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URGENCES
STOMATOLOGIQUES

Dr Agnes Elle-Renault
FMC LE Bailleul 13 11 2013
Le Squelette facial

Massif facial inférieur = mandibule
Massif facial moyen = étage maxillo-naso-zygomatique
Massif facial supérieur = étage orbito-frontal
Le Squelette Facial
L’articulé dentaire
- l'arcade dentaire supérieure déborde légèrement l'arcade
inférieure,
- les dents supérieures recouvrent légèrement l'arcade
inférieure dans la partie antérieure (1 à 2 mm).
- la taille de l'incisive centrale supérieure, plus large que
l'inférieure entraîne une intercuspidation d'une dent d'une
arcade avec 2 dents de l'arcade opposée.
L’articulé dentaire
Différents stades de la denture
Innervation de la face
Innervation motrice
Muscles peauciers VII
Muscles masticateurs V
Muscle élévateur de la
paupière III
Innervation sensitive V
Douleur Buccale
•  Majoritairement d’origine dentaire
•  Siège, type, intensité, circonstances
d’apparition, signes d’accompagnement,
retentissement sur la vie courante
•  Examen clinique stéréotypé exo et
endobuccal Palpation
Douleur dentaire
•  Pulpite douleur vive,pulsatile, violente (cs
dentiste).
•  Desmodontite Douleur vive parfois accompagnée
d’une voussure vestibulaire (à drainer).
•  Abcès cellulite signes généraux ++, œdème
hyperthermie trismus, adénopathie.
•  Autres douleurs alvéolite post extraction, accident
d’évolution de la dent de sagesse, douleur induite
par ttt ortho.
•  Intérêt du PANORAMIQUE
Algie de la face - Névralgie du
Trijumeau
•  Femme – 50 ans
•  Douleur paroxystique, fulgurante en éclair à type
de décharge électrique durant qq sec et se répétant
en salve espacées d’intervalle indolore
•  Spontané ou déclenchée par le froid, la parole la
mastication ou après stimulation d’une trigger
zone
•  A rapprocher névralgie du glossopharyngien,
douleur de la base de langue irradiant vers l’oreille
et le pharynx déclenchée par la toux, le baillement
ou la déglutition
Algie de la face - Névralgie du
Trijumeau

•  Souvent conflit vaisseau -Nerf
•  Intérêt de L’IRM recherche boucle
vasculaire
•  Traitement: Carbamazepine
Algie de la face- Algie vasculaire
•  Homme –25,30 ans
•  Douleur latéralisée,fronto-orbitaire ou
temporale,durant 15 à 180mn,pulsatile
accompagnée de troubles vaso-moteurs
(larmoiement, irritation conjonctivale,congestion
nasale,rhinorrhée, rougeur de la face,sudation,
ptosis, myosis, œdème palpébral).
•  Apparition brutale durant 1h, périodique pendant 1
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mois plus tard.
Algie de la face- Algie vasculaire
•  Traitement de la crise
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–  Oxygénothérapie

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–  Ergotamine
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•  Douleur aigüe de l’ATM
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•  Signe objectif d’examen : soit temporaire
soit permanent
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TRISMUS ( accident d’évolution DDS,
phlegmon de l’amygdale, Tétanos….)
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rhumatismale, origine extra-osseuse…)
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•  Conséquence d’une perturbation de
l’articulé dentaire
•  Le traitement est essentiellement
occlusodontique (ré-équilibration occlusal,
port de gouttières
•  En l’absence de résultats : investigations
plus poussées (IRM….)
Sinusite d’origine dentaire
•  Rapports étroits entre 2ème PM, 1ère et 2ème
molaires et le sinus maxillaire
•  En général sinusites chroniques le plus
souvent, unilatérale, mouchage fétide
•  Soit apparition après extraction (CBS,CE
intasinusien), soit après nécrose de la dent
responsable
Traitement de la sinusite
chronique
•  2 versants : traitement de la cause dentaire,
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•  Traitement de la sinusite : antibiotiques et si
insuffisant intervention chirurgicale
(méatotomie)
Lithiases salivaires
•  Favorisées par la stase salivaire ou
l’infection (ce sont des lithiases d’organe)
•  Lithiase sous-maxillaire est de loin la plus
fréquente (9/10)
•  Manifestations cliniques de ces lithiases :
–  Mécaniques (hernie, colique salivaire)
–  Inflammatoire ou infectieuse (pér-iwhartonite,
sous-maxillite, parotidite…)
Diagnostic positif
•  Douleurs augmentant au moment des repas
•  Unilatéral
•  Mise en évidence du calcul sous-maxillaire
repose le plus souvent sur des clichés
occlusaux (examen radiologique de 1ère
intention)
•  Pour la parotide, la mise en évidence de
calculs nécessite en gl le recours à la
sialographie
Traitement
•  Exérèse simple du calcul si il est canalaire
•  Ne met pas à l’abri des récidives
•  Si intraglandulaire(s), sous maxillectomie
par voie cutanée si souffrance glandulaire
après avoir refroidi la poussée
•  Dans le cas de la parotide : calculs
intraglandulaires ++, peuvent amener à une
parotidectomie (avec conservation du
faciale)
Traumatologie
•  Examen de la face
•  Inspection
–  Lésion du revêtement, corps étranger
–  Œdème
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–  Déformation

•  Palpation des reliefs osseux
•  Examen sensibilité et motricité
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•  Denture: panoramique
•  Mandibule: panoramique (défilé et face
basse)
•  Etage moyen : blondeau, hirtz voire TDM
•  Lésions complexes et/ou compliquées :
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Fracture mandibule
•  Fracture du condyle
–  Choc sur le menton, plaie
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•  Radio: panoramique dentaire, face basse
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• 
• 
• 
• 

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–  Radio panoramique
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•  Fracture trifocale de la
mandibule avec perte
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Fracture de l’étage moyen
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•  Détache le plateau palato-dentaire du reste
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•  Clinique:
–  Mobilité de l’ens du maxillaire, ecchymose en
fer à cheval au fond du vestibule, béance
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•  Radio TDM en coupes axiale et coronale
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•  Enfoncement de la région nasale dans la
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Fractures latéro-faciale
Fractures latéro-faciale
•  Fracture de l’arcade zygomatique
–  Déformation uniquement sur l’arcade, trismus

•  Fracture du plancher de l’orbite
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•  Fracture du nez
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Fracture du nez
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Traumatologie des parties molles
•  Contusions de la face
–  Douleur, œdème parfois ecchymose au point
d’impact sans lésion osseuse sous-jacente
–  Peut donner un aspest figé au visage
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Traumatologie des parties molles
•  Plaies des parties molles
–  Plaies endobuccales
–  Plaies des orifices naturels: repérage et
réparation de tous les plans
–  Plaies cutanées : recherche atteinte des
éléments nobles (canal salivaire, nerf facial
vaisseaux faciaux
Plaies des parties molles
Plaies
Traumatologie des parties molles
•  Morsure de chien
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mordu
–  Mordeur: chien connu ou non, statut vaccinal,
surveillance vétérinaire. Ne jamais le tuer
–  C’est une urgence médico-chirurgicale
–  Sous anesthésie générale, explorer tout le trajet, laver+
++, parer, drainer espace mort et suture plan par plan.
Si perte de substance réparation différée
Traumatologie des parties molles
•  Morsure de chien
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–  Risque tétanique
–  Infection par germes aérobies et anaérobies
•  Augmentin
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multocida
Traumatologie des parties molles
•  Dermabrasion
–  Doivent faire l’objet parage soigneux par
brossage

•  Corps étrangers
–  Doivent être systématiquement recherchés
éclats de verre, corps étrangers végétaux)
Traumatologie dentaire
•  Choc direct sur la dent
•  Contusion dentaire
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provoquée ou exacerbée par la morsure, le froid
sans anomalie clinique ou radiologique
–  Tester la vitalité dentaire. Souvent sidération
post traumatique
Traumatismes dentaires
•  Fractures dentaires
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•  Forme particulière de
l’enfant
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Subluxation dentaire
Traumatismes dentaires
•  Luxation dentaire
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alvéole. Intérêt à la réimplanter le plus vite
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Traumatismes dentaires
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•  Difficile à établir d’emblée
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•  Révision alvéolaire :
• 
• 
• 
• 

Enlever le caillot après anesthésie locale,
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Urgences stomatologie aer 13 11 13

  • 2. Le Squelette facial Massif facial inférieur = mandibule Massif facial moyen = étage maxillo-naso-zygomatique Massif facial supérieur = étage orbito-frontal
  • 4. L’articulé dentaire - l'arcade dentaire supérieure déborde légèrement l'arcade inférieure, - les dents supérieures recouvrent légèrement l'arcade inférieure dans la partie antérieure (1 à 2 mm). - la taille de l'incisive centrale supérieure, plus large que l'inférieure entraîne une intercuspidation d'une dent d'une arcade avec 2 dents de l'arcade opposée.
  • 7. Innervation de la face Innervation motrice Muscles peauciers VII Muscles masticateurs V Muscle élévateur de la paupière III Innervation sensitive V
  • 8. Douleur Buccale •  Majoritairement d’origine dentaire •  Siège, type, intensité, circonstances d’apparition, signes d’accompagnement, retentissement sur la vie courante •  Examen clinique stéréotypé exo et endobuccal Palpation
  • 9. Douleur dentaire •  Pulpite douleur vive,pulsatile, violente (cs dentiste). •  Desmodontite Douleur vive parfois accompagnée d’une voussure vestibulaire (à drainer). •  Abcès cellulite signes généraux ++, œdème hyperthermie trismus, adénopathie. •  Autres douleurs alvéolite post extraction, accident d’évolution de la dent de sagesse, douleur induite par ttt ortho. •  Intérêt du PANORAMIQUE
  • 10. Algie de la face - Névralgie du Trijumeau •  Femme – 50 ans •  Douleur paroxystique, fulgurante en éclair à type de décharge électrique durant qq sec et se répétant en salve espacées d’intervalle indolore •  Spontané ou déclenchée par le froid, la parole la mastication ou après stimulation d’une trigger zone •  A rapprocher névralgie du glossopharyngien, douleur de la base de langue irradiant vers l’oreille et le pharynx déclenchée par la toux, le baillement ou la déglutition
  • 11. Algie de la face - Névralgie du Trijumeau •  Souvent conflit vaisseau -Nerf •  Intérêt de L’IRM recherche boucle vasculaire •  Traitement: Carbamazepine
  • 12. Algie de la face- Algie vasculaire •  Homme –25,30 ans •  Douleur latéralisée,fronto-orbitaire ou temporale,durant 15 à 180mn,pulsatile accompagnée de troubles vaso-moteurs (larmoiement, irritation conjonctivale,congestion nasale,rhinorrhée, rougeur de la face,sudation, ptosis, myosis, œdème palpébral). •  Apparition brutale durant 1h, périodique pendant 1 ou 2 mois puis disparition pour réapparaître qq mois plus tard.
  • 13. Algie de la face- Algie vasculaire •  Traitement de la crise –  Sumatriptan en sous cutané –  Oxygénothérapie •  Traitement de fond –  Ergotamine –  Lithium –  ß Bloquants
  • 14. Douleur de l’ATM •  Douleur aigüe de l’ATM –  Arthrite aigüe: s. inflammatoires locaux, LOB –  Fracture –  Luxation uni ou bilatérale (sujet âgé, édentation postérieure) •  Douleur chronique –  Liée à un dysfonctionnement ancien
  • 15. Limitation de l’ouverture buccale •  Signe objectif d’examen : soit temporaire soit permanent •  Lorsque celle-ci est temporaire on parle de TRISMUS ( accident d’évolution DDS, phlegmon de l’amygdale, Tétanos….) •  Si permanente = constriction permanente des mâchoires ( ankylose, maladie rhumatismale, origine extra-osseuse…)
  • 16. SADAM •  Syndrome algodystrophique de l’ATM •  LOB •  Conséquence d’une perturbation de l’articulé dentaire •  Le traitement est essentiellement occlusodontique (ré-équilibration occlusal, port de gouttières •  En l’absence de résultats : investigations plus poussées (IRM….)
  • 17. Sinusite d’origine dentaire •  Rapports étroits entre 2ème PM, 1ère et 2ème molaires et le sinus maxillaire •  En général sinusites chroniques le plus souvent, unilatérale, mouchage fétide •  Soit apparition après extraction (CBS,CE intasinusien), soit après nécrose de la dent responsable
  • 18. Traitement de la sinusite chronique •  2 versants : traitement de la cause dentaire, le plus souvent extraction •  Traitement de la sinusite : antibiotiques et si insuffisant intervention chirurgicale (méatotomie)
  • 19. Lithiases salivaires •  Favorisées par la stase salivaire ou l’infection (ce sont des lithiases d’organe) •  Lithiase sous-maxillaire est de loin la plus fréquente (9/10) •  Manifestations cliniques de ces lithiases : –  Mécaniques (hernie, colique salivaire) –  Inflammatoire ou infectieuse (pér-iwhartonite, sous-maxillite, parotidite…)
  • 20. Diagnostic positif •  Douleurs augmentant au moment des repas •  Unilatéral •  Mise en évidence du calcul sous-maxillaire repose le plus souvent sur des clichés occlusaux (examen radiologique de 1ère intention) •  Pour la parotide, la mise en évidence de calculs nécessite en gl le recours à la sialographie
  • 21. Traitement •  Exérèse simple du calcul si il est canalaire •  Ne met pas à l’abri des récidives •  Si intraglandulaire(s), sous maxillectomie par voie cutanée si souffrance glandulaire après avoir refroidi la poussée •  Dans le cas de la parotide : calculs intraglandulaires ++, peuvent amener à une parotidectomie (avec conservation du faciale)
  • 22. Traumatologie •  Examen de la face •  Inspection –  Lésion du revêtement, corps étranger –  Œdème –  Hémorragie –  Déformation •  Palpation des reliefs osseux •  Examen sensibilité et motricité •  Examen oculaire
  • 23. Imagerie •  Denture: panoramique •  Mandibule: panoramique (défilé et face basse) •  Etage moyen : blondeau, hirtz voire TDM •  Lésions complexes et/ou compliquées : TDM
  • 24. Fracture mandibule •  Fracture du condyle –  Choc sur le menton, plaie –  Douleur spontanée et à la mobilisation –  Tuméfaction préauriculaire, otorragie –  Trouble de l’articulé dentaire avec contact molaire prématuré. •  Radio: panoramique dentaire, face basse
  • 26. Fracture du condyle-classification 1. Fr. capitale 2. Fr. sous-capitale 3. Fr. sous-cond. Haute 4. Fr. sous-cond. Basse
  • 28. Fracture de la mandibule •  Fracture de la portion dentée –  Clinique •  •  •  •  Douleur, stomatorragie, impotence fonctionnelle Modification de l’articulé Mobilité osseuse anormale avec plaie gingivale Rechercher un trouble de la sensibilité du V3 –  Radio panoramique –  Evolution •  Trouble sensitif •  Complication infectieuse, cal vicieux , retard de consolidation
  • 29. Fracture mandibule •  Fracture trifocale de la mandibule avec perte de hauteur
  • 30. Fracture de la portion dentée
  • 31. Fracture de la mandibule •  Fracture de la région angulaire –  Œdème, trismus –  Panoramique dentaire –  Problème de la DDS, anesthésie du V3 •  Si pas de déplacement, traitement orthopédique, alimentation liquide •  Si déplacement, réduction chirurgicale, contention
  • 32. Fracture de la région angulaire
  • 33. Fracture de l’étage moyen •  Fracture occluso-faciale ou fractures de Lefort –  Séparent à hauteur variable le plan palatin et la base du crâne créant un trouble occlusal.
  • 35. Fracture de Lefort I •  Détache le plateau palato-dentaire du reste du massif facial •  Clinique: –  Mobilité de l’ens du maxillaire, ecchymose en fer à cheval au fond du vestibule, béance antérieure par bascule en bas et en arrière •  Radio TDM en coupes axiale et coronale
  • 37. Fracture de Lefort II •  Enfoncement de la région nasale dans la partie moyenne de la face entre les orbites •  Clinique : ecchymose palpébrale en lunette, mobilité dans leur ensemble de la pyr. nasale et du maxillaire, béance antérieure •  Radio: TDM
  • 38. Fracture de Lefort III •  C’est la vrai disjonction crânio-faciale •  Rarement isolée •  Clinique: enfoncement de la face avec œdème et ecchymose donnant faciès lunaire, peu mobile, béance antérieure, epistaxis, rhinorrhée, stomatorragie.
  • 40. Fractures latéro-faciales •  Clinique: –  Effacement de la pommette, hémorragie sousconjonctivale, –  A la palpation, décalage sur le rebord orbitaire, rupture du cintre maxillo-zygomatique –  Rechercher l’hypoesthésie du V2 –  Examen de la mobilité oculaire •  Radio blondeau , hirtz hyper axial
  • 43. Fractures latéro-faciale •  Fracture de l’arcade zygomatique –  Déformation uniquement sur l’arcade, trismus •  Fracture du plancher de l’orbite –  Diplopie verticale avec blocage de l’élévation –  Enophtalmie –  TDM systématique et cs ophtalmo pour AV, FO et Lancaster (possibilité de diplopie neurogène par contusion des nerfs oculomoteurs)
  • 44. Fracture du plancher de l’orbite
  • 45. Fractures centro-faciales •  Fracture du nez –  Intérêt de l’examen clinique, rechercher l’hématome de cloison. •  Fracture du CNEMFO ou nez dépassé –  Clinique : epistaxis, obstruction nasale, télécanthus, élargissement avec recul de la pyramide nasale entre les orbites –  TDM ++ Attention à la brèche méningée
  • 48. Traumatologie des parties molles •  Contusions de la face –  Douleur, œdème parfois ecchymose au point d’impact sans lésion osseuse sous-jacente –  Peut donner un aspest figé au visage –  Evolution favorable
  • 49. Traumatologie des parties molles •  Plaies des parties molles –  Plaies endobuccales –  Plaies des orifices naturels: repérage et réparation de tous les plans –  Plaies cutanées : recherche atteinte des éléments nobles (canal salivaire, nerf facial vaisseaux faciaux
  • 52. Traumatologie des parties molles •  Morsure de chien –  Importance du recueil des information sur mordeur et mordu –  Mordeur: chien connu ou non, statut vaccinal, surveillance vétérinaire. Ne jamais le tuer –  C’est une urgence médico-chirurgicale –  Sous anesthésie générale, explorer tout le trajet, laver+ ++, parer, drainer espace mort et suture plan par plan. Si perte de substance réparation différée
  • 53. Traumatologie des parties molles •  Morsure de chien –  Risque rabique contacter le centre anti-rabique –  Risque tétanique –  Infection par germes aérobies et anaérobies •  Augmentin •  Cyclines si risque de contamination par pasteurella multocida
  • 54. Traumatologie des parties molles •  Dermabrasion –  Doivent faire l’objet parage soigneux par brossage •  Corps étrangers –  Doivent être systématiquement recherchés éclats de verre, corps étrangers végétaux)
  • 55. Traumatologie dentaire •  Choc direct sur la dent •  Contusion dentaire –  Douleur dentaire post-traumatique spontanée, provoquée ou exacerbée par la morsure, le froid sans anomalie clinique ou radiologique –  Tester la vitalité dentaire. Souvent sidération post traumatique
  • 56. Traumatismes dentaires •  Fractures dentaires –  Fracture de la couronne avec ou sans exposition pulpaire –  Fracture radiculaire •  Intérêt de la radiographie rétro-alvéolaire++ •  Souvent du ressort du dentiste
  • 58. Ingression dentaire •  Forme particulière de l’enfant •  Laisser évoluer
  • 59. Traumatismes dentaires •  Luxation alvéolo-dentaire –  Subluxation: dent mobile ou pas, douloureuse, légèrement sortie de son alvéole avec saignement au collet de la dent Radio confirme le diagnostic avec élargissement du lig alvéolo-dentaire Réduction et contention
  • 61. Traumatismes dentaires •  Luxation dentaire la dent est complètement expulsée de son alvéole. Intérêt à la réimplanter le plus vite possible. conserver la dent dans un milieu humide (salive, sérum physio,lait) Pronostic moyen
  • 62. Traumatismes dentaires •  Fracture alvéolo-dentaire –  Entraîne une mobilité de plusieurs dents –  Réduction et contention
  • 64. Pronostic des dents traumatisées •  Difficile à établir d’emblée •  Complications –  Infectieuses –  Troubles de l’éruption •  Importance du certificat descriptif détaillé et rappelant les réserves
  • 65. Hemorragie post extraction •  Prise d’anti coagulants? TP/INR -TCA –NFS •  Révision alvéolaire : •  •  •  •  Enlever le caillot après anesthésie locale, Mettre surgicel ou cellulose oxydée, Point d’hémostase gingival, Compression avec compresse imbibée d’Exacyl (Acide tranexamique) pendant 10 mn à renouveller jusqu’à arrêt du saignement. •  Hospitalisation