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Traitement curatif du
  cancer du rectum

             Journées DES
      Vendredi 30 mars 2012, Reims
            Anthony Lopez
Plan
•   Anatomie
•   Classification TNM
•   Traitements
•   Stades T1-T2 N0
•   Stades T3-T4 et/ou N+
•   Perspectives
•   Surveillance
•   Récidives
Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm
Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm

• Bas rectum = 0 à 5 cm de la
marge anale (ou à 2 cm ou moins
du bord supérieur du sphincter)
Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm

• Bas rectum = 0 à 5 cm de la
marge anale (ou à 2 cm ou moins
du bord supérieur du sphincter)

• Moyen rectum = 5 à 10 cm de
la marge anale (ou de 2 à 7 cm du
bord supérieur du sphincter)
Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm

• Bas rectum = 0 à 5 cm de la
marge anale (ou à 2 cm ou moins
du bord supérieur du sphincter)

• Moyen rectum = 5 à 10 cm de
la marge anale (ou de 2 à 7 cm du
bord supérieur du sphincter)

• Haut rectum = 10 à 15 cm de
la marge anale (ou à plus de 7 cm
du bord supérieur du sphincter)
Anatomie
• RECTUM = marge anale ->
charnière recto-sigmoïdienne
soit 3 à 15 cm

• Bas rectum = 0 à 5 cm de la
marge anale (ou à 2 cm ou moins
du bord supérieur du sphincter)

• Moyen rectum = 5 à 10 cm de
la marge anale (ou de 2 à 7 cm du
bord supérieur du sphincter)

• Haut rectum = 10 à 15 cm de
la marge anale (ou à plus de 7 cm
du bord supérieur du sphincter)

• Jonction recto-sigmoïdienne =
15 cm de la marge anale (ou au
dessus du corps de S3)
Classification TNM
• Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
• T0 : pas de signe de tumeur primitive
• Tis : carcinome in situ (ne dépassant pas la musculaire muqueuse)
• T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
• T2 : tumeur envahissant la musculeuse
• T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-rectaux non
  péritonéalisés
• T4 : envahissement d’autres organes/structures et/ou perforation du
  péritoine viscéral
    - T4a : perforation du péritoine viscéral
    - T4b : envahissement direct d’autres organes ou structures

     NB : tumeur adhérente macroscopiquement à d’autres organes ou structures = cT4b


                                                                                UICC 2009, 7ème édition
Classification TNM
• Ganglions du rectum :
 - ganglions rectaux (ou hémorroïdaux) supérieurs, moyens et inférieurs

- ganglions iliaques internes (ou hypogastriques)

- ganglions du mésorectum

- ganglions latéro-sacrés, pré-sacrés et du promontoire (Gerota)

- ganglions mésentériques inférieurs (à distance du rectum, jamais irradiés)

• Autres ganglions (obturateurs, iliaques externes,…) = métastases à distance
Classification TNM
• Nx : renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales

• N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale

• N1 : métastases dans 1 à 3 ganglions régionaux
      - N1a : 1 ganglion atteint
      - N1b : 2 à 3 ganglions atteints
      - N1c : nodule(s) tumoral(aux) satellite(s) dans la sous-séreuse ou dans
              les tissus non péritonéalisés péri-coliques ou péri-rectaux sans
              atteinte ganglionnaire lymphatique


• N2 : métastases dans ≥ 4 ganglions régionaux
      - N2a : 4 à 6 ganglions atteints
      - N2b : ≥ 7 ganglions atteints
                                                         UICC 2009, 7ème édition
Classification TNM

• M0 : pas de métastase à distance

• M1 : métastase(s) à distance
       - M1a : 1 seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion autre
            que régional)
       - M1b : plusieurs organes ou péritoine




                                                                UICC 2009, 7ème édition
Classification TNM
•      Classification pTNM :
    - les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N
    - pM1 = métastase confirmée histologiquement
    - l'examen histologique d'une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 12
       ganglions lymphatiques
    - si < 12 ganglions mais non atteints = N0 et pas Nx (UICC 2002 et AJCC)


•     Classification yTNM :
     Si classification établie pendant ou après un traitement initial -> ycTNM ou ypTNM


•      Classification uTNM :
    - établie avec l’écho-endoscopie
    - de uT1 (muqueuse et sous-muqueuse) à uT4 (organe de voisinage)
    - sub-divisions de m1 à m3 et de sm1 à sm3
Classification TNM
• Stade 0 : Tis

• Stade I : T1/T2 N0

• Stade II : T3/T4 N0
     IIA : T3 ; IIB : T4a ; IIC : T4b


• Stade III : N+
     IIIA : T1/T2 N1 ou T1 N2a
     IIIB : T3/T4a N1 ou T2/T3 N2a ou T1/T2 N2b
     IIIC : T4a N2a ou T3/T4a N2b ou T4b N1/N2


• Stade IV : M+
     IVA : M1a
     IVB : M1b
                                                  UICC 2009, 7ème édition
Classification TNM

                                                      Survie globale à 5 ans



                         72%

                         70%

                         68%

                         66%

                         64%

                         62%

                         60%
                                             T3 N0                           T1/T2 N1




Gunderson LL et al. Revised tumor and node categorization for rectal cancer based on surveillance, epidemiology, and end results and rectal
pooled analysis outcomes. J Clin Oncol.2010 Jan 10;28(2):256-63.
Bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-thérapeutique




Cancer métastatique
Bilan pré-thérapeutique




Cancer métastatique                             Cancer non métastatique
Bilan pré-thérapeutique




Cancer métastatique                             Cancer non métastatique




                           cT1 N0        cT2 N0         cT3/T4      cT4 fixées
                                                       résécables   avec risque
                                                         et/ou N+    de chir R2
Traitements
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
Traitements : chirurgie
• Critères d’opérabilité :
  - âge physiologique
  - sexe masculin, obésité
  - co-morbidités
  - fonctions génito-sphinctériennes

• Critères de résécabilité :
 - TR +/- TV = fixité aux organes de voisinage avant et après ttt néo-adjuvant 1
  - en per-opératoire




1 Gérard JP   et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int

J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3.
Traitements : chirurgie
• Principes de base :

 - délai après radiothérapie : 2 à 7 j (5x5 Gy) ou 4 à 8 semaines (45 à 50 Gy)

 - repérage pré-opératoire du site de la stomie

 - lymphadénectomie régionale

 - préservation sphinctérienne

 - exérèse en monobloc
Traitements : chirurgie
• Principes de base :

 - exérèse du mésorectum 1
     -> en totalité : 1/3 moyen et 1/3 inf
     -> 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur : 1/3 sup

 - marges de sécurité : 2 cm voire 1 cm si 1/3 inf 2


- si AAP : éviter dissection « en cône » ->     risque de marges envahies et de
   perforation  3 et donc de récidive locale (privilégier AAP extralévatorienne)




1 Heald RJ et   al.Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1(8496):1479-82.
2Moore HG et al. Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision and
preoperative combined-modality therapy. Ann. Surg. Oncol. 2003;10:80-85.
3 West NP et al. Evidence of the oncologic   superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol.
2008;26(21):3517-22.
Traitements : chirurgie
            80
            70
            60
            50
            40
            30
            20                                                                                     Avant TME

            10                                                                                     Après TME

              0
                      Survie à 5 ans        Récidive locale      Incontinence urinaire

                                                                                     TME = Total Mesorectal Excision




Enker WE. Total mesorectal excision--the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med. 1997 Apr;29(2):127-33.
Traitements : chirurgie
• Techniques :

 - résection antérieure avec anastomose colo-rectale ou colo-anale +/- stomie
   temporaire

 - résection antérieure sans anastomose avec colostomie définitive (Hartmann)

 - AAP avec colostomie définitive (infiltration sphincter/releveurs, tumeurs basses fixées,
  incontinence anale > 6 mois)
Traitements : chirurgie
• Techniques :

    - résection intersphinctérienne partielle ou totale

    - chirurgie endo-rectale par voie trans-anale 1 (T1N0, 1/3 inf, bien ≠, lat ou post, < 3 cm)

    - mucosectomie endoscopique (uT1m ou uT1sm1) 2

    - laparo ou coelio selon expérience = mêmes résultats 3


1Lezoche G et al. A prospective randomized study with a 5-year minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic
microsurgery versus laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg Endosc. 2008;22:352-8.
2   Tung SY et al. Clinical outcome of endoscopically removed early colorectal cancer. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:1175-9.
3 Jayne DG et al.  Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC
Trial Group. J Clin Oncol. 2007 Jul 20;25(21):3061-8.
Traitements : chirurgie

                   Siège




   Morphotype                    Expérience
   patient                       chirurgien



                Extension
                loco-régionale
Traitements
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
Traitements : radiothérapie
• Principes :

 - photons ≥ 5 MV

 - scanner de centrage

 - conformationnelle

 - volume cible = lésion (ou anastomose) + 3 à 5 cm dans toutes les directions et
   concavité sacrée

 - 3 à 4 faisceaux

 - adaptation des doses aux organes à risque (canal anal, vessie)
Traitements : radiothérapie
•       Principes :


    - pré-opératoire : 1,8 Gy x 25 = 45 Gy ou 2 Gy x 25 = 50 Gy 1 ou 5 Gy x 5 = 25 Gy


    - post-opératoire : 1,8 Gy x 28 = 50,4 Gy

    - radiothérapie endocavitaire 2 : pas de ttt ggr, pas dispo dans le Grand Est, pT inconnu
        -> usT1 N0, < 3 cm, bien ≠, <10 cm de la marge anale
        -> seule pour les T1N0, en association avec RCT pour les T2-T3
        ->        conservation sphinctérienne,                    réponse complète


- curiethérapie à l’Iridium : place à définir
    1 GérardJP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int J
    Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3.

    2 Gerard JP et al. Improved sphincter preservation in low rectal cancer with high-dose preoperative radiotherapy: the lyon R96-02
    randomized trial. J Clin Oncol. 2004 Jun 15;22(12):2404-9.
Traitements : radiothérapie

    30                                                          9
                                                                8
    25
                                                                7
    20                                                          6
                                                                5
    15
                                                                4
    10                                                          3
                                                                2
      5
                                                                1
      0                                                         0
               Chir seule              Chir + RT                     Chir seule        Chir + RT
                     Récidive locale à 5 ans
                                                                       Récidive locale à 2 ans

                        p < 0,001                                            p < 0,001

Improved survival with preoperative radiotherapy in        Kapiteijn E et al. Cancer Group. Preoperative radiotherapy
resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N   combined with total mesorectal excision for resectable
Engl J Med. 1997 Apr 3;336(14):980-7.                      rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46.
Traitements : radiothérapie
• Pas d’influence sur la survie globale 1, 2

• Pas d’influence sur la conservation sphinctérienne

• Impact négatif sur les fonctions sexuelles et digestives 3 …

• … atténué si réduction des champs d’irradiation 4



1 Gérard JP et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of
     FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620-5.
2 Bosset JF et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006;355:1114-1123.
3 Stephens RJ et al. Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients’quality of life: data from the
     medical research coucinl CR07/National Cancer Institute of Canada clinical trials Group C016 randomized clinical trial. J Clin Oncol
     2010;28:4233-4239.
4 Njkamp J et al. Three-dimensional analysis of recurrence patterns in rectal cancer: the cranial border in hypofractionated
     preoperative radiotherapy can be lowered. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80 (1):103-10.
Traitements : radiothérapie
• Efficacité selon localisation de la tumeur :

     - validée pour les tumeurs du moyen et du bas rectum 1, 2

    - données contradictoires pour les tumeurs du haut rectum 1, 3
    ->   mais radiochimiothérapie peut rendre résécables des tumeurs du haut rectum
         initialement non résécables 4


1 Kapiteijn E et al. Cancer Group.
                                Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal
cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46.
2 Van Gijn et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year
follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):575-82.
3 Sebag-Montefiore D et al. Preoperative
                                      radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with
rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373(9666):811-20.
4 Braendengen  M,et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in
nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3687-3694.
Traitements
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
Traitements : chimiothérapie
• En néo-adjuvant : avec la radiothérapie

  - 5 FU continu + acide folinique (grade A)

  - capécitabine (XELODA®) : 800 mg/m2 matin et soir les jours de RTH
     -> non inférieure au 5FU, même tolérance 1,2




 1 Roh MS et al. The impact of capécitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of
 the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol, 2011;29,15s abst3503.
 2 Hofheinz et al. Capecitabine (Cape)versus 5-fluorouracil (5-FU)–based (neo)adjuvant chemoradiotherapy (CRT) for locally advanced
 rectal cancer (LARC): Long-term results of a randomized, phase III trial. J Clin Oncol 2011;29,15s abstr 3504.
Traitements : chimiothérapie
• Chimiothérapie adjuvante seule :

  - pas de preuve absolue de son intérêt pour cancers du moyen et du bas
    rectum

  - très discutable si réponse histologique complète (pCR)

  - suggestion d’une     du risque de récidive métastatique et d’une                                                 de la
    survie avec 5FU post-opératoire pour les cancers stade II et III 3

  - protocole (5FU +/- oxaliplatine) et durée (4 à 6 mois) selon type de ttt pré-op
    et facteurs de mauvais pronostic (ypT4, nb de gg envahis, peu ≠, embols vasculaires
    et lymphatiques, engainement péri-nerveux, absence d’excision totale du mésorectum, statut
    MSI/MSS)

1 QUASAR  Collaborative Group. Adjuvant versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet
2007;370:2020-2029
Traitements : chimiothérapie
• Radiochimiothérapie post-opératoire :

 - si absence de traitement néo-adjuvant et :
  -> exérèse R1/R2
  -> N+ à l’examen anapath       grade B
  -> pT4


+/- suivie d’une chimiothérapie adjuvante si facteurs de mauvais pronostic
   (embols, nb de ganglions envahis par rapport au nb de gg évalués)



 - chimiothérapie seule si CI à la RTH (accord d’experts)
Traitements : chimiothérapie

                                                                  40
    20
                                                                  35
                                                                  30
    15
                                                                  25
    10                                                            20
                                                                  15
     5                                                            10
                                                                   5
     0                                                             0
           RT pré-op seule             RCT pré-op                           RCT pré-op               RCT post-op
  Récidive locale à 5 ans          Toxicité grades 3-4           Récidive locale à 5ans   Toxicité grade 3-4   Toxicité tardive
  Réponse tumorale complète


Gérard JP et al. Preoperative radiotherapy with or without        Sauer R et al. German Rectal Cancer Study Group.
concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers:    Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for
results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620-5.               rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-40.
Réponse histologique
•        Evaluation après traitement néo-adjuvant

•        Evaluation semi-quantitative : % de cellules viables et % de territoires fibreux ou
         colloïdes résultant de la destruction de la tumeur

•        Réponse histologique complète = absence de cellules tumorales viables
        -> 14 % des cas 1


•        Réponse histologique complète associée à un très bon pronostic 1, 2 , avec un
         risque d’atteinte ganglionnaire de 6 % 3

•        Plusieurs classifications dont celle de Dworak en 5 stades (grade 0 : aucune
         modification            grade 4 : aucune cellule viable)

    1 Gérard JP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of
    follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3.
    2 Maas M et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal
    cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2010;11:835-44.
    3   Smith FM et al. Rectum-conserving surgery in the era of chemoradiotherapy. Br J Surg. 2010 Dec;97(12):1752-64.
Réponse histologique
            100

             80

             60                                                                    pCR = pathological
                                                                                   complete response
             40

             20                                                                        p < 0,0001

               0
                            pCR                     non pCR

                                      SSP à 5 ans




Maas M et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after
chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol.
2010;11:835-44.
cT1 N0 : standard

                                  RA ou (AAP si nécessaire)



                              Confirmation pT1 N0 ?
                            non                    oui

              Sous-évaluation                           Surveillance




RA = résection antérieure du rectum
AAP = amputation abdomino-périnéale
cT1 N0 : options
                                      Tumeur ≤ 3 cm, 1/3 <, bien ≠


       Chirurgie endo-rectale                                     Radiothérapie endo-rectale
           (uT1m, uT1sm1,+/-uT1sm2)                                       exclusive

       Facteurs pronostiques                                          Régression complète ?
           défavorables ? *
              non            oui                                           non                oui


 Surveillance                   RCP :                        RCP :                      Surveillance
  renforcée                 Chir ou R+/-CT                 RA ou AAP                     renforcée


* Facteurs pronostiques défavorables : marges < 1 mm, sous-évaluation, embols, tumeur peu ≠
cT2 N0 : standard

                  Chirurgie



                               Confirmation
Sous-évaluation
                              pT2N0 ou pT1N0



                                Surveillance
cT2 N0 : options
   Tumeur du bas rectum
      et antérieure




      Radiochimio pré-
         opératoire




         Chirurgie
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables
                  Tumeurs du haut rectum



         T3                                  T4


      Chirurgie                      Radiochimio pré-
                                        opératoire




                                           Chirurgie
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables
                                     Tumeurs du moyen et bas
                                             rectum



                                              Radiochimio      Option : MRC > 1 mm en IRM,
                                                               sujet âgé, CI à la chimio
                                             pré-opératoire    -> RTH seule




                                                 Chirurgie



MRC = marge de résection circonférentielle à l’IRM
(plus petite distance entre tumeur et fascia recti)
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :
        traitement adjuvant


                      Analyse de la
       Traitement
                         pièce
     pré-opératoire
                       opératoire
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :
         traitement adjuvant
                                            Traitement pré-
                                               opératoire



        option
                       N-                                 N+                            pCR



                     Pas de ttt                                                       Pas de ttt
Chimio 1                                           Chimiothérapie 2
                     adjuvant                                                         adjuvant


  1   Selon facteurs de mauvais pronostic : ypT4, R1, embols, engainement, absence de TME
  2   Selon facteurs de mauvais pronostic : idem + nb de gg envahis, pas de chimio pré-op, MSS/MSI
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :
        traitement adjuvant
                    Absence de ttt pré-
                        opératoire




          N-                              N+ ou pT4 ou R1



       Pas de ttt                         Radiochimio post-op
       adjuvant                           ou chimio seule si CI
cT4 fixées à risque de résection R2
                           Radiochimio pré-op



                           Tentative de chirurgie


                                                            Chirurgie
      Chirurgie possible
                                                           impossible



 R0                   R1 ou R2                        Poursuite RTH -> 60 Gy
                                                                  +
                                                    Traitements endoscopiques
                                                     (prothèse ou hémostase) ou
                                                           colostomie SB
Résidus R1/R2
               Reprise chirurgicale
                   possible ?
       oui                                non


Chirurgie                             Radiochimio pré-op ?

                                          oui       non


                             - complément        Radiochimiothérapie
                             RT + chimio

                             - RT seule

                             - chimio seule
Perspectives
• Intensification de la radiochimiothérapie par l’oxaliplatine :

    - résultats décevants : pas d’amélioration significative de la réponse
      histologique, majoration de la toxicité 1-3

    - essai allemand plus encourageant : augmentation de la réponse
      histologique complète sans toxicité accrue 4

1Gerard JP et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the
phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1638-44.

2 Aschele C et al. Primary tumor response to preoperative
                                                        chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal
cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2011 Jul 10;29(20):2773-80.

3 Roh MS et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma
    of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol 2011 (Suppl.) 29;abstract 3503. ASCO 2011.
4 Roedel C et al. Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and oxaliplatin versus (-
    fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: First results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomized phase III trial. J
    Clin Oncol 2011;29(20):2773-80.
Perspectives
    •     Intensification de la radiochimiothérapie par les thérapies ciblées :

        - cetuximab 1
            -> meilleure réponse histologique
            -> pas d’amélioration de la réponse histologique complète
            -> pas plus de toxicité

        - bevacizumab 2, 3
           -> amélioration de la réponse histologique complète
           -> pas plus de toxicité
1Weiss C et al. Preoperative radiotherapy of advanced rectal cancer with capecitabine and oxaliplatin with or without cetuximab:
A pooled analysis of three prospective phase I-II trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Oct 1;78(2):472-8.

2 Crane et al. Phase II trial of neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and radiotherapy for locally advanced rectal cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2010 Mar 1;76(3):824-30.

3Willet et al. A safety and survival analysis of neoadjuvant bevacizumab with standard chemoradiation in a phase I/II study
compared with standard chemoradiation in locally advanced rectal cancer. Oncologist. 2010;15(8):845-51.
Perspectives
• Chimiothérapie néo-adjuvante :

     - essai espagnol 1 : capox + RCT + chir vs. RCT + chir + capox
       -> réponse histologique complète, chir R0, SSP et SG = idem
      -> meilleures tolérances et observances dans le bras capox pré-op


     - essai INOVA : RCT (5FU + beva) précédée ou non de FOLOFOX-beva (en cours)

     - essai PRODIGE 23 : RCT vs. FOLFIRINOX + RCT (en cours)



 1Fernandez-Martos C et al.Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant
 capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in
 magnetic resonance imaging-defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study. J Clin Oncol. 2010 Feb
 10;28(5):859-65.
Perspectives
• Traitement des bons répondeurs :

  - exérèse rectale « classique » vs. tumorectomie

  - essai multicentrique français GRECCAR 2 (en cours)
Surveillance
      Examens          2 premières années          2 à 5 ans            Après 5 ans
Examen clinique + TR     tous les 3-4 mois      tous les 3-4 mois
Echo abdominale         tous les 3 à 4 mois      tous les 6 mois
Radio thoracique            tous les ans          tous les ans
Coloscopie              dans les 2 à 3 ans si                         tous les 5 ans si
                       colo initiale complète                            normale

                         dans les 6 mois si
                           colo initiale
                           incomplète

Options :
-alternance échographie abdominale et scanner
- ACE / 3 mois

                                                                    FNCLCC, HAS, TNCD
Récidives
• Références :
 - chirurgie curative
 - surtout après exérèse locale ou résection antérieure
 - survie de 20 % à 5 ans

• Options :
 - chirurgie de « propreté »
 - traitements endoscopiques (prothèses)
 - traitements endocavitaires (laser, radiothérapie, électrocoagulation)
 - radio +/- chimiothérapie
 - chimiothérapie seule
Staging tumoral : TR, IRM, +/- EE, TDM


cT1-T2 N0                    CT3-T4 et/ou N+                   cT3 et MRC > 1 mm
                                                                   et CI chimio


                             Radiochimio pré-op                 Option : RT seule



               Chirurgie avec exérèse complète du mésorectum

                                       Avis RCP
                                                          Pas de traitement
         Traitement pré-op
                                                               pré-op


    N-                       N+                      N-                N + ou pT4 ou R1


Chimio selon            Chimio selon                Pas de
 facteurs de             facteurs de
                                                                         RCT post-op
   mauvais                 mauvais
                                                  traitement             (ou chimio si
  pronostic               pronostic                adjuvant                   CI)
Take home messages

• Localisation tumeur + TNM = décision thérapeutique
• Haut rectum = côlon (sauf T4)
• T1-T2 N0    chirurgie d’emblée
• T3-T4 et/ou N+     traitement néo-adjuvant puis chirurgie
• Réponse histologique complète
• Exérèse totale du mésorectum
• Traitement adjuvant = traitement pré-opératoire ?
                        stade N ?
                        facteurs pronostiques histologiques ?

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Traitement curatif du cancer du rectum

  • 1. Traitement curatif du cancer du rectum Journées DES Vendredi 30 mars 2012, Reims Anthony Lopez
  • 2. Plan • Anatomie • Classification TNM • Traitements • Stades T1-T2 N0 • Stades T3-T4 et/ou N+ • Perspectives • Surveillance • Récidives
  • 3. Anatomie • RECTUM = marge anale -> charnière recto-sigmoïdienne soit 3 à 15 cm
  • 4. Anatomie • RECTUM = marge anale -> charnière recto-sigmoïdienne soit 3 à 15 cm • Bas rectum = 0 à 5 cm de la marge anale (ou à 2 cm ou moins du bord supérieur du sphincter)
  • 5. Anatomie • RECTUM = marge anale -> charnière recto-sigmoïdienne soit 3 à 15 cm • Bas rectum = 0 à 5 cm de la marge anale (ou à 2 cm ou moins du bord supérieur du sphincter) • Moyen rectum = 5 à 10 cm de la marge anale (ou de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter)
  • 6. Anatomie • RECTUM = marge anale -> charnière recto-sigmoïdienne soit 3 à 15 cm • Bas rectum = 0 à 5 cm de la marge anale (ou à 2 cm ou moins du bord supérieur du sphincter) • Moyen rectum = 5 à 10 cm de la marge anale (ou de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter) • Haut rectum = 10 à 15 cm de la marge anale (ou à plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter)
  • 7. Anatomie • RECTUM = marge anale -> charnière recto-sigmoïdienne soit 3 à 15 cm • Bas rectum = 0 à 5 cm de la marge anale (ou à 2 cm ou moins du bord supérieur du sphincter) • Moyen rectum = 5 à 10 cm de la marge anale (ou de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter) • Haut rectum = 10 à 15 cm de la marge anale (ou à plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter) • Jonction recto-sigmoïdienne = 15 cm de la marge anale (ou au dessus du corps de S3)
  • 8. Classification TNM • Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive • T0 : pas de signe de tumeur primitive • Tis : carcinome in situ (ne dépassant pas la musculaire muqueuse) • T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse • T2 : tumeur envahissant la musculeuse • T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-rectaux non péritonéalisés • T4 : envahissement d’autres organes/structures et/ou perforation du péritoine viscéral - T4a : perforation du péritoine viscéral - T4b : envahissement direct d’autres organes ou structures NB : tumeur adhérente macroscopiquement à d’autres organes ou structures = cT4b UICC 2009, 7ème édition
  • 9. Classification TNM • Ganglions du rectum : - ganglions rectaux (ou hémorroïdaux) supérieurs, moyens et inférieurs - ganglions iliaques internes (ou hypogastriques) - ganglions du mésorectum - ganglions latéro-sacrés, pré-sacrés et du promontoire (Gerota) - ganglions mésentériques inférieurs (à distance du rectum, jamais irradiés) • Autres ganglions (obturateurs, iliaques externes,…) = métastases à distance
  • 10. Classification TNM • Nx : renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales • N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale • N1 : métastases dans 1 à 3 ganglions régionaux - N1a : 1 ganglion atteint - N1b : 2 à 3 ganglions atteints - N1c : nodule(s) tumoral(aux) satellite(s) dans la sous-séreuse ou dans les tissus non péritonéalisés péri-coliques ou péri-rectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique • N2 : métastases dans ≥ 4 ganglions régionaux - N2a : 4 à 6 ganglions atteints - N2b : ≥ 7 ganglions atteints UICC 2009, 7ème édition
  • 11. Classification TNM • M0 : pas de métastase à distance • M1 : métastase(s) à distance - M1a : 1 seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion autre que régional) - M1b : plusieurs organes ou péritoine UICC 2009, 7ème édition
  • 12. Classification TNM • Classification pTNM : - les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N - pM1 = métastase confirmée histologiquement - l'examen histologique d'une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 12 ganglions lymphatiques - si < 12 ganglions mais non atteints = N0 et pas Nx (UICC 2002 et AJCC) • Classification yTNM : Si classification établie pendant ou après un traitement initial -> ycTNM ou ypTNM • Classification uTNM : - établie avec l’écho-endoscopie - de uT1 (muqueuse et sous-muqueuse) à uT4 (organe de voisinage) - sub-divisions de m1 à m3 et de sm1 à sm3
  • 13. Classification TNM • Stade 0 : Tis • Stade I : T1/T2 N0 • Stade II : T3/T4 N0 IIA : T3 ; IIB : T4a ; IIC : T4b • Stade III : N+ IIIA : T1/T2 N1 ou T1 N2a IIIB : T3/T4a N1 ou T2/T3 N2a ou T1/T2 N2b IIIC : T4a N2a ou T3/T4a N2b ou T4b N1/N2 • Stade IV : M+ IVA : M1a IVB : M1b UICC 2009, 7ème édition
  • 14. Classification TNM Survie globale à 5 ans 72% 70% 68% 66% 64% 62% 60% T3 N0 T1/T2 N1 Gunderson LL et al. Revised tumor and node categorization for rectal cancer based on surveillance, epidemiology, and end results and rectal pooled analysis outcomes. J Clin Oncol.2010 Jan 10;28(2):256-63.
  • 18. Bilan pré-thérapeutique Cancer métastatique Cancer non métastatique cT1 N0 cT2 N0 cT3/T4 cT4 fixées résécables avec risque et/ou N+ de chir R2
  • 20. Traitements : chirurgie • Critères d’opérabilité : - âge physiologique - sexe masculin, obésité - co-morbidités - fonctions génito-sphinctériennes • Critères de résécabilité : - TR +/- TV = fixité aux organes de voisinage avant et après ttt néo-adjuvant 1 - en per-opératoire 1 Gérard JP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3.
  • 21. Traitements : chirurgie • Principes de base : - délai après radiothérapie : 2 à 7 j (5x5 Gy) ou 4 à 8 semaines (45 à 50 Gy) - repérage pré-opératoire du site de la stomie - lymphadénectomie régionale - préservation sphinctérienne - exérèse en monobloc
  • 22. Traitements : chirurgie • Principes de base : - exérèse du mésorectum 1 -> en totalité : 1/3 moyen et 1/3 inf -> 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur : 1/3 sup - marges de sécurité : 2 cm voire 1 cm si 1/3 inf 2 - si AAP : éviter dissection « en cône » -> risque de marges envahies et de perforation 3 et donc de récidive locale (privilégier AAP extralévatorienne) 1 Heald RJ et al.Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1(8496):1479-82. 2Moore HG et al. Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision and preoperative combined-modality therapy. Ann. Surg. Oncol. 2003;10:80-85. 3 West NP et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol. 2008;26(21):3517-22.
  • 23. Traitements : chirurgie 80 70 60 50 40 30 20 Avant TME 10 Après TME 0 Survie à 5 ans Récidive locale Incontinence urinaire TME = Total Mesorectal Excision Enker WE. Total mesorectal excision--the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med. 1997 Apr;29(2):127-33.
  • 24. Traitements : chirurgie • Techniques : - résection antérieure avec anastomose colo-rectale ou colo-anale +/- stomie temporaire - résection antérieure sans anastomose avec colostomie définitive (Hartmann) - AAP avec colostomie définitive (infiltration sphincter/releveurs, tumeurs basses fixées, incontinence anale > 6 mois)
  • 25. Traitements : chirurgie • Techniques : - résection intersphinctérienne partielle ou totale - chirurgie endo-rectale par voie trans-anale 1 (T1N0, 1/3 inf, bien ≠, lat ou post, < 3 cm) - mucosectomie endoscopique (uT1m ou uT1sm1) 2 - laparo ou coelio selon expérience = mêmes résultats 3 1Lezoche G et al. A prospective randomized study with a 5-year minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic microsurgery versus laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg Endosc. 2008;22:352-8. 2 Tung SY et al. Clinical outcome of endoscopically removed early colorectal cancer. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:1175-9. 3 Jayne DG et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007 Jul 20;25(21):3061-8.
  • 26. Traitements : chirurgie Siège Morphotype Expérience patient chirurgien Extension loco-régionale
  • 28. Traitements : radiothérapie • Principes : - photons ≥ 5 MV - scanner de centrage - conformationnelle - volume cible = lésion (ou anastomose) + 3 à 5 cm dans toutes les directions et concavité sacrée - 3 à 4 faisceaux - adaptation des doses aux organes à risque (canal anal, vessie)
  • 29. Traitements : radiothérapie • Principes : - pré-opératoire : 1,8 Gy x 25 = 45 Gy ou 2 Gy x 25 = 50 Gy 1 ou 5 Gy x 5 = 25 Gy - post-opératoire : 1,8 Gy x 28 = 50,4 Gy - radiothérapie endocavitaire 2 : pas de ttt ggr, pas dispo dans le Grand Est, pT inconnu -> usT1 N0, < 3 cm, bien ≠, <10 cm de la marge anale -> seule pour les T1N0, en association avec RCT pour les T2-T3 -> conservation sphinctérienne, réponse complète - curiethérapie à l’Iridium : place à définir 1 GérardJP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3. 2 Gerard JP et al. Improved sphincter preservation in low rectal cancer with high-dose preoperative radiotherapy: the lyon R96-02 randomized trial. J Clin Oncol. 2004 Jun 15;22(12):2404-9.
  • 30. Traitements : radiothérapie 30 9 8 25 7 20 6 5 15 4 10 3 2 5 1 0 0 Chir seule Chir + RT Chir seule Chir + RT Récidive locale à 5 ans Récidive locale à 2 ans p < 0,001 p < 0,001 Improved survival with preoperative radiotherapy in Kapiteijn E et al. Cancer Group. Preoperative radiotherapy resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N combined with total mesorectal excision for resectable Engl J Med. 1997 Apr 3;336(14):980-7. rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46.
  • 31. Traitements : radiothérapie • Pas d’influence sur la survie globale 1, 2 • Pas d’influence sur la conservation sphinctérienne • Impact négatif sur les fonctions sexuelles et digestives 3 … • … atténué si réduction des champs d’irradiation 4 1 Gérard JP et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620-5. 2 Bosset JF et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006;355:1114-1123. 3 Stephens RJ et al. Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients’quality of life: data from the medical research coucinl CR07/National Cancer Institute of Canada clinical trials Group C016 randomized clinical trial. J Clin Oncol 2010;28:4233-4239. 4 Njkamp J et al. Three-dimensional analysis of recurrence patterns in rectal cancer: the cranial border in hypofractionated preoperative radiotherapy can be lowered. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80 (1):103-10.
  • 32. Traitements : radiothérapie • Efficacité selon localisation de la tumeur : - validée pour les tumeurs du moyen et du bas rectum 1, 2 - données contradictoires pour les tumeurs du haut rectum 1, 3 -> mais radiochimiothérapie peut rendre résécables des tumeurs du haut rectum initialement non résécables 4 1 Kapiteijn E et al. Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46. 2 Van Gijn et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):575-82. 3 Sebag-Montefiore D et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373(9666):811-20. 4 Braendengen M,et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3687-3694.
  • 34. Traitements : chimiothérapie • En néo-adjuvant : avec la radiothérapie - 5 FU continu + acide folinique (grade A) - capécitabine (XELODA®) : 800 mg/m2 matin et soir les jours de RTH -> non inférieure au 5FU, même tolérance 1,2 1 Roh MS et al. The impact of capécitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol, 2011;29,15s abst3503. 2 Hofheinz et al. Capecitabine (Cape)versus 5-fluorouracil (5-FU)–based (neo)adjuvant chemoradiotherapy (CRT) for locally advanced rectal cancer (LARC): Long-term results of a randomized, phase III trial. J Clin Oncol 2011;29,15s abstr 3504.
  • 35. Traitements : chimiothérapie • Chimiothérapie adjuvante seule : - pas de preuve absolue de son intérêt pour cancers du moyen et du bas rectum - très discutable si réponse histologique complète (pCR) - suggestion d’une du risque de récidive métastatique et d’une de la survie avec 5FU post-opératoire pour les cancers stade II et III 3 - protocole (5FU +/- oxaliplatine) et durée (4 à 6 mois) selon type de ttt pré-op et facteurs de mauvais pronostic (ypT4, nb de gg envahis, peu ≠, embols vasculaires et lymphatiques, engainement péri-nerveux, absence d’excision totale du mésorectum, statut MSI/MSS) 1 QUASAR Collaborative Group. Adjuvant versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007;370:2020-2029
  • 36. Traitements : chimiothérapie • Radiochimiothérapie post-opératoire : - si absence de traitement néo-adjuvant et : -> exérèse R1/R2 -> N+ à l’examen anapath grade B -> pT4 +/- suivie d’une chimiothérapie adjuvante si facteurs de mauvais pronostic (embols, nb de ganglions envahis par rapport au nb de gg évalués) - chimiothérapie seule si CI à la RTH (accord d’experts)
  • 37. Traitements : chimiothérapie 40 20 35 30 15 25 10 20 15 5 10 5 0 0 RT pré-op seule RCT pré-op RCT pré-op RCT post-op Récidive locale à 5 ans Toxicité grades 3-4 Récidive locale à 5ans Toxicité grade 3-4 Toxicité tardive Réponse tumorale complète Gérard JP et al. Preoperative radiotherapy with or without Sauer R et al. German Rectal Cancer Study Group. concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620-5. rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-40.
  • 38. Réponse histologique • Evaluation après traitement néo-adjuvant • Evaluation semi-quantitative : % de cellules viables et % de territoires fibreux ou colloïdes résultant de la destruction de la tumeur • Réponse histologique complète = absence de cellules tumorales viables -> 14 % des cas 1 • Réponse histologique complète associée à un très bon pronostic 1, 2 , avec un risque d’atteinte ganglionnaire de 6 % 3 • Plusieurs classifications dont celle de Dworak en 5 stades (grade 0 : aucune modification grade 4 : aucune cellule viable) 1 Gérard JP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3. 2 Maas M et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2010;11:835-44. 3 Smith FM et al. Rectum-conserving surgery in the era of chemoradiotherapy. Br J Surg. 2010 Dec;97(12):1752-64.
  • 39. Réponse histologique 100 80 60 pCR = pathological complete response 40 20 p < 0,0001 0 pCR non pCR SSP à 5 ans Maas M et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2010;11:835-44.
  • 40. cT1 N0 : standard RA ou (AAP si nécessaire) Confirmation pT1 N0 ? non oui Sous-évaluation Surveillance RA = résection antérieure du rectum AAP = amputation abdomino-périnéale
  • 41. cT1 N0 : options Tumeur ≤ 3 cm, 1/3 <, bien ≠ Chirurgie endo-rectale Radiothérapie endo-rectale (uT1m, uT1sm1,+/-uT1sm2) exclusive Facteurs pronostiques Régression complète ? défavorables ? * non oui non oui Surveillance RCP : RCP : Surveillance renforcée Chir ou R+/-CT RA ou AAP renforcée * Facteurs pronostiques défavorables : marges < 1 mm, sous-évaluation, embols, tumeur peu ≠
  • 42. cT2 N0 : standard Chirurgie Confirmation Sous-évaluation pT2N0 ou pT1N0 Surveillance
  • 43. cT2 N0 : options Tumeur du bas rectum et antérieure Radiochimio pré- opératoire Chirurgie
  • 44. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables Tumeurs du haut rectum T3 T4 Chirurgie Radiochimio pré- opératoire Chirurgie
  • 45. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables Tumeurs du moyen et bas rectum Radiochimio Option : MRC > 1 mm en IRM, sujet âgé, CI à la chimio pré-opératoire -> RTH seule Chirurgie MRC = marge de résection circonférentielle à l’IRM (plus petite distance entre tumeur et fascia recti)
  • 46. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables : traitement adjuvant Analyse de la Traitement pièce pré-opératoire opératoire
  • 47. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables : traitement adjuvant Traitement pré- opératoire option N- N+ pCR Pas de ttt Pas de ttt Chimio 1 Chimiothérapie 2 adjuvant adjuvant 1 Selon facteurs de mauvais pronostic : ypT4, R1, embols, engainement, absence de TME 2 Selon facteurs de mauvais pronostic : idem + nb de gg envahis, pas de chimio pré-op, MSS/MSI
  • 48. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables : traitement adjuvant Absence de ttt pré- opératoire N- N+ ou pT4 ou R1 Pas de ttt Radiochimio post-op adjuvant ou chimio seule si CI
  • 49. cT4 fixées à risque de résection R2 Radiochimio pré-op Tentative de chirurgie Chirurgie Chirurgie possible impossible R0 R1 ou R2 Poursuite RTH -> 60 Gy + Traitements endoscopiques (prothèse ou hémostase) ou colostomie SB
  • 50. Résidus R1/R2 Reprise chirurgicale possible ? oui non Chirurgie Radiochimio pré-op ? oui non - complément Radiochimiothérapie RT + chimio - RT seule - chimio seule
  • 51. Perspectives • Intensification de la radiochimiothérapie par l’oxaliplatine : - résultats décevants : pas d’amélioration significative de la réponse histologique, majoration de la toxicité 1-3 - essai allemand plus encourageant : augmentation de la réponse histologique complète sans toxicité accrue 4 1Gerard JP et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1638-44. 2 Aschele C et al. Primary tumor response to preoperative chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2011 Jul 10;29(20):2773-80. 3 Roh MS et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol 2011 (Suppl.) 29;abstract 3503. ASCO 2011. 4 Roedel C et al. Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and oxaliplatin versus (- fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: First results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomized phase III trial. J Clin Oncol 2011;29(20):2773-80.
  • 52. Perspectives • Intensification de la radiochimiothérapie par les thérapies ciblées : - cetuximab 1 -> meilleure réponse histologique -> pas d’amélioration de la réponse histologique complète -> pas plus de toxicité - bevacizumab 2, 3 -> amélioration de la réponse histologique complète -> pas plus de toxicité 1Weiss C et al. Preoperative radiotherapy of advanced rectal cancer with capecitabine and oxaliplatin with or without cetuximab: A pooled analysis of three prospective phase I-II trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Oct 1;78(2):472-8. 2 Crane et al. Phase II trial of neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and radiotherapy for locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 Mar 1;76(3):824-30. 3Willet et al. A safety and survival analysis of neoadjuvant bevacizumab with standard chemoradiation in a phase I/II study compared with standard chemoradiation in locally advanced rectal cancer. Oncologist. 2010;15(8):845-51.
  • 53. Perspectives • Chimiothérapie néo-adjuvante : - essai espagnol 1 : capox + RCT + chir vs. RCT + chir + capox -> réponse histologique complète, chir R0, SSP et SG = idem -> meilleures tolérances et observances dans le bras capox pré-op - essai INOVA : RCT (5FU + beva) précédée ou non de FOLOFOX-beva (en cours) - essai PRODIGE 23 : RCT vs. FOLFIRINOX + RCT (en cours) 1Fernandez-Martos C et al.Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in magnetic resonance imaging-defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study. J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):859-65.
  • 54. Perspectives • Traitement des bons répondeurs : - exérèse rectale « classique » vs. tumorectomie - essai multicentrique français GRECCAR 2 (en cours)
  • 55. Surveillance Examens 2 premières années 2 à 5 ans Après 5 ans Examen clinique + TR tous les 3-4 mois tous les 3-4 mois Echo abdominale tous les 3 à 4 mois tous les 6 mois Radio thoracique tous les ans tous les ans Coloscopie dans les 2 à 3 ans si tous les 5 ans si colo initiale complète normale dans les 6 mois si colo initiale incomplète Options : -alternance échographie abdominale et scanner - ACE / 3 mois FNCLCC, HAS, TNCD
  • 56. Récidives • Références : - chirurgie curative - surtout après exérèse locale ou résection antérieure - survie de 20 % à 5 ans • Options : - chirurgie de « propreté » - traitements endoscopiques (prothèses) - traitements endocavitaires (laser, radiothérapie, électrocoagulation) - radio +/- chimiothérapie - chimiothérapie seule
  • 57. Staging tumoral : TR, IRM, +/- EE, TDM cT1-T2 N0 CT3-T4 et/ou N+ cT3 et MRC > 1 mm et CI chimio Radiochimio pré-op Option : RT seule Chirurgie avec exérèse complète du mésorectum Avis RCP Pas de traitement Traitement pré-op pré-op N- N+ N- N + ou pT4 ou R1 Chimio selon Chimio selon Pas de facteurs de facteurs de RCT post-op mauvais mauvais traitement (ou chimio si pronostic pronostic adjuvant CI)
  • 58. Take home messages • Localisation tumeur + TNM = décision thérapeutique • Haut rectum = côlon (sauf T4) • T1-T2 N0 chirurgie d’emblée • T3-T4 et/ou N+ traitement néo-adjuvant puis chirurgie • Réponse histologique complète • Exérèse totale du mésorectum • Traitement adjuvant = traitement pré-opératoire ? stade N ? facteurs pronostiques histologiques ?