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Sur cette diapositive sont indiquées les valeurs des CMI qui définissent larésistance in vitro en fonction des azolés et l...
M.A. Pfaller (États-Unis) surveille de manière continue la sensibilité auxantifongiques de levures et de filamenteux prove...
Ce tableau détaille les rares isolats résistants aux candines dans lemonde (États-Unis, Europe, Australie, Amérique du Sud...
Cette revue de la littérature permet de préciser l’épidémiologie del’ostéomyélite aspergillaire, pathologie rare, difficil...
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Les fusarioses invasives se classent, au Brésil, au 2e rang des infectionsfongiques invasives, avec une incidence de 5 % a...
Ce travail confirme que le pronostic des fusarioses est amélioré par letraitement par voriconazole.10
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Cette étude grecque est discutable dans ses conclusions mais elleprésente l’intérêt de rechercher des facteurs de risque d...
La récurrence des candidémies est un événement rare ; ici, celareprésente 5 % des cas étudiés. Les facteurs prédictifs du ...
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À noter qu’en France, la micafungine n’a pas d’AMM chez l’enfant pourl’indication “empirique” ni pour le traitement curati...
Les échinocandines actuellement disponibles présentent des CMIsignificativement plus élevées pour C. parapsilosis que pour...
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Étude monocentrique, pas de scoop sur les facteurs de risque, mais uneétude qui apporte des données épidémiologiques actua...
Le retrait tardif du cathéter (au-delà de 24 heures) est un facteurpronostique défavorable. Ces résultats alimentent la di...
Cette étude confirme l’émergence d’espèces de Candida non albicansen hématologie.26
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Depuis plus de 20 ans, les germes responsables de septicémies chez lesenfants traités pour une hémopathie maligne ou une t...
Pas d’entérocoque résistant à la vancomycine, ni de staphylocoque dorérésistant à la méticilline dans cette étude.29
La supériorité du posaconazole sur le fluconazole dans la prévention desinfections fongiques invasives chez les patients a...
Peu de détails sur les traitements antifongiques utilisés en prophylaxie(principalement le voriconazole).Les candidoses in...
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Cette étude souligne l’importance du choix de l’antibiothérapie initialechez les patients neutropéniques fébriles. Un choc...
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La couverture vaccinale des nourrissons par le Prévenar® estrelativement satisfaisante : plus de 90 % reçoivent au moins u...
La technique de Maldi-Tof a fait une entrée fracassante dans leslaboratoires de bactériologie. Fondée sur l’analyse des pr...
L’utilisation de la Maldi-Tof a aussi été proposée directement à partir deshémocultures, afin de gagner encore sur le déla...
Une dernière fonction de la Maldi-Tof, rapportée par C.G. Carvalhaes etal., est l’identification rapide des mécanismes de ...
La prévalence des carbapénémases ne cesse d’augmenter à travers le monde,et la France est également touchée.La confirmatio...
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La multiplication des tests disponibles complique leur positionnementpour la stratégie diagnostique face à une suspicion d...
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Pour les patients négatifs, le même raccourcissement des délais de renduest observé, avec une tendance à la diminution du ...
Le traitement des infections à Clostridium difficile est stratifié en fonctionde la gravité clinique (recommandations SHEA...
Le modèle de régression de Cox était ajusté sur la sévérité, l’âge, lenombre d’épisodes et l’immunocompétence.Il montrait ...
Les ICD sont fréquentes dans les pays développés, et la mortalité de cespatients est élevée (15 à 25 % en situation épidém...
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Les infections à Clostridium difficile (ICD) restent des infectionspotentiellement graves, et marquées par des rechutes no...
La figure de gauche décrit l’efficacité des immunoglobulines spécifiquessur la survie des hamsters infectés alors qu’ils n...
Le but de cette étude de cohorte bicentrique (Lyon et Génève) de patientsprésentant une infection de prothèse (hanche et g...
L’analyse univariée est présentée dans le tableau. En analysemultivariée (figure), un seul élément était associé de manièr...
W. Zimmerli et al. ont publié en 2004 les recommandations pour la priseen charge multidisciplinaire des infections ostéoar...
Ce travail analyse l’impact de ces recommandations sur le pronostic desinfections ostéoarticulaires des prothèses de hanch...
Les 2 études précédentes nous ont montré l’importance des recommandationsde Zimmerli dans la prise en charge des infection...
Les patients infectés par A. baumanii résistant aux carbapénèmes ayantreçu la bithérapie ont présenté une éradication micr...
Dans le contexte de l’augmentation constante des BLSE, unephotographie de l’utilisation des carbapénèmes en France étaitné...
Cette étude indique les pistes d’amélioration.Trop de prescriptions en empirique pour des infections communautaires :des p...
Dans le contexte de l’augmentation constante des BLSE, l’hôpital Saint-Joseph a mis en place une équipe interventionnelle ...
Les infections à P. aeruginosa sont difficiles à traiter, d’autant plus que cegerme peut être multirésistant et qu’il exis...
Contrôle = IgG1.Résultats identiques avec le méropénem.La ciprofloxacine a un effet en diminuant la charge bactérienne (ce...
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On connaît la pertinence des biomarqueurs au cours des infections bactériennes, mais il existe peude données sur leur pert...
On dispose de peu de données sur le neuropaludisme d’importation, etparticulièrement sur l’imagerie cérébrale, compte tenu...
Ces données suggèrent que des progrès sont nécessaires concernant laprise en charge des patients ayant un neuropaludisme :...
Il est intéressant de disposer de facteurs permettant de discriminer dès l’admission (doncavant les données microbiologiqu...
Listeria est la 3e cause de méningite bactérienne (5 %), loin derrière lepneumocoque et le méningocoque.Depuis l’article d...
Les méningites bactériennes sont des infections graves. Le pronosticneurologique peut être lié aux complications de l’hype...
Jusqu’en 2008, les médecins français ont, suivant les recommandationsnationales, traité les méningites bactériennes graves...
La thrombose cérébrale est une complication rare, mais grave, desméningites bactériennes. Les Pays-Bas ont un registre pro...
En 2007, une étude prospective multicentrique a analysé253 encéphalites en France. Parmi les 52 % avec étiologie infectieu...
384 patients au départ, dont 16 patients traités de manière inappropriée,avec une mortalité plus élevée (43,8 % vs 21,5 % ...
La plupart des études réalisées sur ce sujet ne montrent pas de bénéficeassocié à une bithérapie antipyocyanique.75
Les bactériémies à BLSE sont de traitement difficile et sont associées àune augmentation de la mortalité. L’impact du cara...
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La prise en charge d’une endocardite infectieuse est globale. Le biland’extension des localisations secondaires permet de ...
On sait désormais qu’une CMI > à 1,5 mg/l est un facteur de mauvaispronostic au cours d’une bactériémie à SARM. L’adaptati...
Dans le modèle d’infection de la cuisse chez des souris neutropéniques,certains génériques de vancomycine semblaient nette...
Sur le critère principal (bactéricidie évaluée d’après la quantité debactéries viables après 4 jours de traitement dans le...
L’épidémiologie des EI a changé : on retrouve plus d’infections chez lapersonne âgée, et donc plus d’infections à entéroco...
La daptomycine semble efficace quel que soit le germe et bien tolérée.Il s’agit cependant d’une étude observationnelle qui...
De nombreuses données suggèrent que le pronostic des bactériémies àSARM traitées par la vancomycine est reservé quand la C...
On peut ajouter qu’en analyse multivariée, les facteurs associés àl’échec clinique sont :- l’admission en réanimation : OR...
Quelques études récentes suggèrent que le pronostic des bactériémies à SASMtraitées par méticilline ou cloxacilline i.v. e...
Limites de cette étude :- observationelle ;- unicentrique ;- effectif de taille moyenne ;- pas d’analyse de la clonalité d...
L’épidémiologie des endocardites infectieuses (EI) a changé. Lespatients sont plus âgés, avec plus de comorbidités, c’est ...
En analyse multivariée, ampicilline + ceftriaxone est équivalent àampicilline + aminoside.Cette étude rétrospective observ...
Plusieurs travaux ont retrouvé un pronostic des endocardites infectieuses(EI) moins bon chez les femmes ainsi qu’un moindr...
Cependant, les profils d’EI étaient plus graves chez les femmes. Ellesbénéficiaient moins souvent d’une chirurgie valvulai...
Il est établi que l’infection chez le patient cirrhotique est de mauvaispronostic, mais l’impact de la candidose invasive ...
À noter qu’aux 11 candidémies, 5 candidoses intra-abdominales ont étéajoutées, ce qui permet de comptabiliser 16 candidose...
Contexte : malgré la vaccination gratuite recommandée en France depuis 1997par 2 injections, la couverture vaccinale antir...
Les auteurs ont réalisé une étude cas-témoins, les contrôles étant despatients hospitalisés dans le même service, durant l...
La toxine de Panton-Valentine est un facteur de virulence majeur deStaphylococcus aureus, à l’origine d’une forme foudroya...
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  1. 1. 0
  2. 2. 1
  3. 3. 2
  4. 4. La résistance d’Aspergillus fumigatus à l’itraconazole a été très rarementrapportée en clinique. De plus, la réalisation de tests de sensibilité auxantifongiques est habituellement réservée aux levures. Cela explique quel’on ne connaisse pas bien la sensibilité de nos souches, qu’elles soientcliniques ou de l’environnement.Pourtant, depuis les années 2000, en Angleterre (Manchester, DavidDenning) et aux Pays-Bas (Pierre Verweij), la résistance d’Aspergillusfumigatus aux azolés a été rapportée comme un phénomène émergent.En France, 2 études récentes (Paris, Pierre-Régis Burgel ; Nantes,Florent Moriot) ont démontré que l’utilisation chronique de l’itraconazolechez les patients mucoviscidosiques favorisait la sélection de souchesrésistantes (autour de 6 %).3
  5. 5. Sur cette diapositive sont indiquées les valeurs des CMI qui définissent larésistance in vitro en fonction des azolés et les pourcentages de souchesrésistantes. Pour la mutation TR/L98H, les résistances itraconazole/voriconazole/posaconazole sont croisées.Cette résistance peut atteindre, comme dans cette étude, qui complète laprécédente, jusqu’à 16 % des isolats testés, provenant pourtantd’hôpitaux non universitaires où la pression antifongique est faible, voirenulle.Ces résistances correspondent à différentes mutations du gène CYP51Adont une, majoritaire chez les patients néerlandais (TR/L98H), estretrouvée dans l’environnement. Celle-ci serait la conséquence d’uneutilisation massive d’antifongiques agricoles azolés aux Pays-Bas.Hypothèse qui est confirmée par cette répartition des résistances sur toutle territoire néerlandais.4
  6. 6. M.A. Pfaller (États-Unis) surveille de manière continue la sensibilité auxantifongiques de levures et de filamenteux provenant du monde entier.Il a récemment modifié les seuils de résistance de la méthode américaineCLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) pour que ceux-ci soientplus proches de ceux proposés par les Européens (méthode EUCAST). Àpartir de ses données épidémiologiques sur les souches sauvages, desrésistances cliniques documentées et en intégrant la pharmacocinétiqueet la pharmacodynamique des antifongiques, il a récemment proposé denouveaux seuils, par exemple une CMI ≥ 8 mg/l définissant le seuil derésistance au fluconazole pour C. albicans, alors que, précédemment, ceseuil était à 64 mg/l.L’originalité de ce poster porte sur la recherche de résistances deCandida aux échinocandines. Bien que celles-ci soient très rares, il estintéressant de constater qu’elles ne concernent pas uniquementC. glabrata, mais aussi C. albicans.5
  7. 7. Ce tableau détaille les rares isolats résistants aux candines dans lemonde (États-Unis, Europe, Australie, Amérique du Sud, Asie). Il nes’agit que de données in vitro mais il est intéressant de souligner quetoutes ces souches ont une mutation FKS associée à la résistance parune altération de 1-3-ß-glucane synthase, cible des échinocandines.C’est une résistance qui semble croisée pour les 3 échinocandines.6
  8. 8. Cette revue de la littérature permet de préciser l’épidémiologie del’ostéomyélite aspergillaire, pathologie rare, difficile à diagnostiquer et deprise en charge thérapeutique mal codifiée.7
  9. 9. 8
  10. 10. Les fusarioses invasives se classent, au Brésil, au 2e rang des infectionsfongiques invasives, avec une incidence de 5 % après allogreffe decellules souches hématopoïétiques et de 4 % dans les leucémies aiguësmyéloblastiques. La mortalité est très élevée, avec une survie de 13 %après greffe, 21 % pour les patients d’oncologie. Néanmoins, une étuderécente d’Olivier Lortholary et al. a retrouvé, pour des patients traités parvoriconazole, une survie à 42 % à 90 jours.9
  11. 11. Ce travail confirme que le pronostic des fusarioses est amélioré par letraitement par voriconazole.10
  12. 12. En hématologie, le traitement de première ligne des mucormycoses estl’amphotéricine B liposomale (ECIL [European Conference on Infection inLeukemia]). La posologie habituelle est de 3 à 5 mg/kg. Compte tenu dumauvais pronostic des mucorales, notamment pulmonaires, pourlesquelles la chirurgie n’est pas souvent possible, les auteurs ontproposé une dose plus forte d’AmBl, car expérimentalement (modèleanimal), de fortes doses donnent de meilleurs résultats.11
  13. 13. Les effets indésirables les plus préoccupants sont l’augmentation de lacréatinine et les troubles de la kaliémie. Pour les patients ayantdéveloppé une insuffisance rénale, les auteurs ont baissé les dosesd’AmBl et/ou traité les malades concernés par posaconazole (Noxafil®).12
  14. 14. Cette étude grecque est discutable dans ses conclusions mais elleprésente l’intérêt de rechercher des facteurs de risque de candidémies àCandida non albicans avec des espèces qui peuvent être résistantes aufluconazole (C. krusei, C. glabrata).L’autre intérêt de cette étude est de s’interroger sur l’influence d’uneantibiothérapie préalable sur telle ou telle espèce. Le raisonnement ne sefait pas en antibiotique (oui ou non) mais en classe d’antibiotique, ce quiaboutit à des résultats intéressants, en termes d’effets spécifiques enfonction des espèces, à confirmer.13
  15. 15. La récurrence des candidémies est un événement rare ; ici, celareprésente 5 % des cas étudiés. Les facteurs prédictifs du risque derechute sont peu connus, d’où l’intérêt de cette étude cas-témoins.14
  16. 16. Candida parapsilosis est plus à risque de rechutes que les autresCandida.15
  17. 17. Le plus souvent, nous disposons de données épidémiologiquesconcernant les candidémies observées en réanimation ou en chirurgie(postopératoire). L’intérêt de cette étude est de rechercher lesparticularités de la candidémie en médecine interne. Cette étude italiennea été réalisée dans un hôpital de 1 500 lits.16
  18. 18. 17
  19. 19. Cette étude confirme que les septicémies à C. parapsilosis sont demeilleur pronostic (bonne réponse au fluconazole).Elle souligne l’intérêt de l’ablation du cathéter, alors que ce bénéfice n’apas toujours été mis en évidence (études contradictoires).Enfin, elle souligne, comme on pouvait s’y attendre, le fait que lespatients lourds (âgés, sous ventilation) ont une mortalité accrue en cas decandidémie.18
  20. 20. Étude très intéressante à l’ère des nouvelles classes thérapeutiques,reflétant la vraie vie des services hospitaliers. À noter une hétérogénéitémajeure dans les posologies de fluconazole, en particulier ennéonatologie.On attend le même type de données en hématologie pour la populationadulte.19
  21. 21. Parmi les échinocandines, la micafungine est la seule à avoir l’AMM enFrance pour les nouveau-nés, mais la posologie à utiliser fait encorel’objet de discussions. Évaluer la tolérance de doses élevées est doncparticulièrement important. Aucun des décès observés n’est lié à unetoxicité du traitement.20
  22. 22. À noter qu’en France, la micafungine n’a pas d’AMM chez l’enfant pourl’indication “empirique” ni pour le traitement curatif de l’aspergillose.21
  23. 23. Les échinocandines actuellement disponibles présentent des CMIsignificativement plus élevées pour C. parapsilosis que pour les autresespèces et une activité fongistatique sur Aspergillus fumigatus. La lecturedes CMI par Etest® est parfois difficile.La résistance aux échinocandines est, elle, exceptionnelle ; elle estassociée, le plus souvent, aux mutations du gène FKS.Pour pallier ces inconvénients, une nouvelle générationd’échinocandines est en préparation. La molécule ASP9726, développéepar les laboratoires Astellas, a donné lieu à 9 communications.Sur le tableau concernant les CMI obtenues avec des souches deC. glabrata présentant différentes mutations, on constate que la moléculeASP9726 a une activité supérieure aux autres échinocandines, mais paspour la totalité des mutations testées.Les résistances, croisées avec les échinocandines de premièregénération, ne le seraient pas avec ASP9726. À noter que l’ASP9726,comme d’autres échinocandines en développement, devrait êtredisponible per os. À suivre...22
  24. 24. 23
  25. 25. Étude monocentrique, pas de scoop sur les facteurs de risque, mais uneétude qui apporte des données épidémiologiques actualisées à l’ère destraitements antifongiques prophylactiques.24
  26. 26. Le retrait tardif du cathéter (au-delà de 24 heures) est un facteurpronostique défavorable. Ces résultats alimentent la discussion. Parrapport aux recommandations de l’IDSA et de l’ESCMID : retrait ducathéter (A-II) chez les patients non neutropéniques ; (B-III) sineutropénie.L’intérêt de sélectionner un antifongique actif sur le biofilm a égalementété discuté, pour les patients chez qui l’ablation du cathéter estproblématique.25
  27. 27. Cette étude confirme l’émergence d’espèces de Candida non albicansen hématologie.26
  28. 28. Comme dans plusieurs autres études présentées à cet ICAAC, le retraitprécoce du cathéter est associé à une meilleure survie.27
  29. 29. Depuis plus de 20 ans, les germes responsables de septicémies chez lesenfants traités pour une hémopathie maligne ou une tumeur solide sontmajoritairement des bactéries à Gram+, en particulier des staphylocoquesà coagulase négative. Au sein des bacilles à Gram–, il est important desuivre dans le temps la répartition entre les différentes espèces et leurprofil de sensibilité aux antibiotiques.28
  30. 30. Pas d’entérocoque résistant à la vancomycine, ni de staphylocoque dorérésistant à la méticilline dans cette étude.29
  31. 31. La supériorité du posaconazole sur le fluconazole dans la prévention desinfections fongiques invasives chez les patients atteints de leucémieaiguë myéloblastique ou de myélodysplasie a été démontrée par un essairandomisé. Néanmoins, la confirmation de ces résultats en dehors d’unessai clinique est bienvenue.30
  32. 32. Peu de détails sur les traitements antifongiques utilisés en prophylaxie(principalement le voriconazole).Les candidoses invasives restent les principales mycoses invasives entermes de fréquence et de mortalité, même si, on l’a vu dans les autresétudes présentées, la place des espèces de C. non albicans est de plusen plus importante.31
  33. 33. L’émergence de bactéries produisant des BLSE est un problèmeimportant en hématologie.32
  34. 34. Cette étude souligne l’importance du choix de l’antibiothérapie initialechez les patients neutropéniques fébriles. Un choc septique initial et uneantibiothérapie antérieure sont les autres facteurs associés au décès enanalyse multivariée.En revanche, la présence de BLSE n’est pas un facteur pronostiqueindépendant.33
  35. 35. Pour mémoire, le score MASCC (Multinational Association for SupportiveCare in Cancer) est un score composite clinique incluant l’âge, lesantécédents, les symptômes, l’état hémodynamique, le type de cancer(tumeur solide). Les patients dits “à faible risque” ont un score ≥ 21.34
  36. 36. 35
  37. 37. Après l’introduction progressive du vaccin heptavalent, la diminution descas de méningites liées aux sérotypes couverts par ce vaccin a étécontre-balancée par l’apparition de cas d’autres sérotypes,particulièrement les sérotypes 19A et 7F. De façon similaire, à partir de2010, l’impact du vaccin à 13 valences sur la diminution des cas liés auxsérotypes couverts s’accompagne de l’émergence d’autres sérotypes.36
  38. 38. La couverture vaccinale des nourrissons par le Prévenar® estrelativement satisfaisante : plus de 90 % reçoivent au moins une dose.Les méningites à pneumocoque restent des infections graves, dont lenombre de cas est heureusement en diminution. Une surveillanceépidémiologique et sérotypique attentive est cependant à poursuivre,compte tenu de la proportion croissante de certains sérotypes noncouverts par le vaccin.37
  39. 39. La technique de Maldi-Tof a fait une entrée fracassante dans leslaboratoires de bactériologie. Fondée sur l’analyse des profils protéiquesbactériens obtenus en quelques secondes sous l’effet d’un laser, ellepermet une identification rapide au niveau du genre et de l’espèce.L’étude de Rodriguez-Sanchez a porté sur l’identification de 577colonies obtenues sur isolement primaire en routine et a comparé lesrésultats en Maldi-Tof avec ceux obtenus par technique conventionnelle.Les données confirment la précision des identifications obtenues avec laMaldi-Tof qui fait mieux que les techniques classiques.Sur les 7 discordances au niveau de l’identification d’espèce, qui ont faitl’objet d’une vérification par une troisième méthode de séquençage del’ADN 16S considérée comme le Gold Standard, toutes étaient deserreurs de la méthode classique phénotypique.Pour les discordances au niveau du genre, 6 parmi les 9 relevéescorrespondaient à des erreurs de la technique conventionnelle, et seules3 ont été imputées à la Maldi-Tof.On notera les excellentes performances sur l’identification des levures.38
  40. 40. L’utilisation de la Maldi-Tof a aussi été proposée directement à partir deshémocultures, afin de gagner encore sur le délai d’identification etd’améliorer la prise en charge des patients. L’étude présentée parRodriguez-Sanchez confirme que cette technologie peut permettred’obtenir une identification rapide et correcte des souches isoléesd’hémocultures. Si pour certaines hémocultures, aucune identificationn’a été obtenue (“invalide”), seules 2 discordances vraies ont étéidentifiées. Dans près de 85 % des cas, l’identification obtenue par Maldi-Tof était concordante avec celle de la technique conventionnelle.On notera une vigilance particulière sur les hémoculturesplurimicrobiennes, pour lesquelles une identification de l’ensemble desmicro-organismes n’a pu être obtenue que sur 7 des 31 flacons.39
  41. 41. Une dernière fonction de la Maldi-Tof, rapportée par C.G. Carvalhaes etal., est l’identification rapide des mécanismes de résistance, etnotamment, ici, des carbapénémases, en suivant le décalage du pic“ertapénem” et de son métabolite après hydrolyse par lescarbapénémases.Cette approche a été validée sur 48 souches carbapénémase-positives et17 souches sensibles aux carbapénèmes ou résistantes parhyperproduction de BLSE. La sensibilité et la spécificité sont de 100 %,avec un résultat disponible en 4 heures, confirmant l’intérêt de cetteméthode par rapport aux méthodes phénotypiques classiques quinécessitent au minimum 24 heures.40
  42. 42. La prévalence des carbapénémases ne cesse d’augmenter à travers le monde,et la France est également touchée.La confirmation de la production de carbapénémases par les entérobactéries,comme par les Pseudomonas ou les Acinetobacter, constitue un enjeu importantpour la prise en charge des patients. Pour les laboratoires de bactériologie, laconfirmation de la présence de ces enzymes constitue un challenge d’autantplus important que, dans un certain nombre de cas, l’hyperproduction debêtalactamases, couplée à des modifications de perméabilité, peut conduire àdes phénotypes de résistance pour les carbapénèmes (avec notamment uneaugmentation des CMI de l’ertapénem) qui peuvent mimer la présence d’unecarbapénémase.Les techniques actuellement mises en œuvre pour la confirmation descarbapénémases mettent en jeu des techniques phénotypiques (méthodes deHodge, tests de synergie, Etest® spécifiques, etc.) complexes, longues, parfoisartisanales, qui manquent à la fois de sensibilté et de spécificité, des techniquesmoléculaires ciblant chacune des carbapénémases ou des familles decarbapénémases mais dont la mise en œuvre reste parfois longue et/oucoûteuse.41
  43. 43. L’équipe de Patrice Nordmann présente la mise au point d’unetechnique simple et rapide fondée sur l’acidification induite parl’hydrolyse spécifique in situ de l’imipénem par les carbapénémases. Levirage coloré d’un indicateur pH permet en 4 heures de confirmer laprésence d’une carbapénémase chez les entérobactéries.Cette technique a été validée sur un large panel d’espèces produisantdifférentes carbapénémases parmi les plus prévalentes, avec commecontrôle un large panel de souches sensibles aux carbapénèmes ouprésentant une résistance aux carbapénèmes liée à deshyperproductions de BLSE ou de céphalosporinases associées à desimperméabilités membranaires.D’autres déclinaisons du test applicables à la recherche decarbapénémases chez les Pseudomonas ont aussi été présentées. Enrevanche, la technique n’est pas applicable pour Acinetobacter.42
  44. 44. En conclusion, chez un patient sans facteur de risque classiqued’immunodépression cellulaire, la recherche d’auto-anticorps anti-interféron gamma semble très rentable en cas d’infections raresrécidivantes à pathogènes intracellulaires.Les auteurs, dans ce travail, ont montré que les formes actives de cesinfections intracellulaires étaient associées aux taux d’anticorps anti-IFNγles plus élevés (données non présentées sur la diapositive).Espèces identifiées chez les 20 cas :- Mycobactéries atypiques, n = 20 ;- Penicillium marneffei, n = 12 ;- Salmonella non typhi, n = 7 ;- Cryptococcus sp, n = 1 ;- Histoplasma sp, n = 1.43
  45. 45. La multiplication des tests disponibles complique leur positionnementpour la stratégie diagnostique face à une suspicion de colite à C. difficile.L’équipe de l’hôpital Saint-Antoine (Paris) a comparé les performancesde 3 stratégies mises en place successivement.44
  46. 46. Pour les patients présentant une infection à C. difficile (ICD), les résultatsdémontrent une amélioration très significative du délai de rendu avec laPCR, comme on pouvait s’y attendre, ainsi qu’une diminution descoprocultures redondantes (probablement liée à une attente plus courtedu résultat de la coproculture initiale), un raccourcissement du délai dansla mise en place d’un traitement adapté à l’ICD et une tendance àl’amélioration de la mise en place des précautions de contact, surtoutdans la période 2, probablement en lien avec un résultat très rapide aprèsle prélèvement.45
  47. 47. Pour les patients négatifs, le même raccourcissement des délais de renduest observé, avec une tendance à la diminution du nombre de jours detraitement injustifiés ainsi que de la durée de séjour après réalisation dela coproculture.46
  48. 48. Le traitement des infections à Clostridium difficile est stratifié en fonctionde la gravité clinique (recommandations SHEA/IDSA 2010). Il existe peude données sur l’intérêt des associations antibiotiques.Ce travail est une cohorte rétrospective. Il a inclus les patients présentantune infection à C. difficile (toxine + diarrhées) entre avril 2008 et mars2010 dans un CHU du Nebraska (États-Unis). Les patients étaient inclusdans le bras “association” lorsqu’ils avaient reçu une bithérapie d’unedurée de plus de 24 heures avec le métronidazole, la vancomycine, larifaximine ou le nitazoxanide.Les patients du groupe monothérapie avaient plus souvent des premiersépisodes et des formes modérées.47
  49. 49. Le modèle de régression de Cox était ajusté sur la sévérité, l’âge, lenombre d’épisodes et l’immunocompétence.Il montrait que les diarrhées ne cédaient pas plus vite sous bithérapie.Les résultats allaient dans le même sens en analyse multivariée.Même si cette étude a des limites (monocentrique, rétrospective, peu depatients), elle suggère l’absence d’impact des bithérapies pour lesinfections à Clostridium difficile.48
  50. 50. Les ICD sont fréquentes dans les pays développés, et la mortalité de cespatients est élevée (15 à 25 % en situation épidémique). Néanmoins, lamortalité attribuable aux ICD est difficile à évaluer, car les patients sontsouvent âgés et ont des maladies sous-jacentes.De plus, les études ont le plus fréquemment rapporté des données ensituation épidémique.L’objectif était donc ici d’évaluer la mortalité attribuable aux ICD dans uncontexte non épidémique (donc non influencé par les facteurs associés àce type de situations).49
  51. 51. 50
  52. 52. Les infections à Clostridium difficile (ICD) restent des infectionspotentiellement graves, et marquées par des rechutes non rares.Cette équipe a testé sur un modèle de hamster d’ICD une association de3 anticorps monoclonaux (immunoglobulines spécifiques) antitoxines A etB.Modèle : on délivre à un hamster 3 jours de clindamycine pour faciliterl’infection par Clostridium difficile. Puis ingestion de Clostridium difficile etmesure de la survie.51
  53. 53. La figure de gauche décrit l’efficacité des immunoglobulines spécifiquessur la survie des hamsters infectés alors qu’ils ne reçoivent pas devancomycine. Une immunothérapie apportant un mélange d’anticorpsantitoxine A et antitoxine B est plus efficace, permettant une survie desanimaux de 50 % à J5.La figure de droite décrit la survie de hamsters présentant une ICD,traités par vancomycine + immunothérapie. Le mélange testé, associé àla vancomycine, améliore la survie des hamsters de façon significative etpermet une survie de 82 % à J28 lorsqu’il est utilisé à forte dose.Une dose moins forte permet une réponse qui s’éteint plus rapidementdans le temps.52
  54. 54. Le but de cette étude de cohorte bicentrique (Lyon et Génève) de patientsprésentant une infection de prothèse (hanche et genou) à S. aureus était dedéterminer si des marqueurs microbiologiques reflétant un haut inoculumbactérien au site de l’infection (prélèvements per-opératoires tous positifs,culture des redons positive) étaient associés à un risque élevé d’échec dutraitement. Parmi les 129 patients inclus (âge moyen de 69 ans), 83 avaient uneprothèse de hanche et 88 (68 %) ont bénéficié d’un traitement conservateuravec maintien de la prothèse. Tous les prélèvements per-opératoires étaientpositifs en culture chez 77 patients (60 %). Au moins un prélèvement du liquidedes redons était positif en culture chez 45 patients (50 %). Au cours d’un suivimoyen de 2,8 ans, 35 patients (28 %) ont présenté une rechute à S. aureus et 2patients sont décédés directement du fait de l’infection de prothèse.53
  55. 55. L’analyse univariée est présentée dans le tableau. En analysemultivariée (figure), un seul élément était associé de manièreindépendante à l’échec du traitement : la positivité de tous lesprélèvements per-opératoires en culture (courbe orange, HR = 3,267 ;IC95 : 1,293-8,256 ; p = 0,012 [courbe de Kaplan-Meier]).Ces marqueurs microbiologiques reflétant l’inoculum bactérien au site del’infection, toujours disponibles en routine, mériteraient d’être pris encompte dans la stratégie thérapeutique des infections de prothèse àS. aureus (nouvelle chirurgie pour réduire l’inoculum bactérien etaméliorer le pronostic en cas de traitement conservateur ?).54
  56. 56. W. Zimmerli et al. ont publié en 2004 les recommandations pour la priseen charge multidisciplinaire des infections ostéoarticulaires (IOA)complexes. Ces recommandations définissent notamment la prise encharge chirurgicale.Ce travail analyse l’impact de ces recommandations sur le pronostic desinfections ostéoarticulaires des prothèses de hanche et de genou àstaphylocoque doré.Ce travail est issu d’une collaboration entre Lyon (T. Ferry) et Genève(A. Trampuz).89 patients, 54 IOA de hanche et 35 IOA de genou, ont été suivis pendant2 ans.Il n’y a pas eu de dépose de matériel pour 62 patients (70 %). Pendant lesuivi de 2,8 ± 2,2 ans, on a constaté un échec du traitement chez 37(42 %) des patients. Le seul facteur de risque retrouvé dans une analyseunivariée de Cox était la stratégie chirurgicale inadaptée selon lesrecommandations de Zimmerli (RR = 2,157).55
  57. 57. Ce travail analyse l’impact de ces recommandations sur le pronostic desinfections ostéoarticulaires des prothèses de hanche et de genou, quelque soit le germe responsable.Ce travail est issu de l’équipe de A. Trampuz, qui a l’une des plus bellesexpériences dans cette thématique.272 patients, 193 IOA de hanche et 79 IOA de genou, ont été suivispendant 3,4 ans (de 0,1 à 4,2 ans). 170 patients (63 %) ont eu une priseen charge conforme aux recommandations de Zimmerli.Il n’y a pas eu de dépose de matériel pour 30 patients (11 %) ; les autrespatients ont eu tout ou partie du matériel changé.La prise en charge associant débridement et changement de matérielmobile permettait le meilleur pronostic fonctionnel ; le changement en2 temps permettait le plus de succès microbiologique.Cette étude et la précédente permettent de conforter lesrecommandations de Zimmerli : elles devraient être appliquées dans tousles centres en charge d’infections ostéoarticulaires complexes. Celaimplique une équipe multidisciplinaire.56
  58. 58. Les 2 études précédentes nous ont montré l’importance des recommandationsde Zimmerli dans la prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes.Ces recommandations bien suivies améliorent le pronostic des infectionsostéoarticulaires complexes et permettent une diminution des coûts de santé.Dans l’objectif d’appliquer au mieux ces recommandations, Trampuz et al. ontmis en place en janvier 2009 une équipe multidisciplinaire spécialisée associantinfectiologues, microbiologistes et chirurgiens orthopédistes pour prendre encharge ces infections.Cette étude rapporte l’impact de l’action de cette équipe sur le pronostic desinfections ostéoarticulaires complexes (prothèses de hanche et de genou).172 infections ont été suivies sur une durée médiane de 10,3 mois (0,5-201) [115infections de hanche, 57 de genou].146 épisodes étaient pris en charge avant janvier 2009 et 26 après.L’équipe opérationnelle diminuait la durée de séjour et les délais de prise encharge chirurgicale, et améliorait le pronostic fonctionnel.Au vu de ces résultats, ce genre d’équipe opérationnelle devrait être mise enplace dans tout centre prenant en charge les infections ostéoarticulairescomplexes.57
  59. 59. Les patients infectés par A. baumanii résistant aux carbapénèmes ayantreçu la bithérapie ont présenté une éradication microbiologiquesignificativement supérieure aux patients du groupe recevant lamonothérapie. Si l’évolution clinique n’apparaît pas significativementaméliorée dans le groupe bithérapie, la taille des groupes étaitprobablement trop faible pour permettre d’obtenir une significativité desdonnées.58
  60. 60. Dans le contexte de l’augmentation constante des BLSE, unephotographie de l’utilisation des carbapénèmes en France étaitnécessaire.Cette étude est multicentrique. Tous les centres participants ont détailléleurs 10 premières prescriptions de carbapénèmes sur la période del’étude.L’imipénem reste l’antibiotique le plus souvent prescrit.59
  61. 61. Cette étude indique les pistes d’amélioration.Trop de prescriptions en empirique pour des infections communautaires :des protocoles sont nécessaires.Les durées de traitement semblent longues et cela peut être amélioré.60
  62. 62. Dans le contexte de l’augmentation constante des BLSE, l’hôpital Saint-Joseph a mis en place une équipe interventionnelle associant uninfectiologue et un interne. Cette équipe intervient de façon quotidiennepour aider à la décision de désescalade et de limitation des durées detraitement. Conformément à l’analyse présentée par R. Gauzit,l’imipénem était le carbapénème le plus prescrit. Ici l’ertapénem et leméropénem sont plus souvent prescrits que dans l’étude nationale.L’intervention a permis de diminuer la durée de prescription despénèmes. Cependant, ce travail n’analyse pas la qualité desprescriptions (indication conforme ? Choix de la meilleure molécule ?Prélèvements microbiologiques ?). Une intervention multifacette semblenécessaire pour améliorer la pescription des pénèmes. Ce type d’actionpeut servir de modèle.61
  63. 63. Les infections à P. aeruginosa sont difficiles à traiter, d’autant plus que cegerme peut être multirésistant et qu’il existe un système complexe derégulation gouvernant les facteurs de virulence, impliqués à la fois dansles formes aiguës (système de sécrétion de type 3) et persistantes (Pslpolysaccharide).Cette équipe a déjà montré que des anticorps (Ac) dirigés contre lesprotéines T3SS, PcrV ou Psl sont capables de prévenir le décès dans unmodéle létal de pneumonie chez la souris.Modèle de prévention = injection des Ac 24 heures avant le challengebactérien (inoculation intranasale).Modèle de traitement adjuvant = injection 4 heures après le challengebactérien.62
  64. 64. Contrôle = IgG1.Résultats identiques avec le méropénem.La ciprofloxacine a un effet en diminuant la charge bactérienne (ce quin’est pas le cas des différents Ac), mais MS3 diminue significativement lamortalité, ce qui n’est pas le cas du contrôle (IgG1) ni de la ciprofloxacineseule.Utilisations potentielles :- prévention de l’infection à pyocyanique dans des situations à hautrisque (immunodépression, mucoviscidose…) ;- traitement adjuvant à l’antibiothérapie lors des infections sévères,notamment à germe multirésistant.63
  65. 65. 64
  66. 66. On connaît la pertinence des biomarqueurs au cours des infections bactériennes, mais il existe peude données sur leur pertinence au cours du paludisme.Une partie de l’étude prospective multicentrique PALUREA s’est intéressée à ce sujet en dosant àl’admission la CRP, la procalcitonine, l’albumine et le sTREM dans le sang au cours des accèspalustres simples (APS ; n = 144) en comparaison des accès graves (APG ; n = 155 ; dont 76 trèsgraves [APGtg] et 79 moins graves [APGmg]).APGtg : décès et/ou coma et/ou choc et/ou acidose et/ou hyperlactatémie et/ou détresse respiratoiredurant les premières 72 heures.APGmg : les autres patients n’ayant pas les critères d’APGtg.sTREM : soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells, molécules récemment décrites(équipe de S. Gibot, Nancy) permettant de contribuer au diagnostic de PAVM (dans le LBA) et desepsis bactérien (dans le sang).En analyse univariée, la CRP était plus élevée chez les APG vs APS, mais pas entre les APGtg et lesAPGmg. En revanche, PCT, albumine et sTREM étaient tous les 3 corrélés à la gravité (APG vs APSet APGtg vs APGmg), comme l’illustrent les schémas en dot-plot. Les analyses statistiques ont étéréalisées avec ajustement sur l’ethnie et sur la co-infection bactérienne à J0-J1.L’analyse multivariée de ces 3 marqueurs montre que l’albumine et sTREM sont indépendammentassociés à la gravité lors de la comparaison APGtg vs APGmg, alors que ce n’est pas le cas de laPCT (du fait d’une corrélation entre PCT et sTREM [r = 0,47; p < 0,0001]).65OR (IC95)   p  Albumine (J0) : 0,92 (0,86-0,99) pour une augmentation de 1 g/l   0,0330  sTREM (J0) : 1,027 (1,002-1,052) pour une augmentation de 10 pg/ml   0,0373  PCT (J0) : 1,006 (0,997-1,015) pour une augmentation de 1 ng/ml   0,1941  
  67. 67. On dispose de peu de données sur le neuropaludisme d’importation, etparticulièrement sur l’imagerie cérébrale, compte tenu de l’accès limité àces examens dans les zones les plus concernées (Afrique sub-saharienne).66
  68. 68. Ces données suggèrent que des progrès sont nécessaires concernant laprise en charge des patients ayant un neuropaludisme :- améliorer les mesures de neuroprotection (protocolisation comme chezles traumatisés crâniens) ;- améliorer la surveillance neurologique spécifique (doppler transcrânien,EEG continu…?) ;- le traitement par artésunate i.v. (disponible en France sous ATU depuisavril 2011) pourrait aussi améliorer le pronostic de ces malades.67
  69. 69. Il est intéressant de disposer de facteurs permettant de discriminer dès l’admission (doncavant les données microbiologiques) les méningites d’origine bactérienne ou virale.Ces paramètres sont nombreux, des données cliniques aux paramètres biologiques (sanget/ou LCR).Le taux de lactate dans le LCR a eu son heure de gloire (Huy NT et al. Crit Care 2010),mais depuis plusieurs années, il n’était que peu utilisé et ne figurait pas dans la plupartdes recommandations des sociétés savantes.Cette étude a donc analysé sa valeur pour prédire l’origine bactérienne ou virale dansdes méningites de l’adulte.AUC du paramètre GB dans le LCR : 0,89 ;AUC du paramètre PNN dans le LCR : 0,97 ;AUC du paramètre protéines dans le LCR : 0,95 ;AUC du ratio sucre dans le LCR/sucre dans le sang : 0,96 ;AUC du paramètre lactate dans le LCR : 1.Le risque de la chasse au paramètre “miracle” pour différencier les groupes B et V estd’étudier divers paramètres, alors que le diagnostic est déjà évident (par exemple, en casd’examen direct postif, ou de tableau clinico-biologique très évocateur d’une méningitebactérienne). Cela dit, la situation d’un tableau peu typique, avec un LCR négatif au directet pas totalement évocateur, est assez fréquente. Le lactate est facile à doser, même s’ildoit être mesuré rapidement après la réalisation de la ponction lombaire.Cette étude au résultat trop (?) parfait présente la principale limite d’un effectif de petitetaille. Elle mériterait donc d’être confirmée par une étude prospective à plus grandeéchelle. En cas de confirmation (notamment du seuil de 3,5 mmol/l), le lactate pourraitêtre un paramètre intéressant pour arrêter les antibiotiques (?).NB : une vérification a été faite dans un groupe de 13 patients sans étiologie infectieuseretrouvée, et son taux était bas…68
  70. 70. Listeria est la 3e cause de méningite bactérienne (5 %), loin derrière lepneumocoque et le méningocoque.Depuis l’article de De Gans et Van de Beek (N Engl J Med 2002), ladexaméthasone est largement utilisée au cours des méningites bactériennes.Son efficacité est peu controversée pour le pneumocoque, mais on ne sait pas sice traitement adjuvant est aussi efficace au cours des méningites à Listeria.Ce travail de l’équipe de Van de Beek a essayé de répondre à cette question enanalysant une cohorte rétrospective (1998-2002) de 30 cas et une cohorteprospective (2006-2012) de 62 cas.Caractéristiques cliniques et LCR (globules blancs ≈ 600 à 700/mm3 ; protéines ≈2,5 g/l ; sucre LCR/sang ≈ 0,25-0,30) sensiblement identiques dans les2 cohortes. Antibiothérapie adéquate dans environ 80 % des cas dans les2 groupes.Évolution défavorable : score de Glasgow de 1 à 4 (5 = retour à l’état antérieurphysique et intellectuel).L’effectif de cette étude est assez réduit, ce qui affaiblit la puissance de laconclusion. Néanmoins, le nombre de listérioses neuroméningées survenantannuellement en France est de l’ordre de 100 cas…69
  71. 71. Les méningites bactériennes sont des infections graves. Le pronosticneurologique peut être lié aux complications de l’hypertensionintracrânienne (HIC). L’HIC est difficile à diagnostiquer, et la mesureinvasive de la pression intracrânienne (PIC) peut être utile.Il s’agit d’une série rétrospective de 52 méningites avec suspiciond’HIC, dont 30 ont bénéficié d’un monitoring de pression intracrânienne.Les HIC étaient traitées par dérivation ventriculaire externe si PIC> 20 mmHg.La mortalité était moindre dans le groupe avec mesure de la PIC.Les examens à notre disposition (clinique et scanner) sous-estiment laPIC et donc ses conséquences.Cette étude est rétrospective et les effectifs sont faibles. La mortalité dugroupe sans mesure de PIC n’est pas rapportée. Cette étude mérited’être complétée par une évaluation de méthode moins agressive detype doppler transcrânien.70
  72. 72. Jusqu’en 2008, les médecins français ont, suivant les recommandationsnationales, traité les méningites bactériennes graves par une association de ß-lactamines à fortes doses et de vancomycine. Cette étude a pour but de décrireles habitudes françaises de traitement des méningites bactériennes graves et demesurer l’impact de la rifampicine sur le pronostic de ces infections.Il s’agit d’une étude multicentrique sur 5 centres de réanimation français (LeKremlin-Bicêtre, Nantes, Paris, Rouen, Roanne) analysant les méningitesbactériennes hospitalisées entre 2004 et 2008.157 méningites ont été prises en charge. Les germes les plus souventresponsables étaient le pneumocoque (55 %) et le méningocoque (32 %). Lamortalité était élevée : 15 %.La plupart des patients bénéficiaient d’une bithérapie : 19,7 % avec de larifampicine et 62,4 % avec de la vancomycine.L’administration de rifampicine dans les 24 premières heures était associée àune meilleure survie.Plusieurs bémols cependant : aucune idée de la durée totale de l’administrationde la rifampicine, petits groupes, aucun élément sur les critères conduisant àchoisir la rifampicine.On retient donc une tendance à l’amélioration de la survie qui mérite d’êtreconfirmée par une étude comparative randomisée.71
  73. 73. La thrombose cérébrale est une complication rare, mais grave, desméningites bactériennes. Les Pays-Bas ont un registre prospectif desméningites bactériennes depuis 2006.En 2009, Van de Neeck a rapporté les premiers cas de thrombosescérébrales retardées ; il s’agit ici du complément (Schut ES et al.Neurology 2009).Une hypothèse intéressante méritait d’être testée : l’adjonction dedexaméthasone est-elle un facteur favorisant ce genre de complication ?Dans cette série, 3 patients n’ont pas reçu de dexaméthasone ; cetraitement ne peut pas constituer le seul facteur favorisant la thrombose.Les marqueurs de l’inflammation mesurés dans le LCR (TNFα, IL-1b,C5a...) étaient comparables pour les patients avec thrombose et pourceux sans thrombose.On peut évoquer une hypothèse immunologique, ou une réascension del’inflammation à l’arrêt de la DXM, mais d’autres études sontnécessaires pour avancer dans la compréhension de ce phénomène.En ce qui concerne les traitements choisis au moment du diagnostic,6 patients (54 %) ont eu des bolus de corticoïdes et 4 patients (36 %) onteu une durée d’antibiothérapie prolongée ou une reprise del’antibiothérapie qui avait été interrompue.Le pronostic est sombre (une seule guérison sans séquelle).72
  74. 74. En 2007, une étude prospective multicentrique a analysé253 encéphalites en France. Parmi les 52 % avec étiologie infectieusedocumentée, 30,5 % étaient bactériennes ; 68,7 % virales ; 0,7 %fongique.122 patients (48,2 %) avaient un bilan étiologique négatif et 35 d’entreelles évoquaient une encéphalite auto-immune de type limbique.Dans cette étude, A. Mailles a comparé cette série de 35 patients auxencéphalites bactériennes et virales, et a montré que leur pronostic étaitmeilleur.Au moment de cette étude, l’analyse des anticorps spécifiques n’étantpas disponible, A. Mailles a caractérisé 2 profils d’encéphalite limbique :NMDA-like ou VGKC-like. Les caractéristiques cliniques sont assezproches mais diffèrent sur l’âge (VGKC plus âgés) et sur la gravité(VGCK plus graves).Ces données devraient être prochainement confirmées par les résultatsde dosage d’anticorps anti-NMDA et VGCK dans le LCR (biothèque).73
  75. 75. 384 patients au départ, dont 16 patients traités de manière inappropriée,avec une mortalité plus élevée (43,8 % vs 21,5 % ; p = 0,03), qui ont étéexclus de l’analyse.Les antibiothérapies ne sont pas détaillées mais l’auteur rapporte qu’ils’agit essentiellement de ß-lactamines anti-pyocyaniques. Lamonothérapie par aminosides seuls est très rare. La ciprofloxacine esttrès peu utilisée.Concernant les bithérapies : aminosides dans près de 40 % des cas.La durée de la bithérapie n’est pas détaillée.De même, pas de données sur l’émergence de résistance sousmonothérapie vs bithérapie, ni sur le pourcentage de pyocyaniquesmultirésistants.74
  76. 76. La plupart des études réalisées sur ce sujet ne montrent pas de bénéficeassocié à une bithérapie antipyocyanique.75
  77. 77. Les bactériémies à BLSE sont de traitement difficile et sont associées àune augmentation de la mortalité. L’impact du caractère inadéquat dutraitement, le plus souvent empirique, est controversé. Dans un contexteoù la politique générale est celle de l’épargne maximale descarbapénèmes, le risque d’un traitement inadéquat est susceptibled’augmenter. Il est donc important de connaître les conséquences d’untraitement inadéquat.Les 2 groupes étaient identiques sur l’ensemble des caractéristiquesclassiquement rapportées, excepté sur le score de gravité desbactériémies de Pitt (constantes vitales/ventilation mécanique/altérationde la conscience).76
  78. 78. 77
  79. 79. La prise en charge d’une endocardite infectieuse est globale. Le biland’extension des localisations secondaires permet de préciser etd’optimiser les durées de traitement. Le PET scan est désormais souventutilisé en infectiologie, notamment dans le bilan des fièvres au long cours.Son intérêt est ici évalué dans la prise en charge initiale des EI.Il s’agit d’une étude préliminaire, prospective à partir de janvier 2012,réalisée à Madrid (Espagne).18 PET scan ont été réalisés au cours d’EI suivies ensuite pendant3 mois ; 52 % des EI étaient dues à des streptocoques ou desentérocoques.L’examen était réalisé dans les 14 premiers jours de la prise en charge.Il apporte le diagnostic de localisations secondaires non évoquéescliniquement pour 61,1 % des patients. Deux des infections vasculairesétaient des infections sur matériel.L’intérêt de cet examen apparaît comme non négligeable. Cette étudeest cependant très préliminaire et ces résultats méritent d’être précisés etconfirmés. On aimerait savoir si le PET scan permet de se passer descanner, d’IRM ou d’autres échographies.On aimerait avoir plus de précisions sur l’impact thérapeutique deslocalisations signalées.78
  80. 80. On sait désormais qu’une CMI > à 1,5 mg/l est un facteur de mauvaispronostic au cours d’une bactériémie à SARM. L’adaptationthérapeutique de la vancomycine n’est pas toujours aisée, notammentpour les EI, pour lesquelles la dose nécessaire est parfois très élevée.Le but de ce travail était de savoir si cette adaptation était nécessairedans cette indication.Il s’agissait d’un travail expérimental sur des EI de lapin.Les résultats rapportaient le nombre de végétations stériles sur letotal (%), et la médiane du nombre de colonies par gramme devégétations retrouvées.Après 2 jours de traitement par vancomycine, le taux de stérilisation et laréduction de la charge bactérienne dans les végétations ne sont pasmeilleurs lorsque les Cmin sont à 15-20 mg/l, ni après avoir ajusté ledosage de vancomycine pour obtenir un rapport AUC0-24h/CMI ≥ 400.Dans l’EI du lapin, ne pas atteindre les cibles pharmacocinétiques/pharmacodynamiques ne semble pas délétère.79
  81. 81. Dans le modèle d’infection de la cuisse chez des souris neutropéniques,certains génériques de vancomycine semblaient nettement inférieurs auproduit princeps (Vesga et al. AAC 2010). Ces données ont suscitébeaucoup d’inquiétude quant à la bioéquivalence des génériques, quireprésentent les 2/3 des antibiotiques prescrits dans le monde en 2010.Des études complémentaires étaient nécessaires, notamment dans unmodèle mieux validé pour l’évaluation de l’efficacité des antibiotiques.80
  82. 82. Sur le critère principal (bactéricidie évaluée d’après la quantité debactéries viables après 4 jours de traitement dans les végétations) : pasde différence significative quand on compare les génériques 2 à 2 :l’intervalle de confiance à 95 % croise la ligne “0”.À noter que :- les génériques n’ont pas pu être comparés, dans ce travail, à lavancomycine princeps (Lilly), non produite depuis 2005 ;-  en revanche, les auteurs ont testé 1 des “bons” génériques selonl’étude de Vesga et al. (Hospira) ;- ce n’est pas une étude de non-infériorité (effectifs trop faibles).81
  83. 83. L’épidémiologie des EI a changé : on retrouve plus d’infections chez lapersonne âgée, et donc plus d’infections à entérocoque. La daptomycineest parfois proposée dans cette indication.Ce travail rapporte le sous-groupe EI à entérocoques de la cohorte CORE2005-2009. Il analyse 37 patients, dont 65 % ont une infection du cœurgauche (ce qui est hors AMM). Les doses utilisées étaient basses,conformes à l’AMM ; seules 19 % des EI étaient traitées par une dose >à 8 mg/kg/j.82
  84. 84. La daptomycine semble efficace quel que soit le germe et bien tolérée.Il s’agit cependant d’une étude observationnelle qui n’a pas lapuissance d’un essai comparatif.Il n’y a pas d’élément précis sur les causes d’échec.Malgré cela, ces données confortent la position de la daptomycine dansle traitement de l’EI.L’IDSA la positionne en première ligne dans le traitement des EI à SARM(Liu C et al. Clin Infect Dis 2011). En France, elle est essentiellementutilisée en cas de mauvaise tolérance ou de résistance aux ß-lactamines.83
  85. 85. De nombreuses données suggèrent que le pronostic des bactériémies àSARM traitées par la vancomycine est reservé quand la CMI à lavancomycine est > 1 mg/l.Dans ce contexte, on ne connaît pas la meilleure option thérapeutique.Dans cette indication, la daptomycine est un sérieux candidat, àl’exception des pneumonies, puisque cette molécule est inactivée par lesurfactant.Il s’agit de la première étude de cohorte appariée testant un traitementpar daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN), pour tenter de répondre àcette question.Il est logique d’exclure les pneumonies bactériémiques puisque ladaptomycine n’est pas efficace au cours des pneumonies. La raison del’exclusion des infections bactériémiques sur cathéter est moins claire(verrous, forte efficacité de la daptomycine sur le biofilm, ablation quasisystématique des cathéters dans ce contexte ?).Les posologies dans les 2 groupes sont satisfaisantes, même si certaineséquipes françaises utilisent des posologies plus élevées de vancomycine.L’appariement a été réalisé rigoureusement, mais on peut noter qu’il n’ya qu’environ 20 % d’endocardites.Les antibiotiques associés ne diffèrent pas dans les 2 groupes :- aminosides = 26 % (VAN) vs 14 % (DAP) [p = 0,055] ;- rifampicine = 21 % vs 17 % (p = 0,433).84
  86. 86. On peut ajouter qu’en analyse multivariée, les facteurs associés àl’échec clinique sont :- l’admission en réanimation : OR ajusté (IC95) : 5,8 (2,7-12,8) ; p <0,001 ;- le traitement par vancomycine : OR ajusté (IC95) : 4,5 (2,1-9,8) ; p <0,001 ;- la toxicomanie i.v. : OR ajusté (IC95) : 3,0 (1,4-6,3) ; p = 0,004.Enfin, la survie à J90 par régression de Cox est significativement enfaveur de la daptomycine.Enfin, voici ce que l’on constate en termes de coût :- coût du médicament : 26 841 (DAP) vs 15 848 dollars (VAN) ; p < 0,001,mais- coût total de l’hospitalisation : 95 244 (DAP) vs 86 504 dollars (VAN) ;p = 0,643.85
  87. 87. Quelques études récentes suggèrent que le pronostic des bactériémies à SASMtraitées par méticilline ou cloxacilline i.v. est réservé quand la CMI vancomycineest > 1 mg/l (≥ 1,5 mg/l). La physiopathologie de cette constatation n’est pasencore clairement élucidée : il ne s’agit pas d’une souche particulière de SASM,mais plus probablement de souches différentes qui partageraient des facteurs(virulence, perméabilité, etc.) identiques. Ce phénomène a été montré pour lesbactériémies à SASM d’origines diverses, mais on ne dispose pas de donnéesspécifiques aux endocardites gauches.Cette étude se propose de confirmer ces données au cours des endocarditesgauches à SASM. La CMI vancomycine est déterminée par Etest®.Les 2 groupes étudiés étaient comparables à l’admission concernant lesdonnées cliniques et biologiques de routine (plus de 3/4 d’endocarditesinfectieuses sur valves natives et plus de 2/3 d’endocardites infectieusescommunautaires). Durant l’évolution, on notait dans le groupe CMI ≥ 1,5 mg/lsignificativement plus d’embolies systémiques et cérébrales et plus de décès.En analyse univariée, les facteurs de risque de mortalité à 1 an étaient :insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, présence d’un abcès de l’anneauvalvulaire et CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l.86
  88. 88. Limites de cette étude :- observationelle ;- unicentrique ;- effectif de taille moyenne ;- pas d’analyse de la clonalité des souches.Quoi qu’il en soit, cet effet n’est pas lié à une augmentation associéedes CMI à la cloxacilline. L’explication physiopathologique reste donc àpréciser.87
  89. 89. L’épidémiologie des endocardites infectieuses (EI) a changé. Lespatients sont plus âgés, avec plus de comorbidités, c’est la principalepopulation à risque d’EI à entérocoque. Les recommandations detraitement des EI à entérocoque sont lourdes : association de ß-lactamines à fortes doses et d’aminosides pendant 4 à 6 semaines.De nouvelles associations ont été testées, et notamment l’associationampicilline + céphalosporines, synergique malgré la résistance naturelledes entérocoques à ces céphalosporines, en raison d’unecomplémentarité sur le type de PLP ciblé.Ce travail est issu d’une cohorte prospective sur 15 ans. Il est réalisé parl’équipe de José Miro à Barcelone (Espagne).Les traitements étudiés associaient ampicilline (2 g/4 h, i.v.)+ gentamicine (1 mg/kg/8 h) ou ampicilline (2 g/4 h, i.v.) + ceftriaxone 2 g/12 h, i.v.).Sur les 78 EI, 6 sont exclues par manque de données ou pour EIpolymicrobienne.On constate une augmentation nette de l’utilisation de l’association AC,qui semble efficace et bien tolérée.88
  90. 90. En analyse multivariée, ampicilline + ceftriaxone est équivalent àampicilline + aminoside.Cette étude rétrospective observationnelle confirme le fait quel’association ampicilline + ceftriaxone est une alternative intéressantedans le traitement des EI à E. faecalis.Un essai randomisé est nécessaire pour déterminer le régime optimal.À noter que cette association n’est pas synergique sur les autresentérocoques.89
  91. 91. Plusieurs travaux ont retrouvé un pronostic des endocardites infectieuses(EI) moins bon chez les femmes ainsi qu’un moindre recours à unechirurgie valvulaire précoce par rapport aux hommes. Ce travail réalisépar B. Hoen est une analyse rétrospective de 2 cohortes d’EI (1999 et2008).Les cas analysés étaient les hommes et les femmes de ces 2 cohortesprésentant une EI du cœur gauche définie selon les critères de Duke. Lesinformations concernant les chirurgies valvulaires précoces n’étaientdisponibles que pour la cohorte de 2008.466 patients ont été inclus. Les facteurs associés à la chirurgie valvulaireprécoce en analyse multivariée étaient la gravité des lésions valvulaireset l’âge, mais pas le sexe.La survie à 1 an était comparable entre les hommes et les femmes.90
  92. 92. Cependant, les profils d’EI étaient plus graves chez les femmes. Ellesbénéficiaient moins souvent d’une chirurgie valvulaire précoce, etlorsqu’elles en bénéficiaient, elles présentaient plus de complicationsavant J14.Les caractéristiques des EI semblent différentes chez les hommes etchez les femmes.Les raisons de ce risque supérieur de mortalité chez les femmes restentmystérieuses. Le rôle du moindre recours à la chirurgie valvulaire précocesuggéré par les Espagnols n’est pas confirmé dans cette étude.91
  93. 93. Il est établi que l’infection chez le patient cirrhotique est de mauvaispronostic, mais l’impact de la candidose invasive chez le patient deréanimation n’avait pas été, jusque-là, précisément étudié.L’étude a été menée en 2 parties :- impact de l’infection ;- recherche de facteurs de mortalité chez les patients infectés.92
  94. 94. À noter qu’aux 11 candidémies, 5 candidoses intra-abdominales ont étéajoutées, ce qui permet de comptabiliser 16 candidoses invasives.En ce qui concerne la nature des Candida impliqués, il s’agissait de11 C. albicans, de 3 C. glabrata, de 1 C. tropicalis et de 1 C. krusei, soitrien de très particulier.93
  95. 95. Contexte : malgré la vaccination gratuite recommandée en France depuis 1997par 2 injections, la couverture vaccinale antirougeole est faible (< 90 % pour la1re dose à l’âge de 2 ans et < 65 % pour la 2e dose à l’âge de 15 ans).Augmentation franche de 2008 à 2011, avec plus de 22 000 cas notifiés dont15 000 en 2011. Phénomène inquiétant pour notre pays lui-même, mais aussi surle plan mondial puisque la France représente ici un réservoir potentiel pourexporter la maladie (Suisse, États-Unis).Cette étude rapporte la plus importante cohorte de rougeole chez l’adultenécessitant l’hospitalisation (de septembre 2010 à août 2011) en excluant lesconsultations aux urgences.Chez 85 % des patients : les moyens du diagnostic sont microbiologiques(associés à la clinique) : 86 % par sérologie, 44 % par PCR et 2 % par culturevirale.94
  96. 96. Les auteurs ont réalisé une étude cas-témoins, les contrôles étant despatients hospitalisés dans le même service, durant la même période,randomisés.Les patients sont plus jeunes, car ils ont vécu durant une période où levirus ne circulait plus du fait de la politique vaccinale antirougeoleuse(instaurée en 1980), alors que les patients plus âgés, non vaccinés, ontmajoritairement contracté la maladie dans l’enfance, ce qui a entraînéune immunisation plus efficace que le vaccin.Par ailleurs, les patients africains ont moins de risque de contracter lamaladie en France, car la grande majorité l’a déjà contractée en Afrique.95
  97. 97. La toxine de Panton-Valentine est un facteur de virulence majeur deStaphylococcus aureus, à l’origine d’une forme foudroyante depneumopathie nécrosante associée à une mortalité élevée (> 50 %) etrapide, laissant peu de temps aux antibiotiques pour agir. Des travaux ontmis en évidence in vitro l’activité neutralisante des immunoglobulinespolyvalentes humaines sur cette toxine.Dans un modèle validé de pneumopathie nécrosante à Staphylococcusaureus résistant à la méticilline communautaire (SARM-C) USA300,producteur de toxine de Panton-Valentine chez le lapin, l’équipe de BinhDiep à San Francisco (États-Unis), en collaboration avec l’équipe duCNR des staphylocoques de Lyon, a cherché à confirmer ces données invivo.Les résultats obtenus démontrent que les immunoglobulines humainespolyvalentes en une dose unique de 0,2 g/kg dans ce modèle permettentde réduire très significativement la mortalité à 48 heures par rapport aucontrôle (sérum physiologique), mais aussi par rapport à la vancomycine.Ce résultat renforce les arguments en faveur de l’utilisation desimmunoglobulines humaines polyvalentes dans ces formes particulièresde pneumopathie. Le PHRC “Pneumopathie communautaire à S. aureusen réanimation”, actuellement en cours, devrait permettre de progresserdans ce domaine.L’importance de cette communication a été confirmée par l’attribution del’Award du Comité scientifique de l’ICAAC 2012.96

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