Usg Ultrasonido Obstetrico del 2 do y tercer trimestre 3
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- 1. USG OBSTÉTRICO DE 2DO Y 3ER TRIMESTRE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA IVAN ALEJANDRO LIBREROS DÍAZ MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
- 2. ULTRASONIDO OBSTÉTRICO Callen PW, Norton ME. Callen. Ecografia En Obstetricia Y Ginecologia. 5a ed. Elsevier; 2015. Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. Desde su utilización como medio diagnóstico, ha existido preocupación por la posibilidad de riesgos sobre el feto En 1988 el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina determinó 100 mW/cm2 como el nivel máximo de seguridad la gran mayoría de ecógrafos modernos no superan los 10-20 mW/cm2
- 3. TIPOS DE USG • Clasificación: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Callen PW, Norton ME. Callen. Ecografia En Obstetricia Y Ginecologia. 5a ed. Elsevier; 2015.. I. Estudio obstétrico básico o de rutina: indicado en la valoración biométrica y biofísica fetal durante el seguimiento del embarazo. - Biometría fetal : LF, CC, CA y DBP. - Finalmente, un análisis somero por parte del operador.
- 4. TIPOS DE USG • Clasificación: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Callen PW, Norton ME. Callen. Ecografia En Obstetricia Y Ginecologia. 5a ed. Elsevier; 2015.. II. Estudio obstétrico limitado estudio de aspectos muy específicos del embarazo, sin comprender un análisis biométrico completo
- 5. TIPOS DE USG Clasificación: • III. Ultrasonido "comprensivo" o de detalle • Comprende un análisis biométrico y biofísico haciendo énfasis en un exhaustivo recuento de la anatomía fetal. • Está indicado en pacientes con embarazos de alto riesgo y específicamente en fetos con sospecha de malformaciones. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Callen PW, Norton ME. Callen. Ecografia En Obstetricia Y Ginecologia. 5a ed. Elsevier; 2015..
- 6. USG OBSTÉTRICO Callen PW, Norton ME. Callen. Ecografia En Obstetricia Y Ginecologia. 5a ed. Elsevier; 2015. Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014.
- 7. USG OBSTÉTRICO • Ecografía obstétrica básica : Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Callen PW, Norton ME. Callen. Ecografia En Obstetricia Y Ginecologia. 5a ed. Elsevier; 2015 Segundo trimestre: • describir la presentación, posición y actitud fetal. • La valoración biométrica: mínimo los parámetros básicos • la descripción del aspecto y localización placentaria, la visualización y características del cordón umbilical • volumen del líquido amniótico. • el operador debe adicionar una apreciación de la actividad biofísica fetal en relación con la edad gestacional establecida. Tercer trimestre: las variaciones en la determinación de la edad gestacional pueden ser del orden de ±3 semanas, la evaluación biométrica juiciosa si debe permitir una valoración del crecimiento fetal. El análisis de la presentación, posición y actitud fetal son importantes para el parto. La descripción de las características de la placenta, el volumen del líquido amniótico y la actividad biofísica junto con el peso fetal,
- 8. USG OBSTÉTRICO • Ecografía obstétrica básica : Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014 1. PRESENTACIÓN, SITUACIÓN, POSICIÓN 2. FRECUENCIA CARDIACA FETAL 3.- NUMERO DE FETOS 4. VALORACIÓN DE LA PLACENTA 5. VALORACIÓN DEL LIQUIDO AMNIÓTICO 6. BIOMETRÍA FETAL 7. ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL (PEF) 8.- VALORACIÓN ANATOMÍA FETAL 9.- DOCUMENTACIÓN --- REPORTE
- 9. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 10. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 11. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 12. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 FUNDACIÓN MEDICINA FETAL BARCELONA. SCREENING ECOGRÁFICO. MEDICINAFETALBARCELONA.ORG. 2016. DISPONIBLE EN: HTTP://MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/PROTOCOLOS/ES/PATOLOGIA-FETAL/SCREENING-ECOGRAFICO.HTML USG OBSTÉTRICO CORAZÓN Las imágenes se deben magnificar hasta que el corazón llene por lo menos, de un tercio a la mitad la pantalla de visualización. Evaluación cardiaca básica. una vista de cuatro cámaras del corazón fetal.
- 13. USG OBSTÉTRICO • Biometría y bienestar fetal Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 14. USG OBSTÉTRICO Gestación múltiple • debe incluir los siguientes elementos adicionales: • visualización de la inserción placentaria del cordón • características distintivas • A veces es factible la determinación de la corionicidad en el segundo. • Las anomalías de la inserción del cordón umbilical Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 15. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 16. USG OBSTÉTRICO • Placenta Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Durante la ecografía, se debe describir la ubicación de la placenta, su relación con el orificio cervical interno y su apariencia Ejemplos de hallazgos placentarios
- 17. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Townsend RR. Evaluación ecográfica de la placenta y el cordón umbilical. Cap. 20, pag. 477, en: Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Editorial Médica
- 18. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Townsend RR. Evaluación ecográfica de la placenta y el cordón umbilical. Cap. 20, pag. 477, en: Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Editorial Médica
- 19. USG OBSTÉTRICO • Placenta Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 20. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 21. USG OBSTÉTRICO Evaluación del líquido amniótico • Evaluación subjetiva: • Técnica del mayor bolsillo vertical • Técnica del ILA Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 FUNDACIÓN MEDICINA FETAL BARCELONA. SCREENING ECOGRÁFICO. MEDICINAFETALBARCELONA.ORG. 2016. DISPONIBLE EN: HTTP://MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/PROTOCOLOS/ES/PATOLOGIA-FETAL/SCREENING-ECOGRAFICO.HTML
- 22. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 parámetros ecográficos utilizados para estimar la edad y peso gestacional Diámetro Biparietal (DBP) Circunferencia Cefálica (CC) Circunferencia Abdominal (CA) Longitud de la diáfisis del Fémur (LDF)
- 23. USG OBSTÉTRICO CABEZA: El cavum del septum pellucido es la referencia anatómica Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 FUNDACIÓN MEDICINA FETAL BARCELONA. SCREENING ECOGRÁFICO. MEDICINAFETALBARCELONA.ORG. 2016. DISPONIBLE EN: HTTP://MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/PROTOCOLOS/ES/PATOLOGIA-FETAL/SCREENING-ECOGRAFICO.HTML transtalamico transventricular transcerebelar
- 24. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 25. USG OBSTÉTRICO • Diámetro biparietal (DBP) Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 - Corte transversal de la cabeza fetal a nivel del tálamo; el ángulo ideal de insonación es de 90◦ con respecto a los ecos de la línea media; - apariencia simétrica de ambos hemisferios; - línea continua del ecomedio - no se debe visualizar el cerebelo.
- 26. USG OBSTÉTRICO Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA Como se describió para el DBP, mediante la colocación de la elipse alrededor del borde externo de los ecos del hueso del cráneo
- 27. USG OBSTÉTRICO Abdomen: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 FUNDACIÓN MEDICINA FETAL BARCELONA. SCREENING ECOGRÁFICO. MEDICINAFETALBARCELONA.ORG. 2016. DISPONIBLE EN: HTTP://MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/PROTOCOLOS/ES/PATOLOGIA-FETAL/SCREENING-ECOGRAFICO.HTML Transverso Abdominal Transverso Renal Transverso Vesical Plano que Incluya Inserción del cordón umbilical
- 28. USG OBSTÉTRICO • Circunferencia abdominal (CA) Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 29. USG OBSTÉTRICO • Circunferencia abdominal (CA) Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 - Sección transversal del abdomen fetal (tan circular como sea posible) - la vena umbilical al nivel del seno portal - se debe observar la burbuja estomacal - los riñones no deben ser visibles
- 30. USG OBSTÉTRICO • Longitud de la diáfisis del fémur (LDF) Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 FUNDACIÓN MEDICINA FETAL BARCELONA. SCREENING ECOGRÁFICO. MEDICINAFETALBARCELONA.ORG. 2016. DISPONIBLE EN: HTTP://MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/PROTOCOLOS/ES/PATOLOGIA-FETAL/SCREENING-ECOGRAFICO.HTML Se mide el eje más largo de la diáfisis osificada La misma técnica que se utiliza para establecer la tabla de referencia se debe utilizar en relación con el ángulo de insonación entre el fémur y los haces de ultrasonido Es típico un ángulo de insonación entre 45◦ y 90◦.
- 31. USG OBSTÉTRICO • Longitud de la diáfisis del fémur (LDF) Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 FUNDACIÓN MEDICINA FETAL BARCELONA. SCREENING ECOGRÁFICO. MEDICINAFETALBARCELONA.ORG. 2016. DISPONIBLE EN: HTTP://MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/PROTOCOLOS/ES/PATOLOGIA-FETAL/SCREENING-ECOGRAFICO.HTML
- 32. USG OBSTÉTRICO • 7.- PESO FETAL Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 FUNDACIÓN MEDICINA FETAL BARCELONA. SCREENING ECOGRÁFICO. MEDICINAFETALBARCELONA.ORG. 2016. DISPONIBLE EN: HTTP://MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/PROTOCOLOS/ES/PATOLOGIA-FETAL/SCREENING-ECOGRAFICO.HTML • Es posible establecer los grupos de riesgo definidos: • BPEG • GEG • fórmulas incluyen las mediciones biométricas descritas en estableciendo una relación logarítmica que resulta en un margen de error del 10%. • La formula de Hadlock se incluye a continuación: Log10EFW=1.35960.00386*AC*FL+0.0064*HC+0.00061*BP D*AC+0.0424*AC+0.174*FL
- 33. USG OBSTÉTRICO El movimiento fetal • Los fetos normales suelen tener una posición relajada y muestran movimientos regulares. • No hay patrones de movimiento específicos en esta etapa del embarazo (2do trimestre). • El perfil biofísico no se considera parte de la exploración de rutina del segundo trimestre. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 34. USG OBSTÉTRICO La ecografía Doppler • La aplicación de las técnicas Doppler no se recomienda actualmente como parte de la evaluación ecográfica de rutina del segundo trimestre. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 35. 8.- Estudio Anatómico • Cabeza El cráneo: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. - El tamaño La forma: forma oval sin protuberancias focales o defectos y solo se interrumpe por suturas La integridad: ningún defecto óseo debe estar presente. La densidad: se manifiesta como una estructura ecogénica continua que se interrumpe solamente por las suturas craneales
- 36. 8.- Estudio Anatómico • Cabeza EL CEREBRO: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. Plano Transventricular cavum del septum plellucidum (CSP) en relación a cada lado con las astas frontales de los ventrículos laterales, cuerno posterior del ventrículo lateral (VL) , los plexos coroides (PC Debe observarse pulsar la arteria cerebral media y la circunvolución del lóbulo del cíngulo.
- 37. 8.- Estudio Anatómico • Cabeza EL CEREBRO: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. Plano transcerebelar De anterior a posterior: cuernos frontales de ventrículos laterales, cavum del septum pellucidum, tálamos, cerebelo y cisterna magna. En un desplazamiento de superior - inferior debe observarse la distribución arciforme de las folias del cerebelo y la integridad del vermis cerebeloso.
- 38. 8.- Estudio Anatómico • Cabeza CARA: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. Plano Axial con aproximación lateral: Paredes laterales de las órbitas y hueso etmoides. En la pared posterior de la órbita se identifica la retina
- 39. 8.- Estudio Anatómico • Cabeza CARA: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. Plano Sagital línea media Área frontal, se observan los labios, el hueso nasal, el paladar duro, la integridad del mentón y mandíbula. En este plano no se deben ver las orbitas.
- 40. 8.- Estudio Anatómico • Cabeza CARA: Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. Plano Coronal permite evaluar la integridad y presencia de los cristalinos, la punta de la nariz, los orificios nasales, los labios y el mentón.
- 41. 8.- Estudio Anatómico • Cuello Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. Corte coronal: Hipofaringe, epiglotis, laringe y tráquea, Corte sagital: Tráquea (detrás del arco aórtico). Corte axial: Vasos carotideos y yugulares, tiroides, espacio prevertebral y tráquea.
- 42. 8.- Estudio Anatómico • TORAX Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014. TORAX La forma debe ser regular. Las costillas deben tener una curvatura normal sin deformidades. Ambos pulmones deben parecer homogéneos La interfaz diafragmática se puede visualizar como una línea hipoecoica divisoria entre el contenido torácico y abdominal
- 43. Corazón 8.- Estudio Anatómico Cuatro Cámaras Apical En el tórax se observa la disposición de los pulmones con menor ecogenicidad ecográfica La aurícula izquierda (Se observan solo 2 de las 4) y la aurícula derecha se observa el foramen ovale El ventrículo derecho se encuentra hacia la punta del corazón El corazón se evalúa en “Modo Cine loop”, Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 44. Corazón 8.- Estudio Anatómico Tres vasos y tráquea Identificar la posición de los vasos, su relación con respecto al vaso adyacente, con respecto a la columna y a la tráquea. La orientación del feto es importante para establecer la distribución de los 3 vasos: Pulmonar – Aorta - Vena cava superior. La relación Pulmonar: Aorta debe ser 1,2:1. El orificio que corresponde a la tráquea debe estar localizada posterior a la vena cava superior. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 45. ABDOMEN 8.- Estudio Anatómico Plano Axial la cámara gástrica correspondiente a una imagen ovalada hipoecogénica La vena cava inferior se une al sistema porta en este plano, formando el seno porta La integridad de la pared abdominal en los planos axial, sagital y coronal, con énfasis en las características de la inserción del cordón Deben incluirse las características de las asas intestinales La disposición de los riñones, su diferenciación cortico- medular, el vaciamiento vesical. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 46. ABDOMEN 8.- Estudio Anatómico Corte axial y oblicuo a nivel vesical: Permite evaluar la presencia de la vejiga. Se observan las arterias vesicales rodeando la vejiga y la continuación las arterias umbilicales. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 47. CORDÓN UMBILICAL 8.- Estudio Anatómico CORDÓN UMBILICAL Evaluar la presencia de sus 3 vasos, dos arterias y una vena características, su inserción en la pared abdominal y su inserción en la placenta. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 48. COLUMNA 8.- Estudio Anatómico Plano sagital: Piel, tejido celular, centro de osificación de cuerpos vertebrales, arcos posteriores vertebrales Se deben incluir como mínimo los planos sagital y uno axial de cada segmento de la columna. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 49. COLUMNA 8.- Estudio Anatómico Plano axial: Médula de forma triangular con los centros de osificación rodeando el canal médula Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 50. COLUMNA 8.- Estudio Anatómico Plano coronal: Constituido por dos líneas paralelas que coinciden con los centros de osificación posterior o articulaciones de las láminas vertebrales. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 51. EXTREMIDADES 8.- Estudio Anatómico Miembros y extremidades La presencia o ausencia tanto de ambos brazos/manos (como de ambas piernas/pies se deben documentar El conteo de los dedos de las manos y pies no parte de la exploración rutinaria Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 52. GENITALES 8.- Estudio Anatómico GENITALES A partir de la semana 17 por visualización directa de las estructuras propias de cada género Se usaran los cortes axiales, coronales, sagitales, tangencial o combinación de estos. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 53. 9.- REPORTE DOCUMENTACIÓN Es importante contar los medios de digitalización de imágenes que permitan dejar registro. Se debe escribir un reporte final que incluya todos los datos descritos en cuanto a la valoración realizada Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26
- 54. BIBLIOGRAFÍA: • Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(1):116–26 • Callen PW, Norton ME. Callen. Ecografia En Obstetricia Y Ginecologia. 5a ed. Elsevier; 2015. • FUNDACIÓN MEDICINA FETAL BARCELONA. SCREENING ECOGRÁFICO. MEDICINAFETALBARCELONA.ORG. 2016. DISPONIBLE EN: HTTP://MEDICINAFETALBARCELONA.ORG/PROTOCOLOS/ES/PATOLOGIA- FETAL/SCREENING-ECOGRAFICO.HTML • Molina S. M. D. MSc. BMMDBMMD. GUÍAS PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO II y III TRIMESTRE. 2014.
Notes de l'éditeur
- La gran mayoría de transductores transabdominales utilizan frecuencias de sonido de 3.5 - 5 MHz mientras los transvaginales utilizan 5 - 7.5 MHz. Desde su uso como medio diagnóstico el ultrasonido no ha demostrado efectos biológicos nocivos sobre el operador, la paciente o el feto
- La que universalmente viene siendo utilizada es la sugerida por el Colegio Americano de Obstetncia y Gmecología (ACOG). - Confirmar embarazo. - Número fetal - Presentación y posición - Viabilidad - Valoración de líquido amniótico - Localización y características placentarias - Actividad biofísica fetal - Valoración de masas pélvicas maternas - Valoración anatómica fetal. Debe excluir malformaciones fetales mayores y debe valorar idealmente: SNC, espina, cuatro cavidades cardiacas y eje ca:díaco, pared abdominal, presencia y normalidad de est?m.ago, riñones y vejiga, extremidades, cordon y s1 es optlmamente visualizado, el sexo fetal.
- evita la obtención de información innecesaria, limitándose a aspectos ecográficos muy concretos que son indispensables dentro del contexto de una situación clínica específica. ejemplos de ultrasonido limitado: - Confirmación de presentación fetal - Valoración de líquido amniótico (índice de L.A.) - Perfil biofísico fetal - Localización placentaria - Guía ecográfica para amniocéntesis - Confirmación de viabilidad fetal
- La práctica de este tipo de examen sonográfico debe realizarse entre las 16 y 28 semanas (idealmente 18-22-24 semanas) cuando la visualización de las partes fetales es óptima y el desarrollo anatómico fetal ha concluido. El examen debe ser practicado por un operador qien posea . conocimientos de fisiología feto-materna y tenga la suficiente experiencia y entrenamiento para desarrollar este tipo de estudio e interpretar los hallazgos. El tiempo de examen toma por lo general 45 a 60 minutos. En algunas ocasiones pueden existir fallas técnicas que no permitan la visualización de la totalidad de anatomía fetal. Ejemplos de estas condiciones son obesidad materna, oligoamnios, un feto encajado y ocasionalmente una actitud fetal inadecuada.
- Barcelona: II Trimestre: Semana 20 – 22. (preferentemente semana 21) , ISUOG II trimestre 18-22 semanas III Trimestre: en bajo riesgo a las 37±1 y en alto riesgo de retraso de crecimiento seriadamente a las 28±1, 32±1 y 37±1 32-34-36
- Evaluación cardiaca básica. El examen cardiaco básico de detección se interpreta desde una vista de cuatro cámaras del corazón fetal. Una frecuencia regular normal varía desde los 110 hasta los 160 latidos por minuto.
- Gestación múltiple La evaluación de los embarazos múltiples debe incluir los siguientes elementos adicionales: - visualización de la inserción placentaria del cordón; - características distintivas (sexo, marcadores únicos, posición en el útero); - A veces es factible la determinación de la corionicidad en el segundo trimestre si está claro que hay dos masas placentarias separadas y géneros discordantes. La corionicidad se evalúa mucho mejor antes de las 14-15 semanas (signo lambda o signo - T). Las anomalías de la inserción del cordón umbilical en la placenta, tales como la inserción velamentosa del cordón, son más comunes en las gestaciones múltiples y pueden estar asociados con varias complicaciones del embarazo, tales como la restricción de crecimiento fetal, vasa previa y los patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal37,38. Desafortunadamente, muchos casos de vasa previa no podrán ser reconocidos durante el embarazo39. El seguimiento de los embarazos múltiples debe ser dispuesto de acuerdo con las normas locales y las prácticas clínicas
- Durante la ecografía, se debe describir la ubicación de la placenta (Figura 6c), su relación con el orificio cervical interno y su apariencia. Ejemplos de hallazgos placentarios anormales incluyen la presencia de hemorragia, quistes múltiples con triploidia y masas placentarias tales como el corioangioma. En la mayoría de los casos en el examen de rutina del segundo trimestre, la ecografía transabdominal permite la definición clara de la relación entre la placenta y el orificio cervical interno. Si el borde inferior de la placenta alcanza o se superpone al orificio cervical interno, se recomienda una evaluación de seguimiento en el tercer trimestre53,54. Las mujeres con una historia de cirugía uterina y placenta anterior baja o placenta previa tienen el riesgo de trastornos en la adhesión placentaria. En estos casos, se debe examinar la placenta buscando hallazgos de acretismo, el más sensible de los cuales son la presencia de múltiples lagunas placentarias irregulares que muestran el flujo arterial o mixto55,56. La apariencia anormal de la interfaz pared uterina–pared vesical es bastante específica para placenta acreta, pero se ve en algunos casos. La pérdida del espacio ecoluscente entre una placenta anterior y la pared uterina no es ni sensible ni es un marcador específico para placenta acreta. Aunque la placenta acreta puede sospecharse durante la exploración de rutina del segundo trimestre, usualmente se requiere una evaluación más detallada para examinar más a fondo esta posibilidad.
- Otro punto importante durante la evaluación placentaria es la localización, la cual puede ser anterior, posterior, lateral derecha o izquierda, o en el fondo uterino. También es de vital importancia determinar si la placenta se encuentra o no por delante de la presentación (placenta previa-inserción baja). Para hacer un diagnóstico definitivo de placenta previa Se debe realizar una ecografía entre las semanas 24 a 28, estableciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al orificio cervical interno (OCI). Con base en este cálculo se clasifica la placenta previa: • Placenta previa oclusiva total: el OCI ésta totalmente cubierto por la placenta. • Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocupa menos del 50% del OCI. Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a menos de 3 centímetros del OCI.
- • Evaluación subjetiva: antes de la semana 22. • Técnica del mayor bolsillo vertical: descrita por Manning, establece como normal un rango entre 3 y 8 cm; sin embargo este método tiene escasa validez y, sobre todo, no tiene relación con la edad gestacional. • Técnica del ILA (técnica de los cuatro cuadrantes): es la más estandarizada y proporciona una medida más acorde con la realidad del entorno fetal, utiliza tablas por edad gestacional (Moore y Cayle). Se obtiene dividiendo el útero en cuatro sectores trazando una línea media del abdomen materno como reparo longitudinal y una línea transversa arbitraria que pase por la mitad del útero. El transductor se sitúa perpendicular a la camilla, evitando cortes oblicuos, se obtiene la medida vertical del bolsillo más profundo de cada cuadrante, se suman los valores obtenidos y el total se conoce como ILA.
- Las mediciones deben ser realizadas de manera estandarizada en base a estrictos criterios de calidad Si aún no se ha establecido la edad gestacional a través de una exploración del primer trimestre o de datar la gestación, esta debe ser determinada en la exploración del segundo trimestre basándose en el tamaño de la cabeza fetal (DBP y/o CC) o LDF. Los patrones de referencia elegidos deben indicarse en el informe16
- - transtalámico: Se deben identificar las astas frontales de los ventrículos laterales, el tálamo y el giro hipocampal. En este corte se realiza la medición del DBP y PC. (Figura 1) - transventricular: Es el corte más alto. Incluye la visualización de las astas frontales, el cávum del septum pellucidum y las astas posteriores del ventrículo con los plexos coroideos en su interior. Medición del atrio según guías ISUOG (Figura 2) - transcerebelar: Es un corte más inferior, obtenido por una discreta oblicuación del transductor hacia la parte posterior de la cabeza en relación a los cortes transventricular y transtalámico. Incluye el cavum del septum pellucidum, las astas anteriores de los VL, los tálamos, el cerebelo y la cisterna magna con una correcta visualización del hueso occipital. Medición diámetro transverso del cerebelo, del diámetro anteroposterior de la fosa posterior. (Figura 3)
- Colocación del cáliper. Ambos cálipers deben colocarse de acuerdo con una metodología específica, porque se ha descrito más de una técnica (por ejemplo, del borde externo al borde interno o técnica del ‘borde guía’ vs. del borde externo al borde externo), en la parte más ancha del cráneo, utilizando un ángulo que sea perpendicular a la línea media del falx (Figura 1)19. Se debe usar la misma técnica que la utilizada para establecer la tabla de referencia. El índice cefálico es una relación de la anchura máxima de la cabeza con la longitud máxima y este valor puede ser utilizado para caracterizar la forma de la cabeza fetal. La forma anormal de la cabeza (por ejemplo, braquicefalia y dolicocefalia) pueden estar asociadas con síndromes. Este hallazgo también puede conducir a estimaciones inexactas de la edad del feto cuando se utiliza el BDP; en estos casos, las mediciones de la HC son más confiables2
- Colocación del cáliper. Si el equipo de ultrasonido tiene la capacidad de medición de elipse, entonces la HC se puede medir directamente mediante la colocación de la elipse alrededor del borde externo de los ecos del hueso del cráneo (Figura 1). Alternativamente, la CC se puede calcular a partir del DBP y el diámetro occipitofrontal (DOF) de la siguiente manera: el DBP se mide utilizando la técnica del borde guía como se describe en la sección anterior mientras que el DOF se obtiene mediante la colocación de los cálipers en el centro del eco del hueso tanto en los huesos del cráneo frontal como el occipital. La CC se calcula entonces usando la ecuación: CC = 1.62 × (DBP + DOF).
- - Transverso abdominal en el que se identifique una sola costilla y que incluya estómago y proceso portal: Medición del PA (Figura 11) - Transverso a nivel renal (Figura 12). Evaluación de las pelvis renales. En caso de que se midan las pelvis renales se realizará en sentido antero-posterior, preferiblemente a las 12h o a las 6h. y en sentido perpendicular al eje máximo de las mismas. - -Transverso a nivel vesical con aplicación de Doppler color para identificar las arterias umbilicales (Figura 13) - Plano que incluya la inserción fetal del cordón umbilical (Figura 14)
- Colocación del cáliper. La CA se mide en la superficie externa de la línea de la piel, ya sea directamente con cálipers en elipse o calculada a partir de mediciones lineales hechas perpendicularmente entre sí, por lo general el diámetro abdominal anteroposterior (APAD) y el diámetro transverso abdominal (TAD) (Figura 1). Para medir el APAD, los calipers se colocan en los bordes externos del contorno del cuerpo, desde la cara posterior (piel que cubre la columna vertebral) hasta la pared abdominal anterior. Para medir el TAD, los calipers se colocan en los bordes externos del contorno del cuerpo, a través del abdomen en el punto más ancho. La CA se calcula entonces usando la fórmula: CA = π (APAD + TAD)/2 = 1.57 (APAD + TAD).
- Colocación del cáliper. Cada cáliper se coloca en los extremos de la diáfisis osificada sin incluir la epífisis femoral distal si es visible (Figura 1). Esta medición debe excluir artefactos de espolones triangulares que puedan extender falsamente la longitud de la diáfisis.
- Se ha establecido claramente la relación existente entre el peso al nacer y el pronóstico neonatal. De esa manera es posible establecer los grupos de riesgo definidos: los recién nacidos de bajo peso para su edad gestacional (BPEG), y los recién nacidos con peso elevado para su edad gestacional (GEG). Debido a las consecuencias potenciales en términos de morbimortalidad perinatal de estos dos grupos de riesgo es imprescindible la identificación de los mismos desde el punto de vista prenatal mediante el cálculo del peso fetal basado en una serie de mediciones realizadas por ecografía y aplicando formulas matemáticas claramente definidas y que, en general son incluidas, en los software de las máquinas de ultrasonido. Estas fórmulas incluyen las mediciones biométricas descritas en esta guía y que contienen el diámetro biparietal, la circunferencia del abdomen y la longitud del fémur estableciendo una relación logarítmica que resulta en un margen de error del 10%. La formula de Hadlock se incluye a continuación: Recomendamos el uso del peso en gramos y compararlo con las tablas o nomogramas establecidos para la edad gestacional, siempre reportando el percentil en el cual se encuentre el peso fetal.
- El movimiento fetal Los fetos normales suelen tener una posición relajada y muestran movimientos regulares. No hay patrones de movimiento específicos en esta etapa del embarazo. La ausencia temporal o la reducción de los movimientos fetales durante la exploración no deben ser consideradas como un factor de riesgo. La posición anormal o los movimientos fetales inusualmente restringidos o persistentemente ausentes pueden sugerir condiciones fetales anormales como la artrogriposis. El perfil biofísico no se considera parte de la exploración de rutina del segundo trimestre33.
- No hay pruebas suficientes para apoyar el uso universal de la evaluación Doppler de la arteria uterina y umbilical para la detección de embarazos de bajo riesgo34-36.
- Cabeza El cráneo. Se deben evaluar rutinariamente cuatro áreas del cráneo fetal: el tamaño, la forma, la integridad y la densidad ósea. Todas estas características se pueden visualizar en el momento que se toman las medidas de la cabeza y cuando se está evaluando la integridad anatómica del cerebro (Figura 2)40. - El tamaño: las mediciones se realizan como se ha mencionado en la sección de biometría. - La forma: normalmente el cráneo tiene una forma oval sin protuberancias focales o defectos y solo se interrumpe por suturas ecoluscentes estrechas. Se deben documentar e investigar las alteraciones de la forma (por ejemplo, limón, fresa, hoja de trébol)41. - La integridad: ningún defecto óseo debe estar presente. En raras ocasiones, el tejido cerebral puede extruir a través de los defectos de los huesos frontal u occipital, aunque pueden ocurrir encefaloceles en otros sitios también. - La densidad: la densidad normal del cráneo se manifiesta como una estructura ecogénica continua que se interrumpe solamente por las suturas craneales en localizaciones anatómicas específicas. La ausencia de esta blancura o la extrema visibilidad del cerebro fetal debe plantear la sospecha de mala mineralización (por ejemplo, osteogénesis imperfecta, hipofosfatasia)42. También se sugiere la pobre mineralización cuando el cráneo comienza a deprimirse fácilmente como resultado de la presión manual que se origina al colocar el transductor contra la pared abdominal de la madre.
- Cerebro. Los planos estándar de exploración para la evaluación básica del cerebro fetal ya se han descrito en un documento guía de la ISUOG19 el cual se puede descargar desde el sitio web de la Sociedad (http://www.isuog.org). Dos planos axiales permiten la visualización de las estructuras cerebrales relevantes para la integridad anatómica del cerebro. Estos planos se denominan comúnmente como los planos transventricular y transtalamico (Figura 2). Las imágenes de artefactos pueden oscurecer el hemisferio más cercano al transductor. Un tercer plano axial transcerebelar se puede agregar para evaluar la fosa posterior. Plano transventricular Las estructuras que deben aparecer en este plano de anterior a posterior son: cavum del septum plellucidum (CSP) en relación a cada lado con las astas frontales de los ventrículos laterales, cuerno posterior del ventrículo lateral (VL) que en su interior debe exhibir los plexos coroides (PC Debe observarse pulsar la arteria cerebral media y la circunvolución del lóbulo del cíngulo.
- Cerebro. Los planos estándar de exploración para la evaluación básica del cerebro fetal ya se han descrito en un documento guía de la ISUOG19 el cual se puede descargar desde el sitio web de la Sociedad (http://www.isuog.org). Dos planos axiales permiten la visualización de las estructuras cerebrales relevantes para la integridad anatómica del cerebro. Estos planos se denominan comúnmente como los planos transventricular y transtalamico (Figura 2). Las imágenes de artefactos pueden oscurecer el hemisferio más cercano al transductor. Un tercer plano axial transcerebelar se puede agregar para evaluar la fosa posterior.
- Plano Axial con aproximación lateral: Paredes laterales de las órbitas y hueso etmoides. Se debe observar la integridad de las orbitas y su simetría. En la pared posterior de la órbita la retina se identifica con el borde hiperecogénico que hace parte de la porción caudal y de la integridad de la retina. Los conductos lacrimales no son visibles.
- Plano Sagital línea media: Área frontal, se observan los labios, el hueso nasal el cual es un borde hiperecogénico en continuidad con la tabla ósea de la porción frontal de la calota, además se visualiza el paladar duro, la integridad del mentón y mandíbula. En este plano no se deben ver las orbitas. Debe trazarse una línea desde la articulación naso-frontal hasta la punta del mentón para establecer la normalidad del perfil facial.
- Plano Coronal: permite evaluar la integridad y presencia de los cristalinos, la punta de la nariz, los orificios nasales, los labios y el mentón.
- La valoración del cuello fetal incluye el análisis sistemático y planimétrico de acuerdo a los planos de evaluación. Corte coronal: Hipofaringe, la cual se observa llena de líquido, epiglotis, laringe y tráquea, origen de los bronquios principales, esófago ventral a la aorta. Corte sagital: Tráquea (detrás del arco aórtico). o Corte axial: Vasos carotideos y yugulares, tiroides, espacio prevertebral y tráquea.
- En la valoración ecográfica del tórax se establecen ordenadamente la descripción de la forma, la disposición de la reja costal, la osificación de la misma la cual debe ocupar las 3/4 partes de la circunferencia torácica. La osificación de los arcos costales de forma uniforme. El situs vascular se evalúa en un corte axial en imagen dual que incluye el tórax (Imagen de 4 cámaras) y el abdomen: la silueta cardiaca debe ocupar el 50% del área torácica y debe corresponder con la ubicación de la cámara gástrica en el abdomen, la aorta torácica se observa detrás del corazón y en el abdomen la aorta abdominal se encuentra próxima a la reja costal al lado izquierdo y anterior , hacia la derecha y postero lateral de la reja costal en la relación con la aorta se observar la vena cava inferior. Situs viscero atrial: Cámara gástrica, bazo, hígado, seno portal y vena umbilical, aorta descendente y vena cava inferior.
- Consideraciones generales para el examen cardiaco. Las evaluaciones ecográficas cardiacas básicas y extendidas están diseñadas para maximizar la detección de la enfermedad congénita del corazón durante una exploración del segundo trimestre (Figura 4)48. Una zona acústica focal única y un campo de visión relativamente estrecho pueden ayudar a maximizar la velocidad de cuadros por segundo (frame rates). Las imágenes se deben magnificar hasta que el corazón llene por lo menos, de un tercio a la mitad la pantalla de visualización. Cuatro Cámaras Apical En el tórax se observa la disposición de los pulmones con menor ecogenicidad ecográfica comparada con la ecogenicidad de la reja costal. La aurícula izquierda recibe el drenaje de las vena pulmonares (Se observan solo 2 de las 4) y la aurícula derecha se observa el foramen ovale el cual abre de derecha a izquierda. El ventrículo derecho se encuentra hacia la punta del corazón, se diferencia además del izquierdo por la presencia de la banda moderadora. El corazón se evalúa en “Modo Cine loop”, esta herramienta permite verificar la apertura y cierre de las válvulas mitral y tricúspide, el movimiento sincrónico y similar en ambos ventrículos y la excursión valvular aurículo-ventricular simétrica, el septo interventricular, septum interauricular primum y secundum, la excursión de la valva del foramen oval hacia aurícula izquierda, la válvula tricúspide tiene una inserción distal con respecto a la mitral de 1 mm a nivel de la cruz cordis.
- Tres vasos y tráquea: Identificar la posición de los vasos, su relación con respecto al vaso adyacente, con respecto a la columna y a la tráquea. La orientación del feto es importante para establecer la distribución de los 3 vasos: Pulmonar – Aorta - Vena cava superior. La relación Pulmonar: Aorta debe ser 1,2:1. El orificio que corresponde a la tráquea debe estar localizada posterior a la vena cava superior. No debe observarse imagen de cuarto vaso ni la tráquea en medio de la pulmonar y la aorta
- Plano Axial: en el corte axial del abdomen se observa la cámara gástrica correspondiente a una imagen ovalada hipoecogénica que se dispone al lado izquierdo del abdomen, ocupa 1/5 del área abdominal y su vaciamiento ocurre aproximadamente cada 30 minutos. La vena cava inferior se une al sistema porta en este plano, formando el seno porta el cual se identifica por su disposición arciforme y central en la abdomen. La integridad de la pared abdominal en los planos axial, sagital y coronal, con énfasis en las características de la inserción del cordón umbilical a nivel de las arterias vesicales en modo Doppler color y con respecto a la pared abdominal siempre deben ser vistas. Deben incluirse las características de las asas intestinales y el peristaltismo. La disposición de los riñones, su diferenciación cortico-medular, el vaciamiento vesical.
- Corte axial y oblicuo a nivel vesical: Permite evaluar la presencia de la vejiga. Se observan las arterias vesicales rodeando la vejiga y la continuación las arterias umbilicales. Riñones y vejiga Se deben identificar la vejiga fetal y ambos riñones (Figuras 5b y 5c). Si bien la vejiga o las pélvices renales aparecen dilatadas, se debe documentar una medida. La incapacidad persistente para visualizar la vejiga debe sugerir la referencia para una evaluación más detallada
- Evaluar la presencia de sus 3 vasos, dos arterias y una vena y sus características, su inserción en la pared abdominal y su inserción en la placenta.
- Plano sagital: Piel, tejido celular, centro de osificación de cuerpos vertebrales, arcos posteriores vertebrales. Se deben incluir como mínimo los planos sagital y uno axial de cada segmento de la columna (cervical, dorsal, lumbar y sacro) y en lo posible un plano coronal. Imagen
- Plano axial: Médula de forma triangular con los centros de osificación rodeando el canal médula
- Plano coronal: Constituido por dos líneas paralelas que coinciden con los centros de osificación posterior o articulaciones de las láminas vertebrales.
- La actividad fetal, la medición y evaluación de la presencia de las 4 extremidades de forma discriminada, con la disposición ósea adecuada, las características de manos y pies y la correcta visualización de sus dedos debe ser incluida. Además los mecanismos de cierre y apertura de las manos. Al menos un corte de una mano, si esta abierta y permite ver claramente las falanges sería el corte ideal, si no corte para visualizar punta de metatarsianos. Pie: En un plano plantar si desea medirse el pie debe hacerse desde el talón hasta la punta del dedo numero uno. Obtener además una toma lateral de los pies e identificar la adecuada alineación de la articulación del talón.
- A partir de la semana 17 la asignación del sexo será por visualización directa de las estructuras propias de cada género. Se usaran los cortes axiales, coronales, sagitales, tangencial o combinación de estos. Para clasificar como genitales masculinos hay que ver el pene y el escroto, testículos (después de semana 30) y después de la semana 28, en algunos casos es posible identificar la uretra peneana.
- VIII. DOCUMENTACIÓN – REPORTE Es importante contar los medios de digitalización de imágenes que permitan dejar registro de las áreas fetales específicas que sustenten los hallazgos normales o y más aún los anormales. El equipo de ultrasonido debe tener la tecnología adecuada para el nivel del centro que ofrezca la atención. Se debe escribir un reporte final que incluya todos los datos descritos en cuanto a la valoración realizada incluyendo normalidad y anormalidad. IX. ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO Estos estudios deben realizarse con escáner en tiempo real, usando un abordaje abdominal con su transductor y frecuencia apropiada, la ecografía en tiempo real es necesaria para confirmar la presencia de viabilidad fetal observando la actividad cardiaca y los movimientos activos.