Pseudarthroses du
scaphoïde carpien
S.REZZIK
EHS BENAKNOUN
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pronostique, rien n’est moins comparable
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 Il n’existe pas de consensus tant en ce qui concerne
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La pseudarthrose ( ancienne ou récente)
 la nécrose (pôle proximal !)
 l’instabilité du carpe ( DISI )
Évolution vers l...
ETIOLOGIES
 Imperfections

du traitement initial :

– Persistance d’un diastasis inter fragmentaire ou

d’un déplacement
...
ETIOLOGIES
 Déplacement : décalage cortical > 1mm
facteur favorisant
Instabilité : DISI = facteur d’évolution
– Lésion l...
ETIOLOGIES


Facteurs vasculaires : particularités de la
vascularisation du scaphoïde
– Apport palmaire : vascularise les...
ETIOLOGIES


Facteurs topographiques :
– Mauvais pronostic :
Fractures du pôle proximal
Fracture à trait vertical ist...
• Des facteurs cliniques
: découverte tardive
un poignet douloureux chronique par
méconnaissance de l’accident initial ; n...
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Chaque fragment scaphoïdien est soumis à des
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Les facteurs déterminant l’apparition des lésions
dégénératives sont indéniablement la persistance d’une
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Initialement styloscaphoïdienne sous la forme d’un
effilement de la styloïde radiale et/ou d’un
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Adaptation du carpe
Bascule en DISI du SL
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Arthrose progressive
Processus dégénératif
FACTEURS EVOLUTIFS
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inéluctable vers l’arthrose
dégénérative de type SNAC (Scaphoïd Non
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Saffar ,il existe trois formes :
la forme fibreuse, définissant un scaphoïde
avec une mobilité normale des deux
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...
CLASSIFICATION
ALNOT (symposium 1988)
Stade I : pseudarthrose récente
– Aucune modification de la

forme de l’os
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CLASSIFICATIO
N

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niveau du foyer de pseudarthrose
 Stade II a : géodes et début ...
 Stade II b : début de bascule du
semi-lunaire et apparition de
l’arthrose radio-scaphoïdienne par
la styloïde
CLASSIFICATION



Stade III :
Stade III a :
Accentuation de la bascule du semi-lunaire
 Arthrose du compartiment radio-...
Stade III b
Arthrose gagne les compartiments capito-lunaire et
scapho-capital
Interligne radio-lunaire longtemps préservée
• Il est ajouté un stade IV, prenant en compte l’état de
nécrose du fragment proximal, avec deux sous-types :
– IVa
– IVb
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Herbert ( 1994) isole dans sa classification des
fractures du scaphoïde deux types de
pseudarthroses
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Schernberg classe les pseudarthroses en
trois stades, la nécrose représentant un des
critères :
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SNAC : Scaphoïde Nonunion Advanced
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SNAC 1 : arthrose stylo-scaphoïdienne

SNAC 2 : arthrose radio-scaphoïdienne
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Diagnostic de pseudarthrose 
Interrogatoire :
– Antécédents, retentissement fonctionnel,

intensité et seuil d’apparition ...
Le plus souvent, il s’agit d’un patient consultant
pour un poignet douloureux +/- limité en
mobilité, immédiatement après ...
Le diagnostic peut aussi être porté de façon
fortuite lors d’un bilan radiographique
demandé à l’occasion d’un nouveau
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Examen clinique 
Il n’a rien de spécifique
l’observation comparative des deux
poignets relève une tuméfaction du bord
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le siège de la douleur, plus spécifique en regard
de la région scaphoïdienne (douleur de la
tabatière anatomique, palpatio...
Certains signes orientent d’emblée vers une arthrose :
la limitation douloureuse des inclinaisons qui éveille
ou accentue ...
Face standard:« vraie face »
 analysant la pseudarthrose et son retentissement
sur le carpe (siège et direction du trait,...
Index de hauteur carpienne de Youm
L 1 : hauteur du carpe
L2 : longueur du 3e
métacarpe
Index de Youm = L1 / L2

0,51-0,57
Profil strict: Réalisé sur planchette
Autres :
– TDM : analyse de la résorption osseuse et de la

déformation et Arthroscanner pour étude des
interlignes intrac...
But du traitement:
 Obtenir la consolidation
 Rétablir la hauteur du carpe
 Prévenir la survenue de l’arthrose
 Poigne...
Multiples
 Percutanée ou vidéo-assistée
 Greffes osseuses, avec ou sans
fixation
Greffes osseuses vascularisées
Interve...
Technique mini-invasive
Pseudarthrose bien alignée sans sclérose ou
résorption
Voie antérieure
Creuser une
tranchée
Greffon CS en étais

Indication : PSD alignée
Fragment proximal
vascularisé
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 Permet d’allonger le scaphoïde
 Comble la perte de substance antérieure
Réduire d’abord le DISI par broche Radio-lunai...
 Corriger le lunatum en DISI
Fixation du lunatum avec une broche à travers le
radius « PROVISOIRE »
 Reconstruire le sc...
 Artère transverse du carpe
(Kuhlman, Mathoulin )

Greffon du 2ème métacarpien

Art dorsale inter-compartimentale
Greff...
Geste associé
Styloïdectomie associée :
Si remaniements arthrosiques limités scaphostyloïdiens : réalisée à l’ostéotome
Arthrose évoluée, nécrose du
pole proximal
Scaphoïdectomie , implants
abandonnés
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 Ostéotomie d’horizontalisation de la
glène radiale ( Papachristou et al)
 Gestes sur les parties molles: 
La dénervatio...
La consolidation des pseudarthroses du scaphoïde
dépend :
• De la durée depuis la fracture

• Du type de pseudarthrose
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Pseudarthrose du scaphoïde

  1. 1. Pseudarthroses du scaphoïde carpien S.REZZIK EHS BENAKNOUN
  2. 2. Au plan diagnostique, thérapeutique et pronostique, rien n’est moins comparable qu’une pseudarthrose récente datant de 6 mois et un poignet douloureux arthrosique après 20 ans d’évolution.
  3. 3. Définition Pseudarthrose = non consolidation au delà du 06ème mois ???????????? Vient compliquer en moyenne 10 % des fractures
  4. 4.  Il n’existe pas de consensus tant en ce qui concerne la définition Trojan et De Mourgues distinguaient en 1959 deux types d’évolution : les « fractures anciennes » le trait encore visible s’associe à une résorption des extrémités fracturaires, les « pseudarthroses constituées », caractérisées par une condensation de part et d’autre du trait, évolution habituelle d’une fracture négligée
  5. 5. La pseudarthrose ( ancienne ou récente)  la nécrose (pôle proximal !)  l’instabilité du carpe ( DISI ) Évolution vers l’arthrose dans les 10 ans !
  6. 6. ETIOLOGIES  Imperfections du traitement initial : – Persistance d’un diastasis inter fragmentaire ou d’un déplacement  Diagnostic tardif : – Majorité des pseudarthroses compliquent une fracture initialement passée inaperçue  Interruption précoce de l’immobilisation (maxi 3 mois, si Rx douteuse RDV à 6 mois pour réévaluation avec nouvelles Rx)
  7. 7. ETIOLOGIES  Déplacement : décalage cortical > 1mm facteur favorisant Instabilité : DISI = facteur d’évolution – Lésion ligamentaire associée – Pseudarthrose récente = comminution antérieure importante. – Pseudarthrose ancienne = résorption et usure des berges antérieures du foyer
  8. 8. ETIOLOGIES  Facteurs vasculaires : particularités de la vascularisation du scaphoïde – Apport palmaire : vascularise les 20 à 30% distaux de l’os, l’abordant par son pôle distal – Apport dorsal : vascularise les 70 à 80% restant, pénétrant l’os par son isthme Plus la fracture est proximale, plus le risque est grand de souffrance ischémique du pôle proximal
  9. 9. ETIOLOGIES  Facteurs topographiques : – Mauvais pronostic : Fractures du pôle proximal Fracture à trait vertical isthmique Fracture à trait oblique isthmique – Bon pronostic : Fracture horizontale du pied Fracture du tubercule distal
  10. 10. • Des facteurs cliniques : découverte tardive un poignet douloureux chronique par méconnaissance de l’accident initial ; non observance d’une immobilisation sur fracture diagnostiquée • Des facteurs para cliniques: existence d’un écart inter fragmentaire ; orientation et siège du trait de fracture ; enfin « instabilité » du carpe associée, traduite par un angle radio lunaire augmenté, témoin d’une adaptation du lunatum à la déformation du scaphoïde,
  11. 11. Histoire naturelle de la pseudarthrose du scaphoïde 
  12. 12. Chaque fragment scaphoïdien est soumis à des forces opposées qui pérennisent un déplacement se faisant classiquement vers le tassement antérieur, le « humpback deformity » des Anglo-Saxons plicature a pour conséquence un accourcissement et donc un collapsus du scaphoïde. modification de l’architecture du carpe dans son ensemble
  13. 13. En raison des relations privilégiées du pôle proximal du scaphoïde avec le lunatum par l’intermédiaire du ligament scapholunaire, la plicature antérieure provoque une bascule du lunatum ou DISI se transforme en pathologie régionale
  14. 14. Les facteurs déterminant l’apparition des lésions dégénératives sont indéniablement la persistance d’une déformation du scaphoïde et de la désaxation carpienne d’adaptation. cette arthrose peut conduire à une incapacité fonctionnelle majeure voire totale du poignet avec raideur douleurs et perte de force,
  15. 15. Initialement styloscaphoïdienne sous la forme d’un effilement de la styloïde radiale et/ou d’un ostéophyte marginal postérieur du radius Ensuite la médiocarpienne, plus spécialement la scaphocapitale puis lunocapital Il faut bien comprendre que c’est la perte du centrage de la première rangée sur la deuxième par la translation latérale du scaphoïde distal associée à la supination intracarpienne qui crée des contraintes en cisaillement et en rotation en partie responsables de l’arthrose médiocarpienne
  16. 16. Adaptation du carpe Bascule en DISI du SL SNAC Arthrose progressive Processus dégénératif
  17. 17. FACTEURS EVOLUTIFS  Evolution inéluctable vers l’arthrose dégénérative de type SNAC (Scaphoïd Non union Avanced Collapse) Parfois asymptomatique pendant longtemps Plus la fracture initiale était stable sans lésion ligamentaire associée, plus l’évolution sera lente et mieux tolérée
  18. 18. Saffar ,il existe trois formes : la forme fibreuse, définissant un scaphoïde avec une mobilité normale des deux fragments la forme avec un écart inter fragmentaire, avec conservation de la hauteur et de l’orientation du scaphoïde. la forme déplacée avec angulation des deux fragments et une perte de substance osseuse aboutissant à un accourcissement
  19. 19. CLASSIFICATION ALNOT (symposium 1988) Stade I : pseudarthrose récente – Aucune modification de la forme de l’os – Absence d’arthrose – Pas de retentissement sur la stabilité du carpe – Pas de modif de la trame osseuse autour du foyer
  20. 20. CLASSIFICATIO N Stade II : apparition de remaniements au niveau du foyer de pseudarthrose  Stade II a : géodes et début de résorption sans perte de la statique du carpe
  21. 21.  Stade II b : début de bascule du semi-lunaire et apparition de l’arthrose radio-scaphoïdienne par la styloïde
  22. 22. CLASSIFICATION  Stade III : Stade III a : Accentuation de la bascule du semi-lunaire  Arthrose du compartiment radio-scaphoïdien 
  23. 23. Stade III b Arthrose gagne les compartiments capito-lunaire et scapho-capital Interligne radio-lunaire longtemps préservée
  24. 24. • Il est ajouté un stade IV, prenant en compte l’état de nécrose du fragment proximal, avec deux sous-types : – IVa – IVb quand il existe une désaxation intracarpiennne quand il existe une arthrose radioscaphoïdienne et intercarpienne
  25. 25. Herbert ( 1994) isole dans sa classification des fractures du scaphoïde deux types de pseudarthroses le type C : retard de consolidation, le type D : pseudarthrose établie, comportant deux sous-types : D1, pseudarthrose fibreuse et D2, pseudarthrose lâche. Milliez ,la pseudarthrose est lâche ou serrée, non corrélée avec son ancienneté ?
  26. 26. Schernberg classe les pseudarthroses en trois stades, la nécrose représentant un des critères : stade 1, pseudarthrose avérée ; stade 2, perte de hauteur du scaphoïde ; stade 3, fragmentation ou nécrose du pôle proximal. Nous ne ferons enfin que citer les classifications d’illustres chirurgiens comme Michon, Barton, Razemon, Verdan et Narakas.
  27. 27. SNAC : Scaphoïde Nonunion Advanced Collapse SNAC 1 : arthrose stylo-scaphoïdienne SNAC 2 : arthrose radio-scaphoïdienne + scapho-capitatum SNAC 3: SNAC2 + arthrose lunocapitatum
  28. 28. Diagnostic de pseudarthrose  Interrogatoire : – Antécédents, retentissement fonctionnel, intensité et seuil d’apparition de la douleur, exigence fonctionnelle du patient.
  29. 29. Le plus souvent, il s’agit d’un patient consultant pour un poignet douloureux +/- limité en mobilité, immédiatement après une chute ou à distance d’un traumatisme connu qui peut être totalement passé inaperçu. Chantelot et al. la fracture n’avait pas été initialement diagnostiquée pour 77 % des cas !
  30. 30. Le diagnostic peut aussi être porté de façon fortuite lors d’un bilan radiographique demandé à l’occasion d’un nouveau traumatisme du poignet.
  31. 31. Examen clinique  Il n’a rien de spécifique l’observation comparative des deux poignets relève une tuméfaction du bord radial, voire un « gros poignet »
  32. 32. le siège de la douleur, plus spécifique en regard de la région scaphoïdienne (douleur de la tabatière anatomique, palpation du tubercule distal…), mais pas toujours présente ; les secteurs de mobilité, en flexion-extension, inclinaison radiale/ulnaire, pronation et supination ; la force et de la pince pouce-index Il existe en général une bonne corrélation entre l’ancienneté de la PSD et la diminution de la force et secteur de mobilité.
  33. 33. Certains signes orientent d’emblée vers une arthrose : la limitation douloureuse des inclinaisons qui éveille ou accentue la symptomatologie, une limitation des amplitudes extrêmes de flexionextension, des douleurs aux efforts de plus en plus importantes, une baisse de la force.
  34. 34. Face standard:« vraie face »  analysant la pseudarthrose et son retentissement sur le carpe (siège et direction du trait, aspect du scaphoïde,  calcul d’indice de hauteur du carpe à la recherche d’un collapsus carpien…)  des signes d’arthrose Le scaphoïde déplacé se présente « couché » avec le classique signe de l’anneau.
  35. 35. Index de hauteur carpienne de Youm L 1 : hauteur du carpe L2 : longueur du 3e métacarpe Index de Youm = L1 / L2 0,51-0,57
  36. 36. Profil strict: Réalisé sur planchette
  37. 37. Autres : – TDM : analyse de la résorption osseuse et de la déformation et Arthroscanner pour étude des interlignes intracarpiennne – IRM : visualisation et analyse de la vascularisation du pôle proximal en cas de doute (collapsus, ostéocondensation, modification des contours) – Arthroscopie : analyse fine du cartilage articulaire dans les pseudarthroses évoluées bilan ligamentaire
  38. 38. But du traitement:  Obtenir la consolidation  Rétablir la hauteur du carpe  Prévenir la survenue de l’arthrose  Poignet stable, mobile et indolore
  39. 39. Multiples  Percutanée ou vidéo-assistée  Greffes osseuses, avec ou sans fixation Greffes osseuses vascularisées Interventions de sauvetage
  40. 40. Technique mini-invasive Pseudarthrose bien alignée sans sclérose ou résorption
  41. 41. Voie antérieure Creuser une tranchée Greffon CS en étais Indication : PSD alignée Fragment proximal vascularisé ± synthèse Plâtre 12 semaines
  42. 42.  Permet d’allonger le scaphoïde  Comble la perte de substance antérieure Réduire d’abord le DISI par broche Radio-lunaire en flexion C. Dumontier
  43. 43.  Corriger le lunatum en DISI Fixation du lunatum avec une broche à travers le radius « PROVISOIRE »  Reconstruire le scaphoïde Immobilisation plâtrée (manchette) 8-12 sem
  44. 44.  Artère transverse du carpe (Kuhlman, Mathoulin ) Greffon du 2ème métacarpien Art dorsale inter-compartimentale Greffon de zaidenberg
  45. 45. Geste associé Styloïdectomie associée : Si remaniements arthrosiques limités scaphostyloïdiens : réalisée à l’ostéotome
  46. 46. Arthrose évoluée, nécrose du pole proximal Scaphoïdectomie , implants abandonnés Arthrodèses partielles ( 04 os internes)  Résection de la 1ère rangée Arthrodèses Radio-carpiennes
  47. 47.  Ostéotomie d’horizontalisation de la glène radiale ( Papachristou et al)  Gestes sur les parties molles:  La dénervation partielle ou surtout totale du poignet, geste « antalgique «
  48. 48. La consolidation des pseudarthroses du scaphoïde dépend : • De la durée depuis la fracture • Du type de pseudarthrose (vascularisation, instabilité, lésions associées)
  49. 49. merci

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