CATDEVANT DES METRORAGIES  POST-MENOPAUSIQUES             Elaissaoui Fatine             Elamrani Issam             Elbachi...
PLAN DE PRESENTATIONI. DéfinitionII. EpidémiologieIII. CATIV. Etiologies et Moyens ThérapeutiqueV. Conclusion  •
I. DEFINITIONToute hémorragie dorigine utérine, lésionnelleou fonctionnelle, se produisant en période post  ménopausique. ...
II. EPIDEMIOLOGIEEn présence de métrorragies post-ménopausiques:- plus dune fois sur deux on retrouve à lorigine une      ...
III.CAT•Ø 1- Eliminer une situation d’urgenceØ 2- Démarche diagnostique
1) Eliminer une situation d’urgenceEtat de choc :     Pouls , tension artérielle ,pâleur cutanéo- muqueuse, frissons , hyp...
2) Démarche Diagnostique:  Diagnostic cliniqueInterrogatoire: La date de survenue des métrorragies, leur   abondance, leu...
 Caractéristique de l’hémorragie: - Abondance - Conditions de survenue:   traumatique, post-coïtale,   spontanée. Signes...
   ATCDS:    • Personnels       • Familiaux :cancers gynécologiques, maladies génétiques (syndrome de Lynch).
Examen clinique: Examen général Examen gynécologique:   • Inspection +++: inspection vulvaire et périnéale   - Eliminer ...
Atrophie vulvaire   Ulcération vulvaire        Lichen                                          scléro-atrophique          ...
Examen au spéculum: origine évidente?? - Saignement vaginal - fissuration dune muqueuse fragile, atrophique -ulcération in...
LE TOUCHER VAGINAL§ utérus augmenté de volume§ ramolli et suspect ou normalement involué par lâge.§ masse annexielle§    s...
Métrorragie post ménopausique                     examen clinique  informatif                                             ...
Diagnostic paraclinique :1/Echographie pelvienne: endovaginale     Examen de 1ère intention +++ v Utérus + Annexes:     Ø ...
2/Hystéroscopie+Biopsie : Goldstandard           v Hystéroscopie :   o En 2ème intention, à la fois diagnostique  (visuali...
• hystéroscopie : normale
IV.Etiologies et moyensthérapeutique
A/Causes organiques:1.Causes vulvo-vaginales:  vVaginites séniles :   -par atrophie de la muqueuse génitale liée à la care...
2.Causes cervicales: vCancer du col de l’utérus +++:     • Evoqué par principe devant des métrorragies          provoquées...
v            vPolype accouché par le col :            • Tuméfaction rouge sessile ou pédiculée déformant            l’orif...
Polype cervical                                              Cancer du vagin                  Cancer du col au spéculum
3.Causes utérines:      a.Cancer de l’endomètre:• Kc de la femme le plus fréquent après le kc du sein• Souvent diagnostic ...
v Facteurs de risque:• ATCD familiaux de kc de l’endomètre• ATCD personnels ou familiaux de kc du sein, de l’ovaire ou du ...
vDiagnostic positif:       Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de            l’endomètre jusqu’à preuve du c...
ØParaclinique:•  Echographie:    - Augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre    - Appréciation du degré d’infilt...
Cancer de lendomètre. Patiente   Cancer de lendomètre. Patiente           de 60 ans                         de 57 ans
oBilan d’extension:  -Examen clinique  - TDM abdomino-pelvienne ou au mieux IRM pelvienne  - Si signes d’appel: cystoscopi...
cancer de l’endomètre à IRM
vTraitement: en fonction de la classification FIGO       ØStade I et II:• Chirurgie en premier: Hystérectomie totale avec ...
ØStade III:• Colpohystérectomie    élargie, lymphadénectomie pelvienne etlombo-aortique voire résection vésicale ou digest...
b.Polype endométrial:•   Tumeur bénigne se développant au dépend de la muqueuse utérine•   Unique ou multiple / Sessile ou...
Polype endométrial chez femme                                Polype de lendomètre    de 58 ans, ménopausée
c.Sarcome utérin:• Pathologie exceptionnelle et de mauvais pronostic• Pas de prévention possible• 3 types:   - Carcinosarc...
v Diagnostic positif:•   Métrorragie•   Douleur pelvienne•   TV: utérus augmenté de taille•   Frottis cervico-vaginal: peu...
Sarcome endométrial stromal   Sarcome du stroma endométrial de                                         bas grade
d.Fibromes utérins:• Involuent et deviennent asymptomatiques chez la femme    ménopausée• Contrairement à la péri-ménopaus...
• Traitement:-Fibromes asymptomatiques: Abstention-Fibromes symptomatiques :      Traitement Hormonal      Myomectomie    ...
4.Causes tubaires: Cancer de       la trompe:• Pathologie rare (0,1 à 1,92 % des kc gynéco et mammaires)• Plus commun chez...
v Diagnostic positif:Diagnostic difficile: se fait souvent à une étape ultérieure       Ø Triade symptomatique           p...
Ø Paraclinique:     - Imagerie diagnostique: échographie endovaginale,  IRM     - CA 125 augmenté     - Coelioscopie     -...
5.Causes ovariennes: Tumeurs                ovariennes sécrétantes:• responsables de métrorragies par sécrétionoestrogéniq...
6.Causes infectieuses:• Infections utéro-annexielles exceptionnelles chez la     femme ménopausée• Cervicite et vulvo-vagi...
Hyperplasie de l’endomètre sous Tamoxifène
B-Causes1. Atrophie de l’endomètre:   fonctionnelles: Première cause desmétrorragies postménopausiqes. Diminution du tis...
2. Hyperplasie de l’endomètre:  En période de ménopause, l’hyperplasie se définit par une    augmentation en nombre et en...
vTraitement :• Hyperplasie sans atypie: prescription de progestatifs ou   endométrectomie: si résistance au traitement méd...
EN PRATIQUE
Ex clinique                              Echo endo-                               vaginale                                ...
V. Conclusion
Le caractère fonctionneLde métrorragies survenant après La ménopause ne peut Être retenu qu’après avoir éLiminé formeLLeme...
 L’atrophie de l’endomètre est la cause la    plus fréquente.Mais: Il faut surtout s’assurer que l’atrophie est     seul...
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  1. 1. CATDEVANT DES METRORAGIES POST-MENOPAUSIQUES Elaissaoui Fatine Elamrani Issam Elbachiri soumaya Elbouchtili Mehdi
  2. 2. PLAN DE PRESENTATIONI. DéfinitionII. EpidémiologieIII. CATIV. Etiologies et Moyens ThérapeutiqueV. Conclusion •
  3. 3. I. DEFINITIONToute hémorragie dorigine utérine, lésionnelleou fonctionnelle, se produisant en période post ménopausique. Toute métrorragie post-ménopausique est uncancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire .
  4. 4. II. EPIDEMIOLOGIEEn présence de métrorragies post-ménopausiques:- plus dune fois sur deux on retrouve à lorigine une atrophie endométriale.- dans 30% des cas des polypes ou fibromes.- Lhyperplasie se retrouve plus souvent sous hormonothérapie quen son absence.- Ladénocarcinome n’est retrouvé que dans 3 à 4% des cas des explorations.- Envisager léventualité dun carcinome de lendomètre en présence dune métrorragie post-ménopausique est “incontournable”
  5. 5. III.CAT•Ø 1- Eliminer une situation d’urgenceØ 2- Démarche diagnostique
  6. 6. 1) Eliminer une situation d’urgenceEtat de choc : Pouls , tension artérielle ,pâleur cutanéo- muqueuse, frissons , hypothermie, refroidissement des extrémités …
  7. 7. 2) Démarche Diagnostique: Diagnostic cliniqueInterrogatoire: La date de survenue des métrorragies, leur abondance, leur fréquence. Hémorragies fonctionnelles :saignements associés à un syndrome prémenstruel. Hémorragies organiques : saignements isolés.
  8. 8.  Caractéristique de l’hémorragie: - Abondance - Conditions de survenue: traumatique, post-coïtale, spontanée. Signes fonctionnelles associés: - Fièvre -Douleurs abdominales -Leucorrhées -Dyspareunies -Prurit vulvaire -Troubles urinaires associées -Troubles de transit
  9. 9.  ATCDS: • Personnels • Familiaux :cancers gynécologiques, maladies génétiques (syndrome de Lynch).
  10. 10. Examen clinique: Examen général Examen gynécologique: • Inspection +++: inspection vulvaire et périnéale - Eliminer une origine évidente: rectale, vésicale ouvulvaire. - Atrophie vulvo-vaginale,Lichen vulvaire, ulcération.
  11. 11. Atrophie vulvaire Ulcération vulvaire Lichen scléro-atrophique de la vulve
  12. 12. Examen au spéculum: origine évidente?? - Saignement vaginal - fissuration dune muqueuse fragile, atrophique -ulcération indurée et hémorragique dun cancer du vagin. -ulcération torpide et surinfectée du cul de sac vaginal. - Aspect du col -Réalisation d’un Frottis cervico-vaginal
  13. 13. LE TOUCHER VAGINAL§ utérus augmenté de volume§ ramolli et suspect ou normalement involué par lâge.§ masse annexielle§ signes dimprégnation estrogénique :glaire cervicale claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant en feuille de fougère
  14. 14. Métrorragie post ménopausique examen clinique informatif Non informatif échographievulve Masse vagin col Polype endocervical pelvienn eUlcération Vagin sénile tumeur Hystéroscopie +tumeur tumeur bistournage échographie
  15. 15. Diagnostic paraclinique :1/Echographie pelvienne: endovaginale Examen de 1ère intention +++ v Utérus + Annexes: Ø Volume, Ø Epaisseur endométriale +++ (5mm) § Si e ≤ 5 mm : Cause organique improbable (VPN à 100 %)  Expectative § Si e > 5 mm :  Investigations Ø Pathologies : Polype endocavitaire ; Fibrome sous muqueux ; …. ØMasses annexielles … Ø Doppler ….
  16. 16. 2/Hystéroscopie+Biopsie : Goldstandard v Hystéroscopie : o En 2ème intention, à la fois diagnostique (visualiser la cavité utérine et réaliser conjointement des prélèvements orientés) et opératoire. vBiopsie : o Curetage biopsique étagé o Examen Histologique diagnostic définitif
  17. 17. • hystéroscopie : normale
  18. 18. IV.Etiologies et moyensthérapeutique
  19. 19. A/Causes organiques:1.Causes vulvo-vaginales: vVaginites séniles : -par atrophie de la muqueuse génitale liée à la carenceoestrogénique. -trt repose sur la prescription d’oestrogènes locaux . vCancer de la vulve ou du vagin : -biopsies dirigées devant une lésion suspecte.vLésion traumatique vulvo-vaginale, corpsétranger vaginales.
  20. 20. 2.Causes cervicales: vCancer du col de l’utérus +++: • Evoqué par principe devant des métrorragies provoquées ou non • CAT : Soit évident : grosse ulcération ou bourgeon visibles au spéculumbiopsie • Soit invisible à l’œil nu : dépisté par un FCU et prouvé par colposcopie et biopsie, voire conisation .
  21. 21. v vPolype accouché par le col : • Tuméfaction rouge sessile ou pédiculée déformant l’orifice cervical, « battant de cloche »  CAT : bistournage, anatomie pathologiquehystéroscopie+/- biopsiepossibilité association à une dysplasieou à un cancer (polype sentinelle) vLésion traumatique du col : • Ulcération cervicale sur prolapsus génital
  22. 22. Polype cervical Cancer du vagin Cancer du col au spéculum
  23. 23. 3.Causes utérines: a.Cancer de l’endomètre:• Kc de la femme le plus fréquent après le kc du sein• Souvent diagnostic précoce: suspecté devant toute métrorragie post-ménopausique• Pas de test de dépistage reconnu
  24. 24. v Facteurs de risque:• ATCD familiaux de kc de l’endomètre• ATCD personnels ou familiaux de kc du sein, de l’ovaire ou du colon• Facteurs hormonaux: exposition aux œstrogènes en l’absence absolue ou relative de progestatifs: Nulliparité; Puberté précoce et/ou ménopause tardive; hormonothérapie par TAMOXIFENE*…….• HTA et diabète• Lésions précancéreuses: hyperplasie endométriale atypique• ATCD d’irradiation pelvienne
  25. 25. vDiagnostic positif: Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire ØClinique:• Métrorragie spontanées, indolores, irrégulières chez une femmeen péri- ou en post-ménopause• Leucorrhées purulentes et fétides ou séreuses• Douleurs pelviennes: signe tardif et rare• TV: - Utérus globuleux, mou, sensible (parfois normal)• TR• Examen des seins• Examen des aires ganglionnaires et du foie• Frottis cervico-vaginal: si positif témoigne d’une lésionétendue au col (stade II)
  26. 26. ØParaclinique:• Echographie: - Augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre - Appréciation du degré d’infiltration du myomètre - Doppler couleur: vascularisation anormale au niveau du Kc - Rechercher: une lame d’ascite, une adénomégalie iliaque• Hystéroscopie diagnostic: - Tumeur bourgeonnante, friable, hémorragique au contact - Evaluation du siège de l’extension (col) - Biopsies dirigées• Curetage biopsique étagé guidé par les examens précédents:curetage endo-cervical puis endo-utérin - permet un diagnostic histologique précis avec grade histologique etdosage des récepteurs hormonaux• Autres: cytologie par frottis endomètrial, biopsies d’endomètre
  27. 27. Cancer de lendomètre. Patiente Cancer de lendomètre. Patiente de 60 ans de 57 ans
  28. 28. oBilan d’extension: -Examen clinique - TDM abdomino-pelvienne ou au mieux IRM pelvienne - Si signes d’appel: cystoscopie, UIV, coloscopie - Systématique: Rx thorax, échographie hépatiqueo Bilan d’opérabilité: - Patientes ayant un mauvais état généralo Mammographie bilatérale: - dépistage d’un Kc du sein associé
  29. 29. cancer de l’endomètre à IRM
  30. 30. vTraitement: en fonction de la classification FIGO ØStade I et II:• Chirurgie en premier: Hystérectomie totale avec annexectomiebilatérale et curage ganglionnaire iliaque• Radiothérapie externe pelvienne: si facteur de mauvais pronostic: - Envahissement ganglionnaire - Envahissement myomètrial >50 % - Grade histopronostique III• Curithérapie vaginale post-opératoire à discutero Patientes inopérables: - radiothérapie exclusive associant une radiothérapie externe et unecurithérapie utéro-vaginale
  31. 31. ØStade III:• Colpohystérectomie élargie, lymphadénectomie pelvienne etlombo-aortique voire résection vésicale ou digestive• Radiothérapie externe et curithérapie complémentaire +/-chimiothérapie adjuvante ØStade IV: ttt palliatif• Pelvectomie si possible• Irradiation externe• +/- chimiothérapie• +/- hormonothérapie si récepteurs hormonaux positifs
  32. 32. b.Polype endométrial:• Tumeur bénigne se développant au dépend de la muqueuse utérine• Unique ou multiple / Sessile ou pédiculée v Diagnostic positif:• Souvent asymptomatique et découvert fortuitement• Peut se traduire par des métrorragies• Diagnostic repose sur l’écographie pelvienne et l’hystéroscopie diagnostique associée à une biopsie de l’endomètre v Traitement:• Ttt médical: progestatifs• Souvent, ttt chirurgical: ablation par hystéroscopie opératoire• Parfois, endométrectomie pour éviter le risque de récidive
  33. 33. Polype endométrial chez femme Polype de lendomètre de 58 ans, ménopausée
  34. 34. c.Sarcome utérin:• Pathologie exceptionnelle et de mauvais pronostic• Pas de prévention possible• 3 types: - Carcinosarcome utérin - Sarcome endométrial stromal - Léiomyosarcome utérin v Facteurs de risque:• ATCD de radiothérapie externe sur le pelvis• Age avancé• Race afro-américaine (léiomyosarcome)• Facteurs de risque hormonaux: obésité, infertilité, ménarche tardive, ttt par TAMOXIFENE…
  35. 35. v Diagnostic positif:• Métrorragie• Douleur pelvienne• TV: utérus augmenté de taille• Frottis cervico-vaginal: peu d’intérêt• Curetage biopsique étagé: diagnostic après anapath vTraitement:• Ttt chirurgical: hystérectomie, salpingo-oophorectomiebilatérale, lymphadénectomie• Radiothérapie externe: seule ou en complément de lachirurgie• Chimiothérapie• Hormonothérapie: pas souvent utilisée
  36. 36. Sarcome endométrial stromal Sarcome du stroma endométrial de bas grade
  37. 37. d.Fibromes utérins:• Involuent et deviennent asymptomatiques chez la femme ménopausée• Contrairement à la péri-ménopause, les fibromes ne sont pas la cause d’hémorragie génitale en période de la ménopause
  38. 38. • Traitement:-Fibromes asymptomatiques: Abstention-Fibromes symptomatiques : Traitement Hormonal Myomectomie Hysterectomie Myolyse (coagulation des fibromes ) Embolisation des arteres utérines
  39. 39. 4.Causes tubaires: Cancer de la trompe:• Pathologie rare (0,1 à 1,92 % des kc gynéco et mammaires)• Plus commun chez la femme ménopausée mais peut se produire chez la femme jeune• Peut être primitif ou secondaire à une tumeur de l’ovaire
  40. 40. v Diagnostic positif:Diagnostic difficile: se fait souvent à une étape ultérieure Ø Triade symptomatique pathognomonique: - Hydro-hématorrhée - Coliques pelviennes - Masse annexielle (10 à 15 % des cas) Ø Souvent signes non spécifiques : - Métrorragie(50 à 61 %) - Douleur pelvienne - Masse abdomino-pelvienne Ø Parfois, asymptomatique (14 %)
  41. 41. Ø Paraclinique: - Imagerie diagnostique: échographie endovaginale, IRM - CA 125 augmenté - Coelioscopie - Laparotomie exploratrice - Examen histologique vTraitement:• Si découvert tôt: chimiothérapie• Si détecté plus tard: chirurgie: - Ablation d’un ou des 2 ovaires ainsi que des trompesutérines - Hystérectomie• Radiothérapie.
  42. 42. 5.Causes ovariennes: Tumeurs ovariennes sécrétantes:• responsables de métrorragies par sécrétionoestrogénique• Peuvent être bénignes (fibrothécomes, fibromes ovariens)ou malignes.• Échographie: tumeurs ovariennes solides et régulières• Exploration commencera par une échographie puis uneIRM associées au dosage de marqueurs tumoraux (ACE,CA125). Si doute : cœlioscopie avec étude histologique (diagde certitude).
  43. 43. 6.Causes infectieuses:• Infections utéro-annexielles exceptionnelles chez la femme ménopausée• Cervicite et vulvo-vaginite possibles et favorisées par l’atrophie muqueuse 7.Causes iatrogènes:• Diagnostic d’élimination• Il peut s’agir de: - Ttt hormonal substitutif de la ménopause mal équilibré ou prise d’œstrogènes seuls - Ttt anticoagulant
  44. 44. Hyperplasie de l’endomètre sous Tamoxifène
  45. 45. B-Causes1. Atrophie de l’endomètre: fonctionnelles: Première cause desmétrorragies postménopausiqes. Diminution du tissu endométrial du fait d’une carence oestrogéniquevCliniquement: Hémorragies Hypo-oestrogénie Atrophie vaginalevExamens paracliniques: Echographie par voie vaginale Hystérographie et hystéroscopievTraitement:Traitement oestrogénique
  46. 46. 2. Hyperplasie de l’endomètre:  En période de ménopause, l’hyperplasie se définit par une augmentation en nombre et en densité du tissu normal de l’endomètre : épaisseur supérieure à 5 mm (voire 6 mm en cas de THS) vExamens:Echographie par voie vaginale ;Hystéroscopie+biopsie
  47. 47. vTraitement :• Hyperplasie sans atypie: prescription de progestatifs ou endométrectomie: si résistance au traitement médical• Hyperplasie atypique :état précancéreux imposant une hystérectomie
  48. 48. EN PRATIQUE
  49. 49. Ex clinique Echo endo- vaginale Formation Eliminer uneEndomètre Endomètre Intra Cause < 5mm > 5mm cavitaire annexielleExpectative Si récidive Hystéroscopie diagnostique+/- pvts
  50. 50. V. Conclusion
  51. 51. Le caractère fonctionneLde métrorragies survenant après La ménopause ne peut Être retenu qu’après avoir éLiminé formeLLement unecause organique et surtout un cancer de L’endomètre
  52. 52.  L’atrophie de l’endomètre est la cause la plus fréquente.Mais: Il faut surtout s’assurer que l’atrophie est seule responsable du phénomène hémorragique et ne pas méconnaître une pathologie endométriale sévère éventuellement associée.
  53. 53. MERCI

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