les examens biologiques en Hématologie
Les examens biologiques en HématologieLes examens biologiques en Hématologie
Les examens biologiques en Hématologie
Meriamme Oue
 
Doppler transcrânien
Doppler transcrânienDoppler transcrânien
Doppler transcrânienimma-dr
 
Cancer Du rein
Cancer Du reinCancer Du rein
Cancer Du rein
Mede Space
 
Introduction physiologie partie1
Introduction physiologie partie1Introduction physiologie partie1
Introduction physiologie partie1
Elisa Marsaud
 
Tumeurs benignes du foie
Tumeurs benignes du foieTumeurs benignes du foie
Tumeurs benignes du foie
Claude EUGENE
 
Quel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIO
Quel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIOQuel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIO
Quel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIO
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptx
Diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptxDiagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptx
Diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptx
KHETTABDJOUHER
 
L'intubation trachéale
L'intubation trachéaleL'intubation trachéale
L'intubation trachéale
sylviepezeril
 
Tb fn cours residents mars 2017
Tb fn cours residents mars 2017  Tb fn cours residents mars 2017
Tb fn cours residents mars 2017
smail kharoubi
 
Dosage de la glycémie
Dosage de la glycémieDosage de la glycémie
Dosage de la glycémie
S/Abdessemed
 
Classification pi rads
Classification pi radsClassification pi rads
Classification pi radsRegis Portalez
 
Tumeurs primitives du foie
Tumeurs primitives du foieTumeurs primitives du foie
Tumeurs primitives du foieRose De Sable
 

Tendances (20)

Urgences abdominales traumatiques
Urgences abdominales traumatiquesUrgences abdominales traumatiques
Urgences abdominales traumatiques
 
Role de l'infirmier bloc.ppt
Role de l'infirmier bloc.pptRole de l'infirmier bloc.ppt
Role de l'infirmier bloc.ppt
 
Cat ascite
Cat asciteCat ascite
Cat ascite
 
Gaz du sang artériel
Gaz du sang artériel Gaz du sang artériel
Gaz du sang artériel
 
Radiographie standard
Radiographie standardRadiographie standard
Radiographie standard
 
Cancer larynx
Cancer larynxCancer larynx
Cancer larynx
 
Les etats de choc
Les etats de chocLes etats de choc
Les etats de choc
 
Les examens biologiques en Hématologie
Les examens biologiques en HématologieLes examens biologiques en Hématologie
Les examens biologiques en Hématologie
 
Doppler transcrânien
Doppler transcrânienDoppler transcrânien
Doppler transcrânien
 
Cancer Du rein
Cancer Du reinCancer Du rein
Cancer Du rein
 
Introduction physiologie partie1
Introduction physiologie partie1Introduction physiologie partie1
Introduction physiologie partie1
 
Tumeurs benignes du foie
Tumeurs benignes du foieTumeurs benignes du foie
Tumeurs benignes du foie
 
Quel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIO
Quel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIOQuel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIO
Quel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIO
 
Diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptx
Diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptxDiagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptx
Diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique.pptx
 
Pied diabétique
Pied diabétiquePied diabétique
Pied diabétique
 
L'intubation trachéale
L'intubation trachéaleL'intubation trachéale
L'intubation trachéale
 
Tb fn cours residents mars 2017
Tb fn cours residents mars 2017  Tb fn cours residents mars 2017
Tb fn cours residents mars 2017
 
Dosage de la glycémie
Dosage de la glycémieDosage de la glycémie
Dosage de la glycémie
 
Classification pi rads
Classification pi radsClassification pi rads
Classification pi rads
 
Tumeurs primitives du foie
Tumeurs primitives du foieTumeurs primitives du foie
Tumeurs primitives du foie
 

En vedette

Voies urinaires et rétropéritoine du fœtus
Voies urinaires et rétropéritoine du fœtusVoies urinaires et rétropéritoine du fœtus
Voies urinaires et rétropéritoine du fœtus
imma-dr
 
Echocardiographie normale
Echocardiographie normaleEchocardiographie normale
Echocardiographie normale
oussama El-h
 
How to Package Freight 101
How to Package Freight 101How to Package Freight 101
How to Package Freight 101
R+L Carriers
 
Mobile cloud computing
Mobile cloud computingMobile cloud computing
Mobile cloud computing
Hibatallah Aouadni
 
Intégrer les Réseaux Sociaux dans sa Stratégie Marketing
Intégrer les Réseaux Sociaux dans sa Stratégie MarketingIntégrer les Réseaux Sociaux dans sa Stratégie Marketing
Intégrer les Réseaux Sociaux dans sa Stratégie Marketing
Paul CORDINA
 
Hybridoma technology
Hybridoma technologyHybridoma technology
Hybridoma technology
Ritesh ranjan
 
Guide pour créer un espace de coworking
Guide pour créer un espace de coworkingGuide pour créer un espace de coworking
Guide pour créer un espace de coworking
La French Team
 
Patient flow management in opd
Patient flow  management in opdPatient flow  management in opd
Patient flow management in opd
Tejaswi Kocherlakota
 
Diagnostic ultrasonore des thromboses veineuses profondes
Diagnostic ultrasonore des thromboses veineuses profondesDiagnostic ultrasonore des thromboses veineuses profondes
Diagnostic ultrasonore des thromboses veineuses profondessfa_angeiologie
 
A Comparison of NGS Platforms.
A Comparison of NGS Platforms.A Comparison of NGS Platforms.
A Comparison of NGS Platforms.
mkim8
 
[JCO 컨퍼런스] 웹사이트 Front-End 성능 최적화
[JCO 컨퍼런스] 웹사이트 Front-End 성능 최적화[JCO 컨퍼런스] 웹사이트 Front-End 성능 최적화
[JCO 컨퍼런스] 웹사이트 Front-End 성능 최적화흥래 김
 
Espace collaboratif
Espace collaboratifEspace collaboratif
Espace collaboratif
Robert de Quelen
 
Leve di Marketing per il Retail
Leve di Marketing per il RetailLeve di Marketing per il Retail
Leve di Marketing per il Retail
Marco Santambrogio
 
Le processus de gestion des habilitations
Le processus de gestion des habilitationsLe processus de gestion des habilitations
Le processus de gestion des habilitations
emc 2p
 
Top 10 military interview questions with answers
Top 10 military interview questions with answersTop 10 military interview questions with answers
Top 10 military interview questions with answers
jasminewhite302
 
Hoe installeer je een Wifi Repeater
Hoe installeer je een Wifi RepeaterHoe installeer je een Wifi Repeater
Hoe installeer je een Wifi Repeater
Niels Emmen
 
Ecommerce and internet marketing
Ecommerce and internet marketingEcommerce and internet marketing
Ecommerce and internet marketing
akkapeddi
 
Credit cards ppt (1)
Credit cards ppt (1)Credit cards ppt (1)
Credit cards ppt (1)
gauri101
 

En vedette (20)

Voies urinaires et rétropéritoine du fœtus
Voies urinaires et rétropéritoine du fœtusVoies urinaires et rétropéritoine du fœtus
Voies urinaires et rétropéritoine du fœtus
 
Echocardiographie normale
Echocardiographie normaleEchocardiographie normale
Echocardiographie normale
 
TDM low dose
TDM  low doseTDM  low dose
TDM low dose
 
How to Package Freight 101
How to Package Freight 101How to Package Freight 101
How to Package Freight 101
 
Mobile cloud computing
Mobile cloud computingMobile cloud computing
Mobile cloud computing
 
Intégrer les Réseaux Sociaux dans sa Stratégie Marketing
Intégrer les Réseaux Sociaux dans sa Stratégie MarketingIntégrer les Réseaux Sociaux dans sa Stratégie Marketing
Intégrer les Réseaux Sociaux dans sa Stratégie Marketing
 
Hybridoma technology
Hybridoma technologyHybridoma technology
Hybridoma technology
 
Guide pour créer un espace de coworking
Guide pour créer un espace de coworkingGuide pour créer un espace de coworking
Guide pour créer un espace de coworking
 
Patient flow management in opd
Patient flow  management in opdPatient flow  management in opd
Patient flow management in opd
 
Diagnostic ultrasonore des thromboses veineuses profondes
Diagnostic ultrasonore des thromboses veineuses profondesDiagnostic ultrasonore des thromboses veineuses profondes
Diagnostic ultrasonore des thromboses veineuses profondes
 
A Comparison of NGS Platforms.
A Comparison of NGS Platforms.A Comparison of NGS Platforms.
A Comparison of NGS Platforms.
 
Nothern blot
Nothern blotNothern blot
Nothern blot
 
[JCO 컨퍼런스] 웹사이트 Front-End 성능 최적화
[JCO 컨퍼런스] 웹사이트 Front-End 성능 최적화[JCO 컨퍼런스] 웹사이트 Front-End 성능 최적화
[JCO 컨퍼런스] 웹사이트 Front-End 성능 최적화
 
Espace collaboratif
Espace collaboratifEspace collaboratif
Espace collaboratif
 
Leve di Marketing per il Retail
Leve di Marketing per il RetailLeve di Marketing per il Retail
Leve di Marketing per il Retail
 
Le processus de gestion des habilitations
Le processus de gestion des habilitationsLe processus de gestion des habilitations
Le processus de gestion des habilitations
 
Top 10 military interview questions with answers
Top 10 military interview questions with answersTop 10 military interview questions with answers
Top 10 military interview questions with answers
 
Hoe installeer je een Wifi Repeater
Hoe installeer je een Wifi RepeaterHoe installeer je een Wifi Repeater
Hoe installeer je een Wifi Repeater
 
Ecommerce and internet marketing
Ecommerce and internet marketingEcommerce and internet marketing
Ecommerce and internet marketing
 
Credit cards ppt (1)
Credit cards ppt (1)Credit cards ppt (1)
Credit cards ppt (1)
 

Similaire à Techniques de guidage en échographie interventionnelle

Techniques d’opacification radiologique directe des voies ex
Techniques d’opacification radiologique directe des voies exTechniques d’opacification radiologique directe des voies ex
Techniques d’opacification radiologique directe des voies ex
imma-dr
 
Cvc protocole pptx
Cvc protocole pptxCvc protocole pptx
Cvc protocole pptx
Islem Soualhi
 
Intérêts et applications de la thoracoscopie
Intérêts et applications de la thoracoscopieIntérêts et applications de la thoracoscopie
Intérêts et applications de la thoracoscopieGuillaume Michigan
 
Radiologie interventionnelle ostéo-articulaire
Radiologie interventionnelle ostéo-articulaireRadiologie interventionnelle ostéo-articulaire
Radiologie interventionnelle ostéo-articulaire
Réseau Pro Santé
 
L’Institut de radiologie: à la pointe de l’imagerie médicale
L’Institut de radiologie: à la pointe de l’imagerie médicaleL’Institut de radiologie: à la pointe de l’imagerie médicale
L’Institut de radiologie: à la pointe de l’imagerie médicale
Julia Pearl
 
Annales de pathologie volume 38 issue 6 2018
Annales de pathologie volume 38  issue 6 2018Annales de pathologie volume 38  issue 6 2018
Annales de pathologie volume 38 issue 6 2018
hajoura1971
 
Colpocystogramme technique et résultats
Colpocystogramme   technique et résultatsColpocystogramme   technique et résultats
Colpocystogramme technique et résultats
imma-dr
 
Coloscopie virtuelle par scanner
Coloscopie virtuelle par scannerColoscopie virtuelle par scanner
Coloscopie virtuelle par scanner
imma-dr
 
La chirurgie dans le cancer bronchique
La chirurgie dans le cancer bronchiqueLa chirurgie dans le cancer bronchique
La chirurgie dans le cancer bronchique
Dr. Kerfah Soumia
 
Pneumologie examens complementaires respiratoires des ruminants
Pneumologie   examens complementaires respiratoires des ruminantsPneumologie   examens complementaires respiratoires des ruminants
Pneumologie examens complementaires respiratoires des ruminantsGuillaume Michigan
 
La scintigraphie osseuse . définition.résultats
La scintigraphie osseuse . définition.résultatsLa scintigraphie osseuse . définition.résultats
La scintigraphie osseuse . définition.résultats
ikram2212005
 
"Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d...
"Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d..."Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d...
"Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d...
Lucie Beylacq
 
Resumes angeiologie n°2 2012
Resumes angeiologie n°2 2012Resumes angeiologie n°2 2012
Resumes angeiologie n°2 2012sfa_angeiologie
 
Gestes echoguidés smr sfr 2012
Gestes echoguidés smr sfr 2012Gestes echoguidés smr sfr 2012
Gestes echoguidés smr sfr 2012rachidddd
 
TNCD: Cancer du pancréas
TNCD: Cancer du pancréasTNCD: Cancer du pancréas
TNCD: Cancer du pancréas
bouchaala-walid
 
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. GolseChirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
 
Techniques d’imagerie dans l’exploration des pathologies art
Techniques d’imagerie dans l’exploration des pathologies artTechniques d’imagerie dans l’exploration des pathologies art
Techniques d’imagerie dans l’exploration des pathologies art
imma-dr
 
Diverticules œsophagiens
Diverticules œsophagiensDiverticules œsophagiens
Diverticules œsophagiensimma-dr
 

Similaire à Techniques de guidage en échographie interventionnelle (20)

Techniques d’opacification radiologique directe des voies ex
Techniques d’opacification radiologique directe des voies exTechniques d’opacification radiologique directe des voies ex
Techniques d’opacification radiologique directe des voies ex
 
Cvc protocole pptx
Cvc protocole pptxCvc protocole pptx
Cvc protocole pptx
 
Md2 suivi des endoprothèses aortiques
Md2 suivi des endoprothèses aortiquesMd2 suivi des endoprothèses aortiques
Md2 suivi des endoprothèses aortiques
 
Les tumeurs malignes du rein
Les tumeurs malignes du reinLes tumeurs malignes du rein
Les tumeurs malignes du rein
 
Intérêts et applications de la thoracoscopie
Intérêts et applications de la thoracoscopieIntérêts et applications de la thoracoscopie
Intérêts et applications de la thoracoscopie
 
Radiologie interventionnelle ostéo-articulaire
Radiologie interventionnelle ostéo-articulaireRadiologie interventionnelle ostéo-articulaire
Radiologie interventionnelle ostéo-articulaire
 
L’Institut de radiologie: à la pointe de l’imagerie médicale
L’Institut de radiologie: à la pointe de l’imagerie médicaleL’Institut de radiologie: à la pointe de l’imagerie médicale
L’Institut de radiologie: à la pointe de l’imagerie médicale
 
Annales de pathologie volume 38 issue 6 2018
Annales de pathologie volume 38  issue 6 2018Annales de pathologie volume 38  issue 6 2018
Annales de pathologie volume 38 issue 6 2018
 
Colpocystogramme technique et résultats
Colpocystogramme   technique et résultatsColpocystogramme   technique et résultats
Colpocystogramme technique et résultats
 
Coloscopie virtuelle par scanner
Coloscopie virtuelle par scannerColoscopie virtuelle par scanner
Coloscopie virtuelle par scanner
 
La chirurgie dans le cancer bronchique
La chirurgie dans le cancer bronchiqueLa chirurgie dans le cancer bronchique
La chirurgie dans le cancer bronchique
 
Pneumologie examens complementaires respiratoires des ruminants
Pneumologie   examens complementaires respiratoires des ruminantsPneumologie   examens complementaires respiratoires des ruminants
Pneumologie examens complementaires respiratoires des ruminants
 
La scintigraphie osseuse . définition.résultats
La scintigraphie osseuse . définition.résultatsLa scintigraphie osseuse . définition.résultats
La scintigraphie osseuse . définition.résultats
 
"Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d...
"Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d..."Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d...
"Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d...
 
Resumes angeiologie n°2 2012
Resumes angeiologie n°2 2012Resumes angeiologie n°2 2012
Resumes angeiologie n°2 2012
 
Gestes echoguidés smr sfr 2012
Gestes echoguidés smr sfr 2012Gestes echoguidés smr sfr 2012
Gestes echoguidés smr sfr 2012
 
TNCD: Cancer du pancréas
TNCD: Cancer du pancréasTNCD: Cancer du pancréas
TNCD: Cancer du pancréas
 
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. GolseChirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
Chirurgie guidée par la fluorescence - N. Golse
 
Techniques d’imagerie dans l’exploration des pathologies art
Techniques d’imagerie dans l’exploration des pathologies artTechniques d’imagerie dans l’exploration des pathologies art
Techniques d’imagerie dans l’exploration des pathologies art
 
Diverticules œsophagiens
Diverticules œsophagiensDiverticules œsophagiens
Diverticules œsophagiens
 

Plus de imma-dr

Résumé anatomie pathologique
Résumé anatomie pathologiqueRésumé anatomie pathologique
Résumé anatomie pathologique
imma-dr
 
Dysplasies osseuses identifiables à la naissance
Dysplasies osseuses identifiables à la naissanceDysplasies osseuses identifiables à la naissance
Dysplasies osseuses identifiables à la naissanceimma-dr
 
Duplications coliques
Duplications coliquesDuplications coliques
Duplications coliquesimma-dr
 
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique nDu magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique nimma-dr
 
Doppler de l’appareil urinaire
Doppler de l’appareil urinaireDoppler de l’appareil urinaire
Doppler de l’appareil urinaireimma-dr
 
Diagnostic de l’infection virale fœtale échographie et tec
Diagnostic de l’infection virale fœtale   échographie et tecDiagnostic de l’infection virale fœtale   échographie et tec
Diagnostic de l’infection virale fœtale échographie et tec
imma-dr
 
Diagnostic anténatal des uropathies malformatives
Diagnostic anténatal des uropathies malformativesDiagnostic anténatal des uropathies malformatives
Diagnostic anténatal des uropathies malformatives
imma-dr
 
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitalesDiagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
imma-dr
 
Déminéralisation osseuse chez l’enfant
Déminéralisation osseuse chez l’enfantDéminéralisation osseuse chez l’enfant
Déminéralisation osseuse chez l’enfant
imma-dr
 
Coronarographie
CoronarographieCoronarographie
Coronarographie
imma-dr
 
Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu
Contusions hépatiques   diagnostic et traitement conservateuContusions hépatiques   diagnostic et traitement conservateu
Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu
imma-dr
 
Conduite à tenir devant une masse focale hépatique
Conduite à tenir devant une masse focale hépatiqueConduite à tenir devant une masse focale hépatique
Conduite à tenir devant une masse focale hépatique
imma-dr
 
Classification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitalesClassification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitales
imma-dr
 
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographiCathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
imma-dr
 
Cas cliniques urgences génito-urinaires
Cas cliniques   urgences génito-urinairesCas cliniques   urgences génito-urinaires
Cas cliniques urgences génito-urinaires
imma-dr
 
Cas cliniques tumeurs du rein
Cas cliniques   tumeurs du reinCas cliniques   tumeurs du rein
Cas cliniques tumeurs du rein
imma-dr
 
Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri
Cas cliniques   imagerie par résonance magnétique génito-uriCas cliniques   imagerie par résonance magnétique génito-uri
Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri
imma-dr
 
Cardiopathies par obstacle du cœur gauche
Cardiopathies par obstacle du cœur gaucheCardiopathies par obstacle du cœur gauche
Cardiopathies par obstacle du cœur gauche
imma-dr
 
Cardiopathies par obstacle du cœur droit
Cardiopathies par obstacle du cœur droitCardiopathies par obstacle du cœur droit
Cardiopathies par obstacle du cœur droit
imma-dr
 
Cardiopathies cyanogènes
Cardiopathies cyanogènesCardiopathies cyanogènes
Cardiopathies cyanogènes
imma-dr
 

Plus de imma-dr (20)

Résumé anatomie pathologique
Résumé anatomie pathologiqueRésumé anatomie pathologique
Résumé anatomie pathologique
 
Dysplasies osseuses identifiables à la naissance
Dysplasies osseuses identifiables à la naissanceDysplasies osseuses identifiables à la naissance
Dysplasies osseuses identifiables à la naissance
 
Duplications coliques
Duplications coliquesDuplications coliques
Duplications coliques
 
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique nDu magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
 
Doppler de l’appareil urinaire
Doppler de l’appareil urinaireDoppler de l’appareil urinaire
Doppler de l’appareil urinaire
 
Diagnostic de l’infection virale fœtale échographie et tec
Diagnostic de l’infection virale fœtale   échographie et tecDiagnostic de l’infection virale fœtale   échographie et tec
Diagnostic de l’infection virale fœtale échographie et tec
 
Diagnostic anténatal des uropathies malformatives
Diagnostic anténatal des uropathies malformativesDiagnostic anténatal des uropathies malformatives
Diagnostic anténatal des uropathies malformatives
 
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitalesDiagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
 
Déminéralisation osseuse chez l’enfant
Déminéralisation osseuse chez l’enfantDéminéralisation osseuse chez l’enfant
Déminéralisation osseuse chez l’enfant
 
Coronarographie
CoronarographieCoronarographie
Coronarographie
 
Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu
Contusions hépatiques   diagnostic et traitement conservateuContusions hépatiques   diagnostic et traitement conservateu
Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu
 
Conduite à tenir devant une masse focale hépatique
Conduite à tenir devant une masse focale hépatiqueConduite à tenir devant une masse focale hépatique
Conduite à tenir devant une masse focale hépatique
 
Classification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitalesClassification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitales
 
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographiCathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
 
Cas cliniques urgences génito-urinaires
Cas cliniques   urgences génito-urinairesCas cliniques   urgences génito-urinaires
Cas cliniques urgences génito-urinaires
 
Cas cliniques tumeurs du rein
Cas cliniques   tumeurs du reinCas cliniques   tumeurs du rein
Cas cliniques tumeurs du rein
 
Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri
Cas cliniques   imagerie par résonance magnétique génito-uriCas cliniques   imagerie par résonance magnétique génito-uri
Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri
 
Cardiopathies par obstacle du cœur gauche
Cardiopathies par obstacle du cœur gaucheCardiopathies par obstacle du cœur gauche
Cardiopathies par obstacle du cœur gauche
 
Cardiopathies par obstacle du cœur droit
Cardiopathies par obstacle du cœur droitCardiopathies par obstacle du cœur droit
Cardiopathies par obstacle du cœur droit
 
Cardiopathies cyanogènes
Cardiopathies cyanogènesCardiopathies cyanogènes
Cardiopathies cyanogènes
 

Techniques de guidage en échographie interventionnelle

  • 1. 33-680-A-05 Techniques de guidage en échographie interventionnelle B Perret P Legmann O Vignaux V Costes V Hazebroucq JJ Sahut d’Izarn A Bonnin R é s u m é. – Les ultrasons sont une technique de guidage efficace pour de nombreuses procédures interventionnelles. Les biopsies percutanées ou les drainages percutanés peuvent être pratiqués sous guidage par ultrasons ou dans certains cas sous guidage échographique associé à la radiologie conventionnelle. Les ultrasons ont de nombreux avantages : leur coût réduit, leur accès, l’absence d’irradiation et le guidage permanent dans de nombreux plans de l’espace. L’échographie permet également une relation directe entre le médecin, l’aiguille et la zone à ponctionner. Dans cet article sont présentées successivement les modalités pratiques de guidage pour les ultrasons, la préparation du patient, les indications principales (ponction-biopsie hépatique, drainage percutané, injection d’alcool percutanée). Introduction L’échographie interventionnelle recouvre l’ensemble des techniques qui utilisent l’échographie en tant que moyen de guidage d’un geste diagnostique (ponction-biopsie) ou thérapeutique (drainage percutané). Dans ces procédures, l’image n’est pas une fin en soi mais un moyen. Le développement des appareils en mode B en temps réel a simplifié la procédure par le repérage permanent de la cible et de l’ensemble du plan de ponction, par la possibilité d’identifier l’aiguille et de la suivre en temps réel dans sa progression vers la cible. Ces gestes se sont considérablement diffusés ces dernières années dans de multiples disciplines médicochirurgicales, ouvrant depuis 20 ans des perspectives nouvelles (ponction-biopsie hépatique, ponction prostatique, néphrostomie percutanée, ponction d’ovocyte, drainage percutané de collection profonde). Ces techniques sont maintenant bien codifiées et reposent sur un matériel adapté en perpétuelle évolution [70]. Un des problèmes actuels est de savoir si l’on doit réaliser le geste sous contrôle échographique, seul ou couplé à la radiologie conventionnelle, ou sous contrôle tomodensitométrique (TDM). La multiplicité actuelle Baudouin Perret : Chef de clinique-assistant. Paul Legmann : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Olivier Vignaux : Chef de clinique-assistant. Valérie Costes : Chef de clinique-assistant. Vincent Hazebroucq : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. Jean-Jacques Sahut d’Izarn : Praticien hospitalier, radiologue des Hôpitaux. André Bonnin : Professeur des Universités, chef de service. Groupe hospitalier Cochin, service de radiologie A, pavillon Achard, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Perret B, Legmann P, Vignaux O, Costes V, Hazebroucq V, Sahut d’Izarn JJ et Bonnin A. Techniques de guidage en échographie interventionnelle. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-680-A-05, 1998, 17 p. des techniques d’imagerie disponibles nécessite une bonne connaissance de ces différents moyens afin de choisir le plus adapté à la procédure. C’est dans les années 1970 qu’ont été rapportées les premières ponctions sous contrôle échographique. L’utilisation récente de la TDM pour le guidage des procédures diagnostiques et thérapeutiques percutanées a permis d’étendre les indications aux ponctions et aux drainages des collections profondes pelviennes et rétropéritonéales en évitant les anses intestinales ou les gros vaisseaux qui constituent actuellement le principal handicap en échographie. La TDM ne permet pas un guidage temps réel comme l’échographie. C’est pourquoi l’échographie reste le meilleur examen pour toutes les lésions tissulaires parenchymateuses (foie, reins, rate) nécessitant un diagnostic histologique. De plus en plus, sont réalisées des ponctions sous double contrôle échographique puis radioscopie télévisée. Les indications sont représentées par les poses de drains pour évacuation d’abcès, les poses d’endoprothèses et des manoeuvres intracanalaires nécessitant un contrôle radiographique par opacification après abord de la cavité sous échographie. Les indications sont surtout biliaires et urinaires. Pour réaliser ce double contrôle, il est en général suffisant d’amener un échographe dans une salle de radiologie équipée d’une scopie. Certains constructeurs commencent à proposer des ensembles réunissant deux moyens de guidage sur le même appareil. Dans l’avenir et grâce à des acquisitions hélicoïdales de plus en plus rapides, des ponctions en temps réel avec guidage TDM seront réalisées. En 1997, un nouveau mode de guidage est proposé par la résonance magnétique nucléaire (RMN). Les bas champs verticaux avec large accès au patient permettent de réaliser des ponctions avec des aiguilles non ferromagnétiques. On peut penser que les acquisitions tridimensionnelles faciliteront les repérages dans tous les plans de l’espace, et que les acquisitions en temps réel feront de cette technique d’imagerie un moyen de guidage concurrentiel de la TDM. © Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 33-680-A-05
  • 2. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV Étude comparée du guidage échographique Les avantages et les limites respectifs de l’échographie et de la TDM sont rappelés dans les domaines diagnostique et thérapeutique. L’ultrasonographie permet une imagerie continue en temps réel, des coupes multiplans notamment dans deux plans orthogonaux, la rapidité, la simplicité, l’absence d’irradiation, un coût plus faible, des ponctions chez des sujets dyspnéiques, voire au lit du malade. La TDM est surtout utile pour un meilleur repérage des structures digestives et vasculaires et offre une plus grande sécurité pour les lésions profondes (pancréas). Un guidage TDM est également préféré chez les sujets obèses ou en présence de nombreux gaz digestifs empêchant la visibilité de l’extrémité de l’aiguille. Le lieu de l’examen est déterminé par les possibilités de mobilisation du patient et la nécessité ou non d’utiliser le guidage radioscopique en complément ou secondairement au guidage échographique. Lorsque le patient ne peut être mobilisé (unité de soins intensifs, polytraumatisé), la mobilité de l’appareil d’échographie permet de réaliser la ponction au lit du patient. L’examen est réalisé en salle de radiologie équipée d’une scopie télévisée lorsque le guidage est mixte (néphrostomie percutanée, drainage d’une collection profonde) ou lorsque l’on réalise une opacification percutanée couplée secondairement à un prélèvement guidé. Dans les autres cas, l’examen est réalisé en salle d’échographie, le guidage échographique étant suffisant pour l’ensemble de la procédure. Précautions à prendre L’évaluation de l’hémostase est indispensable avant tout acte de radiologie interventionnelle [35]. Elle doit porter sur l’hémostase primaire, l’hémostase secondaire et la fibrinolyse. Elle est appréciée systématiquement sur les tests suivants comprenant le temps de Quick ou temps de prothrombine (TP), le temps de céphaline activée (TCA), une numération plaquettaire, le dosage du fibrinogène et le temps de saignement (TS). Nous retenons comme contre-indication à tout geste de ponction un TCAsupérieur au double du témoin, un TP inférieur à 50 %, un nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mL et un TS supérieur à 10 minutes. Plusieurs points techniques sont déterminants dans le choix de l’appareil d’échographie et de la sonde. La cadence d’image doit être rapide pour la mise en évidence de petits mouvements de va-et-vient qui aident à repérer l’aiguille au sein des tissus d’échostructure complexe (paroi abdominale antérieure). La sonde doit être de taille réduite afin d’être maniable ; les sondes convexes sectorielles sont plus adaptées et sont le plus souvent utilisées, permettant un accès intercostal ou sus-sternal et un examen entre des pansements ou des drains. Les sondes linéaires offrent un champ d’exploration large en superficie facilitant le repérage de l’aiguille dans les premiers centimètres de son trajet sous-cutané. La fréquence de la sonde a également une grande importance et doit être adaptée à la profondeur du champ d’exploration et à la situation de la cible à ponctionner qui doit être placée en avant de la zone de focalisation. En ce qui concerne les mesures, il est utile de tester l’intermètre et de mesurer sur l’écran la distance depuis la surface cutanée à la cible, d’autant plus qu’actuellement les aiguilles à biopsie sont graduées. Le système de guidage ou de couplage de l’aiguille permet de maintenir l’aiguille dans un plan déterminé du faisceau ultrasonore. Il est associé sur certains appareils à une fenêtre guide matérialisée sur l’écran d’échoscopie par une ou plusieurs lignes. Ce système de guidage peut être placé soit en position latérale, soit en position centrale comme sur certaines sondes endocavitaires (endorectale ou endovaginale). Un tunnel guide est parfois creusé dans la sonde, son extémité venant s’ouvrir près de la tête de sonde pour ensuite apparaître dans le champ d’exploration ultrasonore. En pratique, ce système de guidage est surtout utilisé pour réaliser des ponctions prostatiques par voie transrectale. En effet, ce système présente un certain nombre d’inconvénients : difficulté de maniement de l’ensemble sonde-aiguille, notamment lorsqu’il est nécessaire de tourner autour de l’axe de l’aiguille pour se repérer dans un second plan parallèle au premier (ponction hépatique). La technique dite à « mains libres » permet une plus grande souplesse. Lorsque l’aiguille est repérée, elle est guidée jusqu’à la cible en surveillant sa progression sur l’écran d’échoscopie. Son trajet est corrigé lorsqu’il ne se dirige pas exactement sur la cible. La visibilité de l’aiguille peut être augmentée par l’injection d’un agent de contraste, soit de l’air, soit du sérum physiologique contenant des microbulles d’air obtenues par brassage rapide à travers une seringue. La pénétration de l’aiguille s’effectue en apnée. Lorsque l’aiguille est en place, le patient doit limiter son amplitude respiratoire afin d’éviter des mouvements de cisaillement sur l’aiguille au niveau des plans superficiels (capsule hépatique). Le trajet de ponction doit être le plus court et le plus sûr possible en prenant soin d’éviter les structures vasculaires, la vésicule biliaire et les culs-de-sac pleuraux, notamment lors des ponctions hépatiques. Ces conditions doivent être recherchées au moyen de manoeuvres positionnelles (patient en décubitus latéral). Lors des ponctions biopsies du dôme hépatique, celles-ci sont réalisées en inspiration profonde créant une ascension des coupoles diaphragmatiques afin d’éviter les culs-de-sac pleuraux. Au moindre doute clinique (toux, douleur thoracique, dyspnée), une radiographie thoracique de face en inspiration et en expiration est réalisée au décours immédiat de la procédure à la recherche d’un pneumothorax. L’opérateur doit travailler dans des conditions d’asepsie chirurgicale : lavage des mains, gants stériles, casaque chirurgicale en cas de drainage, champ largement badigeonné d’une solution antiseptique (alcool iodé, Bétadinet), champ stérile troué placé autour de la zone à biopsier ou à ponctionner. La sonde d’échographie est ensuite habillée de façon stérile en utilisant soit des gants chirurgicaux, soit des enveloppes stériles prévues à cet effet. Le contact entre la sonde et l’enveloppe se fait avec du gel normal alors que le contact entre la sonde enveloppée et la peau du patient utilise un gel stérile conditionné en dose individuelle (Aquasonic) ou de la vaseline stérile. Une anesthésie locale est toujours réalisée à l’aide de lidocaïne à 0,5 % depuis les plans cutanés jusqu’à la capsule hépatique ou jusqu’au plan péritonéal ; 10 à 20 mL suffisent généralement. Lors des ponctions pleurales sous contrôle échographique, on évite de franchir la plèvre lors de l’anesthésie, le risque de pneumothorax étant directement corrélé au nombre de passages pleuraux. Une fois l’anesthésie locale réalisée, l’aiguille à biopsie est introduite par le même orifice que l’aiguille d’anesthésie après avoir fait une boutonnière à l’aide d’un bistouri. Réalisation pratique Guidage échographique (fig 1 à 4) Lorsque la meilleure voie d’abord est repérée, le point d’entrée cutanée est marqué à l’aide d’un repère. La profondeur de la cible est ensuite mesurée directement sur l’écran. La distance mesurée est variable suivant le type d’aiguille : depuis la peau jusqu’au contact de la lésion pour les aiguilles à guillotine ou depuis la peau jusqu’au centre de la lésion pour les aiguilles à biopsie utilisant un système avec aspiration (Surecut). Une autre mesure utile est également la distance depuis la peau jusqu’à la limite profonde de la lésion afin de s’assurer de la distance à ne pas dépasser (fig 1, 2). L’utilisation de plus en plus fréquente d’aiguille graduée est un progrès. L’inclinaison de l’aiguille par rapport au plan cutané est ensuite estimée à l’aide de la sonde placée sur le repère cutané, l’inclinaison du centre de la sonde par rapport à la peau correspondant à l’inclinaison de l’aiguille à biopsie. Le meilleur compromis est celui qui utilise un trajet de ponction le plus court possible avec une aiguille perpendiculaire au plan cutané, la sonde échographique étant en position latérale par rapport au point d’entrée. La sonde et l’aiguille doivent se trouver dans un plan perpendiculaire afin de visualiser l’aiguille sur tout son trajet. Si la ponction ne peut être effectuée en totalité sous contrôle échographique, notamment pour l’abord des lésions superficielles (abcès de paroi, adénopathies, petit épanchement pleural cloisonné), la voie d’abord, le trajet et la profondeur de la zone à ponctionner sont déterminés à l’avance, l’aiguille pouvant être introduite dans la lésion sous le simple contrôle de la palpation. page 2
  • 3. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 1 Masse isoéchogène sous-capsulaire du segment IV de 36 mm de diamètre. 2 Mesure de la distance entre la lésion et la surface cutanée. Visibilité de l’aiguille (fig 4) Les ondes ultrasonores sont réfléchies très fortement par les aiguilles métalliques, cette réflexion est multidirectionnelle en raison de la présence de microaspérités à la surface de l’aiguille. En outre, l’aiguille entraîne avec elle dans les tissus des microbulles réfléchissantes sur sa surface externe ainsi que dans sa lumière. Lorsque l’aiguille est introduite perpendiculairement au faisceau ultrasonore, dans la zone d’ombre liée à l’absence de transducteur au niveau de la fenêtre de ponction, le biseau de l’aiguille entraîne une divergence des ondes ultrasonores émises par les cristaux les plus proches de l’orifice ; cette divergence est responsable d’un écho de forte intensité correspondant à l’extrémité de l’aiguille, encore appelé tip echo (fig 4). Réalisation des prélèvements Généralement, le système à dépression est fixé à l’aiguille. Pendant une courte apnée, sont réalisés les mouvements nécessaires au prélèvement, « va-et-vient » accompagné d’une rotation de l’aiguille afin de faciliter la découpe tissulaire. Lors de l’utilisation d’une aiguille Surecut, la fenêtre latérale qui est facilement repérée en échographie est placée en regard de la zone à biopsier ; il est utile de faire « bécquer » l’aiguille afin de faciliter le maintien de l’échantillon tissulaire dans la fenêtre du prélèvement. Après le retrait de l’aiguille, le trajet de ponction peut rester matérialisé par une ligne échogène qui correspond à un semis de microbulles d’air que l’aiguille a laissées avec elle dans le tissu (fig 5). Ces bulles d’air disparaissent spontanément après quelques minutes. Traitement des prélèvements Le matériel est expulsé à l’aiguille soit par la simple progression du mandrin remis en place, soit par expulsion brutale à l’aide d’une seringue remplie d’air. Un rinçage à l’aide d’un produit fixateur est utile pour récupérer des fragments fixés aux parois de l’aiguille. Les frottis sont fixés à l’air ou à l’aide d’un fixateur chimique (Cytospray). Le matériel prélevé est ensuite fixé dans du liquide de Bouin pour étude 3 Tumeur gastrique à développement exophytique biopsiée à l’aide d’une aiguille Surecut 21 G. Diagnostic : adénocarcinome. 4 Ponction-biopsie hépatique échoguidée à l’aide d’une aiguille Quick Core 18 G d’une lésion tumorale du segment IV comportant une composante charnue solide et une composante nécrotique. Diagnostic : hépatocarcinome. La pointe de l’aiguille hyperéchogène (tips echo) est parfaitement visible dans la zone charnue. 5 Contrôle échographique immédiat montrant des microbulles d’air en suspension dans la lésion témoignant d’un bon passage lésionnel. page 3
  • 4. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV histologique et, pour les systèmes aspiratifs, le contenu de la seringue étalé sur lame pour étude cytologique. Les prélèvements fixés dans du liquide de Bouin sont immédiatement envoyés en anatomopathologie pour être inclus en paraffine, coupés et colorés à l’hématoxyline-éosine- safran. Un prélèvement sur tube sec est réalisé en cas de suspicion de lésion infectieuse puis envoyé en bactériologie. Lorsque le diagnostic de lymphome hépatique est suspecté, une partie du prélèvement est placée dans du sérum physiologique pour étude immunohistochimique. Surveillance après ponction Le patient doit être installé en position allongée ; une compression douce doit être appliquée sur l’orifice de ponction pendant quelques minutes. Le patient reste allongé pendant une durée variable, au moins pendant 4 heures. Les ponctions peuvent être réalisées en ambulatoire à condition que le patient respecte un repos en position couchée pendant 12 heures au moins. Un contrôle échographique avant le départ du patient est pratiqué si nécessaire (persistance de phénomènes douloureux) à la recherche d’une complication locale (hématome, hémopéritoine). Matériel utilisé Aiguilles pour prélèvements cytologiques et histologiques Les aiguilles de cytologie doivent rompre la cohésion cellulaire, l’aspiration permet le recueil des cellules. Les aiguilles à biopsie destinées à des prélèvements histologiques vont découper dans la lésion un échantillon de volume suffisant pour réaliser une étude architecturale. Le volume de l’échantillon est proportionnel au calibre de l’aiguille, à l’efficacité du système de découpe, à la cohésion cellulaire de la cible et à la qualité de la méthode de prélèvement. Aiguilles pour prélèvements cytologiques Elles sont habituellement de petit calibre (20 G, 21 G, 22 G) et le biseau peut être d’obliquité variable (aiguille de type Chiba, aiguille à ponction lombaire). Aiguilles à biopsie (fig 6, 7) On distingue les aiguilles à guillotine (Quick core, Cook) et par dépression (Surecut, Nycomed). Dans les aiguilles par dépression, c’est une seringue de 10 mLqui permet d’obtenir la dépression optimale dans l’aiguille de biopsie. La dépression est obtenue soit à l’aide d’un pistolet-aspirateur, soit en retirant le piston de la seringue. Aiguilles pour opacification Ce sont des aiguilles très fines du type de celles employées en cytologie (Chiba). L’aiguille est adaptée sur un raccord souple relié à la seringue de produit de contraste, l’ensemble étant purgé préalablement. Résultats Les données de la littérature fournissent les résultats suivants quant à la qualité du guidage ultrasonore. La sensibilité est chiffrée suivant les auteurs de 90 à 94,5 %pour le foie, de 75 à 90 %pour le pancréas, de 75 à 85 %pour la rate, de 75 à 93,5 % pour les ganglions rétropéritonéaux, à 88 % pour les surrénales, à 87,5 %pour le rein, de 80 à 92 %pour les masses gastro-intestinales, de 85 à près de 100 %pour les masses abdominales, à 95 %pour les masses thoraciques. Ces chiffres indiquent le pourcentage des cas où une lésion néoplasique a été reconnue grâce à la ponction ou à une biopsie échoguidée. Les faux négatifs peuvent être dus à un mauvais positionnement de l’aiguille en dehors de la tumeur, à un défaut dans la méthode de prélèvement, à un défaut de fixation ou à une insuffisance de lecture ou d’interprétation. L’étude des chiffres fait apparaître une diminution de la sensibilité de la méthode pour les lésions en situation profonde (surrénales, espace rétropéritonéal). Les échecs du guidage échographique fournissent au guidage scanographique quelques-unes de ses indications (collections profondes). Ponction-biopsie hépatique (PBH) (fig 1, 2, 4, 5) Technique C’est l’exemple type de procédure échoguidée. Elle représente l’indication la plus fréquente et la plus efficace [86, 87](fig 1 à 4). Les biopsies percutanées sont indiquées chaque fois qu’une identification tissulaire formelle est nécessaire à la décision thérapeutique. Malgré les progrès de l’imagerie diagnostique, la certitude diagnostique n’est apportée que par l’étude anatomopathologique. La plupart des PBH sont demandées pour confirmer la malignité d’une lésion hépatique focale et, dans certains cas, pour permettre un diagnostic de nature d’une lésion indéterminée de découverte fortuite. Les PBH sous contrôle échographique ont été progressivement étendues au diagnostic des hépatopathies chroniques (hépatite chronique active, cirrhose), aiguës (hépatite alcoolique, hépatites virales) et pour suspicion de rejet après transplantation hépatique afin de réduire le risque de complications. Pour ces dernières indications, il est conseillé de prendre des aiguilles de gros calibre (16 G) afin d’avoir suffisamment de matériel (au moins trois espaces portes) pour une étude histologique fiable. 6 Différents types d’aiguilles à biopsie utilisées (de haut en bas) : aiguille de type Menghini modifiée (Surecut, Nycomed) (calibre 21 G, longueur 10 cm), le mandrin est directement monté sur le piston de la seringue permettant une aspiration efficace ; système autovac (calibre 21 G, longueur 15 cm) pour biopsie sous guidage scano-graphique ; aiguille à guillotine (Quick Core, Cook) (calibre 18 G, longueur 15 cm) ; système automatique avec pistolet à biopsie (biopsy gun). 7 Schéma de l’extrémité distale des aiguilles à guillotine. page 4
  • 5. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 Il n’existe pratiquement plus de contre-indication absolue à la PBH percutanée. En cas de risque hémorragique accru (TP inférieur à 50 %, plaquettes inférieures à 50 000/mL), certains utilisent des aiguilles fines (20 G) ou un système coaxial qui permet secondairement d’obturer le trajet de ponction à l’aide de particules résorbables (Spongelt) réalisant une hémostase locale [34]. Les seules contre-indications actuelles sont un patient non coopérant agité, une volumineuse ascite faisant préférer la voie transjugulaire en cas d’hépatopathie méconnue et une dilatation des voies biliaires intrahépatiques comportant un risque de plaie des voies biliaires. Les PBH percutanées peuvent se faire sous contrôle TDM mais c’est surtout sous contrôle échographique que cette technique s’est développée. Le trajet oblique employé depuis la peau jusqu’à la lésion ne peut être assuré par la TDM [18, 101, 115]. Le choix du matériel (type d’aiguille) résulte d’un compromis entre la nécessité d’un fragment suffisant et d’une limitation des risques dépendante des conditions citées précédemment (troubles de l’hémostase, lésion sous-capsulaire, lésion hypervasculaire en imagerie, ascite modérée, recherche d’une récidive, lymphome). La taille des aiguilles est variable, allant de 16 G à 22 G [116] ainsi que leur longeur allant de 12 à 20 cm. Les aiguilles de petit calibre (21 G et 22 G) autorisent des prélèvements à visée cytologique [18, 100], bactériologique, rarement histologique pour juger du caractère malin ou bénin d’une lésion focale. Ces aiguilles ont par ailleurs l’intérêt de traverser des structures digestives et sont utilisées lors des ponctions-biopsies pancréatiques [18, 40, 70, 87, 115]. Les aiguilles de gros calibre (18 G et 16 G, voire 14 G) permettent d’obtenir des fragments histologiques et de réaliser précisément un diagnostic de nature. Le nombre de passages est déterminé par la qualité des prélèvements appréciée visuellement et macroscopiquement par l’opérateur lui-même. D’une manière générale, deux passages lésionnels sont réalisés, permettant d’augmenter les chances de positivité. En cas d’hépatopathie sous-jacente, un passage dit en « foie sain » est également réalisé afin d’apprécier l’évolution d’une éventuelle cirrhose. De nombreux types d’aiguilles existent actuellement dans le commerce. Deux grands types de systèmes de prélèvement existent : un système dit aspiratif dont l’exemple type est le Surecut et un système dit de section à guillotine dont l’exemple type est la Quick Coore de chez Cook. Notre préférence va à ce dernier système automatisé permettant d’obtenir des prélèvements de bonne qualité et non déformés réalisant une véritable carotte biopsique [9, 19, 83]. Les systèmes manuels à aspiration procèdent par succion et nécessitent au cours de la procédure des mouvements de torsion fractionnant les prélèvements [18, 40]. La technique la plus utilisée est celle dite à « mains levées » car elle offre beaucoup plus de souplesse ; la ponction étant faite d’une main, la sonde dans l’autre main permettant de contrôler la progression de l’extrémité de l’aiguille jusqu’à sa cible. Ce type de ponction nécessite une interaction dynamique de l’opérateur, la main qui tient la sonde devant adapter son inclinaison en fonction de l’autre main qui fait progresser l’aiguille, celle-ci étant facilement repérée par de petits mouvements de « va-et-vient ». Une variante de cette technique est celle qui utilise un système coaxial qui permet de faire plusieurs passages lésionnels en ne réalisant qu’une seule traversée capsulaire. Généralement, un cathéter de gros calibre 16 Gest avancé jusqu’au contact de la tumeur sous contrôle échographique. Après retrait du mandrin, l’aiguille à biopsie de calibre plus petit et de longueur plus importante est introduite dans la gaine du Cathlon et les prélèvements réalisés. Plusieurs prélèvements sont ainsi réalisés. Les indications de cette technique sont des lésions d’accès difficile, en cas de troubles sévères de l’hémostase permettant en fin de procédure d’emboliser le trajet, et en cas de suspicion de lymphome où un typage cellulaire est primordial [34]. Au décours immédiat de la procédure, un contrôle échographique est réalisé à la recherche d’une complication (hématome intraparenchymateux, hémopéritoine), le patient étant ensuite systématiquement hospitalisé pendant 24 heures pour surveillance. Lors des ponctions difficiles, l’approche lésionnelle doit se faire en plusieurs temps en demandant au patient de ne pas respirer entre chaque temps. En effet, si l’aiguille est maintenue au niveau de la paroi alors que le patient respire, l’aiguille faisant levier joue le rôle de « fil à couper le beurre » au niveau de la capsule hépatique à l’origine de délabrement important avec risque de rupture capsulaire et d’hémopéritoine. Pour certains, ces précautions ont plus d’importance dans la genèse des hémorragies plutôt que le diamètre de l’aiguille. Dans tous les cas, il faut ne jamais se cramponner à son aiguille alors que le patient respire mais laisser l’aiguille en place suivre les mouvements respiratoires tant que l’aiguille n’a pas atteint sa cible. Précautions Des précautions propres aux PBH sont à rappeler : – toute tumeur superficielle sous-capsulaire du foie ne doit pas être ponctionnée directement mais si possible à travers une épaisseur de parenchyme sain qui tamponne une éventuelle hémorragie (risque d’hémopéritoine) ; ceci est d’autant plus vrai si l’on soupçonne la nature hypervasculaire de la lésion (hépatocarcinome, adénome) ; l’absence de parenchyme sain entre la capsule et la lésion n’est pas une contre-indication en soi ; – la ponction d’une masse hépatique à travers des voies biliaires dilatées est une contre-indication relative ; elle est réalisée en évitant au maximum les voies biliaires dilatées et toujours sous couverture antibiotique, le risque étant un choc septique à point de départ biliaire, un cholépéritoine et une hémobilie ; compte tenu du risque de cholépéritoine, certains auteurs préconisent un drainage biliaire avant la réalisation de la biopsie ; – la ponction d’une tumeur présumée maligne d’un des lobes du foie ne doit pas s’effectuer à travers un lobe sain afin d’éviter tout risque d’essaimage sur le trajet de ponction dans l’hypothèse d’une lobectomie chirurgicale ; ce risque de contamination est exceptionnel ; – la ponction d’un volumineux kyste sous pression est réalisée sous aspiration, seringue directement reliée au trocart afin de limiter la fuite de liquide dans la cavité péritonéale ; – les lésions du dôme hépatique entraînent un risque accru de pneumothorax mais ne sont pas une contre-indication formelle à la PBH [70]. Résultats Des prélèvements suffisants pour un diagnostic histologique sont obtenus dans 95 % des cas avec une spécificité voisine de 100 % [14, 86]. Cependant, dans le cas des lymphomes, moins de 50 % des PBH percutanées permettent un typage adéquat [29]. C’est pourquoi certains utilisent des aiguilles de gros calibre ou un système coaxial permettant plusieurs prélèvements en cas de suspicion de lymphome. En revanche, la fiabilité diagnostique de la biopsie est nettement supérieure si on ne cherche qu’à documenter la récidive d’un lymphome connu. Les résultats histologiques de la PBH augmentent avec le calibre des aiguilles et la taille lésionnelle, en général inférieurs à 80 % pour les masses de moins de 1 cm, à 98 % pour les masses supérieures à 2 cm. Ces chiffres dans la littérature sont variables et dépendent de l’expérience de l’opérateur, les chiffres augmentant de façon parallèle à la courbe d’apprentissage [86, 91, 98, 100]. Le meilleur compromis entre la positivité des prélèvements et le risque hémorragique est celui qui utilise une aiguille 18 G. À notre connaissance, aucune étude contrôlée n’a démontré une augmentation du risque hémorragique au cours de l’utilisation des aiguilles 18 G par rapport à celles de 22 G [40, 61]. Au contraire, la plupart des séries comparatives montrent un meilleur score diagnostique des aiguilles 18 G que des aiguilles fines [82, 93]. Dans l’étude de Pagani [82], l’aiguille de 18 G a obtenu un meilleur score diagnostique que l’aiguille 22G(p < 0,001) alors que deux passages ont été réalisés avec l’aiguille 22 G pour un seul avec l’aiguille 18 G. L’étude de Seitz [91] confirme la nette supériorité diagnostique de l’aiguille 18 G sur l’aiguille 22 G (p < 0,01). Complications Au cours de plusieurs études incluant de larges séries, le taux de complications allait de 0,3 à 3 % [61]. Le taux global des complications et incidents des ponctions à l’aiguille fine (moins de 1 mm de diamètre) est de 0,55 % dans une étude menée sur près de 12 000 patients de la page 5
  • 6. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV littérature par Livraghi [61]. Dans tous les cas, ce taux est directement corrélé à la taille de l’aiguille, au nombre de passages capsulaires et à l’expérience de l’opérateur [35, 82, 118]. Ces complications peuvent être classées en mineures et en graves. Les complications mineures sont relativement fréquentes et comprennent une réaction vagale, une petite hémorragie au point d’effraction capsulaire, une douleur résiduelle cédant en quelques heures ou un hématome local. L’aggravation ou la persistance des douleurs doivent faire pratiquer une nouvelle échographie, voire un examen TDM. Les complications graves comprennent un hématome intraparen-chymateux rapidement extensif, un hémopéritoine avec collapsus, un choc septique, une hémobilie de diagnostic parfois retardée sur une cholestase d’aggravation progressive, une fistule artérioportale et un pneumothorax compressif. Gazelle [35] a montré que les aiguilles de 14Get 16Gprovoquent plus de perte sanguine que les aiguilles de 18 G, 20Get 22G. En revanche, il ne semble pas y avoir de différence significative quant aux taux de complications entre les aiguilles de 20 G à 22 G et l’aiguille de 18 G [40, 61]. La présence d’un trouble de la coagulation semble peu influer, en revanche, sur le taux de complication mais impose une technique rigoureuse en respectant les précautions citées précédemment. D’autres facteurs de risque interviennent sur la genèse des complications, en particulier le caractère coupant du biseau de l’aiguille, l’absence de parenchyme sain périlésionnel dit « de sécurité » et l’absence d’apnée lors du prélèvement. Dans notre expérience, le taux de complications graves a été de 1 %, chiffre équivalent à celui de la littérature. Le taux de mortalité lié à la PBH est inférieur à 1/1 000 [18]. Le taux d’ensemencement tumoral sur le trajet de ponction reste exceptionnel et difficilement quantifiable, estimé à environ 1/20 000 [31]. Drainage percutané des collections profondes Les abcès abdominaux posent un problème diagnostique du fait de la diversité des facteurs étiologiques et de leur symptomatologie clinique souvent pauvre et insidieuse [24, 25]. Les abcès abdominaux posent également un problème thérapeutique car leur morbidité et leur mortalité restent élevées malgré les progrès de l’antibiothérapie et des techniques chirurgicales. La mortalité atteint 80 à 100 % sans traitement et reste d’environ 10 à 15 % à la suite d’un drainage chirurgical classique [114]. Le délai entre la formation de l’abcès et le drainage étant le facteur pronostique essentiel, les méthodes d’imagerie moderne (échographie et TDM) ont amélioré la survie de ces patients par un diagnostic plus précoce, et ont ouvert la voie aux techniques de drainage percutané qui constituent un traitement de choix en association au traitement antibiotique [1, 33, 43, 107, 114]. Néanmoins, le drainage percutané n’est pas couronné de succès dans tous les cas, le taux d’échec variant selon les séries de 15 à 30 % [55]. Même dans ces cas, le drainage percutané permet de temporiser, de contrôler le syndrome septique et assure une meilleure préparation à l’intervention en réduisant morbidité et mortalité liées à l’anesthésie générale et à une chirurgie majeure chez les patients en état critique [17, 112]. Le premier drainage percutané d’abcès fut réalisé il y a déjà 35 ans en 1953. Mac Fadzean [69] avait traité 14 abcès pyogéniques hépatiques par aspiration percutanée et antibiothérapie. La scanographie, l’échographie et la fluoroscopie ont rendu la procédure plus sûre et plus aisée. En 1974, Smith [97] rapporte les premiers cas d’aspiration percutanée d’abcès guidée par échographie en mode B. En 1976, Haaga [41] réalise la première aspiration percutanée d’abcès sous contrôle TDM. Un an plus tard, son groupe rapportait la première série de 22 abcès diagnostiqués dont 11 bénéficièrent d’une aspiration percutanée définitive chez neuf patients (82 %). En 1982, Gronvall [38] rapporte des résultats similaires sous échographie. L’échographie présente une grande sensibilité dans la détection des abcès abdominaux [13, 68, 110]. La rapidité et la souplesse de l’examen en temps réel permettent de compenser dans certains cas les limitations de l’examen dues en particulier à des pansements ou à des anses remplies de gaz interposées. La méthode peut être appliquée chez des patients en très mauvais état général. L’échographie est reconnue comme la seule méthode diagnostique et de guidage pour un drainage percutané chez les patients en état critique, hospitalisés dans les unités de soins intensifs [77]. Elle peut différencier une anse intestinale distendue par le liquide d’une collection liquidienne. Les performances de l’échographie sont élevées dans la détection des abcès des compartiments péricholécystique, périsplénique, sous-phrénique et pariétal abdominal. Sa sensibilité varie de 90 à 96 % [13, 30, 38, 41, 75]. Le tube digestif rend plus difficile l’étude des fosses mésentériques, des gouttières paracoliques et du pelvis qui sont plus accessibles à l’examen TDM [54, 76, 111]. Les signes échographiques d’abcès sont variables et parfois difficiles. Ils dépendent de l’homogénéité du contenu et des contours. Ces limites intrinsèques de l’échographie rendent nécessaires l’aspiration percutanée à l’aiguille pour établir un diagnostic de certitude et permettre une analyse bactériologique. Quand l’aspiration percutanée a confirmé l’existence d’un abcès, le drainage est indiqué et peut être réalisé immédiatement par voie percutanée [71]. La clinique et les données biologiques sont ici primordiales et les données radiologiques doivent être corrélées aux examens précédents. Bien que l’échographie présente l’avantage d’un suivi régulier en temps réel de la progression de l’aiguille, la plupart des auteurs reconnaissent à la TDM une plus grande fiabilité dans la planification du geste et la préfèrent pour guider la procédure. Ceci explique actuellement la rareté des drainages effectués sous échographie seule depuis l’apparition des scanographes rapides. Les avantages de laTDMrésultent de l’excellente définition de la cible et de l’exactitude de ses limites par rapport aux viscères voisins dangereux à traverser (tube digestif, culs-de-sac pleuraux). C’est la méthode de choix dans les abcès complexes et lorsqu’il faut avoir recours à un matériel de drainage de gros calibre supérieur à 14 F [84, 90]. L’échographie n’est pourtant pas à écarter. Elle garde de bonnes indications comme l’examen au lit du malade, la limitation dans certains services des scanners disponibles et la décompression eu urgence d’une grosse collection. De nouvelles méthodes de guidage combinées sont actuellement de plus en plus réalisées. Des unités combinant dans la même salle l’échographie et la fluoroscopie, ou la TDM et la fluoroscopie, sont utilisées. Le geste doit être effectué sous anesthésie générale ou sous neuroanalgésie. Un double système de guidage devient ainsi possible en un minimum de temps et sans déplacement du patient. L’injection de produit de contraste peut faciliter le repérage de la poche et de son extension ; elle repère également des trajets fistuleux avec les voies biliaires, pancréatiques, urinaires ou avec le tube digestif. Enfin, ces dernières années, l’abord transrectal ou transvaginal sous contrôle échographique à l’aide de transducteurs endocavitaires munis d’un support acceptant le matériel de drainage est préféré au drainage par l’échancrure sciatique des abcès pelviens ou tubo-ovariens. Ponction-aspiration sous échographie (fig 8, 9) L’aspiration percutanée des collections à visée diagnostique a un double objectif : – confirmer la présence et la nature de la collection (liquide fluide, citrin ou eau de roche des kystes, liquide brunâtre avec débris des hématomes chroniques, liquide verdâtre malodorant des abcès, faux kyste pancréatique) ; l’analyse bactériologique, chimique et éventuellement cytologique du liquide permet ensuite un diagnostic définitif ; – déterminer la fluidité de la collection et évaluer les possibilités de drainage et le calibre du drain à utiliser. Notre expérience de l’aspiration et du drainage des collections a démontré qu’il n’est pas possible de prévoir le caractère du fluide ou les possibilités de succès du drainage percutané sur la seule base de l’image échographique. L’aspiration diagnostique sert d’étape intermédiaire entre l’imagerie diagnostique et le choix thérapeutique ; elle doit se limiter à quelques millilitres afin de garder une cible aussi grande que possible pour le cathéter de drainage. Les collections stériles font l’objet uniquement d’une aspiration, sauf lorsque leur volume est important ou lorsqu’elles récidivent après une première aspiration nécessitant alors un drainage court. Les faux kystes du pancréas peuvent bénéficier d’une aspiration thérapeutique lorsqu’il est établi par opacification rétrograde qu’ils ne communiquent pas avec le canal deWirsung. page 6
  • 7. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 8 Ponction-aspiration d’un abcès pyogène du foie. 9 Contrôle échographique immédiat montrant un affaissement complet de la lésion. A B Les contre-indications de l’aspiration percutanée des collections liquidiennes sont apparentées à celles de toute ponction guidée. Pour les collections complexes, multiples, cloisonnées, profondes d’accès difficile, il est préférable d’effectuer la procédure sous contrôle TDM ou, au moins, de faire un bilan préalable par TDM. Drainage des abcès sous échographie Le choix du drainage chirurgical ou percutané est conditionné par de nombreux facteurs : le risque anesthésique, la profondeur de la collection, la présence d’une pathologie intra-abdominale primitive, les diamètres relativement limités des cathéters percutanés, l’expérience des opérateurs. Le drainage percutané est actuellement considéré par beaucoup d’auteurs comme le traitement électif de par sa simplicité, son efficacité et la faible incidence des complications liées à la procédure. Le pourcentage de succès selon les séries varie de 78 à 90 %. La voie d’accès doit être sûre et courte, extrapleurale et extrapéritonéale si possible, limitée à l’espace contenant l’abcès. Son choix est déterminant pour la réussite du drainage et sa tolérance par le patient. Les voies d’abord postérieures ou latérales sont plus sûres que la voie d’abord antérieure. Types de cathéter (fig 10A, B) Deux types de cathéter sont utilisés selon la taille de l’abcès et la viscosité du fluide. Les cathéters collecteurs de grande taille à double lumière (12 F, 14 F, 16 F) : ils sont généralement utilisés pour le drainage d’un pus franc, épais et abondant grâce au gros calibre de leur lumière collectrice et au gros diamètre des orifices latéraux. Le deuxième conduit, de petite taille, permet l’irrigation de la cavité abcédée, l’équilibre des pressions avec le milieu extérieur, ce qui prévient l’adhérence des orifices latéraux aux parois de l’abcès, et, pour certains, l’instillation in situ d’antibiotiques. Ces cathéters peuvent être insérés soit selon la technique du trocart direct, soit selon la technique de Seldinger. L’utilisation de matériaux nouveaux à rigidité longitudinale facilite leur introduction par cette nouvelle technique. Les deux techniques sont parfois utilisées de façon simultanée. Les cathéters à une voie : leur lumière relativement petite et le calibre des trous latéraux limitent leur utilisation au drainage de fluides peu ou non visqueux (cathéter de 5 F à 10 F). L’extrémité du cathéter peut être munie d’un dispositif antiretrait (boucle, extrémité expansive, « queue-de-cochon »). Les trous latéraux doivent tous être placés dans la collection afin d’éviter le passage de pus en dehors de la collection le long du trajet du cathéter dans le péritoine. Différentes techniques Technique du trocart direct La technique du trocart direct est préférée chaque fois qu’elle est possible car elle évite les échanges de cathéters et de guides. Elle est indiquée dans le drainage de collections superficielles ou à contact pariétal et de gros volume. Il convient de prévenir la perforation de la paroi opposée de la cavité par le cathéter de drainage car une force considérable est parfois nécessaire pour faire progresser un cathéter de grand diamètre à travers les tissus sous-cutanés. L’utilisation de cathéters à rigidité longitudinale accrue permet de faciliter grandement cette introduction en évitant notamment la plicature sous-cutanée du cathéter. Après mise en place du cathéter, le mandrin est retiré, l’aspiration de la collection est réalisée de façon douce, aboutissant à une décompression initiale satisfaisante. Une opacification lente du drain est alors réalisée pour démontrer les limites de la cavité, la situation des trous en intracavitaire et l’existence d’éventuelles fistules. Après évacuation de la cavité, certains auteurs préconisent un rinçage abondant de la cavité. Pour d’autres, cette manoeuvre n’est pas dénuée de complications et n’améliore pas les résultats du drainage. Les limites de cette technique résident dans le franchissement pariétal (sujet obèse) nécessitant assez souvent des drains de petit calibre, d’où l’importance de la ponction-aspiration initiale afin d’apprécier la viscosité du liquide à drainer. Une collection à liquide épais (pus) fait préférer un drainage selon la méthode de Seldinger afin de positionner un drain de gros calibre. Méthode de Seldinger (fig 11 à 16) C’est le type même de technique utilisant de façon simultanée le guidage échographique couplé au guidage radioscopique (fig 5 à 8). Après 10 Set de drainage d’abcès comprenant : un guide téflonné 0, 38 ; une aiguille-trocart en acier inoxydable ; un cathéter de drainage à double lumière et à boucle multitrous de 14 F. A. Aiguille-trocart en place. B. Aiguille-trocart en partie retirée montrant l’extrémité distale bouclée du drain. page 7
  • 8. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 13 ponction de la collection sous échographie, elle consiste à passer un guide téflonné à extrémité courbe en J dans l’aiguille à aspiration percutanée 5 F (aiguille type Lunderquist). Le guide est ensuite enroulé dans la cavité sous contrôle scopique. Sur ce guide sont ensuite montés des dilatateurs croissant jusqu’au calibre désiré du drain. L’utilisation de ces dilatateurs permet de réaliser la dilatation progressive du trajet de drainage sans risque de perforer la paroi controlatérale de la cavité. La dilatation est généralement réalisée jusqu’à un calibre 10 F pour les 12 11 Drainage d’une collection profonde selon la méthode de Seldinger. 1. Ponction de la collection à l’aiguille-cathéter ; 2. retrait du mandrin ; 3. introduc-tion d’un guide J enroulé dans la collection ; 4. retrait de l’aiguille-cathéter ; 5. montée sur le guide de dilatateurs croissant jusqu’au calibre désiré en fonction de la viscosité du liquide ; 6. mise en place d’un drain multiperforé. 12 Drainage d’une collection sous-phrénique gauche sous contrôle échographi-que et radioscopique. Ponction avec une aiguille à ponction lombaire 18 G dans laquelle est introduit un guide téflonné 0,32 enroulé dans la collection. 13 Contrôle scopique immédiat. 14 Mise en place d’un drain multiperforé 14 F. 15 L’opacification du drain par du produit de contraste montre la bonne position du drain et l’absence de fuite en péritoine libre. 16 Contrôle échographique immédiat vérifiant la bonne position du drain dans la collection. collection fluides et jusqu’à un calibre de 12 F, 14 F voire 16 F pour des liquides épais. Ces cathéters de drainage ont une conformation terminale courbe, voire en « queue-de-cochon », et se courbent spontanément sur l’extrémité souple du guide rigide, évitant ainsi le traumatisme de la paroi opposée de l’abcès. Lorsque le cathéter est en place, le guide est retiré et le drain fixé à la peau. L’évacuation complète de l’abcès est ensuite réalisée par aspiration douce à la seringue. En fin de procédure, le drain est relié à une poche collectrice déclive. Le volume du drainage 11 14 15 16 page 8
  • 9. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 quotidien doit être noté de façon à évaluer les modifications éventuelles en cours de drainage et l’existence d’une fistule ne se refermant pas. L’intérêt de cette technique est de pouvoir drainer les collections profondes situées à distance des parois (collections pelviennes, collections des pancréatites aiguës). Elle permet une approche prudente par le cathéter de ponction de la collection, le passage d’un guide dans cette collection servant ensuite de « fil d’Ariane » avec échanges de dilatateurs et parfois de drain. Cette technique est très séduisante pour la mise en place de gros drain et pour le drainage de collections profondes. Cette méthode est plus longue que la précédente et doit être réalisée le plus souvent possible sous anesthésie générale ou sous neuroanalgésie. Une anesthésie locale seule devient insuffisante pour la mise en place d’un drain supérieur à 10 F. Autre technique Une autre technique consiste à utiliser les deux techniques précédemment décrites en association l’une à l’autre. Dans un premier temps, un guide est introduit dans la collection puis un drain à rigidité longitudinale monté sur un trocart ayant sa propre lumière. Les sets de drainage actuels permettent ces deux possibilités. Les cathéters de gros calibre avec double lumière sont d’autant plus utiles que le contenu de la collection est plus épais et que son volume est plus important. La durée moyenne d’un drainage est de 10 à 14 jours. La surinfection secondaire due à la présence du cathéter est inhabituelle, lorsque le drainage est efficace. Une collection infectée de petit volume peut se résoudre en 3 ou 4 jours, ce qui permet un retrait précoce du cathéter. Les abcédogrammes sont nécessaires si : – les examens échographiques ou TDM au cinquième jour montrent la persistance de liquide au sein de la cavité ; – un déséquilibre s’instaure entre la quantité de solution d’irrigation administrée et la quantité du drainage ; – le drainage continue ou augmente de façon significative au-delà de 1 semaine ou modifie son aspect, faisant suspecter une fistule. Ces abcédogrammes sont réalisés par injection manuelle à faible pression sous surveillance continue de l’opacification afin d’éviter la distension de la cavité et les décharges septiques. Toute modification quantitative ou qualitative du drainage doit faire suspecter une fistule (biliaire, urinaire ou digestive). Le retrait du cathéter est réalisé de façon progressive ou en un temps lorsque le drainage a cessé depuis plus de 24 heures et qu’un abcédogramme a démontré la vacuité de la cavité. Résultats Les résultats du drainage percutané doivent être comparés à ceux du drainage chirurgical dont il représente l’alternative [15]. Les taux de succès varient de 60 à 100 % pour une moyenne de 80 %. L’efficacité du drainage s’apprécie sur les signes cliniques (fièvre), biologiques (hyperleucocytose) et sur l’imagerie (affaissement de la cavité). L’opacification de la cavité permet d’apprécier utilement sa réduction de volume. En présence d’un abcès, des pics fébriles peuvent survenir dans les heures suivant la mise en place du cathéter. La durée du drainage est variable selon la taille de la collection, sa nature, la présence ou non d’une fistule. La durée moyenne de drainage d’un abcès abdominal est d’environ 7 jours. Lorsque l’on obtient une bonne réponse avec affaissement de la collection, on peut réaliser une épreuve de clampage du drain pendant 24 heures et contrôler à nouveau la collection. Il ne faut pas être perfectionniste et s’il persiste une petite cavité, si le syndrome infectieux est contrôlé par l’antibiothérapie, on peut procéder à l’ablation du drain et suivre en échographie la disparition de la poche résiduelle. Environ 5 % de complications sont observées. Ces complications sont peu fréquentes et dépendent de l’expérience de l’opérateur. La littérature chirurgicale rapporte des résultats moins favorables avec une mortalité plus élevée. Ces résultats initiaux favorables au drainage percutané sont à rapporter à des critères initiaux limitatifs par rapport au drainage chirurgical (collection bien limitée sans communication avec le tube digestif, uniloculaire, d’accès facile). L’extension de la méthode aux abcès complexes (multiloculaires, multiples, fistulisés) devrait entraîner un taux de succès plus bas. Ce taux est passé de 90 à 73 %après extension des indications. La ponction d’un abcès peut s’accompagner d’une fuite de pus dans la cavité péritonéale ; pour cette raison, il est préférable d’aborder chaque fois que c’est possible les abcès par voie extrapéritonéale. La présence de cloisons n’est plus considérée comme une contre-indication du drainage percutané. Un abcès peut présenter de nombreux septa mais les loculations sont souvent communicantes et le drainage peut se faire par un cathéter unique. Les abcès contenant d’importants débris nécrotiques continuent de poser des problèmes, en particulier les hématomes solides infectés, les tumeurs nécrosées surinfectées et les abcès du pancréas qui contiennent d’importantes quantités de débris nécrotiques solides piégeant les bactéries et obstruant les cathéters. L’existence d’un cloisonnement, d’une large fistule ou le retrait prématuré du drain sont les principales causes d’échec et de récidive. Abcès hépatique C’est le traitement de choix du drainage percutané. Les abcès parenchymateux, à l’exception des abcès pancréatiques, répondent le mieux au drainage percutané [36, 45]. Les abcès hépatiques représentent un résultat très gratifiant du drainage percutané (86 à 100 % de succès). Les abcès hépatiques multiples peuvent être une indication spécifique du drainage percutané plutôt que chirurgical. Chaque abcès peut être drainé par un cathéter différent, évitant ainsi la dissection parenchymateuse extensive inhérente à la recherche opératoire. Les abcès hépatiques peuvent être simplement aspirés, avec un taux de succès proche de 100 % (fig 8, 9). En cas de récidive, une nouvelle aspiration peut être réalisée. L’antibiothérapie parfaitement adaptée après une aspiration initiale permet la guérison [7, 10, 11, 39, 51, 85]. Dans deux études radiologiques prospectives, un taux global de succès de 84 % et un taux de mortalité de 9 % sont rapportés concernant le traitement de tous les abcès primitifs et secondaires confondus. La comparaison entre le rapport le plus optimiste et le plus pessimiste montre l’influence de la sélection des patients sur le résultat (âge, terrain, abcès primitif ou secondaire sur lésion préexistante) [105]. Le seul impératif propre à la localisation hépatique est d’éviter de ponctionner la plèvre pariétale, particulièrement lors de l’approche latérale droite où la plèvre peut descendre jusqu’au dixième espace intercostal. Elle descend plus bas à la partie postérieure du thorax, et est située plus haut lors des abords antérieurs [26]. Abcès splénique Les abcès spléniques sont rares et généralement secondaires à une diffusion hématogène (endocardite) ; ils surviennent dans des conditions particulières (drépanozytose, leucémie, héroïnomanie, troubles de l’immunité). Occasionnellement, l’infection peut s’étendre à partir d’un organe adjacent comme le pancréas ou provenir d’une inoculation directe en postopératoire. D’autres causes comprennent l’infarctus splénique, la contusion, l’hématome ou l’embolisation artérielle [78]. L’hypertension portale peut favoriser la formation d’abcès par stase veineuse et reflux de germes intestinaux. Les abcès spléniques mycotiques représentent près de 25 % des abcès spléniques. Le traitement classique des gros abcès est chirurgical mais non dénué de complications. Le taux de mortalité après splénectomie pour abcès varie de 13 à 30 %en fonction de la population des patients. La splénectomie partielle associée à l’antibiothérapie était recommandée pour améliorer les résultats. Le degré de vascularisation et l’accès difficile de la rate (cul-de-sac pleural, angle colique gauche) expliquent les réticences face aux procédures interventionnelles percutanées. Un faible nombre de séries décrit l’approche percutanée des collections liquidiennes spléniques, reflétant la fréquence occasionnelle de ces lésions et la préférence pour l’attitude chirurgicale. Le drainage percutané présente l’avantage de préserver le tissu splénique sain en conservant la fonction immunitaire de la rate. Les abcès spléniques peuvent cependant être drainés par voie percutanée par une technique soigneuse et une planification adéquate de l’accès percutané [8, 88]. La voie d’accès est antérolatérale ou postérolatérale en fonction de la localisation et de l’extension de l’abcès et du volume de la rate. Seule la loge splénique est traversée par l’aiguille d’aspiration ou le cathéter de drainage. L’emploi de cathéters de petite taille (8 F à 12F) à extrémité en « queue-de- cochon » est recommandé. Le bénéfice du traitement conservateur et l’absence de complications postopératoires justifient l’indication [42]. Le risque de saignement est surestimé et ne doit pas être considéré comme une contre-indication de principe lorsque les paramètres de la coagulation sont normaux. L’hémorragie splénique causée par le cathéter percutané peut être contrôlée par embolisation artérielle page 9
  • 10. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV sélective. Les abcès mycotiques souvent petits et multiples sont souvent traités par antifongiques seuls ; de plus grand volume, ils peuvent être traités par simple aspiration sous contrôle échographique. Abcès pancréatique Sur le plan diagnostique, les abcès pancréatiques sont rares et ne représentent que 1 à 9 %des collections péripancréatiques dans le cadre d’une pancréatite aiguë. Ils posent les problèmes les plus ardus au traitement percutané. Ils sont plus fréquents après pancréatite postopératoire et sont dus à la surinfection du tissu nécrotique et plus rarement à la surinfection d’un pseudokyste. Des fragments entiers de nécrose graisseuse obturent régulièrement tous les types de cathéters percutanés qui ne peuvent rivaliser avec les gros drains et les sacs de Mikulicz. Les voies d’abord percutané s’inspirent de l’anatomie compartimentaire rétropéritonéale et s’appuient sur l’expérience chirurgicale. Le traitement chirurgical s’impose pour les patients chez lesquels il existe une nécrose pancréatique extensive. L’abcès pancréatique doit être opéré sans délai à moins que l’état du patient ne le permette pas ; c’est dans ce cas qu’un drainage percutané peut être proposé temporairement pour améliorer l’état général du patient avant l’étape chirurgicale. Quand le drainage percutané est instauré, il faut s’attendre à un traitement long, nécessitant un entretien permanent des cathéters et des abcédogrammes pour détecter des fistules digestives qui peuvent se créer à retardement [57]. Les collections de l’arrière-cavité des épiploons peuvent être abordées par voie antérieure, transgastrique ou transhépatique. Les pseudokystes infectés du pancréas peuvent être drainés avec succès car leur contenu reste liquidien contrairement aux abcès du pancréas. Ils sont le plus souvent drainés sous contrôle TDM compte tenu du caractère profond du pancréas et de la voie rétropéritonéale le plus souvent utilisée [54, 75]. Les abcès pancréatiques sont également une bonne indication d’un guidage combiné à la fois par l’échographie et la fluoroscopie, notamment pour les collections de l’arrière-cavité des épiploons. L’autre intérêt de l’imagerie est de réaliser une simple ponction de la collection sous contrôle échographique ou TDM pour rechercher un germe devant une coulée nécrotique suspecte. Le caractère infecté ou stérile d’une collection détermine ou non l’indication opératoire. Abcès sous-phrénique (fig 12 à 16) Ils sont surtout secondaires à la chirurgie transpéritonéale, aux fistules biliaires et aux perforations digestives. Des abcès sous-phréniques bilatéraux sont observés dans 20 % des cas. Les abcès sous-phréniques se drainent facilement et sont guéris après une période de drainage de 1 à 3 semaines, la durée moyenne étant de 10 jours. Un drainage plus long est dû aux fistules digestives et aux communications avec les canaux biliaires. Un succès global de 85 % est atteint. Le taux d’échec est de 5 à 10% des cas. L’échec est prévisible devant des collections multiples requérant l’insertion de plus de deux drains ou en fonction de la cause nécessitant une réparation chirurgicale (ulcère ou vésicule perforés). Un taux de mortalité de 2 à 5 % est rapporté. Le problème essentiel est d’éviter la contamination de la plèvre et du poumon. L’abord le plus souvent utilisé, grâce au guidage échographique, est une approche sous-costale, soit par voie antérieure sous la septième côte, soit par voie latérale sous la dixième côte. La méthode de Seldinger est préférée car le guide à extrémité souple qui est introduit est suffisamment atraumatique pour éviter de traverser le diaphragme. Le taux de succès est d’environ 85 %. Le drainage est habituellement plus long que pour les autres types de localisation, supérieur à 10 jours dans 60 % des cas [73, 74, 106]. Abcès de la maladie de Crohn Un abcès peut se développer comme complication d’une maladie de Crohn dans 12 à 28 % des cas. Le drainage percutané d’abcès s’inscrit dans l’attitude conservatrice du traitement des complications de la maladie de Crohn. La plupart des abcès sont localisés dans la fosse iliaque droite ou dans le muscle psoas iliaque adjacent à l’intestin pathologique, mais ils peuvent s’étendre à d’autres compartiments péritonéaux. La chirurgie consiste en un drainage d’abcès et en la résection de l’intestin pathologique. Cependant, 70 à 90 % des patients porteurs d’une maladie de Crohn subiront une ou plusieurs interventions pendant leur vie. Le drainage percutané d’abcès vient à propos, évitant la cure chirurgicale d’abcès pourvu qu’une résection intestinale ne soit pas nécessaire. L’assèchement percutané des fistules est généralement voué à l’échec quand l’intestin sous-jacent est pathologique. Le drainage temporisateur préopératoire est particulièrement bénéfique, le patient étant non septique, avec un état nutritionnel amélioré au moment de l’intervention, qui consiste alors en une résection de l’intestin pathologique en une seule étape avec rétablissement immédiat de la continuité [17, 47, 52, 53, 90]. Abcès périrénaux Ils sont souvent la conséquence d’une dissémination hématogène, d’une chirurgie rénale ou colique, de procédures endo-urologiques ou percutanées. L’aspiration simple de la collection sous contrôle échographique ou scanographique et le traitement médical amènent à la guérison dans 80 %des cas. Pour les abcès périnéphrétiques, le drainage percutané est pratiquement toujours nécessaire. Ces abcès résultent de l’extension d’abcès rénaux ou d’infection directe de l’espace périrénal après néphrectomie ou chirurgie digestive. Leur pronostic est plus réservé et la mortalité peut atteindre 25 %. Une obstruction urinaire concomitante et sa cause doivent être traitées dans le même temps par drainage percutané ou endoscopique [22, 56]. Complications Le taux de complications du drainage percutané est d’environ 5 %. Ces complications sont en rapport avec l’insertion du cathéter ou secondaires au drainage [55]. Complications de l’insertion du cathéter Elles sont rares. La dilacération d’un gros vaisseau ou la perforation d’un organe creux survient dans moins de 1 % des cas. On observe parfois un saignement transitoire après introduction du drain dû à la décompression pariétale rapide de l’abcès qui se résout spontanément mais nécessite des lavages pour éviter la formation d’un hématome. Les complications infectieuses initiales sont dues à la déformation et au rétrécissement de la paroi inflammatoire et hypervasculaire de l’abcès avec bactériémie lors de l’aspiration de l’abcès. Cette bactériémie est généralement asymptomatique ; dans moins de 1 % des cas, elle est responsable d’un choc septique grave. L’injection sous pression peut également déterminer un passage massif de bactéries dans le circuit sanguin, une extension des limites de l’abcès, voire une rupture de l’abcès. Complications relatives au drainage percutané de l’abcès Les décharges septiques en cours de drainage sont généralement en rapport avec une loculation non drainée, une fistule ou l’obstruction du cathéter de drainage. Il convient respectivement d’introduire un drain supplémentaire, d’identifier la fistule ou de désobstruer le cathéter. Le retrait accidentel du cathéter ou sa chute sont des complications sérieuses lorsque l’abcès n’est pas résolu, imposant un nouveau drainage, parfois dans des conditions plus difficiles (collection résiduelle n’ayant plus de contact pariétal) ce qui peut précipiter un drainage opératoire. La fixation sûre du cathéter à la peau est donc impérative sans traction par le dispositif collecteur. Par ailleurs, une traction inadvertante sur un cathéter muni d’un dispositif de rétention peut causer la rupture de l’abcès entraînant la dissémination du pus et une péritonite secondaire. Les complications majeures représentent moins de 1 % des complications dans la littérature. Ces complications sont la septicémie, le choc septique, la création d’une fistule digestive sur le trajet de drainage. Les complications septiques sont secondaires à l’insuffisance du drainage et doivent être traitées par désobstruction ou remplacement du cathéter, voire mise en place de cathéters supplémentaires si nécessaire. Toute fistule créée sur le trajet du drainage doit être traitée par amélioration et prolongation du drainage qui, dans un premier temps, permet l’assèchement de la fistule dans la plupart des cas. Récidives Les récidives sont une complication redoutée dans la littérature chirurgicale car elles ont une mortalité associée de 50 % lors des réinterventions. Plus rares après drainage percutané, les récidives sont traitées avec succès dans la plupart des cas. page 10
  • 11. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 Abord percutané des voies biliaires (fig 17 à 22) L’abord percutané des voies biliaires constitue l’étape initiale essentielle des procédures de radiologie interventionnelle endobiliaire. Cet abord permet ensuite l’introduction dans les voies biliaires d’instruments variés destinés à réaliser des gestes diagnostiques et thérapeutiques (drainage biliaire). Les premières descriptions de drainage percutané des voies biliaires remontent à une vingtaine d’années. Cette technique a été initialement utilisée pour réaliser la décompression palliative des voies biliaires en cas de cholestase obstructive d’origine tumorale. D’autres indications existent depuis 10 ans, dépassant le simple cadre du traitement palliatif de l’ictère obstructif, et où des traitements complémentaires sont nécessaires (mise secondaire d’endoprothèse, cholangioplastie). L’existence d’une nouvelle population (transplantés hépatiques) offre depuis plusieurs années des perspectives très intéressantes sortant du cadre habituel des lésions tumorales (cholangite ischémique, sténose biliaire cicatricielle postopératoire). L’ictère comporte des facteurs de risque spécifique (rénal, hémorragique, infectieux) qui, chez les patients en mauvais état général, dominent les complications et l’évolution à court terme. Une prise en charge anesthésique et de réanimation avant et après toute procédure permet un meilleur contrôle de ces risques, améliorant le confort du patient et de l’opérateur. Elle permet en outre d’envisager des procédures complexes et itératives avec une parfaite acceptabilité du patient (prélèvements de bile, brossages pour examens cytologiques, biopsies, endoscopie endobiliaire, mise en place d’endoprothèse). L’échographie est l’examen préliminaire indispensable avant mise en place d’un drain biliaire. Elle confirme l’existence d’un problème obstructif en montrant la dilatation des voies biliaires intrahépatiques associée ou non à une dilatation des voies biliaires extrahépatiques en fonction du siège de l’obstacle. La nature de l’obstacle est parfois identifiée dès le stade de l’échographie grâce à la mise en évidence d’un syndrome tumoral biliaire ou extrinsèque ou d’une image lithiasique. Le matériel de ponction, de cathétérisme et de drainage est partiellement dérivé du matériel angiographique. Le principe est d’assurer une dérivation biliaire par la mise en place d’un drain percutané dans les voies biliaires sus-sténotiques selon la technique de Seldinger décrite précédemment. Le patient est installé en décubitus dorsal dans des conditions d’asepsie chirurgicale strictes. La cholangiographie transhépatique, réalisée le plus souvent par voie latérale droite intercostale à l’aide d’une aiguille Chiba 22 G, représente le premier temps du drainage biliaire, déterminant les branches accessibles à la pose d’un drain. Elle est le plus souvent réalisée sous simple repérage fluoroscopique. L’échographie est particulièrement utile dans la voie épigastrique antérieure, permettant l’abord dans de bonnes conditions des voies biliaires gauches. La ponction sous échographie permet dans l’expérience de Ohto [79] l’opacification des voies biliaires dans 99 %des cas, même en l’absence de dilatation des voies biliaires. La ponction systématique sous échographie est de plus en plus recommandée. Le repérage échographique permet la ponction dirigée des voies biliaires intrahépatiques selon une technique de guidage identique à celle réalisée pour les ponctions tumorales hépatiques. La cible est généralement une voie biliaire dilatée au contact d’une structure portale.Toute autre image d’origine biliaire peut également être visée (calcul intrahépatique, aérobilie). Le guidage échographique diminue le nombre de passages et évite l’injection accidentelle d’autres organes. De plus, l’échographie permet le repérage de la vésicule, d’une ascite (source de complications et de difficultés techniques), de lésions tumorales intrahépatiques qu’il faut éviter de transfixier. Enfin et surtout, elle permet la réalisation d’opacifications sélectives de chaque territoire si nécessaire. Les précautions sont les mêmes que pour toute PBH. Après réalisation du cholangiogramme, la ponction est pratiquée à l’aiguille cathéter de 18 G (aiguille de Lunderquist) (fig 17) admettant le passage de guides 0,35 (méthode de Seldinger). Les manoeuvres de cathétérisme et de franchissement des sténoses font appel aux mêmes techniques que celles empruntées aux manoeuvres endovasculaires, le plus difficile étant de cathétériser la bonne voie biliaire permettant de franchir l’obstacle dans de bonnes conditions. Les complications communes à la ponction et au drainage doivent être connues, prévenues et gérées par l’opérateur [67] : 17 Aiguille-cathéter Lunderquist. 18 Contrôle d’une anastomose biliodigestive par voie transhépatique droite avec réimplantation du canal hépatique droit et gauche sur l’anse montée (antécédent de kyste du cholédoque opéré). Diagnostic : sténose fibreuse postopératoire du canal hépatique gauche avec dilatation d’amont des voies biliaires intrahépatiques gauches. 19 Ponction sous échographie des voies biliaires gauches par voie antérieure à l’aide d’une aiguille-cathéter Lunderquist. Contrôle sous radioscopie de la bonne position du cathéter après opacification. 17 18 19 page 11
  • 12. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 20 gauche dans l’anse montée. 21 22 – l’hémorragie intrapéritonéale, qui est favorisée par des troubles de l’hémostase, par ponction accidentelle d’une artère intercostale ou d’une branche de l’artère hépatique ; le tamponnement du trajet de ponction peut être réalisé à l’aide d’un drain de gros calibre ; – l’hémobilie, qui est le plus souvent minime et se tarit spontanément ; sa persistance traduit le plus souvent un mauvais positionnement du drain dont un trou latéral se trouve en regard d’un gros vaisseau ; – l’infection, qui est la complication la plus fréquente ; colibacilles et streptocoques représentent 90 % des germes rencontrés ; sa fréquence impose de débuter une antibiothérapie systématique avant toute manoeuvre biliaire ; – lecholépéritoine, complication rare mais gravissime. Cholécystostomie percutanée La cholécystectomie reste le traitement des cholécystites aiguës. Le risque chirurgical ou anesthésique élevé peut parfois faire préférer une cholécystostomie percutanée palliative. La meilleure indication est la cholécystite aiguë alithiasique chez des patients fragiles hospitalisés en réanimation. Elle est également proposée pour des cholécystites aiguës 20 Passage d’un guide en transsténotique dont l’extémité distale est placée dans l’anse montée. 21 Cholangioplastie à l’aide d’un ballonnet de 4 cm de longeur et de 8 mm de diamètre de l’anastomose biliodigestive gauche. 22 Contrôle final postdilatation montrant une bonne ouverture du canal hépatique lithiasiques chez des sujets âgés dont le risque anesthésique est trop important. Le diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est difficile en l’absence de recours systématique à l’échographie abdominale chez tout patient fébrile en réanimation [72]. Le premier temps de la cholécystostomie percutanée est une ponction à l’aiguille cathéter type Lunderquist ou à ponction lombaire. Le guidage échographique permet d’aborder la vésicule par sa face hépatique, idéalement à l’union de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs comprenant toujours sur son trajet une épaisseur de parenchyme hépatique afin d’éviter la fuite de bile dans le péritoine. La ponction de la vésicule se fait toujours à travers du parenchyme hépatique (voie transparenchymateuse). Après ponction, un guide souple est introduit dans l’aiguille cathéter puis enroulé dans la vésicule biliaire sous contrôle scopique. Sur ce guide sont montés des dilatateurs croissant jusqu’à un calibre maximal de 8 F (de 5 F à 8 F) et enfin un drain multiperforé de 8 F. Ce drain est laissé en place au moins pendant 3 semaines afin d’éviter toute fuite biliaire lors de son ablation par cloisonnement fibreux du trajet transhépatique [23]. Dans tous les cas, avant ablation définitive du drain, une opacification de son trajet est indispensable pour vérifier le bon cloisonnement de celui-ci [23]. Lorsque le drainage est correct, les douleurs et la fièvre disparaissent en quelques heures [108, 110]. page 12
  • 13. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 Alcoolisation percutanée des tumeurs hépatiques Indications L’alcoolisation percutanée guidée par échographie des tumeurs hépatiques est proposée comme alternative à l’exérèse chirurgicale depuis 1985 [62]. Plusieurs séries ont été rapportées qui limitent les indications aux tumeurs de moins de 50 mm de diamètre. D’autres proposent d’alcooliser les tumeurs jusqu’à 70 mm à condition d’augmenter considérablement le volume d’alcool injecté. Les critères d’inclusion actuellement reconnus sont un nombre de lésions inférieur ou égal à 3 dont le diamètre ne doit pas dépasser 5 cm [3, 4, 12, 27, 28, 60, 65, 66, 80, 92, 94, 95, 96, 117]. L’alcoolisation percutanée des lésions hépatiques est utilisée pour traiter les carcinomes hépatocellulaires au cours des cirrhoses et, plus rarement, les métastases et les macronodules de régénération [49, 64, 99, 102]. Cette alternative thérapeutique est reconnue dès 1986. L’effet cytotoxique et thrombosant de l’alcool est maintenant bien reconnu. Il a également un rôle rhéostatique et prévient l’ensemencement tumoral, grâce au reflux d’alcool qui survient le long du trajet de l’aiguille de ponction immédiatement après son retrait. Technique (fig 23 à 25) La technique est simple. Nous utilisons dans la plupart des cas des aiguilles fines de type Chiba 22 G à trou distal. Ces aiguilles Chiba ont la particularité d’être bien échogènes et donc d’être facilement repérables en échographie. L’abord lésionnel est réalisé mains libres sous contrôle échographique en utilisant le chemin le plus court possible. L’alcool utilisé est de l’éthanol stérile à 95 % (alcool absolu). Quand l’extémité de l’aiguille est en place au centre de la lésion, l’alcool est injecté à la dose de 10 mL par séance, voire moins en fonction de la diffusion de l’alcool au sein de la tumeur, de la compliance du patient et de la taille lésionnelle. La zone tumorale alcoolisée devient très hyperéchogène en échographie, ce qui facilite le contrôle de la procédure. L’alcool est injecté lentement et sa diffusion appréciée en temps réel grâce à l’échographie. L’injection est stoppée lorsqu’une diffusion extratumorale est détectée ou lorsque le contrôle échographique en devient difficile. Le site d’injection est défini avant chaque séance en fonction des zones tumorales déjà traitées afin de traiter l’ensemble de la tumeur. Le traitement est terminé lorsque l’ensemble de la tumeur a été alcoolisé. Plusieurs séances sont nécessaires en fonction de la taille lésionnelle dont la limite supérieure est de 5 cm de diamètre. Lorsque les examens de surveillance montrent la présence de zones de tumeur viable résiduelles au sein d’une tumeur déjà traitée, de nouvelles séances d’alcoolisation sont effectuées. Le carcinome hépatocellulaire représente la meilleure indication en raison de son hypervascularisation et de sa consistance. L’alcoolisation permet d’effectuer une thérapeutique économique en épargnant le parenchyme adjacent, ce que peut difficilement faire une résection chirurgicale. Ce dernier point est important en cas de cirrhose lorsque les fonctions hépatiques sont très altérées mais compensées (Child C). Une résection chirurgicale de parenchyme hépatique peut les détériorer et accélérer le processus vers une insuffisance hépatocellulaire terminale. Ce même problème est une limite à l’utilisation de la chimioembolisation artérielle. Le tissu du carcinome hépatocellulaire est mou alors que le foie cirrhotique adjacent est dur, de sorte que l’alcool diffuse aisément dans la tumeur dans un rayon de 4 cm autour de la pointe de l’aiguille jusqu’aux limites de la tumeur. La diffusion de l’alcool est ensuite limitée par la capsule tumorale ou le foie adjacent. S’il existe un reflux d’alcool pouvant entraîner une douleur par irritation péritonéale, l’aiguille est laissée en place environ 10 à 30 secondes puis retirée lentement. Actuellement, lorsque les tumeurs sont multiples ou d’un diamètre supérieur à 4 cm, une alcoolisation percutanée sous anesthésie 23 24 23 Alcoolisation : abord prudent de la lésion sous échographie. 24 Contrôle échographique immédiat après alcoo-lisation montrant une bonne imprégnation énolique de la lésion devenant hyperéchogène. 25 Patient inopérable (cirrhose classée Child C). Alcoolisation d’un nodule carcinomateux de taille centimétrique. 25 page 13
  • 14. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV générale (neuroleptanalgésie) est réalisée avec une quantité d’alcool plus importante et en une seule séance (technique de « séance unique ») [63]. Cette technique présente plusieurs avantages. Grâce à l’anesthésie générale, l’alcool peut être injecté en quantité plus importante sans entraîner de douleur, raccourcissant ainsi la durée thérapeutique et permettant le traitement de tumeur de grande taille avec une efficacité contrôlée sous échographie. Résultats L’efficacité du traitement est appréciée différemment selon les équipes soit par l’échographie, soit par l’examen TDM, soit par la RMN, et également par la variation des marqueurs tumoraux correspondant à la tumeur (alphafoetoprotéine pour l’hépatocarcinome, antigène carcinoembryonnaire pour les métastases de cancers colorectaux). Ces examens biologiques doivent être effectués avant la première séance d’alcoolisation, 1 mois après la première séance puis tous les 6 mois. Une réponse est considérée comme complète lorsque le taux de nécrose après alcoolisation atteint 100 %, c’est-à-dire qu’il n’existe plus de zone de tumeur viable et que la réduction de la taille tumorale persiste sur les différents examens successifs effectués lors de la surveillance. Ceci souligne l’importance de l’imagerie avec injection de produit de contraste qui recherche la présence de petites zones de tumeur viables qui se rehaussent après injection. C’est pourquoi notre préférence va à l’examen TDM sans puis après injection de produit de contraste, car c’est un examen rapide et facilement reproductible. Une nécrose avec cytologie négative est rapportée dans la littérature pour 72 à 87 % des hépatocarcinomes sur cirrhose inférieurs à 5 cm de diamètre. Pour ces petites lésions, plusieurs études apportent maintenant la preuve de la supériorité de l’alcoolisation guidée par échographie sur la chirurgie [2, 27, 28, 50, 95]. Dans la série de Ebarra [28], 109 carcinomes ont été alcoolisés chez 85 patients avec 92 %, 81 %, 61 %, 55 %et 41 %de survie respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans. Arienti [2] a alcoolisé 49 carcinomes chez 42 patients avec 92 %, 74 % et 53 % de survie à 1, 2 et 3 ans. Enfin, Kotoh [50] a comparé la survie à 4 ans chez 17 patients opérés et 23 patients alcoolisés. Tous les carcinomes mesuraient moins de 20 mm. La survie était de 75 % dans le premier groupe et de 93 % dans le deuxième alors que les patients alcoolisés avaient été initialement récusés par la chirurgie, soit en raison de l’insuffisance hépatocellulaire, soit en raison de l’âge supérieur à 70 ans. Aucune dissémination tumorale sur le trajet de ponction n’a été rapportée à notre connaissance. Dans tous les cas, c’est le traitement de choix en cas de récidive après chirurgie. En cas de cirrhose sous-jacente, la récidive tumorale est chiffrée à 100 % à 5 ans. Pour ces mêmes auteurs, la récidive à 3 ans est voisine de 100 % si la tumeur n’est pas encapsulée, ou si la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre, ou si le taux initial d’alphafoetoprotéine est supérieur à 100 ng/mL. C’est pourquoi une surveillance par échographie tous les 4 mois est nécessaire pour détecter une nouvelle localisation de petite taille susceptible d’être alcoolisée [3]. Les effets secondaires d’une telle thérapeutique sont l’existence de douleurs modérées supportables, une fièvre pendant quelques jours en fonction de l’importance de la nécrose, une élévation brève et modérée des transaminases. L’alcoolisation percutanée dans sa forme classique est une thérapeutique sûre. Une analyse portant sur 561 malades montre qu’aucun décès dû à l’alcoolisation n’a été rapporté. Les complications importantes ont été un cas de cholangite, un abcès intrahépatique, une atrophie lobaire et un hémopéritoine. Aucun cas d’ensemencement n’a été rapporté. Il semble que ce taux de complication augmente avec la technique en « séance unique » [28, 37, 60, 95]. Dans tous les cas, la chirurgie est associée à une mortalité et une morbidité beaucoup plus élevées. La mortalité périopératoire varie de 1,9 à 19%[32, 44, 46, 48, 81, 103]. Quelle que soit la thérapeutique utilisée, le taux de récurrence à 5 ans des hépatocarcinomes sur cirrhose varie de 80 à 100 %. Ceci signifie que le carcinome hépatocellulaire sur cirrhose n’est pas une pathologie focale mais bien une pathologie d’organe multifocale [6, 21]. Plusieurs études [21, 59, 117] ont rapporté le taux de survie à 3 ans des malades porteurs d’un hépatocarcinome de moins de 5 cm de diamètre sur cirrhose classée Child A ou B. Ce taux varie de 42 à 76 % selon les séries ; ce chiffre est équivalent aux résultats chirurgicaux et meilleur que les résultats observés après chimioembolisation (35 à 45 %). Ce taux est, dans tous les cas, largement supérieur aux malades non traités. L’alcoolisation échoguidée apparaît donc comme un traitement idéal associé à un taux de mortalité nul, épargnant le foie adjacent, n’entraînant pas d’insuffisance hépatocellulaire et réalisant une nécrose complète de la tumeur. De plus, de nouvelles lésions apparues au cours de la surveillance sont facilement alcoolisables. L’alcoolisation doit être proposée en première intention pour les hépatocarcinomes uniques de moins de 5 cm de diamètre et d’autant plus que l’on s’adresse à un malade à risque (âge avancé ou cirrhose de stade Child B ou C). En cas de tumeurs multiples, les résultats de l’alcoolisation sont probablements similaires à ceux de la chimioembolisation artérielle. L’alcoolisation en « séance unique » sous anesthésie générale permet d’étendre les indications à des tumeurs plus volumineuses. Autres indications Certains auteurs [49, 64, 102] ont étendu les indications aux macronodules de régénération dysplasiques car considérés comme des états précancéreux. L’alcoolisation percutanée est également proposée comme traitement des métastases hépatiques avec les mêmes critères d’inclusion. Il faut que les lésions soient peu nombreuses, inférieures ou égales à trois, mesurent moins de 3 cm de diamètre, métachrones et aient une croissance lente et pas d’autre localisation secondaire extrahépatique. Les meilleurs résultats concernent les métastases de tumeur neuroendocrine ; ces bons résultats sont à rapprocher de façon similaire des hépatocarcinomes, avec leur importante hypervascularisation et probablement leur croissance lente. L’alcoolisation est pour les kystes biliaires symptomatiques (douleurs, signes d’hypertension portale, ictère obstructif) un traitement de choix qui permet d’affaisser le kyste puis d’en empêcher la reformation, ce que ne permet pas une simple aspiration. L’alcoolisation des kystes biliaires est différente de l’alcoolisation des tumeurs solides [5, 89]. Sous échographie, le kyste est d’abord ponctionné avec une aiguille cathéter de Lunderquist de calibre 5 F. Des prélèvements bactériologiques, parasitologiques et cytologiques sont effectués. Le cathéter est ensuite échangé sur guide contre une sonde d’angiographie multiperforée « queue-de-cochon » de calibre 5 F. Une kystographie est alors réalisée, éliminant toute extravasation de contraste dans le péritoine ou les voies biliaires qui contre-indiquerait l’alcoolisation. Après affaissement du kyste, un volume d’alcool absolu égal à 50 % du volume du kyste sans dépasser 100 mL est injecté et laissé en place 20 minutes. Tout l’alcool injecté est ensuite retiré. Les complications de l’alcoolisation sont rares, limitées à une douleur lors de l’injection de l’alcool ou une hémorragie intrakystique. Les résultats à long terme sont excellents avec une absence de récidive à plus de 5 ans [58, 104, 113]. Échographie interventionnelle en gynécologie obstétricale L’échographie interventionnelle constitue un prolongement de l’échographie diagnostique. En obstétrique, elle est à l’origine du développement de la médecine foetale. En gynécologie, les applications sont multiples : ponction de kyste, ponction d’ovocyte dans le cadre des procréations médicalement assistées. De plus en plus souvent sont utilisées les sondes endocavitaires. Elles ont l’avantage d’un accès facile au cul-de-sac de Douglas et aux annexes pelviennes, d’une très bonne résolution de l’image compte tenu de la fréquence élevée de la sonde en sachant que la distorsion de l’image augmente en fonction de la distance [16]. Le dispositif de ponction est couplé à la sonde. Le guide est en effet inhérent à la sonde et permet l’introduction de l’aiguille dans un plan oblique conservé lors de la mobilisation de la sonde. Ce dispositif peut être couplé à une visée électronique. Il s’agit de la matérialisation sur l’écran de la ligne de ponction en association avec le dispositif précédent. Ce type de dispositif est très utilisé pour le recueil ovocytaire. Les avantages d’une telle voie sont liés à la simplicité du geste puisque les ovaires stimulés sont généralement prolabés dans le cul-de-sac de Douglas et donc proches de la sonde. La technique en elle-même fait appel aux règles habituelles de la ponction sous échographie, en sachant que celle-ci doit être réalisée en respectant les règles d’asepsie après préparation de la patiente et désinfection de la surface de ponction. La ponction proprement dite est toujours précédée par une analyse page 14
  • 15. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 morphologique de la cible, une détermination du plan de coupe le plus favorable et du futur trajet de ponction. Il est indispensable d’avoir sur le même plan de coupe, la cible, le trajet de l’aiguille et son extrémité [109]. La ponction des kystes de l’ovaire est intéressante car c’est une technique simple et peu traumatisante. Ne sont ponctionnés que les kystes qui présentent tous les caractères de bénignité après un examen échographique attentif, c’est-à-dire kyste régulier strictement anéchogène. Les inconvénients de cette technique résident moins dans les risques de la ponction, rares (infectieux, vasculaires), que dans les risques liés à la pathologie ovarienne. Il faut, en effet, savoir que parmi les kystes strictement anéchogènes réguliers et uniloculaires, il existe 6,7 % de cancers de l’ovaire en sachant que ce risque est lié à la taille du kyste (supérieure à 7 cm). Les progrès considérables dans les domaines de l’échographie et de la biologie ont élargi les indications du diagnostic prénatal. Le prélèvement du liquide amniotique par amniocentèse est la technique le plus fréquemment employée. L’amniocentèse est devenue une technique éprouvée lorsqu’elle est pratiquée par un opérateur entraîné. Son risque de fausses-couches est inférieur à 1 %. Elle se réalise entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée (SA). La ponction se fait par voie abdominale à l’aide d’une aiguille fine qui traverse la paroi abdominale et le muscle utérin. De 10 à 20 mL de liquide amniotique sont prélevés et mis dans deux flacons permettant de juger la qualité immédiate du prélèvement. Le liquide amniotique permet d’obtenir un caryotype foetal (dépistage de la trisomie 21) et l’étude de marqueurs tels que l’alphafoetoprotéine et l’acétylcholinestérase. La placentocentèse est un prélèvement effectué à partir de 12 SA sous contrôle échographique. La technique est relativement simple et comporte l’introduction d’une aiguille de 20 G sous anesthésie dans le trophoblaste puis l’aspiration à l’aide d’une seringue. C’est une technique qui permet de réaliser le caryotype foetal dès la 12e semaine jusque tard dans la grossesse. Elle présente un avantage indiscutable en termes de délai puisqu’il est possible de rendre un résultat en 24 heures. C’est l’examen de choix à réaliser en urgence devant un signe d’appel échographique. Le prélèvement de sang foetal ou cordocentèse est une technique transabdominale qui consiste à prendre du sang du cordon sous contrôle échographique ; ce prélèvement ne peut être effectué avant 20 SA. Cette technique permet de faire des diagnostics uniquement réalisables sur le sang (infections virales, parasitaires, hémoglobinopathies). Le risque de perte foetale est important, estimé entre 5 et 8 %. En raison de ce risque, ce geste doit être pratiqué en milieu spécialisé. • • • Les différentes méthodes de guidage en échographie se sont rapidement imposées de par leur simplicité et ont contribué pour beaucoup au développement de la radiologie viscérale interventionnelle en permettant la visualisation en temps réel de la cible. Leur intérêt thérapeutique est également bien établi (diagnostic histologique, mise en place de drain par voie percutanée, alcoolisation de tumeurs hépatiques, recueil ovocytaire, diagnostic prénatal). Leurs complications sont rares si les précautions d’usage sont respectées (hémostase, culs-de-sac pleuraux, parenchyme sain de « sécurité », méthode de Seldinger) et les résultats performants permettant de réduire les journées d’hospitalisation. Cependant, leurs risques ne doivent pas être négligés, et toutes ces procédures doivent être réalisées avec une certaine qualité technique nécessitant un apprentissage rigoureux. Il est également nécessaire avant tout de bien poser l’indication de chaque procédure devant aboutir à une réelle modification de la prise en charge du patient afin de limiter au maximum tout geste iatrogène. Références ä page 15